Historia-Clínica colelitiasis

Historia Clínica 1 Anamnesis Datos de Filiación           

Nombre: NN Historia Clínica: 27501 Edad: 38 Años Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Procedencia: Cumbe Residencia: Cumbe Instrucción: Primaria Ocupación: Agricultura Religión: Católica Fecha: 07/03/2016

Motivo de Consulta Dolor Abdominal. Enfermedad Actual Paciente refiere que hace aproximadamente dos meses presenta dolor en hipocondrio derecho tipo cólico de moderada intensidad para lo cual ingiere agua de manzanilla por tres días sin presentar mejoría por lo que acude al subcentro de salud en Cumbe, donde le prescribieron analgésicos que no especifica, cediendo levemente el dolor motivo por cual se mantuvo en continuo control. Hace 8 días el dolor se exacerba a 9/10 EVA en hipocondría derecho y se irradia zona dorsal derecha, motivo por el cual acude a esta casa de salud. REAS Sin novedades Antecedentes Familiares No Refiere. Antecedentes Personales Cesáreas cuatro Ligadura tubàrica hace 5 años

Condición Socioeconómica: Riesgo medio, no cuenta con todos los servicios básico.

Examen Físico Signos vitales. TA 100/60 mmHg Peso 74 kg

FC 74 lpm

Glasgow 15

3 seg.

FR 20rpm

T. llenado Sat O capilar 97 % con FIO2 21

T° axilar 36,4° IMC 26,84 sobrepeso

Facies: Álgica Apariencia General: Buena Cabeza: Normocefálca    

Ojos: Conjuntivas rosadas, reflejo fotomotor y consensual conservado Nariz: Mucosa rosada Boca: Mucosa rosada y húmeda Oídos: De implantación normal

Cuello: No se palpan ganglios, movilidad conservada Tórax: Sin Patología. Abdomen:    

Inspección: Abdomen globuloso, presencia de cicatrices de cesáreas. Auscultación: RHA: +/++ Percusión: Timpánico Palpación: Dolor difuso a la palpación superficial y profunda, Murphy (+)

Inguino-Genital: Sin Patología. Ano-Perineal: Sin Patología. Extremidades: Sin Patología.

Neurológico: Vigíl, consiente, lenguaje conservado, orientada en tiempo, espacio y persona

Exámenes Complementarios Biometría Hemática Parámetros Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Hematocrito Hemoglobina Glóbulos Rojos Plaquetas

Resultados 5.3 10^3/uL 56.20 % 34.90 % 43.1 % 14.4 g/dL 5.2 10^6/uL 382.0 10^3/uL

Valores Referenciales 5.0 – 10.0 50.00 – 67.00 28.00 – 44.00 40.0 – 47.0 12.5 – 14.7 4.6 – 5.2 140.0 – 450.0

Resultados 11.10 seg 34.10 seg 1.0

Valores Referenciales 10.00 – 13.50 20.00 – 45.00 0.0 – 2.0

Parámetros Glucosa Sérica en Ayunas Creatinina Sérica Urea Sérica

Resultados 93.7 mg/dl

Valores Referenciales 70.00 – 100.00

0.77 mg/dl 23.6 mg/dl

0.50 – 0.90 10.0 – 50.0

Parámetros Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta TGO TGP GGT Amilasa Lipasa LDH Fosfatasa Alcalina

Resultados 2.0 mg/DL 0.5 mg/DL 1.5 mg/DL 19.7 U/L 26 U/L 37.0 U/L 62.0 U/L 40.6 U/L 158.0 U/L 91.0 mg/DL

Valores Referenciales 0.0-1.1 0.0-0.3 0.0-0.8 0.0-32.0 0.0-35.0 7.0-32.0 28.0-100.0 13.0-60.0 120.0-250.0 40.0-129.0

Coagulación Parámetros TP TPT INR Bioquímica Sérica

HISTORIA NARRADA. La señora rosa es un mujer valiente y trabajadora en su tierra se había dedicado a cuidar de sus cuatros hijos mientras su esposo iba a trabajar. Ella todos los días salía muy temprano de su casa después de mandar a sus hijos a la escuela y a su esposo al trabajo para dedicarse a sus labores de agricultura y cuidado de sus animales, es una persona que ama mucho su vida y la disfrutaba con las personas más cercanas. Fue un día luego de almorzar con su familia que sintió un dolor en la barriga como ella la decía, pero sin querer preocupar a su familia decidió aguantarse e irse a su cuarto. Al pasar una pocas horas viendo que su dolor no cedió en cambio empezaba a aumentar fue que pidió a su hija mayor que preparara una jarra con agua de manzanilla. Luego de pasar tres días con el dolor y con aguas medicinales decide contarle a su esposo que necesita ir a un médico porque el dolor cada día se hacía menos soportable. Un día muy temprano su esposo salió a buscar a su jefe ya que Él trabajaba en construcción y pidió permiso para poder llevarle a su esposa al médico. En medio del dolor su amor por su familia no le permitía dejar de atenderlos. La señora Rosa consulto ese día al médico, que le hizo un cuidadoso historial clínico y un meticuloso examen del dolor abdominal que padecía. le dijo. Pasando los días el dolor cedía poco en algunos días y en otros días eran más frecuentes, un día el dolor comenzó a irradiarse a la zona de la espalda en donde Doña Rosa se alarmo mucho y decido visitar este hospital. ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO

Dolor hipocondrio derecho Irradia zona dorsal derecha Murphy

(+)

Diagnostico presuntivo Ulcera péptica perforada Apendisistis aguda Obstrucción intestinal Colangitis Diagnóstico definitivo Colelitiasis

No No No No

Dolor hipocondrio derecho, Murphy (+) Irradia zona dorsal, hiperbilirrubimenia, GGT

UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA GRUPO DE PRÁCTICAS CIRUGÍA HISTORIA CLÍNICA Estudiante:

Elizabeth Chacha

Docente: Dr. Raúl Pino CUENCA-ECUADOR 2015-2016