Historia Clinica Apendicitis (Boceto)

Historia Clinica Apendicitis UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA SEMIOLOGIA DR. HUGO RUIZ ALUMNO: HENDRIK ORLANDO MIRANDA BARILLAS HISTORIA CLINICA * Ficha de identificación Nombre: A.E.R.G Edad: 19 años Sexo: M Raza: Latina/Ladina Nacionalidad: Guatemalteca Estado Civil: soltero Ocupación: estudiante Lugar de Origen: Chiquimula, Chiquimula. Lugar de Residencia: Chiquimula, Chiquimula Domicilio: z.7 Chiquimula, Chiquimula Religión: Cristiana Fecha de elaboración: 08 de septiembre de 2011.

Motivo de Consulta Dolor en fosa ilíaca derecha. Antecedentes de la Enfermedad Actual Datos aportados por el paciente merecen fe. Paciente relata que hace aproximadamente 12 horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse claramente dolorosa, de tipo cólico que duró 1 hora para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante, y se mantenía permanente y notorio. No se acompañó de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38°C. Tenía malestar general, hiporexia, su defecación era seca y su orina amarilla. El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor. Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con la realización de reposo. Antecedentes Personales Parto: Normal. Crecimiento y desarrollo: Normal. Enfermedad de la infancia: Parotiditis y varicela. Traumatismos: En MSD Quirúrgicos: No refiere Tóxicos: No fuma ni utiliza ningún tipo de drogas. Desarrollo somato morfológico: Acorde con la edad. Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad. Antecedentes Familiares Madre vive, 55 años, cardiópata Padre muerto a los 40 años por accidente de tránsito Hermanos, 3 sanos

No tiene hijos Anamnesis Sistémica Aparato circulatorio: Sin particularidades. Aparato respiratorio: Sin particularidades. Aparato urinario: Sin particularidades. Función psicointelectual: Sin particularidades. Examen Físico Temperatura: 38º5C Talla: 166 cm Peso: 68 Kg. Nutrición: Normal. Hidratación: Buena. Conciencia: Vigil. Decúbito: Activo electivo. Piel y faneras Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis. El turgor y la elasticidad están conservadas. TCS y ganglios. No se palpan adenomegalias, ni edemas. Cabeza Normocéfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal. Facie compuesta. Dentadura en buen estado. Conjuntiva y mucosas húmedas. Cuello No se palpan ganglios. Glándula tiroides normal. No se auscultan soplos. Tórax Simétrico. No se observan deformidades óseas. Respiratorio Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal. Palpación: expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales positivas. Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm). Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales. No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

Cardio vascular TA: 130/85mmhg. FC: 90/minuto. Pulsos: palpables, simétricos todos. Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos. Abdomen Simétrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+). Génito urinario Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho. Puntos renoureterales positivos del lado derecho. Osteoarticular No deformidades, no dolores articulares. Neurológico Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin particularidades. Motilidad tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial. Taxia y Praxia sin particularidades. Diagnóstico presuntivo. Apendicitis aguda