Historia Clinica de Emergencia-UNICA 2017

UNIVERS IDAD NACION AL “S AN LUIS LUIS GON ZAGA” ZAGA” DE ICA

CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

F I C HA HA D E E M E R G E N C I A FICHA No._____________

ANAMNESIS A.

 Nombre del Paciente: Paciente: M eneses eneses Changa Changa José Martin UNICA

DATOS DE D E FILIA FILIACION CION :

Edad Edad : 18 años, años, 10 meses, meses, 18 dias dias Genero : Mascul M asculino ino Ocup. : Estudiante IV ciclo ciclo  –  FO  FO

Domicilio : Urb. La primave pr imavera ra A-8  –  Puente   Puente Cutervo - Ica Lugar Lugar de Procedencia : Ica Ica - Ica B. MOTIVO DE CONS CO NS ULTA ULTA :

C. ENFERMEDAD ENFERMEDAD ACTUAL :

a). DOLOR : Odont álgico álgico

a). INICIO: Insidioso

Otros (Ullodinia, Estomatodinea, Glosodinia, Odinofagia, Queilodinia, Otalg Ot algia, ia, Cefalea) Cefalea)

Aprox. Hace dos años tuvo primeros síntomas de dolor dental en la zona  pos terosuperior izquierda izquierda  b). EVOLUCION EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD : Lenta Lenta

 b). TUM TU M EFACCIO N:

Sin medicación medicación terap éutica, con medicación medicación casera

c). HEM ORRAG IA:

Dolor diurno provocado pr ovocado localizado localizado leve y de corta duración

d). EXTRACCION:

c). ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD: Sintomático

e). OTROS: Es imp ortante ort ante la Exploración Semiológi Semiológica ca del Dolor: Localización, Localización,  Naturaleza,  Naturaleza, Intensidad, Irradi Irradiaci ación, ón, Iniciac Iniciación, ión, Duración, Duración, etc...

(Halitosis, (Halitosis, Reparacione Reparaciones, s, Tratamientos Tratamientos de Op eratoria). eratoria).

D. ANTECENDENTES ANTECENDENTES PERSO PERSO NALES NALES

:

a). QUIRURGICOS: Si No Extracciones__________________________ Si No Hemorragia__________________________ Reacciones a la Anestesia: Normal__________________________

c). TERAPEUTICOS: Si No M edicación edicación Anterior_____________________ Ant erior_____________________ Si No M edicación edicación Actual______________________ Si No Reacción Reacción a los M edicamentos edicamentos____________ ____________

 b). PATOLOGICOS:

d). FISIOLOGICO: (En M ujeres) ujeres)

ACTUAL: ACT UAL: ABES

Si

No

M enstruación_________________________ enstr uación_________________________

Si No Gestación______________ Gest ación______________ M es:__________ EXAMEN EXAMEN CLINICO: Hemiarc Hemia rcada ada super ior izquierda izquier da 1. ZONA PROBLEM PROBLEMA A : Pieza Pie za 26

a). INSPECCION : Ext: Ext: Quist e dérmica hiperp lasica

e). M OVILIDAD OVILIDAD DENTARIA : Grado I

Int: Obt uracion uracion M OD / Coloracion Coloracion:: parda p arda / Mucosa: SAE  b). EXPLORA CION : SR: a / SCP / SH / nBP / nHa

f). PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR: 26 - 16_____ 16____________ _________ __

c). PERCUSION : Vertical: Asint omatico / Horizontal: Horiz ontal: Asintomatico d). PALPACION PALP ACION :Ext: :Ext: Ganglios Ganglios submaxilares: submaxilares: SAE

CALOR: Normal

Anormal

Ninguna .

Int: Dientes: Borde irregular irregular / M : Asint omatico

FRIO: FRIO :

Anormal

Ninguna .

Normal

2. ESTOMATO EST OMATO LOGICO GENERAL GENERAL :

ATM: Asintomático / G. submaxilares: SAE / Labios: SAE / Frenillos: SAE / Mucosa yugal: SAE / Paladar duro: SAE / Paladar blando: SAE / Lengua: SAE / Reborde gingival: SAE / Línea media: alterada / Over bite: 3mm / Over jet: 2mm / Rel. Caninos: D: clase II, I: clase III / Llave de angle: D: clase II, I: clase II / Apertura bucal: 4,5 cm / Tipo de mordida: Profunda / Higiene Oral : Regular

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION Pulpitis reversible reversible pieza 26

EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAME EXAMEN N RADIOGRAFICO RADIOGRAFICO :

TIEMPO TIEMPO DE COAGU CO AGULA LACION CION Y S ANGRIA ANGRIA :

Se aprecia una imagen imagen radiolucida radiolucida p or proximal proximal de la p ieza 26 compatible

02 min, min, 10 seg

con caries amelodentinaria amelodentinaria

PRESION PRES ION ARTERIAL ARTERIAL :

M AX. : 120 mmHg

M IN : 80 mmHg

INTERCONS INTERCONS ULTAS ULTAS :

DIAGNOSTICO CLINICO - RADIOGRAFICO RADIOGRAFICO M EDICACION EDICACION :

CONTROL :

TRATAMIENTO Operatoria: Obturacion con resina de pieza 26 RECIBO No. :

 AL UM N O:  __Núñe z Lizarbe Glen der Paul____________  AÑ O: 2do 2do año –  I I V ciclo ciclo ____ FECHA:  __20__/_11__/_2017_  ____________________

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 AL UM N O J E F E D E AR E A CLI CL I N I CA J E F E D E AR E A D I AG N OSTI OST I CO N OTA .- L a Hi H i stori storia a no de deberá sali sali r de archivo archi vo de C l íni ca, ca, salvo orde orden del del Coordi Coordi nador nador .