HISTORIA CLINICA CARDIO

HISTORIA CLINICA FICHA CLINICA Nombre: Salvador García Sexo: masculino Edad: 62 Lugar de nacimiento: Tala Lugar de residencia: Tala

Ocupación: Campesino Religión: católico Escolaridad: primaria Edo. Civil: casado Fecha de nacimiento: 13 abril 1949

MOTIVO DE CONSULTA SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Disnea progresiva de medianos esfuerzos desde hace seis meses Disnea paroxística nocturna Tos de predominio matutino no productiva Fatiga Perdida de peso Edema ocasional de miembros inferiores PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL Refiere el paciente haber comenzado hace aproximadamente hace seis meses , comenzó a notar que se cansaba de lo normal mas cuando caminaba ha su sembradío , caminaba aproximadamente 1 kilómetro , progresivamente fue aumentando la disnea sin ningún otro síntoma aparente , por lo que se veía obligado a sentarse para lo que refiere el paciente como “agarrar aire” y poder continuar . En el ultimo mes empeoro mucho mas y ahora refiere que con caminar alrededor de 50 mts. Aparece la disnea, pero cede con el reposo, ocasionalmente tos y cefalea, además se le agrego edema de miembros inferiores que afectaba hasta el tercio distal de ambas extremidades inferiores que notaba mas al acostarse, tos matutina no productiva, sin fiebre ni otro síntoma asociado y una perdida de peso aproximada de 6 kilogramos en los últimos 6 meses sin modificar sus hábitos alimenticios. Los familiares del paciente se manifiestan preocupados por la perdida de peso y el edema de miembros inferiores que empeoro pero el paciente se niega a ir al servicio , desde hace un mes el paciente refiere que se despierta en las noches una o dos veces , por que disnea y siente que le falta el aire , comenzó a tomar tés naturistas para dormir pero no noto mejoría, el paciente se siente cansado y decide acudir a su clínica de salud de donde le encuentran hipertensión arterial 160/ 100 y le inician tratamiento con captopril 1 cada 12 horas y un jarabe que desconoce su nombre , a los dos días suspende el medicamento por que exacerba la tos , le modifican el antihipertensivo por enalapril , pero la disnea no mejora , por lo que el paciente decide acudir al hospital civil de Guadalajara. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: falleció por complicaciones de cirrosis hepática alcohólica Madre: padecía diabetes, falleció por EVC Hermanos: hermana con diabetes ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Tabaquismo: ½ cajetilla diaria en promedio de los 18 Alcohol: los fines de semana casi hasta la embriaguez desde los 16 Alergias: Negadas Tipo de sangre: desconocido Alimentación: como lo refiere alta en carbohidratos y grasas, deficiente en proteínas en buena cantidad Toxicomanías: negadas Vivienda: cuenta con servicios de luz drenaje y agua potable

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia: sarampión y rubéola Hospitalizaciones previas: negadas Antecedentes quirúrgicos: Negados Transfusiones previas: negadas Fracturas: negadas Accidentes o traumatismos: caída de caballo cuando tenia 26 sin consecuencias graves, solo raspones y no acudió al medico INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Respiratorio /cardiovascular; El paciente manifiesta tener disnea de medianos esfuerzos, que le impide realizar sin problemas las actividades que hacia cotidianamente, disnea paroxística nocturna algunas veces acompañada de tos no productiva y ortopnea. Digestivo; Pirosis ocasional asociada a la ingesta excesiva de alimentos, estreñimiento en los últimos meses y el resto sin alteraciones. Endocrino: Refiere fatiga, pero ningún síntoma relacionado, el resto sin alteraciones Músculo esquelético; Edema de miembros inferiores, que afecta el tercio distal de ambas tibias, disminución de la masa muscular, dolor de las articulaciones de las rodillas, el resto sin alteraciones Genito urinario; Nicturia, el resto sin alteraciones Hematopoyético:

No manifiesta alteraciones Piel y anexos; Edema de miembros inferiores, el resto sin alteraciones Neurológico y psiquiátrico; Manifiesta sentir que no se puede concentrar y algunas veces olvida cosas no muy significativas EXPLORACION FISICA FC: 90 FR: 18 TA: 160/ 95 TEMP: 37 TALLA: 168 PESO: 62 IMC: 21 GLASGOW: 15 Habitus ectomorfico A la exploración física se encuentra al paciente en regulares condiciones generales, paciente cooperador, bien orientado, edad que corresponde. PIEL Y ANEXOS Regular estado de hidratación, edema moderado de ambos miembros inferiores que afecta el tercio distal del la tibia, piel arrugada y flácida, facies rubicunda. CABEZA Y CUELLO Cráneo normo céfalo sin exostosis, cuello cilíndrico móvil, no se palpan alteraciones en la glándula tiroides, adenomegalias, ni soplo carotideo presión venosa yugular a 5cm de la línea clavicular. TORAX Simétrico , prominente , con aumento de los diámetro anteroposteriores , con dificultad respiratoria , uso de músculos respiratorios accesorios se ausculta un segundo ruido ligeramente aumentado de intensidad en el foco pulmonar el resto de los focos cardiacos sin alteraciones anormales a la inspiración y expiración , las bases pulmonares hipo ventiladas con estertores crepitantes , los campos superiores con murmullo vesicular presente . ABDOMEN Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, viceromegalias ni soplos. GENITALES Exploración en genitales diferida EXTREMIDADES

sin

Edema de miembros inferiores, afecta el tercio distal de la tibia con fóvea positiva, normo térmico NEUROLOGICO Nervios craneales respetados, con fuerza muscular en las extremidades superiores e inferiores de 5 de 5, funciones cerebrales superiores respetadas y sin alteraciones aparentes. LABORATORIALES BIOMETRIA HEMATICA Hemoglobina: 18.5 g/dl Hematocrito: 45.4 VCM: 90 HCM: 32 Plaquetas: 250 000 Leucocitos 11.0 Neutrófilos 83.6% Linfocitos 16.3% Monolitos 7.1% QUIMICA SANGUINEA Glucosa: 112 Urea: 43 Creatinina: 1.4 Na: 143 K: 4.2 RADIOGRAFIA DE TORAX En la radiografía se observa hiperaereacion de ambos pulmones, aumento del espacio intercostal, cardiomegalia un índice cardiotorácico de 0.7 y edema leve intersticial difuso parahiliar con derrame pleural en base pulmonar derecha, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva. ELECTROCARDIOGRAMA Ritmo sinusal, con una frecuencia de 85 latidos por minuto, ondas p con aumento del voltaje 0.4 mv, una p pulmonar, desviación del eje a la izquierda, sin datos electrocardiográficos de isquemia o lesión ni ondas q patológicas, hipertrofia ventricular izquierda evidente en v5 y V6. ECOCARDIOGRAMA DOPPLER Reporta una disminución marcada de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo 29%, hipertrofia de cavidades ventriculares derecha e izquierda, así como un aumento de la presión sistólica del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar 43 mmHg DIAGNOSTICO

En base a la historia clínica y considerando los datos que hasta el momento se habían obtenido del estudio del paciente, -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, complicada con insuficiencia cardiaca derecha e izquierda por disminución de la elasticidad de los vasos pulmonares, disminución marcada de la fracción de eyección, con aumento del segundo ruido -Insuficiencia cardiaca congestiva clase III descompensada, complicada con derrame pleural y edema en bases pulmonares, hipertrofia ventricular y cardiomegalia. PLAN DE ESTUDIO -Iniciar con el estudio de la causa primaria de la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, evidente radiológicamente debe ser evaluada, una espirometria y gasometría son los estudios de elección. El primero evalúa la dinámica de los volúmenes, que en el caso de epoc hay disminución de la reserva espiratoria y retencion de aire dentro de los pulmones. La gasometría, para valorar la eficacia de la hematosis que se produce en los pulmones, la necesidad de oxígeno y los desequilibrios acido base. Monitorizar la insuficiencia cardiaca, valorar la hipertrofia de cavidades y las presiones de las cavidades, para constatar la evolución del paciente, con ecocardiogramas doppler. Indagar en el electrocardiograma buscando anormalidades en la generación y transmisión de impulsos, identificar si existen arritmias o si el paciente tiene sintomatología. PLAN DE MANEJO El objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida, ya que la enfermedad está causada por un daño que no se puede revertir, evitar las complicaciones de la insuficiencia cardiaca, como los derrames pleurales, ya que aumenta el riesgo de contraer infecciones y desarrollar más complicaciones. Mantener una saturación de oxigeno mayor de 90 , así se garantiza la oxigenación de la sangre, así evitar la hipoxemia que se desarrolla fácilmente por la disminución del espacio para intercambio gaseoso y el edema pulmonar vaso génico producido por el daño pulmonar. MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS -Dejar el tabaco , es uno de los factores determinantes de la enfermedad , pese a que el daño es extenso y está establecido , es uno de los puntos más importantes en el manejo , ya que disminuye el deterioro agregado por el tabaco. Además de tabaco los demás irritantes pulmonares que pueda haber, para disminuir el riesgo de la progresión de la enfermedad. - Consumo de sal de menos de 6 gramos -Dieta rica en vegetales -Ejercicios respiratorios FARMACOLOGICAS Oxigeno

De acuerdo a las necesidades para cumplir la meta de lograr una saturación pulmonar por arriba de 90 % Broncodilatadores Salbutamol, bromuro de ipratropio, teofilina Diuréticos En caso de edema pulmonar severo Anti arrítmicos Si el paciente comienza a desarrollar problemas de conducción PRONOSTICO Malo a largo plazo COMENTARIO Escogí este caso clínico que ilustra los síndromes cardiopulmonares , y en especial me pareció importante este tema porque uno de los principales factores de riesgo es modificable , el tabaquismo , lamentablemente las condiciones del paciente eran muy malas e incluso su familia no tenía recursos para pagar la gasometría que se le había solicitado , lamentablemente el daño pulmonar le produjo una insuficiencia cardiaca prácticamente es irreversible el daño y el manejo se centra a mejorar la calidad de vida , por eso es tan importante dar el manejo adecuado a los pacientes en estas condiciones ya que podemos manteneros estables y lograr las metas terapéuticas para retrasar en lo posible la muerte de los pacientes.

ELABORADO por: Aurelio Gil Ramírez