Historia Clinica de Diabetes

 

Historia clínica Datos de afliación: Francisco Eloy iglesias cabezas de 69 años, sexo masculino, nacido en quito de raza mesza, religión católica, instrucción superior, superior, profesión, Ing. En Administr Administración, ación, ocupación gerente de su propia empresa residencia ocupacional: oriente , residencia habitual quito Dirección y teléfono: san Rafael, los álamos 1 casa 5

fono: 2340187

Movo de consulta: Dolor de cabeza muy fuerte (cefalea intensa)

Enermedad Enermed ad actual: El pcte reere que hace 8 días presenta cefalea intensa, reere que este dolor viene desde hace dos años pero en los úlmos días el dolor aumento con una intensidad de 8/10 en la escala de Eva, la causa aparente del dolor reere que es por la mala alimentación que presenta en los úlmos días debido al trabajo que enen, el pcte reere que el dolor nace en la región frontoparietal, frontoparietal, el dolor inicia progresivamente progresiv amente de po opresivo, acompañando acompañando la cefalea el paciente paciente presenta diarrea, polaquiuria, polidipsia, aumento aumento de peso pe so y visión borrosa, el paciente reere que el dolor se vuelve más intenso en horas de la tarde, el paciente reere que en decúbito dorsal el dolor disminuye un poco, al momento no está tomando ningún po de medicamento ,al momento el pcte se encuentra lucido y con dolor muy leve.

Antecedentes patológicos, personales y amiliares: APP: sarampión, escarlana, hipertroa prostáca prostáca benigna. QX: ninguna APF: cardiopaas, diabetes po I e hipertensión (mamá)  

Ca de estomago (papá)

Hábitos: alimentación alimentación 3 veces al día no balanceada rica en grasas  

Alcohol: no

Drogas: no

Medicamentos Medicamentos:: no

 

Tabaco: no

Sueño: 7-8 horas

deposiciones: 1 x día

Micción: 5 veces x día

Revisión de sistemas: Boca: el pcte no reere trastornos al mas mascar car,, la secreción salival es disminuida y no presenta halit halitosis osis

 

Esóago: no presenta disfagia, odinofagia, odinofagia, pirosis y no ene regurgitación. Estomago y duodeno:  pcte no ha presentado nauseas, vomito, vomito, hematemesis, en ocasiones a presentado

acidismo y aerofagia, no eructa y no presenta hipo. Yeyuno, íleon y colon:  el pcte presenta diarrea, sus heces son de color café claro y en candad

aumentada presenta meteorismo en ocasiones. Sigma, recto y ano: presenta tenesmo Aparto urinario: el paciente reere que ha orinado 3 lt en 24 horas, va al baño de 5 a 6 veces por día, el

chorro es débil pero connuo connuo la orina no ene ningún olor en especial y el color color es amarillo claro no presenta disuria pero presenta tenesmo vesical no ene inconnencia y no enuresis. Sistema endocrino: paciente reere que ha notado cambios en la cara es mas redonda las mucosas

están secas al que igual que su piel, el pelo ha disminuido en candad, no presenta temblores, su contracción muscular es normal para los movimientos que realiza, el paciente reere que presenta mucha sed en el trascurso del día. Aparato ocular: el pcte reere que ene dicultad para la visión ya que ve borroso no presenta

escotomas, disngue bien los colores, presenta nictalopía al atardecer

Examen sico Abdomen:  a la inspección presenta un abdomen normal no presenta vesículas, equimosis no petequias.

A la auscultación presenta movimientos gástricos gástricos normales. A la palpación abdomen normal. Y a la percusión no presenta molesa alguna, órganos de tamaño normal.  Región lumbar: a la inspección el paciente no presenta vesículas ni hematomas, a la palpación normal en toda la región y a la percusión: al momento de realizar e ell puño percutor presenta ligero dolor dolor.. Aparato ocular: parpado y pestañas normales, conjunva normal, escleróca normal, cornea normal,

pupila e iris normal, reejos consensuales, de acomodación y la luz norma 

Examen funcional: agudeza visual disminuida en ojo izquierdo izquierdo,, sendo cromáco c romáco normal y campo visual disminuido.

Posibles diagnóscos: 

Diabetes  Migraña  Estrés y cansancio sico

 

Exámenes complementarios: 

Biometría hemáca  Química clínica  Unoanalisis Diagnosco defnivo

Diabetes po uno Tratamiento

Glicem 1 tableta x día