Historia Clinica (Diabetes Mellitus)

July 15, 2017 | Author: Luciani Palacios García | Category: Clinical Medicine, Wellness, Science, Biology
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HISTORIA CLINICA Hospital Servicio Cama

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Hospital III José Cayetano Heredia Medicina 22

ANAMNESIS Tipo Fecha de HC Hora Fuente

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Directa 30 de Marzo 1:00pm Confiable

1. FILIACIÓN Nombre completo Edad Sexo Raza Estado Civil Ocupación Grado de instrucción Idioma Lugar de nacimiento Domicilio Religión Fecha de ingreso Hora de ingreso Forma de ingreso

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Jorge Alvarado Dominguez 54 años Masculino Mestiza Divorciado, Comerciante, vendedor de abarrotes al por mayor Secundaria Completa Castellano Castilla Urb. Santa Rosa. Calle Paimas Nº232 Católica 21 de Marzo de 2007 8:00 pm Emergencia

2. ENFERMEDAD ACTUAL Molestia principal

:

Paciente con antecedente de diabetes llega en estado inconsciente Tiempo de enfermedad: 3 años Forma de inicio : Brusca Evolución : Progresiva Síntomas y signos principales:

Relato cronológico de la enfermedad: Paciente portador de una diabetes mellitas durante los últimos tres años. El día 21 de Marzo aproximadamente a las 6 pm se encontraba en casa de sus suegros, lugar donde sufrió un tropezón, cayó al suelo ocasionando varios golpes, en la pierna izquierda estaba hinchada y no podía caminar. Lo acostaron en la cama y toda la noche no pudo dormir bien, luego quedó inconsciente. Fue trasladado al Hospital I Santa

Rosa, tenía el azúcar elevada 420mg/dl de Glucosa. Posteriormente fue trasladado al Hospital III José Cayetano Heredia. Reaccionó a los tres días Funciones Biológicas: Apetito : Normal Sed : Polidipsia Orina : Polaquiuria ,color medio amarillo Deposiciones : 2 a 3 veces por días Variaciones de peso: Hace tres años pesaba 98 kg, actualmente pesa 62 kg aproximadamente 3. ANTECEDENTES Antecedentes personales: a. Antecedentes personales generales: Vivienda:  Material : Noble  Servicios: Agua-Luz  Número de habitaciones: 4 habitaciones  Número de habitantes : 3 habitantes  Crianza de animales : 1 gato Residencias anteriores: Alimentación:  Menú habitual  Desayuno : Quaker, galleta integral  Almuerzo : Arroz, pollo sancochado, ensalada de verdura  Cena : Sopa de trigo Deporte y ejercicio: Jugador de fútbol hasta los 35 años Hábitos nocivos:  Tabaquismo : fumó un promedio de 2 cigarrillos diarios, durante 10 años, dejo de fumar 2 años atrás  Alcohol : consumió cerveza y cañazo todos los días desde los 22 años, se gastaba toda la plata tomando, ocasionándole problemas con su pareja y posteriormente tu divorcio. Luego de su divorcio seguía consumiendo cerveza.Salía de su casa a las 12 pm y llegaba a las 10 pm, afirma no haber agredido nunca a su conviviente mientras se encontraba en estado etílico, llegaba directamente a dormir, aunque a veces se quedaba a dormir en la calle. Consumió Chicha desde los 28 años de edad con sus amigos de barrio. Sus padres tomaban, especialmente su madre que dejó de tomar cuando pasó a formar parte de una iglesia.

Hace tres años entró por voluntad propia al Centro de Rehabilitación de la parroquia Santísimo Sacramento  Tóxicos : Dice nunca haber consumido drogas, aunque en varias oportunidades amigos le propusieron Situación socioeconómica: es mantenido por sus hijos Pasatiempos y hobbies: ver telenovelas b. Antecedentes personales fisiológicos: Antecedentes prenatales:  Gestación (patologías): Antecedentes prostnatales:  Parto y Edad gestacional  Peso y talla al nacer:  Lactancia y ablactancia:  Desarrollo psicomotriz  Grupo sanguíneo: O+  Inmunizaciones: Vida sexual activa  Inicio: Se masturbaba desde los 13 años con un frecuencia de 6 veces por semana. Hace ya 10 años que no se masturba Su primera relación sexual fue a los 15 años de edad con una muchacha de 16 años con quien sería después se casaría. Mantuvo relaciones con su exesposa un promedio de 4 veces por semana durante 8 años y después se separaron. A las edad de 18 empezó a acudir a prostíbulo por voluntad propia, nadie lo llevó. Frecuentaba “La Salvaje” “el 7” “el 7 ½”, dejó acudir hasta hace 3 años. Iba un promedio de 6 veces a la semana, su esposa no sabía. Usaba preservativo. Llevo a su hijo mayor a estos lugares cuando éste cumplió 18 años Cuando tenía 28 años conoció a su actual pareja con la que convive hace 26 años. Mantienen relaciones sexuales con su actual pareja un promedio de 4 veces por semana.  Hábitos de riesgo: c. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades congénitas: Niega Quirúrgicas: lo operaron de una tumoración grasa en la tetilla derecha en el Hospital Militar en Piura a la edad de 18 años Traumáticos Alergias: niega Transfusiones : ha donado sangre Intoxicaciones: niega Hospitalizaciones previas

Estudios de laboratorios previos Terapéutica recibida. DE GLASGOW APERTURA OCULAR • Espotánea • Al estímulo verbal • Al dolor • Ninguna

4 3 2 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA • Obedece órdenes • Localiza dolor • Flexión normal (retirada al dolor) • Flexión anormal (decorticación) • Extensión (descerebración) • Ninguna

6 5 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL • Orientada • Conversación confusa • Palabras inapropiadas • Sonidos incomprensibles • Ninguna

5 4 3 2 1

Considerar siempre la mejor respuesta. Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubación endotraqueal. TCE grave < ó = 8 TCE moderado 9-13 TCE leve 14-15

ESCALA DE GLASGOW APERTURA OCULAR • Espotánea • Al estímulo verbal • Al dolor • Ninguna

4 3 2 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA • Obedece órdenes • Localiza dolor • Flexión normal (retirada al dolor) • Flexión anormal (decorticación) • Extensión (descerebración) • Ninguna

6 5 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL • Orientada • Conversación confusa

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• • •

Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

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Considerar siempre la mejor respuesta. Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubación endotraqueal. TCE grave < ó = 8 TCE moderado 9-13 TCE leve 14-15

ESTIMACIÓN DE LA FG Ecuación de Cockcroft-Gault [140 - edad] × peso(kg)] [72 ×Creatinina(mg/dL)]

(× 0.85 en mujeres)

VALORES NORMALES DE LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS MÁS FRECUENTES PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

VALORES NORMALES

Glucosa en sangre

70 y 105 mg por decilitro (en niños 40 a 100 mg/dl)

Ácido úrico

hombres adultos: 4 y 8,5 mg/dl mujeres adultas: 2,5 a 7,5 mg/dl (niños: 2,5 a 5 mg/dl )

Urea

7 y 20 mg por decilitro (niños: 5 a 18 mg/dl)

Creatinina

hombres adultos: 0,7 y 1,3 mg/dl mujeres adultas: 0,5 y 1,2 mg/dl (niños 0,2 y 1 mg/dl)

Bilirrubina directa

0,1 a 0,3 mg/100 ml

Bilirrubina total

0,3 a 1,0 mg/100 ml

Bilirrubina indirecta

menor de 1,0 mg/ml

Fosfatasa alcalina

30 a 120 U/L

Gamma GT

Hombres: 8 a 38 U/L Mujeres: 5 a 27 U/L

GOT

5 a 32 mU/ml

GPT

7 a 33 mU/ml

Colesterol

100 a 200 mg/100ml

HDL

Hombres: mayor de 45 mg/100ml Mujeres: mayor de 55 mg/100ml

LDL

60 y 180 mg/100ml

Proteínas totales

6,4 a 8,3 gr/dl

Albúmina

3,5 a 5 gr/dl

Calcio

8,5 a 10,5 mg/100ml

Potasio

3,5 a 5 mmol/L

Sodio

135 a 145 mEQ/L

Fósforo

2,9 a 5,0 mg/100 ml

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