Historia Clinica de Neumologia

 

HISTORIA CLINICA. DATOS DE IDENTIFICACION.    Nombre: Maria Florentina López López de Torres Torres Edad: 66 ANOS Sexo: femenino Ocupación: ama de casa Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941 Dirección: Calle Panorámica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacua Texacuangos. ngos. Escolaridad: ninguna. Religión: Católica Raza: mestiza  Nacionalidad: salvadoreña salvadoreña Fecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007 Fecha de historia: historia: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11 11:00 :00 am Servicio: Neumología Mujeres cama 16 CONSULTA CONSULT A POR: “La tos" PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente femenina hialina con masque o menos 10aaños de evolución de presentar episodios de tos con expectoración progresa expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina  Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos tos húme húmeda da qu quee se pres presen enta ta en ac acce ceso sos, s, no he heme metiz tizan ante te qu quee se ac acom ompa paña ña co conn expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que  posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido ced ido hace 4 día días; s; ade además más 3 día díass pre previo vioss a su ingreso ingreso inicia inicia fiebre fiebre de modera moderada da intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia; osteo os teomia mialgi lgias as e hip hipore orexia xia y un día prev previo io a su ingr ingreso eso inicia inicia disnea disnea grado grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide consultar.   HISTORIA PERSONAL: Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panorámica, Colonia las Mercedes # 51 Santiago texacuango t exacuangos. s. Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al dí día, a, ma maña ñana na,, me medi diod odía ía y no noch che; e; refi refier eree di diet etaa in inad adec ecua uada da,, in inco comp mple leta ta y desbalanceada; desbalancea da; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposición a humo de leña desd desdee la infancia has hasta ta hace 2 años que empe empezó zó a cocinar solament solamentee con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.

 

Pesos: Máximo: 90 libras Actual: 78 libras Medio: 85 libras Refiere perdida de peso de aproximadamen aproximadamente te 15 libras en un periodo de 3 semanas. Hábitos medicamentosos: medicamentosos: Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solución salina normal en Unidades de Salud. HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL. Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempre ha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS. Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde la infa infanc ncia ia,, re refi fier eree quem quemar ar la basu basura ra o ente enterra rrarla rla,, ni nieg egaa ex exis iste tenc ncia ia de fá fábr bric icas as o  promontorios de basura basura cerca de ccasa. asa. Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos. PREVÍA SALUD Y ENFERMEDAD. Pa Paci cien ente te con con ante antece cede dent ntee de 10 Añ Años os apro aproxim ximad adam amen ente te de pr pres esen enta tarr to toss co conn expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a  predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina  Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. Sin obtener mejoría de la sintomatología. Refiere haber padecido sarampión en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tos ferina o varicela. Refier Ref ieree des descon conoce ocerr si tiene tiene el es esque quema ma de vac vacuna unació ciónn comple completa, ta, niega niega alerg alergias ias a medicamentos o comidas. Cura de hernia umbilical hace 15 años realizada en el Hospital Nacional Rosales.  Niega cualquier otra enfermedad. INSPECCION INSPECCI ON PO POR R AP APARA ARATOS TOS Y SISTEMAS. Cabeza: refiere presentar presentar rinorrea hialina a repetición y do dolor lor facial a nivel de los senos senos  paranasales, niega niega cefaleas, aalteraciones lteraciones visuale visuales, s, auditivas o prob problemas lemas dentarios Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis. Respiratorio: Exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual  persiste por 5 días y ha cedido hace hace 4 días.

 

Cardiaco: un día previo previo a su ingreso inicia disnea disnea grado II (de moderados esfuerzos) esfuerzos) sin  presentarse a una una hora espec especifica ifica del día.; niega pre precordalgias cordalgias o palpitaciones. palpitaciones. Gastro Gast roin inte test stin inal al:: refi refier eree hipo hipore rexi xiaa de desd sdee ha hace ce 5 dí días as y ni nieg egaa cu cual alqu quie ierr ot otra ra sintomatología gatrointestina. Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria. Historiaa men Histori menstr strual ual:: men menarq arquia uia a los 12a 12año ñoss de edad, edad, refier refieree ciclos ciclos men menstr strual uales es regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia, menomentrorragia. Menopausia a lo loss 46 años de edad. Historia obstétrica: Gravidez Partos a término Partos prematuros Abortos Abortos Hijos vivos 0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarse complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales.  Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace hace 5 días. Niega parestesias, alteracione alteracioness de la memoria, paresias, parestesias, parálisis, convulsiones, mialgias. HISTORIA FAMILIAR  La madre de la paciente fallecióque cuando tenia 9 ANOS edad desconoce cual fue la causa exactamente pero refiere sufríaella de problemas gastrointestinales. El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud.  Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis o Cáncer. EXAMEN FISICO. TA: 130/70 mm de Hg FC: 100 por minuto FR: 18 por minuto Tº: 37.3 ºC oral Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.) Talla: 1.40 mts IMC: 19.58 19.58 Kg Kg// M2 (normal) Apariencia general: Paciente femenina en al séptima década de vida, cuya edad aparente coincide con la cronológica, en aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y  persona, colaboradora, colaboradora, adelgaz adelgazada, ada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cab cabello ello entrec ent recano ano,, pie piell trig trigue ueña, ña, sua suave ve,, sin eru erupci pcion ones es o pigmen pigmentac tacion iones es com comoo ict icteri ericia cia,,  petequias, equimosis, equimosis, cianosis. CABEZA Cráneo: normocraneo sin deformidades. Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano, fino, limpio y bien implantado. Cara: simétrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+

 

Ojos: Cejas y pestañas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas parpebrales  pálidas 2+/4+, esclerótica con iny inyección ección vascular vascular normal. Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodación. Con presencia de arco senil  bilateral Fondo de ojo: relación arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no edema de papila Oídos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable. Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion normal de los senos paranasales. Boca: simétrica; Labios simétricos, color rosado pálido sin cianosis; lengua húmeda color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dientes: con caries en el  primer molar derecho con con inadecuada limpieza. Garganta: amígdalas de color rosado intenso, no hipertróficas sin exudados purulentos. Cuello: simétrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso, glándula tiroides no palpable, no adenopatías, no soplos ni thrill. COLUMNA VERTEBRAL. Con ligera Xifosis, movilidad adecuada. AXILAS: sin adenopatías, con adecuada cantidad de vello; sin anormalidades. Mamas: Mam as: tam tamaño añola piel. peque pequeño, ño,secreciones. for forma ma cón cónica ica,, sin sensib sensibilid ilidad ad doloro dolorosa sa,, sin masas, masas, no retracciones de No TORAX: Pulmonar  A la inspección: tórax simétrico, parrilla costal visible, respiración regular abdominal. A la palpación: expansión costal simétrica, fremito tactil presente y normal. A la percusión: resonante. A la aus auscu cultac ltación ión:: se aus auscul cultan tan est esterto ertores res fin finos os bilate bilateral rales es dif difuso usos, s, con es escas casas as sibilancias espiratorias. Cardiovascular: A la inspección: se observa punto de máximo impulso en el 5 espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular medioclavicular.. A la palpación: no se palpan thrill, pulsos periféricos palpables y sin anormalidades A la percusión: percusión: se percute borde cardiaco cardiaco izquierdo des desde de la línea axilar anterior y línea esternal y desde el tercero t ercero al quinto espacio intercostal izquierdo. Auscultación: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope. ABDOMEN. A la inspección: Plano, simétrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm de ancho supraumbilical por cura de hernia umbilical. A la auscultación: Peristaltismo presente pero aumentado. A la per percu cusió sión: n: Ti Timpá mpánic nicoo con mat matide idezz hep hepáti ática ca normal normal,, puñ puñoo pe percu rcusió siónn renal renal y hepática sin hipersensibilidad dolorosa. A la pal palpa pació ción: n: De con consis sisten tencia cia bla blanda nda y dep depres resibl ible, e, sin resist resistenc encia ia muscul muscular ar ni hipersensibilidad dolorosa a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni visceromegalia. GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados.

 

EXTREMIDADES: con buena movilidad, sin atrofias. Fuerza y tono normal, sin deformidad de las articulaciones ni edema. EXAMEN NEUROL EXAMEN NEUROLOGI OGICO: CO: fun funcio ciones nes menta mentales les superi superiore oress conser conservad vados, os, pa pares res craneales explorados sin detectar anormalidades, sistema motor sin anormalidades, marcha lenta, reflejos osteotendinoso osteotendinososs conservados y sensibilidad conservada. EXAMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS. *Baciloscopia para Alcohol acido resistente seriadas (por sospecha de tuberculosis  pulmonar): * 12- 05- 2007: Con respuesta negativa * 13- 05- 2007: Con respuesta negativa * 14- 05- 2007: con respuesta negativa. *Cultivo para Bacilos alcohol Acido resistente: * 12- 05-2007: resultado pendiente *Tiempo *Tiem po de protrom protrombin binaa (12(12- 0505-200 2007): 7): 20 se segun gundos dos (pr (prolo olonga ngado do tom toman ando do com comoo valore val oress de ref refere erenci nciaa 11.111.1- 13. 13.11 segun segundo dos. s. Seg Según ún man manual ual de medici medicina na intern internaa de Harrison) *Valor de protrombina (12- 05- 2007): 65% *Tiempo de tromboplastina facial (12-05-2007): 1 minuto con 5 segundos. (Prolongado, tomando como valores de referencia 22.1- 35.1 segundos. Según Manual de medicina interna de Harrison) * Química clínica (12- 05-2007): * Glucosa 98 mg/ dl (normal) * Creatinina: 1.05mg/dl (normal) * Nitrógeno ureico: 14.9 mg/dl (Bajo según según valores de referenc referencia ia del laboratorio 15- 45mg/ dl, pero normales según la literatura consultada 10- 20 mg/dl) * Calcio: 9.4 mg/dl (normal) * Sodio: 142mEq/L (normal) * Potasio: 3.87mEq/L (normal) * Cloro: 106 mEq/ L (normal) * Tipeo Tipeo para R Rhh (12-05-2007): ORh (+) * Prueba para VIH (12-05-2007): no reactiva. * Examen General de heces (13-05-2007): Color café, consistencia pastosa, sin presencia de mucus, Leucocitos y glóbulos rojos 01 por campo, protozoarios activos no se observan, huevos no se observan y protozoarios quis quiste tes: s: endo endolim limax ax nana nana abun abunda dant ntes es (End (Endol olim imax ax na nana na es un unaa pe pequ queñ eñaa amib amibaa entero ent eropar paras asita ita ant antrop ropica ica de res reserv ervori orioo exc exclus lusiva ivamen mente te humano humano,, co conn distrib distribuci ución ón cosmopolita. Su patogenicidad para el hombre es discutida, aunque periódicamente se notifican casos de diarreas crónicas o enterocolitis o urticarias asociadas a su presencia).

 

* Examen General de orina: Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad 1030, hematíes 0-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albúmina, azúcar azúcar,, pigmentos biliares ni cuerpos cetonicos. * Cuantificación de expectoración en 24 horas: * 13-05- 2007: 10 cc purulento * 14- 05-2007: 25 cc purulento * 15- 05- 2007: 20 cc purulento * 16- 05- 2007: 20 cc purulento. EXAMENES DE GABINETE * Radiografía simple de tórax P-A y lateral con paciente de pie (12- 05-2007): se observa un patrón radiológico reticular con algunos micromódulos en ambos campos  pulmonares a predominio predominio de campo pulmonar derecho. derecho. Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.) DIAGNOSTICO: 1. Sinusitis crónica 2. Bronquiectasis 3. Hemoptisis leve inactiva reciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: * Tuberculosis Pulmonar, * Neoplasias de Pulmón, * Abscesos Pulmonares, * Bronquitis Crónica y * Bronconeumonias Bronconeumonias RESUMEN MÉDICO: Paciente femenina de 66 años de edad, en su cuarto día de estancia intrahospitalaria que consulto en múltiples ocasiones Unidad de salud con historia de mas o menos 10 ANOS de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos tos húme húmeda da qu quee se pres presen enta ta en ac acce ceso sos, s, no he heme metiz tizan ante te qu quee se ac acom ompa paña ña co conn expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que  posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido ced ido hace 4 día días; s; ade además más 3 día díass pre previo vioss a su ingreso ingreso inicia inicia fiebre fiebre de modera moderada da intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia; osteo os teomia mialgi lgias as e hip hipore orexia xia y un día prev previo io a su ingr ingreso eso inicia inicia disnea disnea grado grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo que es ma mane neja jada da en de es este tetercera cent centro rogeneración hosp hospit ital alar ario io con couso n ce ceft ftria riaxo xona na que ( Lamuestra ce ceftr ftria iaxo xona naactividad es un unaa cefalosporina para parenteral una

 

significativa frente a gérmenes gram-negativos serios. como todos los antibióticos betalactám lac támico icoss es bacter bacterici icida, da, inhibi inhibiend endoo la sín síntes tesis is de la pared pared bacter bacterian ianaa al unirse unirse específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina" que se localizan en dicha pared) 2gr iv+ 100cc de SSN c/ 24h, ciprofloxacina 750mg vo cada 12 horas (agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente a un amplio amplio esp espect ectro ro de gér gérmen menes es gra gram-n m-neg egati ativos vos aerobi aerobios, os, incluy incluyend endoo patóge patógenos nos entéri ent éricos cos,, Pesudo Pesudomon monas as y Ser Serrat ratia ia mar marces cescen cens. s. os efe efecto ctoss antiba antibacte cteria rianos nos de la ciprofloxacina se deben a la inhibición de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa  bacterianas.), prednisolona 5mg vo (corticosteroide sintético que se utiliza terapéuticamente como anti-inflamatorios e inmunosupresores.) , Vitamina K 10mg iv c/24h (la vitamina K en el hígado participa en la síntesis de algunos factores que forman  parte de la cascada de la coagulación (factores II, VII, IX, X, proteína C, S y Z). ), salbutamol (El salbutamol es un agonista ß2 adrenérgico de efecto rápido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y teofilina 400mg media tableta vía oral c/12h ( fármaco que estimula los receptores beta de los pulmones, provocando la relajación de los músculos y permitiendo que las vías respiratorias de los pulmones se abran) con lo que se ha cons conseg egui uido do mejo mejorí ríaa de los los sí sínt ntom omas as.. Ac Actu tual alme ment ntee la pa paci cien ente te co cont ntin inua ua co conn expectoración purulenta de moderada cantidad, de aspecto purulento; afebril y sin disnea. Al examen físico se encuentran sibilancias espiratorias y estertores. Y se hace los tiempos de protrombina lo cual se lenecesario continua corregir administrando vitamina K 10mg. y tromboplastina parcial para BRONQUIECTASIAS DEFINICION: son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios. Las bronquiectasias pueden ser focales, cuando afectan a bronquios que airean una región limitada del parénquima pulmonar, o difusas, cuando afectan a bronquios en una distribución más amplia. ANATOMIA PATOLOG PATOLOGICA ICA.. La dilatación bronquial de las bronquiectasias se asocia con alteraciones destructivas e inflamatorias de las paredes de las vías respiratorias de tamaño mediano, a menudo en los bronquios segmentarios y subsegmenta subsegmentarios. rios. Los componentes estructurales normales de la pared, como el cartílago, el músculo y el tejido elástico, se destruyen y pueden reempl ree mplaz azars arsee por tejido tejido fib fibros roso. o. Las vías vías res respir pirato atoria riass dilata dilatadas das co conn frecue frecuenci nciaa contienen cúmulos de material purulento espeso, mientras que las vías respiratorias más  periféricas suelen estar ocluidas por secreciones u obliteradas y sustituidas por tejido fibroso. Otras características microscópicas son la presencia de inflamación y fibrosis  bronquial y peribronquial, ulceración de la pared bronquial, metaplasia epidermoide e hiperplasia de las glándulas mucosas. El parénquima que normalmente es aireado por las vías respiratorias afectadas es anormal, con diversas combinaciones de fibrosis, enfisema, bronconeumonía y atelectasia. Como consecuencia de la inflamación i nflamación aumenta la vascularización de la pared bronquial, con el consiguiente aumento de tamaño de las arterias bronquiales y de las anastomosis entre las circulaciones arteriales bronquial y  pulmonar  pulmonar. .

 

En 1950 fueron descritos 3 patrones de bronquiectasias: 1. Bronq Bronquiect uiectasia asiass cilíndricas cilíndricas:: los bronq bronquios uios aparecen aparecen como tubos tubos uniformeme uniformemente nte dilatados que terminan bruscamente en el punto en que las vías respiratorias más  pequeñas están están obstruidas por ssecreciones. ecreciones. 2. Bronquiectasias varicosas: los bronquios afectados muestran un patrón redilatación irregular o en rosario que se asemeja a las venas varicosas. 3. Bronquiectasias saculares o quisticas: los bronquios tienen un aspecto de globo en la  periferia, y terminan en fondo de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables distalmente a los sacos. ETIOLOGIA Y PATOGENIA. Lass bron La bronqu quie iect ctas asia iass so sonn cons consec ecue uenc ncia ia de la in infla flama maci ción ón y de dest stru rucc cció iónn de lo loss comp compon onen ente tess es estru truct ctur ural ales es de la pare paredd bron bronqu quia ial. l. La ca caus usaa más más ha habi bitu tual al de la inflamació inflam aciónn es la infec infección; ción; los microorg microorganis anismos mos como  pseudomonas aeruginosa y haemophilu haemo philuss influenzae influenzae  producen pigmentos, proteasas y otras toxinas que lesionan el epitelio respiratorio y deterioran la depuración mucociliar. La respuesta inflamatoria del hospedero induce una lesión epitelial, en gran medida como consecuencia de los mediadores liberados por los neutrófilos. Al verse comprometida la protección contra la infección, las vías respiratorias dilatadas se hacen mas susceptibles a la colonización y al crecimiento bacteriano. Así se produce un ciclo en el que la inflamación produce lesiónn de las vías resp lesió respiratori iratorias, as, alteració alteraciónn de la elimi eliminació naciónn de los microorg microorganism anismos os y más infección, que a su vez promueve aun más la inflamación. CAUSAS INFECCIOSAS: Los adenovirus y el virus de la gripe son los  principales virus que producen bronquiectasia con asociación con la afectación de las vías respiratorias inferiores. Las infecciones por bacterias virulentas, en especial por microorga micro organismo nismoss necro necrosante santess como  staphylococcus aureus, klebsiella  y anaerobios, continúan siendo importantes causas de bronquiectasias bronquiectasias en los casos de neumonía en los que no se ha instaurado tratamiento antibiótico o este se administra de manera tardía. Se han han de desc scri rito to bron bronqu quie iect ctas asia iass en los los paci pacieent ntes es in infe fect ctaado doss por el vir iruus de inmunodeficiencia humana, probablemente por las infecciones bacterianas repetidas. La tuberculosis puede producir bronquiectasias mediante un efecto necrosante sobre el  parénquima pulmonar y las vías aéreas respiratorias, y de forma indirecta como consecuencia de la obstrucción de estas ultimas debida a estenosis bronquial o a comprensión extrínseca de los ganglios linfáticos. Las micobacterias no tuberculosas con frecuencia se asociacian a bronquiectasias, aunque en general como infecciones secundarias o como microorganismos colonizadores. Sin embargo, se ha demostrado que estos organismos principalmente el complejo mycobacterium avium, pueden actuar como patógenos primarios asociados a la aparición o progresión de bronquiectasias. Las infecciones por hongos o por micoplasmas son causa poco frecuente fr ecuente de bronquiectasia. La alteración de los mecanismos de defensa del hospedero juega un papel importante en la pre predis dispos posici ición ón a las inf infecc eccion iones es rec recurr urrent entes. es. La pri princi ncipal pal causa causa de alt altera eració ciónn localizada de las defensas del huésped es la obstrucción endobronquial. No es posible una eliminación adecuada de las bacterias y las secreciones de la vía respiratoria ob obst stru ruid ida, a, la cual cual su sufr free un unaa infe infecc cció iónn recu recurr rren ente te o cr crón ónic ica. a. Las Las ne neop opla lasi sias as endobronquiales de crecimiento lento, como los tumores carcinoides, pueden estar asocia aso ciados dos a bro bronqu nquiec iectas tasias ias.. La aspira aspiració ciónn de cuerpo cuerposs ex extrañ traños os es otr otraa ca causa usa de obstruc obs trucció ciónn en endob dobron ronqui quial, al, sob sobre re tod todoo en los niños. niños. La obs obstru trucci cción ón de las vía víass respiratorias también puede ser consecuencia de estenosis bronquial, de secreciones

 

impactadas o de compresión extrínseca debido a ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Se produce un deterioro generalizado de los mecanismos de defensa pulmonar en casos de déficit de inmunoglobulinas, trastornos ciliares primarios o fibrosis quística. Las infecciones y las bronquiectasias a menudo son por tanto, mas difusas. En el caso de  panhipogammaglobulinemia,  panhipogammag lobulinemia, el trastorno de las inmunoglobulinas mejo mejorr descrito que se asocia aso cia con inf infec ecció ciónn rec recurr urrent entee y bro bronqu nquiec iectas tasias ias,, los pa pacie ciente ntess tambié tambiénn su suele elenn  presentar unos antecedentes de infecciones sinusales o cutáneas. El déficit selectivo de un subtipo de igG, en especial la igG2, también ha sido descrito en un número pequeño de pacientes con bronquiectasias. Loss trast Lo trastor orno noss prima primari rios os que que se as asoc ocia iaci cian an co conn di disf sfun unci ción ón ci cili liar ar se de deno nomi mina nann disf disfun unci ción ón cili ciliar ar prima primari ria, a, y so sonn los los resp respon onsa sabl bles es de 5 a 10 10% % de los ca caso soss de  bronquiectasias. En esta categoría categoría se agrupan numerosos defectos, entre ellos anomalías estructurales de los brazos genéticos de las proyec proyecciones ciones radiales y de los microtubulos. Los cilios cilios se tornan tornan disci discinét nético icos, s, dis dismin minuy uyee su acc acción ión propul propulso sora ra y se alt altera era la eliminación bacteriana. Los efectos clínicos consisten en infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores e inferiores, como sinusitis, otitis media y bronquiectasias. Dado que la movilidad normal de la esperma también depende de una adecuada función ciliar, los varones, en general, suelen ser estériles. Aproximadamente el 50% de los  pacientes con discinesia ciliar primaria entran en el subgrupo del síndrome de Kartagener,, en el que existe una transposición visceral acompañada de bronquiectasias y Kartagener sinusitis. CAUSAS NO INFECCIOSAS: Algunos casos de bronquiectasia están relacionados con la exposición a una sustancia toxica que provoca una respuesta inflamatoria intensa. Puede se causa de bronquiectasias la inhalación de gases tóxicos como el amoniaco, o la aspiración del contenido gástrico del estomago el cual puede complicarse además por la aspiración de bacterias. También una respuesta inmunitaria en las vías respiratorias puede desencadenar inflamación, alteraciones destructivas y dilatación bronquial. Este mecanismo es presumiblemente el responsable en alguna medida de las bronquiectasias en la aspergilosis broncopulmonar alérgica, debida a una respue res puesta sta inm inmuni unitar taria ia a mic microo roorg rgani anismo smoss aspergillus  que han coloni coloniza zado do las vías respiratorias. Las bronquiectasias que acompañan a la aspergilosis broncopulmonar alérg alé rgica ica a men menudo udo afe afecta ctann las vía víass res respir pirato atoria riass pro proxim ximale aless y se aco acompa mpañan ñan de impacción mucoide. También También aunque en raras ocasiones se producen bronquiectasias en la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide y el síndrome de Sjogren, aunque no se conoce si exis existe te una una reac reacci ción ón inmu inmuni nita taria ria que que dese desenc ncad aden enee la in infla flama maci ción ón de la lass ví vías as respiratorias en estos pacientes. En el déficit de antitripsina alfa 1, la complicación respiratoria habitual es la aparición  precoz del enfisema panacinar panacinar,, aunque las personas afectadas pueden presentar ocasionalmente bronquiectasias bronquiectasias.. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los pacientes normalmente comienzan con tos persistente o recurrente y producción de esputo purulento. En el 50- 70% de los casos aparece hemoptisis, que puede deberse a hemorragia de la mucosa inflamada de las vías respiratorias. Una hemorragia mas grave, inclus inc lusoo mas masiva iva suele suele ser con consec secuen uencia cia del san sangra grado do de las arteri arterias as bronqu bronquial iales es hipertrofiadas.

 

Cuando la bronquiectasia se inicia con un episodio infeccioso especifico, los pacientes  pueden sufrir una neumonía grave seguida por tos crónica y producción de esputo. En otras ocasiones, los síntomas son a menudo de aparición progresiva. En algunos casos, los pacientes se encuentran asintomáticos o presentan tos no productiva, a menudo en relación con bronquiectasias "secas" en el lóbulo superior. La presencia de disnea o sibilancias refleja por lo general la existencia de sibilancias diseminadas o de una neuropatía obstructiva crónica subyacente. En caso de exacerbación de la infección aumenta la cantidad del esputo, cuyo aspecto se hace más purulento y a menudo más hemátic hem áticoo y pue puede de apa aparec recer er fie fiebre bre.. Tales ales episod episodios ios pueden pueden de deber berse se úni únicam cament entee a exacer exa cerbac bacion iones es de la inf infecc ección ión de la inf infec ecció ciónn bro bronqu nquial ial,, aunque aunque la prese presenci nciaa de infiltrados inflamatorios asociados refleja una neumonía adyacente. La exploración física del tórax sobre la zona de bronquiectasias es muy variable. Es  posible auscultar cualquier combinación de crepitantes, roncus y sibilancias, todos ellos reflejo de los bronquios lesionados que contienen secreciones significativas. Al igual que en otros tipos de infección intratorácica crónica, puede haber acropaquias. Los  pacientes con enfermedad grave y difusa, en particular aquellos con hipoxemia crónica,  pueden presentar presentar asociados ccardiopatía ardiopatía pulmonar e insuficiencia ventricula ventricularr derecha. DATOS RADIO DATOS RADIOGRAFICOS GRAFICOS Y DE LABO LABORA RATORIO. TORIO. Aunq Au nque ue la ra radi diog ogra rafía fía de tóra tóraxx es impo importa rtant ntee pa para ra la ev eval alua uaci ción ón de la su supu pues esta ta  bronquiectasia, los datos con frecuencia son inespecíficos. un los lado,pacientes la radiografía  puede ser normal en caso de enfermedad leve. Por Por otro, con  bronquiectasias sacciformes pueden presentar espacios quisticos llamativos con o sin niveles hidroaereos, correspondientes a las vías respiratorias dilatadas, que a veces son difíciles de distinguir de los espacios aéreos aumentados de tamaño debidos a un enfisema ampolloso , o de las regiones en forma de panal de abeja en los pacientes con enfermedad intersticial grave. Otros hallazgos se deben a los bronquios dilatados con  paredes engrosadas, consecuenc consecuencia ia de la inflamación peribronquial. Debido a la dism di smin inuc ució iónn de la aire aireac ació iónn y a las las atel atelec ecta tasi sias as de dell pa paré rénq nqui uima ma pu pulm lmon onar ar correspondiente, estas vías respiratorias dilatadas suelen agruparse en paralelo. Cuando se observan longitudinalmente tienen el aspecto de líneas de tren; cuando se observan en corte producen sombras anulares. Puesto que los bronquios dilatados pueden llenarse de secreciones, la luz puede aparecer densa en lugar de radilucida dando lugar a una estructura opaca, tubular o ramificada. La broncografia, que consiste en el revestimiento de las vías aéreas con un contraste lipídico yodado radioopaco instilado a través de un catéter o del broncoscopio, puede  proporcionar una visualización excelente de las vías respiratorias bronquiectásicas, sin embargo esta técnica ha sido sustituida por la tomografía computarizada , que también  proporciona una visión excelente de las vías respiratorias dilatadas. Con la llegada de la tomografía de alta resolución que permite ver imágenes de 1.0 a 1.5 mm de espesor, la sensibilidad para detectar bronquiectasias ha mejorado aun más. El ex exame amenn de esputo esputo sue suele le des descri cribir bir abu abunda ndanci nciaa de ne neutr utrófil ófilos os y co colon loniza izació ciónn o infección por ambos microorganismos. La tinción y el cultivo adecuado del esputo constituyen a menudo una guía para el tratamiento antibiótico. La evaluación adicional esta dirigida a determinar la causa de la bronquiectasia. Cuando esta es focal, la fibrobroncoscopia puede evidenciar una obstrucción endobronquial subyacente. La afección del lóbulo superior puede ser sugestiva de tuberculosis. En caso de unapara enfermedad mas fibrosis extendida, la determinación los valoresy funcional de clorurodeenlos el sudor detectar una quística, la valoracióndeestructural

 

cilios nasales o bronquiales, así como del esperma en caso de los hombres para desc de scar arta tarr un unaa di disc scin ines esia ia ci cili liar ar pr prim imar aria ia,, y la va valo lora raci ción ón cu cuan anti tita tati tiva va de la lass inmunoglobulinas pueden explicar una infección recurrente de las vías respiratorias. Las pruebas de función pulmonar pueden demostrar obstrucción del flujo de aire como consecuencia consecuenc ia de bronquiectasia bronquiectasiass difusas o de neuropatía crónica asociada. TRATAMIENTO. Como la dilatación bronquial que caracteriza la Bronquiectasia, es irreversible, el tratamiento médico debe ir encaminado a evitar las mismas y a controlar adecuadamente la enfermedad. Las medidas profilácticas incluyen: Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades broncopulmonares que intervienen en la patogenia de la Bronquiectasia: Neumonías, Absceso del Pulmón, Tuberculosis, cuerpos extraños, etc. Evitar los irritantes como el tabaco, polvos y vapores químicos. Tratamiento de la enfermedad: Tratamiento Dos med medida idass so sonn prá prácti cticam cament entee dec decisi isivas vas en el tratam tratamien iento to de la en enferm fermeda edadd ya instal ins talada ada.. Expect Expectora orante ntess y mucolí mucolític ticos os de div divers ersos os tipo tipos, s, ej. Yodu Yoduro ro de Potasi Potasio, o, Acetilcisteina, etc. Oxigenoterapia si existe hipoxia. Hidratación oral o parenteral en los casos que lo requieran. Antibióticos: En la actualidad solo se utilizan en las crisis de exacerbación de los síntomas. La elección puede estar condicionada al cultivo del esputo. Empíricamente debe comenzarse con Amoxicillina unatraciclina. Cefalosporina.  pacientes alérgicos a la Penicilina alérgicos puede optarse por Sulfaprín oo Te Tetraciclina. A vecesEn se requiere hasta tres semanas de tratamiento par aun control adecuado de la enfermedad. En casos muy evolucionados y sometidos a frecuentes tratamientos la microbiología del esputo, es razón de fuerza para modificar el antibiótico escogido, así como en aquellos en los que no se controle la fiebre y persistan los signos de infección. Podrá optarse entonces por Cloxacilina, Ciprofluoxacino o una Cefalosporina de tercera generación. Loss br Lo bron onco codi dila lata tado dore ress es está tánn indi indica cado doss pa para ra tr trat atar ar la re reac acti tivi vida dadd br bron onqu quia iall  preferentemente a través través de aerosole aerosoless (Salbutamol o Terbutalina). El tratamiento tiene 4 objetivos primordiales: 1. Eliminación de cualquier problema subyacente identificable. 2. Mejoría de la eliminación de las secreciones traqueobronquiales. 3. Control de la infección, en particular durante las exacerbacion exacerbaciones es agudas. 4. Reversión de la obstrucción bronquial. HEMOPTISIS. Se conoce por hemoptisis a la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. Según la cuantía de la hemorragia se divide en: * Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/ día * Hemoptisis moderada: 30-150 ml/ día * Hemoptisis grave: >150 ml/día * Hemoptisis masiva: que debe cumplir alguno de estos parámetros: * 200 ml o más de una sola vez. * 600 ml o más en 24 horas. * Síntomas o signos de hipovolemia.

 

* Obst Obstru rucc cció iónn de la vía vía aére aéreaa in inde depe pend ndie ient ntem emen ente te de la ca cant ntid idad ad expulsada. CAUSAS DE HEMOPTISIS: Las principales causas de hemoptisis son: Bronquitis (aguda y crónica) Bronquiectasias INFECCIONES (~ 60%)

Tuberculosis Neumonía Absceso pulmonar

NEOPLASIAS (~ 20%)

Carcinoma broncogénico Adenoma bronquial Metástasis pulmonares

CARDIOVASCULARES (~ 5%)

Infarto pulmonar Estenosis mitral Malformaciones arteriovenosas

OTRAS

IDIOPATICA

Síndrome de Good-Pasture Vasculitis y enfermedades del tejido Conectivo Diátesis hemorrágica hemorrágicas s Traumatismos y cuerpos extraños Iatrogenia (biopsias, fibroscopia) Neumoconiosis, Neumoconio sis, hemosiderosis Malformaciones Malformaci ones (secuestro broncopulmonar) Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial)  

ACTITUD A TOMAR FRENTE A UN CUADRO DE HEMOPTISIS: 1.- Confirmación de la Hemoptisis: Se debe confirmar que la sangre procede del territorio respiratorio subglótico y no del tubo digestivo. Para ello es importante el uso de la anamnesis y del examen físico. Las principales diferencias entre hematemesis y hemoptisis son: Hemoptisis

Hematemesis

Expulsada con la tos

Expulsada con vómito

Colo lorr rro ojo jo,, rro osado ado y esp espum umo oso

Rojo oscur curo, n neg egrruzc uzco, p po osos d de e c caf afé é

Acompañada de saliva Clíni línic ca rre esp spir irat ato oria ria a aco com mpañant ñante e

Restos alimenticios Clíni línica ca dig ige estiv stiva a

Esputo con sangre días previos

No

pH alcalino

pH ácido

No melenas

Con frecuencia melenas

No suele causar anemia

Habitualmente anemia

Disnea

No disnea

Confirmación: b brroncofibroscopia

Endoscopia

.

Es importante tener en cuenta que:

 

* Una hematemesis abundante puede tener coloración clara y provocar tos. t os. * Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrágico gástrico y que luego es expulsado con la tos. * La sangre procedente de la vía respiratoria respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada expulsada con el vómito. 2.- Valoración de la gravedad Se debe evaluar la presencia de inestabilidad hemodinámica (hipovolemia) o signos de fracaso respiratorio que obligan, independientemente de la cuantía de la hemoptisis, al traslado urgente a un centro hospitalario. Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de autores son los siguientes: * Hemoptisis leve persistente. * Hemoptisis >20-30 ml/día. * Hemoptisis asociada a enfermedades enfermedades que requieran requieran ingreso hospitalario. Los antecedentes personales de hemoptisis pueden orientar acerca del pronóstico del  paciente, episodio previo demientras hemoptisis supone una situación de altoleve riesgo  para sufrirun otra hemorragia, que masiva episodios previos de hemoptisis no explicada (Rx tórax y broncoscopia no diagnósticas) tienen un buen pronóstico tanto a corto como a largo plazo. A pesar de esto, no hay signos clínicos ni radiológicos que nos permitan predecir la evolución de la hemorragia franca a la masiva. Afortunadamente, la hemoptisis masiva es un acontecimiento poco frecuente, constituye menos del 5 % de los episodios y  presenta una alta mortalidad, cuya causa causa más frecu frecuente ente es la asfixia. MANEJO DE LA HEMOPTISIS. Una vez confirmado que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subglótico, valorada la cuantía como leve y la ausencia de signos de gravedad, Se debe tratar de identificar la etiología del cuadro. Para ello se utiliza la anamnesis y el examen físico. La edad del paciente es un dato importante, de manera que en un paciente menor de 40 años las causas más frecuentes son inflamatorias e infecciosas, mientras que en los mayores de 40 años sobre todo si son fumadores hay que tener en cuenta la incidencia de las causas neoplásicas. Otros datos de interés son: * Antecedentes de enfermedades respiratorias * Episodios previos de hemoptisis * Volumen y velocidad del sangrado * Fiebre * Dolor torácico pleurítico y disnea * Expectoración crónica * Toma de anticoagulantes * Tabaquismo.

 

Dentro de la exploración física debe hacerse énfasis en la inspección de la cavidad oral, auscultación cardiaca para valorar signos de insuficiencia cardiaca o valvulopatías, auscul aus cultac tación ión pul pulmon monar ar (lo (loss cre crepit pitant antes es nos ori orient entan an a ne neumo umonía nía o al foco foco de la hemorragia, roncus y sibilantes dispersos están presentes en las bronquitis y localizados en la obstrucción bronquial por tumores). Se debe acompañar acompañar la historia clínica con pruebas complementarias complementarias entre ellas: * Prueba de tuberculina (Mantoux). * Analítica: Analítica: hemograma, bioquímica de rutina y estudio de coagulac coagulación. ión. * Gasometría: prescindible en los casos de hemoptisis leve y expectoración hemoptoica de manejo ambulatorio. * Estudi Estudioo del es esput puto: o: bac bacilo ilosco scopia pia (Zi (Ziehl ehl), ), cul cultiv tivoo pa para ra micoba micobacte cteria riass y cultiv cultivoo convencional y otras tres muestras seriadas para estudio citológico. *Radiografía de tórax: resulta la prueba complementaria de mayor utilidad para el estudio de la hemoptisis en atención primaria. Siempre que se pueda debe ser valorada con estudios radiológicos previos. La Radiografía de tórax es normal en un 20-30 % de los casos de hemoptisis. En la siguiente tabla se recogen las posibles causas de hemoptisis según el patrón radiológico encontrado: Patrón radiológico

Causas de hemoptisis

Radiografía normal

Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis) Bronquitis crónica Bronquiectasias Cuerpo extraño Adenoma bronquial TBC Alteraciones vasculares Alteraciones de la coagulación Carcinoma broncogénico (estadío inicial) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hemosiderosis pulmonar idiopática

Atelectasia

TBC bronquial Cáncer de pulmón Adenoma bronquial Bronquiectasias

Patrón alveolar localizado

Neumonía TBC TEP Bronquiectasias

Patrón alveolar difuso

Neumonía TBC Hemosiderosis Síndrome de Good-Pasture Enfermedad de Wegener Hemorragia alveolar

Cavernas y quistes

TBC Cáncer de Pulmón Absceso pulmonar Neumonías cavitadas Infección de bullas Micetomas Bronquiectasias quísticas Enfermedad de Wegener

Alteración hiliar

Cáncer de Pulmón TEP TBC ganglionar

 

Nódulos y masas

Cáncer pulmonar Metástasis pulmonares Adenoma bronquial Hamartoma Quiste hidatídico Neumonía redonda Enfermedad de Wegener

Derrame pleural

TBC Cáncer de pulmón TEP Neumonía

Cuando Cuan do la ra radi diog ogra rafía fía de tó tóra raxx es no norm rmal al,, la lass ca caus usas as más más fre frecu cuen ente tess so sonn la lass inflamatorias y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopía es generalmente menor del 5%. Los factores de riesgo que más se han asociado al hallazgo de una neoplasia y en los que está indicada la fibroscopía son: Edad > 40 años Fumador > 40 paquetes-año Duración de la hemoptisis más de una semana Cambios en la Radiografía de tórax Sospecha de malignidad: Síndrome Constitucional Cambios Anemia en características de la tos Antecedente de neoplasia primaria extrapulmonar  SINUSITIS CRONICA.   Es la inflamación de los senos paranasales que se encuentran detrás de la frente, las mejillas y los ojos, que continúa durante un período de tiempo prolongado o que reaparece en forma repetitiva. CAUSAS INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO. Los senos paranasales son aberturas localizadas en los huesos que circundan la nariz y cuat cuatro ro pa pare ress de ello elloss qu quee se cone conect ctan an a pe pequ queñ eñas as ab aber ertu tura rass en el ár área ea na nasa sal. l.  Normalmente, el aire entra y sale de los senos paranasales, y el moco y las secreciones drenan desde éstos hacia la nariz. La sinusitis generalmente se debe a infección o alergias. Cuando la sinusitis reaparece o continúa por un período de tiempo largo, se considera crónica y sus causas abarcan desviación del tabique nasal o cualquier otra obstrucción de la nariz que pueda atrapar secreciones en un seno paranasal. Las infecciones i nfecciones dentales, como los abscesos dentales, se pueden diseminar a los senos paranasales y también llevar a sinusitis crónica. La alergia a la especie de hongo Aspergillus parece producir una forma de sinusitis crónica. La sinusitis crónica es una afección mucho menos común que la sinusitis aguda. Esta última con frecuencia está asociada con infecciones de las vías respiratorias altas. La sinusitis crónica puede producir síntomas menos severos que la aguda, pero puede ocasionar daño y destrucción a los tejidos de los senos paranasales.

 

SINTOMAS. Los síntomas pueden persistir durante 3 meses o más. * Cefalea * Dolor facial alrededor de los ojos, en la frente fr ente o en las mejillas * Dolor en el paladar y en los dientes * Secreción nasal (amarillo, verde amarillento y espeso) * Tos * La percusión sobre los senos paranasales paranasales pued puedee revelar dolor o se sensibilidad nsibilidad al tacto en el área. * Los senos paranasales normales brillan cuando se proyecta una luz directamente sobre ellos. Si se presenta sinusitis, los senos paranasales no brillarán cuando se les proyecte la luz. TRATAMIENTO. Los objetivos del tratamiento son curar la infección y aliviar los síntomas. Si la infección es causada por bacterias, se pueden suministrar antibióticos en un tratamiento que generalmente toma de 3-4 semanas. En algunas ocasiones, se usan descongestionantes orales, pastillas que se toman por vía oral y que ayudan a aliviar una nariz congestionada. Así mismo, los aerosoles nasales (esteroides de uso tópico) pueden ayudar a aliviar los síntomas de la sinusitis crónica causados por alergias. Los analgésicos se pueden usar para controlar el dolor. dolor. Es posible que sea necesaria la cirugía para limpiar y drenar los senos paranasales. La reaparición de la sinusitis crónica se puede evitar con la reparación del tabique desviado o de la obstrucción nasal. PRONOSTICO Las infecciones crónicas de los senos paranasales generalmente se pueden curar, pero  pueden requerir requerir de un tratamiento prolong prolongado. ado. La sinusitis crónica tiende a reaparecer, especialmente si no se corrigen las afecciones subyacentes como la obstrucción nasal. COMPLICACIONES. * Reaparición de la sinusitis crónica * Diseminación de la infección a los huesos de la cara (osteomielitis) * Diseminación de la infección al cerebro (meningitis) * Formación de abscesos, incluyendo absceso cerebral (poco común) BIBLIOGRAFÍA 1. Braunwald, Fauci, Hauser, Jameson, Kasper, Longo. 2005. Harrison Principios de medicina interna. 16a edicion. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, Espana. Volumen II  p1703- 1705, A1- A5. 2872pp. 2. Departament of medicine, Washington University School of medicine. 2001. Manual Washington de Terapeutica medica. 30a Edicion. Mc Graw Hill interamericana. p 216218. 697pp. 3.www.iqb.es/cbasic 3.www .iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c039.h as/farma/farma04/c039.htm tm