HISTORIA CLÍNICA DE DIABETES Elaboro: Ortíz Pérez Nitzia Paola Grupo: 1162 Fecha de elaboración: 20/septiembre/2011 Interrogatorio Directo (x) indirecto () Nombre y parentesco del informante: _______________________________
1. Ficha de Identificación Nombre: G.P.G.A Edad 17 años Sexo: MASCULINO Fecha de nacimiento: 17/12/1993 Lugar de nacimiento: TLALNEPANTLA, ESTADO DE MÉXICO Nacionalidad: MEXICANA Domicilio: CALLE JARDÍN 17, COL.LOMA LINDA, CP.53660, NAUCALPAN, ESTADO DE MÉXICO Teléfono: 12500347 cel.: 5525150597 Escolaridad: 5ºSEMESTRE DE BACHILLERATO Edo. Civil: SOLTERO Ocupación: ESTUDIANTE Religión: CATOLICO e-mail:
[email protected] Persona responsable: P.R.M.C (Madre) Dirección y teléfono de la persona responsable: CALLE JARDÍN 17, COL.LOMA LINDA, CP.53660, NAUCALPAN, ESTADO DE MÉXICO Teléfono: 12500347
2. Antecedentes a) Heredo Familiares. Abuelo paterno finado a los 73 por cirrosis. Abuela paterna de 76 años goza de buena salud. Abuelo materno finado a los de 74años se desconoce la acusa Abuela materna de 68 años padece hipertensión arterial desde los 55 años se encuentra en tratamiento. Padre de 47 años goza de buena salud Madre de 39 años goza de buena salud Hermana de 19 años goza de buena salud Enfermedades familiares: hipertensión arterial
b) Personales No patológicos • Convivencia en la vivienda Habitan 4 personas en su vivienda las cuales son su padre, madre, hermana y el paciente, con quien lleva una buena relación ya que son muy unidos. • Vivienda. Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está hecha de concreto, el techo está impermeabilizado. Cuenta con cocina que está equipada con refrigerador, estufa de gas, microondas, fregadero y varios aparatos electrodomésticos, tiene una ventana y una mesa donde desayunan. También está la sala que cuenta con un sofá, una
mesa de centro, un librero, una televisión, un radio; el comedor cuenta con una mesa para 6 personas y una alacena, tres recamaras cada una con dos ventanas ; un baño , el jardín y la cochera. Cada uno de los integrantes de la familia duerme en una alcoba diferente. Cuenta con 12 focos aproximadamente y 8 ventanas. La casa cuenta con los servicios de drenaje, agua potable, luz eléctrica, gas, internet, teléfono. El baño tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higiénico que es depositado en botes cerrados. Cuentan con un perro que vive en el patio alejado de la familia. Residencias anteriores: Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 17años. • Hábitos alimenticios Come tres veces al día en su casa y con su familia. Desayuno: Desayuna a las 6:00 a.m. y se toma 15 minutos para esto. Consiste en una pieza de pan dulce y leche. A veces toma en vez de pan, un sándwich de jamón con queso y mayonesa; o cereal con leche. Comida: Come entre 3:00 o 4:00 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La comida es de tres tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y después el guiso que va acompañado de arroz. Come carne de res 1 vez por semana, pollo 3 veces por semana, pescado una o dos veces al mes y carne de cerdo 1 vez por mes. En la comida consume 7 ó 8 tortillas de maíz, salsa, queso y agua de frutas. Cena: Cena entre 10:00 y 11:00 p.m. y se toma 20 minutos para ello. La cena consta en cereal con leche o pan con leche. También acostumbra consumir galletas variadas. • Hábitos higiénicos. Baño: Dice bañarse diariamente por las noches, se toma 25 minutos para esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y jabón neutro. Utiliza desodorante (antitranspirante) en aerosol para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmético. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una sola vez, sus sabanas y cobijas son lavadas cada 15 días en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos y tenis que lava cada mes. Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de comer. Cepillado de dientes: Se limpia los dientes con pasta y cepillo dental 2 ó tres veces al día (generalmente después de comer). No usa hilo dental y enguaje bucal. • Hábitos recreativos. Asiste los fines de semana por las tardes a jugar futbol en un deportivo 2 horas aproximadamente. • Escolaridad. Estudia el quinto semestre del bachillerato. • Hábitos de sueño. Duerme alrededor de 6 horas. Su horario de sueño es de 12:00 p.m. a 6:00a.m. • Otros. Su última desparasitación fue hace más de 8 meses aproximadamente. • Inmunizaciones. Dice haber recibido todas las vacunas a su debida edad.
c) Personales Patológicos • Toxicológicos. Alcoholismo: no ha consumido bebidas alcohólicas. Tabaquismo: No fuma. Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica. • Quirúrgicos. Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica. • Traumatismos. No ha tenido ninguna referencia traumática. • Transfusionales. Nunca ha recibido ni donado sangre. • Alérgicos No padece ninguna alergia • Infecto-contagiosos. No recuerda haber tenido parasitosis, ni algún otro tipo de enfermedad. Padeció sarampión y varicela a los 6 y 7 años de edad estas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sólo reposo. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia.
d) ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS • Inicio de la pubertad. A los 12 años • Aparición de caracteres sexuales secundarios. Vello púbico: 14 años Vello axilar: 15 años Cambio de voz: 15 años Ensanchamiento de hombros: 15 años. Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 15años, procediendo sin complicaciones. • Cambios afectivos: A los 14 años. • Conducta sexual. Heterosexual. • Vida sexual: Inactiva
3. Padecimiento Actual Tiempo de enfermedad: Aproximadamente tres meses. Curso: Progresivo Inicia hace tres meses comenzó con astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies y también comienza a perder peso y con poliuria,
respiración profunda y rápida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, náuseas y dolor de estómago.
Síntomas generales Presenta astenia, adinamia, anorexia y malestar general.
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo Presenta polifagia, polidipsia, anorexia, pérdida de peso, nauseas y aliento con olor a fruta
Aparato cardiovascular No se presentan datos patológicos Aparato respiratorio Se presenta respiración profunda y rápida Aparato urinario Presenta poliuria Aparato genital No se presentan datos patológicos Aparato hematológico Presenta palidez, astenia y adinamia Sistema endocrino No se presentan datos patológicos Sistema osteomuscular
Presenta mialgia Sistema nervioso Se presenta cefalea, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies. Sistema sensorial Presenta visión borrosa
Sistema Tegumentario. Se presenta boca y piel seca, cara enrojecida.
6. Diagnósticos y terapéutica empleados anteriormente No se han presentado diagnósticos anteriormente
7. EXPLORACIÓN FÍSICA •Antropometría. Peso: 78 kg. Talla: 1.83 cm. Perímetro cefálico: 59 cm. Braza: 81 cm. (derecha) ; 81 cm. (izquierda) Brazada: 1.84 cm. Perímetro braquial: 33 cm. (derecho) ; 33 cm. (izquierdo) Perímetro antero braquial: 28 cm. (derecho) ; 28 cm. (izquierdo)
Perímetro torácico: 99 cm. Extremidad inferior: 102 cm. (derecha) ; 102cm. (izquierda) Perímetro crural: 53 cm. (derecha) ; 53 cm. (izquierda) Perímetro sural: 37 cm. (derecha) ; 37 cm. (izquierda) Perímetro abdominal: 77cm. Segmento Superior: 84 cm. Segmento Inferior: 76 cm. •Signos Vitales. Frecuencia cardiaca: 67 LPM Pulso: 76 LPM Tensión Arterial: 116/78 mmHg Frecuencia respiratoria: 25 RPM Temperatura: 37. °C
8. EXPLORACIÓN POR REGIONES • Inspección general. Buena postura, edad aparente: 17años, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado nutritivo: bajo de peso. Constitución: pícnico- atlético. Integro. Bien Conformado Facies dolorosa. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio. • Cabeza Cráneo mesocefálico, de tamaño normal forma simétrica y volumen adecuado. Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoración. Hay una pequeña cicatriz en la región temporal de 1cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantación del cabello, cejas y pestañas, no se encuentre seborrea. • Ojos. Pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad adecuada del globo ocular. • Oídos. Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas. Agudeza auditiva Normal. Membrana timpánica. No se hallaron alteraciones. • Nariz. Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal. Presencia de Irritación nasal sin detectarse secreciones. • Boca y faringe. Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Amígdalas con enrojecimiento e inflamación. Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodontistas. • Cuello. De Forma simétrica, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se detectan cicatrices ni otro hallazgo de importancia. • Tórax y pulmones. Inspección de tórax. La caja torácica es de forma regular, simétrica, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración
en los espacios intercostales. Movimientos respiratorios simétricos, en cada inspiración ocurre un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración ocurre lo inverso, movilidad adecuada y sincrónica de ambos
hemitórax. Palpación: expansión costal simétrica, frémito táctil presente, normal. Percusión: resonante de tono alto y de intensidad suave. Auscultación: con pausa entre los ciclos respiratorios.
• Abdomen. Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices. Movimientos peristálticos aumentados. No se aprecian masas. Puntos dolorosos abdominales positivos. No se palpan masas abdominales. • Extremidades. Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones. • Dorso y columna vertebral. Movilidad adecuada sin anomalías. • Exploración ano rectal. No se realizó.
9. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE Se realizan los siguientes exámenes de sangre: Nivel de glucemia en ayunas Nivel de glucemia aleatoria (sin ayunar) Prueba de tolerancia a la glucosa oral Examen de hemoglobina A1c Un examen cetonas con una muestra de orina
10. PIRÁMIDE DIAGNOSTICA • Sintomático: Tiene astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatiga, cefalea, visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies, pérdida de peso, poliuria, respiración profunda y rápida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, náuseas y dolor de estómago • Anatómico: Está afectado aparato digestivo, aparato respiratorio, aparato urinario, aparato hematológico, sistema osteomuscular, sistema nervioso, sistema sensorial, sistema tegumentario.
• Anatomopatológico Se presenta polifagia, polidipsia, anorexia, pérdida de peso, nauseas y aliento con olor a fruta, respiración profunda y rápida, poliuria, palidez, astenia y adinamia, mialgia, cefalea, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies, visión borrosa, boca y piel seca, cara enrojecida. • Fisiopatológico Está afectado aparato digestivo, presenta polifagia, polidipsia, anorexia, pérdida de peso, nauseas y aliento con olor a fruta; aparato respiratorio, se presenta respiración profunda y rápida; aparato urinario, presenta poliuria; aparato hematológico, presenta palidez, astenia y adinamia; sistema osteomuscular , presenta mialgia; sistema nervioso, se presenta cefalea, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies; sistema sensorial, presenta visión borrosa; sistema tegumentario, se presenta boca y piel seca, cara enrojecida • Integral La enfermedad fue evolucionando poco a poco comenzando hace tres meses con astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies y también comienza a perder peso y con poliuria, respiración profunda y rápida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, náuseas y dolor de estómago. • Diferencial Diabetes tipo 2: La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células, donde ésta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energía .Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hígado y las células musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el azúcar de la sangre no entra en las células con el fin de ser almacenado para obtener energía. Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumulan niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. Diabetes tipo1: La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. La insulina es una hormona producida por células especiales, llamadas beta, en el páncreas, un órgano localizado en el área por detrás del estómago. La insulina se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) hasta las células, donde se almacena y se utiliza después para obtener energía. En la diabetes tipo 1, estas células producen poca o ninguna insulina. Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo en lugar de entrar en las células y el cuerpo es incapaz de usarla para obtener energía • Etiológico: Diabetes tipo1: Es una enfermedad crónica (de por vida) en la cual hay altos niveles de azúcar (glucosa en la sangre). • Nosológico Presenta astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies y también comienza a perder peso y con poliuria, respiración profunda y rápida, boca y
piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, náuseas y dolor de estómago, provocado por diabetes tipo 1. • Definitivo El paciente presenta diabetes tipo1.
11. PRONÓSTICO La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual aún no existe cura.
Los estudios muestran que un estricto control del azúcar en la sangre puede prevenir o demorar los problemas en los ojos, los riñones, el sistema nervioso y el corazón en la diabetes tipo 1. Sin embargo, se pueden presentar problemas incluso en aquellas personas con un buen control de la enfermedad.
12. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Debido a que la diabetes tipo 1 puede empezar rápidamente y los síntomas pueden ser graves, debe hacerse un chequeo médico cada semana hasta que tenga un buen control sobre su azúcar en la sangre. Debe tomar insulina diariamente en forma inyectable 3ml dos veces al día. Deben comer aproximadamente a las mismas horas cada día y tratar de comer los mismos tipos de alimentos. Esto ayuda a evitar que su azúcar en la sangre se vuelva demasiado alto o bajo. El ejercicio regular ayuda a controlar la cantidad de azúcar en la sangre, al igual que quemar el exceso de calorías y de grasa para lograr un peso saludable.
Poliuria :orinar Polidipsia:sed Polifagia:comer
