HISTORIA CLÍNICA- Diverticulitis

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

CAPÍTULO: Cirugía Humana

Dr:

Sotomayor

ALUMNA:

Reyes Leiva Heidy

LIMA - PERU AÑO 2018

Cama: 104 A HISTORIA CLÍNICA I.ANAMNESIS: Directa 1. FILIACIÓN  Nombre: RFCC  Edad :58 años  Sexo: Femenino  Raza: Mestiza  Lugar de Nacimiento: Piura  Procedencia: Rímac (Lima)  Ocupación : Ama de casa  Religión: Católica   Acompañante: Miguel Chamorro Flores(Hijo)  Forma de Ingreso : Emergencia  Fecha de Ingreso: 03/07/18 2. ENFERMEDAD ACTUAL  Tiempo de Enfermedad: 1 semana  Forma de inicio: Insidioso  Curso: Progresivo  Síntomas y signos principales: Náuseas , vómitos, pérdida de peso, dolor abdominal  Relato cronológico: Paciente refiere que una semana antes del ingreso presenta dolor tipo retorcijón de intensidad 2/10 en hipogastrio la cual cedía por momentos con analgésicos. Dos días antes del ingreso, el dolor se fue incrementando de intensidad 9/10 asociado a náuseas y SAT por lo que acude a emergencias de un policlínico del distrito del Rímac. Le realizan una ecografía indicando colección organizada a nivel retrouterino por lo que es referida al Hospital Loayza para una mejor evaluación.

FUNCIONES BIOLÓGICAS   Apetito: Conservado  Sed: Aumentado  Deposiciones: Bolsa de colostomía.  Diuresis: Orina color rojizo- anaranjado  Sueño: Disminuido por dolor abdominal.  Peso: Percibe disminución de peso aproximadamente 2 Kg. 3. ANTECEDENTES  ANTECEDENTES GENERALES  Vivienda: Material noble con servicios de agua y luz sin desagüe.  Con 6 habitaciones para 5 personas.  Crianza de animales: Dos perros   Alimentación equilibrada a predominio de grasas.  Vestimenta de acuerdo al clima en buen estado de conservación e higiene.   Aspecto socioeconómico: Medio  Viajes anteriores: Niega  Lugares de residencia anteriores: Lima

PROGRAMA DE INMUNIZACIONES  Vacunas de la infancia: Sí  Fiebre amarilla: Niega  Hepatitis B: Sí  Influenza: Sí  Otros: No recuerda  ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS  Nacido de parto eutócico a término.  Desarrollo psicomotor: Sin ninguna complicación  ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS  Menarquía: 14 años  Régimen catamenial: Regular (4/30 días)  Fecha de su última regla: 52 años.  Flujo genital: Niega  Gestaciones: 3  PARA*: 3012 *P: # de partos, A: # de partos pretérminos, R: # de abortos, A: # de hijos nacidos vivos.  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS  HTA diagnosticada hace 5 años en tratamiento (irregular) con Losartán 50 mg c/24Hr. Medicamentos de uso frecuente: Niega.  Alergias: Niega Traumatismos: Niega Hospitalizaciones: Niega Grupo sanguíneo: A+ Trasfusiones: Niega Contacto con TBC: Niega  ANTECEDENTES FAMILIARES:  Padre: HTA (falleció por IAM a los 82 años)  Madre: Actualmente viva de 93 años, aparentemente sana  Hermanos: Cáncer de próstata (hermano a los 80 años) IAM (hermano falleció a los 60 años) o DBM tipo 2 (hermana) o  Hijos: 1 fallecido a los 23 años por cáncer de cólon.

HÁBITOS NOCIVOS:   Alcohol: Niega  Tabaco: Niega



Drogas: Niega

II.EXAMEN FÍSICO: 1. CONSTANTES VITALES:  Presión arterial: 110/60 mmHg.  Frecuencia cardiaca: 89 lat/min.  Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.  SatO2: 98 %  Peso: 45 Kg  Talla: 1.56 m  IMC: 20 Kg/m2 2. EXAMEN GENERAL.  Aspecto general: Paciente adulta, en aparente REG, MEN, REH. Colaboradora, lúcida, 

   

orientada en tiempo, espacio y persona, posición decúbito dorsal activa con dificultad por bolsa de colostomía, ventilando espontáneamente son distrés respiratorio. Piel y anexos: Tibia, hidratada, elástica, llenado capilar