Historia Clínica - Cirugía

HISTORIA CLÍNICA ECTOSCOPÍA:

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Estado de gravedad aparente:

•

Edad aparente:

Signo destacado:

No grave.

70 años. Paciente lúcido, en decúbito dorsal pasivo, facies compuesta, con sonda nasogástrica y equipo de venoclisis en mano derecha.

ANAMNESIS:

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Tipo de anamnesis: Directa.

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Tipo de información: Confiable.

FILIACIÓN

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Nombre:

•

Edad:

74 años.

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Sexo:

Masculino.

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Raza:

Mestiza.

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Estado civil:

• Religión:

Umber Elvideo Purizaca Bances.

Casado. Católico.

• Grado de instrucción:

Secundaria incompleta (3ro secundaria).

• Ocupación:

Soldador.

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Lugar de nacimiento:

• Procedencia: •

Íllimo.

Lima.

Domicilio:

Calle Filadelfia 2353 – Distrito San Martín de Porres – Lima.

• Fecha de ingreso:

Jueves 19-07-12, 07:00 p.m.

• Fecha de realización de HC:

Martes 24-07-12, 9:30 a.m.

• Persona responsable:

Zoila Chicoma de Purizaca (esposa).

ENFERMEDAD ACTUAL

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Motivo de consulta:

•

Tiempo de Enfermedad:

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Forma de inicio:

•

Curso de la enfermedad:

• •

Dolor abdominal. 2 días. Insidioso. Progresivo.

Síntomas y signos principales: Dolor abdominal.

Descripción cronológica: Paciente refiere que 2 días antes del ingreso después del almuerzo presentó dolor tipo cólico en parte inferior de abdomen, de intensidad 8/10, el cual se intensificaba con la posición decúbito dorsal, para tratar de aliviar el dolor se provocó el vómito sin conseguir mejoría, razón por la cual acude a una clínica en el distrito de Olmos, donde le administran medicamentos (no refiere) sin mejoría alguna. Niega nauseas y fiebre. Debido a la persistencia del dolor dejó de comer y tenía problemas para conciliar el sueño. 1 dia antes del ingreso acude al Hospital de la Solidadridad donde le realizan

análisis

y

una

ecografía

abdominal,

administrándole

medicamentos (no refiere) sin mostrar mejoría. El día jueves 19/07/12 persiste el dolor abdominal con las mismas características, razón por la cual es llevado al servicio de emergencia del HRDLM. •

Funciones biológicas:

 Apetito:

Disminuido.

 Sed:

Normal.

 Sueño:

Disminuido. Diuresis:



ml/24h).

 Defecación:

Disminuida.

 Variación Ponderal: Niega.

Normal. Frecuencia: 4-5/d (vol: 1000

ANTECEDENTES. PERSONALES.

a.

GENERALES.

•

Residencias anteriores: Siempre ha radicado en Ferreñafe.

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Historia Epidemiológica:

 Viajes de residencia: Niega  Contacto con persona enferma: Niega  Contacto o consumo con elementos potencialmente tóxicos o infectantes: Niega •

Aspectos socioeconómicos:



Grado de instrucción: Superior universitario.



Ocupaciones: Profesora de escuela secundaria.



Vivienda: Casa propia, de material noble. Cuenta con los servicios básicos.

Vive con su padre, madre y 3 hermanas.



Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservación.



Alimentación: Dieta hipocalórica e hiposódica. Refiere 3 comidas al día



Hábitos nocivos: Niega.

b.

FISIOLÓGICOS.

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Desarrollo físico: Parto eutócico a término. Desarrollo Psicomotriz normal.

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Desarrollo psíquico: Desarrollo cognoscitivo y emocional normal.

c.

PATOLÓGICOS.

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Enfermedades de la infancia:

•

Inmunizaciones:

Completas.

Parotiditis, Sarampión.

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Enfermedades anteriores:



Diagnóstico de LES en junio del 2009 en clínica particular.



Diagnóstico de HTA en Enero del 2011 en el H.N.A.A.A.



Diagnóstico de Nefritis Lúpica tipo IV en setiembre del 2011 en el H.N.A.A.A.

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Enfermedades venéreas: Niega.

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Medicación habitual:



Prednisona 5 mg 2 v/d.



Captopril 25 mg/12h.

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Alergia a medicamentos y fármacos: Niega.

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Intervenciones quirúrgicas: Niega.

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Traumatismos: Niega.

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Hospitalizaciones previas:



HRDLM – Noviembre 2009.



Clínica Millenium – Noviembre 2010.



Hospital Agustín Arbuñú Neyra, Ferreñafe – Agosto 2011.

A.

FAMILIARES.

 6 personas integran la familia: Padre, madre y 3 hermanas. 1 de sus hermanas padece de morfea.

 Padres vivos. Madre (44 años) padece de DM2. Padre (49 años) sano.  Abuela materna fallecida a los 52 años, padeció de DM2. Abuela paterna fallecida a los 62 años a causa de paro cardíaco. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS.

•

Generales: Refiere pérdida de 4 Kg en el último mes. No refiere escalofríos ni fiebre.

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Cabeza: No refiere cefaleas, mareos ni caída del cabello.

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Ojos: No refiere dolor ni inflamación.

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Oídos: Refiere audición normal, no presenta zumbidos, no dolor ni secreciones.

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Nariz: Refiere olfacción normal, no refiere secreciones, no epistaxis.

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Boca: Refiere presencia de úlceras en mucosa bucal.

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Faringe y laringe: No refiere dolor de garganta ni presencia de trastornos de la deglución.

•

Cuello: No refiere dolor, rigidez, ni tumoraciones.

•

Aparato

respiratorio:

Refiere

disnea

de

reposo

(dificultad

respiratoria en decúbito dorsal)

•

Aparato cardiovascular: No refiere alteraciones.

•

Aparato gastrointestinal: No refiere alteraciones.

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Aparato genito-urinario: Refiere disminución del volumen urinario. Menarquia a los 10 años, ritmo irregular. FUR: hace 6 meses. Refiere menstruación de 1 día de duración y escaso volumen desde el 2009.

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Neuropsiquiátrico: Refiere estabilidad emocional, no refiere mareos, no convulsiones, y no alteraciones de la memoria.

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Aparato locomotor: Refiere dolor de rodillas al arrodillarse.

•

Piel y anexos: Refiere estrías en piel de abdomen y espalda. Refiere crecimiento de vello facial y en piel de espalda.

I.

•

Uñas: Refiere fragilidad.

•

Sistema linfático: No refiere hipertrofia ganglionar.

EXAMEN FÍSICO. 1. EXAMEN GENERAL. a. Control de signos vitales.

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Presión arterial:

120/80.

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Frecuencia de pulso:

100x’.

•

Frecuencia respiratoria:

20x’.

•

Temperatura:

36,6 °C.

•

Peso:

66 Kg

•

Talla:

1.53 m.

•

IMC:

28.19

b. Apreciación general. Paciente mujer, joven, facies cushingoide, brevilínea, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, regular

estado

de

nutrición,

buen

estado

de

hidratación.

Colaboradora al examen.

c. Piel y faneras. Se evidencia piel de temperatura normal, elástica. No ictericia, no cianosis, no palidez. Se evidencia estrías albas en piel de abdomen y espalda. Hiperpigmentación en piel de cuello y región axilar. Uñas ligeramente pálidas (+/+++), frágiles. Cabello negro, opaco, reseco, frágil.

d. Tejido celular subcutáneo: Aumento del panículo adiposo, de distribución uniforme. No se evidencia tumoraciones, ni edema.

e. Sistema linfático: No se evidencia adenopatías. f. Aparato locomotor: Movilidad conservada de columna vertebral y extremidades. Músculos de tonicidad normal. Fuerza muscular conservada. 2. EXAMEN REGIONAL.

a. Cabeza. •

Cráneo: Normocéfalo, simétrico. No presenta dolor a la palpación.

•

Cara:  Hirsutismo facial.

 Ojos: movimientos oculares normales, pupilas simétricas y fotoreactivas.

 Nariz: recta, fosas nasales permeables, no se evidencia dolor a la percusión de los senos frontal y maxilar.

 Oídos:

pabellones

auriculares

de

forma

normal,

no

dolorabilidad preauricular.

 Boca: simetría labial, lengua de aspecto normal.  Dientes: Piezas dentales (2) ausentes en arcada inferior.  Encías: Rosadas, no se evidencia supuración ni sangrado.  Mucosa oral: Úlcera de 1 cm, bordes definidos, centro blanquecino, localizada cerca al 3er molar derecho.

b. Cuello.

Cilíndrico,

corto.

No

presenta

dolor,

rigidez,

ni

tumoraciones. No adenopatías. Se evidencia presencia de giba en región posterior de cuello. Hiperpigmentación en piel de cuello. c. Tórax y pulmones.

•

Inspección:

Tórax

simétrico.

Respiración

costal

superior.

Movimientos respiratorios rítmicos. Estrías albas en piel de espalda.

•

Palpación:

Amplexación

conservada.

Vibraciones

vocales

presentes.

•

Percusión: Sonoridad conservada.

•

Auscultación: Murmullo vesicular presente. No soplos. Rales bronquiales en base de hemitórax izquierdo.

d. Aparato cardiovascular.

•

Inspección: No se observa choque de punta, no ingurgitación yugular.

•

Palpación: No se palpa choque de punta.

•

Percusión: Área de matidez cardiaca conservada.

•

Auscultación:

Ruidos

taquicardia. No soplos. e. Abdomen.

cardiacos

rítmicos,

regulares.

No

•

Inspección: Abdomen simétrico, globuloso. No se evidencian cicatrices, ni circulación colateral. Estrías albas en piel de abdomen.

•

Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso. No visceromegalias. No edemas.

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Percusión: Sonoridad normal.

•

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

f. Genito-urinario. •

Puño percusión lumbar negativo.

•

Puntos renoureterales negativos.

g. Sistema nervioso. Paciente despierta, orientada, ubicada en tiempo, espacio y persona, conservación de la memoria mediata e inmediata, lenguaje apropiado. Función motora y sensitiva conservada. Pupilas isocóricas y fotoreactivas. No se evidencia signos meníngeos, ni reflejo de Babinsky. II.

DATOS BÁSICOS:

 Paciente mujer, 24 años.  Peso: 66 Kg. Talla: 1.53 m. Sobrepeso (IMC: 28.19).  Antecedente de LES, HTA y nefritis lúpica tipo IV.  Facies cushingoide.  Cansancio.  Dolor de espalda (región de hemitórax derecho) tipo hincada.  Disnea de reposo.  Edema sacro y de MI +/+++.  Oliguria (200-300 ml/24h)  Pérdida de 4Kg en el último mes.

 Úlceras en mucosa bucal.

 Ultima regla hace 6 meses. Menstruación de 1 día de duración y escaso volumen.  Dolor de rodillas al esfuerzo físico.  Estrías albas en piel de abdomen y espalda.  Hirsutismo facial y en piel de espalda.  Uñas frágiles y ligeramente pálidas (+/+++).  Hiperpigmentación en piel de cuello y región axilar.  Giba de búfalo.  Rales bronquiales en base de hemitórax izquierdo. III.

LISTA DE PROBLEMAS.

 Lupus eritematoso sistémico.  HTA.  Nefritis lúpica tipo IV.

 Síndrome doloroso torácico.

IV.

 Síndrome disneico.  Síndrome de condensación pulmonar.  Síndrome de derrame pleural.  Efectos secundarios a uso crónico de corticoides.  Efectos secundarios a inmunosupresor (ciclofosfamida). IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

 LES en actividad.  Nefritis lúpica tipo IV. V.

PLAN DE TRABAJO.

1. Plan diagnóstico.  Hemograma completo.  Hematocrito.  Proteínas de 24 horas.  Examen completo de orina.  Proteínas en sangre.  Glucosa, urea y creatinina.  Clearance de creatinina.

 Radiografía de tórax.  Ecografía renal.  Biopsia renal.

2. Plan terapéutico.  2do pulso de Ciclofosfamida.

 Hidroxicloroquina.  Prednisona 5mg 2v/d.  Calcio 500 mg vía oral.  Ranitidina 300mg ½ tab vía oral  Captopril 25mg VO c/12h  Ac Fólico 2 tabletas vía oral. 3. Plan educacional.  Control de funciones vitales.  Dieta blanda.

VI.

RESULTADO DE EXÁMENES AUXILIARES.

a) 14/10/11

 Úrea: 24.9 Hb: 11.7 Leucocitos: 7700 Segmentados: 9%.  Examen de orina: Hematíes: 2 a 4 x campo campo

 Diuresis 560 cm3/24 horas  pH: 7,489  Hemoglobina: 12,4 g/dL  pCO2: 28,3 mmHg  pO2: 82,5 mmHg

 Na:136 mmol/L

Leucocitos: 2 a 3 x

 Ca:0,98 mmol/L  Bilirrubina 1.7 (aumentada) b) 15/10/11

 Leucocitos en orina: 2 a 3 x campo c) 16/10/11

 Creatina: 3mg/dL (0.5-0.9 mg/dL)  Urea: 74.9 (10-50)  Hematocrito: 36  Hb: 11.7  Leucocitos: 7700 (5000-10000)

 Segmentados: 79%  Plaquetas: 202 000

COMENTARIO: En esta paciente se presenta un LES en actividad, ya que presenta algunas manifestaciones propias de la enfermedad como son el dolor de rodillas y las ulceras en la mucosa bucal. Una biopsia renal dio como resultado nefritis lúpica tipo IV, la cual puede explicar el edema sacro y de miembros inferiores que presentó la paciente durante su ingreso al hospital. Los pacientes con glomerulonefritis lúpica proliferativa Clase IV (glomerulonefritis proliferativa difusa con más del 50% de compromiso glomerular y proliferación celular que resulta en la formación de medias lunas) tienen el peor pronóstico y la mayor incidencia de insuficiencia renal terminal. Terapia agresiva con glucocorticoides en dosis altas más drogas citotóxicas-inmunosupresoras es el tratamiento

recomendado ya que es eficaz y mejora la sobrevida renal en un número importante de casos. Para el tratamiento de su enfermedad se utiliza principalmente ciclofosfamida y prednisona. El uso de ciclofosfamida en el tratamiento del LES mejora el pronóstico

de

complicaciones

estos

pacientes.

infecciosas

Sin

asociadas

embargo, al

efecto

se

han

descrito

inmunosupresor

serias de

la

ciclofosfamida, sobre todo en pacientes que reciben concomitantemente altas dosis de prednisona. La dosis acumulada de Ciclofosfamida oral se ha presentado como un fuerte predictor de daño gonadal y neoplasias. Esto, sumado a la toxicidad vesical y a la similar eficacia demostrada, ha convertido el uso de ciclofosfamida en pulsos endovenosos (EV) mensuales en una de las principales elecciones terapéuticas en LES con compromiso de órganos mayores. Los efectos secundarios de la ciclofosfamida son diversos, siendo los principales: toxicidad medular, infecciones, infertilidad, cistitis hemorrágica y neoplasias. En la paciente se observa como efecto secundario a este fármaco la amenorrea. En el LES la Prednisona se indica para el tratamiento sintomático de procesos inflamatorios propios de la enfermedad (artropatías), sin embargo este fármaco tiene muchos efectos secundarios y en la paciente encontramos algunos de ellos: cara de luna llena, giba de búfalo, hirsutismo facial y en piel de espalda, aumento de peso y estrías albas en piel de abdomen y espalda. El dolor en hemitórax derecho que se intensifica con el decúbito lateral derecho y la disnea harían sospechar un derrame pleural, por lo que estaría indicada una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. La disnea, el dolor torácico y los rales bronquiales harían sospechar un síndrome de condensación pulmonar.