Historia Clinica Cardio Terminada

HISTORIA CLINICA Número de historia: 23084985 Lugar: centro científico asistencial Fecha de realización: 25 de abril de 2012 NOMBRE DEL REGISTRADOR: 1. ANAMNESIS. DATOS DE FILIACION. Apellidos: Alemán Oliveras Nombres: Yenis María Documento de identidad: 23084985 de san Jacinto bolívar Fecha de nacimiento: 52 años Género: femenino Raza: Mestizo. Estado civil: casada. Ubicación geográfica: Naturalidad: san Jacinto bolivar Procedencia: barranquilla- Atlántico. Residencia: cale 14 # 13-107 la playa. Escolaridad: Bachiller. Profesión: Ninguna. Oficio ò Ocupación: Oficios varios. Religión: Católica Fuente de la información: Paciente Iniciativa para la consulta: Voluntaria, Espontanea. Grado de credibilidad: 80% Lugar de realización de la historia clínica: Hospital Universitario Cari de Alta Complejidad (E.S.E) Fecha de ingreso: 25 de abril del 2012 Hora: 8:19 am MOTIVO DE CONSULTA “Me vine a chequear el azúcar” ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente refiere que en consulta médica de aproximadamente 2 meses se le realizo glicemia que reporto 120 mg/dl???. Su médico le refirió que manejaba glicemia alta, esta se dirige al CENTRO CIENTIFICO

ASISTENCIAL, porque se entero de la posibilidad de ingresar a estudios sobre diabetes tipo 2,en este, se le realizó una glucometría capilar que reporto 170 mg/dl hace 15 días aproximadamente, se toma muestra para realizar HbA 1c que reporta 7.3% el día 25/04/12. ANTECEDENTES. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. • •

• • • • • • • •

•

SALUD EN GENERAL: buen estado de salud. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Niega Varicela, Hepatitis B, sarampión, parotiditis, fiebre amarilla, poliomielitis, parotiditis, rubeola, meningitis, fiebre tifoidea. ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: Niega tuberculosis, malaria, hepatitis, urticaria, rinitis, sinusitis, neumonía. ENFERMEDAD DEL ADULTO: Refiere . Niega HTA, diabetes mellitus, neoplasias, lupus eritematoso. QUIRÚRGICOS: Niega cirugías previas. TRAUMATISMOS O FRACTURAS: Niega haber tenido alguna fractura o trauma previo. HOSPITALIZACIONES: Refiere haber sido hospitalizado hace un año por descompensación de la anemia. ALERGIAS: Niega ser alérgica a algún medicamento, alimento, animal. MEDICAMENTOS HABITUALES: Refiere omeprazol de 50 mg una tableta diaria y sulfato ferroso de 200mg. TRANSFUSIONES: Refiere haber sido transfundido hace un año, donde le suministraron una pinta de glóbulos rojos, por motivo de una anemia severa. Actualmente recibió 3 pintas de sangre en el hospital CARI, por motivo de una anemia severa. INMUNIZACIONES: Refiere que cuenta con su esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES •

HÁBITOS: o Alimentos: Refiere una dieta variada.

o Alcohol: Refiere consumo de alcohol cada 15 días hasta embriagarse. o Tabaquismo: Refiere que inicio desde los 9 años el consumo de cigarrillo una caja diaria. o Farmacodependencia: Refiere que inicio desde los 9 años el consumo de marihuana, bazuco. o Café: Niega. •

AMBIENTE: Vivienda localizada en zona urbana, vive en una habitación que se encuentra construida de material, techo de eternit, piso de cemento, vive solo y no cuenta con ningún servicio público ni alcantarilladlo. Realiza deposiciones a cielo abierto.

•

ESTILO DE VIDA: Refiere llevar una vida tranquila con pocas situaciones de estrés y preocupaciones.

•

COMBE: negativo

•

ZOO-CONTACTO: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES •

•

Madre: Niega diabetes mellitus, HTA, tuberculosis, neoplasias. Padre: Desconoce.

Niega antecedentes familiares de hepatopatías, nefropatías, cardiopatías, neumopatias, neoplasias, diabetes mellitus, HTA, enfermedad cerebro vascular. REVISION POR SISTEMAS SINTOMAS GENERALES: Refiere pérdida de peso, anorexia, astenia, fatiga, debilidad, adinamia. Niega fiebre, escalofríos, polidipsia, diaforesis, insomnio. PIEL Y FANERAS A la inspección se evidencia piel de color trigueña, elástica con brillo conservado, buena hidratación, con distribución del cabello y el vello adecuado, sin pigmentaciones, erupciones, nódulos, ronchas o cualquier otra lesión, no presenta lesiones evidentes en las uñas. A la palpación no hay presencia de masas, zonas de hiperalgesia. Refiere fragilidad de las

uñas. Niega presencia de prurito, erupciones, manchas, caída de cabello, hiperhidrosis, sequedad, petequias, equimosis, hematomas. NEUROSENSORIAL • VISION: Refiere buena agudeza visual. Niega lagrimeo, escotomas, fotofobia, diplopía, amaurosis, fotopsias, visión borrosa.

• AUDICION: Refiere buena audición. hipoacusia, zumbidos, cofocis, vertigo.

Niega

otalgia,

tinnitus,

• OLFATO: Refiere buena capacidad cacosmia, hiposmia, hiperosmia.

olfativa.

Niega

anosmia,

• GUSTO: Niega dificultad en apertura de la boca, la masticación, disgeusia, hipergeusia, paragusia, ageusia. SISTEMA RESPIRATORIO: Refiere disnea, tos seca ocasional. Niega: rinorrea, rinoliquia, epistaxis, rinorragia, prurito nasal, estornudos frecuentes, expectoración, hemoptisis, cianosis, vómica, ortopnea, disnea paroxística nocturna. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Refiere disnea de medianos esfuerzos. Niega: varices en miembros inferiores, edema, dolor precordial, cianosis, disnea paroxística nocturna, claudicación intermitente, palpitaciones, dilataciones venosas y ulceras en las piernas. SISTEMA DIGESTIVO •

BOCA: Niega halitosis, estomatitis, gingivitis, glositis, glosodinia, caries, odontalgia, axilia, tialismo, sialorrea, gingivorragia.

•

ESOFAGO: Refiere pérdida de peso. Niega odinofagia, regurgitación, pituita, esófagoragia, disfagia, piroxis y disfonía.

•

ESTOMAGO: Niega eruptos, hematemesis, bulimia, polifagia, hiperorexia, meteorismo, episgastralgia nauseas, anorexia, vomito.

•

INTESTINO: Niega tenesmo, constipación, estreñimiento, aumento en el tránsito intestinal, prolapso rectal, rectorragia, prurito anal, flatulencia, disquecxias y prostalgias.

SISTEMA GENITO-URINARIO: Niega nicturia, disuria, polaqiuria, poliuria, hematuria, expulsión de cálculo, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, orina turbia, dificultad para iniciar la micción, secreción por la uretra, coluria, leucorragia, leucorrea y hemorragias anormales. SISTEMA NERVIOSO: Niega insomnio, somnolencia, paraplejia, paresia, parestesia, hemiplejia, hemiparesia, cefalea, nerviosismo, temblores, tic, espasmos, convulsiones, vértigo, monoplejia y anestesia. SISTEMA mialgias, funcional, nocturnos

LOCOMOTOR: Niega dolor cervical, dolor lumbar, artralgias, tumefacción, limitación en los movimientos, impotencia deformidades, rugidos articulares, claudicación, calambres de reposo, de ejercicio.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Refiere palidez en piel y conjuntivas. Niega sangrados anormales, equimosis, petequias y adenopatías. SISTEMA ENDOCRINO •

TIROIDES: No refiere presentar sensibilidad a la temperatura ambiente, sudoración, temblores, exoftalmos, palpitaciones, cambios en el cabello, nerviosismo, insomnio, cambios emocionales.

•

ADRENALES: Niega cambios en la pigmentación de la piel, sudoración, lipotimias, estrías en la piel, cambios en el tono de voz, precocidad o retardo en el desarrollo de genitales.

•

HIPOFISIS: Niega haber cambios en la configuración de la cara, ni aumento de tamaño de manos y pies. Tampoco hay ausencia de vello pubiano, ni fatiga extrema.

•

PANCREAS: Niega polifagia, polidipsia, pérdida de peso, mareos, hipoglicemias e hiperglicemias.

•

ASPECTOS PSQUIATRICOS: Refiere ser una persona conciente, sin agotamiento nervioso, no llora sin una causa objetiva. No padece de disminución de la capacidad de concentración, alteraciones del pensamiento o de la memoria.

2.EXAMEN FISICO DESCRIPCIÓN GENERAL: Paciente con biotipo morfológico Normolineo, normocéfalo con estado de conciencia alerta, lucida, orientado en las 3 esferas, facies compuesta, actitud abierta, con regular estado general y musculo-nutricional. Adopta posición decúbito indiferente, su edad cronológica concuerda con la edad aparente. No expile malos olores y presenta una buena vestimenta adecuada con la ocasión. Presenta venoclisis en el dorso de la mano izquierda. SIGNOS VITALES • • • • • • •

PA: 90/50 mmHg TEMPERATURA: 36.5ºC FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 respiraciones por minuto FRECUENCIA CARDIACA: 64 latidos por minuto PULSO: 60 pulsaciones por minuto. TALLA: 1. 55 cm PESO: 50 kg

CABEZA Cabeza a la inspección se observa normocéfala simétrico, posición central sin zonas de alopecia, buena implantación, cabello de color castaño oscuro, corto, ojos son simétricos de tamaño mediano, móviles sin presencia de lesiones; sus oídos son simétricos bien implantado, medianos; su nariz de tamaño mediano, simétrica sin desviación; su boca de tamaño mediano con labios simétricos, mucosa oral húmeda. A la palpación no se encuentran puntos dolorosos, deformidades localizadas, masas o tumoraciones. A la inspección cara de configuración ovalada, frente sin señales particulares ni deformidades Oseas, cejas con distribución proporcionada, completas, color negro, parpados sin presencia de edemas, ni ectropión,

blefaritis, ptosis, ni endoftalmos, no presenta epicantos, orzuelo, chalazión, pestañas bien implantadas en bordes parpebrales, sin descamaciones. Ojos escleras no ictericas, buena respuesta a reflejos pupilares, movimientos normales, pupilas redondas centrales e isocoricas. Nariz piramidal, fosas nasales permeables, senos paranasales indoloros a la palpación, sin desviación del tabique nasal. Oidos conducto auditivo externo permeable, presencia de cerumen, audición disminuida. Boca presencia de halitosis, labios rosado pálidom , secos sin lesiones, mucosa oral rosada pálida, lengua rosada, central y móvil sin ulceraciones, húmeda en la mucosa oral adecuada, techo del paladar rosado, sin lesiones ni deformidades. CUELLO A la inspección se identifica cuello móvil, simétrico, posición central, no se fijan pulsaciones anormales. No presenta adenopatías ni masas a la palpación e inspección. PIEL Y FANERAS: Piel con palidez mucocutánea, sin rubicundez, ni cianosis periférica ni central de buena textura, piel hidratada, no presenta manchas hipocromicas ni hipercromicas, cabello color castaño oscuro, liso, No hay presencia de petequias ni zonas con dolor, calor y rubor. UÑAS: No se observa cambios en su forma, tamaño y crecimiento. SISTEMA RESPIRATORIO Simétrico, móvil, mediano, normo configurado, central, sin petequias, equimosis, cicatrices, masas tumorales, circulación colateral ni palpitaciones. Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, su ritmo respiratorio es normal, no hay presencia de tirajes intercostales, ni uso de músculos accesorios de la respiración. No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad normal, vibraciones vocales normales, elasticidad normal, Ruido claro pulmonar presente. Presencia del Murmullo vesicular en todo los campos pulmonares. SISTEMA CARDIOVASCULAR Paciente en decúbito dorsal, fascie compuesta, a la inspección no se observan depresiones en el área precordial, ni abombamientos, ni

asimetrías, no hay presencia de latidos ectópicos en la región precordial, ni ingurgitación yugular, edema, cianosis, ictericia, ulceras, ni venas tortuosas. A la palpación el PMI se palpa en el quinto espacio intercostal izquierdo línea medio-clavicular, no hay sensibilidad dolorosa en la región precordial, no alteraciones de la piel, el PMI es rítmico de leve intensidad y frecuencia normal, no hay frémitos, no frotes pericárdicos. A la percusión se hallo matidez desde el borde esternal izquierdo a la altura del 3er y 4to espacio intercostal, y el 5 espacio intercostal hasta por dentro de la línea medio-clavicular y la oblicua que une los extremos antes citados. A la auscultación se encuentran primer y segundo ruido cardiaco normo fonéticos, rítmicos, de tono bajo, con soplo sistólico grado III/VI audible en todos los focos, no hay presencia de desdoblamientos, ausencia de clicks, chasquidos, presencia de galopes, ni roces pericárdicos. Frecuencia cardiaca: 100 l/minuto

MAMAS: Se observan mamas simétricas, de forma normal. No presentan retracción de los pezones, secreción, ulceras, ni retracción de la piel. A la palpación no se sienten masas o nódulos, adherencias de la piel, secreción por los pezones, ni adenopatías axilares. EXAMEN DE APARATO GASTROINTESTINAL Y URINARIO A la inspección se observa un abdomen levemente globoso por panículo adiposo, blando, sin depresiones ni deformaciones, no se aprecian maculas ni pápulas, ni herniaciones, ni estrías, el sistema piloso se encuentra normal, no hay circulación colateral, ni petequias, no hay presencia de lesiones como equimosis, hematomas, ulceras, masas tumorales, ni palpitaciones a nivel epigástrico, cicatriz umbilical en buena posición e invertida. A la auscultación: se escucha el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos arteriales en región abdominal. El peristaltismo se encuentra en número de 4 por minuto. Palpación superficial: Abdomen depresible, no doloroso a la palpación ni a la digito presión, no hay presencia de masas. No hay presencia de

defensa de la musculatura abdominal. Palpación profunda: No se palpan visceromegalias, ni masas. No se encuentra dolor en el punto de Mac Burney. Los signos de irritación peritoneal como Rovsing, psoas iliaco, obturador y Blumberg negativos, los signos de Murphy, Cullen, Grey Turner y Courvoisier-Terrier son negativos. Ausencia de dolor en el punto pancreático de Desjardins. La percusión fue normal, encontrándose timpanismo en todos los cuadrantes abdominales, al igual que en el espacio semilunar de Traube, signo de la oleada ascítica negativo. Diuresis espontánea. Los riñones a la percusión están normales. Ausencia de dolor en los puntos ureterales superior y medio, no se investigo dolor en el punto ureteral inferior. EXAMEN DE SISTEMA NEUROLÓGICO: Estado de conciencia alerta, escala de Glasgow 15/15. Paciente con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. No rigidez de nuca. Examen de pares craneales, los datos de importancia en esta evaluación son: I Par: Percibió olores perfumados. Fosas nasales permeables. Ausencia de parosmia, cacosmia, anosmia. II Par: Agudeza visual disminuida con letras. Visión de colores conservada. Campimetria sin alteraciones, ausencia de hemianopsias. III, IV y VI Par: Ausencia de ptosis palpebral. Respuesta pupilar a la luz conservada. V Par: Sensitivo: Respondió a la sensibilidad facial dolorosa y térmica. Reflejo corneal conservado. Motor: Músculos mandibulares con fuerza conservada. VII Par: Expresión mímica y gusto en los 2/3 anteriores de la lengua adecuados. VIII Par: Audición conservada y no presenta hipoacusia en ambos oídos. IX Par: Adecuado movimiento del paladar blando y adecuada sensibilidad y gusto en 1/3 posterior de la lengua.

X Par: La úvula es simétrica, paladar sin alteraciones, no tiene dificultad en la deglución reflejo nauseoso adecuado. XI Par: La paciente puede mover todas sus extremidades superiores y la cabeza a ambos lados. XII Par: Presencia de lengua simétrica no atrófica, móvil a todas las direcciones, fuerza conservada. Exploración de Reflejos: Superficiales Plantar: buena respuesta. Nasal: estornudo en respuesta. Ocular: cierre de párpados en respuesta a estímulos adecuado. Profundos Bicipital: flexión normal del brazo. Estiloradial: flexión del antebrazo, dorsiflexión de los dedos y supinación normal. Rotuliano: extensión normal de la pierna. Aquiliano: extensión normal del pie. Visceral Corneano: respuesta adecuado a estímulos de la luz de midriasis. Reflejos Patológicos: reflejo de Oppenheimer (-) Sensibilidad Superficial: La paciente percibió adecuadamente los estímulos táctiles, térmicos y dolorosos a ambos lados de sus miembros superiores. Profunda: La paciente puede reconocer por comparación objetos pesados de livianos. Discriminativa: Grafestesia y estereognosia conservada. Tono Muscular: Se observa buen tono muscular en las extremidades superiores e inferiores y el tronco dentro de los parámetros normales. Función motora conservada de ambos miembros superiores. Fuerza muscular prueba de Hoffman 5/5 en miembros superiores e inferiores.

Maniobras de Barré y Mingazzini con buena respuesta. Conservación de la fuerza muscular de ambos de miembros. No se aprecian movimientos anormales. Coordinación: Estática: Dentro de los parámetros de normalidad. Cinética: El paciente realiza pruebas de dedo-nariz, dedo-dedo, dedonariz-oreja, del lado izquierdo y derecho sin dificultad. EXAMEN DEL APARATO OSTEOMUSCULAR Inspección: La paciente no presenta aumento de volumen, ni eritema, ni deformación en articulaciones. No presenta dedo en cuello de cisne, desviación cubital de los dedos, dedos fusiformes. No hay presencia de nódulos, tofos gotosos, dedos en palillo de tambor. Palpación: No hay presencia de dolor a la palpación, ni calor, ni presencia de derrame articular, ni crepitos, en rodilla, codo, hombros, muñecas, interfalanges. Cráneo: Normocéfalo. Tamaño proporcional al tronco. Prominencia occipital moderada. Columna vertebral: Sin cifosis, escoliosis ni lordosis en la región cervical, torácica y lumbar. Las apófisis espinosas no son prominentes. Motilidad: Fue capaz de realizar movimientos activos y pasivos en todos los segmentos corporales.

3. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: 1. Cor anémico en resolución secundario a anemia de origen: -carencial -parasitaria 2. Farmacodependencia 3. TB a descartar

4. PARACLINICOS

CUADRO HEMATICO •

LEUCOCITOS: 5440 X MM3

•

NEUTROFILOS: 60.8 %

•

LINFCOCITOS: 14.2 %

•

EOSINOFILOS: 15.3 %

•

HEMOGLOBINA: 5.9 g/dl

•

HEMATOCRITO: 18 %

•

PLAQUETAS: 157 000 MM3

•

GLICEMIA: 95 mg/dl

•

PROTEINAAS TOTALES: 5.5 mg/dl

•

ALBUMINA: 2.53 g/dl

•

HIERRO SÉRICO: 8.8 ug/dl

•

TRASFERRINA: 570mg/dl

•

SODIO: 134 mmol/dl

•

CLORO: 108mmol/dl

•

MAGNESIO: 1.6 mg/dl

•

TIEMPO DE PROTROMBINA: 31 seg.

•

ELISA PARA VIH: negativo

UROANALISIS •

CREATININA: 0.51mg/dl

•

NITROGENO UREICO: 6.0 mg/dl

•

ORINA COLOR TURBIA

•

PROTEINAS : NEGATIVO

•

GLUCOSA : NEGATIVO

•

OLOR : SUITGENERIS

ESTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA:  SERIE ROJA: Marcada hipocromía, anisocitosis, microcitos, macrocitos , poiquilositos , dianocitos , estomatositos.  Serie blanca: ligeramente disminuida  Serie plaquetaria: normal con macroplaquetas

•

NO SE HA REALIZADO ELECTROCARDIOGRAMA

• NO SE REALIZO ECOCARDIGRAMA POR FALTA DE DISPONIBILIDAD 5. ORDENES MÉDICAS PLAN TERAPÉUTICO 

PROTECCIÓN GÁSTRICA CON OMEPRAZOL



PROFILAXIS ANTITROMBOTICA



ANTIPARASITARIO ( ALBENDAZOL)



TRANSFUSIÓN 3 UNIDADES DE G.R.E.



ACETAMINOFEN 50 MLG VO/6 H



SULFATO FERROSO 200MLG/DIA



DIETA NORMAL “NORMOGLUCIDA , NORMOCALORICA”.

6. EPICRISIS: Paciente de 21 años de edad con antecedentes de tabaquismo, etilismo, farmacodependencia, con cuadro clínico crónico de astenia, adinamia, mareo, dolor torácico, y deterioro de su clase funcional, con datos al

examen físico de inestabilidad hemodinámica datos por hipotensión, hay taquicardia en reposo, taquipnea, con palidez mucocutanea marcad, soplos sistólicos y paraclínicos que evidencian anemia severa microcitica, hipocromica con eosinofilia marcada por lo que en el contexto del paciente nos lleva a pensar en una anemia carencial versus parasitaria por lo que se le ordena transfusión de una unidad de glóbulos rojos, previa realización paraclínicos complementarios. Por otro lado por los datos referidos de tos con expectoración verdosa de 2 meses de evolución se considera paciente sintomático respiratorio por lo cual se solicita rayos x de torax y basiloscopia seriada de esputo para descartar proceso granulomatoso tipo tuberculoide.

7. FIRMA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------