Historia Clinica Acne

HISTORIA CLÍNICA # 333406

A. FICHA DE IDENTIFICACION 

Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

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Sexo: Femenino

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Edad: 18 años

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Lugar de residencia: Portoviejo- Manabí

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Ocupación previa: Estudiante

B. MOTIVO DE CONSULTA: Presencia de comedones en la facie

C. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino, de 18 que es estudiante. Acude a la consulta por presentar comedones,  pápulas, pústulas, en fase leve, que necesita control para evitar el aparecimiento de más lesiones, refiere que tiene 2 años del padecimiento pero que no era tan notorio y no había acudido a consulta hasta la fecha. Al examen Físico se encontró varias lesiones como pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región facial que predomina en las mejillas, frente y mentón, con diagnóstico de acné, además presenta aspecto facial tipo grasoso.

D. ANTECEDENTES a) Heredo-Familiares

Padres vivos ambos con acné en adolescencia

b) Personales Patológicos malos hábitos alimenticios, obesidad

c) Personales No Patológicos: Medio socioeconómico: medio

E. ESTUDIO DERMATOLÓGICO 1.-Topografia: 

Localización: Región facial más predominante en frente y mejillas

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Extensión: Difusa

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Segmento afectado: Región facie

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Predominio en: mejillas, frente, mentón

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Simétrica o asimétrica: Asimétrico

2.-Morfología: 

Aspecto: Puntiforme

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Número de lesiones elementales: polilesional

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Agrupación: Irregular, no sigue un patrón característico.

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Forma: comedones, pápulas, pústulas y abscesos de diverso tamaño

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Tamaño: de 1 a 2 cm de diámetro

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Extensión total de la lesión: 14 cm aproximadamente.

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Área o superficie: la región afectada presenta piel de aspecto grasoso, cicatrices  pequeñas y lineales, con comedones abiertos y cerrados en la facie

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Color: pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas

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Límites: lesiones bien delimitadas con bordes regulares

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Indicios de: Acné.

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Evolución: leve

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Síntomas: prurito; no presencia de dolor o malestar.

3.- Restos de Piel y Anexos 

Piel cabelluda y pelo: El paciente no presenta lesiones en estas regiones. Pelo bien implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morfología.

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Cejas: Simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morfología de la región ni  presencia de lesiones.

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Pestañas: Con buena implantación, sin edema de la región ni cambios en la morfología.

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Uñas: De coloración y estructura normales, sin presencia de lesiones ni descamación.

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Mucosas ocular, nasal y bucal: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado de hidratación.

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Ganglios: No hay presencia de adenomegalias

4.-Diagnóstico presuntivo: Acné

5.-Interrogatorio Orientado El paciente refiere un brote de acné debido al aumento de comedones, pápulas con prurito en ciertas lesiones, no refiere dolor.

F. ESTUDIO MÉDICO GENERAL Y SOCIAL. Paciente biotipo normolíneo consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, coherente y cooperador al interrogatorio y exploración. Edad cronológica similar a la edad aparente, buena coloración de tegumentos, actitud libremente escogida, fascie normal, buena conformación, de constitución mesodérmica, buena coordinación.

EXPLORACIÓN FÍSICA 

TALLA: 1.64 metros

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PESO: 65.7 kg

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IMC: 23.2 Normopeso

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TEMPERATURA: 36.5 C

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FRECUENCIA CARDIACA: 75x´

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FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24x´

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T.A.: 124/75mmHg

APARATOS Y SISTEMAS Síntomas Generales: Sin alteraciones. Respiratorio: Sin alteraciones Cardiovascular: Sin alteraciones Digestivo: Sin alteraciones. Genitourinario: Sin alteraciones Nervioso: Sin alteraciones Musculo-esquelético: Sin alteraciones Piel y faneras: Región facial tipo grasoso que presenta pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región facial que predomina en las mejillas, frente y mentón

Hemodinámico: Sin alteraciones Genitales: Sin alteraciones Esfera psíquica: Sin alteraciones

G. PRUEBAS DE LABORATORIO  No se requiere

H. DIAGNÓSTICO 

Presuntivo: Acné

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Diferencial: rosácea, erupciones acneiformes por medicamentos, dermatosis perioral o rosaceiforme, erupciones acneiformes por hidrocarburos, tuberculides foliculares de la cara, acné del recién nacido, foliculitis.

I. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONESS TRATAMIENTO: 

Differin al 3% aplicar de noche y mañana

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Acneclin 100mg después de almuerzo

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Avene agua termal aplicar 2 veces al dia

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Acn ipop jabon barra diariamente

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Umbrela compacto aplicar cada 4 horas en cara y cuello

RECOMENDACIONES: 

Hidratarse

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Utilizar gorra y protección solar

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Evitar mucha exposición al sol y ropa oscura

INDICACIONES: Se cita al paciente a próxima consulta (11 de Febrero de 2018) para evaluar su evolución.

J. ANEXOS