Historia Cilinica Gineco Obstetra[1]

FACULTAD DE ENFERMERÍA

CURSO

:

Reproducción sexual

TEMA

:

Historia clínica y examen gineco obstetrico

DOCENTE

:

tommy villanueva

INTEGRANTES

:

GRION DE LA CRUZ MERY ROBLES HURTADO ISABEL RUIZ CHUMACERO ANDRES SANTIAGO YALAN MERLY

LOS OLIVOS, 2012

HISTORIA CILINICA GINECO OBSTETRA

La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clinico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.

FICHA DE IDENTIFICACION: •

Nombre

•

Domicilio

•

Teléfono

•

Nombre del esposo y ocupación de ,este

•

Localización del paciente y/o familiar responsable

•

Estado socioeconómico y cultural de la familia

EDAD DE LA PACIENTE: •

Existe mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o de edad avanzada

•

Mayor índice de malformaciones en pacientes mayores de 40 años

OCUPACION: •

Relación del embarazo con riesgos profesionales, como radiaciones, contaminación por sustancias químicas .

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES: •

Enfermedades como: –

diabetes

–

hipertensión tuberculosis en la paciente o en algun pariente cercano

–

cardiopatía

–

malformaciones congénitas

–

gemelaridad

–

Puede influir en caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

–

En caso de que exista, tomar precauciones necesarias con el neonato .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: •

Alimentación

•

Si hay excesiva ingesta de carbohidratos (condiciona obesidad)

•

Carencia de elementos indispensables (anemia o desnutrición)

•

Tabaquismo

•

Habitación e higiene

•

Alcoholismo y toxicomanías

•

Relación directa con productos de bajo peso

•

Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

•

Repercusión en el estado general de la madre y del feto in útero

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: •

Enfermedades eruptivas de la infancia: –

Rubeola

–

Varicela

–

Patologías que afectan el embarazo

–

Cardiopatía

–

Tuberculosis

–

Fiebre reumática

–

Conocer si existe o no inmunidad pasiva por afecciones previas

–

Conocer la patología que puede alterar la evolución normal del embarazo

OPERACIÓN SOBRE ANEXOS: –

Ooforectomias

–

Resecciones de ovario

–

Salpingectomias

–

Salpingoclasias

–

Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico

–

Colporrafias

OPERACIONES EN ORGANOS ABDOMINALES –

Gastrectomías

–

Colecistectomías

–

Apendicetomías

–

Para evitar posible distocia vaginal

–

Por la existencia de adherencias intraabdominales

ANTECEDENTES ALERGICOS: •

A medicamentos o alimentos; reacciones transfunsionales

•

Para evitar proporcionar alérgenos

ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS: •

Menarquía •

Frecuencia

•

Duración

•

Ritmo

•

Cantidad

•

Síntomas asociados

•

Edad de inicio de relaciones sexuales

•

Control de la fertilidad

•

Analiza evolución de cada embarazo en orden cronosis de lógico.

PADECIMIENTO ACTUAL: •

FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FUM

•

Permite sospechar la edad actual del embarazo y la FPP así como correlación con la evolución clínica

•

Regla de Naegele para calcular la FPP primer día de la fum+7 días – 3 meses + 1 año

•

Duración del embarazo : 280 días, 40 semanas o nueve meses

EXAMEN GINECOOBSTETRICO Durante el embarazo se espera un aumento progresivo de peso, aunque su cuantía difiere de una gestante a otra. El feto en crecimiento solo aporta entre 2,5-5 kg de la ganancia total de peso, puesto que el resto se debe al incremento de los tejidos maternos: placenta, líquido amniótico, útero, sangre, líquidos corporales, mamas y reserva de grasa. 2 La ganancia ponderal adecuada sigue una curva mantenida en los 3 trimestres, que va aumentando con lentitud durante el primero, acelerando durante el segundo y disminuyendo durante el tercero. El crecimiento de los tejidos maternos genera la mayor parte del aumento de peso durante los 2 primeros trimestres, mientras que el crecimiento fetal provoca el incremento durante el tercero. El aumento de peso durante la gestación debe calcularse a partir del peso de la mujer antes del embarazo, que según la Organización Mundial de la Salud debe oscilar entre 8 y 18 kg. 1 Uno de los asuntos fundamentales que ha de tratar el clínico al atender a una embarazada normal, consiste en la nutrición, puesto que esa condición (favorable o desfavorable) influye grandemente en el bajo peso al nacer. Estudios realizados al terminar la II Guerra Mundial revelaron un descenso mayor de 500 g en el peso promedio de los niños nacidos en Leningrado, en contraste con una disminución de 250 g en los que nacieron en Holanda, teniendo en cuenta que la hambruna fue mayor y más prolongada en el primero que en la segunda. 3, 4 Otro de los problemas radica en la obesidad, como situación contrapuesta. De acuerdo con nuestra experiencia al respecto, no ha podido demostrarse que la obesidad incrementa el peso promedio, así como tampoco que la ganancia ponderal se relaciona con ella. La deficiencia de vitaminas y minerales constituye otro factor de negativas consecuencias. Trabajos bien documentados registran la estrecha vinculación existente entre deficiencia de ácido fólico y la aparición de malformaciones congénitas del sistema nervioso central. Igualmente se ha comprobado que la insuficiencia de cinc suele asociarse con complicaciones obstétricas y neonatales. La deficiencia de vitaminas A y D, de yodo y tiamina, causa beriberi neonatal; pero si bien es cierto que unas resultan dañinas en defecto, lo son también en exceso, y ese criterio de que las vitaminas que no se absorben, se eliminan, no se cumple en la embarazada, de modo tal que un exceso de vitaminas A, C y D en el primer trimestre de la gestación puede ocasionar lesiones fetales irreversibles. 5 - 7

PIEL, PELOS Y UÑAS El mayor flujo sanguíneo hacia la piel, especialmente de manos y pies, es el resultado de la vasodilatación periférica y de un mayor número de capilares. Durante la gravidez se aceleran la sudoración y la actividad de las glándulas sebáceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo más activo del embarazo. La piel se engruesa durante la gestación y se deposita grasa en el tejido celular subcutáneo. Debido a la mayor fragilidad tisular conectiva puede producirse distensión por estiramiento (estrías). Las modificaciones hormonales también incrementan la pigmentación en la cara, los pezones, las areolas, las axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas. Las estrías de la gravidez aparecen en el abdomen, los muslos y las mamas durante el segundo trimestre de la gestación y se difuminan durante el parto, pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones se presentan telangiectasias (arañas vasculares) en la cara, el cuello, el pecho y los brazos durante el segundo a quinto meses de embarazo, pero suelen remitir después del parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamaño o aparecer otros nuevos. Los moluscos fibrosos de las gestantes pueden ser pediculados o sésiles y se localizan con particular frecuencia en el cuello y parte superior del tórax; son producidos por hiperplasia epitelial y no tienen carácter inflamatorio. Durante la gestación, el crecimiento del pelo se ve alterado por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la caída de este unos 3-4 meses después del parto, lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea remplazado en un término de 6 a 9 meses. El acné vulgar puede agravarse en el primer trimestre del embarazo, pero mejorar en el tercero.

CABEZA Y CUELLO El tiroides aumenta ligeramente de tamaño, palpable al examen físico, debido a hiperplasia en el tejido glandular y una mayor vascularización. 1

OJOS La función de las glándulas lagrimales puede modificarse durante la gestación, de manera que los ojos se tornan más sensibles y a veces la embarazada se queja de sequedad en ellos.

El examen de la retina puede ser útil para diferenciar la hiperpigmentación crónica de la inherente al embarazo. 1

OÍDOS, NARIZ Y GARGANTA Las elevadas concentraciones de estrógenos incrementan la vascularidad de las vías respiratorias altas; los capilares de la nariz, la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan y producen síntomas de congestión nasal, epistaxis, sensación de plenitud en los oídos y dificultad en la audición. También aumenta la vascularización en las encías, que presentan un aspecto enrojecido y esponjoso, así como la proliferación del tejido conjuntivo que las forma, como signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto. 1

EDEMA EN LOS PIES ocurre cuando se acumula demasiado líquido en los tejidos. Es normal tener cierto grado de hinchazón durante el embarazo porque estás reteniendo más líquido. Los cambios en las propiedades de la sangre también hacen que se acumule algo de líquido en los tejidos. Asimismo, tu útero cada vez más grande ejerce presión en las venas pélvicas y en la vena cava (la vena más grande que está en el costado derecho del cuerpo, y que transporta la sangre desde las extremidades inferiores hasta el corazón). La presión del útero hace que la sangre que vuelve de tus piernas hacia el corazón circule más despacio, y esto hace que el fluido de las venas se retenga en los tejidos de los pies y tobillos. La aparición de edemas suele darse con más frecuencia durante los últimos tres meses de embarazo, especialmente al final del día. Puede empeorar durante el verano.

CAMBIO EN LAS MAMAS El primer síntoma es la sensibilidad, con ligeras molestias y pequeños dolores que se acompañan de hinchazón de los pechos. De esta manera, vemos como los pechos van aumentando de tamaño como consecuencia de la acumulación de grasa en esta parte. Este crecimiento se mantendrá durante los tres primeros meses. A medida que los senos crecen aparecen estrías y picazón como consecuencia del estiramiento de la piel. También es posible que aparezcan venas azules como consecuencia debido al suministro de sangre a los senos.

El aspecto de las areolas también cambian, se vuelven oscuras y crecen. Además, las pequeñas glándulas que contienen, se elevan y se vuelven irregulares, produciendo una sustancia aceitosa para evitar la sequedad en los pezones. El último cambio, ya para entre la semana doce y la catorce, se pueden producir secreciones. Se trata del calostro, aquéllo de lo que se alimentan los bebés en sus primeros días de vida. Esta secreción sale sola o al masajer el pecho, pudiendo darse también con la excitación sexual. A principios del embarazo tiene un aspecto más espeso y amarillo que se irá aclarando según se acerque el momento del parto.

TACTO VAGINAL En el examen físico se determinaran las características del cuello uterino (borramiento, dilatación, consistencia y posición): presentación, altura de la misma, grado de flexión, variedad de posición, así como las características de la pelvis, vagina, recto y periné. Si hay sangrado genital y/o pérdida de líquido amniótico no se realizara tacto vaginal, Se establecerá la presencia o no de hemorragia, el estado de las membranas amnióticas (integras o rotas) así como las características del liquido amniótico (color, olor, volumen y presencia o no de grumos).

•Cristalino: prematuro •Claro lechoso: a término •Verde: sufrimiento fetal agudo •Amarillo: crónico

sufrimiento

fetal

Para descartar embarazo ectópico, tumores uterinos, tamaño del útero que debe ser esperado para la fecha de amenorrea, Dx de mola.

VALORAR EL ESTADO DEL CUELLO UTERINO: Valorar sobre todo el orificio interno y ver si se trata de una nulípara, el cual debe estar cerrado si es una mujer nunca tuvo hijos, o una multípara, mujer que si tuvo hijos, y el cuello uterino está abierto y es permeable, observar también si existe la sospecha de una incompetencia cervical, esto en una mujer embarazada puede llevar a un aborto espontaneo si el cuello no se cierra en el último trimestre.

INCOMPETENCIA CERVICAL:

DETERMINAR EL CRECIMIENTO UTERINO El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obstétrico ideal. La unidad de medida correcta, desde el punto de vista clínico, es semanas de gestación. Existen múltiples reglas pero en lo que concierne a examen físico se realiza mediante la utilización de una cinta métrica obstétrica, se mide desde la pelvis hasta el fondo del útero, el número de semanas está indicado de acuerdo hasta donde llegue la cinta métrica. Corresponde a 8 – 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la sínfisis del pubis. 12 – 14 semanas, cuando está en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides. 36 semanas: por debajo del borde costal. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente. Para determinar las condiciones favorables del feto se realiza la maniobra de Leopold, consiste en 4 maniobras que se hacen a partir de la 20-22 semanas (no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]) y sirven para valorar la estática fetal. La estática fetal está en función de la situación, la posición, presentación y la actitud. • Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. (Longitudinal, transversal u oblicua) • Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (Dorso derecho, dorso izquierdo)

• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. (Cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco)

 1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino. Buscamos la localización del fondo uterino.

El examinador se sitúa de frente a la paciente, del lado derecho de ésta, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero; esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación.

 2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. Buscamos la relación que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre. (Vea el video aquí)

Se mantiene la misma posición el examinador. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, está anfractuoso, interrumpido, pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.  3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. Se mantiene la misma posición el examinador. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podálico es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el cefálico es redondeado, duro, liso y pelotea.

 4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación. Buscamos el grado de encajamiento de la presentación fetal. Examinador de espalda a la paciente, mirando los pies de ella. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, el grado de encajamiento de la presentación. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión.

BIBLIOGRAFÍA

   

Bloom, S. et al. Obstetricia de Williams, vigésimo segunda edición Berek, J. Ginecología de Novak, treceava edición Suros, A et al. Semiología Médica y técnica explorativa. Alvarado, J. Apuntes Médicos del Perú- Apuntes de Obstetricia