Historia Clinica de Medicina Interna

 

HOSPITAL GENERAL DE ACAPULCO HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: __Rodríguez Domínguez Sofía __________   _   ______________ No. Exp. _____________________________  Edad: Eda d: ____ 21 años año s______ ___ ____ _____ ______ __ ______ ___ ____ ____ ______ ______ ___ Sexo: Sex o: _Femeni _Fe menino_ no____ ______ ______ _______ _______  ___  Lugar de Nacimiento: _Chilpancingo, Guerrero_______________________________________________________    _____________________ Escolaridad:____Bachillerato__________   __________  Estado Civil: _____Soltera______  Domicilio: _____Heroínas del Sur No. 37, Barrio de San Antonio____ Religión: ____Catolica ___________________  Tipo de interrogatorio:

___Directo__________   _____________________________________________________ 

Ocupación: __Empleada Domestica_________________________________________________________________  Elaboro: ____Dr. Humberto Adame Encarnación_______________________________________________________ 

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abueloss Maternos: Abuelo Maternos : ___Diabetes ___Diab etes Mellitus Mell itus Tipo II, Xantomas Xantom as T Tendino endinosos sos en palmas palma s de las manos y plantas pl antas de los ____   _pies, arterioesclerosis multiple_______________  ___________________________________________________  Abuelos Paternos: ___Hipertension Arterial y enfermedad coronaria con familiares cercanos con cuadros clinicos _   __de infarto del miocardio_________________________________________________________________________  Madre: ______Pro ___ ___Problemas blemas respirato re spiratorios rios ( bronquioaspira bronqui oaspiración ción ) y de las vías vía s aéreas princip p rincipalmente almente relacionados_ relaci onados__ _____   _principalmente por el consumo excesivo de tabaco____________________________________________________  Padre: __Principi __Pr incipios os de Cirrosis Cirrosi s Hepatica por el consumo cons umo excesivo excesi vo de alcohol aunado au nado a problemas problem as relacionados relacio nados con __   ____  _   ___el consumo excesivo de alcohol aunado auna do a problemas relacionados con obesidad mórbida (tipo IV)_  _______  Hermanos: ___Obesidad tipo III premorbiida con alteraciones de TG ___________________  ___________________   ______________________________________________________________________________________________  Hijos: _Macroscopicamente normales sin alteraciones internas ni presencia de enfermedades___________________   ______________________________________________________________________________________________ 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS  _____   __La paciente pacient e vive en una casa cas a de material con c on 1 recamara, recamara , 1 baño, y sala-comedor sala-c omedor de reducido re ducido tamaño_  ta maño_  _   __vive con sus 2 hijos de 2 y 3 años respectivamente y su esposo de 26 años que es albañil y trabaja de  ______   _____8 de la mañana a las 6 de la tarde en una construcción de un edificio en la Cd. En que residen__________   _____Los hijos asisten a guardería y preescolar respectivamente, procurados por su abuela materna_____________   _____quien los recoge en la escuela y se los llleva leva a su casa donde la Px pasa por ellos a la hora de salida_____ 

 

Hábitos Higiénicos: ____La Px hace referencia a que el problema de escaso suministro de agua no toman ______   ____un baño diario aproximadamente cada 2 dias dependiendo del suministro de agua y a simple vista no ______   ___presentan  ___pre sentan un aspecto higienico higien ico del todo, a excepción excepci ón de la Px quien por el trabajo necesita neces ita tener un ________   ___aspecto higienico_______________________________________________________________________  Hábitos dietéticos:_ dietét icos:___Avita __Avita aparente parece tener un buen dasarrollo dasarrol lo dietético, dietético , de complexión comple xión delgada pero ________  ______ __   _____no asténica__________________________________________________________________________ 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades propias de la infancia: __No recuerda haber presentado alguna enfermedad espoecifica, solo ____   __refiere enfermedades respiratorias________________________________________________________________  Quirúrgicas: ___Ninguna no presenta patología especifica.___________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________  Transfusionales: ___Ninguna_______   ______________________________________________________________________________________________  Alérgicos: _____Ninguna______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________  Fimicos: ___Ninguna_________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________  Luéticos: ________Ninguno __________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________  TOXICOMANIAS

Tabaquismo: __No, fumadora pasiva________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________  Alcoholismo: __Padece alcoholismo en nivel social _____________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________  Drogas: __Dependiente a narcolepticos__________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________  ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS

 _Diabetes  _Diab etes Mellitus tipo II por rasgos heredo-familiare heredo-fa miliares, s, Cardiomiopatias Cardiomiopati as también por problemas proble mas heredo-familiares heredo-famili ares __   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________ 

 

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca: _____13 años______  _____ Ritmo: _____4x33____________  _______ IVSA: _______16 años__  ________  G: __2_________ __2___ ____________ ____________ _________ ___ P: _____2 (dos)_______ A: ____Ninguno_ ____Ni nguno_______ ______ C: _CERO____________ _CERO______ _______  _  Obitos: ________cero ______ __cero______ ____________ ____________ ____________ ________ __ Papanicolaou Papani colaou:: _último hace 6 meses (13/ene/09 (13/ene/ 09)__________  ______ __  Último evento obstétrico: obstétri co: ____12708/06____ ____12708 /06________ ____ Parejas Pareja s Sexuales: _______Una___ _______U na___ _(esposos)______ esposos )_________ ___ _______  ______ _ 

PADECIMIENTO ADECIMIE NTO ACTUAL  __Hace aproximadamente 4 dias comenzó con un leve dolor en la región precordial acompañado de _  ____________   __cefalea.  __cefa lea. Al dia siguente presento present o un cuadro muy fuerte de cefalea y mareos muy fuertes. Al dia _   ______________   __sigueinte  __sig ueinte debido debi do al fuerte dolor provocado pro vocado por la cefalea cefa lea y los mareos dejó de comer come r y en un intento ____________  ______ _____   __de comer decidió deci dió ingerir inge rir 2 huevos con jamon y refresco refresc o de cola y un café muy cargado y despué despuéss _____________  ______ ______   __ingerir esos productos se comenzó a sentir mal y hasta el dia de hoy decide ingresar a consulta para____________   __ser consultada consu ltada y preescrita preesc rita por el medico , ingresando ingresan do con un fuerte dolor en la zona precordial pre cordial y ___  ____________   __fuerte dolor del brazo  ____________  izquierdo._______________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________ 

INTERROGA INTERRO GATORIO TORIO POR AP APARA ARATOS TOS Y SI SISTEMAS STEMAS  _____el  _____ el sistema digestivo di gestivo presenta pr esenta un mal desarrol d esarrollo lo de sus funciones fun ciones ( peristalsis peristal sis ) que por medio de estetosco es tetoscopio pio ___   ______se  ______ se logra distingui dis tinguirr en cambio en los lo s sonidos sonido s normales de los l os intestinos intest inos (longitudi (lon gitudinales nales y transversale trans versaless)______   _____en la región braquial izquierad presenta un fuete dolor asi como también ta mbién en el torax , los demás sistemas s istemas__ _____   _____sintomatologias aparentes.____________________________________________________________  _______   ______________________________________________________________________________________________ 

EXPLORACION FISICA

T/A: 140/100 mmHG FR: _24 Rpm__ FC: __90__PPM__ __90__PP M__ T: T: _38°C_ DXTX: _Infarto del Miocardio Miocard io _____________ ________ _____ __  GLASGOW: ________________________ RM: _________________ RV: RV: ________________ RO: ______________ 

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

 

IDX: _Indicadas para Tórax____________ Tórax__________________________ ________________________  __________  PLAN: ____________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________ 

CONDICION: _Probable IInfarto nfarto del Miocardio de debido bido a stress provocado por actividades realizadas_________ realizadas______________________ ___________________________ ________________  __  PRONOSTICO: _Reducir las actividades que realiza la Px, por lo tanto debe de comenzar a prevenir y manejar el Tx que el medico recomiende_________________ recomiende____ ______________________________ _______________________________ _______________  _ 

DR (A) __Humberto Adame Encarnación____ 

ACAPULCO GUERRERO A _17 _ DE __Junio____ DE __2009_