Historia Ansiedad

 

Historia de la Ansiedad Textos Escogidos

NORBERTO ALDO  CONTI | JUAN CARLOS STAGNARO

 

Conti, Norberto Aldo.

Historia de la Ansiedad: Textos Textos Escogidos Esco gidos / Norberto Conti y Juan Carlos Stagnaro. – 1a ed. – Buenos Aires: Polemos, 2007. 192 p.; 23 x 15 cm. ISBN 978-987-9165-89-8 1. Psiquiatría. I. Stagnaro, Juan Carlos. II. Título CDD 616.89 1ª EDICIÓN POLEMOS, B UENOS A IRES IRES, 2007 © de esta edición EDITORIAL POLEMOS S. A. Moreno 1785, 5° piso, 1093 - Buenos Aires, Argentina  www.editorialpolemos.com [email protected] Hecho el depósito que marca la ley 11.723 ISBN: 978-987-9165-89-8 Prohibida su reproducción total o parcial Derechos reservados

IMAGEN  EN  CUBIERTA : Anne-Louis Girodet de Roussy-Trioson,   Atala au tombeau, dit aussi Funéraill Funérailles es d’Atala, .......................................... (Óleo sobre tela), 1808. Detalle.   ....Musée Musée du Louvre, Francia.  A RTE RTE DE CUBIERTA  E INTERIOR : Julio Rovelli ([email protected])

patriici

 

Índice

I NTRODUCCIÓN    Juan Carlos Stagnaro y Norberto Aldo Conti 

. |9

CAPÍTULO 1

L A   AFECCIÓN   HISTÉRICA   Thomas Sydenham

|11

CAPÍTULO 2

DEFINICIÓN   D E   L A  HISTERIA   Paul Briqu Briquet  et 

|19

CAPÍTULO 3

MI   CONCEPCIÓN   D E   L A  HISTERIA  Joseph oseph Babinski     J

|27

CAPÍTULO 4

P ARÁLISIS   HISTÉRICO - TRAUMÁTICA   MASCULINA  

Jean-Marie Charcot 

|41

CAPÍTULO 5

L OCURA  HISTÉRICA   Emil Kraepelin

 

C APÍTULO   6 RATADO   PRÁCTICO   D E   CANSANCIO  NERVIOSO   ( NEURASTENIA ) TGeorge M. Beard 

|91

|107

 

CAPÍTULO 7

L A   ANSIEDAD   PAROXÍSTICA   Édouard Brissaud 

|167

CE LAPÍTULO   CASO  8D E   LA   S RITA. F...  

Jean Étienne Dominique Esquirol 

|177

CAPÍTULO 9

L A   LOCURA   D E   L A   DUDA   ( C O N   DELIRIO   D EL   TACTO )   Henri Legrand du Saulle 

|183

 

Introducción

El contenido original del término neurosis, introducido por el psiquiatra escocés William Cullen en 1769, en su Synopsis nosologiae 

methodicae  se refería a una afección generalórgano, del sistema que cursaba sin, fiebre ni afección local de algún y que nervioso comprometía  “los sentimientos” y “el movimiento”. La sintomatología polimorfa que Cullen identificó en la afección abarcaba las manifestaciones que se presentaban en una abigarrada serie de afecciones que iban desde diversas intensidades de síncopes hasta el tétanos y la hidrofobia, pasando por la  histeria, la melancolía, la amencia y la manía. El término creado por Cullen y retomado por Philippe Pinel en su Nosographie philosophique ou méthode de l´analyse appliquée à la médecine , de 1798, tuvo una amplia penetración en el vocabulario médico. A lo largo de los siglos XIX y XX diversos autores se ocuparon de distinguir sus características y del gran grupo inicial se fueron desgajando diversas enfermedades que permitieron precisar más rigurosamente sus contornos y límites, pero las querellas en torno a su especificidad siguieron siendo numerosas y apasionantes. En este libro hemos reunido algunos textos –pasajes de libros y  artículos de revistas científicas– que marcaron época en la reflexión médica sobre el concepto de neurosis. En muchos casos los autores no emplean el término directamente, pero aportan una descripción clínica que va abonando ese acervo sintomatológico que terminará  agolpándose en las categorías en las que sintetiza Sigmund Freud el constructo clínico que nos ocupa: las neurosis de angustia, fóbica, histérica y obsesiva.

 

8|

N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Las investigaciones clínicas y psicopatológicas de grandes pensadores del tema como Pierre Janet, S. Freud, H. Ey y J. J. López Ibor o J. Lacan entre tantos otros, contribuyeron a conceptuar esa presentación del acontecer humano que gira en torno a la experiencia de la angustia. La historia de los hoy llamados “Trastornos de ansiedad” está  estrechamente vinculada al concepto clínico de “neurosis”. Pero, como en otros casos de la nomenclatura médica, el contenido original del término neurosis, no corresponde estrictamente al uso que hasta hace pocos años se ha hecho de tal denominación. En el DSM-IV los “Trastornos por ansiedad” incluyen: el Trastorno de ansiedad generalizada, el Trastorno de pánico con o sin la agorafobia, la Fobia social, la Fobia específica, el Trastorno obsesivo-compulsivo y el Trastorno por estrés post traumático. Llama la atención que esta ordenación, en sus aspectos fenoménicos esenciales, no ha variado en lo fundamental durante un siglo. La gran diferencia coneliminación los conceptos de histeria Freud, que Janet,aparece Ey y López Ibor, enes su la  sorprendente de la desguasada integridad psicopatológica en diversos capítulos del Manual bajo diversas categorías diagnósticas. La existencia de los psicofármacos vino a incidir sobre el síntoma  angustioso y las investigaciones neurobiológicas exploran, hoy, las bases neurales de esa vivencia. Todo ello contribuye a expandir la polémica y a  dejar abierta la comprensión clínica de esa manifestación de la  conducta humana. La historia de la psiquiatría, a través de sus textos, permite descubrir regularidades que han permanecido a través del tiempo como referencias sintomáticas estables que permitirían orientar la investigación. Los límites de espacio en el presente volumen nos impidieron, como era previsible, la inclusión de todos los textos que significaron un hito en este debate. Muchos de ellos están al alcance de los lectores interesados bajo la forma de ediciones recientes o en páginas de Internet.  Algg un  Al unos os de lo loss q ue he hem m os s el elec ecci cioo na nado do ya h ab abíí a n si sido do ob obje jeto to de traducción pero se encuentran agotados, otros fueron traducidos en lengua española por primera vez para esta edición. Abrigamos la  esperanza de ampliar el número de capítulos como para poder incluir a  otros autores en futuras ediciones de esta obra. Mientras tanto, asumimos la responsabilidad de la selección realizada, esperando que contribuya  a llenar las expectativas de nuestros lectores. Las líneas que introducen

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD

|9

cada capítulo, sin la pretensión de ser estudios preliminares, apuntan simplemente a dar algunas referencias biográficas significativas y a situar cada autor en el contexto de la época en que produjo su obra, con la  intención de estimular un interés más profundo en los clínicos contemporáneos por la historia de la especialidad. El volumen que presentamos, y que se complementa con una entrega  reciente sobre Historia de la Depresión   editado por uno de nosotros, forma parte de la Colección Clásicos de la Psiquiatría de la Editorial Polemos que viene ofreciendo una biblioteca, la más amplia en lengua  española en un solo cuerpo editorial, de autores y obras que marcaron hitos en la clínica psiquiátrica. El contenido de dicha colección se complementa con la traducción al castellano de diversos textos realizados por otros investigadores en la Argentina y otros países de habla hispana  como España, Chile y México, constituyendo en su conjunto un fondo médica.de referencias indispensable para los interesados en esta especialidad La concreción del aporte a la difusión de los autores clásicos que mencionamos ha sido posible gracias al apoyo a su edición otorgado por el Laboratorio Gador y en su seno al impulso inteligente y generoso del Sr. Amilcar Obregón.  Juan Carlos Stagnaro Profesor Regular Titular  Departamento de Salud Mental  Facultad de Medicina (UBA) Vice-Presidente de la Sociedad   Argentina de Historia de la Medicina 

Norberto Aldo Conti Profesor Titular de Historia de la Psiquiatría  Postgrado de la Universidad del Salvador  Profesor Adjunto de Psicología Fenomenológica y Existencial  Facultad de Psicología (UBA)

 

C APÍTULO 1

La afección histérica1 Thomas Sydenham

THOMAS  S YDENHAM  (1624-1689)

Thomas Sydenham nació en 1624 en Winford-Eagle, Condado de  Dorset, en el seno de una familia puritana de buen pasar: su padre era  terrateniente. Comenzó sus estudios en Oxford, que tuvo que interrumpir  debido a la guerra civil entre Carlos I y Cromwell de cuyo ejército fue  capitán. Derrotado el rey, Sydenham regresó a Oxford. A los veinticuatro años de edad era bachiller en medicina, pero la guerra volvió a estallar   y Sydenha Sydenham m de nuevo nuevo se incorpo incorporó ró al ejérc ejército ito del del Parl Parlame amento nto.. Al terminar  terminar  la contienda se instaló como médico en Londres, en Westminster, con una formación deficiente y sin mayor entusiasmo, tan poco que se   presentó de candidato al parlamento. No tuvo éxito y entonces retomó  1. Fragmento de Opera omnia , Venecia, Venecia, 1755.

 

1 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

la carrera de medicina. Al parecer se fue a Montpellier, adonde fue  alumno de Barbeirac, completó su formación y regresó a Londres a los  treinta y siete años de edad, aunque sus ideas políticas imposibilitaron su pertenencia al Royal College of Physicians: en 1660 había vuelto al  trono Carlos II con las consiguientes consecuencias para los que habían apoyado la causa opuesta. Sydenham fue gran amigo de Robert Boyle, quien lo alentó a emprender  el estudio clínico de las epidemias de Londres lo que dio como fruto un libro publicado en 1666 con el título de Methodus curandis febres. Sydenham, criticaba a la medicina –mezcla de galenismo residual, iatromecánica y iatroquímica– y a los médicos de su tiempo, porque  consideraba que estaban alejados de la experiencia clínica y asignaban a  las enfermedades “fenómenos que jamás han acontecido, como no sea en su propio cerebro”. Quería, como Bacon, un saber exclusivamente basado en la experiencia. En efecto, la patología de Galeno definía los modos de  enfermar según la íntima consistencia fisiopatológica del transtorno morboso; algo parecido consideraron los aitroquímicos y los iatromecánicos del  siglo XVII. Sydenham, en cambio, propuso una nosografía y una nosotaxia  completamente empíricas, atenidas exclusivamente a lo que los sentidos  del clínico podían percibir en el cuerpo del enfermo. Por ello postuló el  retorno al hipocratismo, al contacto ingenuo, inmediato y constante con la realidad del enfermo, tal como ésta se ofrece a los sentidos. Su programa pretendía “exponer con nitidez los fenómenos de cada enfermedad, sin fundarlos en hipótesis alguna ni reunirlos de manera forzada”. Su amplia experiencia clínica quedó plasmada en el libro Observationes medicae, publicado en 1676, en cuyo prólogo expuso un programa para construir una nueva patología basado en la  descripción de todas las enfermedades “tan gráfica y natural como sea   posible” ordenando los casos de la experiencia clínica en especies igual  que lo hacían los botánicos. Basándose en la regularidad de los fenómenos naturales, incluso cuando se trata de alteraciones, Sydenham afirmó la necesidad de describir de   forma inductiva las “especies morbosas morbosas” o las “entidades “entidades nosológicas nosológicas”” con los planteamientos metodológicos de Bacon y de Locke, la noción de  especie botánica del fitógrafo Ray y la postura antisistemática del químico Boyle. Insistió en la necesidad de apartarse de los prejuicios teóricos cuando se  observaba a los enfermos, ateniéndose a los fenómenos que pudieran ser  recogidos y separando claramente los síntomas principales (peculiares 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 1 3

de cada especie morbosa y que se presentan de forma constante en todos  los enfermos que la padecen) de los síntomas secundarios o accidentales  (que dependen de circunstancias concretas como el tratamiento que  han recibido, la edad del enfermo, su estado general, etc.). Pero Sydenham no se quedó en el nivel teórico sino que personalmente  comenzó a hacer realidad su programa. Describió el cuadro clínico de la   gota, que él mismo padecía desde los treinta años de edad, y de divers diversas  as  enfermedades epidémicas: la viruela, la disentería, el sarampión, la sífilis y la corea menor, que lleva su nombre. Además hizo aportes en la  terapéutica: introdujo el hierro en el tratamiento de la anemia, utilizó la  quina en el paludismo e ideó varios derivados opiáceos como el láudano. En su distinción entre enfermedades agudas y crónicas, pensaba que en las primeras el médico tenía que eliminar de forma rápida y certera la  causa morbi; en las crónicas, destruyendo la enfermedad en su especie, conforme al plan de Paracelso. Su interés se centró en qué eran las enfermedades, y para ello consideró necesaria la observación clínica desde la aparición de los  síntomas hasta su desaparición, es decir, el conocimiento del curso natural de la enfermedad. Al aceptar la existencia de entidades  morbosas, había que reconocer qué síntomas eran propios de tales, y  qué síntomas eran atribuibles a peculiaridades del individuo enfermo. Y para lograr tal propósito había que ser muy buen observador, muy  buen clínico.  Así nació el concepto ontológico de enfermedad como entidad morbosa  abstracta pero abstraída de la observación real de los pacientes. Entidades, por lo tanto, que pueden estudiarse en los libros. Y la importancia de reconocer estas entidades estaba en la posibilidad de mejorar  el tratamiento en lo posible con uno específico. La historia de la medicina lo recuerda como el Hipócrates inglés, el  Hipócrates de su siglo. No fue un erudito ni un escritor fecundo, más  bien fue un médico práctico. Murió en 1689 a los dos años de recibir el   grado de doctor en la Universidad de Cambridge, y fue enterrado enterr ado en la   Abadía de Westminster. La patología moderna se constituyó cuando las observaciones clínicas  objetivas e independientes de prejuicios teóricos se convirtieron en su  fundament  funda mentoo de modo consci consciente ente y sistem si stemátic ático. o. A esta e sta tare tareaa contri c ontribuyó  buyó  de forma decisiva Thomas Sydenham. Su fama adquirió un relieve  universal luego de su muerte, sobre todo gracias al holandés Hermann Boerhaave (1668-1738), profesor en Leyden, quien asoció el 

 

1 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

 progr ama de Syden  programa Sydenham ham a la ense enseñanza ñanza junto a la cama del enfe enfermo rmo e insistió en la realización de las necropsias para buscar la lesión anatómica. ***  La afección histérica, también llamada vapores histéricos, es, si no me equivoco, la afección más frecuente entre las enfermedades crónicas.  Y como las fiebres y sus afecciones conexas, comparadas con las enfermedades crónicas, constituyen los dos tercios del total de las enfermedades, de igual manera las afecciones histéricas constituyen la mitad de este último tercio; es decir, la mitad de las enfermedades crónicas. En efecto, muy pocas mujeres están exentas de ellas, salvo las acostumbradas a una  vida dura y laboriosa. Por otra parte, las mujeres constituyen la mitad de los adultos e, incluso entre los hombres, muchos de los dedicados al estudio y que llevan una sedentaria están sujetos igual enfermedad. Todos los antiguos hanvida atribuido los síntomas de laaafección histérica a  un vicio de la matriz; sin embargo si se compara esta enfermedad con aquella  correctamente denominada entre los hombres afección hipocondríaca o vapores hipocondríacos, atribuidos a obstrucciones del bazo u otras vísceras del bajo vientre, se encontrarán grandes similitudes entre estas dos enfermedades. Cierto es que las mujeres están atacadas más a menudo que los hombres; pero no porque la matriz esté en peor estado que otra parte del cuerpo sino por las causas que explicamos a continuación. La afección histérica no es sólo muy frecuente: se presenta también bajo formas diversas e imita a casi todas las enfermedades que afectan al género humano porque, aquellaspropios partes de en esta que parte; se encuentra, reproduce inmediatamente los en síntomas y si el médico no tiene mucha sagacidad y experiencia, se equivocará fácilmente y  atribuirá atri buirá a una enfermedad esencial, propia de tal o cual parte, síntomas únicamente dependientes de la afección histérica. Para ejemplificar: cuando esta enfermedad ataca al cerebro produce, a  veces, una apoplejía en todo similar a la apoplejía verdadera y que, de igual manera, termina en una hemiplejía. La apoplejía común está causada  por una pituita que, mandando la sustancia cortical del cerebro, comprime los nervios e impide la circulación de los espíritus. La apoplejía histérica  parece provenir de un cambio diferente puesto que acontece a menudo a  las mujeres inmediatamente después de un parto en el cual han perdido mucha sangre o a raíz de un parto laborioso o de una pasión violenta.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 1 5

 A veces, la afección histérica produce convulsiones horribles parecidas a las epilépticas. El vientre y el pecho se hinchan y perturban la respiración; y el enfermo hace tan grandes esfuerzos que, aunque por otra parte tenga bastante pocas fuerzas, los asistentes casi no alcanzan a contenerlo. Durante este lapso, grita sin pronunciar palabras claras y articuladas y se golpea el pecho. Esta suerte de afección histérica se llama comúnmente sofocación de la matriz y las mujeres que la padecen tienen frecuentemente un temperamento vigoroso y muy sanguíneo. Otras veces, la afección histérica ataca la parte exterior de la cabeza, entre el cráneo y el pericráneo y, permaneciendo fijada solo en un lado en su largo no mayor de un través de dedo, causa dolores insoportables acompañados de vómitos enormes. Esto es lo que llamo clavo histérico; y este dolor ataca principalmente a mujeres que tienen color pálido. (…) Otro síntoma, que es el más esencial de la enfermedad y que es casi insuperable, es la abundante micción de orina, clara como el agua de roca, de las mujeres histéricas y los hombres hipocondríacos durante el acceso de la enfermedad. Esta orina clara es casi siempre un signo patognomónico; y he observado, a veces, en los hombres, que al poco tiempo e inmediatamente después de haber proporcionado una orina de color cetrino, se agitaban por una pasión violenta, mingen ipso jacto  una orina muy clara y estaban mal hasta tanto la orina retomaba su color natural, porque entonces se terminaba el paroxismo. (…) En efecto, aunque las mujeres histéricas y los hombres hipocondríacos sean extremadamente enfermos del cuerpo, lo son aún más del espíritu porque desesperan de su curación; y si se les da alguna  esperanza de ello, se ponen muy coléricos; tanto la desesperación es ínsita  a su enfermedad. Por otra parte, se llenan el espíritu con las ideas más tristes creen dedonan males.  A lay men menor or que causles causa a –eacontecerá inclus inc lusoo sintoda ella–suerte se abandon aban an al miedo, miedo, a la cólera, cólera, a la sospecha y a las pasiones más violentas, atormentándose a sí mismas. No pueden soportar la alegría; y si, por azar, se alegran no es sino raramente y  por pocos momentos e, incluso en estos momentos, agitan su espíritu tanto como lo harían las pasiones más afligentes. No conservan ninguna ecuanimidad y sólo son constantes en su versatilidad. De pronto aman con exceso u odian sin razón a las mismas personas. Si se proponen hacer algo, cambian inmediatamente de proyecto y realizan lo contrario, tan indeterminadas e indecisas son que nunca saben qué hacer, sumidas en constante inquietud. La noche, que es para los otros hombres tiempo de reposo y tranquilidad, es para los enfermos los cuales mismo quesueños para  los supersticiosos, ocasión dea mil penas ynos milreferimos, miedos a lo causa de los

 

1 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

que hacen, referidos habitualmente a muertes y fantasmas. Esto no sólo acontece a maníacos y a furiosos sino también a personas que, fuera de ello, son muy sabias y bien aplomadas, con penetración y sagacidad extraordinaria. No en vano Aristóteles ha observado con razón que los melancólicos tienen un espíritu más fino que los demás.  Y es verdad que tan triste estado no es la suerte de todas las personas atacadas por la enfermedad a la cual nos referimos, sino sólo de aquellas que, desde hace tiempo, padecen sus más rudos asaltos y están, por decir así, agobiadas, en especial si las afirmaciones, las inquietudes, las penas, la demasiada aplicación al estudio y la demasiada contención del espíritu se unen, para aumentar el mal, a la mala disposición del cuerpo. No terminaría si me propusiera citar aquí todos los síntomas de la  afección histérica, tan diversos, e incluso contradictorios, son. Esta enfermedad es un Proteo que tiene infinidad de aspectos; es un camaleón que cambia, sin cesar, de colores. Por esto me parece que Demócrito en su carta  a Hipócrates tiene razón al decir que la afección histérica era la fuente de infinidad de males, si bien se equivoca al afirmar que tenía por causa de ellos la matriz. Sus síntomas no sólo son numerosos y muy variados; su peculiaridad es que, en comparación a las demás enfermedades, no sigue ninguna regia, ni tipo uniforme y sólo es un agregado confuso e irregular. Por ello es tan difícil proporcionar la ordenación cronológica de la afección histérica. (…) Las causas externas o antecedentes de esta enfermedad son los movimientos violentos del cuerpo y, mucho más a menudo, las agitaciones violentas del alma, súbitamente producidas por la cólera, la pena, el temor o alguna pasión semejante. Por este motivo, cuando las mujeres me consultan acerca de cierta enfermedad cuya naturaleza no sabría discernir por medio de los signos habituales, siempre me cuido de preguntarles si el mal del cual se quejan no aparece principalmente cuando tienen pena o su espíritu está turbado por alguna otra presión. Si confiesan que las cosas son así, entonces estoy realmente seguro de que la enfermedad es una afección histérica, en especial si durante esos momentos expulsan una gran cantidad de erina clara y límpida. (...) Veamos ahora cuáles son las causas internas e inmediatas de la  afección histérica tanto como sea posible descubrirlas examinando la  totalidad de los síntomas que hemos descrito. Me parece, en consecuencia, que lo llamado en las mujeres afección histérica y en los hombres afección hipocondríaca, y, en general, los vapores, provienen del desorden o movimiento irregular de los espíritus animales, los cuales, cargando impetuosamente y en gran cantidad tal o cual parte, causan espasmos o

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 1 7

incluso dolor cuando la tal parte está dotada de una sensibilidad exquisita, y perturban las funciones de los órganos, tanto de aquellos de los cuales se retiran, como las de los que cargan. Unos y otros no pueden dejar de estar fuertemente dañados por esta distribución desigual de los espíritus que es netamente contraria a las leyes de la economía animal (…). Las mujeres histéricas y los hombres hipocondríacos expulsan a  menudo grandes cantidades de erina clara y límpida, como lo he hecho notar más arriba. Este síntoma proviene también del desorden de los espíritus animales, los cuales, alterando la economía de la sangre, hacen que la serosidad se separe antes de que ella haya tenido tiempo de ser impregnada con las partículas salinas que han de darle su color cetrino. Todos los días vemos un bello ejemplo en las personas que han bebido copiosamente algún licor ligero y diurético porque, inmediatamente, mingen una orina muy clara; porque la sangre sobrecargada y como circundada de una serosidad imposible de retener la deja escapar antes de haber tenido tiempo de tomar el color natural de la orma. Hace cerca de tres años un hombre de alta condición me hizo llamar para atenderlo de una enfermedad que me pareció ser un cólico hipocondríaco semejante a la pasión ilíaca, debido al dolor y enorme vómito que lo acompañaba y que había agotado casi enteramente las fuerzas del paciente. Noté cuidadosamente que cuando se encontraba  peor, su orina era siempre clara y sin color; y que cuando estaba un poco mejor era de un color aproximado al cetrino y esto duró toda la enfermedad. Un día, habiendo ido a ver al enfermo, percibí una orina cetrina que había mingido en tres diferentes veces y que habían guardado en tres frascos diferentes. Se alegraba de este feliz acontecimiento y pensaba tomar algún alimento liviano diciéndole que tenía apetito; pero en este momento, apareció alguien que lo puso de tal manera en cólera que se encontró mal en ese mismo momento y habiendo pedido la bacinilla, expulsó en ese mismo momento gran cantidad de orina clara como el cristal. (...). Creo haber mostrado suficientemente que la afección histérica e hipocondríaca proviene sólo del desorden de los espíritus animales, y que no se produce, como ‘dicen algunas autores, por la corrupción de la simiente o de la  sangre menstrual capaz de llevar los vapores malignos a los lugares afectados: ni, como lo aseguran otros, debido a cierta depravación de los jugos o a una  conglomeración de los humores amargos, sino por las cosas señaladas (...). La causa antecedente del desorden de los espíritus animales es su demasiada debilidad, ya sea natural, ya accidental, que los hace fáciles a  desacomodarse y a disiparse; la constitución de los espíritus, que no

 

1 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

puede percibirse sino por el entendimiento, responde al estado de las pautas que caen bajo el imperio de los sentidos; es decir que los espíritus son más o menos aptos a desacomodarse según que el temperamento de la gente sea  más o menos difícil. Por este motivo hay mayor número de mujeres atacadas por los vapores que hombres, pues ellas son naturalmente más delicadas y de un tejido menos prieto y menos consistente, pues están destinadas a funciones menos penosas; por él contrario, los hombres tienen un cuerpo robusto y vigoroso por estar destinados a grandes y penosos trabajos.  Ahora bien, los síntomas síntomas que hemos descrito y de los cuales recordamos recordamos solamente los principales, comenzando por lo que vulgarmente se llama  sofocación de la matriz, prueban suficientemente que la causa inmediata  de los vapores es el desorden de los espíritus animales. En esta ocasión los espíritus, habiéndose acumulado en el vientre, se arrojan multitudinariamente y con impetuosidad sobre los músculos de la faringe y la laringe produciendo espasmos en toda la extensión que recorren, y  causan en el vientre una hinchazón que parece como bola enorme, y que no es sino un efecto de la convulsión de las fibras, las que, por no tener fuerza, están obligadas a ceder y hacer prominencias (...). De acuerdo con todo lo que hemos dicho me parece que la principal indicación a proponer en el tratamiento de la afección histérica, es fortificar la sangre que es la puerta de los espíritus animales, a fin de que los espíritus, fortificados por este modo, estén en condiciones de custodiar el orden que conviene a la economía de todo el cuerpo en general y  a cada una de sus partes. Pero como el desorden de los espíritus, causa  primaria de la enfermedad, ha viciado y corrompido lo humano antes de fortificar la sangre, conviene debilitarlo mediante la sangría y la purga  siempre y cuando las fuerzas del paciente lo permitan; porque mientras la sangre está sobrecargada de los humores nocivos, jamás se podría  fortificaría (...) Después del hierro en sustancia utilizo principal y  preferentemente su jarabe. Éste se prepara con limadura de hierro o de acero puesto en infusión en vino del Rin hasta suficiente impregnación del vino; luego se cuela el licor y se le agrega la suficiente cantidad de azúcar y se lo hace hervir hasta consistencia de jarabe.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 1 9

C APÍTULO 2

Definición de la histeria 1 Paul Briquet 

Paul Briquet nació en Chalons-sur-Marne, Francia, el 12 de enero de 1796. En 1824 se recibió de médico en la Facultad de Medicina de Paris con la tesis La phlébectasie ou dilatation variqueuse des veines . Interesado en la investigación desarrolló una tarea intensa en virtud de la  cual fue electo, en 1860, para integrar la sección de química y física  médica de la Academia de Medicina.  Aunq  Au nque ue Bri Briqu quet et fu fuee bás básic icam ament entee un in inte tern rnisista ta,, en su Se Serv rvic icio io de   Medicina que dirigía desde 1846 en el hospital de La Charité se vio confrontado a recibir muchos enfermos afectados de padecimientos  histéricos, por lo que “para dejar en paz su conciencia”, como el mismo escribió, decidió estudiarlos concienzudamente. 430  observaciones y describió en estos pacientes una serieAcumuló de hechos:asídolores  que afectaban a diversas partes del cuerpo, especialmente en epigastrio  y parte izquierda del tórax, crisis con síntomas sí ntomas parecidos a la ansiedad  aguda y parálisis sensoriomotoras, y aunque menos frecuentes, trastornos  de disociación y de conciencia con gran frecuencia de convulsiones que  aparecían en relación con experiencias pavorosas. El método adoptado por Briquet, se ajustó exactamente a la tradición de la escuela francesa, inaugurada por sus fundadores, Pinel y, particularmente, Esquirol, de realizar un trabajo de observación empírica, alejada en lo posible de consideraciones teóricas. Como resultado de su investigación publicó, en 1858, sus observaciones sobre la histeria, en 1. Fragmento del Traité clinique et thérapeutique thé rapeutique de l´hysterie  l´hyst erie , Paris, 1859.

 

2 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

el Traité clinique et thérapeutique de l’hysterie, un libro que marcó  un hito en los estudios sobre esa afección. En su obra Briquet relata que  le “repugnaba” tener que tratar a pacientes con quejas, que según citaban todos los autores eran irregulares y no estaban regidas por ninguna  ley o norma. Pero se puso resignadamente manos a la obra y “no pasó  mucho tiempo antes de quedar sorprendido porque los hechos que hallé  –escribe– eran totalmente distintos a los descritos por los autores más  clásicos. Pronto se puso de manifiesto que la histeria no había sido estudiada como las demás enfermedades recopilando primero observaciones para llegar, luego a conclusiones a partir de ellas. Hallé que todo lo que se había escrito sobre el tema era más fruto de la imaginación que de los hechos [...] No es que hubiera pocas teorías, sino una multitud de hechos, que precisaban ser estudiados. A ello apliqué entonces mis  esfuerzos”. De esa manera, el análisis detallado del fenómeno, la   parcelación del cuadro morboso m orboso y la compleja y metódica asociación de  elementos sintomatológicos “elementales” le permitieron definir un modelo para describir en la clínica el e l cuadro de la histeria. Ese estudio fue  su única contribución a la psicopatogía, pero se insertó coherentemente en una obra médica orgánica que se extendió desde el uso de preparados  mercuriales en las afecciones cutáneas hasta el estudio del colera morbus. En el Traité , Briquet reconoce en la génesis de la histeria causas   predisponentes representadas por la disposición (“el fondo sobre el cual  vienen a actuar las causas determinantes, cuya acción es transitoria y  que no tienen otra función que dar impulso a una economía dispuesta  a recibirlas”), factores condicionantes (el clima, la educación, etc.) y   fact  fa ctor oree s de dett e rm rmii na nant ntee s (e (emo moci cion onee s pr prol olon onga gada dass qu quee ri rind ndee n m ás  impresionable y menos reactivo el sistema nerviosos) y admite que en la  histeria el delirio es posible e incluso frecuente, pudiendo ser secundario  y conducir a la locura histérica. En el marco de dos tesis opuestas –la uterina y la neurocerebral– que  dividían a los autores de la primera parte del siglo XIX, Briquet negó el   papel  pap el de las fru frustr straci acione oness sexual sexuales es y defi definió nió a la hist histeria eria com comoo un verd verdade adero ro síndrome médico, afirmando “Para mi la histeria es una neurosis del encé falo,  fal o, cuyos cuyos fenó fenómen menos os apare aparente ntess consis consisten ten en alte alterac racion iones es de los los actos actos vitales  vitales  que sirven para manifestar las sensaciones afectivas y las pasiones”. Es decir, que vinculaba la enfermedad con las emociones prolongadas o violentas  que afectaban a sujetos predispuestos hereditariamente o a una determinada  “susceptibilidad”. Sus planteos contribuyeron a admitir la histeria masculina discutida en su época, de la que dice haber aislado algunos casos.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 2 1

El Tratado representó un importante punto de referencia para todos los  autores que se ocuparon posteriormente de la histeria: influyó en Charcot, quien lo recordó posteriormente, en Janet quien observó a Briquet con un interés fundamental y hasta en Freud quien lo citó en relación a su viaje a Paris en sus primeros escritos. Cabe señalar, también, que en los  textos de autores norteamericanos actuales se dio en rebautizar la histeria como “Enfermedad de Briquet”. En 1857, describió un cuadro de ataxia de origen histérico, caracterizado por pérdida de las sensibilidades superficiales y profundas, conocido,  posteriormente, como ataxia-analgésica histérica de Briquet y describió  un síndrome de parálisis del diafragma (Síndrome de Briquet) que en su acepción original se refería sólo a un cuadro de apnea y afonía  debido a parálisis histérica del diafragma, pero en la actualidad se  refiere a una de las posibles presentaciones de la histeria. Paul Briquet murió el 25 de noviembre de 1881 en Paris. ***

La histeria es conocida desde que existe una civilización. En palabras de Galeno, las mujeres que en la antigüedad se ocupaban del tratamiento de las enfermedades de las personas de su mismo sexo conocían desde hacía mucho tiempo esa enfermedad, a la que habían dado el nombre de afección histérica, porque, según ellas, se originaba en el útero. Más aun, cabe creer fundadamente –según algunos pasajes de los tratados De la naturaleza de las mujeres   y De las enfermedades de las  mujeres , que se atribuyen a Hipócrates2– que estas comadronas habían concebido, acerca de la naturaleza de esta enfermedad, la teoría que profesaron los príncipes de la medicina que surgieron más tarde. También es cierto, según los relatos de Galeno, que a ellas se les debe la práctica  utilizada para detener los ataques histéricos, conocida con el nombre de fricción de la vulva 3.  Así,, pue  Así pues, s, la his hister teria ia era cono conocida cida ante antess de que hub hubier ieraa un corp corpus us médico y llevaba el nombre que lleva actualmente; la teoría mediante la  cual se intentaba explicar sus fenómenos continuó vigente con posterioridad; y uno de los medios de tratamiento más recomendado por los autores era practicado desde hacía mucho tiempo. 2. Œuvres d’Hippocrate , Trad. Trad. de E. Littré, Litt ré, Paris, 1851, 185 1, T. T. VII, p. 312; T.VIII, T.VIII, p. 10. 3. N. del T.: En francés textual “Confrication de la vulve”.

 

2 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

La filosofía, que muy a menudo no es más que la formulación científica  de las tradiciones y de las ideas dominantes en una época –había adoptado– esas doctrinas, que consideraban a la mujer como un ser secundario, destinado solamente a servir a los placeres sexuales del hombre y a cuidar de los hijos. El amor verdadero, el que se calificaba de celestial, sólo tenía  cabida entre hombres. La mujer sólo despertaba un amor grosero, terrenal, el único para el cual se suponía que estaba organizada su constitución. Pitágoras, según las opiniones que se le atribuyen, consideraba al útero como un ser aparte, dotado de las facultades que caracterizan al animal, es decir, de sensibilidad y movimiento espontáneos, alojado dentro de otro ser. La misma opinión tenía Empédocles, de quien fue discípulo Hipócrates. Es muy natural que los médicos, a su vez, formados en esas doctrinas, le otorgaran al útero un papel principal en ciertas enfermedades nerviosas, y que toda la medicina antigua haya considerado a la histeria como una  enfermedad producida por sus trastornos.  Aunque desde la antigüe antigüedad dad la religió religión, n, la civiliz civilización ación y la moral le atribuyeron a la mujer una misión más noble que la que le asignaba la  filosofía pagana; aunque la primera la presenta como la compañera del hombre, y la segunda, en las Instituciones de Justiniano, le hayan fijado deberes, entre los que se cuenta el de ser el solatium vitae 4; aunque la última  la considere como destinada a vigilar y formar a la niñez, a rodear al adulto de toda su solicitud, a aliviar al anciano en sus debilidades, cualidades muy  diferentes de las del útero, lo cierto es que los médicos de todas las épocas o, al menos, la mayoría de ellos, han permanecido fieles a las doctrinas de los antiguos, y algunas de las obras sobre la histeria, aparecidas más recientemente, como las de Louyer-Villermay o M. Landouzy, consideran todavía al útero enfermo, o insatisfecho en sus necesidades genitales, como punto de partida y foco de todos los fenómenos histéricos.  Yoo cont  Y contemp emplo lo los hec hechos hos des desde de otr otroo pun punto to de vist vista, a, y, par paraa mí, la  histeria es una neurosis del encéfalo, cuyos fenómenos aparentes consisten esencialmente en la alteración de los actos vitales que sirven para  manifestar las sensaciones afectivas y las pasiones. Esta definición requiere algunas explicaciones para ser comprendida, y, para  darlas de una manera satisfactoria, abordaré el asunto desde el principio. La potencia que ha creado los seres los ha rodeado de todos los medios de protección necesarios para su conservación y su bienestar. Los animales, 4. N. del T: “Solaz de la vida”.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 2 3

únicos seres que gozan de la facultad de trasladarse, se sirven de esta  facultad, sea para ir el uno hacia el otro a fin de compartir sus goces o aliviarse en sus sufrimientos, sea para alejarse, cuando uno de ellos se vuelve molesto o peligroso para los demás. Pero, para obedecer a esta ley  de la naturaleza, era necesario que signos muy notorios, y comprensibles para todos, permitieran conocer esas necesidades o esos peligros. Estos signos son los cambios manifiestos mediante los cuales se manifiestan las sensaciones, la pasiones y las necesidades; desde el insecto fosforescente, que enciende sus luces cuando busca la aproximación de su semejante, hasta el hombre, que expresa las emociones de su alma y sus necesidades por medio de sus gestos, de su voz y la expresión de su rostro, hay toda  una cadena que en sus eslabones comprende toda la serie de los seres intermedios. Estos cambios peculiares de cada sensación afectiva y de cada pasión son los que, en la especie humana, constituyen el campo de la histeria; todo fenómeno histérico tiene su prototipo en las diversas acciones vitales mediante las cuales se manifiestan al exterior las sensaciones afectivas y las pasiones, lo que se comprobará con ocasión de cada uno de esos fenómenos. Todos esos trastornos histéricos que parecen tan extravagantes, y que durante tanto tiempo han desorientado a los médicos, no son sino la repetición pura y simple de aquellas acciones, aumentadas, debilitadas, o pervertidas. Cualquier síntoma de la histeria que se considere, siempre encontrará su modelo en uno de los actos que constituyen las manifestaciones pasionales. Elijamos, por ejemplo, lo que le acontece a una mujer un poco impresionable que experimenta una emoción súbita e intensa: instantáneamente, ella tiene una constricción del epigastrio, experimenta opresión torácica, palpitaciones, algo que la sofoca y le sube a la garganta, por fin, siente en los miembros un malestar que de alguna manera le hace perder el equilibrio, o es presa de una agitación, de una necesidad de movimiento, que provoca la contracción de sus músculos. He ahí el modelo exacto del accidente histérico más ordinario, el más común, el del espasmo histérico. La observación de los hechos muestra que habitualmente, en realidad debería decir casi siempre, los fenómenos histéricos son la repetición más o menos alterada, no de todos esos actos, sino sólo de aquellos mediante los cuales se manifiestan las sensaciones penosas, los afectos y las pasiones tristes o violentas. Por fin, esas manifestaciones, por su frecuente repetición, terminan por producir lesiones, ora dinámicas, ora materiales, en los órganos con los cuales se expresan, y agregan así una nueva serie de accidentes que vienen a completar los elementos de la escena histérica.

 

2 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Estas ideas distan mucho, en verdad, de las teorías que sólo encuentran en la histeria apetitos insatisfechos, u órganos genitales inflamados, infectados o cancerosos. Pero si se alejan de aquellas groseras teorías de la antigüedad, que luego actualizaron los griegos, se aproximan muchísimo a otras opiniones más filosóficas como las de Raulin, o las de Sydenham, que reconocieron que había en la mujer histérica un conjunto de sufrimientos, o al menos una disposición general al sufrimiento, que residía en todo su ser, y que expresaron por medio de las palabras movilidad, susceptibilidad o debilidad nerviosa; son en cierto modo la consecuencia de aquellos corolarios ya antiguos que hacían del cerebro, vale decir del centro de la sensibilidad, el foco al que llegan las sensaciones, causas productoras de la histeria, y el punto de partida de los fenómenos de esta enfermedad; corolarios debidos a Charles Lepois, a Willis, y a Georget; esas ideas son, en fin, el complemento de las ideas de M. H. Girard, quien considera la histeria como el resultado de una  modificación viciosa del organismo, localizada en el cerebro, y de las del profesor Forget y de M. Gendrin, quienes adelantan que la histeria  no es otra cosa que la expresión de una susceptibilidad especial del sistema nervioso. Me detengo aquí, pues mi intención, por el momento, no es otra  que la de comprobar la forma de los fenómenos mórbidos mediante los cuales se manifiesta la histeria a nuestros sentidos. Más adelante, con el desarrollo de los hechos, mostraré de qué manera actúan las causas de la histeria sobre la economía, y a qué género de neurosis dan lugar. Habituado al curso matemático de las ciencias físicas, no extenderé mis conclusiones sino a medida que los hechos se vayan desarrollando. Galeno dijo de la histeria: Passio hysterica5 unum nomen est, varia tamen et innumera accidentia sub se comprehendit  . No era otra la opinión de Rivière, cuando decía que la histeria no era morbus simplex, sed morborum illiada 5. Sydenham, por su lado, opinaba que las formas de Proteo y los colores del camaleón no son más numerosos que los diversos aspectos bajo los que se presenta la histeria y F. Hoffman definía esa enfermedad en los términos siguientes:  Morbus ille, aut potius norborum cohors 6. Los accidentes que puede producir la histeria son, en verdad, bastante variados; sin embargo, son mucho menos variados, y, sobre todo, son 5. N. del T.: “El nombre, padecimiento histérico, in único, pero comprende variados e innumerables accidentes”. 6. N. del T.: “No una enfermedad simple, sino una miríada de enfermedades”.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 2 5

mucho más constantes de lo que se piensa. Algunos de ellos constituyen el fondo de la enfermedad, y rara vez están ausentes. Otros son muy  frecuentes y más numerosos que los primeros, pero se limitan asimismo a  un número bastante estrecho y, por fin, también se encuentran junto a  ellos ciertos fenómenos que aparecen extravagantes, pero cuya razón de ser se encuentra ya sea en la constitución de las enfermas, ya en la  circunstancias que las rodean. La histeria presenta como síntomas principales: extrema sensibilidad del sistema nervioso; hiperestesias diversas, entre las que se destacan los dolores en la región epigástrica, en el lado izquierdo del tórax, y a lo largo del canal vertebral izquierdo; anestesias que principalmente en la piel, los músculos y los órganos de los sentidos; espasmos, los más comunes de los cuales son la opresión epigástrica, la sensación de bolo que sube del estómago a la garganta, y la sofocación y, por último, convulsiones, que comienzan por constricción epigástrica, van acompañadas ordinariamente con pérdida del conocimiento, y terminan con llanto y sollozos; síntomas todos ellos que están bajo la influencia directa de dolencias morales. Las denominaciones con las cuales fue conocida esta enfermedad son muy numerosas. Se las puede clasificar en dos órdenes: las primeras que aluden a la matriz, causa presunta de la enfermedad, tales como strangulatus, suffocatio, praefocatio uteri, mal de matriz, mal de madre, metronervia, neuropatía etiangiovárica. Todas ellas son, a mi entender, el resultado de un error. Las otras, de las que se sirvieron los autores que sitúan la enfermedad ya sea en el conjunto de la economía, ya en el sistema nervioso, tales como: vapores, mal de nervios, encefalitis espasmódica de Georget, neuroespasmo de Bracht, neuropatía aguda  cerebro-neumogástrica de M. Girard, son demasiado generales y no caracterizan a la histeria. Estas denominaciones son, pues, malas; ¿pero es preciso tratar de hallar una mejor? La respuesta se encuentra en Galeno. Este autor dice precisamente a propósito de la histeria: “Es menester conceder poca importancia a estas disputas, teniendo en cuenta que los médicos tienen bastante que hacer con ocuparse de las circunstancias que se relacionan con la histeria, sin necesidad de entretenerse, perdiendo su tiempo, en discusiones sobre palabras”. Cabe señalar que antes de este autor se habían producido extensas controversias acerca de si debía llamarse a los órganos de la gestación matriz o vulva, y si se la tenía que designar en singular, como proponían algunos médicos, o en plural, como lo habían hecho otros. Por otro lado, los intentos de nomenclatura propuestos

 

2 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

hasta el presente no parecen suficientemente logrados como para que nos animemos a realizar otros. Adoptaré, pues, el término histeria, porque es el primero que se empleó, porque en general es el más usado, porque es conocido por todo el mundo y, en última instancia, porque espero que con el tiempo pierda su valor etimológico y pase a ser simplemente un nombre propio, como oro, hierro o plomo.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 2 7

C APÍTULO 3

Mi concepción de la histeria1  Joseph Babinski 

 JOSEPH  B ABINSKI (1857-1932)

 Joseph Fr François ançois Félix Babinski nació en Paris el 17 de noviembre de  1857. Su padre –un ingeniero polaco– y su madre, se instalaron en el  barrio de Montparnasse de París, en 1848, como refugiados políticos, huyendo de la ocupación y represión zaristas.  Joseph estudió medicina en la Universidad de París, adonde se graduó  en 1884. Su tesis doctoral, defendida en 1885, llevó por título: Étude anatomique et clinique sur la sclérose en plaques  (1885). Durante  su carrera llegó a ser uno de sus discípulos preferidos de Charcot con quien trabajó en la Salpêtrière, y también recibió la influencia intelectual de Legrand du Saulle, Vulpian, Cornil y Ranvier. 1. J. Babinski. Ma conception de l´hysterie, en Œuvre Scientifique , Paris : Masson, 1934.

 

2 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

 Antes de optar optar por la neurolo neurología gía frecuentó frecuentó otros otros temas temas de la clínica, clínica, como la fiebre tifoidea, sobre la que trató en una de sus primeras publicaciones. Babinski quiso dedicarse a la enseñanza universitaria pero, en 1888, él y su colega Gilles de la Tourette no pudieron superar el examen por  una manifiesta enemistad entre el presidente del jurado, Charles  Bouchard, y Charcot, de quien habían sido discípulos. Cerrado el  camino a la docencia no quiso intentarlo otra vez. En 1890 accedió al puesto de Jefe de Clínica en el hospital de la Pitié  adonde ejerció hasta su jubilación en 1922. Allí instauró sus famosas  “Lecciones de los lunes”, siguiendo la tradición de su maestro Charcot  con las “Lecciones de los martes”. En 1900, junto a Brissaud, Pierre Marie, Déjerine, Souques y otros,  fundó  fun dó la Soc Socie iedad dad de Neur Neurolo ología gía de París París,, de la que fue pre presid sident ente  e  en 1907.  Asimismo fue editor de la Revue Neurologique. Luego de su retiro, a  la edad de 65 años, fue nombrado médico honorario de los Hospitales  de París. En febrero de 1914 fue admitido a la Academia de Medicina   y luego nombrado comendador de la Legión de Honor Honor.. Publicó casi trescientos trabajos durante su vida, muchos de los cuales se  encuentran compilados en dos obras: Exposeé des travaux scientifiques, de 1913, y Œuvre scientifique, de 1934. El último texto que publicó  está dedicado a la anosognomia que acompaña a algunas hemiplejías  izquierdas. Aparte de su contribución superior al desarrollo de la  neurología en Francia, Babinski también marcó la evolución de la   psiquiatría y de la neuropsicología. Falleció en Paris, el 29 de octubre de 1932, afectado de la enfermedad  de Parkinson.  Aparte de su breve y conc concisa isa descri descripción pción del signo que lleva su nombr nombre, e, Babinski aportó una serie de innovaciones al campo de la semiología de  las enfermedades del sistema nervioso, siendo el denominador común de  las mismas la búsqueda de la objetividad. No menos interés tuvo en los  síntomas subjetivos, frente a los cuales desarrolló todo tipo de prevenciones y precauciones a la hora de conducir la anamnesis de sus enfermos. Babinski recibió la gran influencia de su maestro Charcot así como también de esa gran corriente en torno a la histeria propia de la época. Por ello, su verdadera obsesión fue la de elaborar una semiología de lo “orgánico” y así poder diferenciarla de los síndromes histéricos. Fue el primero, en 1896, en descubrir la dorsiflexión del dedo gordo del pie como resultado de una búsqueda sistemática de signos y reflejos 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 2 9

que pudieran diferenciar la hemiparesia histérica de la orgánica, un tipo de diagnóstico diferencial que fascinaba a los neurólogos de fines  del siglo XIX. Fruto de sus observaciones, el 22 de febrero de 1896, a la  edad de 38 años, presentó en la Sociedad de Biología un informe   preliminar sobre el reflejo cutáneo plantar plantar.. En poco menos de treinta  líneas describía el signo y remarcaba su asociación con las hemiplejías  orgánicas. Los archivos de dicha reunión ( Sur Sur le réflexe cutané plantaire dans certains affections organiques du système nerveux central. Compte Rendu de la Société de Biologie de Paris, Paris, 1896, 48, 207 208) consignan su breve comunicación: “He observado en un cierto número de casos de hemiplejía o de monoplejía  m onoplejía  crural ligada a una afección orgánica del sistema nervioso central una   perturbación  perturb ación en el reflejo cutáneo plantar plantar del cuales explicaré en algunas   palabras.  palabr as. Del lado sano el piquete de la planta del pie provoc provoca, a, como es  de costumbre normal, flexión del muslo la cadera, la pierna sobreen elestado muslo, del pieuna sobre la pierna y desobre los dedos sobre de  el  metatarso. Del lado paralizado una excitación parecida da lugar  también a una flexión del muslo sobre la cadera, de la pierna sobre el  muslo y del pie sobre la pierna, pero los dedos, en lugar de flexionarse, ejecutan un movimiento de extensión sobre el metatarso. Me ha tocado observar ese problema en casos de hemiplejía reciente de algunos días  solamente, así como en casos de hemiplejía espasmódica de muchos meses  de duración; lo he constatado en enfermos que eran incapaces de mover  voluntariamente los dedos, como también en sujetos que podían aun ejecutar con los dedos movimientos voluntarios, pero debo decir que ese   problema no es constante. He observado también en muchos casos de   paraplejía  paraplej ía crura crurall debido a una lesión orgán orgánica ica de la médula un movimiento de extensión de los dedos luego del piquete de la planta del pie,  pero, como como en casos casos parecidos, parecidos, no no existe en el enfermo mismo un punto punto de  comparación, la realidad de un problema es menos manifiesto. En resumen, el movimiento reflejo consecutivo al piquete de la planta del pie   puede sufrir en las parálisis crurales crurales cuya causa es una afecc afección ión orgánica  del sistema nervioso central no solamente, como lo sabemos, una modificación en su intensidad sino también una perturbación en su forma”.  Al parecer el fenómeno reflejo que qu e motivó la comunicación de Babinski,  ya había sido observado previamente por los alemanes Remak y Strumpell   y luego por Vulpian, Vulpian, primer pri mer maestro de Babinski, pero ninguno de ellos  habían sabido otorgarle significado clínico o semiológico.

 

3 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Dos años después, Babinski publicó un segundo artículo sobre el tema  (“Du phénomêne des orteils et de sa valeur sémiologique”, S emaine emaine Med., 1898, 18, 321-32) en el que reconoce la importancia de la  extensión del dedo gordo y proporciona una explicación detallada del  significado clínico del fenómeno, mostrando su correlación con el  disturbio del tracto piramidal. Esta descripción llegó a una mayor  audiencia y subsecuentemente aparecieron publicaciones confirmatorias  de ese hallazgo. Siguiendo sus investigaciones, analizó el fenómeno en varias situaciones  clínicas y no encontró el signo en pacientes con debilidad histérica.  Afirmó, así, que el signo podía estar ausente en enfermos afectados de  hemiplejía o paraplejía con reflejos miotáticos disminuidos, normales o ausentes. Entre los casos que estudió había uno con tabes que presentaba ausencia de reflejos miotáticos y lesión cerebral aguda. Babinski  adviertió que el grado de debilidad del reflejo no estaba en relación directa con la intensidad de la parálisis. El tercer y último artículo de Babinski sobre el reflejo que lleva su nombre fue breve (“De l’abduction des orteils” , Revue Neurologique, 1903, 11, 728-729). Entre otras cosas señaló allí que se podía observar en pacientes con una “alteración del sistema piramidal, en pacientes  con parálisis espástica congénita y… en recién nacidos en quienes el  sistema piramidal no se ha desarrollado completamente”. En términos   filogen  fil ogenéti éticos cos int interp erpret retóó que la res respue puesta sta ext extens ensora ora rep repres resent entaba aba una  regresión a una etapa muy temprana del desarrollo, cuando la locomoción no estaba aún presente. El signo de Babinski, tan simple y a la vez tan importante, ha fascinado a clínicos y neurofisiólogos desde siempre. Más de un siglo después y a   pesar de conta contarr en la actua actualidad lidad con noved novedosos osos exámenes de neuroim neuroimágenes  ágenes  morfológicas y funcionales, el signo de Babinski posee una importancia  diagnóstica inmensa realizable al pie de la cama del paciente.  A Babinski también se le atribuye la primera descripción del síndrome  adiposo-genital: alteración del crecimiento con interrupción del desarrollo de los órganos sexuales y acumulación de grasa, al que se añaden cefaleas y diabetes insípida insípi da vinculado a una lesión hipofisaria (“T (“ Tumeur  du corps pituitaire sans acromégalie et avec arrêt de développment des  organes génitaux” , Revue Neurologique, 1900, 8, 531-33). En 1902 con Nageotte describió el síndrome de la lesión bulbar unilateral  o síndrome de Babinski-Nageotte, originado por lesiones múltiples que  afectan a las vías piramidales y sensitivas medulares, al pedúnculo

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 3 1

cerebeloso y a la formación reticular, y que se caracteriza por hemiplejía  contralateral y hemianestesia (por lo general solamente al dolor y a la  temperatura), hemiasinergia ipsilateral, hemiataxia y síndrome de  Horner (Babinski J. y Nageotte, J., “Hémiasynergie, latéropulsion et  myosis bulbaires avec hémianesthésie et hémiplégie croisées”, Revue Neurologique,   1902, 10, 358-65). Babinski también contribuyó al desarrollo de la neurocirugía (particularmente en el terreno de los tumores de la médula espinal). En 1922  localizó el primer tumor espinal que fue extirpado en Francia. Poco antes de morir afirmó que su contribución no había sido el reflejo que  lleva su nombre, sino el haber abierto el camino a de Martel y Vincent,  fundadores de la neurocirugía neuroci rugía francesa. france sa. Entre los alumnos de Babinsky  Babinsk y  el más célebre fue quizás Egas Moniz, uno de los precursores de la  lobotomía prefrontal. Babinsky también reconoció la función del huso del músculo (mecanorreceptor), distinguió las lesiones miopáticas de las neuropáticas, reconoció las lesiones de las distrofias musculares, y llamó la atención en la forma hemipléjica de la esclerosis múltiple, clarificando la  topografía de las placas. Estudió la fisiología y patología cerebelosa e  introdujo términos como asinergia y adiadococinesia. Otra de sus contribuciones clínicas permitió describir el denominado Síndrome de Babinski caracterizado por la coexistencia de trastornos  cardíacos y arteriales con meningitis sifilítica crónica, tabes dorsal, demencia paralítica y otras manifestaciones sifilíticas tardías. Babinski comenzó tempranamente a interesarse por la patógenesis de  la histeria (Recherches servant à établir que certaines manifestations hystériques peuvent être transférées d’un sujet à un autre sujet sous l’influence de l’aimant, J. Babinski. Paris: A. Delahaye et E. Lecrosnier, 1886, 8 p. y Grand et petit Hypnotisme,  J. Babinski, Paris : E. Lecrosnier et Babé, 1889, 32 p. ) y fue el primero en presentar  presentar  criterios de diagnóstico diferencial aceptables para separarla de las  enfermedades orgánicas.  Aunque en principio había aceptado los planteamien planteamientos tos de su maestro Charcot sobre la histeria, a la luz de sus observaciones, señaló que  ésta se debía fundamentalmente a “autosugestión” , y que se podía  curar mediante “heterosugestión”, por lo que propuso que esta enfermedad se designara con el término Pitiatismo (curable por sugestión o persuasión), y demostró que los signos y cuadros descritos por Charcot  en la histeria se debían a la sugestión que éste ejercía sobre las 

 

3 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

enfermas, sin haberse dado cuenta de ello. Esto último fue una de las  causas de lo que se llamó “El escándalo de la Salpêtrière”. *** 

 A   pesar del gran número de trabajos consagrados a la histeria, no

parece que todos los médicos se hayan forjado un concepto idéntico de esta neurosis. En nuestra misma Sociedad, compuesta, sin embargo, por médicos formados, en su mayor parte, en una misma Escuela, ha habido frecuentes discusiones que demuestran que hay diferencias notables en el modo como, unos y otros, comprendemos la histeria. El desacuerdo se debe, sin duda, a que los autores que han abordado el tema de la histeria no la han definido con suficiente claridad; y que muchos de ellos ni siquiera se propusieron definirla, como, dándole la  razón a Laségue, quien ha declarado que “la definición de la histeria nunca  se  Aho ha dado, nin:seuna darádef jamás”.  Ahora ra bie bien: defini inició ciónn es “un enu enunci nciado ado de los atr atribu ibutos tos que distinguen a una cosa, y que le pertenecen exclusivamente” (según el Diccionario de la lengua francesa  de   de Littré); de manera que sostener que la histeria no es definible equivaldría a decir que la histeria no posee ninguna característica que la distinga de otras afecciones nerviosas, y  que cabría suprimir esta pretendida neurosis especial de los cuadros nosológicos. Todo médico que haya hecho, aunque sólo fuera una vez, el diagnóstico de histeria, a menos de emplear palabras desprovistas, para él, de sentido, tiene que haberse formado de antemano una idea  más o menos clara de lo que distingue a dicho estado neuropático, que es lo mismo que decir que, al menos mentalmente, a su modo tiene que haberlo definido. Como quiera que sea, para ponerse de acuerdo acerca de los problemas relativos a la histeria que todavía son objeto de discusión, sería  indispensable poseer una definición unánimemente admitida de esta  neurosis, y que esta fuera, además, clara y precisa. Si se llegan a determinar las características de fácil observación, comunes a todas las manifestaciones de la histeria, y demostrar que éstas le pertenecen, exclusivamente, aquellas últimas condiciones se cumplirán. Para lograrlo, es preciso pasar revista a los diversos síndromes que todos los médicos concuerdan en llamar histéricos, analizarlos, y  confrontarlos con otros ciento cinco disturbios nerviosos variados que todos estamos de acuerdo en distinguir de la histeria.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 3 3

Consideremos las grandes manifestaciones de la histeria: las crisis nerviosas, las parálisis, las contracciones espasmódicas, las anestesias. ¿Cuáles son sus atributos comunes? Puede decirse que estas variadas manifestaciones son puramente funcionales, mentales, que son susceptibles de ser provocadas por causas psíquicas, de sucederse bajo formas diversas en los mismos pacientes, y que no repercuten gravemente sobre la nutrición general ni sobre el estado mental de los enfermos que las padecen. ¿Pero es lícito –como piensan algunos autores– servirse de estas características para definir la histeria?  Yoo no soy de esa opin  Y opinión, ión, pues ningu ninguna na de ella ellass per pertene tenece ce exclu exclusisivamente a esta neurosis. Hay, en efecto, muchas otras afecciones funcionales, mentales, y la histeria no es la única susceptible de ser provocada por causas psíquicas: las conmociones morales pueden ejercer influencia en la génesis de alteraciones mentales independientes de la histeria, son capaces asimismo de hacer aparecer accidentes nerviosos en los diabéticos, y de determinar graves trastornos circulatorios en pacientes con lesiones vasculares; es así como la hemorragia cerebral puede sobrevenir a consecuencia de una emoción intensa.  Al igu igual al que la his hister teria, ia, la got gotaa pue puede de man manife ifesta starse rse por acc accide idente ntess variados que se suceden y se sustituyen unos a otros; es esta una noción tan bien establecida que es inútil insistir sobre el particular. Por fin, hay otras enfermedades nerviosas que no repercuten gravemente sobre la nutrición general ni sobre el estado mental de los pacientes; la neurastenia, por ejemplo, puede durar años sin acarrear el menor trastorno de la nutrición; otro tanto acontece con la enfermedad de la  duda, que no ocasiona perturbación alguna en el estado general, ni debilita las facultades intelectuales. Es necesario, pues, proseguir el examen e investigar otros rasgos que sean al mismo tiempo comunes a todas las manifestaciones histéricas y, simultáneamente, específicos de la histeria. Creo que características de este género son: la posibilidad de ser reproducidas con rigurosa exactitud en ciertos pacientes por sugestión, y  de desaparecer bajo la influencia exclusiva de la persuasión. Pero antes de intentar probarlo, creo indispensable indicar el sentido que, a mi entender, es necesario dar a este vocablo “sugestión”, el cual, como el vocablo “histeria”, no me parece haber sido definido con bastante precisión. La palabra “sugestión” significa por lo general, en el lenguaje corriente, “insinuación maligna” (según el Diccionario de la lengua francesa  de  de Littré). En el sentido médico, me parece que esta palabra expresa la acción por la  cual se pretende hacer aceptar a otro, o hacerle concebir, una idea 

 

3 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

manifiestamente poco razonable. Por ejemplo, decir a alguien que se encuentra en un rincón oscuro que está rodeado de llamas deslumbrantes es una sugestión, pues esta imagen está en flagrante desacuerdo con la  observación; asegurar a un individuo cuyos músculos funcionan normalmente que tiene un brazo paralizado, y que a partir de ese momento no podrá moverlo más, es también sugestión, pues esta afirmación es contraria al sentido común. Si estas ideas son aceptadas, si la alucinación visual o si la monoplejía braquial adquieren realidad, se puede decir que el sujeto de la experiencia ha sido objeto de una sugestión. La palabra  “sugestión” debe, pues, implicar que la idea que se procura insinuar no es razonable. En efecto, si no se diera al término este particular sentido, este sería  sinónimo de persuasión; por otro lado, esta es la confusión en que se incurre cuando se pretende obtener curaciones por sugestión. Decirle a  un enfermo con una parálisis psíquica que su trastorno es puramente imaginario, que puede desaparecer instantáneamente por un esfuerzo de voluntad, y obtener así la curación, no es sugestión, sino todo lo contrario, puesto que la idea propuesta, lejos de no ser razonable, es eminentemente sensata; el médico, actuando de ese modo, lejos de querer sugestionar al enfermo, tiende a aniquilar la sugestión o autosugestión, causa de la enfermedad. No actúa, en ese caso, por sugestión, sino por persuasión. Por consiguiente afirmo, como ya lo he dicho anteriormente, que todos los grandes accidentes histéricos, todas las variedades de parálisis, de contracciones espasmódicas, de anestesias, todas las formas de ataques, pueden ser reproducidas por sugestión en ciertos pacientes, y  en particular en los muy hipnotizables; esta reproducción es rigurosamente exacta, y no es posible distinguir los trastornos histéricos de los inducidos por sugestión experimental, lo que nos lleva a admitir que resultan de una autosugestión. Por el contrario, ninguna de las afecciones actualmente bien clasificadas fuera del cuadro de la histeria puede ser reproducida por sugestión; a lo sumo, por este medio, sólo será posible obtener una imitación muy imperfecta, que se distingue fácilmente del original2. Si, por ejemplo, se intenta reproducir en un hipnotizado la  hemiplejía facial periférica, o la parálisis radial, cualquiera que sea la  sugestionabilidad del sujeto, por más grande que sea la paciencia del 2. Esta idea la he desarrollado en “Acerca “Acerca de la jaqueca oftálmica histérica”, Archives de  Neurologie , 1891.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 3 5

experimentador, éste no alcanzará jamás el fin que se propone; no podrá  obtener la hipotonía muscular de la cual deriva la característica deformación facial en la parálisis del nervio homónimo; asimismo, será incapaz de disociar, en el movimiento de flexión del antebrazo sobre el brazo, la acción del supinador largo de la del bíceps, como lo hace la parálisis radial.  Así como todos los grandes accidentes histéricos pueden ser reproducidos por sugestión, así también son susceptibles de desaparecer bajo la  influencia exclusiva de la persuasión; no hay uno solo de estos accidentes al que no se lo haya visto eclipsarse, a veces en algunos instantes, tan pronto como se pone en práctica un medio adecuado para inspirar al enfermo la esperanza de la cura 3. Ninguna otra enfermedad responde de esta manera; pero, si no se ha  experimentado este tipo de tratamiento, uno no podrá menos que sorprenderse de los fracasos que se registrarán cuando se trate de curar por persuasión a ciertos pacientes en los que este medio parecería, a priori, tener que actuar eficazmente. Veamos, por ejemplo, un paciente atacado por la enfermedad de la duda, bien caracterizada, y atormentado por fobias diversas; es, por lo demás, un hombre inteligente, no tienen ninguna idea delirante, se da cuenta perfectamente de lo absurdo de los pensamientos que lo obseden, sabe bien que sus temores no se realizarán, y está animado por un ardiente deseo de desembarazarse de un trastorno que hace su vida intolerable. Verdaderamente, parece que un caso como éste reúne las condiciones óptimas para curar bajo la influencia de la  persuasión. Sin embargo, la observación viene a desmentir esta idea preconcebida; la persuasión podrá procurar al enfermo un poco de calma, pero es incapaz de curarlo. No hay una sola enfermedad nerviosa bien definida, y situada fuera de los límites de la histeria, cuya desaparición esté al alcance de la psicoterapia por sí sola; si su intervención es útil –lo cual acepto–, no es, sin embargo, suficiente: lo prueba bien el hecho de que jamás, en los casos de esta índole, la persuasión ha obtenido una  curación inmediata. Por ejemplo, un neurasténico, quien alarmado por su debilitamiento cerebral, atormentado por pensamientos sombríos y  por ideas hipocondríacas que no logra apartar, termina por sentirse amenazado por la locura, y esta obsesión, que constituye un verdadero trabajo para su mente, empeora los fenómenos neurasténicos. Si se llega  3. Ver Ver J. Babinski : “Hipnotismo e Histeria. Acerca Acerc a del papel del hipnotismo hipn otismo en terapia ter apia”. ”. Lección dictada en la Salpêtrièr Salpêtrière, e, Gazette Hebdomadair Hebdomadaire, e, 1891.

 

3 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

a convencer al enfermo de que sus temores son infundados, y de que tiene que curarse necesariamente, se procurará a su espíritu el reposo que le es indispensable, y se acelerará de este modo su retorno al estado normal. En realidad, la psicoterapia ha prestado un buen servicio, ha impedido el agravamiento de la neurastenia, pero no ha sido la única causa: la curación ha necesitado la concurrencia de otros medios, en particular de un reposo cerebral prolongado. Todo lo que he dicho se aplica a los accidentes que denomino primitivos –que son, indudablemente, los más importantes– las anestesias, las parálisis, las contracciones espasmódicas, las crisis, etc., susceptibles de aparecer sin haber sido precedidos por otras manifestaciones histéricas. Creo que también es legítimo denominar histéricos a los trastornos que, sin presentar los caracteres de los accidentes primitivos, están vinculados a ellos de un modo muy estrecho, y les están subordinados: pero a éstos hay que calificarlos como secundarios. Típica de este género es la atrofia muscular en la histeria 4 no aparece nunca primitivamente; la sugestión no puede originarla; está  vinculada con la parálisis o con la contracción espasmódica de la histeria, a  la que no precede jamás, sino que es su consecuencia, y no tarda en desaparecer cuando la función muscular retorna a la normalidad. He aquí los caracteres cuya conjunción puede ser útil para definir los trastornos secundarios; tan sólo por su íntima vinculación con los fenómenos histéricos primitivos se los debe relacionar con la histeria. Pero –me preguntará alguien– hasta aquí ha procurado definir los accidentes histéricos; ¿cómo define la histeria misma? Responderé que la  histeria, sin manifestaciones histéricas, es en cierto modo una abstracción; se podría decir que es un estado mental en virtud del cual se es apto para presentar manifestaciones histéricas. En resumen, he aquí la definición que propongo: 1. La histeria histeria es un estado estado psíquico psíquico que que torna torna capaz de ..... ......autosugestionarse ...... autosugestionarse al sujeto que se encuentra inmerso en él. 2 . La histeria histeria se manifiesta manifiesta,, principalme principalmente, nte, por trastor trastornos nos primiti primitivos vos ......y, ...... y, accesoriamente, por algunos trastornos secundarios. 3. Lo que caracter caracteriza iza a los los trastornos trastornos primitiv primitivos os de la histeria histeria es la  .....posibilidad ..... posibilidad de reproducirlos, con rigurosa exactitud en algunos .....pacientes, ..... pacientes, por sugestión, y la de hacerlos desaparecer bajo la  .....influencia ..... influencia exclusiva de la persuasión. 4. Ver J. Babinski: “De la atrofia muscular en las parálisis histéricas”,  Archive  Archivess de  Neurologie , 1886.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 3 7

4 . Lo que caracteri caracteriza za a los trastor trastornos nos secundari secundarios os de la histeria es que .....están ..... están estrechamente subordinados a trastornos primitivos 5. Como puede verse, he arribado a determinar los atributos propios de la histeria, y que, por consiguiente, la definen, por el análisis comparativo de diversos trastornos sobre cuya naturaleza ya no cabe más discusión, aunque sólo haya acuerdo en clasificar a los unos dentro del cuadro de la  histeria, y a los otros fuera del mismo. En lo que respecta a los trastornos que son objeto de discusión, estimo que lo que cabe es simplemente investigar si poseen o no los caracteres de la definición propuesta; es, sencillamente, una cuestión de observación y de experimentación clínicas. Preveo una objeción que se me podría formular. No es raro observar casos de histeria, que se manifiestan por crisis o por algún otro accidente bien caracterizado, y que son refractarios a la persuasión, al menos en apariencia; ¿se sostendrá, por este motivo, que no se trata de histeria? No pretendo –diré en ese caso– que siempre se pueda estar seguro de curar por persuasión las manifestaciones histéricas. Solamente afirmo que todas ellas son susceptibles de curarse por este medio; y, si en un caso determinado, pese al fracaso de la psicoterapia, afirmo que se trata de histeria, es porque he observado previamente otros casos con idéntico aspecto clínico, absolutamente específico, en los que he podido reproducir por sugestión y hacer desaparecer las manifestaciones por persuasión. Para explicar mi posición les daré un ejemplo: un enfermo, afectado por una monoplejía braquial, fláccida y completa, de varios meses de duración; los reflejos tendinosos y óseos del miembro paralizado son normales, y  5. En uno de mis artículos titulado “Hipnotismo e Histeria”, citado anteriormente, ya  desarrollé la tesis que los fenómenos hipnóticos esencialmente iguales a los fenómenos histéricos. Esta idea surge de mi definición de la histeria. Pero quisiera ser aquí más preciso y determinar con exactitud exactitu d el vínculo que une la histeria con el hipnotismo. Se puede definir el hipnotismo de la manera siguiente: a) estado estad o psíquico que torna al sujeto que se encuentra  en él susceptible de ser sugestionado por otro, b) se manifiesta por fenómenos que nacen de la su sugestión, que desaparecen por persuasión, y que son idénticos a los accidentes histéricos. Las manifestaciones de la histeria son, así, exactamente semejantes a las del hipnotismo. Lo que distingue a estos dos estados es que, en el primero, los trastornos son el resultado de la autosugestión, y que, en el segundo, son debidos a la sugestión de otro y ceden más fácilmente a la persuasión; el histérico es, por así decirlo, activo, el hipnotizado pasivo. Pero, Per o, en realidad, esta distinción es un poco artificial, pues, por lo general, el sujeto susceptible de caer bajo la sugestión de otro es capaz, llegado el momento, de autosugestionarse, y  recíprocamente.

 

3 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

los músculos no presentan atrofia; podemos afirmar, aun cuando las tentativas psicoterapéuticas hayan fracasado, que la monoplejía es histérica; en efecto, si dependiera de una lesión cerebral, el miembro estaría contraído, y los reflejos tendinosos exagerados; si fuera debida a  una neuritis, los reflejos estarían debilitados o abolidos, y habría atrofia; ninguna otra causa que no sea la histeria puede producir una parálisis semejante; pero si hemos llegado a esta convicción, es porque hemos observado anteriormente casos de monoplejía con los mismos rasgos clínicos, que hemos curado exclusivamente con la ayuda de la persuasión, y porque hemos podido reproducir por sugestión el mismo tipo de monoplejía. Yo aconsejo que se proceda de la misma manera en presencia de cualquier trastorno aún no clasificado, que se quiere incluir en el cuadro de la histeria; que se lo reproduzca ante todo por sugestión, que se lo cure, al menos en un caso, por persuasión, y que se demuestre que posee caracteres clínicos específicos, distintivos; entonces, y sólo entonces, se tendrá derecho, ante un nuevo caso idéntico, a  diagnosticar histeria, aun cuando el tratamiento psíquico haya resultado ineficaz. Por lo demás, agregaré que, en los casos de histeria en que la psicoterapia no parece dar resultado, el fracaso se debe siempre a que la autosugestión, o la sugestión más o menos consciente del entorno logra contrabalancear o anular la persuasión del médico. Si se puede colocar al enfermo en condiciones que impidan esta acción perniciosa, se llega generalmente a curarlo. Lo que acabo de decir se aplica a los accidentes primitivos. La definición que he dado basta para conocer las condiciones que debe llenar un trastorno antes de ser admitido en este grupo. Lo repito, para evitar todo malentendido: es necesario que la relación de causa a efecto entre los trastornos en cuestión y una manifestación histérica primitiva se imponga; es indispensable que el vínculo entre el accidente primitivo y el accidente secundario sea íntimo, pero hay que tener mucho cuidado, para no engañarse por simples coincidencias. Si, por ejemplo, sólo se hubiera  observado una vez la amiotrofia ligada a la parálisis histérica –pese a la  aparición de la atrofia muscular muy poco después del comienzo de la  parálisis, y su rápida desaparición, siguiendo de cerca la curación de la  parálisis–, habría sido imposible afirmar la existencia de una amiotrofia  histérica; la afirmación se hizo legítima después de numerosas observaciones idénticas.  Apoyándome en estas ideas, sostengo, desde hace largo tiempo –contrariamente a la mayoría de mis colegas-, que la exageración de los reflejos

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 3 9

tendinosos no puede ser provocada por la histeria 6, por que considero que es imposible exagerar por sugestión los reflejos tendinosos, y hacerlos volver por persuasión al estado normal; de modo que este fenómeno no puede ser clasificado en el grupo de las manifestaciones histéricas primitivas. Más aún, digo que no existen hechos suficientemente claros en que una exageración de los reflejos tendinosos haya acompañado a una parálisis histérica, y desaparecido después de la curación; y que, por consiguiente, nadie está autorizado a considerar este fenómeno como un accidente histérico secundario. Lo mismo pienso del fenómeno de los dedos del pie, de la inmovilidad pupilar, de la parálisis limitada al territorio de un nervio, como por ejemplo, la parálisis del motor ocular común o la  del motor ocular externo. Las observaciones de este género que se han publicado, y que han sido atribuidas a la histeria, están lejos –a mi  juicio  jui cio–– de ser dem demost ostrat rativa ivas, s, pue puess no reú reúnen nen las con condic dicion iones es exi exigidas. gidas.

Primera ilustración fotográfica del signo de Babinski, realizado por Joseph Babinski en 1900

La definición que acabo de dar me parece absolutamente satisfactoria  desde el punto de vista nosográfico, pues entre las enfermedades neuropáticas y mentales no hay otra de la cual se puedan trazar rasgos distintivos tan específicos. Dicha definición me parece inatacable desde el punto de vista práctico: ¿no es esencial, en efecto, reunir en un mismo grupo todos los trastornos sobre los cuales la persuasión puede ejercer un influjo semejante, y eliminar de él a todos los que carecen de esta propiedad? 6. Ver J. Babinski, “Contractura orgánica e histérica”, Société Médicale , 5 de mayo de 1893; y J. Babinski, “Diagnóstico diferencial de la hemiplejia orgánica y de la hemiplejia  histérica”. Gazette des Hôpitaux , 5 y 8 de mayo de 1900.

 

4 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Hasta se puede afirmar, con todo derecho, que la histeria así definida  es la afección mental que más importa saber reconocer, desde el punto de vista del tratamiento, pues un trastorno histérico puede curarse rápidamente, instantáneamente, bajo la influencia de las prácticas persuasivas, puestas en acción con habilidad, o durar años, la vida entera, según que su naturaleza sea reconocida o no. Si se objetara que mi definición de la histeria es arbitraria, he aquí lo que respondería. Es legítimo, y hasta útil –como ya dije–, formar un grupo nosológico especial, cualquiera que sea la etiqueta que se le aplique, con los trastornos que presentan los caracteres sobre los cuales he insistido. Se podría, utilizando un neologismo, darles la denominación de trastornos pitiáticos7, que al menos expresaría uno de sus caracteres distintivos, y  disiparía todo malentendido. Sería imposible, en efecto, confundir en una clasificación los fenómenos denominados “pitiáticos”, es decir, curables por persuasión, con accidentes que la persuasión no puede hacer desaparecer. Si utilizo la palabra histeria, aunque sería más razonable abandonar el uso de un término que ya no tiene para nadie su significado primitivo y etimológico, es para no romper demasiado bruscamente con la tradición. Pero si se sigue llamando histéricos a estos trastornos cuya  propiedad esencial es su íntima dependencia de la sugestión y de la  persuasión, es lógico rehusar este epíteto a manifestaciones que no tiene este atributo; es lógico, en efecto, no designar con la misma palabra dos cosas profundamente diferentes. Espero haber obtenido que mi pensamiento se entienda bien, y, como me parece esencial entenderse de una vez por todas sobre la definición de la histeria, invito a mis colegas, si no aceptan la que les propongo, a  darnos a conocer su manera de concebir la histeria, y a indicar el sentido que le asignan a este vocablo, o sea, a definirla a su vez.

7. Las palabras griegas ðåéäù y éáî éáîïï ò significan, respectivament respec tivamente, e, “espíritu” y “curable”. El neologismo “pitiatismo” “pitiatismo” en consecuencia, podría designar perfectamente el estado psíquico que se manifiesta por trastornos curables por persuasión, y reemplazaría ventajosamente al vocablo “histeria”. De la misma manera el adjetivo “pitiático” sustituiría a “histérico”.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 4 1

C APÍTULO 4

Parálisis histérico-traumática masculina 1  Jean-Martin Charcot   Jean-Martin Charcot 

 JEAN-M ARTIN  CHARCOT(1825-1893)

 Jean-Martin Charcot nació el 29 de noviembre de 1825 en París, en el seno de una familia procedente de la Champagne. Desde joven Charcot se había sentido inclinado por la pintura y por la medicina, decidiéndose finalmente por esta última. Comenzó sus estudios médicos  en 1844. En 1848 fue admitido en el Internado de los Hospitales de  París. En 1853 presentó su tesis doctoral en la que estableció una diferencia fundamental entre dos enfermedades, la gota y el reumatismo nudoso, que se habían confundido hasta entonces. Tres años más tarde   fue nombrado médico de los Hospitales Hospita les y encargado de un Servicio en el  hospital de Lourcine y, en 1862, pasó a la Salpêtrière. Fue en ese  1. Leçons sur les maladies du système nerveux faites à la Salpêtrière , 1887-1888, pp. 344 -347.

 

4 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

hospital parisino adonde se desarrolló toda su carrera. Inicialmente, colaboró allí con su antiguo compañero de internado, Alfred Vulpian –a quien sucedió en 1872, al frente de la cátedra de Anatomía Patológica- en investigaciones sobre la patología nerviosa. En 1882, 1882, por influencias influencias de Gambetta, se se creó para para él, la primera  cátedra en el mundo de Clínica de las Enfermedades Nerviosas. En el  mismo año ingresó a la Academia de Medicina, y al año siguiente a la   Academia de Ciencias. Haciendo gala de una amplia cultura, tanto médica como artística, Charcot se convirtió en hombre de la alta sociedad   parisina. Conocido en toda Europa viajó mucho, y fue convocado en consulta hasta en la corte del zar de Rusia. Sus lecciones clínicas de los  martes en su Servicio de la Salpêtrière eran un punto de pasaje obligado para los médicos interesados en la especialidad: entre 1885 y 1887   publicó una muestra important importantee de ellas en tres volúmene volúmeness titulados  Leçons sur les maladies du système nerveux   faites à la Salpêtrière. Entre sus muchos alumnos, que luego fueron médicos de gran renombre, estuvieron Joseph Babinski, Gilles de la Tourette y Gilbert Ballet.  Junto a sus dotes mundanas y científicas Charcot era portador de un carácter autoritario y tormentoso que no toleraba la menor contradicción. Como resultado de una insuficiencia coronaria severa de carácter  crónico, Jean-Martin Charcot murió el 16 de agosto de 1893 probablemente de un edema agudo de pulmón, durante unas vacaciones en  Montsauche,  Monts auche, en la Nièvre, cerca del lago Settons que había emprendido con sus discípulos Debove y Strauss. Hasta su llegada a la Salpêtrière, en 1862, Charcot había estudiado diversos temas médicos –realizó notables trabajos sobre la sangre, descubriendo los cristales que llevan su nombre y explicó la génesis de la  claudicación intermitente– pero, al arribar a su nuevo puesto, comenzó  a interesarse por las enfermedades del sistema nervioso aplicando a su investigación el método anatomo-clínico de Laënnec con el objetivo de   ponerr en evi  pone evidenc dencia ia la rel relació aciónn exi existe stente nte ent entre re las lesi lesiones ones de cier ciertas  tas   partes  part es del cere cerebro bro y la afect afectación ación de las habil habilidade idadess motri motrices. ces. En el  transcurso de una década produjo lo esencial de una obra neurológica  que cien años más tarde conserva todo su valor. Describió, así, con gran sagacidad diversos cuadros como la esclerosis lateral amiotrófica amiotrófica o Enfermedad de Charcot (1865) que diferenció de la atrofia muscular   prog  pr ogre resisiva va de Ar Aran an-Du -Duch chen enne ne,, la es escl cler eros osisis en pl plac acas as (1 (186 868) 8),, la las s  artropatías de la tabes (1868-1869), las localizaciones medulares  (1873), la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth (1874), etc. Creó el 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 4 3

 Museo Anatomopatológico de la Salpêtrière, y laboratorios fotográfico, anatómico y fisiológico. Entre otras de sus obras cabe destacar: Leçons cliniques sur les maladies des veillards et les maladies chroniques (1867) y Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins (1877). De allí que Charcot sea considerado fundador, junto a  Guillaume Duchênne, de la neurología moderna y uno de los más   grandes médicos franceses. En 1878, según testimonio de su alumno Pierre Marie “por la fuerza  de las cosas, se vio sumergido en plena histeria”. Efectivamente, luego de una reforma edilicia que se realizó en el hospital, al Servicio de  Charcot le fue anexada la “Sección de los epilépticos simples” en el que  se había agrupado a auténticos enfermos comiciales junto a pacientes  histéricas. El resultado de tal cohabitación es que las últimas comenzaron a presentar crisis semejantes a las de los primeros. Rápidamente, Charcot se apasionó por este nuevo campo de investigacio-

nes. Adoptando las ideas de Briquet, quien veía en la histeria una neurosis del encéfalo, quiso aplicar a su estudio –y éste fue uno de sus errores–  la mirada descriptiva y metódica del neurólogo. Pretendió fijar definitivamente las “reglas” del gran ataque histérico,“válidas para todos los  tiempos, para todos los países, para todas las razas”. Fue entonces cuando se produjo en su obra aquella “pequeña falla” de que hablaría más tarde  su discípulo Marie, la de la introducción de la metaloterapia de Burq en 1876, seguida de la de la hipnosis en 1878: su manipulación fue  confiada, sin tomar las precauciones necesarias, a colaboradores que se  “preocuparon” por mostrar al jefe (que, al parecer jamás hipnotizó personalmente a un solo paciente) las manifestaciones que deseaba ver, a partir  de un número restringido de enfermos “vedettes” los cuales, exhibidos en demostraciones públicas, respondieron lo esperable en una atmósfera de  sugestión recíproca. Hippolyte Bernheim y los miembros de la Escuela de Nancy elevaron una  voz crítica ante los resultados e interpretaciones de Charcot respecto de la  histeria. El punto de partida de la controversia, que duró cerca de diez  años (1883-1891), tuvo como eje principal al estatuto de la hipnosis y se  originó en una comunicación Sur les divers états nerveux déterminés par l’hypnotisation chez les hystériques que Charcot envió a la Academia de Ciencias en 1882. La crítica de los de Nancy se centraba en lo que consideraban una asimilación abusiva de la hipnosis a la histeria y  de las anestesias sensitivo-sensoriales, “creadas en todas sus partes por la  sugestión médica explorado exploradora ra”” producto puro de la escuela es cuela de la Salpê Salpêtrière. trière.

 

4 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Las teorías de Charcot sobre la histeria no tuvieron repercusión luego de su muerte. Poco antes de la misma le confesó a su secretario Guinon que “su concepción de la histeria se había tornado caduca y que era necesario voltear de pies a cabeza todo ese capítulo de la patología nerviosa”. No obstante, Charcot dejó una impronta en la psiquiatría nada desdeñable: sus descripciones de la histeria traumática y la histeria masculina contribuyeron, junto a otros múltiples trabajos y presentaciones clínicas sobre esta  entidad, a despertar el interés médico por ella. La obra de Pierre Janet, su discípulo, y de Sigmund Freud, quien asistió a su Servicio desde octubre de  1885 hasta febrero de 1886, e incluso tradujo algunos trabajos del maestro al alemán, dan testimonio de la influencia de Charcot en la evolución de  la psicología dinámica y en el desarrollo ulterior del psicoanálisis. ***  es el casoaccidentes de un obrero ensamblador bronce, 46 años, también histéricos. Es de de notar cómodeestos casosque de Este presenta histeria traumática observados en obreros de apariencia vigorosa, se multiplican a medida que aprendemos a diagnosticarlos mejor. Es un hecho que sólo vemos lo que hemos aprendido a ver. Estos casos, como a tantos otros, me resultaban desconocidos hace tres años y, sin embargo, ya existían, pues no me parece verosímil que se trate de una enfermedad nueva. Hace tres semanas, este hombre estaba golpeando con un martillo de madera, que empuñaba con su mano derecha, una placa de bronce que sostenía en un torno con la izquierda. Estaba dando fuertes golpes cuando de repente, la placa de bronce se movió y el martillo golpeó fuertemente mano izquierda. Tenemos sobre razonessupara creer que el enfermo estaba un tanto ebrio en el momento del accidente. Las consecuencias inmediatas fueron: dolor intenso, adormecimiento de la mano y del antebrazo y una cierta hinchazón de la muñeca y de los dedos que también sufrieron hematomas. Estos hematomas y la hinchazón desaparecieron al cabo de cuatro días. Pero cuando más tarde el enfermo quiso volver a utilizar esa mano, se dio cuenta de que ésta estaba fláccida y de que no podía mover los dedos. Al realizar el examen minucioso del miembro afectado, enseguida pudimos reconocer que se trataba de una parálisis histérico-traumática: desde hacía unos días había recuperado algunos movimientos voluntarios, en el dinamómetro marcaba 18, pero presentaba una insensibilidad cutánea  casi absoluta en la mano, la muñeca y el antebrazo que se extendía hasta 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 4 5

unos diez centímetros de la articulación del codo y terminaba de ese lado en un límite de forma circular perpendicular al eje del miembro. Ustedes no ignoran que esta forma de distribución de la anestesia  cutánea es un dato valioso, pero continuemos: Le pido al enfermo que cierre los ojos y muevo los dedos de su mano izquierda y su muñeca de distintas maneras; el enfermo no tiene la  menor noción de estos movimientos. Ignora totalmente la actitud que le doy a sus dedos y a su mano. Le tuerzo los dedos, la muñeca, realizo con ellos movimientos de flexión o de extensión exagerados, pero el enfermo no siente dolor alguno, ignora por completo lo que estoy haciendo. Señores, si bien en este caso la parálisis motora y sensitiva no es total, esto es suficiente para establecer el diagnóstico, ya que a mi entender sólo en las parálisis histéricas estas características se dan en forma tan marcada. Ciertas lesiones orgánicas de la corteza reproducen tal vez parcialmente estas características, pero en estos casos sólo hay un esbozo, nunca un cuadro tan completo. Y es que en las lesiones orgánicas corticales, los focos, siempre bastante limitados, se distribuyen necesariamente en forma azarosa en las regiones motoras y sensitivas de la corteza, distintas y distantes entre sí, mientras que las lesiones dinámicas histéricas, al menos lo que quiero hacerles entender y reconocer, son difusas y afectan simultánea y sistemáticamente, de alguna manera, las regiones motoras y sensitivas que entran en juego en el cumplimiento del movimiento de una u otra articulación. De este modo, la  clínica lo demuestra, las anestesias, en las parálisis histérico-traumáticas son como la impotencia motora, dispuestas por segmentos, por regiones articulares y no siguen en modo alguno la distribución de los nervios periféricos. Naturalmente, buscamos los estigmas y así hallamos algo interesante. Hay un achicamiento concéntrico doble del campo visual, único indicio de este tipo que hemos podido encontrar y, desde luego, se trata de un fenómeno histérico, pero en el examen visual, pudimos reconocer, además, en ambos lados un escotoma central para los colores: esto no es un fenómeno histérico sino alcohólico. Así pues, en el examen de la función visual de nuestro enfermo se revelan la histeria y el alcoholismo. Como ya saben, gracias a nuestros estudios anteriores, en el hombre se suelen asociar la histeria y el alcoholismo, y éste último puede considerarse un agente provocador que determina la aparición de la primera. Cierto temblor rápido en las manos, cierto farfulleo, el temblor del labio inferior, que encontramos en nuestro enfermo en el examen de admisión, y que desaparecieron desde que llegó al hospital, privado como está de excitadores, confirman la indicación que nos da el escotoma central.

 

4 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Sabiendo pues que nuestro paciente es alcohólico, no hace falta  insistir para mostrar que la parálisis que lo aqueja no es una parálisis alcohólica. Me limitaré a señalar como puntos absolutamente contrarios a esta hipótesis los siguientes hechos: origen traumático, asimetría, ubicación en uno de los miembros superiores, (los músculos inferiores no se ven afectados), ausencia de dolor espontáneo o ante la presión, limitación segmentaria de la anestesia o por regiones articulares, etc. Sólo me falta señalar que nuestro enfermo no presenta enfermedades anteriores. No conoció a sus padres y no puede decir si éstos sufrieron enfermedades nerviosas. En otra ocasión les hablaré sobre el tratamiento.

“Une leçonde clinique à la Salpêtrière”, Salpêtrièr e”,seGrabado A. Lurat, realizado a partir del cuadro A. Brouillet, en el que ilustra la l adepresentación de un caso de “gran histeria” en 1886 por Charcot rodeado por sus alumnos. alumnos .

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 4 7

Caso neurastenia histérica una 2 colisión ferroviaria en undeempleado ferroviario de tras 56 años Me urge aprovechar la ocasión para estudiar con ustedes un caso relativo a la supuesta neurosis especial producida como consecuencia de colisiones ferroviarias y que a veces se designa con el nombre de Railway-Spine   o Railway-Brain . Ya he expuesto en varias oportunidades mi opinión sobre la naturaleza de estos casos. No existe una sola afección nerviosa de las del conjunto llamado familia neuropatológica, que no pueda aparecer como consecuencia del shock nervioso experimentado en un accidente ferroviario.  A saber: parálisi parálisiss agitant agitante, e, epilepsia epilepsia,, vesania vesania,, esclero esclerosis sis en placas, etc., etc. Sin embargo, por regla general, en estos casos suelen aparecer la histeria  y la neurastenia, ya sea aisladas, ya combinadas una con otra en proporciones diversas, complicadas o no con lesiones orgánicas. Sin riesgo a  equivocarme, podríamos decir que en estas condiciones un tanto especiales de colisiones ferroviarias, si se produce una afección nerviosa puramente dinámica, es decir no relacionada con una lesión material apreciable, esta  afección, en la mayoría de los casos, –normalmente por decirlo así–, consistirá en la combinación de dos neurosis perfectamente autónomas, independientes una de otra nosográficamente, pero que parecen tener una gran afinidad y por ello suelen coexistir en un mismo sujeto. Mencioné a la neurastenia por un lado y a la histeria por el otro. 2. Leçons sur les maladies du système nerveux faites à la Salpêtrière , 1888-1889, págs. 131-139.

 

4 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

El sujeto que ven aquí es un ejemplo de este tipo. No representa un hecho de primera gravedad; sin embargo, los accidentes nerviosos que padece se muestran de una forma bastante acentuada, bastante típica, como para justificar el estudio clínico del caso. El Sr. V…lois tiene 56 años. Trabaja en el ferrocarril del Norte. Desde hace tiempo su puesto es el de jefe de tren. Como ven, es robusto, rechoncho –fornido, como suele decirse–, de rasgos enérgicos. En el pasado era valiente, activo, lleno de entusiasmo, para nada emotivo. Todo esto cambió desde el mes de agosto, es decir, desde hace cinco meses, época en la que tuvo lugar el accidente del que hablaremos a  continuación. Pero antes de esto, sería bueno insistir un poco más en los antecedentes de nuestro enfermo. El estudio de los antecedentes familiares no arroja ningún dato interesante. Padre muerto de cáncer de laringe a los 56 años; la madre nunca sufrió una enfermedad nerviosa: respuestas negativas también en cuanto a los demás parientes. Así pues, hasta donde él sepa al menos, en su familia no hubo ni diátesis nerviosa, ni diátesis artrítica. No sucede lo mismo cuando se trata de su persona. Si bien es cierto que antes del accidente nunca sufrió una afección nerviosa de ningún tipo, hay que mencionar que, por el contrario, tuvo dos accesos de gota perfectamente caracterizados; el primero hace un año, en diciembre, duró quince días, el otro, de duración similar, hacia  mediados de 1888.  Al enfermo: ¿Usted nunca tuvo arenillas, cólicos renales? El enfermo: No, señor. Dr. Charcot: Se ve que no presenta tofos en las orejas.  Al enfermo: ¿T ¿Tuvo uvo gota dos veces? ¿Dónde se localizaban el dolor y la  ...................hinchazón? ................... hinchazón? El enfermo: Sí, señor, cada vez duró de diez a quince días. La hinchazón .................estaba ................. estaba en los dos dedos gordos del pie. (Señala las articu.................laciones ................. laciones de las falanges metatarsianas de los dedos del pie). Dr. Charcot: ¿En qué momento es más intenso el dolor; de día o de ....................noche? .................... noche? El enfermo: Oh, señor, por la noche. No podía dormir. Por la mañana  ..................estaba .................. estaba mejor, durante el día. También me salió después ..................una .................. una erupción en la pierna izquierda, dijeron que era un ..................eccema .................. eccema varicoso. Dr. Charcot: Bueno, evidentemente fue gota en ambas ocasiones, es ....................inconfundible. .................... inconfundible.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 4 9

 Al enferm enfermo: o: Antes Antes de esto estoss acceso accesoss de gota, gota, ¿nunc ¿nuncaa estuvo estuvo usted usted enfer enfermo? mo? El enfermo: No, señor. Nunca estuve enfermo. Dr. Charcot: ¿Sirvió en el ejército? El enfermo: Sí, estuve en el cuerpo de infantería ligera en África. ........................Estuve en la guerra de Italia. Estuve en Magenta, en ........................Estuve .........................Palestro, ......................... Palestro, en Solferino. También participé en varios com........................bates ........................ bates en África, pero fue casi insignificante. Dr. Charcot: Trabaja en la compañía ferroviaria del Norte desde 1871, ........................como ........................ como jefe de tren. Insisto en que desde entonces nunca  ...................... .dejó .dejó de trabajar, hasta que el 17 de agosto último, ........................mientras ........................ mientras conducía un tren de carga, en una maniobra  ........................en ........................ en la estación, el furgón en el que se hallaba fue embestido ........................por ........................ por una locomotora que lo chocó perpendicularmente ........................y, ........................ y, al parecer, lo despedazó. El enfermo no puede decir con exactitud lo que pasó en ese momento; lo que cuenta lo sabe por las personas que vieron el hecho. Sin embargo, le parece haber oído, en el momento del accidente, un grito proveniente del otro tren “¡Oh! Ya está”. Lo cierto es que cuando lo recogieron, en medio de los escombros del furgón, había perdido el conocimiento. El choque se produjo en Villeneuve-Saint-Georges. Su traslado a la estación de París y luego al hospital de Lariboisière, llevó una media hora y durante todo ese tiempo él permaneció inconsciente. Tal vez sea pertinente prestar atención a esta amnesia relativa a las circunstancias del accidente. Suele ser la regla en los grandes shocks nerviosos e incluso en ciertos casos de este tipo se puede observar el fenó3 meno de latanamnesia que tiempos el Profesor estudiado bien enretrógrada estos últimos . Azam de Bordeaux ha  En estos casos, el enfermo no sólo ha perdido el recuerdo de lo que ocurrió desde el momento del accidente hasta que recuperó el conocimiento, sino también el recuerdo de lo que sucedió durante un período, más o menos prolongado, antes del accidente.  Y en es este te pu punto nto,, pe perm rmít ítan anme me en entr trar ar en un unaa br brev evee di digr gres esió iónn pa para  ra  comentarles uno de estos hechos de amnesia retrógrada que yo mismo presencié. El 23 de mayo de 1885, cerca de las nueve de la mañana  –cuando iba en camino a la Salpêtrière, en coche, como de costumbre– en el boulevard Saint-Germain, no lejos de la iglesia de San Bernardo,

3. Trastornos intelectuales provocados por traumatismos cerebrales,  Arch. Gén. de   Médecine , 1884, febrero, p. 129.

 

5 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

una mujer que cruzaba el boulevard y que había llegado a la parte de la  calzada que es de madera, no oyó el ruido de mi coche ni los gritos del cochero, y fue arrollada por mis caballos. El coche siguió circulando, por más que tratábamos de detenerlo, durante algunos momentos más y  afortunadamente, la pobre criatura fue esquivada por los caballos que pasaron a cada lado, sin pisarla seriamente, y luego las ruedas del coche no la tocaron siquiera. La llevaron inmediatamente a un negocio cercano y yo la seguí. Había perdido el conocimiento, estaba pálida, y tenía una herida  vertical sobre la ceja izquierda, apenas de un centímetro de ancho, poco profunda, con un leve trombus y que sangraba poco. Volvió en sí unos tres minutos después del accidente. Entonces hice que se pusiera de pie y comprobé que, a parte de la pequeña herida ya mencionada, por fortuna  no presentaba ninguna lesión traumática de importancia. Una vez de pie, empezó a responder a mis preguntas y, con gran asombro, nos hacía  saber que no entendía de qué le estábamos hablando: nos dijo que no recordaba haber sido arrollada por un coche, coche , ni haber cruzado el boulevard, ignoraba incluso porqué había salido. Le preguntamos su nombre y logró recordarlo al cabo de algunos instantes, pero cuando le preguntamos dónde vivía, no pudo responder. En esto estábamos cuando se presentó un caballero que nos dijo que se trataba de su criada, que vivía en el vecindario. Ella lo reconoció perfectamente, pero no pudo decir la dirección donde él vivía. La mujer hablaba con facilidad, sin el menor problema  para articular las palabras. Esto quiere decir, señores, que nunca deben creer sin reservas todo lo que cuentan los enfermos cuando se los interroga acerca de las circunstancias del accidente que han sufrido. Estas circunstancias, por regla  general, sólo las conocen a través de la narración de testigos, e incluso diré que a menudo se crea en sus mentes una especie de leyenda en la que creen ciegamente y que se acostumbran a narrar con candor, sinceramente, como si fuera la realidad misma. Tal es el caso de un pobre diablo cuya  historia presento en el tercer volumen de mis Lecciones sobre las enfermedades del sistema nervioso. Este hombre había sido arrollado por un coche y, contrariamente a la realidad, estaba convencido de que las ruedas lo habían pisado, hasta soñaba con ello. En varias oportunidades lo habían oído gritar mientras dormía: “¡Deténgase! No fustigue al caballo, ¡va a  atropellarme! ¡ah! el coche me pasa por encima”. Y durante el día sostenía  esta misma versión con la pasión que da una convicción profunda, poniéndose “rojo de furia” cuando alguien dudaba de su palabra.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 5 1

Pero volvamos entonces a nuestro jefe de tren. Una vez en Lariboisière, volvió en sí y se comprobó que no tenía  ninguna herida de gravedad. Presentaba contusiones en distintas partes del cuerpo, el lado derecho del tórax, las rodillas, la cabeza, eso era todo. Pudo dejar el hospital al cabo de cuatro días y volvió a su casa donde hizo reposo durante unos veinte días, ya que había desarrollado una  angioleucitis a lo largo de uno de sus miembros inferiores. El enfermo sostiene que durante esos veinticinco días después del accidente, no experimentó ninguna dolencia nerviosa, sólo los dolores asociados a las contusiones, y cuando superó su angioleucitis, se levantó creyendo haber superado no ya el miedo, pues no había sentido miedo, al menos en forma consciente, sino todas las pequeñas miserias que había padecido sin mayores consecuencias. De hecho, se sentía muy dispuesto y se preparaba por tanto a retomar su trabajo. Es entonces cuando cae en la cuenta por primera vez de que todo su ser ha sufrido una profunda modificación. Le parece que ha perdido una  parte de su fuerza física, pero al principio esto le preocupa poco, cree que al ponerse en movimiento la fuerza volverá: lo que le preocupa, lo que lo perturba profundamente, es que en la estación, adonde ya ha ido varias veces, como prueba, el sonido del silbato lo hace estremecer y lo irrita de una manera espantosa. Cuando ve pasar un tren, no puede mirar las ruedas de los vagones sin sufrir un vértigo enloquecedor. Tiene la sensación de ser atraído hacia el tren que va a arrollarlo. Y no sólo se trata de una emoción relacionada con el tren, pues en la calle, cuando ve pasar un coche o cuando un cochero hace restallar su látigo, siente los mismos estremecimientos, los mismos malestares indescriptibles, los mismos terrores. En varias ocasiones vuelve a la estación para “foguearse”, en sus palabras, pero todos sus intentos resultan inútiles; fracasa cada vez y lo va  ganando la triste convicción de que le será imposible por largo tiempo volver a su puesto de trabajo. Pronto se da cuenta de que su carácter ha cambiado. Lo invaden ideas tristes, se ha vuelto sumamente emotivo. Él, un ex-combatiente que luchó tantas veces y que más tarde enfrentó distintos accidentes ferroviarios como jefe de tren, algunos de los cuales fueron muy graves, ahora  llora por los motivos más insignificantes. No se atreve a cruzar solo las calles, se siente aturdido, teme que los coches lo atropellen, perturbado como está por los más mínimos incidentes, los más mínimos ruidos. Dice que tiene la cabeza vacía; no tiene más memoria, o al menos, la tiene muy lenta. Si quiere pensar en algo, combinar algunas ideas, disponer

 

5 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

algún proyecto en su mente, pronto siente que su cabeza se fatiga. Si toma un periódico para distraerse, apenas lee algunas líneas tiene que dejarlo. Siente entonces una sensación de constricción en las regiones frontales y occipitales, en la nuca, una pesadez muy molesta. Esta sensación nunca lo abandona del todo, pero se agrava en forma manifiesta  cada vez que se produce un acto intelectual un poco prolongado, cualquiera que fuera. Con estos rasgos, es posible reconocer la cefalea  neurasténica de la que ya he hablado tantas veces y que suele desarrolllarse de manera progresiva, como consecuencia del agotamiento intelectual, de la ansiedad producida por los negocios, de una pena.  Aquí no se trata de esfuerzos intelectuales intelectuales o de penas, el mal se produjo como consecuencia de un shock nervioso, de una súbita conmoción y es interesante ver el mismo resultado determinado por causas aparentemente tan distintas.  Así pues pues,, con est estos os sínt síntomas omas cef cefálic álicos, os, nues nuestro tro suje sujeto to se cons constitu tituye ye claramente como neurasténico: cefalea especial, amnesia, vértigo, abulia, tristeza, emotividad, etc., etc., no falta nada. Sin embargo, debemos agregar lo siguiente: las noches son malas, suelen traer sueños dolorosos, a veces aterradores. Estos sueños no se refieren a los detalles del accidente, del que por otra parte, no fue testigo, consciente al menos; no se refieren siquiera a accidentes ferroviarios de los que podría haber oído hablar, lo cual es bastante curioso; no, nuestro enfermo sueña con batallas, sueña  con Palestro, con Magenta, en África. Una de las últimas noches soñó que entraban ladrones a su casa. Como ustedes saben, los trastornos nerviosos que constituyen la  neurastenia cerebro-espinal suelen repercutir en las vísceras, en particular en el estómago. Se produce entonces una forma de dispepsia que conviene llamar neurasténica. Y esto es lo que realmente sucede con nuestro enfermo. Si bien conservó el apetito, por la mañana suele tener la boca amarga, pastosa. En cuanto empieza a comer y los alimentos llegan al estómago, éste se hincha, se inflama y poco después se producen gases de difícil expulsión. La “sangre”, durante y poco después de las comidas, sube al rostro. Siente cansancio, malestar y una necesidad imperiosa de dormir. Esto en nuestro enfermo contrasta mucho con lo que le sucedía antes: si bien había sufrido accesos de gota, nunca “había sentido el estómago” y  se estableció sin duda que la dispepsia en cuestión comenzó cuando los síntomas de neurastenia cefálica empezaron a acentuarse. Entre los otros síntomas neurasténicos que me parecen dignos de mención en este caso, citaré primero un debilitamiento genital muy 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 5 3

pronunciado y desarrollado repentinamente, luego, en último lugar, una  disminución muy marcada de la fuerza de presión dinamométrica. De este modo, mientras que un hombre vigoroso como él, como lo era, debería alcanzar un nivel de 80 con la mano derecha, el enfermo ahora  sólo llega a 25, 30 como máximo. Esto está muy por debajo de lo normal. Reflejos rotulianos conservados, pero un tanto débiles.  Así y todo, hasta aquí no hemos considerado más que un solo aspecto del cuadro. Tal como dije al comienzo, la histeria está combinada con neurastenia  en este sujeto, afirmación que debe ser justificada. Pues bien, en primer lugar destacaré que en V…lois existe un permanente achicamiento del campo visual, poco pronunciado en circunstancias ordinarias, más marcado luego de lo que él llama sus ataques, sus aturdimientos, su síncope. Por otra parte no hay otros trastornos de la sensibilidad, otros estigmas, ni anestesia, ni lesión del gusto, del olfato, etc., etc. Pero un achicamiento concéntrico permanente del campo visual como marca histérica, ya es algo, pues, digan lo que digan, semejante síntoma no se ve fuera de la  histeria, aparte de en uno o dos casos de lesión orgánica pasablemente determinadas hoy día. En todo caso, basándome en numerosas observaciones, creo poder afirmar que no pertenece a la neurastenia no complicada. Pero hay más, el ataque histérico se halla representado aquí claramente, si no en su forma convulsiva, al menos en la forma no menos típica de un vértigo con pérdida de conocimiento, precedido por la evolución de los fenómenos característicos del aura. “Los ruidos que se oyen en la calle, un grito, un latigazo, dice el enfermo, me provocan los ataques. Siento entonces que me ahogo, me zumban los oídos, siento latir mis sienes; poco después se me nubla la vista, me tambaleo y siento que voy a  desmayarme; me veo obligado a apoyarme contra la pared. A veces he llegado a desmayarme realmente durante algunos segundos. Es lo que me sucedió el otro día en la calle Lafayette, luego de la fuerte emoción que me provocó ver un caballo que se caía. Me resultó imposible volver a  casa sin la ayuda de un amigo que me acompañó”. Esto es suficiente, a  mi entender, para justificar el diagnóstico de neurastenia histérica que proponemos para caracterizar este caso clínicamente. Tal vez ustedes podrían pensar, caballeros, que los desórdenes producidos por el shock nervioso en un hombre robusto, jefe de tren, deberían ser distintos en ciertos puntos de aquellos determinados en circunstancias análogas en un hombre culto, que vive sobre todo de las cosas del intelecto, en un médico por ejemplo. Si pudieran ustedes creerme, señores, los

 

5 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

sacaría de su error citando el caso de un amigo mío, doctor en medicina, quien luego de un accidente ferroviario (choque de trenes), que sufriera  en Inglaterra, presentó síntomas idénticos, al menos en sus rasgos fundamentales, a los que acabamos de describir y por ende, no pudo ejercer su profesión durante más de dos años. Tampoco hay que creer que sintomatológicamente, la neurastenia histérica desarrollada en una  colisión de trenes (Railway Brain) difiere esencialmente de la que se desarrolla como consecuencia de otras causas. Sería un error más en el que no se debe caer. El Dr. Mathieu nos ha hecho ver, acerca de un caso que me comunicó y que yo mismo presenté en la clínica del año pasado (Leçons sur les maladies du système nerveux faites à la Salpêtrière ; 1887-1888, sexta lección, pág. 62) de qué manera la combinación histeria-neurastenia, con todas las características que hemos reconocido en nuestro traumatizado, puede desarrollarse fuera de cualquier acción traumática, de todo shock nervioso, en un empleado ferroviario, agente de un servicio activo (viajes de París a la frontera, día y noche), y predispuesto hereditariamente a las afecciones nerviosas. Pero, incluso en los agentes que no viajan, en los empleados de oficina, como en todas las condiciones comunes del agotamiento intelectual, la neurosis compleja sobre la  que estoy llamando la atención puede verse revestida, a veces, de todos estos atributos característicos; si bien en esas condiciones solemos hallar una neurastenia simple, sin ninguna otra complicación observable. Pero basta por ahora de cuestiones que ya retomaré más tarde, con mayor detalle. Hoy quisiera terminar con algunas palabras relativas al pronóstico. En mi opinión el pronóstico es serio, no en lo que atañe a la  vida, desde luego, que no se ve en absoluto amenazada, sino en este sentido: dudo mucho de que nuestro enfermo pueda volver a su trabajo algún día. Hace ya seis meses que es tratado regularmente con tónicos, bromuros, electricidad estática, hidroterapia. Sin duda ha mejorado un poco, duerme menos mal, come con más apetito; pero todos los síntomas, tanto histéricos como neurasténicos, persisten en cierto grado y la  última experiencia dinamométrica arrojó un resultado de 14 para la  mano derecha y 50 para la izquierda. En ocasiones no hay nada más persistente que estas afecciones nerviosas, puramente dinámicas sin embargo, y al decir del enfermo “hubiera sido mejor si me rompía una  pierna”. Luego agrega “me doy cuenta de que nunca podré volver a la  empresa porque, como el primer día, estoy muy emotivo, tengo vértigos, no tengo voluntad ni fuerzas. El menor ruido me hace estremecer: París

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 5 5

me resulta insoportable. Quiero escapar de todo este ruido: he decidido  jubilarme  jubil arme e ir a vivir al camp campo, o, para no oír esto nunca más”. Entre nosotros, caballeros, creo que tiene razón y lo aliento para que siga adelante con este proyecto.

 Autógrafo de Charcot  Autógrafo Charcot.. Convoca Convocado do a Rusia para realizar la consult consultaa de  un paciente, alto dignatario del reino, Charcot escribía escr ibía a su familia   ilustrando sus cartas con acuerelas.

Histeria y neurastenia en el hombre Este hombre es un empleado ferroviario de treinta y ocho años, el cual, como ven, es fuerte; su función en la empresa ferroviaria es casi sedentaria, pues trabaja como guardabarreras. Este hombre tiene que velar a menudo por las noches, y es necesario que esté atento siempre para evitar los choques. Ante tal responsabilidad, todo error es grave y, por lo tanto, es necesario no equivocarse. Si alguien siente algún malestar

 

5 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

nervioso, lo mejor será que no trabaje como guardabarreras, pues es necesaria  no tener antecedentes como los que presenta este hombre. En la patología nerviosa tenemos que considerar ante todo las formas especiales que podemos denominar especies. Un profesor llamado Porry  pretendía que la palabra “especie” era detestable porque implicaba hacer ontología tratándose de patología; por lo tanto, según él, no existían sino estados órgano-patológicos. Cuando veo producirse un proceso mórbido en el cuerpo humano bajo los efectos de un virus variólico, la enfermedad se produce siempre del mismo modo, cosa que le da una peculiar originalidad y una unidad que posibilita que la enfermedad pueda ser llamada especie sin cometer por eso un paralogismo. Pues bien, todas las enfermedades están un poco en esas condiciones, lo cual es algo bueno, dado que si no hubiese especies mórbidas, con frecuencia no podríamos diagnosticar. Gracias a eso nos es posible no chapucear demasiado haciendo clínica. Se dan las especies simples y las compuestas, o más bien combinaciones de especies. A primera vista todo esto parece muy sencillo y no siempre se lo tiene en cuenta. Sucede por lo tanto que alguien piensa que ha  encontrado una nueva enfermedad donde en realidad simplemente se trata de una combinación de dos afecciones distintas. Tenemos aquí un enfermo a la vez neurasténico e histérico. Personalmente me interesa mucho mostrárselos pues habrán oído decir a ciertos autores que los neurasténicos padecen de un estrechamiento del campo visual y de anestesia. Bien, yo no creo eso ya que cuando los enfermos presentan ese estrechamiento del campo visual es porque son, a la vez, histéricos o neurasténicos. Sin embargo, ambas enfermedades son, en general, completamente independientes una de otra, aun cuando se combinen. Consecuencia de la neurastenia en este enfermo es la pérdida de las funciones sexuales, hecho que tiene ya varios meses de duración y que se inició con un priapismo sin ideas voluptuosas. El segundo fenómeno neurasténico es un fenómeno de un orden particular consistente en que el enfermo siente que un casco le envuelve toda la cabeza produciéndole una sensación de pesadez. Cuando la enfermedad cobra toda su intensidad, parece que siente la cabeza vacía, desaparece la memoria y es imposible cualquier trabajo intelectual. Otro fenómeno de la neurastenia es esa famosa dispepsia que los neurasténicos padecen con tanta frecuencia. Esto ha hecho creer a los

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 5 7

clínicos que todas las perturbaciones neurasténicas tenían como punto de partida afecciones gástricas; sin embargo es verdadero lo contrario. Comienza la neurastenia y la afección estomacal completa el cuadro. Cuando el sujeto camina se manifiesta en él otro fenómeno neurasténico en virtud del cual se siente arrastrado hacia el lado izquierdo (vértigo de traslación). Finalmente, entra en esta afección un elemento psíquico que se vincula con los fenómenos neurasténicos y en virtud del cual tiene miedo de todo, especialmente de quedarse solo.  Yoo afirmo que este sujeto es un histérico. Tenemos  Y Tenemos ante todo un debilitamiento extremadamente pronunciado de la fuerza dinamométrica: su mano izquierda marca en el dinamómetro sólo cincuenta, mientras que la mano derecha marca sesenta. Esto es, para un hombre de semejante talla, realmente muy poco; además, presenta en el lado izquierdo una  hemianalgesia comparable en todo a la de las histéricas. El testículo del lado izquierdo es más sensible que el derecho. Es pues un testicular en contraposición con la ovárica histérica. Este es el momento de responder a un médico de Nueva York, quien me acusa de ser la causa de innumerables y espantosos desórdenes en razón de haber dicho yo que las histéricas tenían una afección ovárica. Según él, una buena cantidad de ciru janos se han puesto a extirpar los ovarios para curar la histeria. Esto sería  la abominación de la desolación. Nunca he dicho semejante tontería; pienso, por lo tanto, que ese colega cuestiona mi estado mental. Si yo he afirmado que había ciertas histéricas ováricas, ha sido porque estoy seguro de eso. Lo que jamás he dicho es que la histeria tuviera como causa una  afección ovárica. Ciertamente dije que cuando las histéricas eran ováricas, el acceso se detenía ejerciendo presión sobre el ovario, pero no me considero tan ingenuo como para pretender que la histeria reside en los ovarios. Se puede tener en la espalda una placa histerogénica sin que por eso la  espalda sea la causa de la histeria. Nunca en la vida aconsejé extirpar los ovarios. No soy tan simplista y pienso que el asunto es mucho más complejo. Con toda seguridad que en lugar de pretender que lo mejor que podía haber hecho era callarme la boca, el colega de Nueva York podría haberme leído. En tal caso, seguramente no habría encontrado tales afirmaciones en lo que enseño y, por el contrario, habría visto cómo protesto contra la tendencia de ciertos cirujanos a extirpar los ovarios en la histeria general, medida que estimo excesivamente radical. Todo esto no tiene ni pies ni cabeza. De no ser así, sería necesario cortar un trozo de piel de la espalda para suprimir las placas bisterogénicas y amputar los testículos de los testiculares.

 

5 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

 Actualme nte, de regreso de Alemania y Suiza, llegan señoras que ya   Actualmente, no tienen ovarios. En sus vientres están las cicatrices y permanecen tan enfermas como antes. Es que un punto histérico de menos no implica la  curación de la histeria. Nuestro enfermo padece un estrechamiento del campo visual y eso no es característico de un neurasténico sino de una histérica. Nuestros opositores habituales afirman que se encuentran epilépticos con estrechamiento del campo visual y que en consecuencia esta afección no prueba que se trate de una, histeria. Es cierto que hemos visto epilépticos con anestesias, pero eso no sucede porque sean epilépticos sino porque se trata de histeroepilépticos, en definitiva, porque son histéricos. No es difícil aclarar todo esto, sí se está  dispuesto a entenderse, pero siempre hay gente que se siente obligada a  contradecir. Continúo, por lo tanto. Este hombre que padece un estrechamiento del campo visual es un histérico. Presenta incluso el aura sumado a  pequeños ataques histéricos que no son epilépticos, ni provienen de la  neurastenia. Estamos ante un caso realmente interesante. Observen ustedes que se trata de un hombre que tiene una profesión manual que no supone mayor esfuerzo intelectual, sino que sólo exige atención. El caso es que él sufre un surmenage y hace del día la noche. No es raro encontrar neurasténicos entre los empleados del ferrocarril. Nuestra vecina, la compañía de ferrocarriles de Orleáns, nos provee de numerosos clientes, muchos de los cuales son neurasténicos. Este es histérico y neurasténico al mismo tiempo. Tiene el aspecto de un hombre vigoroso y si uno se fiara de la antigua manera de ver las cosas, debería  estar muy lejos de lavalor histeria. SinLoembargo, cuanto él, semejante afirmación no tiene alguno. he hechoenvenir paraamostrarles este tipo de complicación. Charcot (dirigiéndose al enfermo): ¿Cómo se producen los pequeños .......................... ............ ........................... ..................... ........ .. ..... .....ataques ataques que usted siente? ¿Tiene ............................................... ........ruido ........ruido en los oídos, latidos en los ...................................................tímpanos? ................................................... tímpanos? ¿Siente la garganta  ................................................... .....cerrada? .....cerrada? Enfermo: Sí. Charcot: ¿Qué tratamiento sigue? Enfermo: Tratamiento por electroshock. Charcot: ¿Le han dado licencia para seguir este tratamiento? Enfermo: Si, un mes.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 5 9

Charcot: ¿Desde cuándo? ¿Ya comenzó el mes? Enfermo: Desde hace ocho días. Charcot: ¿Y va mejor? Enfermo: Comienzo a salir de la cosa y eso me hace bien. Charcot: ¿Usted trabaja de noche? Enfermo: Mensualmente, la mitad de las noches. Charcot: Puede retirarse.

Acerca de seis casos de histeria masculina 4 Caballeros, Hoy nos ocuparemos de la histeria masculina, y para circunscribir mejor el tema, consideraremos la histeria masculina más particularmente en sujetos adolescentes o en plena madurez, es decir, en hombres de 20 a 40 y además, a la en forma  intensa, muyaños, acentuada, la nos que abocaremos responde a especialmente lo que llamamos las mujeres, la gran histeria o epilepsia histérica de crisis mixtas. Si he decidido tocar este tema, que ya traté tantas veces, es porque hoy tenemos en el servicio de clínica una colección verdaderamente notable de enfermos que podría mostrarles y estudiar con ustedes. Mi objetivo es sobre todo hacerles reconocer y, por así decir, tocar con la mano, la  identidad de la gran neurosis en ambos sexos. Pues en la comparación que haremos entre los síntomas de la gran histeria femenina y masculina, veremos las analogías más sorprendentes y sólo algunas diferencias que son absolutamente secundarias. parte,durante el temaestos de laúltimos histeriaaños, masculina está a la orden día.Por En otra Francia, ha preocupado muchodela  los médicos. De 1875 a 1880, en la Facultad de París, se ofrecieron cinco disertaciones inaugurales sobre la histeria masculina y el Dr. Klein, autor de una de esas tesis realizadas bajo la dirección del Dr. Olivier, reunió ochenta casos de esta afección. Desde entonces, se han publicado los importantes textos del Dr. Bourneville y sus alumnos, de los Dres. Debove, Raymond, Dreyfus y algunos otros, y todos esos trabajos tienden a probar, entre otras cosas, que los casos de histeria masculina  pueden hallarse con gran frecuencia en la práctica común. Hace poco, la histeria masculina fue estudiada en Norteamérica por los Dres. Putnam 4. Lección registrada por el Dr. Georges Guinon, médico interno. Obras completas , t. III, 1890, págs 253 a 298.

 

6 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

y Walton 5, sobre todo como consecuencia de traumatismos y más especialmente de accidentes ferroviarios. Estos autores reconocieron, como el Dr. Page, quien también se ocupó del tema en Inglaterra 6, que muchos de estos accidentes nerviosos designados con el nombre de Railway-spine y que, según ellos, sería mejor llamar Railway-Brain, son en suma, tanto en hombres como en mujeres, simplemente manifestaciones histéricas. De este modo, se entiende el interés que toma este tema en el espíritu práctico de nuestros colegas norteamericanos. Las víctimas de los accidentes ferroviarios exigen indemnizaciones a las compañías ferroviarias. Van a la corte, miles de dólares se ponen en juego.  Ahoraa bien  Ahor bien,, lo rep repito, ito, a menu menudo do se trat trataa de hist histeri eria. a. Esto Estoss esta estados dos nerviosos, graves y persistentes que se presentan luego de las “colisiones” de este tipo y que hacen que las víctimas no puedan volver a trabajar o a  ocuparse de sus tareas durante períodos de varios meses o incluso años, sólo son, con frecuencia, casos de histeria, nada más que histeria. Así  pues, la histeria masculina es digna de ser estudiada y conocida por los médicos legistas, ya que hay grandes intereses en juego que se llevan ante un tribunal, el cual se verá impresionado tal vez –circunstancia que hará  más difícil la tarea–, por el aspecto desfavorable que todavía se asocia al término “histeria”, por prejuicios profundamente enraizados. El buen conocimiento no sólo de la enfermedad, sino también de las condiciones en las que se produce, será entonces tanto más útil cuanto los trastornos nerviosos se dan fuera de cualquier lesión traumática –simplemente como consecuencia de la conmoción nerviosa psíquica resultante del accidente– y suelen comenzar sólo después de éste. Es decir que en la  época en que una de las víctimas de la colisión, que, por ejemplo, haya  sufrido fractura de de tres unaapierna, incapacidad parala trabajar cuatro estará meses,curada, otra sedespués hallará de bajouna el efecto de accidentes nerviosos que tal vez le impidan trabajar durante seis meses, un año o más, pero que quizás no habrán alcanzado aún toda su intensidad. En este caso, vemos cuán delicada resulta la misión del médico legista, y es este aspecto médico-legal lo que parece haber rehabilitado el estudio de la neurosis histérica, un tanto descuidada hasta hoy, entre nuestros colegas norteamericanos.  A med medida ida que la enfe enferme rmedad dad fue más est estudi udiada ada y cono conocida cida,, como suele suceder en estas circunstancias, los casos se volvieron, aparentemente, 5. I. Putnam, Am. Jo Journ. urn. of Neuro Neurology  logy , 1884, pág. 507. – Walton, Ar  Arch. ch. of med  med .,., 1883, t. X. 6 Page, Injuries of the spine and spinal cord without appearent mechanical lesion, and nervous  schock , Londres, 1885.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 6 1

más frecuentes, y al mismo tiempo, más fáciles de analizar. Les decía hace un momento que cuatro o cinco años atrás, el Dr. Klein, en su tesis, había reunido ochenta casos de histeria masculina. Hoy el Dr. Batault que prepara en nuestro servicio un trabajo especial sobre este tema, reunió 7218 casos del mismo tenor, 9 de los cuales pertenecen a nuestra  clínica .  Así pue pues, s, la his histeri teriaa mas masculi culina na no es tan rara rara,, ni much muchoo meno menos. s. A   juzgar por lo que veo cada día entre nosotros, estos casos suelen ser poco conocidos, incluso por médicos muy distinguidos. Se admite que un  jove  jo venn af afem emin inad adoo pu puee da pr pres esen enta tar, r, lu luee go de ci ciee rt rtos os ex exce ceso sos, s, pe pena nas, s, emociones profundas, algunos fenómenos histeriformes; pero que un artesano vigoroso, sólido, no excitado por la cultura, un maquinista, por ejemplo, para nada emotivo emoti vo anteriormente, al menos en apariencia, apariencia , pueda  volverse histérico, como una mujer, después de un accidente de tren, de una colisión, de un descarrilamiento, parece que esto supera lo imaginable. Sin embargo, esto se ha comprobado, y habrá que acostumbrarse a la  idea. Y finalmente nos acostumbraremos, como ha sucedido con tantas otras propuestas hoy ya aceptadas por todos como verdades demostradas, después de haber suscitado por largo tiempo el escepticismo y la ironía. Hay un prejuicio que seguramente contribuye en mucho a impedir la  difusión de las enfermedades relacionadas con la histeria masculina: se trata de la idea relativamente falsa que se suele tener del cuadro clínico de esta neurosis en la mujer. En el hombre, en efecto, la enfermedad se presenta por lo general como una afección notable por la permanencia y  la tenacidad de los síntomas que la caracterizan. En la mujer, por el contrario –y esta es tal vez la diferencia capital entre ambos sexos, para quien no conoce a fondo la enfermedad en la mujer– lo que se cree que es el rasgo característico de la histeria es su inestabilidad, la movilidad de los síntomas. Se dice entonces que en la histeria, basándonos naturalmente en observaciones de mujeres, los fenómenos son móviles, fugaces y la  marcha caprichosa de la afección suele verse interrumpida por las sorpresas más inesperadas. Pero caballeros, como ya lo he mostrado en numerosas ocasiones, esta movilidad, esta fugacidad no es una característica unívoca  de la enfermedad histérica, incluso en la mujer.  Así es, incluso en la mujer hay histerias de fenómenos durables, permanentes, muy difíciles de modificar y que a veces resisten cualquier intervención médica. Y los casos de este tipo son numerosos, muy nu7. E. Batault, Contribu Contribution tion à l’étude de l’hystérie chez l’homme .

 

6 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

merosos, si bien no constituyen la generalidad. Este es un punto sobre el que volveré. Pero por ahora, me limito a hacerles notar solamente que la  permanencia de los síntomas histéricos en el hombre, su tenacidad, suele impedir que se los reconozca como lo que son. Algunos pueden creer, ante la presencia de fenómenos resistentes a cualquier modificación terapéutica, y la existencia de trastornos sensoriales con crisis nerviosas más o menos parecidas a las crisis comiciales, que hay una lesión orgánica  focalizada, un neoplasma intracraneal, o si se trata de una paraplejia, pueden pensar que hay una lesión orgánica espinal. Otros reconocerán e incluso afirmarán que en estos casos no puede tratarse de una alteración orgánica, sino simplemente de una lesión dinámica; pero en presencia de síntomas cuya persistencia no concuerda con el esquema de la histeria  que tienen en mente, pensarán que se trata de una enfermedad especial, aún no descrita, y que merece un lugar aparte.  A mi entender entender,, los Dres Dres.. Oppenheim y Thomsen (de Berlín)8, cometieron un error de ese tipo en una memoria que por otro lado, presenta una  cantidad importante de hechos interesantes y bien observados, aunque no siempre bien interpretados, al menos en mi opinión. Estos caballeros observaron la hemianestesia sensitiva y sensorial, similar a la mencionada  por los Dres. Putnam y Walton. En estos casos se trata de maquinistas, obreros, víctimas de accidentes ferroviarios u otros accidentes, que han sufrido ya sea un golpe en la cabeza, ya una conmoción o un shock general. Ni el alcoholismo, ni el saturnismo están presentes en estos casos, y se puede observar que en estos sujetos no hay una lesión orgánica. Tenemos así enfermos idénticos a los de los Sres. Putnam y Walton; pero, al contrario de éstos últimos, los autores alemanes no quieren reconocer que se de histeria. ellos esunalgo particular, estado patológico notrata descrito aún, quePara requiere lugar nuevo enalgún los marcos nosológicos. Los principales argumentos de los Sres. Oppenheim y  Thomsen a favor de su tesis son: 1) la anestesia es persistente. No se ven los cambios caprichosos  propios  de   de la histeria (¿?). Puede durar meses y hasta años; 2) otra razón es que el estado psíquico de los enfermos no es el de los histéricos. Los trastornos de este orden, en estos enfermos, no tienen la  apariencia cambiante, móvil de los de la histeria. Los enfermos están más bien deprimidos, melancólicos en forma permanente, y no presentan grandes variaciones. 8. Arch. de Westphal  Westphal .,., Bd. XV, Heft 2 y 3.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 6 3

Me resulta imposible estar de acuerdo con las conclusiones de los Dres. Oppenheim y Thomsen, y espero demostrarles a uds. que: 1) los trastornos sensoriales histéricos pueden presentar una persistencia notable, incluso en las mujeres, lo cual sucede con frecuencia en los hombres; 2) en el hombre en particular, la depresión y la tendencia melancólica  se observan más comúnmente en los casos de histeria más acusados, menos cuestionables. Es cierto que en general no se observan en el hombre los caprichos, los cambios de carácter y de humor que suelen pertenecer, aunque no necesariamente, a la histeria femenina; pero no podemos considerar esto como una característica distintiva de primer orden. Caballeros, ya es tiempo de terminar con estos prolegómenos y pasar al objeto principal de nuestra lección de hoy. Procederemos a la demostración clínica, estudiando juntos, con algún detalle, cierta cantidad de casos perfectamente caracterizados de histeria masculina. Al hacerlo, veremos las analogías y las diferencias existentes entre los fenómenos histéricos observados en el hombre y los que reconocemos cada día en la  forma correspondiente de la enfermedad en la mujer. Por fin, es mi intención presentarles, a modo de resumen, algunas consideraciones generales sobre la gran histeria considerada en el sexo masculino. Pero antes de pasar al hombre, quisiera recordarles sucintamente, con dos ejemplos, hasta qué punto en la mujer los síntomas permanentes de la histeria, los estigmas histéricos, como solemos llamarlos, para mayor comodidad, pueden mostrarse fijos, persistentes y exentos, por ende, de esa movilidad proverbial que se les adjudica y que se pretende presentar como la característica de la enfermedad. No les hablaré de las seis u ocho grandes histéricas que contamos hoy en nuestro servicio. Algunas de ellas presentan desde hace meses, o incluso años, una hemianestesia simple o doble sobre la que los modificadores terapéuticos más apropiados surten efecto sólo por algunas horas. Me limitaré a presentarles dos mujeres, verdaderas veteranas de la epilepsia histérica, que libres desde hace algunos años de sus ataques y dadas de alta desde entonces del servicio especial, trabajan en el hospicio como criadas. La primera, llamada L…, conocida  en la historia de la epilepsia histérica y famosa en virtud del carácter “demoníaco” que presentaban sus crisis convulsivas, tiene hoy 63 años. Ingresó en la Salpêtrière en 1846, y no hemos dejado de observarla desde 1871. En aquella época sufría, y sigue sufriendo, una hemianestesia  derecha completa absoluta, sensorial y sensitiva con ovario del mismo lado que, durante este largo período de 15 años no ha podido ser

 

6 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

modificada, ni siquiera temporalmente, ni con la acción de agentes estesiogénicos, ni con el paso del tiempo, es decir, con la menopausia. Hace cinco o seis años, cuando nuestra atención se centraba más en las modificaciones del campo visual en las histéricas, observamos en ella la  existencia muy marcada del clásico achicamiento del campo visual, en ambos lados, pero mucho más pronunciado en el lado derecho. Desde entonces el examen reiterado, cada año una o dos veces, nunca desmintió la permanencia de este achicamiento. La otra enferma, Aurel…, de 62 años en la actualidad, y que sufrió los grandes ataques, a veces reemplazados por síntomas de angina de pecho, hasta hace unos diez años, presentaba ya en 1851 la hemianestesia  izquierda completa, absoluta, sensorial y sensitiva que, tal como pueden ver, sigue sufriendo hoy día, es decir, después de un período de 34 años. Esta enferma viene siendo observada desde hace quince años y nunca en ese tiempo cesó la hemianestesia, como lo hemos comprobado en repetidos exámenes. El achicamiento doble del campo visual, muy neto en ambos lados, pero más pronunciado a la izquierda, que pudimos hallar en estos días merced al examen campimétrico, ya existía cinco años atrás. Esto basta para mostrar de qué modo, en las mujeres, los estigmas que nadie dudaría en considerar de naturaleza histérica, se han mostrado estables, permanentes, y cuán poco responde esto a la idea incorrecta que se suele tener de la evolución de los síntomas de la enfermedad. Pasemos entonces al estudio de nuestros histéricos masculinos.

Observación I Rig…, empleado de comercio, 44 años, ingresó en la Salpêtrière el 12 de mayo de 1884, hace ya un año. Es un hombre alto, fuerte, musculoso. Trabajó como tonelero y soporta sin problemas un trabajo pesado. Los antecedentes hereditarios de este paciente son muy llamativos. Su padre vive aún, tiene 76 años. De los 38 a los 44 años, como consecuencia de penas amorosas y problemas financieros, sufrió ataques de nervios sobre cuya naturaleza el enfermo nos puede dar pocos datos. Su madre murió a  los 65 años, era asmática. El tío abuelo de la madre era epiléptico y  murió como consecuencia de una caída en el fuego acaecida durante uno de sus ataques. Las dos hijas de este tío también eran epilépticas. Rig…, tuvo siete hermanos y hermanas que no presentaban enfermedades nerviosas. Cuatro murieron; entre los tres restantes, una hermana es asmática. Él mismo tuvo nueve hijos, cuatro de los cuales murieron en la 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 6 5

infancia. De los cinco que aún viven, una hija de 15 años sufre crisis nerviosas, otra, de 10 años, sufre ataques de epilepsia histérica que el Dr. Marie pudo comprobar aquí mismo; otra hija presenta una inteligencia  deficiente; finalmente, dos hijos no presentan nada en particular. En los antecedentes personales, hallamos los siguientes hechos: a los 19 y a los 29 años, el enfermo padece reumatismo articular agudo, sin lesiones cardíacas. El último ataque duró seis meses y tal vez las deformaciones que tienen sus manos se deban al reumatismo. De niño era muy  temeroso, su sueño se veía perturbado por pesadillas y además era  sonámbulo. Solía levantarse por la noche, trabajaba y al día siguiente se sorprendía de hallar su trabajo ya hecho. Este estado duró de los 12 a los 15 años. Se casó a los 28 años. No hay antecedentes de sífilis ni alcoholismo, si bien el enfermo era tonelero. Llegó a París a los 32 años, trabajó primero con su padre, luego como empleado para una fábrica de depuración de aceite. En 1876, cuando tenía 32 años, sufrió un primer accidente. Se hizo un corte bastante profundo con una navaja de afeitar que estaba afilando contra la cara anterior del antebrazo, como es costumbre de mucha gente. Se cortó una vena y comenzó a sangrar y entre la hemorragia y el miedo que sintió, el enfermo cayó al suelo, privado de sentido y de movimiento. Le llevó mucho tiempo recuperarse y permaneció anémico, pálido y sin poder trabajar durante dos meses. En 1882, hace tres años, estaba bajando a la bodega una pieza de vino, cuando la cuerda que la sostenía se rompió; el tonel rodó por la  escalera y lo hubiera arrollado sin duda alguna si Rig… no se hubiera  lanzado hacia un costado. De todos modos, recibió una herida leve en la  mano izquierda. A pesar del miedo que sintió, logró levantarse y ayudar a volver a subir el tonel. Pero cinco minutos después perdió el conocimiento durante unos veinte minutos. Al volver en sí, no podía caminar, sus piernas se habían aflojado totalmente y tuvieron que llevarlo hasta su casa en un coche. Durante dos días le resultó imposible trabajar. Por la  noche su sueño se veía perturbado por visiones atemorizantes y se despertaba gritando: “¡a mí! ¡me matan!”. Volvía a ver en sueños la escena  de la bodega. Diez días después del accidente, cuando ya había retomado su trabajo, sufrió su primer ataque de epilepsia histérica en mitad de la  noche. Desde entonces, los ataques volvieron más o menos regularmente cada dos meses y con frecuencia, en el intervalo, durante la noche, ya  fuera en el momento del primer sueño, ya al despertar, el enfermo se veía  muy perturbado por visiones de animales feroces.

 

6 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

En el pasado, al salir de sus crisis, recordaba lo que había soñado durante el ataque, fenómeno que ya no se da hoy en día. Estaba en un bosque oscuro, perseguido por bandidos o animales espantosos, o bien la  escena de la bodega volvía a pasar ante sus ojos y veía toneles que se precipitaban sobre él y amenazaban con atropellarlo. El enfermo afirma  que nunca, ni durante sus ataques, ni en el intervalo, tuvo sueños o alucinaciones de carácter alegre o agradable. En esa época fue a consultar en Sainte-Anne. Se le prescribió bromuro de potasio y esta medicación nunca surtió el menor efecto sobre los ataques, si bien el medicamento se absorbía de manera continua, hasta la  saturación. En esas condiciones Rig… fue admitido en la Salpêtrière, en el servicio de clínica y, a su ingreso, observamos el siguiente estado: El enfermo se encuentra pálido, anémico, tiene poco apetito, sobre todo cuando se trata de carne, prefiere en cambio los alimentos ácidos; en suma, el estado general es poco satisfactorio. Los estigmas histéricos son muy claros. Se trata de hemianestesia doble en placas de gran extensión, respecto del dolor (pellizcos, pinchazos) y del frío. La anestesia  sensorial sólo existe en un grado muy bajo; el gusto, el olfato son normales; pero el oído se halla obnubilado de manera muy clara, sobre todo el izquierdo; el enfermo no logra oir mejor cuando cuando se le aplica aplica el objeto sonoro sobre el cráneo. En cuanto a la visión, los síntomas son mucho más netos y bastarían por sí solos para afirmar la naturaleza histérica de la  afección. Así es, el enfermo presenta en ambos lados un achicamiento notable del campo visual, más acentuado del lado derecho. Puede distinguir todos los colores, pero el campo visual del color azul se ha reducido más que el del rojo y entró en este último –fenómeno absolutamente característico, cuando se lo encuentra, del campo visual de los histéricos que ya les he mostrado en repetidas oportunidades. Por fin, para terminar con los estigmas permanentes, en Rig… existen dos puntos histerógenos, uno cutáneo, por encima de las últimas costillas derechas, el otro más profundo, a nivel del hueco poplíteo del lado derecho, punto donde el enfermo tiene un quiste espontáneamente muy doloroso. Rig…, no presenta un punto testicular. La presión ejercida en los puntos espasmógenos, ya sea por accidente, ya sea voluntaria, le provoca todos los fenómenos del aura histérica: dolor precordial, constricción del cuello con sensación de pelota, silbidos en los oídos y latidos en las sienes. Como saben ustedes, estos dos últimos fenómenos constituyen el aura cefálica. Estos puntos, cuya excitación puede provocar el ataque con especial facilidad, son muy 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 6 7

poco espasmo-frenadores (para usar los términos del Dr. Pitres); es decir que su excitación, incluso intensa y prolongada, sólo sirve para detener en forma imperfecta la evolución del ataque. En el estado mental de Rig…, tanto hoy día como en el pasado, vemos que dominan siempre la ansiedad, el miedo, la tristeza. No puede dormir en la oscuridad y a pleno día no le gusta estar solo. Presenta una  sensibilidad excesiva y siente gran temor al ver o recordar ciertos animales como las ratas, lauchas, sapos, que además ve con frecuencia en pesadillas espantosas y en alucinaciones hipnagógicas. Siempre está triste: “Me aburro de mí mismo”, suele decir. Vemos que hay una cierta movilidad intelectual que se traduce en el hecho de no poder comprometerse con nada y  en que comienza y abandona con igual facilidad cinco o seis cosas a la  vez. Es inteligente y posee una relativa instrucción. Su carácter es dulce y  sin malos instintos. Los ataques son espontáneos o provocados. Más allá de cómo se originen, siempre comienzan con una viva sensación de quemazón a nivel de los puntos espasmógenos a la que le siguen primero prime ro un dolor epigástrico, luego la sensación de constricción del cuello y de pelota, y al final el aura  cefálica de silbidos en los oídos y latidos en las sienes. En ese momento el enfermo pierde el conocimiento y comienza el ataque en sí. Este consta  de cuatro períodos bien netos y diferenciados. En el primero, el enfermo esboza algunas convulsiones epileptiformes. Luego viene el período de los grandes movimientos de saludo, de una extrema violencia, interrumpidos de vez en cuando por un arco de círculo absolutamente característico, que se cumple ora hacia delante (emprostotonos), ora hacia atrás (opistotonos); sólo tocan la cama los pies y la cabeza y el cuerpo queda en posición de puente. Durante este tiempo, el enfermo lanza gritos salva jes. Luego viene el tercer período, de las actitudes pasionales, durante el cual el enfermo pronuncia palabras y lanza gritos relacionados con el delirio sombrío y las visiones aterradoras que lo persiguen. A veces se trata del bosque, de lobos, de animales espantosos, a veces se trata de la  bodega, la escalera, el tonel que rueda. Finalmente, vuelve en sí, reconoce a la personas que lo rodean y las llama por su nombre; pero el delirio y las alucinaciones persisten durante algún tiempo más. Busca a su alrededor y bajo la cama los animales que lo amenazan, examina sus brazos pensando encontrar las huellas de las mordidas de estos animales, que cree haber sentido. Luego vuelve en sí; el ataque terminó, pero en general suele volver algunos momentos más tarde, hasta que después de tres o cuatro ataques sucesivos, el enfermo vuelve por completo al estado normal.

 

6 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Durante estas crisis, el enfermo jamás se mordió la lengua ni se orinó en la cama. Hace casi un año ya que R… es sometido al tratamiento con electrización estática, lo cual como ustedes bien saben, nos suele dar muy buenos resultados en estos casos. También le recetamos todos los tónicos, todos los reconstituyentes imaginables. Y sin embargo, los fenómenos que acabamos de describir, estigmas permanentes y ataques, persisten tal cual, sin cambios apreciables. En suma, no parece que vayan a modificarse tan rápido, si bien llevan casi tres años de existencia. Se trata pues, como convendrán ustedes, de un caso de epilepsia  histérica de crisis mixtas (histeria epileptiforme), y está claro que la  estabilidad de los estigmas, sobre la que ya insistimos bastante, no puede interferir con nuestro diagnóstico. Para terminar con este caso, tan perfectamente típico, citaré también algunas particularidades que el análisis clínico nos permite reconocer. En primer lugar, señalaré en especial la herencia nerviosa tan acentuada en toda su familia: histeria en el padre, al menos es lo más probable; tío abuelo y  primas segundas de la madre epilépticas; dos hijas, una de las cuales es histérica, la otra con epilepsia histérica. Estas condiciones hereditarias se hallan a  menudo en el hombre histérico, más acentuadas tal vez que en la mujer. Les recordaré, además, la forma en que en nuestro enfermo se desarrollaron las manifestaciones histéricas luego de un accidente que amenazó su vida. ¿El traumatismo que le siguió –en este caso se trata de una herida muy leve del dedo–, habría bastado por sí solo para provocar el desarrollo de los accidentes nerviosos? Es posible, pero no podría afirmarlo. Lo cierto es que, junto con el traumatismo conviene considerar un factor que seguramente ha tenido un papel mucho más importante que la herida en sí. Me refiero al terror sentido por el enfermo en el momento del accidente y que se tradujo luego por una  suerte de paresia transitoria de los miembros inferiores. Este mismo elemento psíquico se halla también, además del traumatismo, en algunos de los casos descritos por los Dres. Putnam, Walton, Page, Oppenheim y Thomsen, donde su influencia, a menudo predominante, no podría ser desconocida. Esta misma circunstancia del desarrollo de los fenómenos histéricos, luego de un shock con o sin traumatismo, pero donde la emoción tuvo un papel importante, la verán también en la mayoría de los otros enfermos que ahora les presentaré. En varios aspectos, los casos que vamos a ver a continuación están calcados sobre el anterior. Esto nos permitirá entrar en el tema sin tener que pasar por largos desarrollos.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 6 9

Observación II El enfermo Gil…, de 32 años, dorador de metales, ingresó en la  Salpêtrière en enero de 1885. No se observa nada particular en los antecedentes hereditarios. Su padre, un sujeto muy violento, murió a los 60 años, como consecuencia de una parálisis sin ataques. Su madre, muerta  de tuberculosis, era nerviosa, pero nunca padeció ataques. Los antecedentes personales son mucho más interesantes. A los 10 años era sonámbulo. Desde niño sintió temor en la oscuridad y por la  noche sufría alucinaciones hipnagógicas, y pesadillas. Desde muy joven abusó del coito; de vez en cuando siente un impulso irresistible por las mujeres. A menudo tuvo que salir corriendo a ver a una muchacha para  luego volver a su trabajo. Además, se masturba frenéticamente. No obstante esto, es inteligente. Es muy hábil y aprende con rapidez; también es músico, toca el violín y el acordeón. Le gusta ir al teatro; pero como es de carácter sombrío y taciturno, suele buscar la soledad. Su oficio, en el que usa mercurio, nunca le provocó accidentes que se pudieran asociar a la intoxicación con mercurio. No hay signos de alcoholismo. No hay sífilis.  A los 20 años, Gil… sufrió un primer ataque, sin causa conocida conocida.. Se encontraba en un ómnibus cuando sintió los primeros avisos. Tuvo tiempo de bajar y el ataque convulsivo se produjo en la calle. Los ataques se reprodujeron luego con bastante frecuencia. Pudo contar hasta cuatro o cinco por mes. Parece ser que en esa época, en varios accesos, se orinó en los pantalones. Las crisis convulsivas se habían espaciado considerablemente desde hacía algunos años y sólo se presentaban después de largos intervalos, cuando en 1880 el enfermo fue víctima de una agresión nocturna. Recibió una puñalada en la cabeza, en la región parietal derecha, cayó desmayado, fue robado, dado por muerto y abandonado allí mismo.  Alguienn lo levantó y lo llevó a la Charit  Alguie Charité, é, al servi servicio cio del Dr. Gosseli Gosselin, n, donde permaneció durante tres o cuatro días, inconsciente. Algunos días más tarde se desarrolló una erisipela alrededor de la herida en la cabeza y al curarse comenzó una cefalalgia intensa y particular que persiste aún hoy. Durante largo tiempo, luego de este accidente, el enfermo permaneció hundido en una suerte de entorpecimiento del que logró salir poco a  poco, y no completamente, pues desde entonces, incluso en sus mejores días, le resulta imposible trabajar, y hasta leer. Así fue como pronto cayó en la miseria. Por otro lado, los ataques que le habían dado cierta tregua, reaparecieron luego más intensos y numerosos que antes. Es por ello que

 

7 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

en febrero de 1883, el enfermo se presentó en el Hôtel-Dieu, donde fue admitido. Allí permaneció hasta marzo de 1884. Fue allí donde se observó por primera vez la hemianestesia izquierda  completa, absoluta, que vemos hoy Los ataques, por entonces frecuentes y considerados en esa institución como parte del mal comicial, fueron tratados con bromuro de potasio en dosis altas, durante unos trece meses, sin el menor resultado. Cuando el enfermo fue admitido en la Salpêtrière, en enero de 1885, observamos lo siguiente: El estado general, en cuanto a las funciones de nutrición, parece bastante satisfactorio. Come bien y no está anémico. Por el contrario, enseguida se reconoce una depresión psíquica muy acentuada. Se muestra sombrío, taciturno, desconfiado; parece evitar las miradas y no frecuenta a los demás enfermos del servicio. Durante el día no hace nada, no se distrae de ninguna manera. La hemianestesia izquierda ya observada en el Hôtel-Dieu es completa, absoluta, en lo que respecta a la  sensibilidad común. Los trastornos sensoriales de ese mismo mi smo lado izquierdo también son muy marcados. Así es, de ese lado hay obnubilación notable del oído, pérdida completa del olfato y del gusto; en el ojo izquierdo, acromatopsia completa regularmente observada por el Dr. Parinaud y  achicamiento muy pronunciado del campo visual para la luz blanca. Al contrario de lo que sucede en la mayoría de los casos de este tipo, la  extensión del campo visual, la noción de los colores, son absolutamente normales a la derecha. Además, no existe huella alguna de una lesión del fondo del ojo, ya sea a derecha o a izquierda. Se queja todo el tiempo de una cefalea intensa, gravativa o constrictiva, general, que afecta al occipucio, la coronilla, la frente, sobre todo las sienes, más pronunciada del lado izquierdo que del lado derecho. Tiene la sensación de llevar puesto un casco, pesado y angosto que le ajusta el cráneo y  lo comprime. Esta cefalalgia permanente se exagera notablemente poco antes y después de los ataques. Se exagera sobre todo cuando el enfermo emprende la tarea más sencilla, cuando quiere leer, por ejemplo, o escribir una carta. Los ataques que tantas veces vimos en el servicio presentan las siguientes características: pueden ser espontáneos o provocados. En ambos casos, no difieren en ningún punto esencial. Se descubrieron tres zonas histerógenas: dos de ellas ocupan a derecha e izquierda las regiones submamarias; la tercera existe en la región ilíaca derecha. De este lado, sin embargo, la presión del testículo y del cordón no producen ninguna 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 7 1

sensación anormal. Al presionar levemente sobre las placas histerógenas ya indicadas, el enfermo siente inmediatamente todos los síntomas del aura cefálica, a saber: latidos en las sienes, silbidos en los oídos, vértigo, etc. Pero, al insistir el ataque se desencadena muy rápidamente. Algunos espasmos epileptoides, de corta duración, inauguran la escena. Pronto les siguen contorsiones diversas y grandes movimientos de saludo, interrumpidos de vez en cuando por la actitud en arco de círculo. Durante este tiempo, el enfermo no deja de lanzar gritos salvajes. El ataque termina  con una risa convulsiva, llanto y sollozos. Al despertar, G… no conserva  ningún recuerdo de lo que sucedió. Los puntos histerógenos se presentan como espasmo-frenadores en forma muy incompleta. Al comprimirlos durante el ataque, ése se suspende durante un instante, pero pronto retoma su curso evolutivo. Provocados o espontáneos, los ataques suelen repetirse una cierta cantidad de veces constituyendo series. En estas circunstancias, la temperatura rectal jamás superó los 37º8. Según la descripción abreviada anterior, reconocerán ustedes que el caso de G… se asemeja en mucho al de Rig… (1era. Obs.) del cual se diferencia sólo en algunos detalles. En ambos casos vemos los mismos estigmas histéricos, las mismas tendencias melancólicas, los mismos ataques característicos, con la única particularidad en el caso de G., de que el aura evoluciona con gran rapidez, y que durante la crisis, no aparecen actitudes pasionales. Pasemos ahora a algunas diferencias que conviene mencionar acerca del segundo caso. Dijimos que en algunos de sus ataques, G. se muerde la lengua y se orina en los pantalones. Esto lo hemos comprobado fehacientemente. Por un momento creímos que se trataba de una epilepsia histérica con crisis distintas, a saber: verdadera por lado, gran por el otro, con forma de epilepsia ataques separados. Un un examen más histeria atento nos permitió reconocer que no se trata de esto. Todos los ataques de G. presentan las características de la gran histeria y es durante estos ataques que a veces se muerde la lengua y a veces se orina en los pantalones. Pero el morderse la lengua y orinarse no son características unívocas del mal comicial. Estos accidentes pueden observarse en la epilepsia histérica histé rica exenta  de cualquier complicación de mal comicial. Esto resulta raro en verdad, sin embargo yo mismo he observado y publicado una cierta cantidad de ejemplos perfectamente característicos9. 9. Algunos meses más tarde, este enfermo moría burscamente, después de ingerir una  dosis enorme de cloral que había ido acumulando en secreto. La autopsia absolutamente negativa, en cuanto a los centros nerviosos, confirmó plenamente el diagnóstico.

 

7 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Para terminar con este caso, quisiera hablar de la cefalea que G. sufre en forma permanente y que aumenta ni bien quiere realizar alguna tarea, por mínima que fuera. Con todas las particularidades que citamos más arriba, la cefalalgia de este tipo no pertenece al cuadro de la histeria, por el contrario, la hallamos necesariamente, por decirlo así, en la neurosis neurasténica (Neurasthenia de Beard10), de la que constituye una característica predominante y donde también se observa la depresión física y  mental que existe en tan alto grado en nuestro enfermo. He notado que en este último estos diversos síntomas se produjeron luego del golpe que recibiera en la cabeza. Ahora bien, el estado neurasténico, con todo el conjunto de los fenómenos que Beard le asigna en su notable monografía, es una de las afecciones nerviosas que se desarrollan con mayor frecuencia  después de un shock, en particular en los accidentes ferroviarios. Es lo que muestran varias de las observaciones realizadas por el Dr. Page11. En cuanto a mí, he hallado dos ejemplos absolutamente similares a los publicados por este autor, uno de los cuales concierne a uno de nuestros colegas de París. Según todo esto, creo que debemos admitir que hay dos elementos bien distintos coexistiendo en nuestro enfermo G. En primer lugar, el estado neurasténico, consecuencia inmediata y directa del shock  del que fue víctima, hace tres años; en segundo lugar, la epilepsia histérica, con todo el cortejo de fenómenos que la caracterizan. Esta existía ya antes del accidente, pero se agravó en forma considerable después, tal como podrán apreciar al estudiar los detalles de la observación. Llegamos ahora al examen de un tercer enfermo quien, por otra parte, se ubica exactamente en el mismo marco que los dos anteriores.

Observación III El hombre que ven aquí se llama Gui…, tiene 27 años, es cerrajero. Ingresó el 20 de febrero de 1884 en el servicio de mi colega, el Dr. Luys. De su familia, Gui… conoce sólo a su padre, quien murió a los 48 años, alcohólico, y a su madre, viva aún, quien parece nunca haber sufrido una  afección nerviosa. Tuvo siete hermanos y hermanas; uno solo de sus hermanos vive aún: al parecer nunca estuvo enfermo y no es nervioso. 10. G.M. Beard, Die Nervenschuwoe Nervenschuwoecche cche (Neurasthenia,  2º Aufgabe). Leipzig, 1883. 11. H. Page, Injuries of the spinal cord and nervous schock, etc .,., pág. 170 y 172, Londres, 1885. Ver Ver también L. Dana, Concussion of the spine and its relation to neruasthenia and hysteria  (New York York medical Record ), ), 6 de dic. 1884.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 7 3

Hacia los 12 o 13 años, Gui… se volvió muy temeroso, no podía  quedarse solo en una habitación sin experimentar un sentimiento de ansiedad. Por otra parte, no era irritable ni de carácter difícil. En la  escuela aprendía con facilidad y más tarde, alrededor de los 17 o 18 años, se mostró hábil e inteligente en su oficio. Varias veces incluso obtuvo medallas en concursos de cerrajería. Desafortunadamente, hacia esa misma época, desarrolló una inclinación desmesurada por las mujeres y la  bebida. Trabajaba durante el día como sus compañeros, pero al terminar, solía ir a bailar o al cabaret, y pasaba la noche con mujeres. Estos excesos se repetían de vez en cuando, varias veces por semana, lo cual le impedía  dormir el tiempo necesario. Sin embargo, no parecía estar demasiado cansado, pues al día siguiente concurría a su trabajo como siempre y  cumplía con todas sus tareas.  A los 21 año años, s, en 187 1879, 9, dur durant antee una de sus ave aventu nturas ras noc noctur turnas nas,, recibió una herida de cuchillo en su ojo izquierdo. Fue trasladado de inmediato al Hôtel-Dieu, al servicio del Dr. Panas, quien poco después debió realizar la enucleación del ojo. Al salir del hospital, Gui… no tardó en volver a su desordenada vida.  A principios de 1882, empezó a ocurrir que cuando cerraba los ojos para dormirse, creía ver un monstruo con rostro humano que le venía  encima. Espantado, lanzaba un grito, abría los ojos y la visión desparecía, pero sólo para volver poco después, cuando volvía a cerrarlos. Entonces caía en un estado de ansiedad en extremo lamentable y solía permanecer así buena parte de la noche, sin poder conciliar el sueño. Estas alucinaciones hipnagógicas duraban ya unos seis meses cuando en julio de 1882 Gui… fu víctima de un nuevo accidente, más terrible que el primero. Cuando estaba instalando un balcón en el tercer piso de una casa, ebrio tal vez, cayó al vacío, pero cayó de pie, según afirma. Lo cierto es que estuvo inconsciente durante más de una hora. Al volver en sí, lo llevaron nuevamente al Hôtel-Dieu, al servicio del Prof. Panas. Al parecer en ese momento se temía que hubiera sufrido una fractura de cráneo. Sin embargo, se curó en poco tiempo y al cabo de dos meses, el enfermo pudo volver a su casa. Poco después, las alucinaciones nocturnas aterradoras reaparecieron con más fuerza aún y pronto empezaron a producirse los ataques espasmódicos. Al principio estos ataques fueron tan característicos como ocurrió más tarde. Consistían sobre todo en mareos que aparecían de golpe y a los que le seguía rigidez, temblor en los miembros, pero sin pérdida del conocimiento. Por lo demás, no eran muy  frecuentes.

 

7 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Las cosas permanecieron así durante más de un año y medio. Al cabo de este tiempo, las prescripciones hechas por distintos médicos ya no surtían efecto, por lo que Gui,,, decidió ingresar en la Salpêtrière (servicio del Dr. Luys). Poco después de su admisión, Gui… empezó a sufrir frecuentes accesos de cólicos abdominales y gástricos, seguidos por un sentimiento de constricción en la faringe y vómitos que se producían sin ningún esfuerzo. Estos accidentes que no habían cedido con ninguna medicación, se interrumpieron bruscamente al cabo de seis semanas. Fue entonces cuando se reconoció la existencia de la hemianestesia derecha, y también el temblor particular de la mano derecha que trataremos a continuación. En enero de 1885 hubo un cambio de personal y los enfermos del Dr. Luys pasaron a nuestro servicio. En ese momento conocí a Gui… Como saben, se trata de un hombre musculoso, fuerte; su estado general parece satisfactorio. El estado mental no presentó ninguna anomalía importante. Las alucinaciones hipnagógicas han desparecido casi por completo desde hace más de un año. Gui… no está triste, conversa con los otros enfermos y ayuda en la sala. La hemianestesia es completa, absoluta, a la derecha; de ese lado el enfermo no percibe ni el contacto ni los pinchazos. Los órganos sensoriales también se ven profundamente afectados de ese lado: el oído, el olfato, el gusto en particular. En cuanto a la visión, el examen metódico nos muestra  modificaciones muy caracterizadas. Del lado derecho –no olvidemos que el ojo izquierdo ya no existe– el campo visual se halla reducido al extremo. Sólo el color rojo es percibido por este ojo y el círculo de este color se reduce casi a un punto. El temblor que ya mencionamos y que afecta a la mano derecha es notable por la regularidad perfecta de su ritmo, que hemos comprobado con aparatos registradores. Consiste en oscilaciones que se dan en un promedio de cinco por segundo. En este sentido, ocupa el punto medio entre el temblor de oscilaciones lentas, tal como el de la parálisis agitante, por ejemplo, y los temblores vibratorios, o dicho de otro modo, de oscilaciones rápidas, de la parálisis general y de la enfermedad de Basedow. No aumenta bajo la influencia de los movimientos voluntarios 12. El enfermo puede usar la mano para beber y comer, e incluso puede escribir bastante bien, con la única condición de apoyar fuertemente su mano izquierda sobre la muñeca derecha, maniobra que interrumpe el temblor 12. Prog. Méd .,., 1885, nº 12.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 7 5

por un instante. El sentido muscular se halla perfectamente conservado en toda la extensión del miembro superior derecho. La única zona histerógena comprobada en Gui... ocupa el testículo y  el trayecto del cordón espermático, casi hasta el ano, del lado derecho. La  piel del escroto de este lado es muy sensible y cuando se la pellizca con un poco de fuerza se producen exactamente los mismos efectos que si se comprimiera el testículo en sí o el cordón, es decir el desarrollo, o por el contrario, la interrupción del ataque, según el caso. Estos ataques, ya sean espontáneos o provocados por la excitación artificial de esta zona histerógena siempre son precedidos por una sensación de aura dolorosa perfectamente caracterizada, la cual tiene como punto de partida el testículo derecho, sube hacia las regiones epigástrica  y cardíaca, luego hasta la garganta donde determina una fuerte constricción y finalmente, llega a la cabeza donde se producen silbidos, sobre todo en el oído derecho y latidos, principalmente en la sien del mismo lado. Entonces, el enfermo pierde el conocimiento y comienza el período epileptoide: primero aumenta y se precipita el temblor de la mano derecha, los ojos se convulsionan hacia arriba, los miembros se extienden, los puños se cierran y luego se tuercen en la pronación exagerada. Enseguida, los brazos se acercan entre sí delante del abdomen como consecuencia de una contracción convulsiva de los músculos pectorales. Después de todo esto, llega el período de las contorsiones, caracterizado sobre todo por movimientos de saludo extremadamente violentos que se mezclan con gestos desordenados. El enfermo rompe o destroza todo lo que encuentra: adopta poses, actitudes bizarras, para legitimar plenamente el apelativo de clownismo que propuse como descripción de esta parte del segundo período del ataque. De vez en cuando, las contorsiones descritas se detienen un momento para dar lugar a la actitud tan característica denominada “arco de círculo”. Puede verse aquí un verdadero opistotonos, en el que la cintura se despega de la cama unos 50 centímetros y el cuerpo se sostiene sólo sobre la coronilla, en un extremo, y los talones en el otro. Otras veces también en la actitud del arco de círculo el enfermo se sostiene ya sea sobre el lado derecho, ya sobre el izquierdo. Toda esta parte del ataque de Gui… es perfectamente bella, si se me permite, y cada uno de estos detalles merecía ser registrado por la fotografía instantánea. En cuanto a la regularidad de los períodos y el carácter típico de las distintas actitudes, los ataquen de Gui… no difieren en nada de los que observamos todos los días en nuestras enfermas epilépticas-histéricas más clásicas. Y  esta semejanza perfecta cabe ser señalada sobre todo teniendo en cuen-

 

7 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

ta que Gui… nunca entró en el dormitorio de las mujeres que sufren estos “ataques”, de manera que no podríamos invocar aquí la influencia  de la imitación contagiosa. Sólo falta en Gui… el período de las alucinaciones y actitudes pasionales. A veces pudimos observar hacia el final de la crisis que su fisonomía expresa alternativamente el temor y la alegría, mientras que sus manos permanecen en el vacío como buscando un ser imaginario. El final del ataque suele verse marcado por una suerte de afasia motora  que en general no dura más de ocho o diez minutos, pero que en una  ocasión persistió durante casi seis días. días . Entonces, cuando el enfermo quiere hablar, salen de su boca algunos sonidos roncos, inarticulados; él se impacienta, se agita pero logra hacerse comprender con gestos muy  expresivos. Incluso en varias oportunidades ha llegado a tomar la pluma  y a escribir con toda corrección algunas frases muy bien armadas. Terminamos así con este caso tan clásico. Pero no hemos terminado aún con la histeria masculina. En nuestra próxima lección volveremos sobre ella y presentaremos otros tres enfermos del servicio clínico cuyos casos son tan característicos como los ya expuestos.

Charcot Grabado sobre madera de Paul Renouard.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 7 7

Acerca de seis casos de histeria masculina (Continuación) Caballeros: Hoy terminaremos el estudio comenzado en nuestra última lección. Tal como lo hice en nuestro último encuentro, utilizaré la vía de la  demostración clínica. Nuestro material de histéricos masculinos está  lejos de agotarse. Les mostraré tres nuevos sujetos y les iré comunicando los detalles de las observaciones a medida que avancemos. Dejaré que los hechos hablen por sí solos y me limitaré a algunos comentarios sobre las lecciones más importantes que extraemos de estas observaciones.

Observación IV El sujeto que les mostraré a continuación no entra cabalmente en el marco que hemos visto hasta ahora, en el sentido de que se trata de un adolescente y no de un adulto. Pero en él, la enfermedad parece tener ese carácter de permanencia y tenacidad del que ya hemos hablado. Mar…, 16 años, llegó al servicio de clínica el 29 de abril de 1884, es decir, hace un año. Nació y vivió en el campo hasta los 14 años. Su madre habría sufrido algunos ataques de histeria en 1872. Su abuelo paterno era alcohólico y de carácter muy violento. Es todo lo que podemos saber de los antecedentes hereditarios. En cuanto a él, se trata de un muchacho fornido, bien desarrollado, si bien en la infancia tuvo algunas manifestaciones estrumosas, a saber: derrame en los oídos, ganglios en la región mastoidea. Es inteligente, de carácter alegre y nunca fue temeroso; pero sí sufría accesos de cólera muy violentos en los que llegaba a romper todo lo que tenía a su alcance. Hace dos años comenzó a trabajar como aprendiz en una panadería de París. Poco después, sufrió una pleuresía y el debilitamiento que le produjo esta enfermedad influyó ciertamente en el desarrollo de los accidentes que comenzaron casi enseguida. Tiempo más tarde, cuando aún estaba convaleciente, sintió mucho miedo. Según dice fue asaltado por dos jóvenes una noche en la calle; cayó entonces sin conocimiento y fue transportado en este estado, a la casa de su patrón. No tenía rastros de herida alguna. A partir de entonces pasó algunos días hundido en una especie de entorpecimiento. Empezó entonces a sufrir pesadillas espantosas que persisten todavía hoy. Soñaba que peleaba y a  menudo se despertaba gritando. Por fin, al cabo de quince días comenzaron

 

7 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

los ataques histéricos. Primero se producían todos los días, en series de ocho o diez, a veces había dos series en el mismo día; luego fueron disminuyendo en cantidad e intensidad. Para cuando el enfermo entra en la Salpêtrière, se observa el siguiente estado: los estigmas histéricos son muy claros, consisten en una anestesia  en placas, diseminadas en forma irregular por todo el cuerpo y en las que la insensibilidad al tacto, al frío y al dolor es total. El oído, el gusto, el olfato se encuentran obnubilados del lado izquierdo y en cuanto a la  visión, se observa un doble achicamiento del campo visual, más acentuado del lado derecho. De ese lado, el enfermo no distingue el color violeta, mientras que del lado izquierdo reconoce todos los colores; pero en ambos lados, y he aquí un fenómeno que ya mencioné muchas veces y  hemos visto en el primero de nuestros sujetos, el campo visual del rojo es más amplio que el del azul, contrariamente a lo que sucede en condiciones normales. Hay un solo punto histerógeno: en la región ilíaca izquierda.  Aún hoy hoy,, aunqu aunquee la enfe enfermeda rmedadd empe empezó zó hace dos años, los ataq ataques ues se producen espontáneamente, con intervalos bastante cortos, cada diez o doce días aproximadamente. Se los puede provocar con facilidad, ejerciendo una presión moderada en el punto histerógeno. Una presión más enérgica en ese mismo punto logra detener el ataque. Este ataque, espontáneo o provocado, siempre está precedido por un aura: dolor ilíaco a nivel del punto histerógeno, sensación de pelota que va del epigastrio hasta la garganta, zumbidos en los oídos, latidos en las sienes. Luego comienza el ataque: los ojos se convulsionan hacia arriba, los brazos se rigidizan, extendidos, y si está de pie, el enfermo cae desmayado. La fase epileptoide suele estar poco acentuada y es muy breve, pero el período de los grandes movimientos y de las contorsiones que le sigue es excesivamente violento y prolongado: el enfermo grita, muerde todo lo que encuentra, rompe las sábanas, hace los grandes movimientos clásicos de saludo que interrumpe de vez en cuando, tomando la actitud característica de arco de círculo. La escena termina con la fase de las actitudes pasionales que en este enfermo está muy marcada y difiere un poco según los casos. De este modo, cuando el ataque ha sido espontáneo, puede suceder que las alucinaciones tengan un carácter alegre, mientras que si la crisis ha sido provocada por la excitación de la placa histerógena, el delirio siempre es sombrío, furioso, acompañado de insultos: “¡Canallas, malditos, bandidos!”, etc. En general se suceden varios ataques, constituyendo una serie más o menos numerosa.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 7 9

En este sujeto me limitaré a citar la permanencia y, en cierto sentido, la inmovilidad de los elementos constitutivos de la histeria, recordando lo que suele observarse en el hombre. Tal como han podido apreciar, si bien han transcurrido dos años, en nuestro joven enfermo las crisis convulsivas siguen siendo frecuentes, y los estigmas histéricos, anestesia  sensorial y sensitiva, no han variado sensiblemente desde el día en que los estudiamos por primera vez. Nada nos hace pensar que puedan modificarse en lo inmediato. No suele ser así en los muchachos jóvenes, particularmente cuando la  enfermedad se ha desarrollado antes de la pubertad. A esa edad, hasta  donde he podido observar, los síntomas histéricos suelen ser mucho más fugaces, mucho más móviles, por marcados que puedan ser y suelen ceder fácilmente con la medicación apropiada 13.  Aparte de una anomalía en la forma de los ataques, sobre la que volve volveré ré en un momento, el caso que les presentaré a continuación de un hombre de 22 años, debe ser relacionado, como los anteriores, con el tipo epilepsia  histérica. 13. Dos días después de esta lección, el Prof. Charcot admitió en su servicio a un joven de 21 años, belga, de nombre Fal, alto, delgado, de buen color, rubio, quien como los anteriores ofrece al estudio toda la sintomatología de la epilepsia histérica con crisis mixtas en su forma más clásica. En los antecedentes hereditarios sólo se destaca el a alcoholismo paterno y entre los antecedentes personales infantiles encontramos terrores nocturnos, pesadillas frecuentes frecuent es e incluso, en pleno día a veces visiones de animales y figuras espantosas. En noviembre de 1884, F…, enfermó de cólera gravemente. Logró curarse, pero la  convalecencia fue larga y durante varias semanas quedó muy débil, sufriendo calambres en los miembros inferiores y dolores abdominales. Tres meses después de la cura, aún en el hospital, en convalecencia, la visióneldeprimer un cadáver estaban trasladando lo llenópoco de terror y casi enseguida se produjo ataque.queOtro terror, experimentado después, como consecuencia de una broma pesada imaginada por un enfermo acostado en la misma sala, parece haber decidido la situación, pues a partir de entonces, F… no dejó de sufrir alucinaciones aterradoras, al tiempo que los ataques convulsivos se mostraban regularmente casi todas las noches. Cuando el enfermo ingresó en la Salpêtrière, se observó lo siguiente: anestesia cutánea dispuesta en placas diseminadas, diseminadas, disminución del gusto y del olfato del lado izquierdo, achicamiento del campo visual limitado al ojo derecho; puntos histerógenos muy extendidos, en forma de grandes placas hiperestésicas que ocupan casi toda la superficie abdominal y las regiones de los omóplatos, las nalgas, el hueco poplíteo, la planta de los pies, etc. El ataque puede ser provocado con facilidad cuando estas placas de hiperestesia son sometidas a una fricción, aunque fuera leve. Después del aura clásica se produce un período epileptoide muy claramente caracterizado. El período de los grandes movimientos, con la actitud en arco de círculo también es muy clásica. Por fin, aparece la  fase de las actitudes pasionales durante la cual el enfermo parece ser víctima de un delirio sombrío o furioso. De este modo, al igual que en los casos tratado anteriormente, la gran

 

8 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Observación V Ly…, obrero, 22 años, ingresó en la Salpêtrière, servicio clínico, el 24 de marzo de 1885. Nacido en el campo, en las afueras de París, es un muchacho de altura media, poco desarrollad desarrolladoo y de apariencia apariencia endeble. endeble. Su padre, quien ejerció la profesión de carretero, es alcohólico. Su madre, muerta de tuberculosis, sufrió ataques de histeria. Finalmente hallamos en su familia una abuela materna todavía histérica, si bien tiene 82 años, y dos tías maternas que sufren de histeria. Estos antecedentes revisten una importancia capital, ¡cuatro histéricas y un alcohólico en la misma  familia! Los antecedentes personales no son menos interesantes. Nuestro enfermo siempre fue poco inteligente, nunca pudo aprender en la escuela; pero no presenta trastornos mentales característicos fuera de esta debilidad psíquica. Confiesa que durante largo tiempo bebió cinco o seis vasos de aguardiente por día, y grandes cantidades de vino; pero asegura haber perdido este habito desde que cayó enfermo. Hace tres años sufrió una  erisipela en la cara, seguida de un ataque de reumatismo articular agudo, bastante leve, que lo tuvo en cama por quince días. Ese mismo año, se trató por una lombriz solitaria y tomó corteza de raíz de granada. El remedio produjo el efecto esperado, el enfermo expulsó primero algunos fragmentos y luego la lombriz entera. Pero cuando vio la tenia en sus heces, sintió una fuerte impresión al punto que durante varios días sufrió leves accidentes nerviosos como cólicos, dolores y sacudidas en los miembros, etc. Hace un año, mientras trabajaba en Sceaux, el hijo de uno de sus compañeros recibió una tremenda paliza por parte de su padre. Testigo de la escena, L… quiso interponerse y le fue muy mal, pues el compañero, furioso, comenzó a golpearlo a él y mientras L… lograba escapar le arrojó una enorme piedra que afortunadamente no lo alcanzó. Pero el miedo sentido por L… fue muy intenso; inmediatamente comenzó a tener temblores en los miembros y la noche siguiente no pudo conciliar el sueño. El insomnio persistió durante los días siguientes. Además, se veía  perseguido día y noche por las ideas más negras. A cada momento creía  ver de nuevo su lombriz solitaria o asistir a la pelea de la que casi había  sido víctima; además, sentía comezón en la lengua, había dejado de comer, se sentía débil y trabajaba mal. Este estado duraba ya quince días histeria apareció en este hombre luego del debilitamiento causado por una enfermedad grave, como consecuencia de un miedo intenso, y en él, como en los demás, esta afección se muestra provista en un alto grado de sus atributos característicos, tal como se la observa en las mujeres.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 8 1

cuando una tarde, tarde, hacia las seis, ocurrió el primer ataque convulsivo. Ya  desde la mañana L… sufría un dolor epigástrico con sensación de pelota, de ahogo y de zumbido en los oídos. Cuando el ataque comenzó, según nos dice, sintió que dentro de la boca, la lengua se le iba hacia la izquierda, por una suerte de tracción involuntaria, irresistible. Luego perdió el conocimiento y cuando volvió en sí, le dijeron que toda la cara se había  torcido hacia la izquierda, que sus miembros se habían puesto a temblar y que una vez que las convulsiones se detuvieron, había comenzado a  hablar en voz alta sin despertarse. Durante los meses siguientes, estas crisis, todas iguales, se repitieron cada ocho o quince días, y se vio obligado a dejar de trabajar, por lo débil que se encontraba. Estas crisis fueron consideradas como ataques epileptiformes de origen alcohólico y durante un año aproximadamente se lo sometió a la ingesta de bromuro de potasio en dosis altas, cosa que no tuvo efecto sobre los ataques. Al día siguiente de entrar en la Salpêtrière, se produjo espontáneamente una serie de cinco ataques sucesivos que no pudimos presenciar.  Al día siguiente, el examen metódico del enfermo nos permitió comprobar lo que sigue: anestesia generalizada, dispuesta en placas diseminadas; achicamiento considerable del campo visual de ambos lados; el campo del color rojo es más extenso que el del azul; diplopía monocular. Hay dos puntos espasmógenos, uno a nivel de la clavícula derecha, otro por debajo de las últimas costillas flotantes de ese mismo lado. Si se ejerce una presión un tanto fuerte en este último punto, se produce un ataque que pudimos estudiar en todos sus detalles. El ataque está precedido por el aura clásica: constricción epigástrica, sentimiento de tener una pelota en el cuello, etc. En ese mismo momento, y antes de que el enfermo pierda el sentido, la lengua se rigidiza y es atraída hacia el lado izquierdo dentro de la boca. Con ayuda del tacto se siente que la punta de la lengua queda por detrás de los molares de ese lado. La boca, entreabierta, también se desvía. La comisura labial izquierda se levanta y se tuerce hacia la izquierda, todo el lado izquierdo de la cara participa entonces de esta deformación; finalmente, la cabeza  se tuerce mucho hacia la izquierda. Ya para entonces el enfermo está  inconsciente. Ahora los miembros superiores se rigidizan, quedando extendidos, el derecho primero, luego el izquierdo. Los miembros inferiores, sin embargo, permanecen fláccidos o al menos no tan rígidos. El movimiento de torsión hacia la izquierda, primero muy acusado en el rostro, no tarda en generalizarse y al girarse el enfermo queda acostado sobre el lado izquierdo. Es entonces cuando las convulsiones clónicas

 

8 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

remplazan a las tónicas. Los miembros se ven agitados por frecuentes vibraciones de poca extensión. El rostro sufre bruscas sacudidas, luego se produce una relajación completa, sin estertor. Pero en ese momento, el sujeto parece atormentado por sueños espantosos. Sin duda revive en su mente la pelea con el compañero de trabajo. “Maldito…, prusiano…, una piedra…, quiere matarme”, estas son las palabras que profiere con perfecta claridad. Luego, de pronto, cambia de actitud; se queda sentado en la cama, se pasa varias veces la mano por su miembro inferior, como si tratara de quitarse algún reptil que le rodea la pierna e intenta subir por el muslo, y entonces habla de la “lombriz solitaria”. La escena de Sceaux  vuelve enseguida: “Voy a matarte…, un disparo…, ya vas a ver”. Después de este período, marcado por el delirio y las actitudes pasionales correspondientes, el período epileptoide se vuelve a producir espontáneamente, inaugurando así un nuevo ataque que no se diferencia en nada  del primero y al que pueden seguir otros cuantos. La presión de los puntos histerógenos puede interrumpir el acceso en las distintas fases de su evolución. Al despertar, L… parece sorprendido, como estúpido, y asegura no recordar nada de lo ocurrido. Todos los ataques, en gran cantidad, tanto espontáneos como provocados, presentaron exactamente las mismas características. En todas las oportunidades vimos cómo se reproducían en el mismo orden, sistemáticamente y hasta en los más mínimos detalles, los distintos incidentes de la fase epileptoide, que se inicia con la lengua y el rostro, tal como acabamos de describir, siguiendo luego las escenas varias de la fase delirante. Tenemos así un ataque de epilepsia histérica que, por un lado, se aleja  considerablemente del tipo clásico. En el primer período, en efecto, vemos cómo los accidentes convulsivos reproducen hasta la imitación casi perfecta los síntomas de la epilepsia parcial, mientras que no hay  contorsiones, ni grandes movimientos, ni arco de círculo. Pero nosotros conocemos ya en la mujer esta variedad del ataque de epilepsia histérica, si bien es muy raro 14  –he tenido ocasión en los últimos tiempos, de presentar aquí varios ejemplos perfectamente auténticos. Por otra parte, el Dr. Ballet, actual médico de hospital y ex jefe mío de clínica, publicó el año pasado un estudio muy detallado sobre el tema 15. Al relacionar el 14. Ver Ver la observación observac ión de Geneviève B… B … y de Parm… (Iconogr. Photogr. Photogr. de la Salpêtrière , 18, t. I, 1877, pág. 49; t. II, pág. 202 y t. III, 1879, pág. 658. 15. Ballet y Crespin, Des attaques d’hystérie à forme d’épilepsie partielle  ( Arch.  Arch. de Neurol Neurologie  ogie ), ), 1884, nº 23 y nº 24.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 8 3

caso que acabamos de ver con las observaciones de dicho trabajo, no podemos menos que reconocer una vez más las semejanzas impactantes entre la epilepsia histérica masculina y femenina, incluso cuando se deja  de considerar exclusivamente el tipo fundamental y se abre el capítulo de las anomalías. Otra anomalía, menos rara, menos inesperada en la histeria femenina, es la ausencia de crisis convulsivas. Así es, según las enseñanzas de Briquet, alrededor de una cuarta parte de las mujeres histéricas no tienen ataques. En esta circunstancia, sin perder su autonomía, la enfermedad está  representada sintomáticamente sólo por los estigmas permanentes a los que a veces se agregan varios accidentes espasmódicos u otros, tales como la tos nerviosa, las contracturas permanentes, ciertas artralgias, ciertas parálisis, hemorragias en distintos puntos, etc., etc.; ahora bien, los ataques también pueden estar ausentes en la histeria masculina. El caso que voy a mostrarles ahora será un buen ejemplo de este tipo. Desde entonces la enfermedad se ha completado, en cierto modo, pues hoy los ataques sí existen. Pero durante un largo período de 11 meses, se trató de un caso rústico, bastante difícil de interpretar, además, al menos en ciertos aspectos, tal como podrán apreciar ustedes mismos. El 10 de marzo del año pasado, el muchacho que acaban de ver se presentaba ante nosotros con una monoplejia braquial izquierda, sin ninguna huella de rigidez, blanda, flexible, en una palabra, al más alto grado, la cual, según decía, llevaba ya 10 meses y había aparecido algunos días después de un traumatismo, cuya acción había interesado la  parte anterior del hombro izquierdo. No había ningún signo de parálisis o de paresia, ni en el miembro inferior correspondiente ni en el rostro. Tampoco hay signos de atrofia de los músculos paralizados, circunstancia  que junto con la ausencia de modificaciones de las reacciones eléctricas en estos músculos nos llevan inmediatamente a eliminar la influencia  –al menos la influencia local, directa– del traumatismo. Por otra parte, nos sorprendía ver la piel de las regiones carotídeas sacudida por latidos arteriales violentos. El pulso de Corrigan era muy marcado. La auscultación cardíaca revelaba la existencia de un soplo, en el segundo tiempo y en la  base y, por otro lado, encontrábamos someramente en los antecedentes del enfermo, la historia de un reumatismo articular agudo que lo había  dejado en cama durante cinco o seis semanas. Naturalmente, se nos ocurrió entonces que esta monoplejia dependía de una lesión cerebral focalizada, cortical, muy limitada en la zona motora, en el centro braquial como consecuencia de la afección valvular del corazón. Pero un estudio más

 

8 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

atento del caso pronto nos sacaría de nuestro error. Tal vez la monoplejia  en cuestión se derive de una lesión cerebral cortical, principalmente localizada en la zona motora del brazo; pero no se trata de una alteración material grosera, la lesión es puramente “dinámica”, “ sine materia ”, ”, del tipo de las que se imaginan para explicar el desarrollo y la persistencia de los distintos síntomas de la histeria. Es lo que se desprenderá con claridad del examen detallado que haremos de nuestro enfermo.

Observación VI Pin…, 18 años, ejerce actualmente el oficio de albañil, llegó a la  Salpêtrière el 11 de marzo de 1885. Su madre murió a los 46 años, por “reumatismos” (¿?); su padre es alcohólico. Una de sus hermanas, de 16 años, sufre frecuentes crisis de nervios. Se trata de un joven de apariencia  sólida, nervioso siempre dejó muchoSiemque desear. musculoso, De los cincopero a loscuyo sietesistema años sufrió incontinencia urinaria. pre fue poco inteligente, su memoria es pobre y no aprendió gran cosa en la escuela. Además, era un niño temeroso, con terrores nocturnos. Desde un punto de vista moral es un anormal, un desequilibrado. Ya desde los 9 años solía abandonar la casa paterna para dormir bajo los puentes, en las salas de espera de las estaciones de tren. Y aunque su padre lo hizo entrar de aprendiz en una frutería, luego en una pastelería, Pin… volvía  a escaparse. Una noche fue detenido en compañía de una banda de jóvenes vagabundos y fue internado en la Roquette donde su padre lo dejó un año entero. Hace agudo dos años, cuando tenía 16, sufrió unerisipela ataque en de elreumatismo articular generalizado, precedido por una rostro. De esa época debe datar la alteración orgánica cardíaca que vemos hoy. El 24 de mayo de 1884, es decir hace 18 meses, P…, entonces aprendiz de albañil, cayó de una altura de unos dos metros y permaneció algunos minutos inconsciente en el mismo lugar donde cayó. Fue llevado a su domicilio y allí se vio que tenía algunas contusiones en la parte anterior del hombro, de la rodilla y en el pie izquierdo, contusiones leves que no afectaban seriamente el uso de las partes interesadas. Durante algunos días se creyó que todo acabaría allí, pero el 27 de mayo, es decir tres días después del accidente, P… se dio cuenta de que su miembro superior izquierdo se había debilitado. Fue a consultar a un médico que al parecer reconoció una paresia de todos los movimientos

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 8 5

del brazo izquierdo, con anestesia de ese miembro. El 8 de junio, es decir 15 después de la caída y 11 días después del inicio de la paresia, P… ingresó en el Hôtel-Dieu. Allí fue examinado cuidadosamente. Se observó lo siguiente: signos muy característicos de insuficiencia aórtica. Las partes que sufrieron las contusiones no sufren ningún dolor, ni espontáneo ni provocado por los movimientos activos o pasivos. Parálisis incompleta  del miembro superior izquierdo. El enfermo podía aún, si bien de manera  incompleta, flexionar la mano sobre el antebrazo y éste sobre el brazo; pero todos los movimientos del hombro le resultaban imposibles. El miembro paralizado estaba absolutamente flexible en todas sus articulaciones, sin signos de rigidez. El rostro y el miembro inferior izquierdo eran absolutamente normales; en cuanto a la motilidad, se trataba de una monoplejia, en la acepción rigurosa del término. El estudio de la  sensibilidad arrojaba los siguientes datos: ya existía en esa época una  hemianalgesia izquierda generalizada; la anestesia era completa, en el miembro superior exclusivamente. Ya en esa época se observaba el achicamiento del campo visual doble, mucho más acentuado en el lado izquierdo, lo que veremos a continuación. Por fin, el 25 de junio, es decir 22 días después del inicio de la paresia, ésta se había completado16. El diagnóstico quedó incierto y la terapéutica no dio resultados. La  faradización, aplicada varias veces sobre el lado izquierdo, logró tan sólo hacer que la sensibilidad fuera menos obtusa en el tronco, el rostro, el miembro inferior. La anestesia y la parálisis quedaron igual en el miembro superior. El achicamiento del campo visual tampoco se había modificado cuando P… dejó el Hôtel-Dieu. El 11 de marzo de ese mismo año, diez meses después de la caída y  nueve meses después del establecimiento completo de la monoplejia, P… entró en el servicio clínico de la Salpêtrière. En ese momento pudimos establecer los antecedentes tal como se los he transmitido y además, un examen clínico minucioso nos decía lo siguiente: insuficiencia aórtica  muy caracterizada. Existe un soplo en el segundo tiempo y en la base; las arterias del cuello se ven sacudidas por latidos visibles; pulso de Corrigan; pulso capilar sensible en la frente. La parálisis motora del miembro superior izquierdo, que se presenta  inerte, colgando a lo largo del cuerpo y cae pesadamente cuando se lo levanta y se lo suelta, es completa, absoluta. No hay huellas de un 16. Toda la información sobre lo sucedido en el Hôtel-Dieu, nos fue proporcionada por la Srta. Klumpke, alumna del servicio donde P… había sido admitido.

 

8 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

movimiento voluntario, ni de contractura. Las masas musculares conservan su volumen y su relieve normal; las reacciones eléctricas, tanto farádicas como galvánicas, no se ven modificadas. Leve aumento de los reflejos tendinosos del codo y del antebrazo. Anestesia cutánea absoluta al contacto, al frío, a los pinchazos, a la faradización más intensa, en todo el miembro, mano, antebrazo, brazo y hombro. Del lado del tronco, esta  anestesia está limitada por una línea circular que determina un plano más o menos vertical el cual, pasando por el hueco de la axila, tomaría un poco del hueco subclavicular, hacia adelante, y un tercio externo de la  región del omóplato, por detrás. La insensibilidad se extiende en el mismo grado a las partes profundas. Así es, se puede faradizar intensamente los músculos, los troncos nerviosos mismos, tirar con energía de los ligamentos articulares, imprimir a las distintas articulaciones movimientos de torsión violenta, sin que el enfermo tenga la menor conciencia de ello. La pérdida de las distintas nociones asociadas al sentido muscular también es completa; el enfermo no puede determinar, ni siquiera en forma aproximada, la actitud que se le dio a los distintos segmentos de su miembro, el lugar que ocupan en el espacio, la dirección y la naturaleza de los movimientos a los que se lo somete, etc. Fuera del miembro superior izquierdo, no existe de este lado ninguna  modificación de la motilidad, ya sea del rostro, ya sea del miembro inferior; pero en estos últimos puntos, así como en la mitad izquierda del tronco, hallamos la analgesia ya señalada durante la estancia en el HôtelDieu. El examen del campo visual nos da del lado derecho un resultado normal, mientras que en el izquierdo hay un achicamiento enorme; además, el círculo del color rojo salió del azul. Por tanto, desde el período pasado en el Hôtel-Dieu, se ha producido una modificación interesante.  Ademá  Ade más, s, not notam amos os qu quee el oí oído, do, el ol olfa fato to el gus gusto to,, ex expl plora orados dos con los procedimientos habituales, muestran una disminución de su actividad muy marcada en el lado izquierdo. Debíamos entonces tratar de determinar, dentro de la medida de lo posible, la naturaleza de esa monoplejia singular aparecida luego de un traumatismo. La ausencia de atrofia y de toda modificación de las reacciones eléctricas de los músculos, en un caso donde la parálisis llevaba ya  diez meses de instalada, debía hacernos rechazar la hipótesis de una  lesión del plexo braquial; mientras que la ausencia de sensibilidad, permitía rechazar la idea de que se trataba de una de esas parálisis estudiadas por el Prof. Le Fort y por el Dr. Valtat, que se producen como consecuencia de los traumatismos de las articulaciones.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 8 7

Una monoplejia braquial puede producirse, de forma excepcional, como consecuencia de ciertas lesiones de la cápsula interna, como lo muestra, entre otros, un caso recientemente publicado por los Dres. Bennet y  Campbell en el periódico Brain17; pero en ese caso, no hallaríamos la  hemianestesia sensorial y sensitiva que, a veces, se agrega a la hemiplejia  vulgar total por lesión de la cápsula. La producción en el hemisferio derecho de un pequeño foco ya sea hemorrágico, ya de reblandecimiento determinado por embolia, como consecuencia de la afección orgánica  cardíaca, foco que podíamos suponer limitado a la zona motora del brazo, esta lesión daría cuenta de la existencia de una monoplejia braquial izquierda. Pero suponiendo esto, la parálisis habría aparecido en forma  repentina, luego de un ictus, por leve que éste fuera, no en forma progresiva. Habría estado marcada, casi indudablemente, varios meses después del inicio, por cierto grado al menos de contractura y por la exageración acusada de los reflejos tendinosos. No habría estado acompañada por trastornos de la sensibilidad cutánea y profunda, tan marcados como los que observamos en nuestro enfermo. De esta manera, debíamos descartar en el diagnóstico esta última  hipótesis y la de una lesión espinal que, no es necesario decir, hallábamos inadmisible. Por otro lado, nos habían llamado mucho la atención los antecedentes hereditarios bastante significativos del sujeto, sobre su estado psíquico y sus costumbres, los trastornos de la sensibilidad extendidos en forma desigual por todo un lado del cuerpo, el achicamiento del campo visual tan pronunciado del lado izquierdo y marcado por la transposición del círculo del color rojo, por fin, las modificaciones de la actividad de los demás aparatos sensoriales del mismo lado. Todo esto nos llevaba, de alguna manera y al no existir otra hipótesis válida, a interpretar el caso como un ejemplo de histeria. Además, las características clínicas de la  monoplejia, su origen traumático en sí –y aquí los remito a lo dicho más arriba– no contradecía esta visión, al contrario. En efecto, la restricción de la parálisis motora a un solo miembro, sin participación del lado correspondiente del rostro, la ausencia de exaltación marcada de los reflejos tendinosos, de atrofia muscular y de cualquier modificación de las reacciones eléctricas, la resolución absoluta del miembro que continuaba meses después del inicio del mal, la anestesia cutánea y profunda, al más alto grado en ese miembro, y la pérdida total de las nociones relacionadas con el sentido muscular, todos estos fenómenos, cuando se hallan reunidos y  17. Brain, abril, 1885, pág. 78.

 

8 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

claramente acusados, como lo estaban en nuestro enfermo, bastan ampliamente para revelar la naturaleza histérica de una parálisis. Por consiguiente, se estableció sin dudar el diagnóstico de “histeria”. Tal vez faltaba el ataque convulsivo, pero no ignoran ustedes que no es necesario para la constitución de la enfermedad y esta circunstancia no debía detenernos. De este modo, el pronóstico cambiaba completamente de carácter; ya no estábamos en presencia de una afección de causa  orgánica, tal vez incurable: podíamos esperar que, a pesar de la duración del mal, en forma espontánea o bajo la influencia de ciertas prácticas, apareciera alguna de esas modificaciones bruscas que no son raras en la  historia de las parálisis histéricas, y de las parálisis flexibles en particular. En todo caso, se podía prever que, tarde o temprano, la enfermedad se curaría. Un acontecimiento ulterior justificaría nuestras previsiones y, al mismo tiempo, confirmaría plenamente nuestro diagnóstico. El 15 de marzo, cuatro días después de la llegada del enfermo, buscamos con cuidado si había zonas histerógenas en él, lo cual todavía no se había  hecho. Hallamos una, en efecto, situada bajo la mama izquierda, otra en cada una de las regiones ilíacas, otra también en el testículo derecho. Se observó que una excitación leve de la zona sub-mamaria determinaba con facilidad los distintos fenómenos del aura: sensación de constricción torácica, luego del cuello, latidos en las sienes, silbidos en los oídos, sobre todo en el izquierdo. Ahora bien, al insistir un poco más, P… se desvanecía, se echaba hacia atrás rigidizando sus miembros y comenzaba  así el primer ataque de epilepsia histérica que el enfermo hubiera tenido en su vida. Este ataque, por lo demás, era absolutamente clásico: luego de la fase epileptoide venía la de los grandes movimientos. Estos son de una violencia extrema, el enfermo llega a golpearse la cabeza contra las rodillas al hacer los movimientos de saludo. Poco después, desgarra las sábanas, las cortinas de la cama y volviendo su furor contra él mismo, se muerde el brazo izquierdo. A continuación se desarrolla la fase de las actitudes pasionales. P. parece ser víctima de un delirio furioso: insulta, provoca y alienta al crimen a personajes imaginarios. “Toma, toma tu cuchillo… ve… ¡apuñálalo!” Finalmente, vuelve en sí y afirma que no recuerda nada de lo que acaba de pasar. Cabe destacar que durante todo este primer ataque, el miembro superior izquierdo no participó en las convulsiones, sino que permaneció fláccido, completamente inerte. A partir de allí, los ataques se reproducen durante los días siguientes en forma  espontánea, varias veces, presentando siempre las mismas características que el ataque provocado. En uno de estos ataques que se produjo la 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 8 9

noche del 17 de marzo, el enfermo se orinó en la cama. Otros dos ataques se produjeron el día 19. El 21 se da una nueva crisis durante la cual el brazo izquierdo se agita. Al despertar, el enfermo podía mover voluntariamente los distintos segmentos de este miembro, para su gran sorpresa, un miembro que no había podido usar ni un solo instante durante un período de diez meses aproximadamente. Sin embargo, la parálisis motora  no estaba completamente curada, pues quedaba cierto grado de paresia, pero se había enmendado completamente. Sólo persistían los trastornos de la sensibilidad en el mismo grado que antes. Esta cura, caballeros, o mejor dicho, este esbozo de cura, después del diagnóstico que habíamos establecido, no debería sorprendernos. Pero, en nuestra opinión, era prematura. Así es, ya no podíamos hacerles ver y  comprobar en toda su plenitud las características de esa monoplejia tan indicada para el estudio. Entonces se me ocurrió que tal vez actuando sobre el espíritu del enfermo, a través de la sugestión –ya habíamos visto anteriormente que el sujeto no era hipnotizable– podríamos reproducirla  al menos por algún tiempo. Es por ello que al día siguiente, al ver salir a  P. de un ataque que no había modificado el estado de las cosas, traté de persuadirlo de que otra vez estaba paralizado. “Usted cree que está curado, le dije con un tono de gran convicción, pero se equivoca: no puede levantar el brazo, ni flexionarlo, tampoco puede mover los dedos, ¿lo ve? Es incapaz de apretar mi mano, etc.”. El experimento fue un éxito, ya  que al cabo de algunos minutos de discusión, la monoplejia había vuelto. No me me preocupaba preocupaba el desenlace desenlace de esta esta parálisis reproducid reproducida  a  artificialmente, pues sé por experiencia, que en materia de sugestión uno puede deshacer lo que ha hecho. Desafortunadamente, este estado no superó las 24 horas. Al día siguiente, se produjo un nuevo ataque, luego del cual los movimientos voluntarios se restablecieron en forma definitiva. Esta vez, todos los nuevos intentos de sugestión resultaron inútiles. Por ende, hoy sólo puedo hacerles ver las modificaciones producidas en cuanto al movimiento voluntario, luego de un ataque, en el miembro antes completamente paralizado. Como ven, el enfermo puede mover a su antojo todas las partes de ese miembro. Pero estos movimientos son poco enérgicos, no logran vencer la menor resistencia que se les opone y mientras que, con la mano derecha  la fuerza dinamométrica alcanza 70, con la izquierda sólo llega a 10.  Así pues pues,, tal como lo anunc anuncié, ié, si bien la imp impoten otencia cia moto motora ra no es absoluta como antes, aún persiste en un grado bastante elevado. Por otra  parte, los trastornos de la sensibilidad permanecen como antes, no sólo

 

9 0 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

en el miembro parésico sino también en todo el lado izquierdo del cuerpo, incluyendo los aparatos sensoriales; por fin, los ataques siguen siendo frecuentes. Desde luego, se trata sólo de una simple corrección y  para llegar a la cura completa queda mucho por hacer. Mi intención es volver a algunos de los hechos de esta interesante observación, en un estudio sobre las parálisis histéricas por traumatismo que espero presentarles pronto. Por ahora, dejando de lado la monoplejia  que, en suma, sólo constituye un episodio en la historia de la enfermedad, me limitaré a citar una vez más, para terminar, que en este hombre como en los anteriores, la gran histeria existe, con sus atributos característicos. Caballeros, al estudiar con ustedes en estas dos lecciones los seis casos tan significativos que el azar puso en mi camino, mi intención ha sido convencerlos de que la histeria, incluso la histeria grave, no es una  enfermedad rara, al menos en Francia; que por ende puede presentarse en cualquier parte, en la clínica vulgar donde sólo los prejuicios de otra  época podrían llevar a su desconocimiento. Espero que después de tantas pruebas acumuladas en estos últimos años, esta noción encuentre en vuestra consideración el lugar que se merece.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 9 1

C APÍTULO 5

Locura histérica1 Emil Kraepelin

EMIL  K RAEPELIN RAEPELIN  (1856-1926)

Emil Kraepelin nació en Neustrelitz, región alemana del mar Báltico, el 15 de febrero de 1856; estudió en Leipzig y se recibió de médico en Wurzburg. Antes de recibirse ya había orientado sus intereses hacia la   psiquiatría: en 1876 realizó estudios de psicología experimental en el  laboratorio de Wilhelm Wundt, en Leipzig, y trabajó con Franz von Rinecker en el hospital psiquiátrico de la Universidad de Wurzburg. Graduado en 1878 se doctoró con la tesis titulada “Sobre la influencia  de las enfermedades agudas en la génesis de las enfermedades mentales”  en la cual aborda las relaciones entre la psicología y la psiquiatría; a   partir de entonces se relaciona con Johann von Gudden y trabaja con 1. Emil Kraepelin. Locura histérica, en Clínica psiquiátrica , Madrid: Calleja, Calleja, 1905, pp. 243-251.

 

9 2 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

él, en Munich, durante cuatro años. En 1882 retornó a Leipzig para  estudiar neuropatología con Flechsig Flechsig y también fue ayudante de Wilhelm Erb en el Departamento de Enfermedades Nerviosas de la Universidad  de Leipzig. En 1883 regresó a Munich para trabajar con Gudden en el asilo  psiq uiátrico,  psiquiát rico, trabaj trabajóó tambi también én en el asilo de Leubu Leubuss en Siles Silesia ia y, en 1885, fue nombrado Jefe de Servicio de Enfermedades Mentales en el  Hospital General de Dresden. Al año siguiente por recomendación de  Wundt y Emminghaus es invitado a radicarse en la ciudad rusoparlante  de Dorpat, sobre el Mar Báltico donde es nombrado Titular de la  Cátedra de Psiquiatría y Jefe de la Clínica Psiquiátrica, contaba en ese  momento con treinta años de edad y una sólida formación en medicina  experimental, neuropatología y psiquiatría clínica, su clase inaugural  titulada “Sobre la investigación en diferentes escuelas psiquiátricas” fue  el inicio de una importante actividad docente que se extendió durante  cuatro años y que incluyó el establecimiento de un laboratorio de   psicología  psicol ogía expe experimen rimental. tal. En 1886 abandona Dorpat para hacerse cargo de la cátedra de  Psiquiatría de la Universidad de Heilderberg donde permanece un largo  período  perí odo hasta su pasaj pasajee defini definitivo tivo a Munich Munich,, en Heide Heidelberg lberg trabaj trabaja  a  con Gustav Aschaffenburg y Alöis Alzheimer. En 1903 se traslada a Munich en donde es nombrado Profesor Titular  de Psiquiatría y Director de la Clínica Psiquiátrica la cual, bajo su dirección, alcanza renombre mundial transformándose, en 1918, en el Instituto Alemán de Investigaciones Psiquiátricas, en el cual traba jará Kraepelin hasta su muerte el 7 de octubre de 1926. Emil Kraepelin representa el pensamiento maduro del paradigma de  las Enfermedades Mentales, esto es aquella concepción del saber   psiquiát  psiq uiátrico rico que se desar desarrolló rolló en la segu segunda nda mita mitadd del siglo XIX a   partir de la crítica de la concepción alienista inaugurada por Pinel a  comienzos de siglo en Francia. En efecto, Jean-Pierre Falret, discípulo de Esquirol inicia esta crítica sosteniendo que la psiquiatría debe diri girse, como el resto de la medicina, me dicina, a la búsqueda de la evolución de los  cuadros clínicos y no a su mera diferenciación sindrómica, por este  motivo en su artículo “Acerca de la locura circular”, de 1854, dice: “Entrar en esta vía de nueva clasificación, basar las distinciones de las  enfermedades mentales en un conjunto de características subordinadas  entre sí, y en su devenir, es decir, en la evolución de estos fenómenos que  se suceden en un orden determinado, es seguir uno de los principios que 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 9 3

 pueden llevarnos a una clasificación regular regular,, a un pronóstico claro y a  un tratamiento racional. En tanto nos conformemos con estudios sobre  la locura en general, y aún sobre la manía y la melancolía, tal como se  las describe hoy en día, podremos recabar documentos valiosos, pero no hay duda de que la consecuencia de las observaciones así realizadas no serán de gran utilidad para la ciencia, ni para la práctica, porque se  habrán deducido de hechos complejos, en lugar de basarse en hechos  similares y bien determinados”. Este cambio en la concepción de la clínica psiquiátrica también se  evidencia en Alemania, primero en la secuencia evolutiva de la  monopsicosis de Griesinger pero en forma forma más clara y como proyecto de  investigación a largo plazo en el pensamiento de Karl Kahlbaum quien el 1874 afirmaba: “Ahora se ha reconocido que es inútil buscar una anatomía de la  melancolía la manía, etc., porque cada una decon estasotros formas ocurre  bajo las másy de variadas relaciones y combinaciones estados, y  son en tan poca medida expresiones de un proceso patológico interno como el complejo de síntomas denominado fiebre o el nombre colectivo hidropesía pueden, en ciertas enfermedades somáticas, ser considerados  característicos de ellas o ser su sustrato particular [...] por consiguiente  decidí [...] desarrollar la descripción de las enfermedades según el método clínico, utilizando si es posible todas las expresiones vitales de cada   pacientee en parti  pacient particular, cular, con fines diagnósti diagnósticos cos y para estima estimarr el curso entero de la enfermedad. De este modo, agrupé los síntomas que eran más frecuentes y que coincidían a menudo, y mediante una clasificación puramente empírica obtuve gradosconde laenfermedades solamente  en parte e indirectamente coincidían clasificaciónque anterior [...]  el diagnóstico basado en él me hizo posible reconstruir el curso previo de  la enfermedad a partir del estado actual del paciente; más aún, pude   predecir el futuro desarrollo no solamente en el quoad vitam general y  en el valetudinem, sino también en los detalles referentes a las diversas   fases del cuadro sintomático, más aún, con una confiabilidad mayor  que la que hubiese sido posible obtener sobre la base de la anterior  clasificación”. Kraepelin es el heredero más brillante de este pensamiento que considera  a la psiquiatría como una ciencia natural en la cual deben auscultarse  sus regularidades para poder aislar entidades nosológicas bien definidas que permitan, en todos los casos, conocer las formas de comienzo,

 

9 4 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

las evoluciones posibles y las formas terminales para, en el futuro llegar  a predecir la marcha y pronóstico de todos los cuadros reconocidos. La búsqueda de la historia natural de las enfermedades lo llevó a adoptar  como método la descripción minuciosa de todos los casos clínicos que  observaba en la Clínica Psiquiátrica de Munich donde se internaban más de 1000 pacientes por año, respecto a este trabajo dice: “Soy consciente del hecho que el objetivo que persigo con gran esfuerzo, al reunir  un material ateniéndome estrictamente a la experiencia, no tiene más  que una importancia secundaria y no posee, en general, sino poco atractivo. Sin embargo, ese trabajo preparatorio, en verdad mucho más  extendido que lo que me ha sido posible, me parece constituir una de  las condiciones previas a toda investigación clínica más profunda”.  A partir de esta investi investigación gación aísla configuraci configuraciones ones clínico-ev clínico-evolutivas  olutivas  que se van alejando rápidamente de las viejas configuraciones  sindrómicas, por este motivo ya en 1886 afirma: “En todos lados la  importancia de los signos exteriores de la enfermedad ha debido retroceder ante los puntos de vista que se desprenden de las condiciones de  aparición, de evolución y de terminación. Todos los síndromes han ido desapareciendo de la nosografía”. Kraepelin tiene la particularidad de ser un autor con un pensamiento en permanente evolución y esa evolución puede seguirse en su profusa  obra constituida por las ocho ediciones que su tratado vio a la luz en vida de su autor; desde la 1ra. edición en 1883 con tan solo 380   páginas hasta la monument monumental al 8va. edición en cuatro volúmene volúmeness con un total de 2500 páginas.  Analizarem  Anali zaremos os separ separadame adamente nte sus categ categorías orías afect afectivas ivas y los trast trastornos  ornos  del pensamiento ya que constituyen los dos núcleos de mayor densidad  conceptual que atraviesan el siglo XX; me refiero a la Psicosis   Maníacodepresiva y la Demencia Precoz. En la 1ra. edición, edici ón, de 1883,  propone un ordenami ordenamiento ento bastant bastantee clásico para la época: 1. Estados  depresivos que incluyen melancolía simple y delirante delirante 2. Estados Estados de  excitación que incluyen melancolía agitada, manía y delirium y 3. Psicosis periódicas que incluyen manía pura, melancolía pura y locura  circular. En la 2da. edición, de 1887, introduce necesarias modificaciones debido al desarrollo separado que ya presentan los cuadros  delirantes en la corriente imperante en Alemania; tenemos entonces  1. Melancolía Melancolía simple, agitada agitada y con con estupor 2. Manía y 3. Locura  Periódica y Circular. Vemos así la salida de la melancolía delirante  hacia el grupo de las verrucktheit de la época y del delirium hacia la 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 9 5

noción de wahnsinn. La 3ra. edición, de 1889, y la 4ta., de 1893, no presentan diferencias significativas con la 2da. edición. En al 5ta. edición, de 1896, asistimos a un reordenamiento fundamental, Kraepelin engloba aquí todos los cuadros afectivos en el círculo de la  locura periódica, la cual puede presentar la forma de manía, de melancolía o circular; solo queda fuera la melancolía involutiva, entidad  que debuta en la senectud. En la 6ta. edición, de 1899, mantiene la  misma concepción pero da un paso adelante en su conceptualización al  introducir el término Locura Maníacodepresiva para todo el conjunto, interpretando que todo trastorno afectivo es la expresión, con mayor o menor penetrancia, de un trastorno endógeno, genético, del cual la  locura maníacodepresiva propiamente dicha es su forma más grave. Finalmente en la 8va. edición, de 1909-1913, aceptará las críticas, en particular de Dreyffus, e incluirá también en el círculo de la Locura   Maníacodepresiva  Maníacodepre siva a la melancolía involutiva. Con respecto a los trastornos delirantes en la 1ra. edición, de 1883, solo diferencia, como categoría independiente, al delirio sistematizado  primitivo Verrucktheit, Verrucktheit, el resto de los cuadros delirantes comparten otras  categorías, como se vio a propósito de los trastornos afectivos. En la   2da. edición, e dición, de 1887, diferencia difere ncia en e n forma más clara, por un u n lado, los  delirios agudos bajo la categoría de wahnsinn, con tres presentaciones  Depresivo, expansivo y alucinatorio; y por otro lado, el delirio sistematizado verrucktheit que incluye: formas depresivas, delirio de persecución alucinatorio, delirio de persecución combinatorio, delirio hipocondríaco y delirio de querulancia y formas expansivas: delirio de   grandeza alucinatorio y combinatorio. Entre la 4ta. y 5ta. edición (1893-1896) se produce una mutación  fundamental, Kraepelin construye un grupo de los trastornos t rastornos delirantes  de lirantes  que, a diferencia de la verrucktheit primitiva, ahora devenida para noia , cursan con un compromiso importante de la personalidad, la  cual se deteriora con el paso del tiempo. Fue justamente Kahlbaum quien preparó esta concepción evolutiva, el consideraba que es el estado terminal lo que define a una enfermedad y que dicho estado puede   prevers  prev ersee desde desde el inicio inicio conoci conociend endoo los pequeñ pequeños os signos signos que que la caracter caracterizan. izan. En la 4ta. edición, de 1893, el grupo en cuestión aparece como procesos   psíquicos degenerativos, que incluyen: 1. Demencia Precoz, 2. Catatonia   y 3. Demencia Deme ncia Paranoide. Paranoide. En la 5ta. edición, de 1896, el grupo gr upo toma  el nombre de procesos demenciales verblodung processe ; con respecto a  la paranoia la misma se encuentra entre las enfermedades congénitas 

 

9 6 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

 y engloba al delirio de querulancia y al Delirio Crónico de Evolución Sistemática de Magnan. En la 6ta. edición, de 1899, el término Demencia Precoz es utilizado  ya para englobar la totalidad de los verblodung processe, a partir de  aquí la hebefrenia, la catatonía y la demencia paranoide pasan a ser   formas clínicas de la demencia precoz, a las cuales se agrega, en 1903, la forma simple para dejar establecidas las cuatro formas clásicas que  atraviesan todo el siglo XX. El concepto de Demencia Precoz kraepelineana se transforma así en el mejor exponente del concepto de enfermedad mental, en efecto, se  trata de un proceso iniciado a temprana edad que evoluciona a través  del tiempo hasta alcanzar las formas terminales con diferente afectación de la personalidad; pudiendo y debiendo reconocerse desde un  princi  pri ncipi pioo los pe peque queños ños sín síntom tomas as sem semiol iológi ógicos cos que pre pre-an -anunc uncia iann las   posisibl  po blee s ev evol oluc ucio ione nes.s. So Sobr bree es esta ta co conf nfor orma maci ción ón di dico cotó tómi mica ca de lo los s  trastornos delirantes integrada por aquellos que producen un defecto hasta la demencia (demencia precoz) y aquellos que no lo generan (paranoia) sobrevendrán muchas críticas que llevarán a Kraepelin a  incluir en la 8va. edición, de 1909-1913, un grupo intermedio, constitutivo también de los verblodung processe al cual llamó  Parafrenias y que caracterizó como de aparición más tardía y evolución menos grave. La organización arquitectónica de la clínica kraepelineana madura, tal cual se presenta en la 8va. edición del tratado, es el producto mejor  logrado hacia el interior del paradigma de las enfermedades mentales   porq  po rque ue cum cumpl plee con to todos dos los re requ quer erim imie ient ntos os de dell mé méto todo do ci cien entítífifico co empírico-sensualista en el análisis positivo de los síntomas. Kraepelin además considera que la delimitación por el realizada es el  último eslabón accesible en la diferenciación de los cuadros iniciada a  mediados del siglo XIX, su convencimiento de que una etapa de la  clínica se cierra con este modelo nosográfico queda expresado en el  siguiente párrafo de la octava edición de 1913: “Quizás más tarde   puedan  pue dan dist distingu inguirse irse otra vez una seri seriee de subfo subformas rmas o de peq pequeñ ueños  os   grup  gr upos os pa part rtic icul ular ares es;; pe pero ro si el ello lo oc ocur urre re,, no po podr dráá ha hace cers rse, e, en mí  opinión, guiándonos por los signos que hoy día ubicamos generalmente  en primer plano ...”. *** 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 9 7

Señores: Esta joven de treinta años cuidadosamente vestida de negro que entra  en brazo de laenenfermera, a cortoscomo pasos,sicasi arrastrando los pieslay sala que del se ha sentado el sillón cayendo se hallara exhausta  de fuerzas, os habrá producido la impresión de que está enferma. Es esbelta y pálida; parece algo melancólica; trae los ojos bajos. Sus dedos, primorosamente cuidados, juguetean con un lindo pañuelo. Cuando se le dirige la palabra habla en voz baja, como con cansancio, sin levantar la  vista, y nos enteramos de que está completamente orientada. A los pocos minutos se cierran espasmódicamente sus párpados, inclina la cabeza  hacia delante, y parece haber caído en profundo sueño. Sus brazos, suspendidos por su propio peso, están como paralizados; ha cesado de responder. Si le abrís los párpados, veréis sus glóbulos oculares inclinarse hacia arriba; si sila lapincháis alfiler, produciréis estremecimiento; pero salpicáiscon conunagua fría,sólo la oiréis suspirarligero hondamente, se despertará, abrirá los ojos, lanzará una mirada de sorpresa a su alrededor, e irá volviendo en sí gradualmente. Ahora nos dice que acaba de tener uno de sus ataques de sueño, de los cuales viene padeciendo hace siete años con cierta irregularidad, a veces muchos en un día y con duración de pocos minutos a media hora. De sus antecedentes sabemos, por la misma enferma, que sus padres fallecieron hace dieciseis años, un poco antes que el otro. Un tío abuelo de línea paterna intentó suicidarse, y su hermano es extremadamente excéntrico. Debo añadir que otros dos miembros de su familia dan dan la impresión de ser enfermos nerviosos. Nuestra enferma hizo bien la primera enseñanza; se educó en una escuela conventual, y se examinó ante maestros. Cuando muchacha  inhaló una gran cantidad de cloroformo que pudo adquirir so pretexto de padecer una odontalgia. También ha padecido de dolores de cabeza hasta  que fue operada de vegetaciones nasales. En las enfermedades febriles tenía propensión al delirio. Hace trece años ejerció de nodriza en Holanda; pero pronto cayó enferma, y desde entonces ha pasado siete años en distintos hospitales, excepto un pequeño intervalo en Moravia, donde ejerció su trabajo sin haber sufrido trastorno alguno apreciable. De las manifestaciones de los parientes y de los médicos que la han visitado se deduciría que nuestra enferma ha padecido de las más variadas afecciones, como se comprueba igualmente que ha estado sometida a 

 

9 8 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

innumerables tratamientos de todo orden. Hace cinco años, fuertes dolores abdominales y desarreglos menstruales, que se atribuyeron a  torsión del cuello uterino y retroversión, promovieron una intervención en dicha parte, supuesta causa de obstrucción, y la colocación de un pesario. Posteriormente cierta disfonía y una contractura del antebrazo y  del muslo derecho condujeron a indicar un tratamiento por medio de masajes, electricidad y vendado y estiramiento con anestesia. También tuvo opresión cardiaca, respiración espasmódica con curso rápido a  parálisis de varios grupos de músculos; trastornos de la nutrición, diarrea, y sensaciones desagradables ora en una, ora en otras partes del cuerpo, con singulares dolores de cabeza. Al mismo tiempo se observaban alteraciones pronunciadas en la emotividad, con introspección introspecció n y quejas contra cuantos la rodeaban y contra sus parientes por desconsideración, aunque ellos hacían por la enferma permanentes sacrificios. Se intentaron en ella toda suerte de tratamientos: los baños de Brine, los baños rusos, los de esencias de pino, la electricidad, el aire del campo, las estaciones balnearias y, por último, una temporada en la Riviera; todo ello sin mejoría o, a lo sumo, con alivio fugaz. El motivo que llevó a traer a la enferma al hospital fue el incremento que hace dos años tomaron los ataques de sueño, los cuales se presentaban aun estando de pie la paciente, y continuaban durante una hora, sin llegar a producirse caída, sino inclinación o deslizamiento contra algo. En el hospital continuaron los ataques, observándose también una respiración espasmódica, que pudo ser controlada por sugestión. La hipnosis sólo produjo hipostaxis, y las sugestiones de curación no duraron mucho tiempo; lo que daba resultado positivo era el salpicado con agua fría y las corrientes farádicas, aun contra los trastornos paralíticos que aparecían de vez en cuando. A los siete meses de hospitalización salió de nuestra institución por primera  vez a vivir con su hermana; mas no tardó mucho en volver a otro establecimiento, donde estuvo un año, para, después de estar corto tiempo con su familia, tener que volver nuevamente aquí. Durante su última internación se le han presentado los llamados “grandes ataques” además de los trastornos anteriores. Trataremos de reproducir uno de tales ataques por presión en la zona más sensitiva de la  región ovárica izquierda. Antes de transcurrir uno o dos minutos de presión moderada, durante la cual la enferma da muestras de agudo dolor, su semblante se altera, agitase violentamente en todos sentidos, con los ojos cerrados y gritando, nos ruega con palabras francesas que no sigamos tocándola. “No me maldiga! ¡Cochon, cochon!” Pide auxilio, mueve las

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 9 9

manos, y saca el cuerpo como si tratase de escapar de un ataque sexual, excitándose más cuanto más se continúe la presión. Tiene todo el cuerpo fuertemente inclinado hacia atrás; súbitamente cambia la escena, rogándonos llorosa que no la odiemos. Profiere algunos quejidos, y hace expiraciones hondas y ruidosas; estado que termina en cuanto le echamos una rociada de agua fría. La enferma presenta un ligero sacudimiento general; se despierta exhalando hondos suspiros; pasea su mirada  inexpresiva en torno de sí, y produciendo la sensación de hallarse fatigada. No puede explicarse lo que le ha sucedido. La exploración física no descubre en la actualidad trastorno ni anomalía  apreciable: sólo se observa una marcada sensación de debilidad, a causa  de1a cual tiene con frecuencia que guardar cama o permanecer sentada. Todos sus movimientos son débiles, como de paralítica, sin que exista  trastorno alguno de esa naturaleza. Suele dormir mal; en ocasiones, se levanta de la cama por la noche, deambula, despierta a las otras enfermas. Lo que llama especialmente nuestra atención en este cuadro es: primero, la aparición y desaparición en forma de ataques de cierto número de trastornos de diverso género; segundo, el hecho de que sean influidos por agentes extraños. Estos dos caracteres nos indican en seguida con absoluta  certeza que el caso pertenece a la enfermedad conocida con el nombre de histerismo. Su naturaleza debe basarse en que todos los trastornos del terreno mental se producen con sensaciones intensas sumamente exageradas por medio de las ideas. No hay ninguno de los diversos aspectos con que se nos presenta el histerismo que no pueda ser ocasionado por un choque emocional violento. Todo lo morboso aquí es el hecho de que los trastornos aparecen aun cuando no haya habido causa, o sólo por fútil motivo, a condición de que exista la excitación emocional. En los “grandes ataques” la enferma recuerda, en forma de sueño, acontecimientos vitales anteriores: el primero fue un brutal examen ginecológico practicado por un especialista holandés, y el segundo una  maldición que le dirigió su tía. Que todas las alteraciones expuestas son producidas por ideas con fuerza de sensaciones, lo demuestra con claridad el hecho de que se las puede hacer desaparecer mediante influencias psíquicas. Una contracción de la mano derecha provocada por su médico anterior mediante una  pregunta incidental sobre un trastorno observado a menudo antes de ahora resulta instructiva instructiva para ilustrar lo que acabamos de decir: al día  siguiente del incidente quedó la mano tan espasmódicamente cerrada, que las uñas se clavaban en la piel. Después de una ligera instrucción

 

100 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

metaloterapéutica, se consiguió introducir primero una moneda de oro, y luego se dejó una llave sobre la muñeca, y desapareció la contractura. El cepillo farádico obraba aun mejor y tenía efectos más duraderos. Al tiempo que los agentes hipnóticos no ejercían influencia alguna, se obtenía  el sueño con sólo agua destilada y azúcar. Los demás trastornos desaparecían igualmente con medidas de igual género, obrando únicamente sobre la imaginación, si bien es cierto que todos estos resultados eran transitorios, como era de esperar, teniendo en cuenta el cambiante estado de los sentimientos de la enferma; así es que después de días u horas con causa extraña o sin ella, reaparecían los síntomas. La caprichosa naturaleza de los fenómenos histéricos lleva muy fácilmente a la inducción de la superchería estudiada. Pero muchos de los trastornos observados difícilmente pueden ser simulados, y algunos ni imitados en absoluto, mientras que otros, descubiertos accidentalmente, nunca pudieron ser conocidos con anterioridad por la enferma; tal, por ejemplo, la limitación del campo de la percepción. Estas circunstancias me parece que confirman la hipótesis de que en esta enfermedad se trata  siempre de efectos involuntarios por sensaciones excitadas, referibles al propio organismo del paciente.  Además,  Adem ás, en todo el curs cursoo de la vida del hist histéri érico, co, aun cuan cuando do sus trastornos sean realmente fingidos o muy exagerados, se trasluce siempre la morbosidad en su estado general. Nuestra enferma, a pesar de sus excelentes dotes mentales, nunca ha podido instalarse fijamente en un trabajo, sino que ha sido atendida durante muchos años por diversos médicos; en esto se verifica el hondo trastorno de la voluntad siempre presente en estos enfermos. A pesar de las extravagantes quejas sobre su dolencia que expone continuamente, ora a sus médicos, ora en la conversación, ora en sus cartas, no tiene poder suficiente para luchar con energía contra tales fenómenos morbosos; aunque también es cierto que la misma enfermedad le ocasiona cierta satisfacción, por lo que involuntariamente se resiste contra todo medio que para curarla se pone en práctica. Esto explica la constante aparición de nuevos y cada vez más significados trastornos; y nos da la razón de las exageraciones, de las llamadas al médico y del vehemente deseo de despertar la atención sobre su estado, porque la invalidez se ha hecho una necesidad esencial de su vida.  A medida que crece su práctica en la enfermedad, las simpatías emocionales de la enferma van limitándose más y más a la previsión egoísta  de sus propios deseos. Trata de que en todo momento se mantenga la más viva atención sobre ella; obliga a los médicos a cuidar de ella día y noche

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 101

por el más ligero motivo; se resiente en seguida si nota el más insignificante descuido hacia su persona; es celosa de cualquier preferencia a otros enfermos, procura tener siempre ocupados a los sirvientes, ya por quejas y lamentos o acusaciones e intemperancias. Cuantos sacrificios se hacen por ella, especialmente los de su familia, los considera como la cosa más natural; y cuando prodiga su agradecimiento verbal, sólo es para preparar el camino de nuevas peticiones. Para atraerse las simpatías de sus circunstantes recurre a las más extravagantes descripciones de tormentos físicos y mentales y exageraciones teatrales de sus ataques, los cuales definen claramente su persona. Se siente abandonada y sin protección, y  con misteriosas indicaciones hace confesión de tremendos y deliciosos actos y faltas que sólo confía a la discreción del doctor, su mejor amigo. La locura moral es la expresión de una tendencia morbosa peculiar que puede alcanzar cierto desarrollo, pero nunca ser producida por causas externas. En nuestra enferma el origen de la enfermedad se remonta a su temprana edad; por lo tanto, no podemos esperar que el tratamiento llegue a triunfar cambiando la personalidad. Estos enfermos, en los que llega a destacarse vigorosamente un poderoso desarrollo del sentimiento y de la voluntad además de los otros síntomas del histerismo, son por lo común perpetuas rémoras de las familias y de los médicos. Puede llegarse a las manifestaciones individuales de la enfermedad; pero el terreno original sobre el cual irán engendrándose nuevos y exagerados fenómenos morbosos permanecerá inalterado2. El caso de esta niña de cinco años traída aquí hace algunos días os demostrará hasta qué edad pueden remontarse los primeros signos del histerismo. Como veis, la niña no tiene el desarrollo correspondiente a  sus años, aunque está bien nutrida. En las encorvadas tibias apreciaréis por el espesor de sus epífisis las huellas de anterior raquitismo. Nos comprende bien; es vivaz y cariñosa; reconoce rápidamente figuras y  objetos que se le presentan, aunque quizá su mentalidad no deje de ser deficiente. Nos sorprende en ella cierta inquietud exagerada, la  tendencia a imitar, a hacer gestos, a rechinar los dientes. Por lo general está contenta; pero con facilidad la acometen el llanto y una terquedad fastidiosa. Sus tendencias amorosas se observan claramente. Le gusta  coger y apretar la mano de los médicos, a los cuales dice querer mucho; los besa reiteradamente en las manos, y procura que siempre la cuiden. 2. Esta enferma falleció de tisis pulmonar en el hospital sin cambiar nada psíquicamente psíquicament e durante su evolución.

 

102 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Por lo demás, su comportamiento es natural; come bien, juega con gusto y no se orina. Es difícil hacerla acostarse al anochecer, pues prefiere seguir levantada para divertirse, y si no se cumple su capricho, algunas veces grita y se exaspera. Pertenece la niña a una familia sana. La trajeron al hospital a consecuencia de unos ataques que tuvo después de la influenza, y que empezaban por dolor de estómago, acortamiento de la respiración, fluxión en la cara, sudor ligero y palpitaciones, tras de los cuales se quedaba dormida y adquiría una palidez de muerte. Podía despertársela salpicándola con agua; y después no recordaba nada de lo sucedido. Desde entonces se le presentan ataques análogos, al principio con intervalos de varias semanas, después con más frecuencia y, últimamente, en salvas de cinco o seis diarios. El último ataque, lo tuvo hace cuatro semanas; entonces fue conducida a  la enfermería, adonde le repitió hace quince días. Según dicen la  niña es una atrasada mental y ha olvidado mucho de lo que ya sabía. No hace mucho fue tratada de una blenorragia que adquirió de un amiguito. Por desgracia, no nos ha sido posible presenciar un ataque; mas a   juzgarr por la descr  juzga descripci ipción ón que nos han hech hecho, o, no pued puedee dudar dudarse se que es de naturaleza histérica, por la forma mitigada del acceso y por el breve tiempo de su duración; por la posibilidad de cortarlo con agua fría del modo ya dicho; por la extraordinaria frecuencia con que se repiten, y  por su cesación casi completa en la enfermería después de haberse repetido a intervalos de sólo tres o cuatro días. Además de estos ataques existe una forma peculiar del carácter (gran vivacidad, cambios de humor, inclinación a llamar la atención sobre sí misma, desarrollo mental defectuoso), rasgos que solemos encontrar en los niños predispuestos y  que han sido criados con dificultad. Aunque quisiéramos relacionar el no muy marcado desarrollo mental con la mala salud de la enfermita, principalmente los otros fenómenos en ella observados hemos de considerarlos histéricos por analogía a los similares de los adultos, siendo expresión de la dolencia con que se hallan íntimamente ligados. La  grave alteración del carácter indica la posibilidad de un desenvolvimiento ulterior de la enfermedad. La experiencia nos enseña que muy a  menudo se presentan ligeros ataques de histerismo en los niños por su gran susceptibilidad emocional, que necesariamente van seguidos de otros signos histéricos, desapareciendo los trastornos con el apropiado tratamiento psíquico. Por lo común se obtienen los mejores resultados con el traslado de la familia a otra localidad, o a veces a un sanatorio, y,

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 103

por último, por el tratamiento sugestivo simple, con o sin hipnotismo, el cual tiene resultados expeditivos y permanentes en los niños, por cierto no tan lisonjeros en los adultos3. El histerismo deriva etimológicamente del griego hystero, matriz, y  hasta hace poco fue considerado como enfermedad propia del sexo femenino, al cual, en verdad, corresponde la mayor excitabilidad emocional; hallándose los procesos físicos y mentales correspondientes bajo la influencia más activa de aquellas ideas que tienen fuerza de sensaciones y que nos dan la clave de los fenómenos histéricos. Sin embargo, el histerismo en el hombre no es infrecuente, aunque sus manifestaciones son menos variadas. Os presentaré ahora un hombre de cincuenta años, acusado de incendiario sin motivo que lo explicase y de un modo absurdo, ingresado en este hospital hace cerca de un mes para dictaminar acerca de su estado mental. Llegó a su casa borracho, roció con petróleo todas las maderas viejas que había en ella, así como la escalera que a ella conducía, y puso fuego después a las casas vecinas. Al preguntarle su mujer, que se encontraba enferma de cuidado, de dónde venía, respondió evasivamente y  luego se echó a dormir. El fuego, que podía haber alcanzado enormes proporciones, y que puso en peligro la vida de su propia hija, se sofocó pronto y no tardaron en descubrirse las huellas de los calcetines de nuestro enfermo, las cuales, por haberse empapado en petróleo, fueron señalando los pasos hasta la misma cama. Al arrestarlo confesó su culpabilidad, pero sin poder precisar las circunstancias del hecho. La madre de este paciente estuvo loca, y un sobrino suyo está actualmente recluido en un manicomio. A los diecinueve años el enfermo sufrió un golpe en la cabeza a consecuencia de una caída, y hace doce años tuvo otro accidente, en el cual se fracturó dos costillas; desde entonces está cambiado y ha llamado la atención su estado de rarezas y melancolía. Se quejaba mucho de dolores y de opresión, y aunque se observó nada en el examen médico que los explicara, temía no hallarse nunca en condiciones de trabajar. Su capacidad para realizar cualquier tarea se encontraba  bastante disminuida, hasta el punto de habérsele reducido el salario. No trabajaba continuamente, y con frecuencia necesitaba la ayuda de su mujer. Recorría le población sin objeto alguno, pasaba el rato en les tabernas y cafés, y para sus gastos hurtó algunas cantidades destinadas a  3. Esta niña fue remitida años más tarde a una institución para idiotas, de la cual salió, después de seis años de internación, completamente desarrollada.

 

104 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

las atenciones de su familia, nada sobrade de recursos. A menudo se le presentaban ataques, más especialmente cuando había bebido, en los cuales se tiraba al suelo, golpeaba cuento había a su alrededor y quedaba  casi sin respiración. Más tarde decayó su memoria, y no pensó en ganar dinero, dejándolo todo el cuidado de su joven y delicada hija. A su ingreso en el hospital se encontraba algo confuso, teniendo que pensar largo rato pera hacerse cargo de cosas sencillas. “No era ni le mitad del que había  sido”, nos decía en tono lloroso. La exploración física nos debe le sorpresa  de une gran disminución de le sensibilidad en todo el cuerpo; había  aumento de los reflejos, el habla era cortada, y se observaban pronunciados temblores en las piernas y bruscas vacilaciones en 105 movimientos de prehensión. A los pocos días se apoderó de él une gran inquietud con vivas alucinaciones visuales: veía animales, especialmente escarabajos corriendo y volando en todas direcciones, y algunas veces perdía  el conocimiento del sitio donde se hallaba. Transcurrió casi una semana –hasta la desaparición de sus alucinaciones– sin que pudiera volver a  orientarse. Evidentemente, esto fue un ataque de delirium tremens, después del cual se observaron dos veces los ataques que describía su hija. Se quejaba de malestar, caía al suelo en estado de rigidez, y echaba la  cabeza detrás de las almohadas; se le cerraban convulsivamente lós párpados y tenía dilatadas las pupilas, con débil reacción a la luz. Cuando se le abrían forzadamente los ojos, se veían los globos oculares en rotación brusca hacia arriba, y hacía movimientos de defensa cuando se le pinchaba con una aguja, se le rociaba con agua o se le humedecían los labios con solución de quinina. Las manifestaciones del ataque se agrandaban con la proximidad del médico de su cama, y disminuían hasta  desaparecer, en cuanto nadie se hallaba cerca. Parecía que, pasado el ataque, no le quedaba recuerdo alguno de él. En la actualidad el enfermo está dueño de sí, lúcido y bien orientado, aunque algo confuso en sus manifestaciones. Su disposición de ánimo no corresponde gran cosa  con su situación, pues no la deplora mucho y hace toda suerte de planes y proyectos, con tendencia al llanto. Todavía suele observarse pronunciación balbuciante, temblor de grandes oscilaciones en las manos y  vacilación en los movimientos, que aumenten considerablemente en cuanto fijamos la atención en él; esto hace que su escritura sea prácticamente ilegible. Está algo reducida la sensibilidad al tacto y al dolor, sin que sea posible indicar una región más particularmente anestésica. Sólo débilmente y después de cierto tiempo consigue la percepción

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 105

de sensaciones objetivas y gustativas y presenta una reducción de más de la mitad de su campo visual. Los ataques referidos no admiten otra interpretación que la del histerismo. Los demás trastornos físicos son congruentes con este punto de vista. Es de notar que la presencia e intervención del médico pueden modificar por de manera marcada tanto los ataques como los trastornos de conciencia. La dificultad en la escritura, mejoró bastante con un par de sesiones hipnóticas, lo que vino a demostrar con absoluta certeza su origen psíquico. Como todas las alteraciones observadas pueden relacionarse con el segundo accidente, es casi indudable que el caso que nos ocupa corresponde a un histerismo traumático. Es de señalar que ni los temblores ni los ataques pueden atribuirse a la fractura de costillas o a la debilidad del brazo, y el hecho de que no haya habido conmoción o choque cerebral apreciable en tiempo oportuno, rinde evidente que sólo el choque ha  sido, si no la causa, la ocasión del cambio histérico. El enfermo pudo haber realizado el incendio en un estado crepuscular de conciencia; aparentemente tuvo por causa el alcohol, y esto es precisamente lo que la experiencia nos enseña: que el incendiario no sólo comete su acción en dicho estado crepuscular, sino que también el alcohol suele tomar parte en la presentación de las alteraciones histéricas en general y de los ataques aislados. El delirium tremens registrado fue consiguiente al abuso del alcohol, al cual debemos inculpar en gran parte ele la debilidad mental y moral desarrollada en el enfermo, congruente en un todo con la degradación de los borrachos. Para finalizar debemos decir que los trastornos descritos ni desaparecieron ni se aliviaron con la mejoría económica del paciente, como suele ocurrir; razón de más para hacer hincapié sobre lo ya dicho respecto del alcoholismo. Esto ha dado ocasión a que se incrementen los cuidados al enfermo y a que su poder de resistencia se haya reducido. Tal vez con la  completa y persistente privación del alcohol puedan aun conseguirse algunos resultados; pero no es posible dejar de advertir que el porvenir del enfermo es incierto, dados los signos que ofrece su debilidad mental.  Aunque el paciente mejoró mucho en el hospital, persistieron cierta debilidad de juicio y facilitación de la excitación emocional. Por esa razón fue trasladado a otro hospital del que suponemos que fue dado de alta  según ciertas informaciones que hemos recibido.

 

C APÍTULO 6

Tratado práctico de cansancio nervioso (Neurastenia) 1 George M. Beard 

GEORGE  MILLER   (1856-1926)

George Miller Beard nació el 8 de mayo de 1839 en Montville, Connecticut. Estudió medicina en el Yale College. Durante un tiempo  fue cirujano cir ujano de un buque norteamericano y obtuvo el título t ítulo de médico, en 1866, en el Colegio de Medicina de New York, donde se instaló y  colaboró con el Dr. A. D. Rockwell en el tema de la aplicación de la  electricidad en medicina. En 1868 fue nombrado profesor de la  Universidad de New York para la enseñanza de Enfermedades Nerviosas   y director de los consultorios de Neurología y Electroterapia en el Demilt  1. Fragmento de A practical treatise tre atise of Nervous Nervo us Exhaustion Exhaustio n (Neurathenia) (Neurathenia ) its Symptoms, Symptoms , Nature, Sequences, Seque nces, Treatment  Treatment . London, H.K. Lewis, 1890.

 

108 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Dispensary. Fundó los Archivos de electroterapia y de Neurología en 1874  Dispensary.  y particip participóó en la creación de la Asociación para la Protección de los  Enfermos Mentales y la Prevención de la Locura. Beard pasó a la historia por haber sido el creador del concepto de Neurastenia en 1879. En Inglaterra había desaparecido el término Neurosis, creado curiosamente   por Cullen, Cullen, un autor inglés inglés fundamen fundamental, tal, y fue sustituido sustituido por otros, otros, entre  entre  ellos, el de Spinal irritation. Posteriormente este síndrome se dividió en dos formas, una “esténica” y otra “asténica”, que fue llamada, con anterioridad a Beard, “neurastenia espinal”. Lo que en realidad hizo Beard   fue extender el mecanismo mecanismo medular al cerebro, cerebro, y así, duran durante te un tiempo, en el ambiente médico anglosajón, se habló de “agotamiento espinal” y  de “agotamiento cerebral”. Esto último fue lo que dio lugar a la Neurastenia de Beard quien, en 1881, publicó su libro Americ  American an Nervousn Nervousness, ess, its causes and consequences que adquirió gran difusión especialmente  en los EE.UU. ya que, entre otras cosas, explicaba bien el tópico del  hombre norteamericano estresado y agotado por el esfuerzo, consumidor  de tabaco y alcohol, a lo que había que añadir efectos nocivos debidos a  influencias de la atmósfera seca y cargada de electricidad, así como grandes  cambios de temperatura, característicos de ese país. Sin embargo, la difusión y el éxito del constructo clínico propuesto por Beard se debió a haber  sido aceptado por J. M. Charcot en 1889, quien lo situó entre las “grandes  neurosis” junto a la Histeria. Posteriormente, a partir de 1895, dada la  imprecisión del concepto, que de hecho englobaba procesos diferentes, fue  desmembrada en otros síndromes, cuando S. Freud aisló de ese cuadro la  Neurosis de angustia. La noción de Neurastenia ha sido evocada en los  últimos años en relación con el Síndrome de Fatiga Crónica, al que se le  atribuye también una similitud con otros cuadros, descriptos antes y des pués que el de Beard, en los que predom predomina ina el cansa cansancio ncio cróni crónico co como como,,  por ejemplo, el síndr síndrome ome de febríc febrícula ula de Richar Richardd Manningham (1750), (1750), la neurosis cardiaca o síndrome de DaCosta (1871), la fibrositis de  William Gowers (1894), la psicastenia de Pierrre Janet (1903), la  brucelosis crónica (1947) y la fatiga vital de López Ibor (1966). En 1879, al crear el término Neurastenia, Beard fue uno de los primeros  autores que indagó sobre la masiva extensión del alcoholismo en la  sociedad; en su obra Neurathenia as a cause of Inebrity , adjudica a  esa enfermedad la adquisición del hábito como manera de luchar  contra los síntomas de la misma. En 1890, por el gran éxito obtenido con su libro editado en los EE. UU., Beard escribió una nueva obra, que publicó en Londres, en la que dió 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 109

cuenta de los elementos semiológicos, etiológicos, evolutivos y terapéuticos  que había reunido en el lapso transcurrido. En las páginas que siguen se transcribe, por vez primera en su traducción española, un fragmento de ese Practical treatise of Nervous Exhaustion (Neurathenia) its Symptoms, Nature, Sequences, Treatment. *** 

CAPÍTULO  II

Síntomas de agotamiento nervioso Los síntomas de la neurastenia nunca fueron descriptos plenamente. En mi primer trabajo sobre este tema, indiqué solamente una minoría  de los signos y las evidencias de este trastorno multifacético y fluctuante, aunque la filosofía general de esta condición mórbida era precisamente la  misma que está planteada en este volumen. El presente capítulo, bajo la forma dada aquí, es una evolución a  partir de las pocas observaciones independientes, a las cuales se han agregado poco a poco otras, por medio de avances lentos y sucesivos. De la literatura médica, por las razones ya dadas, sólo se podía obtener una asistencia poco considerable. Para comprender la naturaleza y los síntomas de esta enfermedad, era necesario estudiar de cerca los casos en sí mismos, tomando notas de su historia y progreso, sin otra guía que la  obtenida a partir de mis propias observaciones de casos similares, y sugerencias ocasionales de médicos con los cuales veía a los pacientes, o quienes me los remitían.  Algunos de los síntomas que describiré aquí son familiares para todos los médicos de todas partes; aunque usualmente bajo distinto rótulo, y  sin relación definida con algún estado mórbido preciso; otras son familiares sólo a los que le han dedicado tiempo principalmente al sistema  nervioso, y otros son descriptos aquí por primera vez.  Algunos de los síntomas aquí detallados, cuando son mencionados en trabajos sobre las enfermedades del sistema nervioso, han sido y son referidos bajo títulos como anemia cerebral o hiperemia, o anemia general, o histeria, o hipocondriasis u oxaluria; y algunos de ellos, como veremos, son mencionados en relación con lesiones estructurales, como ataxia y  atrofia muscular, y son considerados por muchos como partes esenciales de la imagen clínica de esos trastornos graves. La neurastenia ataca o es

 

110 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

capaz de atacar todas las funciones y los órganos. De aquí, que, para que una descripción del trastorno sea completa, debe incluir los distintas modificaciones que varias partes y funciones sufren bajo la influencia de la invasión neurasténica.

Cómo estudiar los casos .– .– Una razón de por qué la neurastenia ha sido tanto tiempo negada es que los síntomas son, en algunas instancias, demasiado sutiles, ilusorios y difíciles de analizar y clasificar. Alguien que no haya  visto y examinado cuidadosamente un gran número de casos de esta enfermedad no creería que fuera posible que se manifieste de formas tan distintas. La costumbre usual de dar una opinión en casos de este tipo, después de exámenes escasos, parciales e incompletos, incluyendo conversaciones muy  breves con el paciente, nunca lleva a buenos resultados. Tanto los médicos como los pacientes han alentado por años, si no por épocas, la costumbre de llamar al médico por los síntomas aquí descriptos y esperar que una breve conversación, mástratamiento. o menos seaAhora, suficiente diagnóstico trazar el curso del comopara regla,establecer hacer un un diagnóstico claroy  de este trastorno requiere más de una conversación de unos pocos minutos, y  la cura no se logra usualmente a través de una simple prescripción descuidada. Estos síntomas de neurastenia, cerebrastenia y mielastenia, como se ha  planteado en la introducción, no apelan muchos de ellos directamente a  los sentidos; sólo sabemos de su existencia, en muchos casos, por medio de un examen minucioso del paciente y de los amigos del paciente, o del médico que nos trae el paciente a la consulta. Antes de introducirnos en el estudio de esta clase de casos, es bueno examinar los principios de la evidencia derivada del testimonio humano, de modo tal de saber qué aceptar y qué rechazar, de lo contrario nos perderíamos a cada paso. Muchos de estos casos, en una primera entrevista conmigo, relatan una historia de su vida, y de su enfermedad y sus síntomas, con toda  sinceridad y con gran cuidado, que en exámenes posteriores y entrevistas subsecuentes he descubierto no sólo que no son verdaderos en muchos aspectos importantes, sino incluso que más bien son lo inverso de la  verdad; mientras que los síntomas y los hechos que, cuando son conocidos, determinan el diagnóstico, son mantenidos ocultos, o alterados o negados, no tanto a través del engaño intencional sino por medio del olvido, o probablemente por una mala interpretación o un malentendido del propósito o la importancia de las preguntas realizadas. He tenido pacientes de una elevada inteligencia, educación completa, y buena disciplina mental, que me cuentan una historia, en la primera entrevista, de

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 111

enfermedades nerviosas en la familia que me han confundido, y que sólo fueron corregidas quizás después de que los haya visto una cantidad de veces. En muchos casos me ha ocurrido que los pacientes niegan que haya enfermedades nerviosas en la familia o incluso entre sus parientes lejanos, cuando en exámenes subsecuentes he descubierto que había epilepsia, neuralgia, histeria, dolor de cabeza, fiebre del heno o incluso insana; o quizás toda esas enfermedades a lo largo de varias generaciones. He tenido pacientes que vienen con alguno de estos síntomas –dolor de cabeza o neuralgia o irritación espinal– que me han dicho en respuesta a  mis preguntas, y también voluntariamente, que en toda su vida nunca  han sufrido de ningún otro síntoma de enfermedad nerviosa que éste; mientras que, en posteriores exámenes, he descubierto que el síntoma  que lo trajo a mí era sólo uno de una larga familia o rama de problemas que los han perturbado y seguido por años. Para estudiar esos casos con éxito, uno debe, por lo tanto, dedicarle mucho tiempo y pensamiento, y  ya sea por la correspondencia o la entrevista personal –por supuesto, preferentemente la última– obtener un conocimiento agudo y lo más completo posible, de todos los síntomas incluyendo aquellos aparentemente   más insignificantes y poco importantes, o incluso imaginarios. El efecto de estos análisis científicos de casos no es hacer a nuestros pacientes hipocondríacos, sino remover su hipocondría. El peor enemigo de las emociones es el intelecto, y haciendo que el paciente se interese intelectualmente en su propio caso, asistiéndolo para enfrentar al enemigo, podemos ponerlo en posición de entender que sus problemas, aunque pueden ser serios, no son tan serios como había temido. Frecuentemente es necesario averiguar la condición de todos o casi todos los órganos y funciones importantes. Los ojos, los oídos, la médula  espinal, la digestión, los órganos reproductivos, deberían ser investigados con más o menos detalle. Muchos de estos casos, cuando los vemos por primera vez, han pasado a través de ciertas etapas de la enfermedad, de síntomas que han olvidado, y de la existencia de los que negarán, por la  única razón de que los han olvidado, y no por ningún deseo de engañarnos. Las experiencias de este tipo son ilustraciones de lo más sugestivas de las limitaciones de la memoria humana; un tema que he discutido en otro lugar. Es uno de los benditos órdenes de la naturaleza el que podamos perder el recuerdo de nuestras miserias. Los dolores físicos y los sufrimientos del pasado, en lugar de acumularse como agua estancada, desaparecen silenciosamente en las cavernas del olvido; como ciertos arroyos, de los que se dice que se hunden en la tierra, permanecen fuera de la vista, y aparecen

 

112 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

sólo a intervalos largos. Es este olvido del dolor físico y del malestar lo que hace posible o durable la existencia. Todas las personas quisieran morir, todas las personas morirían si fueran obligadas a recordar y mantener en mente en todo momento, o fueran capaces de recoger todos los sufrimientos físicos del pasado; pero este mismo olvido de los síntomas y la enfermedad hace más difícil para el médico diagnosticar enfermedades nerviosas funcionales.  Algunos casos de este tipo ilustran este principio de manera notable. Finalmente, curé un caso muy extraño de neurastenia complicada con astigmatismo, en el que el paciente se tomó el trabajo de escribir y darme en detalle una historia de sus síntomas. Lo traté por un largo tiempo, lo vi varias veces, conversé con él libremente sobre su caso, en el que yo tenía un especial interés, como él bien sabía, tanto en el relato de su historia peculiar como en los resultados especiales del tratamiento, y hacia el cierre del tratamiento lo presenté ante la American Neurological  Association; pero incluso después de todo esto conocí síntomas que había sufrido, distintas formas de temor mórbido que había experimentado y del que se había recuperado, pero que nunca antes, durante todo el tratamiento me había mencionado.

Síntomas de agotamiento nervioso.– El orden lógico exacto es imposible, pero en aras de la conveniencia y para facilitar la referencia, comienzo con la cabeza y el cerebro y luego desciendo. Sensibilidad del cuero cabelludo (irritación cerebral).– Este fenómeno es a la  cabeza lo que la irritación espinal es a la médula. Como en la irritación espinal, toda la médula puede estar susceptible desde la primera vértebra  cervical al cóccix; o la sensibilidad puede estar confinada a las vértebras dorsal media y lumbar media; así en la irritación cerebral puede haber sensibilidad en todo el cuero cabelludo, o ésta puede estar confinada al vértice o a ciertos puntos en la frente. Algunas veces el cuero cabelludo está tan sensible que peinar el cabello causa dolor; incluso tocar las puntas del pelo es desagradable. En el vértice, la sensibilidad puede estar acompañada a veces por un sentimiento de ardor y quemazón, que puede ser aliviado por la presión firme. Esta sensibilidad cerebral, como la espinal, es superficial y periférica, no profunda ni central, como algunos supusieron. En casi todos los casos es la sensibilidad de las ramificaciones del nervio occipital y de otros nervios que inervan el cuero cabelludo, así como la irritación espinal es la sensibilidad de los nervios superficiales de los huesos de la columna vertebral. Un foco frecuente de sensibilidad se encuentra alrededor de las cejas y  en la sien izquierda. Esta se encuentra en el dolor de cabeza y en

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 113

conexión con él puede haber sensibilidad en la nuca. Una sacudida  repentina, como cuando uno se resbala al bajar una escalera, puede, en estos casos de irritación cerebral causar dolor temporario, como si se hubiera golpeado la cabeza. La alteración emocional de cualquier tipo puede llevar al ataque de este síntoma, como así también el encierro en una habitación muy caliente, o el mal aire, o el sobre trabajo mental. Estos síntomas, de hecho, no son constantes, sino que vienen y van según las causas excitantes. Algunas veces duran una o dos horas, o un día o parte de un día. Lo mismo ocurre con todos los estados análogos, como la  sensibilidad espinal y la hiperestesia general.

Pupilas dilatadas .– .– La dilatación de las pupilas es vista con tanta  frecuencia en la neurastenia que puede ser considerada como un hecho importante a notar en el estudio de un caso. La actividad anormal de la pupila -alternancia repentina y frecuente entre contracción y dilatación- es un signo de neurastenia, o al menos, de irritabilidad nerviosa, quizás de mayor importancia que la mera dilatación, así como en las enfermedades orgánicas de la médula, la lentitud de las pupilas para contraerse o dilatarse, ha sido sugerida como un signo diagnóstico mejor que la mera contracción de una o ambas pupilas. He visto en la neurastenia desigualdad temporaria de las pupilas –en momentos una más dilatada que la otra–. La desigualdad  permanente   de las pupilas es un signo de enfermedad orgánica; pero esta desigualdad neurasténica no es constante, varía con la condición general.  Migrañaa y distintas  Migrañ distintas formas formas de dolor dolor de cabeza  cabeza .– .– La migraña es a la vez un síntoma y una válvula de seguridad. Si uno está nervioso, un ataque ocasional de migraña, si no es demasiado severo, es una forma excelente para que este nerviosismo se manifieste, y, sin dudas, salva de otras afecciones peores. Cuando la migraña nos deja repentina y permanentemente puede haber razones para  cuidarse, aunque no probablemente en todos los casos. Hace algunos años, tuve bajo mi cuidado, durante un breve período, un caso de temblor que había seguido a una cesación repentina y aparentemente sin causa de migraña. Cuando la migraña nos deja como resultado del mejoramiento del sistema nervioso a través del tratamiento o la higiene, es un buen signo. Como la mayoría de los síntomas de agotamiento nervioso que estoy  describiendo aquí, la migraña se sufre mayormente entre la edad de cincuenta y quince años. Raramente o nunca los niños más jóvenes la  tienen, y usualmente se detiene antes de la vejez. Es un síntoma que pertenece a los años de actividad, perturbables, y puede manifestarse

 

114 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

rápidamente, cuando, a partir de cualquier causa, el sistema nervioso se ve debilitado en sus fuerzas.

Dolor, Presión y Pesadez  en   en la espalda o la cabeza y sobre el vértice y en toda la cabeza, muy comúnmente acompañan al estado neurasténico, especialmente cuando el cerebro está congestionado; pero muchos también aparecen cuando no hay evidencia de un exceso de sangre en el cerebro. La liviandad de la cabeza es una queja común; también un síntoma usualmente definido como “no puedo decirle cómo me siento”. Cambios en la expresión del ojo.– La mera expresión del ojo es modificada  por la enfermedad de una forma que es difícil analizar o describir. En el agotamiento nervioso crónico por cualquier causa o combinación de causas, esta expresión de debilidad puede volverse crónica; un estado permanente que se revela de una vez al encontrarse con el enfermo. En el agotamiento que precede a la muerte, el ojo, como se ha observado, a veces sobresale más de lo natural. Se cree que este fenómeno ocurre a través del simpático. Una señora a la que traté por numerosas dificultades nerviosas, y  que se recuperó completamente, me dijo que a medida que mejoraba, el blanco de sus ojos se ponía de un azul claro, y consecuentemente, para su alegría, más atractivo. Este hecho fue observado por varios de sus amigos y por mí mismo. Es una cuestión de disputa con Darwin y otros, quienes han escrito sobre la expresión de las emociones, si el globo ocular puede o no expresar sentimientos independientemente de los párpados. La respuesta afirmativa es verificable.

Congestión de la conjuntiva .– .– Una de las muchas formas en que la  neurastenia afecta vaa los ojos como es portodos la congestión de la conjuntiva. Esta  congestión pasiva y viene, los otros síntomas, es muy mala  a la mañana y prácticamente desaparece a la noche, o quizás en el curso de una o dos horas. Tengo ahora bajo mi cuidado a un paciente en el que este síntoma es muy llamativo. En el peor momento, parece que hubiera  bebido mucho, o que sufriera de un frío muy severo en sus ojos. La  condición, o más bien la tendencia a la condición, es crónica, y aumenta  y desaparece en proporción con el mejoramiento del sistema nervioso.

 Molestias  Molesti as de los nervio nervioss de sent sentido ido espec especial  ial .– .– Una enfermedad de los ojos sería lo que llamo astenopia neurasténica, u ojo irritable, por agotamiento nervioso, que no depende sólo de problemas musculares o de acomodación, sino que es principalmente sintomática, que no revela nada muy satisfactorio al oftalmoscopio u otros tests de la oftalmología moderna, pero que sin

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 115

embargo es doloroso, angustioso y algunas veces excesivamente obstinado. Hace unos años atrás observé esta enfermedad de los ojos, sintomática del agotamiento nervioso, pero no pude encontrar un reconocimiento formal de la misma en los libros de texto estándar de oftalmología. El Dr. Mathewson, en una conversación sobre el tema, me dijo que esta tercera  forma de astenopia se está reconociendo ahora bajo distintos nombres en las revistas y sociedades dedicadas a las enfermedades del ojo. Durante un tiempo se suponía que Donders había resuelto todos los problemas de astenopia; pero ahora se sabe que hay muchos casos que no pueden ser curados con anteojos. Estos casos son comunes en este país, y el Dr. Roosa  me dijo que fueron observados primero por nuestros oftalmólogos. El ataque de esta astenopia neurasténica –que es frecuentemente tan severa que leer, escribir o coser van acompañados con un gran dolor, y los ojos están dolorosos y sensibles bajo presión incluso cuando no son usados– puede durar media hora, una hora, tres horas o tres meses; y como otros estados análogos de otras partes del cuerpo, de los que frecuentemente está acompañada, puede ir y venir muy repentinamente. Algunas veces hay visión borrosa. Al mirar a los ojos durante uno de estos ataques, podemos observar un estado venoso pasivamente congestionado de la conjuntiva. Esta congestión es un resultado –no la causa– un efecto de la irritación nerviosa, y va y viene bajo causas excitantes. Esta, sin duda, es la patología  de la irritación cerebral, de la irritación espinal, de la irritación de las mamas (mammae ) los ovarios y testículos, y de la migraña y de muchas otras formas de neuralgia. La noción que se ha defendido de que esta astenopia  neurasténica u ojo irritable es peculiar a las mujeres, y que por lo tanto debía llamarse astenopia uterina, es sólo un bosquejo de la verdad; porque la más en las los mujeres, familia  de enfermedad, síntomas, se aunque encuentra en común ambos sexos; peorescomo casos toda que viesta fueron en hombres. Varios de mis casos han sido examinados por nuestros mejores expertos en oftalmología. Jonathan Hutchinson, de Londres, en una conferencia publicada recientemente, ha confirmado la posición que tomamos aquí. En estos casos puede haber insuficiencia del recto interno o hipermetropía, etc., pero no lo suficiente para dar cuenta de los síntomas, y los anteojos no los curan. Esta forma de debilidad ocular es bastante susceptible a la influencia del contagio físico. Hace unos años atrás se extendió en varios colegios y seminarios del país, en algunos casos obligando a los hombres jóvenes a abandonar sus planes de tener una educación liberal.

 Muscae Volitantes  Volitantes , o manchas flotantes delante los ojos, que frecuentemente molestan incluso a los que tienen agotamiento nervioso leve; en

 

116 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

estos casos, el oftalmoscopio es sólo de asistencia negativa. Bajo causas excitantes, las manchas aparecen y desaparecen de forma brusca. La disposición a éstas puede ser un hábito de la vida. Van y vienen como otros síntomas nerviosos.

Ruidos en los oídos  bajo   bajo la forma de explosiones bruscas o pulsaciones, para no hablar de otras variedades de tinitus aurium, son muy comunes en el agotamiento cerebral, especialmente cuando va acompañada de congestión. Estas explosiones pueden venir sin advertencia, cuando uno está sentado y no hay causa excitante aparente. Estos síntomas pueden ocurrir incluso cuando no hay enfermedad perceptible del aparato auditivo, y pueden desaparecer tan repentinamente como aparecen. Algunas veces este síntoma va acompañado de un sentimiento de opresión y de tener la cabeza llena. Se observan también olores subjetivos de distinto tipo, como de ozono o fósforo; también gustos subjetivos anormales –amargo o agrio– con otros síntomas efímeros de agotamiento cerebral.  A veces hay un sonido de bombeo en uno o ambos oídos, sincronizados con los movimientos del corazón, que empeora usualmente después de un ejercicio, como subir escaleras; y puede ser muy molesto cuando uno está inmóvil, como cuando está en la cama a la noche; puede empeorar al agacharse, o cuando uno está preocupado o molesto o agitado por alguna  emoción mental. Si este síntoma fuera constante y estuviera siempre asociado con enfermedad demostrable del tambor o del oído medio, quizás podría no ser un gran misterio; pero al aparecer como lo hace en aquellos cuya audición es perfecta o casi perfecta, y al ir y venir alternándose con otros síntomas de la neurastenia, sin que se pueda rastrear ninguna causa  excitante, se deba probablemente a la hiperestesia del nervio auditivo y  análogos a los de la retina; y , como la hiperestesia retinal, es inconstante, variable y caprichoso. Mi amigo, el Dr. Schell, de Filadelfia, me dice que ha visto un número de casos en los que había ataques de dolor en los oídos, análogos al dolor del ojo neurasténico; pero para los que no se podía encontrar ninguna explicación objetiva. Voz atónica .– .– Cuando la neurastenia pone sus manos sobre un hombre, probablemente deje su impresión en cada órgano y función del cuerpo; de la cabeza a la punta del pie no hay fibra que esté a salvo del ataque. Si algunas partes escapan en un individuo, sufren en otros. Si en una etapa  de la enfermedad ciertas regiones no son afectadas, puede ser sólo que sean atacadas con una violencia mayor en otra etapa. Así el cabello, el cuero cabelludo, los ojos, los oídos, las vías nasales y respiratorias, el cerebro, todo o en parte, los nervios craneales, el corazón, la médula 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 117

espinal en alguna medida, los nervios sensoriales y motores, el estómago, los intestinos, el sistema reproductivo, la piel, las uñas, las secreciones, las excreciones, los absorbentes- todos son objetos del asalto. No es extraño, por lo tanto, que haya una voz neurasténica, así como hay  un ojo neurasténico o un estómago neurasténico. La principal peculiaridad de la voz neurasténica es el tono suave, débil, falto de coraje y de claridad. Estos términos, aunque vagos, expresan quizás, en la medida en que es posible expresarlo en palabras, cómo esta voz se desvía de la voz normal, pero las descripciones verbales son defectuosas y muy inferiores a incluso una sola  ilustración viva. Para el médico acostumbrado a ver estos casos y a observar la  voz, hay poca dificultad en al menos sospechar el diagnóstico sólo por este síntoma. Esta voz neurasténica recuerda en cierto sentido a la voz peculiar de los sordos; pero no es precisamente como ésta, y usualmente se puede distinguir de la misma. Un enfermo neurasténico puede tener los músculos de un atleta, y ser tan fuerte que un día de trabajo duro no es más que un juego, y  sin embargo hablar con una voz que en calidad y volumen de sonido sugiere el comienzo de una convalecencia de una fiebre severa. “La voz” dice Emerson, “es un índice delicado del alma”, y con verdad científica el mismo filósofo afirma, que el orador puede decir frecuentemente por la calidad de su propio discurso, al comienzo de una oración o sermón, si está o no de ánimo para hablar, si será elocuente o fracasará. Una vida licenciosa, especialmente en las mujeres, siempre se registra  en la voz, dando una impresión ordinaria que en su cualidad es casi diagnóstica. Las reinas de la canción nunca son groseramente impuras. Hay una cantidad de casos de distintas formas de enfermedades de la  laringe que han sido informados por el Dr. Elsberg, el Dr.Cutter y otros, que son claramente reflejo de losórganos, órganoscuando reproductivos, y que setratamiento rinde ante el tratamiento dirigido a esos no se emplea local en la laringe2. Mi amigo, el Dr. Morrell Mackenzie, de Londres, me dijo este verano que no vio estos casos. La respuesta que le di fue, que en este país la irritabilidad nerviosa era mucho más frecuente que en Inglaterra, y que hay mucha más tendencia a reflejar irritaciones de este tipo.

Control mental deficiente .– .– La incapacidad para concentrar el intelecto en cualquier tarea, como escribir o pensar, es un síntoma notable. La  mente deambula en cualquier dirección, y cuando se la trae de vuelta  2. El trabajo del Dr. Cutter sobre este tema fue leído en el encuentro de la American Laryngological Association, y publicado en el St.Louis Medical and Surgical Journal, Noviembre de 1879.

 

118 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

mediante un esfuerzo de la voluntad, tiende pronto a perderse nuevamente en el ensueño. En algunos casos el ejercicio de concentración o incluso la atención ligera, es excesivamente fastidiosa y dolorosa, causando dolor a veces en la  cabeza, a veces en la espalda o las extremidades u otras partes del cuerpo. La incapacidad de controlar la mente se manifiesta en distintas formas. Un individuo puede tomar un periódico o un libro y leer un párrafo media docena de veces, sin saber nada sobre ese párrafo, sin ser capaz incluso de manera general de contar lo que ha estado leyendo. A veces, desalentados, tiran el libro; en la desesperación pueden tratar de escribir una carta, y descubren que deben abandonar antes de completar una sola  página, la mente divaga en una suerte de sueño diurno lo más lejos posible del tema al que deberían dirigir sus pensamientos; descubren que sus cerebros son los amos y no ellos mismos. Estas personas se encuentran con frecuencia absortos en un tipo de sueño, quizás sentados inmóviles y  despistados del trabajo al cual se habían dirigido. Un clérigo que me consultó el año pasado por una cerebrastenia, o agotamiento cerebral, me dijo que, aunque podía leer incluso tratados profundos, y conversar sobre temas difíciles, si tenía que intentar incluso dictar y sistematizar un sermón se veía obligado a abandonar la tarea; la sola idea del pensamiento sostenido y dirigido le quitaba de una vez toda su fuerza. Estrechamente aliada con este control mental deficiente, y efectivamente como parte de éste, está lo que un lego, el Sr. Richard Grant White, llama  “heterofemia”, es decir, decir una cosa y significar otra; decir casi siempre directamente lo opuesto a lo que se quiere significar; decir precisamente lo que queremos evitar; la palabra que deseamos se desliza delante de la que teníamos que traer. garrafales; Las personas culpables de estas equivocaciones perosanas en lafrecuentemente enfermedad del son cerebro se vuelve un síntoma muy malo a veces muy gracioso y muy molesto. Una de mis viejas pacientes (la esposa de un paciente al que acabo de referirme), que tiene agotamiento cerebral y espinal, a veces se ve obligada a mencionar una cantidad de palabras distintas antes de dar con la palabra que desea. Por ejemplo, si tuviera un libro, diría silla o sofá. No estuvo perturbada de esta forma hasta que se volvió neurasténica, y desde ese momento ha tenido este problema constantemente. Irritabilidad mental .– .– Un hombre llega a su casa a la noche especialmente cansado, y se encuentra o sus amigos lo encuentran en una  condición de preocupación y se pone irascible por pavadas que, cuando se siente bien y calmo, no tienen influencia sobre él. Los problemas de la 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 119

vida doméstica, el cuidado de la casa, las desilusiones y los disgustos, el ruido del juego de los niños, se vuelven fuentes de una gran aflicción, y  expresa esta aflicción en sus palabras y acciones. Este comportamiento puede ser fisiológico o patológico, ya sea el hábito de un hombre perfectamente saludable o un síntoma de neurastenia; que aparece en una persona previamente de buen temperamento, y  asociado con otros síntomas neurasténicos, adquiere valor diagnóstico. Desesperanza .– .– Cuando un paciente está agonizando, en las últimas etapas de un cáncer, frecuentemente tiene esperanzas; y algunas veces no abandona la expectativa de recuperarse incluso cuando está al borde de la  tumba. Después de que sus amigos se han rendido y que el médico sólo lo ve para aliviarlo, el paciente está lleno de esperanza. En los trastornos nerviosos funcionales, que pueden mejorar, si no curarse, se observa el fenómeno inverso. El paciente, incluso en las etapas tempranas y leves, no tiene esperanza, mientras que sus amigos se ríen de sus temores y lo ridiculizan por hablar o pensar en sus síntomas. El ataque de migraña es un buen ejemplo, pero casi todas las neurosis exhiben este fenómeno, en mayor o menor medida. En enfermedad orgánica, estructural e incurable, como parálisis cerebral, paraplejia, etc., el enfermo tiende menos a desesperarse para  conseguir alivio. La filosofía de este síntoma de desesperanza parece ser similar a la  del temor mórbido –una conciencia instintiva de inadecuación para la  tarea que tenemos ante nosotros. Estamos desesperanzados porque nuestra fuerza nerviosa está tan reducida que el mero aferrarse a la vida  parece una carga demasiado pesada para nosotros. Es necesario un cierto monto de energía nerviosa para abastecer del coraje requerido para la  simple existencia. Abstenerse de morir demanda un grado de fuerza  igual que el mero sostenimiento de la posición erecta –pararse sin dar un solo paso– es sólo posible para los que tienen una cierta fortaleza.  Abstenerse  Abste nerse de morir, igua iguall que abste abstenerse nerse de caer, es en un senti sentido do sólo una negación, pero no es posible sin un gasto de fuerza. En nuestros momentos medio despiertos a medianoche, un ruido ligero hace que el corazón lata más rápido, porque somos concientes de no tener plena posesión de nuestra fuerza para responder a cualquier ataque o peligro. El hombre nerviosamente agotado está siempre en este estado, físicamente insolvente, y poco apto para la tarea de vivir. La desesperación de las náuseas en el mar ilustra bien este fenómeno. En el corto espacio de una hora o menos, uno puede ser reducido de un

 

120 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

estado de perfecto éxtasis a la perfecta miseria, simplemente por las perturbaciones causadas por el movimiento de una embarcación. Una vez, cuando regresaba de Inglaterra, nuestro vapor chocó con un barco de tal forma y bajo tales circunstancias como para darnos justa  razón para creer que podíamos estar en serios problemas. En el punto más alto de la excitación y la alarma, un pasajero con náuseas salió de su habitación, donde se había encerrado desde nuestra partida, y preguntó cuál era el problema. Se le informó que el vapor estaba averiado y que nos estábamos hundiendo rápido. «Si eso es todo, me voy a acostar de nuevo», respondió y regresó a su camarote, del que no salió hasta que todos bajamos en Nueva York. En algunos casos de neurastenia, esta desesperanza es intermitente, periódica, como ataques de embriaguez o neuralgia, y esos ataques son bastante independientes de todas las condiciones externas, aunque pueden ser incitados y modificados más o menos por el medioambiente. La  desesperanza, como hemos dicho, es bastante distinta de la hipocondría. Temor mórbido.– La emoción del miedo es normal para la mente humana. Es tan natural y necesario ser temeroso como ser valiente. El temor es, efectivamente, una parte de la primera ley de la naturaleza, la  autoexistencia. Esta emoción es, por lo tanto, fisiológica, varía en grado y  en tipo, con la raza, el sexo, la edad y el individuo. En la neuropatología, especialmente en la patología de las enfermedades nerviosas funcionales,  grado ado   más que de la diferencia entre la salud y la enfermedad es de  gr naturaleza; el fenómeno que pertenece a lo que llamamos salud pasa por gradaciones indefinidas, al fenómeno que llamamos enfermedad; la patologíaLoses, temores en verdad, como se son ha dicho, el lado oscuro de laenfermedades fisiología. mórbidos el resultado de varias funcionales del sistema nervioso, e implican una debilidad, una incompetencia, una inadecuación comparado con el estado normal del individuo. Un hombre saludable teme, pero cuando está funcionalmente enfermo en su sistema nervioso es propenso a temer mucho más; tener el temor normal y necesario de su condición fisiológica desciende en un estado patológico anormal, simplemente por una falta de fuerza en el sistema nervioso trastornado. La debilidad del cerebro –el empobrecimiento nervioso– hace imposible tomar responsabilidades, así como la paraplejia hace difícil o imposible caminar; el temor mórbido es de hecho una parálisis psíquica, de una naturaleza funcional más que orgánica.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 121

Los pacientes de este tipo caminarán de una punta a la otra del consultorio del médico varias veces antes de animarse a entrar. En una  cantidad de ejemplos, pacientes míos me han dicho que llegaban a la  puerta del consultorio y se iban sin poder reunir el coraje para tocar el timbre, y se han ido y han esperado semanas antes de intentarlo de nuevo. Esas confesiones en general provienen de hombres en la mitad de la  vida que están activamente comprometidos en importantes negocios y  empresas, en las que se ven obligados todo el tiempo a conocer y tratar con una gran cantidad de personas. Esta timidez se vuelve algo serio en los negocios, haciendo muy difícil el éxito. Uno de mis pacientes afectado de agotamiento agotamie nto cerebral (cerebrastenia), con una gran riqueza y una vasta experiencia en los negocios, me dice que, deseando una vez más tomar un préstamo de algo de dinero para cierto negocio, pasó varias veces por la puerta de la oficina del capitalista del que buscaba ayuda, antes de poder reunir la fuerza para entrar. La responsabilidad de cualquier tipo, sin ningún trabajo e incluso inconsciente, puede afectar de forma poderosa y de distintas maneras al sistema. Un teólogo y predicador eminente, que me consultó hace tres o cuatro años, me dijo que cuando había tenido que hacerse cargo de una  parroquia, la responsabilidad de sentarse en el púlpito y escuchar a un agente de viajes lo agotaba más que predicar, por la razón de que continuamente temía que el extraño dijera o hiciera algo indiscreto.  Así ocurre que con el desarr desarrollo ollo de enferm enfermedades edades nerviosas funcio funcionales nales en los tiempos modernos, particularmente con el aumento de la neurastenia en sus distintas fases, ha habido un incremento en las formas de los temores mórbidos, y en el número de sus manifestaciones. Cuando una  fase especial del temor mórbido asume una frecuencia y una consistencia  considerables, de modo tal de permitir una clasificación, es apropiado y  conveniente darle un nombre especial por el cual pueda ser conocida, descripta y nombrada. Una vez comprendido que estos temores mórbidos son síntomas de enfermedades, más que enfermedades en sí mismas, perteneciendo simplemente a una familia mayor de síntomas, es muy  importante poder reconocerlos, interpretar su significado, comprender sus relaciones con otros miembros de la misma familia de síntomas, y  estar familiarizado con su diagnóstico y tratamiento. Probablemente sea  correcto decir que ningún otro síntoma de enfermedad nerviosa funcional es tan propenso a ser pasado por alto, menospreciado, malinterpretado, o mal nombrado como el síntoma del temor mórbido; es diagnosticado como histeria, hipocondría, dispepsia, imaginación, carácter bilioso e

 

122 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

insanía. Es cierto que la insanía tiene sus temores mórbidos pero éstos están asociados con delirios o alucinaciones. Hay una importante cantidad de variedades de temor mórbido asociado con cerebrastenia, o agotamiento cerebral, sin alucinaciones ni delirios. El paciente sabe que no hay una causa justa y objetiva para su temor, pero su naturaleza emocional, bajo la influencia de su condición nerviosa agotada, supera su razón y su voluntad. Hace unos años describí una forma de temor mórbido bajo el término astrafobia   o temor a los relámpagos, del griego astrape   y  phobos , temor. He visto una cantidad de casos de esta enfermedad y no tengo nada que agregar a lo que ya ha sido publicado. Los síntomas principales son dolor de cabeza, entumecimiento y dolor en la parte posterior de la cabeza, náuseas, vómitos, diarrea, y en algunos casos, convulsiones. Estos síntomas están precedidos y acompañados por un gran pavor y temor. Una de mis pacientes me dice que siempre está observando las nubes en verano, temiendo que pueda avecinarse una tormenta. Ella sabe y dice que esto es absurdo y ridículo, pero declara que no puede evitarlo. En este caso el síntoma fue heredado de su abuela; e incluso en su cuna, como le contó su madre, sufría de la misma forma. Una señora ahora bajo mi cuidado, la esposa de un clérigo, hace seis años atrás fue atacada primero por estos síntomas, en conexión con otros síntomas de neurastenia y dificultades uterinas. Su marido me dice que cuando se acerca una tormenta se ve obligado a cerrar las puertas y las ventanas, oscurecer la habitación y  hacer cosas que en general son inconvenientes para él y su familia. Después de leer un trabajo sobre este tema en la reunión de la American Neurological Association, en junio de 1879, el Dr. Webster de New York, relató un caso de temor a las tormentas, simplemente como tormentas, sin referencia a los relámpagos. Una mujer de cuarenta años de edad, cuya  madre durante el embarazo fue asustada por una tormenta, sufría mucho durante las tormentas, caminaba de un lado a otro, con una gran angustia, y despertando a toda la casa –a veces parecía casi insana por el terror. Más recientemente Westphal describió una forma de temor mórbido bajo el término agorafobia, o temor a lugares. Sin embargo, este rótulo es algo inadecuado para expresar las distintas variedades del temor mórbido que cubre la expresión miedo a lugares. La palabra griega agora, de la cual Westphal Westphal deriva su término, significa una plaza abierta – un mercado, una plaza pública donde se hacían las asambleas- y aplicado a los casos descriptos primero por él es prácticamente, aunque no etimológicamente, correcta, dado que el temor a atravesar plazas o espacios abiertos, a una distancia desde la casa a 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 123

un negocio, era el principal rasgo en todos esos casos3. Este temor a lugares abiertos o plazas es, sin embargo, sólo una de un gran número de facetas que asume el temor a lugares, como describí en otra parte. En sentido estricto, el temor a lugares debería ser derivado de la palabra griego topos , lugar, que es un término genérico, mientras que agora   es un tipo especial de lugar; agorafobia sería por lo tanto, una especie de topofobia, o un temor general a lugares, cuyo síntoma parece capaz de una variedad infinita. De esta manera, uno de mis casos, un caballero de mediana edad, podía  caminar por Broadway sin dificultad, porque los negocios y tiendas, decía, le ofrecían la oportunidad de retirarse en caso de peligro. Sin embargo, no podía caminar por la Quinta Avenida, donde no hay tiendas ni calles interiores, a menos que sean muy cortas. No podía visitar el país en ninguna dirección, sino que se quedaba encerrado en la ciudad durante el calor del verano. Una vez, viajando hacia Broadway, al girar en Madison Square, chilló con terror, para la sorpresa de todos los pasajeros. El hombre que poseía este interesante síntoma era alto, vigoroso, física y mentalmente capaz de resistencia. Tenía, sin embargo, otros síntomas de cerebrastenia. Esos temores tenían fases opuestas; así como para uno es imposible ir a cierto lugar, donde quizás sufrió el primer ataque de los síntomas malos. Y otro encuentra imposible o muy difícil salir de la casa. Tengo ahora bajo tratamiento a un paciente que por un período prolongado estuvo encerrado en su casa, incapaz de ir a ninguna parte, simplemente por temor. Durante un largo tiempo fue incapaz de venir a la consulta; pero ahora lo veo regularmente; sin embargo, hasta  mucho después, desde que mejoró, no iba a ningún otro lado. He visto una  gran cantidad de personas que encuentran difícil emprender viajes largos y si lo hacen, deben ir acompañadas. Una persona me escribió desde una ciudad distante el oeste, expresando deseo de consultarme, pero al llegar a una  ciudad aencierta distancia, se veíael obligado a regresar a su casa sin llegar a  Nueva York. Todas estas formas de temor mórbido –temor a dejar la casa, de ir a alguna localidad o en alguna dirección, temor a viajar– son propiamente variantes de la topofobia , el temor a las plazas o lugares abiertos expresado, aunque no correctamente, por la agorafobia . Conocí a cuatro personas que eran incapaces de atravesar el Brooklyn Ferry, y todo iba bien en unas semanas o meses. Mi amigo, el Dr. D. E: Smith, de Bronxville, N.Y., me cuenta de una  señora que no puede cruzar el Harlem River en auto, y por consiguiente no puede visitar la ciudad de Nueva York. 3. En el sentido estrictamente etimológico, agorafobia significa temor a asambleas grandes de seres humanos, y no al lugar donde la gente se encuentra.

 

124 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Tengo ahora en tratamiento a una señora en quien la topofobia tiene la  forma de la incapacidad para ir a la iglesia. Fue en la iglesia donde sintió por primera vez una liviandad en la cabeza peculiar y difícil de describir, y  ahora cree que puede hacer casi cualquier otra cosa que no sea asistir a la  iglesia. Ella consideraría poder hacer esto como el signo mejor y más fuerte de recuperación. Un joven hombre de negocios, que sufrió primero un ataque de síntomas malos en su fábrica, tenía temor a entrar al edificio, hasta que, después e varios tratamientos, se recuperó.  Algunas  Algun as de las fases de este temo temorr mórbi mórbido do son muy inter interesan esantes tes y  sorprendentes, incluso aquellas que son las más familiares para los caprichos de la enfermedad del sistema nervioso. En otro lugar publiqué un breve relato del médico que me consultó por una cerebrastenia que sufría desde hacía mucho tiempo, uno de los síntomas era no poder ir de su casa u oficina, o del lugar donde estaba parando, a una distancia  considerable de forma directa. Tenía la fortaleza muscular para caminar veinte millas, pero cuando lo llamaba un paciente con frecuencia se veía obligado a declinar el intento de andar incluso media milla, lo que era muy sorprendente para sus pacientes, que sabían que a pesar de que no podía visitarlos podía trabajar todo el día en su jardín. Como muchos de estos casos tenía un temor mórbido a visitar el lugar donde sufrió por primera vez el ataque de algunos de sus malos sentimientos; así una vez había estado postrado en la ciudad de Nueva York, y no pudo venir aquí a consultarme; por consiguiente le encontré en una ciudad distante. En una caminata con él una mañana, observé que continuamente doblaba hacia las calles laterales, de modo de mantener una distancia mínima del hotel en el que estaba alojado, y al preguntarle, me dijo que no podía alejarse más de media milla en línea recta y que por lo tanto, doblaba  en las calles laterales para tener siempre el hotel cerca; el resultado fue que caminamos del brazo, rodeando el hotel a una distancia moderada, aunque no siempre teniéndolo a la vista. El paciente no estaba fatigado, aunque la  caminata fue larga, quizás una o dos millas en línea recta. Tengo ahora en tratamiento a un paciente cuyo temor mórbido adquirió una fase opuesta: no podía ir a cierta localidad pero podía ir a  lugares muy cercanos a ésta, y más allá de ese punto no tiene fuerza de voluntad para seguir adelante. Sufrió el primer ataque cuando estaba en un establecimiento de litografía, trabajando, y desde esa hora le ha sido muy difícil o imposible entrar a cualquier edificio dedicado a ese negocio. Un día resolvió que vencería lo que a él y a sus amigos le parecía un capricho tonto, y salió para el negocio pero al acercarse –a casi una cuadra 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 125

de distancia– se vio obligado a detenerse; un cordón policial no podría  haber sido un bloqueo más efectivo; resolvió no ser golpeado, se retiró una corta distancia y se acercó al edificio desde otra dirección, pero chocó de nuevo contra la barrera imaginaria, y así sucesivamente desde todos los puntos que intentó con fracaso absoluto. Tuvo una oportunidad de trabajo en Siracusa, y fue a la estación para  tomar el tren para esa ciudad, pero al entrar a la estación e ir a la oficina, estalló en llanto y no pudo comprar su boleto; intentó e intentó y finalmente abandonó y retornó a su hogar. Podía haber caminado a Siracusa pero no podía estirar la mano y comprar su boleto. En otro momento pudo llegar a  Cincinnati en busca de empleo, y fue enviado a un establecimiento de litografía donde esperaba ser empleado; pero a pesar de todos sus intentos repetidos sólo pudo llegar a ver el edificio, y se vio obligado a regresar a Nueva York. Recientemente me consultó consult ó un médico quien, como uno de los efectos y signos de la cerebrastenia, no podía en momentos tomar la más leve responsabilidad; así a veces permitía que pasaran ante él una gran cantidad de carruajes antes de tomar la resolución de subir a uno; aunque en ese momento su fortaleza muscular era excelente. El Dr. Meschede dirigió la atención de los médicos en Cassel, Alemania, hacia una forma de temor mórbido bastante opuesto a lo que se conoce como agorafobia, o temor a los lugares abiertos . El paciente, un hombre joven de veinte años de edad, tenía un sentimiento de vértigo y  confusión cuando estaba en una habitación pequeña y estrecha. En el verano no podía dormir en la habitación, y se veía obligado a dormir afuera; en el invierno dormía en una habitación amplia y aireada. Fue obligado a dejar sus estudios y se hizo granjero. Este síntoma no puede ser clasificado como agorafobia, porque es la condición inversa. Pertenece propiamente a lo que llamo topofobia , temor a los lugares; y es, como la  agorafobia, una especie de la que la topofobia es el genio. En la última reunión del British Medical Association (1879), escuché un trabajo muy interesante titulado “claustrofobia” del Profesor Ball, de París. Aplicaba este término al temor mórbido a lugares estrechos, a una  incapacidad de estar adentro. El Dr. Ball relacionó una cantidad de casos ilustrativos de esta fase de la enfermedad nerviosa, y se refirió a Meschede y otros, que habían estudiado el mismo tema. El término claustrofobia, temor a lugares cerrados, como su derivación implica, parece ser un término excelente y muy bien aceptado. Una forma de temor mórbido que he descripto últimamente, y del cual he visto un gran número de casos, es la antropofobia, derivada del

 

126 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

griego anthropos, hombre, y phobos, temor. Este término se aplica a la  aversión a la sociedad, un temor de ver, encontrar o mezclarse con una  multitud, o de encontrar a alguien además de nosotros. Esta fase del temor mórbido tiene diferentes variedades. En una cantidad de casos, este temor del hombre es tan severo que obliga a los pacientes a abandonar el negocio completamente; y conozco un número de casos en los que los hombres de músculos fuertes y de apariencia de gran fortaleza física han sido obligados, sólo por este síntoma, a retirarse de sus ocupaciones; no pueden enfrentar a los hombres, tratar con ellos, persuadirlos de comprar o vender, o tener alguna influencia sobre ellos; temen encontrarse con otros seres humanos. Esta forma de temor mórbido está acompañada frecuentemente con desviar los ojos y bajar la cabeza, aunque no necesariamente, sino sólo en las casos más severos. La aversión de los ojos con el desvío de la cara es una  expresión de la emoción de humildad y timidez, es decir, de un sentimiento de debilidad comparado con la persona que tenemos delante, un reconocimiento instintivo e involuntario del hecho de que, por el momento, nuestra  fuerza es inferior a la suya. En la neurastenia este mismo principio aparece como un síntoma patológico; una expresión de debilidad, de inadecuación, de incompetencia. Esta aversión de los ojos es un síntoma tan constante en estos pacientes neurasténicos que frecuentemente hago el diagnóstico tan pronto entran a mi oficina, antes de que digan una palabra, e incluso antes de que el paciente haya tenido tiempo de sentarse. Tengo ahora bajo mi cuidado un hombre joven que es tan antropofóbico que, incluso cuando tomo su cabeza en mis manos y se la levanto, es imposible para él mantener sus ojos fijos en los míos por más de un instante. Un amigo muy inteligente y capaz, una vez bajo mi cuidado profesional, desplegó esta misma característica, y hablé frecuentemente con él con respecto a esto. Esta fase del temor mórbido es un buen barómetro de la condición del sistema. A partir de esto solo podemos juzgar si el paciente está  mejorando o empeorando. Es un síntoma muy interesante. En algunos casos llega repentinamente, o al menos con muy poca advertencia, excepto los otros síntomas nerviosos asociados. Esta fase del temor mórbido también tiene su opuesto. En algunas personas existe lo que se puede llamar monofobia, o temor a estor solo.  Algunas  Algu nas de esta estass pers personas onas no pued pueden en viaja viajarr sola solas, s, pero no tiene tienenn difi difi-cultades para viajar si están en compañía de otro. A veces no pueden caminar solos por la calle, o dejar la casa, excepto con compañía. El Dr. C. L. Mitchell me cuenta de un caballero que era tan topofóbico que no era  capaz de dejar su casa sin compañía, y por consiguiente le pagaba a un

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 127

hombre 20.000 dólares para ser su compañero permanente. Ha habido hombres que, por este síntoma, se han mantenido tan encerrados como prisioneros dentro de las paredes de una penitenciaría. Una forma del temor mórbido que se conoce hace tiempo en la profesión

 patofo ofobia  bia , o temor a la enfermedad –más comúnmente conocida como es la  pat hipocondriasis. Esta forma de temor mórbido raramente existe sola, sino que se encuentra acompañada por otros síntomas –algunos trastornos reales del sistema nervioso. El patofóbico sufre, con el cerebro o el estómago o con ambos, agotados por alguna razón, puede temer enfermarse del corazón, del estómago o del cerebro, o del sistema reproductivo, incluso cuando no hay  signo de enfermedad a excepción del temor. El error que usualmente se comete en el estudio de estos casos es suponer que este temor a la enfermedad es el único síntoma que tiene el paciente, y que es la causa de su enfermedad; mientras que, usualmente, es el resultado de la enfermedad de agotamiento cerebral, como las otras formas de temor mórbido, independientemente de cuál sea la causa; y como tal debe ser estudiado y tratado. Hay una manifestación del temor mórbido común y a la que quizás tengamos que llamar pantafobia o temor a todo; toda responsabilidad, todo intento de hacer un cambio de movimiento resulta en temor y  alarma. La esposa de uno de mis pacientes tiene temor mórbido en referencia a uno de sus hijos, un muchacho de alrededor de quince años de edad; y está tan afligida por él que no puede permitirle salir de la casa, o alejarse de su vista, temiendo que pueda ser secuestrado o que le pueda  ocurrir algún daño, como en el caso de Charlie Ross. El pobre chico es así  mantenido prisionero la mayoría del tiempo, y toda la familia está  molesta. Debe permanecer en la ciudad durante el verano, porque ella no puede permitirle dejar la ciudad; y en ningún momento puede ir a  ninguna parte a menos que sea acompañado por su tutor. Una señora ahora bajo mi tratamiento, que también es astrafóbica, me cuenta que teme ir a la calle, salir de compras, o atender el negocio; que es motivo de gran aflicción para ella ver un médico, todo la asusta, incluso cuando no hay ninguna duda sobre su fortaleza física. La expresión fobofobia, temor a temer, posiblemente pueda aplicarse a  cierta clase de pacientes nerviosos que temen que puedan temer, en caso de hacer un intento de moverse o ir en alguna dirección; temen incluso cuando no hacen ni dicen nada. Esas personas temen cuando están quietas e inactivas, por el temor a que si intentan hacer algo sufrirán un ataque de su especial temor mórbido. Uno de mis pacientes –un hombre robusto y  grande– además de topofobia (temor a los lugares) tuvo en un momento

 

128 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

temor de cometer algún crimen que lo deshonrara. Estaba avergonzado de su miedo; no podía evitarlo, aunque ahora se ha recuperado completamente. La misofobia, miedo a la contaminación, más tarde descripta por el Dr. Hammond, está comprendida bajo este título; los resultados del tratamiento muestran muy claramente que es sintomática de una condición similar o análoga del cerebro. En esos casos no hay alucinaciones ni delirios. En uno de los casos, había un deseo irresistible de lavarse las manos; la paciente pasaba una gran parte de su tiempo en esa ocupación. Una de las pacientes se lavaba las manos hasta doscientas veces por día. Más tarde vi, en consulta con el Dr. Carpenter, a una mujer que estaba  llena de temores mórbidos, algunos de ellos del carácter más absurdo; le tenía  miedo a las tormentas y a los terremotos y, en ciertas crisis, cuando estaba peor, no le permitía a su marido salir en breves viajes de negocios. En este caso, la  tendencia al temor mórbido era hereditaria; su padre era un ejemplo sorprendente de misofobia, tenía tal miedo al polvo que nunca se sentaba en una silla  hasta no sacarle bien el polvo, no le importaba en presencia de quién estaba. Incluso se levantaba de noche y sacudía minuciosamente todas sus ropas, colgándolas de la ventana para que su habitación no se contaminara.

Siderodromofobia .– .– “Esta es una forma intensa de irritación espinal, descripta por Rigler de Alemania, acompañada por una condición histérica, y una falta de inclinación mórbida hacia el trabajo, que es el resultado de un shock, y ocurre entre los trabajadores ferroviarios; más comúnmente vista en casos de maquinistas que tienen alguna condición nerviosa alterada  o irritación de los centros nerviosos. Son las sacudidas y el ruido perpetuos los que llevan gradualmente a este cambio, y que bajo la influencia de algún inesperado el equilibrio nervioso”. Heshock visto dos casos enquiebra los quecompletamente el miedo mórbido estaba dirigido contra  hombres borrachos. He tenido bajo mi cuidado a un hombre joven, inteligente y culto, que es neurasténico en muchos aspectos importantes; y, de hecho, ha sido un enfermo inusual, que está tan asustado de encontrarse o entrar en contacto con un borracho en la calle que se queda en su casa, incluso cuando necesita salir, antes de correr el riesgo de encontrarse una persona así. En el ferry, si ve un borracho, va al extremo final del bote para alejarse lo más posible del objeto de terror. Me cuenta que una vez, estaba en la  calle en un auto y había un hombre ligeramente intoxicado; no podía  permanecer en el auto, y se vio obligado a abandonarlo antes de haber llegado a su destino. Este temor parece ser a una pelea –a algún problema que el borracho pueda causar, más que al hombre mismo.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 129

En el caso de este hombre joven, la dificultad es periódica. Hay ciertas calles en el centro, en la vecindad donde se encuentran con frecuencia  hombres ebrios, donde sus actividades a veces lo obligan a ir. Puede atravesar esas calles hasta las tres de la tarde, pero no después de esa hora. Con respecto a todas estas formas distintas de temor mórbido, independientemente del nombre con el que sean conocidas o descriptas, las siguientes proposiciones generales son verdaderas y verificables:

Primero.– Estos temores mórbidos son sintomáticos de enfermedades funcionales, nerviosas, y raramente orgánicas. La existencia de alguno de estos síntomas, en un caso dudoso para diagnosticar, casi por sí solo podría  establecer la naturaleza de la enfermedad o permitir dar el voto de calidad. El mejor test de habilidad en la práctica de neurología es hacer diagnóstico diferencial entre enfermedades funcionales y orgánicas en sus etapas tempranas; sólo por esta causa los temores mórbidos exigen una  granMientras atención. que es posible que los síntomas histéricos o neurasténicos aparezcan y se mantengan más o menos, en enfermedades orgánicas, estos síntomas de temor mórbido no se encuentran, según mis observaciones, en lo que llamamos enfermedades orgánicas o estructurales del cerebro o la  médula espinal; es extraño que no existan, pero el hecho es verificable. No se encuentran tampoco en la insanía misma, a excepción de los delirios y alucinaciones, y el hábito de llamarlos formas de manía o delirio no está basado en los hechos o en un estudio cuidadoso de esos casos. Observo que, incluso ahora, algunas formas de temores mórbidos son clasificados bajo la categoría de insanía, o manía de algún tipo, incluso cuando no hay alucinaciones. Cuando el insano tiene miedos como los delirios que he nidescripto, o muchos otros que pueden tenermórbidos, y tienen, como todos sabemos, son delirios sobre los cuales no puede razonar, son una parte de y están en armonía con otros delirios de los insanos. Pero en todos los casos a los que me he referido aquí no hay delirios ni alucinaciones; el paciente es conciente de sus problemas tanto como lo son sus amigos, y está tan ansioso por sacárselos de encima como lo estaría para poner fin a un dolor de cabeza, a la fiebre a o una parálisis; pero no es capaz de sacudírselos hasta que el cerebro agotado, del cual son el resultado directo, sea fortalecido por la higiene, el tiempo y el tratamiento.

Segundo.– Estos síntomas pueden aparecer de repente, en algunos casos casi instantáneamente, y una vez que aparecen, pueden existir durante meses o años, variando en intensidad en diferentes momentos, como otros

 

130 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

síntomas de la cerebrastenia, con los cuales frecuentemente están asociados. Tercero.– Estos temores mórbidos son con mucha frecuencia, aunque no siempre o necesariamente, el resultado parcial o total del trastorno del sistema reproductivo. El exceso en los hombres en forma natural o no, o la continencia  prolongada unida con la excitación sexual, y en la mujer, varias erosiones uterinas ligeras y superficiales, o desplazamientos o laceraciones, son las causas más comunes de estos temores mórbidos, especialmente en constituciones en las que predomina la diátesis nerviosa. Estos temores pueden existir mucho después de que la dificultad local haya sido curada; en este aspecto estos síntomas siguen la ley de los síntomas nerviosos con los cuales están frecuentemente asociados.  Algu  Al guno noss de es esto toss ca caso soss so sonn an aném émic icos os,, pe pero ro la ma mayo yorí ríaa no lo so son, n, y  muchos son modelos de fortaleza física. Cuarto.– Los temores mórbidos raramente existen solos. Casi siempre aparecen en conexión con otros síntomas de neurastenia, ya sea mielastenia, agotamiento de la médula o cerebrastenia, agotamiento del cerebro; este último más frecuente. Efectivamente, pienso que nunca he visto un caso de temor mórbido, como los que he descripto aquí, que exista solo, sin algún síntoma de neurastenia que lo acompañe. En algunos casos, lo admito, esos síntomas son pocos y leves, y sólo pueden ser descubiertos por medio de un estudio cuidadoso. Entre estos síntomas asociados se pueden mencionar la hiperhidrosis palmar, rubor, sentimiento de profundo agotamiento, insomnio, desesperanza, dolores en las extremidades, exceso de oxalatos y uratos en la  orina, pesadez de los miembros, pupilas dilatadas, espasmos musculares locales. Sin embargo, sólo excepcionalmente hay un cuadro completo en el cual están representados estos síntomas. Como todos estos síntomas de la neurastenia, los temores mórbidos ocurren con frecuencia en personas con una gran e incluso enorme fortaleza muscular y resistencia; muchos de ellos pueden caminar y trabajar todo el día con los músculos y el cerebro; pero en presencia de sus temores especiales son como niños. El mareo es un síntoma que muy frecuentemente los acompaña. Muchos de estos casos, cuando se acercan al objeto temido, o incluso piensan en acercarse, sufren vértigo –algunas veces con sensaciones anormales menos definidas. He visto tres casos en los que aparece un espasmo epigástrico ante el intento de hacer o pensar en hacer algo temido. Tengo ahora en tratamiento un paciente que me cuenta que cada vez que piensa  en hacer algo en lo que teme fracasar tiene un espasmo en el estómago.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 131

Lo describe como un hundimiento repentino; una caída en algún lugar entre la base de los pulmones y el ombligo. Este paciente tiene también un amplio espectro de síntomas nerviosos correlacionados, tales como sudor en las manos, movimientos de los párpados, depresión mental, etc. Uno de estos casos tenía espasmos con sensación de hundimiento del estómago; le daba cuando estaba en la escuela y  lo llamaban o temía que lo llamaran para leer; incluso el pensamiento de la  responsabilidad, aunque sea en un futuro remoto, causaba el ataque. Por conveniencia o referencia, esta clasificación de los temores te mores mórbidos puede ser tabulada así:  ASTRAFOBIA – Temor a los relámpagos. TOPOFOBIA – Temor a lugares, término genérico con las siguientes subdivisiones:  AGORAFOBIA– Temor a los espacios abiertos. CLAUSTROFOBIA– Temor a espacios estrechos, cerrados.  ANTROPOFOBIA- Temor Temor al hombre, término genérico que incluye temor a la sociedad. GINEFOBIA- Temor a la mujer. MONOFOBIA– Temor a estar solo. PATOFOBIA– Temor a enfermar, usualmente llamado hipocondría. PANTAFOBIA– Temor a todo. FOBOFOBIA – Temor a ser asustado. MISOFOBIA– Temor a la contaminación.

Rubor e inquietud .– .– Los pacientes de esta clase frecuentemente se ruborizan y empalidecen con facilidad; la acción inhibitoria del simpático está interferida por alguna ligera emoción. La inquietud y el nerviosismo, la incapacidad de estar quieto –una sensación que equivale al dolor– es a  veces indeciblemente angustiosa. Aunque no puede ser definida, puede ser un acompañamiento de dolores crecientes, y es uno de los resultados de la irritación espinal. A veces al escribir, la mano y el brazo se ponen tan nerviosos e inquietos que continuar escribiendo sería una tortura. Cuando se sienten así las piernas, el enfermo debe levantarse y caminar o correr, aunque se debilite y se sienta peor por el ejercicio severo. Un caballero una vez bajo cuidado, no podía quedarse quieto en la silla el tiempo suficiente para mi tomar una aplicación de electricidad.

 

132 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Ruborización frecuente .– .– Un efecto muy común del agotamiento nervioso, en ambos sexos, es la ruborización frecuente y severa a partir de causas mentales o físicas lo más ligeras posibles, que se extiende a veces, no sólo a la cara, la frente, los oídos, sino al cuello y aparentemente a  otras partes del cuerpo. El encuentro súbito con alguien, un extraño o un conocido, escuchar un ruido inesperado; tomar o comer, especialmente cuando se traga rápido, cualquier inclinación o esfuerzo o ejercicio muscular o mental liviano, puede causar este síntoma displacentero, desconcertante y molesto. En algunos casos el síntoma aparece sin ninguna  causa objetiva; la persona puede estar sentada sola, y la cara, bajo algún pensamiento, o temor, o ansiedad o sentimiento de responsabilidad, puede ponerse tan roja como si repentinamente llegara una compañía. Esta ruborización va acompañada a veces de parpadeos, movimiento involuntario de algún músculo de la cara, confusión de la mente y tartamudeo, que, como el enrojecimiento de la cara, están más allá del control de la voluntad. Los niños menores de un año nunca se ruborizan porque no sienten esa sensibilidad a lo que otros pueden pensar de ellos, que es necesaria para provocar el rubor.  Algunas  Algu nas de las pecu peculia liarida ridades des del rub rubor or son muy inte interesan resantes tes.. Una  señora paciente mía, que tiene una organización muy sensible, me cuenta que cuando se ruboriza, primero aparecen pequeños puntos rojos, que parecen sarampión, en las mejillas y luego se extienden al cuello; en un momento todo esto se une en un enrojecimiento difuso. Sir James Paget, mientras examinaba la columna de una niña, notó que un gran salpicón rojo aparecía en su cuello; al que le siguieron otros en el cuello y la cara. Al preguntarle a la madre con respecto a esto, dijo que lo había heredado de ella, que se ruborizó como su hija mientras respondía. El rubor es un fenómeno fisiológico, pero, como muchos otros fenómenos fisiológicos, puede transformarse en patológico, tanto causa como resultado de una enfermedad. Cuando se vuelve excesivo, como en la descripción de más arriba, puede ser considerado patológico. Como síntoma  de la neurastenia, es más común y más molesto que lo que generalmente se cree. He visto hombres muy fuertes y vigorosos con fuerza muscular y una  gran capacidad para el trabajo físico, que, en estado neurasténico, se ruborizan como chicas jóvenes. Algunos hombres jóvenes están tan atormentados por este síntoma que no pueden encontrarse con mujeres jóvenes en la calle o ir en compañía de alguien de su propio sexo sin ruborizarse excesivamente; y por esto frecuentemente se mantienen alejados de la sociedad.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 133

Este síntoma no ocurre en los modestos o inseguros, y se retira solo; los osados, enérgicos y decididos –los que pueden y se abren camino en la vida– pueden ser víctimas de este trastorno. Se dice que Thomas Brown, el autor de Religio Medici, padecía este trastorno. Si bien este último párrafo es una  construcción, me consultó un médico joven, con inteligencia, capacidad y  educación, que aunque sufría de otros síntomas neurasténicos de un carácter desagradable, se quejaba más de esta ruborización que de los otros síntomas combinados, y por esto, principalmente, vino a consultarme. Como muchos de los otros fenómenos de la neurastenia, esta  ruborización puede ir y venir, durar meses o años, y desaparecer tan repentinamante como llegó. Como la migraña, tiene una tendencia a  desaparecer a medida que se avanza en la vida. También es pasible de tratamiento como los otros síntomas de la neurastenia.

Insomnio.– Las diferentes fases del insomnio en los pacientes neurasténicos son muynointeresantes. Un hombre tiene dificultad en dormirse cuando se acuesta pero pronto se despierta, y debe permanecer despierto el resto de la noche. Otro hombre da vueltas por horas antes de caer en el sueño inconsciente, pero una vez que está dormido no se despierta hasta la mañana. Recientemente fui consultado por un caso de insomnio de varios años de duración, en el que nunca había habido ninguna dificultad para dormir después de lograr dormirse. Otros enfermos informan que duermen por fragmentos –oasis de reposo en un desierto de monótona alerta- pero constantemente son hostigados por malos sueños por lo que a la mañana están menos descansados de lo que deberían. No está claro por qué un mal sueño debería ser un mal síntoma. El hecho de que un hombre alterado por la indigestión, o nerviosamente agotado por la excitación a última hora de la noche sueñe con serpientes y monstruos en lugar de con praderas verdes y jardines, con muerte y asesinato en lugar de experiencias placenteras, tiene quizás sólo esta explicación general: que la acción normal de las células del cerebro está destinada a ser, principalmente, placentera, y que el dolor mental o físico es un síntoma de algo anormal. También es cuestión de ver hasta dónde los sueños son patológicos. Pareciera ser que, en perfecta salud –si existe ese estado– uno podría soñar incluso con cosas no placenteras; pero no hay dudas de que los salvajes, los campesinos y, en general los que viven al aire libre, y dependen de sus músculos para su subsistencia, sueñan mucho menos que los trabajadores intelectuales de

 

134 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

salón. Mi guía en los bosques de Maine y del norte de New Hampshire me cuenta que raramente sueña, y un hombre tranquilo y flemático a quien conocí en esa región el verano pasado, me aseguró una y otra vez que nunca, en toda su vida, tuvo un sueño que pudiera recordar; y en esa clase, como regla, los sueños de todo tipo, buenos y malos, son excepcionales.  Algunos  Alg unos pac pacient ientes es neur neurast asténic énicos os sólo pue pueden den dorm dormir ir por la noch noche, e, nunca de día aunque estén cansados. Otros sólo pueden dormir de día; frecuentemente caen dormidos cuando desean mantenerse despiertos, pero a la noche se agitan en dolorosa actividad. El ejercicio físico también actúa muy caprichosamente en diferentes personas. Así uno de mis pacientes me dice que si hace una larga caminata al anochecer, está más inquieto que de costumbre esa noche, a pesar de que es un hombre muy fuerte, capaz de gran actividad física y mental. Una peculiaridad de los que no duermen es que la mente está en una  actividad intensa y dolorosa en varias direcciones, o en alguna dirección, con frecuencia sobre los eventos del día, y todos los esfuerzos del enfermo de detener las ruedas del pensamiento son inoperantes; el paciente dormita toda la noche o buena parte de ésta, reviviendo en la forma más angustiosa las experiencias de sus horas despierto. Los pacientes con agotamiento nervioso se despiertan frecuentemente a la mañana, sintiéndose tan cansados como cuando se fueron a la cama a la noche; quizás durmieron varias horas pero no descansaron; se despiertan cansados y desanimados. Todos los pacientes de este tipo generalmente duermen más de lo que creen; dicen que no se pueden dormir, cuando probablemente duermen varias horas cada noche; como regla, es imposible convencer a  esas personas de que duermen. Sin embargo, es uno de los hechos interesantes de la constitución humana, que esos pacientes puedan vivir tantos años y estar activos en los negocios y la vida social durmiendo tan poco.

Somnolencia .– .– Es el síntoma opuesto y es sufrido por personas cuyos síntomas en otros aspectos son muy parecidos a los del insomnio. Uno de mis pacientes, un clérigo, que sufría desde hacía mucho tiempo de cerebrastenia, me cuenta que en una época, si se ponía a leer se quedaba dormido muy rápidamente por alrededor de media hora, se despertaba, intentaba leer y se dormía nuevamente; este síntoma más que cualquier otro lo obligó a renunciar a su cargo. En algunos casos esta  somnolencia no termina en dormir; el paciente simplemente está embotado, pesado, adormecido sin poder dormir. Se supuso que esta somnolencia  era un síntoma de anemia del cerebro, mientras que el estado de alerta 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 135

permanente era un síntoma de hiperemia del cerebro; pero la verdad es que ambas condiciones pueden ser aliviadas en general con el mismo tratamiento. Sobre este tema, mi amigo el Dr. Lente me relata esta experiencia: estaba en consulta con el Dr. George T. Elliot, de esta ciudad, sobre un caso de hemorragia severa que causaba que el paciente no duerma por una anemia profunda. El Dr. Lente sugirió el uso de bromuro de potasio. El Dr. Elliot objetó esto, sobre la base que los bromuros tendían a disminuir la cantidad de sangre en el cerebro; el bromuro, sin embargo, se usó e hizo que el paciente duerma a pesar de la anemia. Todos los que observaron cuidadosamente esto han tenido experiencias muy similares.

Sensibilidad de los dientes y encías .– .– He notado en el agotamiento nervioso ataques de sensibilidad en todos los dientes acompañados de una apariencia blanquecina de las encías. En esos ataques, que pueden ser resultado de un exceso de trabajo, todos los dientes pueden estar muy sensibles a la  presión, aunque ninguno está deteriorado. Aquí, entonces, tenemos otra  oportunidad para estudiar la patología de la irritación espinal. En el agotamiento nervioso, ya sea complicado con anemia o no, puede haber sensibilidad de cualquier parte del cuerpo o de todo el cuerpo. La sensibilidad de la cabeza es irritación cerebral; de la columna, irritación espinal; de la punta de la columna, coccígea; del pecho, irritación de las mamas; de los ovarios, ovarios irritables; de los dientes, descripta como irritación dental; y  así sucesivamente del útero; y probablemente la patología de uno de esos síntomas sea la patología de todos. Dispepsia nerviosa (Dyspepsie Asthénique).– En no pocos casos la dispepsia nerviosa es el primer síntoma notable del agotamiento nervioso –el signo más temprano de que el cuerpo está cediendo; y por años, el estómago puede estar funcionalmente alterado antes de que el cerebro, la médula  espinal u otras partes u órganos, muestren signos de ablandamiento. La  verdadera filosofía es que la dispepsia nerviosa es un síntoma de la misma  condición patológica general que los otros síntomas aquí señalados, y que puede seguir o acompañar así como dirigir este ejército multitudinario. Un señor a quien conocí una vez contó la historia de agotamiento nervioso, que después de algunos años, estalló a través del nervio neumogástrico, causando una dispepsia profunda y obstinada que durante mucho tiempo lo transformó en un completo inválido; los síntomas eran tan malos como los del cáncer de estómago, y sin embargo la molestia era totalmente funcional, y  el paciente mejoró. Estos pacientes se quejan con frecuencia de flatulencia, con el ruido molesto en los intestinos; también de náuseas y diarrea.

 

136 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Estoy acostumbrado a diagnosticar dispepsia nerviosa diferenciándola  de otras formas de dispepsia que dependen de la inflamación u otras alteraciones crónicas, por las siguientes consideraciones: Primero, en la dispepsia nerviosa los pacientes se sienten peor cuando el estómago está vacío y se alivian cuando comen. Los pacientes de esta clase tienen una gran angustia antes de las comidas, o cuando la comida se atrasa  mucho tiempo; incluso comer demás es un alivio para ellos. Con estas personas, el trabajo mental o físico con el estómago vacío causa malestar: dolor en los ojos, dolor de cabeza, dolor nervioso general en todo el cuerpo, y dolor de estómago; de hecho no hay parte del organismo que no sufra  cuando la mente o el cuerpo son ejercitados con el estómago vacío. Segundo, los síntomas de la dispepsia nerviosa son muy caprichosos, van y vienen sin causa visible. Tercero, la dispepsia nerviosa se encuentra más comúnmente con la  diátesis nerviosa, y puede estar asociada con otros síntomas nerviosos en otras partes del cuerpo. En algunos casos, la dispepsia nerviosa es una  antecesora de una larga lista de síntomas nerviosos en diferentes órganos, como los ojos, los oídos, el cerebro, la columna y el aparato reproductivo. En algunos casos toma el lugar de muchos de esos síntomas, mejora cuando éstos empeoran y a la inversa. Cuarto, los dispépticos nerviosos son aliviados con remedios que tienen un efecto sedativo y tónico en general, sin ninguna referencia  especial al estómago. La electricidad es una de las mejores para todas las formas de esta dispepsia. Los bromuros, que no tienen efecto especial sobre el estómago hasta donde sabemos, están muy bien adaptados para  aliviar la dispepsia nerviosa.

Sed deficiente y capacidad para asimilar fluidos .– .– Hace poco tiempo, un médico que me consultó, llamó mi atención sobre el hecho altamente interesante de que raramente bebía agua ya sea en las comidas o entre las comidas; y me dijo que la cantidad promedio de líquido que consumía  estaba muy por debajo de los estándares normales. La investigación de otros casos de neurastenia me ha convencido de que esta deficiencia de la  sed es uno de los síntomas de ese estado, y pareciera que no es un síntoma  inusual sino que existe en no pocos casos; hay muchos que por años tienen muy poco apetito para los fluidos, así como tienen un pobre apetito por la  comida sólida; viven con pequeñas cantidades de líquido y, quizás, sin sospecharlo, hasta que su atención es dirigida hacia ese hecho. Estas personas son las que descubren que si toman mucho líquido, su estómago sufre,

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 137

incluso si no va acompañado de comida sólida. Una ventaja, con algunas desventajas, del uso libre de cerveza de nuestros amigos alemanes está  en la cantidad de fluido que así bebe, el agua del trago más que el alcohol. Beber leche tiene una ventaja similar. Cuando recordamos que el cuerpo está compuesto mayormente por agua, fácilmente podemos ver que hay un peligro en la carencia de líquidos, así como, bajo la influencia de nuestra civilización, en la carencia de comidas grasas. No hay duda de que los europeos, que son mucho menos nerviosos que los norteamericanos, usan mucho más alimento líquido; y es un hecho, que cada vez me impresiona más, que muchos pacientes neurasténicos son muy moderados, si no totalmente abstemios, y algunos se abstienen incluso del té y el café.

Deseo de estimulantes y narcóticos .– .– Cuando el sistema nervioso pierde, por cualquiererguido causa, con granfacilidad parte de ysuconfort, fuerza, se de recuesta modo que puede mantenerse en no el sostén artificial más próximo y conveniente capaz de levantar la estructura debilitada. Puede recurrir a cualquier cosa que dé tranquilidad, sedación, olvido, como el cloral, cloroformo, opio o alcohol, primero incidentalmente y luego como un hábito. Esta es la filosofía de muchos casos de embriaguez o consumo de opio. No sólo para el alivio del dolor, sino para el alivio del agotamiento, más profundo y agobiante que el dolor, los hombres y las mujeres recurren a la droguería. Cuento esto como una de las principales causas del aumento reciente del consumo de opio y de embriaguez alcohólica entre las mujeres. Frecuentemente hay  una tendencia hereditaria latente a la embriaguez que no estalla hasta  que una aflicción, alguna forma de preocupación o dolor, le quita al cerebro su fuerza nerviosa. Muchos casos ilustrativos de esto fueron publicados por mi amigo el Dr. T. D. Crothers, de Hartford, Connecticut. Uno de los signos de neurastenia, especialmente de un ataque agudo, es la imposibilidad de tolerar cierto tipo de estimulantes y narcóticos al cual el paciente se había acostumbrado; así los pacientes me han dicho que durante una enfermedad de cualquier tipo, se vieron obligados a suspender el tabaco porque los hacía sentir mal. Esto ocurre en aquellos acostumbrados a usar grandes cantidades de tabaco para masticar y fumar. Cuando recuperan su fortaleza, también recuperan su poder de usar estimulantes. También se encuentra la condición opuesta, y una persona cuando está deprimida puede tolerar una inmensa cantidad de alcohol, que en

 

138 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

estado de salud es incapaz de beber. Ocurre a veces en la histeria, por ejemplo, que puede consumir con libertad bebidas alcohólicas, aunque el paciente esté muy débil y nervioso. Un paciente mío con fiebre del heno –que sufre frecuentemente de esa enfermedad– que estaba acostumbrado a tomar grandes dosis de estimulantes antes del ataque para evitar el agotamiento nervioso, me dijo que, cuando estaba en ese estado podía beber casi cualquier cantidad de bebidas alcohólicas sin ser afectado. Esta forma de idiosincrasia contra  el alcohol pareciera ser un estado peligroso porque puede llevar a la ebriedad.

 Anormalidades de las secreciones .– .– En el agotamiento nervioso, los ojos pueden humedecerse más rápidamente que en estado saludable bajo la  más ligera emoción de placer o dolor. Las compuertas parecen estar entreabiertas, y ante la agitación más insignificante las lágrimas fluyen. Este síntoma es muy común en la enfermedad cerebral grave, pero en la  enfermedad funcional –simple agotamiento nervioso– es todavía más común, se teme un “ablandamiento del cerebro”. En la debilidad nerviosa, también las glándulas sebáceas se pueden negar a cumplir con sus obligaciones; el cabello y la barba se resecan y se necesita mucha pomada. El cabello se cae o se pone gris por pedazos. Sequedad anormal de la piel, las articulaciones y las membranas mucosas .– .– En algunos casos de neurastenia la piel de todo el cuerpo está  antinaturalmente seca; esto se ve más fácilmente en las manos pero todas las partes de la superficie pueden presentar esta peculiaridad. Escamas o caspa pueden acompañar a este resecamiento, debido a que hay una deficiencia de fluidos y de secreción sebácea. Parece haber una relación entre esta condición y la falta de inclinación a beber o usar fluidos libremente. Una joven de veintiún años, además de muchos síntomas neurasténicos, tenía seco el cuero cabelludo, los ojos, los oídos, especialmente en la  mañana; sus ojos y sus oídos estaban secos y calientes, y en los oídos se formaba una delgada piel y se desprendían finas escamas. Estos síntomas no eran constantes; desaparecían completamente por unos días y después regresaban sin ninguna causa aparente, siguiendo así la ley de todos los otros síntomas de neurastenia. La sequedad de las articulaciones también se observa en el agotamiento nervioso. Es bien conocido cómo pueden sufrir las articulaciones en enfermedades graves de la columna, tales como ataxia; pero en estas enfermedades funcionales, de las cuales la neurastenia es un tipo, las articulaciones pueden sufrir, aunque de forma menos severa. He notado

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 139

en una cantidad de casos deficiencia en la secreción, con ruido en cada  movimiento, en un caso llamativo de calambre de un músico, el ruido de las articulaciones podía notarse en los dedos afectados.

Sudor de las manos y los pies con enrojecimiento (hiperhidrosis palmar) .– El sudor de las manos –de la palma o de toda la mano– hiperhidrosis palmar– es un síntoma de neurastenia tan interesante y tan frecuente que me asombra que la literatura sobre el tema sea tan escasa. Este fenómeno –transpiración anormal de las manos– es ciertamente más común en los hombres que en las mujeres, aunque ocurre como de hecho lo hacen todas las formas de hiperhidrosis en ambos sexos. Las fases más leves son muy comunes pero hay manifestaciones severas que este síntoma puede asumir, que parecen difíciles de creer. Así un hombre  joven ahora bajo mi cuidado está tan angustiado que amenaza con suicidarse a menos que se cure de forma permanente. En su caso, hay varias evidencias deesuna una constitución pobre, molesta aunque de el sudor palmar pormala ahoraherencia, la única expresión verdaderamente la diátesis pervertida. Una joven en la parte norte del Estado se vio obligada a llevar con ella una cantidad de pañuelos cuando va a la escuela, y cuando regresa están saturados por la excesiva transpiración de las manos. Mi amigo, el Dr. Josiah Roberts, de esta ciudad, me cuenta que en un caso similar, había una clara prueba de enfermedad uterina. La relación íntima de este síntoma con el sistema nervioso se demuestra a través de muchos hechos sorprendentes. Así un hombre joven que me consultó sufría ataques periódicamente –a las diez y a las cuatro– y  siempre que estuviera en el mar el síntoma desaparecía. En uno de mis casos, la más emoción saturaba instantáneamente manos como si las pusiera en leve un balde de agua. El esfuerzo para dar la las mano es suficiente para producir este efecto. El enrojecimiento de toda la mano –eritema– a  veces acompaña este sudor palmar, y en uno de mis casos las orejas estaban tan rojas como las manos. Uno de mis pacientes, ahora con su salud restablecida, me dice que el sudor de sus manos era tan profuso que, al escribir, se veía obligado a  tener papel secante debajo de sus manos para absorber la humedad. Fui consultado por un médico tan afectado por hiperhidrosis palmar que un par de guantes no le duraban más de diez días y sus zapatos se gastaban también rápidamente.

Salivación.– La sequedad de la boca, a través de la supresión de la  secreción salivar, se observa frecuentemente como un efecto de la emo-

 

140 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

ción y como un efecto de la sustitución nerviosa; la condición opuesta, la  salivación, no es tan común. Un año atrás, un médico inteligente me informó que, una vez, en estado neurasténico, se fue a la cama y por un esfuerzo de la voluntad, como lo expresó, logró salivación libre. Las noches subsecuentes ocurrió el mismo efecto, contrario a su deseo, y pasó un tiempo antes de volver a  su condición normal original.

Sensibilidad de la columna (irritación espinal) y de todo el cuerpo (hiperestesia   general)  genera l).– Cuando la columna es tan sensible como para transformarse en una aflicción importante y permanente, y eclipsar otros síntomas del estado neurasténico, recibe el nombre de irritación espinal; pero, estrictamente, es un síntoma como la irritación cerebral, no propiamente una enfermedad como tal, aunque por cuestiones de conveniencia, prácticamente no hay problema en describirla como una enfermedad. Con respecto a este síntoma del agotamiento nervioso, se observan los especialmente siguientes puntos: Primero, su gran frecuencia en las clases altas, entre las mujeres. Supongo que si uno va a la Quinta Avenida de la ciudad de Nueva York y examina las columnas de todas las señoras de entre quince y cuarenta y cinco años, encontrará en un porcentaje de casos que, a  veces, hay sensibilidad ya sea en toda la longitud de la columna o, más probablemente en ciertos puntos, como la nuca y entre los omóplatos y  en las vértebras medias lumbares. Sensaciones de quemazón, hormigueo acompañan frecuentemente esta sensibilidad. Esta condición se encuentra a veces en aquellos que no se llaman a sí mismos inválidos, y que no están bajo tratamiento médico. Además se encuentra que, con algunos de casos, la escápula, los huesos la cadera, del esos pecho, y dehabría hechosensibilidad de toda la de superficie del cuerpo. Estadehiperestesia  general, como la local de la columna, aparece y desaparece bajo cualquier causa excitante objetiva o subjetiva, y usualmente es acompañada por una sensación de debilidad y con frecuencia, aunque no siempre, por dolor de espalda, de cabeza, insomnio, y depresión mental. La naturaleza transitoria de este síntoma de irritación espinal y general se demuestra en que puede desaparecer después de una simple aplicación de electricidad. Muchas mujeres tienen siempre irritación espinal durante el período de menstruación. La irritación espinal –dolor bajo presión– no es el único síntoma de agotamiento espinal, es uno de los muchos de este estado. En algunos casos de agotamiento espinal no hay dolor de la  columna bajo presión.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 141

Coccigodinia .– .– es una forma muy común y algunas veces muy dolorosa  de irritación espinal –sensibilidad con dolor, y algunas veces neuralgia severa en la punta de la columna, que se llama cóccix. Es mucho más común en mujeres que en hombres; en realidad muy raramente ocurre en hombres. Casi siempre acompaña irritaciones de otras porciones de la columna. Uno de los síntomas de esta forma de irritación espinal es una sensación como si la columna fuese demasiado larga, cuando la persona se sienta esta sensación es muy molesta.

Peculiaridades del dolor de espalda .– .– En la neurastenia, todas las partes de la espalda pueden ser sitio de dolor, aunque ciertas porciones están más afectadas que otras. Puede haber sensibilidad cuando no hay dolor, y  a la inversa, dolor, incluso dolor severo, sin sensibilidad. Puede haber mucha molestia en la ingle y las caderas, aunque el examen cuidadoso no muestre sensibilidad en ninguna otra parte. Este dolor en las caderas y las ingles es bastante diferente de la neuralgia ordinaria o ciática; más bien se parece al reumatismo muscular o a un enfriamiento común, y de hecho, es confundido con una o ambas de esas enfermedades incluso por médicos muy capaces. La probabilidad de confundir la irritación de la parte superior de la columna, en la nuca, con reumatismo es bastante grande; efectivamente los síntomas son casi los mismos: dolores, rigidez, imposibilidad de mover la cabeza sin molestia.  A veces esta condi condición ción simula perfectamente perfectamente la tortícolis y se confu confunde nde con ésta. Uno de los neurólogos más capaces de Alemania, consultado por un caso de irritación en la parte superior de la columna, hizo el diagnóstico de reumatismo y trató al paciente de acuerdo a esto. Este dolor de espalda y la  sensibilidad quehoy puede o no acompañarlo, como todosselosvan, síntomas neurasténicos, se presentan con toda fluctúa la fuerza, mañana pero, ante cualquier provocación, pueden retornar. Vuelan en toda dirección; ora   justo debajo de los omóplat omóplatos, os, ora en el centro de la column columna; a; y en otro momento entre los omóplatos, o en la región lumbar media; a veces con calor y quemazón, otras con sensaciones penetrantes o con una sensación de tener hormigas caminando bajo la piel.

Pesadez de la ingle y los miembros .– .– Una de las quejas más frecuentes entre los neurasténicos (forma mielasténica) es la pesadez y un dolor vago de ingle y miembros, y a veces de todo el cuerpo. Este es un síntoma  difícil de definir en palabras exactas, pero es muy común, y es causa de un gran malestar. Este síntoma puede seguir al ejercicio físico, como caminar o estar parado, pero también puede aparecer sin ninguna causa 

 

142 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

mo que con frecuencia se confunde con esa afección por los que no están familiarizados con la neurastenia, incluso uno bien familiarizado con el agotamiento nervioso en todas sus formas, puede, al primer llamado del paciente, confundir esta pesadez y dolor con un enfriamiento común o un ataque reumático4. Fui consultado por un señor que sufría  de mielastenia, en la que este dolor de la parte inferior de la espalda y de la ingle era casi el único síntoma subjetivo. En el agotamiento sexual, los dolores en la ingle y los miembros, que no llegan a neuralgias, pero son suficientes para causar una molestia severa, son frecuentes pero no están limitados a la variedad sexual de la neurastenia. Parece haber un grado de verdad en la sugerencia que frecuentemente se me ha ocurrido al estudiar estos casos de dolor en la espalda, la ingle y la  región lumbar, que son a los hombres lo que la así llamada irritación espinal es a las mujeres. Se puede decir que esta condición es a la irritación espinal lo que la hipocondriasis es la histeria. La distinción no es absoluta, porque ambos sexos tienen el mismo grupo de síntomas. Pareciera haber más casos de hombres que tienen esos síntomas -dolor en la espalda, la ingle, por neurastenia, sin ningún punto sensible ni irritación de la columna- que de mujeres. Cuando las mujeres tienen dolor y debilidad en la espalda, tienden a tener gran dolor con la presión. Esta distinción es, creo, verificable. Erb, en su capítulo sobre este tema, plantea la misma pregunta. Dolores punzantes simulando los de la ataxia .– .– Si hay alguna diferencia  entre los dolores familiares punzantes en las extremidades, que han sido considerados desde hace mucho tiempo como peculiares de la ataxia, y  los dolores punzantes de la neurastenia, todavía no he podido descubrirla. Generalmente, estos dolores neurasténicos son más leves que los de la  ataxia, pero este hecho estadístico no interfiere con el hecho de la observación, que esta diferencia de grado no es en sí misma suficiente para  hacer posible establecer un diagnóstico diferencial; porque los dolores punzantes de la ataxia no son de ninguna manera, siempre severos, y en muchos casos de la enfermedad no existen. El error de los que escriben insistiendo tan enérgicamente en la importancia diagnóstica de esos dolores punzantes ha sido, y es, fuente de terrible molestia para  los médicos, especialmente para quienes sufren de esos síntomas neurasténicos. 4. Es bien conocido por los médicos cómo los síntomas de ataxia han sido, y son, confundidoss con el reumatismo. confundido

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 143

El mismo señalamiento se aplica a las contracciones fibrilares, que se han visto como indicando atrofia muscular, pero que, como dije en otra  parte, pueden existir como uno de los muchos síntomas de la neurastenia.

Podalgia (Dolor de pie).– Uno de los síntomas de la ataxia en sus primeras etapas es un sentimiento de entumecimiento de los pies.  A veces hay una sensación como de tener una paja en el pie, o como si caminara sobre terciopelo, o goma o madera. También se observa una  sensación de calor y quemazón; y ambos en la neurastenia y en la ataxia  vienen de la columna. Sin embargo, tienen un significado muy diferente; en un caso significa una enfermedad orgánica y en otro una enfermedad nerviosa, funcional. En algunos casos, hay puntos de dolor en el pie ya sea a los costados o en la planta. Esos puntos son más dolorosos con la presión de la bota o el zapato; se sienten incluso descalzo o en zapatillas. Los dolores del pie pueden observarse en personas no especialmente nerviosas, pero se encuentran también como síntomas y resultados de la  neurastenia. En algunos casos son reflejos del estómago o del aparato genital. Pulso y palpitaciones del corazón trémulas y variables (corazón irritable).– En los nerviosos, la rapidez y cualidad de los pulsos-latidos pueden variar en muchas formas. Frecuentemente, el puso del agotado nervioso es comprensiblemente, y casi siempre, más rápido que el normal, oscilando entre 75 y 90, ascendiendo a 95, 100, o 110 y más. En situaciones excepcionales, el agotamiento nervioso tiene un pulso muy lento, cerca de 40 o menos, o puede haber alternaciones entre un pulso muy alto y uno muy bajo. El corazón puede ser muy irregular e irritable en muchos casos. Late de forma perceptible y dolorosa, no sólo bajo excitación, sino ante incluso un pensamiento de responsabilidad, de emprender cualquier cosa que requiera esfuerzo, incluso cuando están sentados quietos. Está tan poderosamente afectado por la mente, tan íntimamente bajo la influencia de las emociones, que casi he abandonado el hábito de examinar los pulsos de mis pacientes, en la primera visita, por la razón de que casi no se puede conocer nada por medio de esos exámenes. La excitación de ver a  un extraño siempre aumenta a tal punto el pulso que difícilmente se pueda decir cuál es la verdadera condición. Los que están afectados con frecuencia suponen que tienen una enfermedad orgánica del corazón, y a  veces se preocupan mucho más por este síntoma que por todos los otros síntomas combinados.

 

144 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

En algunos casos, el volumen de los ruidos en los oídos sube y baja  con los latidos del corazón, y cuando el pulso es muy alto los ruidos son muy fuertes y molestos. En algunos casos, también, el pulso estará muy  alto durante una parte del día, y a las pocas horas muy bajo. Hay dolor y  opresión en la región del corazón. El Dr. S. G. Webber ha realizado recientemente algunas observaciones interesantes sobre el uso del esfigmógrafo en pacientes neurasténicos y  los divide en tres clases: “Primero aquellos en los que la tensión vascular es casi normal. Hay algunos pocos en esta clase que parecen haber tenido sólo una disminución temporaria pero se recuperan rápidamente. Otra clase está formada por aquellos que, al comienzo, muestran una pérdida decidida del tono vascular, y que, después de un tratamiento, recuperan una tensión normal. Estos se recuperan usualmente en un tiempo más largo o más breve. De los que he tenido bajo mi cuidado no siempre se han recuperado durante el tiempo que estuvieron bajo mi observación, pero he tenido información posterior de que muchos de ellos continuaron mejorando en forma constante y se han recuperado bastante. La tercera clase son aquellos cuyo tono vascular está muy por debajo de lo normal, que muestran una condición variable del sistema vasomotor, a veces recuperando algo, después perdiéndolo, pero de conjunto sin hacer un progreso sustancial. Muchos de ellos tienen una tendencia hereditaria a un equilibrio nervioso inestable, o hay alguna condición del sistema que reactúa de forma desfavorable sobre la circulación. Estos casos no mejoran mucho e independientemente de cuánto recuperan, con frecuencia su permanencia es dudosa; hay una falta de estabilidad vascular que es desfavorable para la recuperación. He tenido unos pocos casos en los que los primeros trazados mostraron una condición casi normal de los vasos sanguíneos, pero estudios posteriores fueron menos favorables. En estos casos usualmente hubo alguna causa a la cual adscribir este cambio desfavorable. Una paciente estaba bastante bien, recuperándose con un buen pulso; su yerno, del cual parcialmente dependía, tuvo un accidente que fue casi fatal. Este shock la perturbó completamente, y sus vasos posteriormente mostraron una gran falta de tensión.  Algunos  Algun os de los peor peores es casos muest muestran ran una gran vari variación ación en un lapso de pocos minutos, con un trazado que sólo es ligeramente distinto de lo normal y el siguiente, tomado pocos minutos después, mostrando una gran pérdida de tensión”.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 145

Nº11 Nº

Nº 2 El trazado Nº 1 fue tomado de uno de sus pacientes neurasténicos, que sufría de depresión nerviosa, insomnio, dolor de cabeza, etc., e tc., y muestra  una marcada pérdida de tensión. El segundo fue tomado unas semanas más tarde, después de que la paciente había mejorada materialmente en todos sus síntomas, muestra una tensión casi normal. El Dr. Webber concluye que el esfigmógrafo es una ayuda para determinar el monto del agotamiento; y al comparar los trazados tomados a intervalos, se puede estimar el progreso del paciente hacia su recuperación. Se puede reconocer la recuperación ficticia de una real; ninguna recuperación es permanente a menos que la tensión de las arterias sea plenamente restaurada. Se puede calcular las perspectivas futuras de salud del paciente con más certeza sólo con el uso ocasional del esfigmógrafo. Es suficiente hacer un trazado una vez cada dos o cuatro semanas.

Espasmos locales de los músculos (temblores).– Lo que se llama “contracciones fibrilares” y que a veces ocurren en la atrofia progresiva muscular, también se observan en las distintas variantes del agotamiento nervioso. Un músculo individual o una parte de un músculo pueden moverse ocasional o frecuentemente, y causar una molestia considerable y en algunos casos una ansiedad innecesaria. Como esas vibraciones ocurren en los ojos y otros músculos de la cara, estos espasmos son muy familiares; van y vienen sin advertencia y de forma súbita; duran desde unos pocos minutos a horas, o incluso días. No son muy malos, a veces, ni especialmente problemáticos, excepto cuando se hacen crónicos y el temblor se extiende a otros músculos de la cara. Este resultado es excepcional; y hasta donde he observado, los espasmos faciales crónicos no ocurren en los que padecen agotamiento nervioso. Una vez estaba conversando sobre las enfermedades nerviosas con un médico muy conocido cuando, la órbita de uno de sus ojos comenzó a  temblar vigorosamente; dijo que era la primera vez en su vida que le pasaba  algo así; consideró el uso de tabaco como causa probable.

 

146 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

El estómago, en la dispepsia nerviosa, puede similares, que pueden seguir a alguna excitación o o responsabilidad. Una sensación parecida a un bajar hacia la boca del estómago de los centros

ser sitio de espasmos emoción como miedo aura revertida parece nerviosos, y excita el

espasmo, aparentemente, de los músculos del estómago. Los pacientes con agotamiento nervioso a veces se ven afectados por temblores repentinos. Esos temblores ocurren bajo excitación, a veces, y  después desaparecen sin ninguna causa aparente. En algunos casos, parecen ser periódicos, al menos en un grado, como los escalofríos en la malaria. Un esfuerzo leve y especialmente, un esfuerzo inicial, pueden provocarlos.

Disfagia (Dificultad para tragar).– La disfagia es a veces resultado de la  neurastenia. La he visto en casos severos de fiebre del heno, en la que hay  postración. También la he visto como condición crónica en personas que son excesivamente nerviosas –yendo y viniendo– mejoran o empeorando, aparentemente, sin causa objetiva que se pueda investigar.  Movim  Mo vimien ientos tos convu convulsi lsivos vos,, especial especialmen mente te al irse irse a dormir .– .– Los enfermos nerviosos, cuando se están quedando dormidos, a veces se despiertan de forma  repentina y dolorosa por movimientos espasmódicos violentos de un brazo o una pierna o todo el cuerpo. Esto aparece sin ningún anuncio, y ocurre con mayor probabilidad cuando es precedido por una excitación inusual o fatiga. En algunos casos hay recurrencia de estos espasmos con lo que aumentan las dificultades para dormirse. He conocido ejemplos en los que todo el cuerpo parece caerse de la cama, o más bien, hay una sensación de que el cuerpo es proyectado hacia arriba. Este síntoma no es tan alarmante como creen los que lo sufren. Indica una condición de agotamiento del sistema nervioso, pero no es tan ominoso como otros fenómenos que pertenecen al estado de agotamiento nervioso. Un amigo mío -un orador que constantemente está  ante audiencias y siempre trabaja- con una estructura de tamaño inusual y  una capacidad extraordinaria para la excitación mental y el trabajo prolongados, me cuenta que a pesar de todo su vigor sufre estos tirones cuando se duerme, aunque no tiene otra evidencia de neurastenia. Es probable que esos síntomas convulsivos de caerse al dormir sean un efecto y un signo de congestión de los centros nerviosos agotados, y  ocurren en el pasaje del estado despierto al dormido, porque desaparece la capacidad inhibitoria o de control del estado de vigilia. Conozco un caballero, ahora de una edad bastante avanzada, que, durante medio siglo o más, ha estado afectado regularmente de esta  forma y en un grado casi increíble. Cada noche durante una hora o más

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 147

–a veces durante dos o tres horas– tenía una sucesión de estos sobresaltos y tirones, que iban acompañados por un gruñido o gemido bastante distinto al ronquido, y que se escuchaba en la habitación adyacente.

Calambres .– .– Uno de los síntomas de ciertas fases de la neurastenia es la ocurrencia de calambres; usualmente en la pantorrilla, y con más frecuencia a la noche. A veces esos dolores son tan severos que despiertan al paciente del sueño profundo, y sólo se alivian con fricción fuerte o con movimientos enérgicos. En algunos casos, esos calambres se sienten tan pronto uno se acuesta y  se duerme. Idiosincrasias especiales con respecto a la comida, medicina e irritantes  externos .– .– Cuando el sistema nervioso se agota, es apto para desarrollar varias idiosincrasias no observadas con anterioridad; algunas de ellas son de mucho interés. Por ejemplo, el opio probablemente agrave el insomnio en muchos pacientes neurasténicos,el en lugar excepto oque se usen dosis muy altas. Formalmente opio era dormirlos nuestro principal el único producto de confianza cuando queríamos hacer que alguien durmiera. Ahora difícilmente podamos pensar en usarlo con ese propósito en el tratamiento de pacientes nerviosos, excepto cuando es muy severo el dolor a aliviar. En los pacientes con agotamiento nervioso el opio evita  el dormir casi al mismo nivel que el café. Tan frecuente es esta idiosincrasia que si no fuera por los bromuros, el cannabis indica y la electricidad, estaríamos desarmados en presencia de estos casos. Con respecto al alcohol, algunos son tan susceptibles que una gota de cualquier licor se siente instantáneamente y de forma dañina en alguna  parte del sistema. por yelpueden contrario, pierden toda susceptibilidad displacentera hacia Otros, el alcohol tolerarlo en cantidades increíbles, y en muchas ocasiones se benefician de esto. Una señora a quien conozco, atravesó por años una serie de síntomas de depresión nerviosa que nuestros expertos más condecorados no habían podido aliviar. Un día, un médico general ignorante, y creo irregular, llegó a su casa y sin averiguar sobre su caso le dijo en una forma tosca y autoritaria que consiga el mejor clarete y  beba libremente. El disparo, lanzado en la oscuridad y sin objetivo, golpeó en el mismo centro del ojo del buey; la señora compró el mejor clarete, bebió con sorprendente libertad y descubrió que hizo por ella lo que ni el mejor experto de nuestra ciudad había podido hacer. El café por lo general hace mal en esos casos. Un hombre joven que me consultó por agotamiento, con dispepsia nerviosa, me dijo que si bebía una 

 

148 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

sola taza de café a la mañana no podía ir a su negocio con comodidad y no podía calcular o escribir correctamente. A muchos también les hace mal el té. Incidentalmente señalaré que el desarrollo de idiosincrasias, a través de la sensibilidad nerviosa, adquirida o heredada, es la real filosofía de la  fiebre del heno –una enfermedad que, como he mostrado en mi trabajo sobre el tema, ha aumentado con el crecimiento de la cultura y la civilización, y que se encuentra usualmente en aquellos que han tenido algún otro síntoma nervioso. Como efecto de esta sensibilidad nerviosa heredada o adquirida, aparece en una persona un idiosincrasia contra la luz del sol, de manera que la exposición a ésta provoca la fiebre del heno; en otra, una idiosincrasia similar al polvo, el más común de todos los excitantes de la enfermedad; en otro, contra el heno fresco, en otro contra la ipecacuana u otras drogas; en otras, contra el heno viejo, en otras contra el perfume de las rosas u otras flores; en otra contra el polen del maíz, o de alguna otra hierba, o de ciertas malezas, como el ajenjo romano, o la vara  dorada; en otros contra algunas de las frutas comunes como uvas, manzanas, peras o duraznos, frutillas o frambuesas, o sandías; y así infinitamente cada año aparecen nuevos desarrollos. Sobre esta teoría basé el tratamiento nervioso de la fiebre del heno, y predije que con electricidad, estricnina, belladona, alcanfor, arsénico, zinc y otros remedios sedativos y tónicos, podríamos aliviar en gran medida y disolver los ataques de este molesto trastorno. Durante muchos años esta predicción ha sido cumplida, no sólo en mi práctica, sino también en la de otros médicos. Otra idiosincrasia desarrollada por el agotamiento nervioso es la sensibilidad al agua fría o caliente . Un paciente mío nunca pudo soportar siquiera  mojarse sus manos en agua caliente, de tan desagradable que era la sensación queElle Dr. producía; mismo pacientereciente era anormalmente quisquilloso y tímido. Harris,el en un artículo sobre problemas nerviosos funcionales5, relata un caso de un hombre de mediana edad, que, al levantarse a la mañana, se sentía completamente bien; pero tan pronto se lavaba y  secaba las manos comenzaban a arderle, picarle y dolerle mucho, como cuando se ponen cerca del fuego después de una exposición a la nieve. Después de unos segundos, comenzaban a hincharse y continuaban hinchándose durante cinco o diez minutos a tal punto que no podía cerrarlas ni usarlas. En el curso de una hora o más la hinchazón bajaba, pero reaparecía cada vez que se frotaba las manos. El fenómeno desapareció en una  semana sin tratamiento. 5. Fragmento de A practical treatise tre atise of Nervous Nerv ous Exhaustion Exhausti on (Neurathenia) (Neurathen ia) its Symptoms, Symptom s, Nature, Sequences, Sequenc es, Treatment  Treatment . London, H.K. Lewis, 1890.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 149

La sensibilidad al cambio de clima  es   es un síntoma de debilidad nerviosa  observado muy frecuentemente; la depresión de los nervios hace del cuerpo un buen barómetro. Veinticuatro horas o más antes de que se desate una  tormenta, los nervios agotados pronostican en cada parte del organismo físico lo que se está avecinando. El cielo puede estar claro, pero los espíritus están nublados. El dolor de juanetes y callos, el dolor y anquilosamiento de los enfermos reumáticos y neurálgicos, la melancolía y la  miseria de los agotados antes o durante el mal clima no son imaginaciones, sino realidades tan verdaderas como la viruela o el sarampión, e igualmente merecedores del estudio y la consideración profesional. En el Asilo para Alcohólicos de Kings County, se ha demostrado, por las observaciones del superintendente, Sr. Willett, que los pacientes empeoran a  medida que desciende el mercurio del barómetro; su deseo de estimulantes se eleva con especial fuerza cuando disminuye la presión atmosférica. Los pacientes de esta clase con frecuencia empeoran por la depresión de la atmósfera de la canícula, y generalmente por el calor extremo de nuestros veranos. La segunda mitad de agosto es particularmente severa  para estos casos. Los neurasténicos son dolorosamente sensibles al calor y  al frío, a mediados del verano y del invierno sufren por igual; el clima les causa fácilmente escalofríos incluso el calor. Son muy sensibles a la exposición al frío, o al sobreesfuerzo de cualquier tipo. Estar sobre fatigados tiene, para un gran número de ellos, el mismo efecto de ser expuestos al frío. No sólo el calor de mitad del verano presiona pesadamente sobre sus recursos, sino que sufren dolor positivo y severo por el simple calor, incluso cuando no está en actividad. En síntesis, su margen para tolerar los extremos de temperatura es muy estrecho. En el invierno deben abrigarse más, y en el verano llevar menos ropa que los otros. Una persona con agotamiento nervioso probablemente pueda quedar postrada durante el calor extremo del verano; y una vez postrada sus síntomas empeoran; efectivamente la insolación puede causar, y muy  frecuentemente causa, muchos de los síntomas de la neurastenia en una persona que anteriormente estaba bien.

Entumecimiento periférico localizado e hiperestesia .– .– En cualquier porción de la periferia –la cara, los brazos, las puntas de los dedos, los muslos, las piernas y los dedos de los pies– puede haber en los pacientes con agotamiento nervioso, entumecimiento persistente de un carácter localizado, o sensibilidad igualmente localizada. En algunos casos, esta  hiperestesia periférica excesiva local llega a ser una enfermedad verdaderamente

 

150 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

dolorosa. Una vez me consultó un médico que tenía hiperestesia de la  mano izquierda, causada aparentemente por un daño que actúa sobre una diátesis nerviosa. La condición era muy obstinada y causaba mucha molestia. Una vez tuve bajo mi cuidado a un abogado que tenía una  sensación quemante en el pulgar y los dedos de la mano derecha, con un dolor que a veces ascendía al brazo. Al comienzo sospeché que esos síntomas eran premonitorios de un calambre por escribir. El paciente fue a Europa y tomó varios tratamientos bajo la dirección de Charcot y  otros neurólogos sin lograr importantes beneficios; pero ahora puede seguir la rutina de su profesión. Tengo ahora bajo mi cuidado a un señor que tuvo, durante un largo tiempo, una sensación de entumecimiento y quemazón en la punta de los pulgares, en el talón y alrededor de las piernas y los tobillos. Estos síntomas estaban acompañados por los síntomas usuales del agotamiento cerebral y la congestión: dolor de cabeza, una  sensación de saciedad y presión, y depresión mental. A veces hay sensaciones ligeras de escozor, pinchazos, en los pies y las piernas. Esto que llevó a  un médico europeo a hacer el diagnóstico de “gota ligera”. A través de la  higiene y del tratamiento eléctrico, este paciente mejoró de la manera más alentadora; y, lo que es de primordial interés aquí, el mejoramiento de los síntomas periféricos ha tenido exactamente el mismo ritmo que el mejoramiento en los síntomas cerebrales, mostrando su naturaleza común. Los síntomas de este tipo excitan el miedo y el temor, frecuentemente como indicando enfermedad cerebral grave y estructural, o como premonitorios de apoplejía; pero, en la mayoría de los casos, son resultados y signos de problemas funcionales, no estructurales, y ocurren en personas que viven muchos años. He visto un número de casos en los que había entumecimiento en un área limitada del glúteo, y todos se han recuperado o mejorado permanentemente. Entre otros síntomas especiales incluidos en este rótulo, puedo mencionar un sensación como si un alfiler o varias alfileres tocaran la piel; en casos de esta clase, se observa una tendencia de las piernas y los brazos a  “dormirse”, bajo una presión mucho más leve que en el estado normal de salud. Sentarse un breve lapso sobre una silla dura, viajar en ómnibus o auto o carruaje, puede causar que los pies se duerman, cuando en completa  salud, ningún efecto de este tipo se produciría por las mismas causas. Tengo ahora bajo mi tratamiento a un hombre que frecuentemente se levanta a la noche con una sensación fuerte pero transitoria de entumecimiento, confinada al recorrido del nervio digital, en el dedo pequeño y 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 151

en la cara interna del tercer dedo. En otros casos, otros nervios del brazo pueden estar implicados, y todos los dedos pueden entumecerse. El entumecimiento de este tipo usualmente se va después de una pequeña  sacudida o fricción. Es más probable que ocurra a la noche por estar recostado sobre el brazo; pero de día también puede ocurrir cuando el brazo se apoya por unos pocos momentos en la parte trasera de una silla. Cuando uno está especialmente agotado o preocupado por cualquier causa, es más probable que se presente este entumecimiento local y transitorio. La patología de este estado es probablemente, si no seguramente, una  obstrucción en el pasaje de la fuerza del nervio a través de la presión mecánica. En estado saludable, una presión suficiente producirá esta condición, y si la presión se mantiene, puede ocurrir una parálisis permanente; pero en el agotamiento nervioso, cuando la fuerza del nervio se mueve lentamente y con muy poco vis a tergo, una presión más ligera es suficiente para obstruir su pasaje, así como el agua que fluye lentamente a través de un tubo de goma puede ser controlada con los dedos, pero si fluye rápidamente y con fuerza, se necesita una presión fuerte para detenerla. Sentimiento de agotamiento profundo sin acompañamiento de dolor   pos  p osii titivo vo .– En los pacientes con agotamiento nervioso nervioso ocurren con frecuencia ataques de una sensación de agotamiento absoluto, como si el cuerpo no tuviera fuerza para mantenerse junto. Esta sensación de agotamiento, aunque exactamente no es dolor en el sentido usual del término, es sin embargo, en muchos casos peor que el dolor. Estos ataques pueden venir repentinamente sin ninguna advertencia, y pueden desaparecer súbitamente. A la mañana uno puede ser capaz, o sentirse capaz, de correr por apuestas; en la tarde del mismo día, sentarse inmóvil en una silla, parece ser un esfuerzo agotador para cada nervio, hueso y músculo. El sentimiento de que me voy a morir  es   es bastante común en estos casos, y al comienzo causa alarma. Se puede experimentar tanto de día como de noche, al irse a dormir o despertarse. Este síntoma, como muchos de estos síntomas, aparece en la pubertad y en los cambios de la vida; indica  que el sistema está soportando con gran esfuerzo la carga impuesta sobre él. Los pacientes neurasténicos no pueden depender de sí mismos. Un día  pueden hacer con impunidad lo que al día siguiente causa resultados dolorosos. En un momento pueden trabajar duro, hacer caminatas largas, y  usar el cerebro duramente –pero, bajo las mismas circunstancias, en unos pocos días se encuentran totalmente distintos. Uno puede continuar durante un largo tiempo casi sin cuidado en la dieta, cuando repentinamente una comida ordinaria causa molestia. Cuando se planea ir de viaje o em-

 

152 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

prender alguna responsabilidad de cualquier tipo, no pueden decir el día  anterior si serán capaces de hacerlo y su fortaleza es susceptible de abandonarlos en cualquier momento cuando es necesaria. Este ejercicio muscular inusitado e insólito es especialmente irritante para enfermos la rutina ordinaria, pero los fuera de esta neurasténicos. rutina, al tratarFuncionan de hacer bien algo en nuevo rápidamente se sienten agotados. El estrecho margen de la fuerza muscular rápida se agota. Esto implica tanto el esfuerzo nervioso como muscular. Cosquilleo.– Casi todas las personas son susceptibles de la forma de irritación que llamamos cosquilleo; pero en el agotamiento nervioso esta  susceptibilidad se puede volver muy molesta. Un señor que estuvo una  vez bajo mi tratamiento a causa de varios síntomas descriptos en este trabajo -irritación espinal prominente- tenía tal cosquilleo en el pecho, el estómago y el abdomen que era muy difícil –de hecho casi imposible– aplicar electricidad en esas partes de forma satisfactoria. Dolor vago y neuralgias ligeras .– .– Los llamados “dolores del crecimiento” en los jóvenes pertenecen a esta clase; la fuerza en el sistema es insuficiente para mantener el crecimiento sin sufrir un grado de empobrecimiento que se expresa por un suave gruñido de dolor. Sensaciones de ondulación, latidos y balanceos son muy comunes en los neurasténicos, incluso cuando no son exactamente histéricos. Los dolores neurálgicos punzantes en los miembros y casi en todas partes del cuerpo, causan mucho sufrimiento en esta clase de pacientes.

Picazón general o local (prurito).– La picazón que ocurre sin ningún cambio en la apariencia de la piel, es una experiencia común; pero no está considerada como patológica a menos que sea muy severa y persistente. En ciertos estados nerviosos, se transforma en un elemento de molestia positiva. La picazón del cuero cabelludo a veces sobreviene luego de un esfuerzo intelectual prolongado y agotador. Conozco a un hombre que una vez sufrió una sensación general de picazón en todo el cuerpo que fue lo suficientemente molesta como para tratarse por este problema. Ciertas regiones de la cara, los brazos y las piernas pueden ser sitio local de la picazón que varía con la condición general del sistema nervioso. Una señora paciente mía, de herencia y temperamento neuróticos, sufría terribles ataques de picazón en una región limitada  del brazo; esos ataques seguían rápidamente, casi instantáneamente, a  alteraciones nerviosas y no estaban acompañados de aparición de prurigo.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 153

En los hoyos de los brazos a veces hay picazón severa en la neurastenia. He tenido bajo mi cuidado a un caso de neurastenia prolongada, en la cual la picazón en la axila izquierda era el más molesto de todos los síntomas. El síntoma rápidamente desaparece con altas dosis de bromuro de sodio, sin ninguna aplicación local. Escalofríos y flashes de calor generales y locales .– .– La alteración en la  circulación sigue y acompaña a la alteración de la inervación. Son comunes los escalofríos que suben y bajan por la columna; pero hay síntomas relacionados a éste que no son tan familiares. Así el Dr. J. H. Sterling  tuvo en tratamiento, una vez, a una señora cuyas rodillas estaban literalmente tan frías como el hielo, es decir, ella las sentía tan frías como si estuvieran envueltas en hielo. Conocí un caso en el que había áreas pequeñas y limitadas de sensaciones de calor y frío en los brazos. También conocí casos en los que los tobillos estaban fríos, a pesar de que otras partes del ocuerpo estaban bien. Despuéspies, de la preocupación los oídos, un oído, un pie o ambos unafatiga manoo la o ambas manos pueden estar frías al tacto, incluso en un clima cálido, en una habitación caliente o cuando están abrigadas. Los pacientes en este estado, están de hecho, como Harry Gill, muy fríos, no importa lo que se pongan encima; la piel puede estar casi ampollada, porque en general se ponen muy cerca  del fuego, pero sin embargo los escalofríos recorren el cuerpo. Las largas horas de escritura, que puede producir síntomas de calambre del escritor, pueden, en personas con agotamiento nervioso, causar enfriamiento de los dedos, las manos, los brazos y especialmente cuando el brazo está alzado. Este síntoma de enfriamiento puede ser momentáneamente localizado; pequeños como la cabeza de un de alfiler, especialmente en la cara, pueden puntos causar esta sensación punzante frío que aparece y desaparece de forma súbita. Los pies y las manos frías son síntomas que sufren al menos la mitad de los casos con neurastenia. Escalofríos nerviosos .– .– Los ataques de escalofríos, que en muchos aspectos se parecen a los de la fiebre, se observan en cierta clase de enfermos neurasténicos. Un clérigo, bajo mi cuidado durante el año pasado, sufría estos ataques y, la última vez que lo vi., no podía decir si estos síntomas eran de malaria o neurastenia. Mi amigo el Dr. Lente me dice que, en casos de este tipo, sólo pudo hacer el diagnóstico por medio del uso del termómetro, que en los casos

 

154 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

de escalofríos neurasténicos indica una temperatura diferente de la de los escalofríos de malaria.

 Aparición  Aparic ión súbita súbita de fun funcio ciones nes general generales es o esp especi eciale ales s .– .– El carácter traicionero del agotamiento nervioso es una de sus peculiaridades más constantes; sus síntomas están al acecho y estallan cuando menos los buscamos, cuando nos imaginamos totalmente y para siempre liberados de su presencia. El paciente neurasténico no puede, por lo tanto, confiar en sí mismo con una anticipación de media hora o incluso de un momento. A la mañana  puede ser capaz, o sentirse capaz, de caminar cinco millas; en la tarde y  sin ninguna causa aparente, puede ser un gran esfuerzo cruzar la calle. Incluso en el medio de un trabajo –muscular o mental– su fortaleza  desaparece tan rápidamente como si fuera golpeada por un relámpago. Conocí un hombre postrado durante dos años con una profunda neurastenia. Si se levantaba y cruzaba la habitación podía quedar absolutamente afónico. Dos señoras que estuvieron bajo mi cuidado podían caminar rápidamente quizás una cuadra o más, pero instantáneamente y sin ninguna advertencia, sus miembros no respondían. Parálisis temporaria .– .– A veces se observa en casos de neurastenia una  parálisis funcional temporaria de ciertos músculos del brazo, la pierna o la laringe. En uno de mis casos, la parálisis del brazo, que duraba un corto tiempo, era el primer fenómeno notorio de la enfermedad. No hay evidencia de que la parálisis de este tipo dependa de alguna  alteración estructural de los centros nerviosos. Estas parálisis temporarias se recuperan a veces de forma muy repentina e inesperada. Enfermedades de los hombres   (Emisiones involuntarias, impotencia  parcial o completa, irritabilidad de la uretra prostática).– Las emisiones seminales ocasionales en los hombres sanos y solteros son fisiológicas –es decir, no son síntoma de enfermedad. Estas descargas involuntarias, cuando son excesivamente frecuentes, pueden ser tanto resultado o causa de enfermedad, indicando un estado anormal y agotado del sistema nervioso, que reactúa luego sobre el sistema nervioso, aumentando el agotamiento que las causa. Esta, en general, es la filosofía de todos o casi todos los casos de emisiones seminales involuntarias. Un ataque de enfermedad aguda de cualquier tipo puede dejar al sistema, durante la convalecencia, en un estado en el que las descargas seminales pueden ocurrir con una frecuencia mucho mayor que la normal;

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 155

con la recuperación de la salud, este síntoma junto con todos los otros síntomas de debilidad, desaparecen. La neurastenia crónica está acompañada como uno de sus síntomas por emisiones seminales y otras evidencias de irritabilidad de la uretra prostática, incluso en aquellos que están casados; de hecho, algunos de los casos más persistentes que he visto han sido de hombres casados. En casi todos los casos de agotamiento nervioso prolongado, el sistema reproductivo necesariamente participa, tarde o temprano, ya sea como causa o como efecto, o ambos. En muchos casos, la enfermedad local consecuente con el abuso de estas partes es una causa prominente de excitación del nerviosismo general. La impotencia –parcial o absoluta– cuando aparece como un efecto de neurastenia, como frecuentemente ocurre, en general se recupera con el mejoramiento de los nervios, a veces sin un tratamiento especial, y en casi todos los casos se alivia por el tratamiento adecuado llevado a cabo con confianza. Efectivamente, es mucho más fácil de aliviar que muchos otras formas de trastorno genital. La relación entre la función general masculina y el sistema nervioso es un tema de mucho interés y de gran complejidad. Es un departamento de la investigación médica que ha sido negado durante un largo período6.

Trastornos de las mujeres .– .– Las enfermedades de la mujer, como mujer, pueden ser tanto causa como efecto de la neurastenia. Usualmente se han considerado los distintos síntomas nerviosos de los que sufren las mujeres como resultado de alguna enfermedad uterina que podrían estar sufriendo; pero los ginecólogos más sabios en la actualidad son concientes de que, tanto en las mujeres como en los hombres, la enfermedad de los órganos reproductivos pueden ser resultado del agotamiento. Las distintas congestiones, desplazamientos e inflamaciones, y especialmente la irritabilidad uterina y ovárica, puede, y de hecho surge de la  malnutrición, que a la vez es resultado y parte de la malnutrición general de todo el sistema. La irritabilidad de esos órganos, de los ovarios, del útero, es a veces análoga a la condición del cerebro a la que llamamos irritación cerebral y que no se cura con el tratamiento puramente local. Los casos de este tipo son a veces tratados durante un largo período sin ninguna satisfacción, simplemente porque se niega el tratamiento constitucional general. El tratamiento constitucional sólo, si se lleva delante 6. El trabajo del Dr. Cutter sobre este tema fue leído en el encuentro de la American Laryngological Association, y publicado en el St.Louis Medical and Surgical Journal, Noviembre de 1879.

 

156 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

de forma sensata y confiada, puede en ocasiones curar estos casos sin ninguna aplicación local, o con muy poco, como ha demostrado uno de nuestros ginecólogos prominentes, el Dr. Goodell.

Oxalatos, uratos, fosfatos y espermatozoides en la orina ..- La relación del oxalato de lima con distintos síntomas nerviosos ha sido señalada hace mucho tiempo por Golding Bird, quien además insistió sobre la importancia de examinar la orina en busca de depósitos de oxalatos; pero la  verdadera relación de estos depósitos con el sistema nervioso parece no haber sido completamente comprendida por él o por aquellos que desde entonces escribieron sobre el tema. Como una cuestión de rutina, durante años, he estado acostumbrado a hacer investigar la orina de mis pacientes neurasténicos por expertos y  en la mayoría de los casos, se descubre que hay un gran exceso de oxalatos y en algunos casos de uratos. Se observa depósitos de uratos amorfos y  también cristales de ácido úrico. El término “oxaluria”, tan frecuentemente aplicado a esta condición, es bastante análogo al término “irritación espinal” aplicado a la  sensibilidad de la médula acompañada con otros síntomas, tan frecuentemente observados en la neurastenia. No debería haber objeciones al empleo de estos términos, suponiendo que quienes los usan comprenden, en sentido estrictamente científico, que no significan enfermedad de un carácter distinto, sino sólo resultados y expresiones de la  neurasténica –malnutrición del sistema nervioso. La orina del neurasténico es con frecuencia anormalmente ácida; y se encuentras espermatozoides. En un sentido filosófico, esos oxalatos y uratos excesivos y la acidezla son, como yla lairritación espinal, la irritación la  neurastenia, astenopia dispepsia, resultados, efectoscerebral, –en una  palabra, síntomas– y si llegaran a ser causa de otros síntomas, serían causas secundarias. Hay, de hecho, una fase especial de la neurastenia, a la cual se puede aplicar correctamente el término neurastenia sexual. La espermatorrea es en sí misma una causa de neurastenia.

Bostezos .– .– Los bostezos son familiares como evidencia de fatiga temporaria, aunque su fisiología pueda ser aún oscura. En la enfermedad orgánica del cerebro se ha observado también bostezos frecuentes y prologados. En un caso de parálisis glosolabial que ví hace unos años atrás, este síntoma de bostezo era tan frecuente y prolongado que llegaba a ser absurdo. En la neurastenia bostezar y desperezarse puede aparecer como otros

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 157

de los síntomas mencionados, y como ellos los ataques van y vienen; son aptos para aparecer luego de un sobreesfuerzo o excitación, incluso cuando no ha habido pérdida del sueño. Un paciente neurasténico, ahora  bajo mi cuidado, me dice que después de leer un periódico por un período prolongado luego del desayuno, empieza a bostezar aunque ninguna  otra evidencia de cansancio lo molesta; en su caso los ojos son astenópicos, y el uso prolongado de ellos produce varios síntomas.

 Ap arie  Apar ienc ncia ia ju juve veni nil l .– .– Las personas afligidas con neurastenia, con mucha frecuencia, y creo en la mayoría de las casos en las que la condición es prolongada, parecen más jóvenes; soportan el peso del tiempo más fácilmente que los flemáticos y los fuertes; y cuando tienen, por ejemplo entre treinta y cinco y cuarenta y cinco años, pasan por personas diez años menores que su edad real. Llegué a esta generalización no de forma apresurada sino después de mucha observación y reflexión. Constantemente un que nuevo paciente, quien nunca antesme he encuentro visto, me sorprendido dice su edad.cuando Observo aquellos quea llevan una larga batalla con sus sentimientos mórbidos, que se han visto discapacitados, estropeados, exiliados por su incapacidad nerviosa, parecen diez años menores que sus vigorosos amigos. Los neurasténicos están menos arrugados y arruinados; tienen menos grasa y músculos que suministran los materiales para la flaccidez y la aspereza del futuro. Sus pieles son más delgadas y suaves y muestran la sangre con más facilidad. Tienen menos probabilidad de ser atacados por cambios degenerativos en los vasos sanguíneos y en la piel que son los signos y los resultados de la edad. En una palabra, se ven jóvenes por la misma razón por la que viven mucho. Se puede verificar también una generalización más amplia; a saber, que el nerviosismo que acompaña a la civilización va acompañado de esta  apariencia juvenil. Las clases altas parecen más jóvenes y las clases bajas más viejas. A veces, cuando soy contactado con el Departamento del Dispensario Demilt de Nueva York, noto que la mayoría de los pacientes parecen entre cinco y diez años mayores que su verdadera edad. Esto ocurría en ambos sexos y en casi todas las formas de enfermedad nerviosa. Los que estaban entre los veinte y los treinta años parecían de treinta y  cinco o más, y sólo preguntar más de una vez me convencía en algunos casos de que no había ignorancia o engaño. Pero difícilmente cualquiera  de esos pacientes fuera neurasténico, porque en esas clases la neurastenia  y sus afecciones afines son muy raras.

 

158 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Caída temprana e irregularidades en los dientes .– .– La caída temprana de los dientes es uno de los síntomas del agotamiento nervioso. Aunque una  persona nerviosa pueda tener una excelente dentadura, suponiendo que se la cuida bien y que cubre apropiadamente las cavidades cada vez que aparecen, sin embargo la caída temprana de los dientes debe ser ubicada  entre los resultados de un estado empobrecido del sistema nervioso. Es un hecho innegable que la caída prematura de los dientes es resultado de la civilización; y en aquellos cuyas constituciones son más débiles, los dientes raramente son buenos, y sólo se mantienen en funcionamiento por medio de la gran habilidad de los dentistas modernos. Los dentistas son los barómetros de la civilización; su ascenso y prosperidad es uno de los hechos más instructivos de la sociología moderna. Los dentistas norteamericanos son los mejores del mundo, porque los dientes de los norteamericanos son los más pobres del mundo. Entre todas las clases de norteamericanos que hacen trabajo intelectual y no viven al aire libre los dientes usualmente comienzan a deteriorarse antes de los 20 años; y es bastante raro encontrar una persona con agotamiento nervioso, no importa lo cuidadoso que pueda ser con sus dientes, que pueda exhibir una dentadura realmente sólida a la edad de 35 o 40 años; es más probable que, si aún conservan sus dientes, muchos de ellos estén arreglados, probablemente algunos en varios lugares, y su duración dependerá de la habilidad de quien haya hecho el trabajo. Las irregularidades de los dientes, que son resultado de una nutrición deficiente de las mandíbulas, son igualmente barómetros de la constitución nerviosa. Si las mandíbulas no son alimentadas o nutridas de forma  apropiada, los dientes comienzan a caerse. Entre los indios y los negros los dientes se deterioran pero no tan temprano ni con tanta rapidez como en los blancos civilizados. Las irregularidades en los dientes, según Norman W. Kingsley, nuestra mayor autoridad en el tema, son raras en los pueblos incivilizados.

Hemineurastenia .– .– He descubierto que la neurastenia a veces afecta a  una parte del cuerpo más que a la otra; a esta diferencia le he aplicado el término hemineurastenia. Así puede haber un grado especial de dolor en el lado izquierdo de la cabeza, el ojo del mismo lado puede ser más débil, más doloroso al uso, más severamente fotofóbico, el párpado puede estar más caído, el ojo no tan abierto; el brazo y la pierna del mismo lado puede ser mucho más débil que la del otro; del mismo modo puede haber una disposición al temblor de ambas extremidades y de los músculos

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 159

de la cara del mismo lado. Los ruidos en los oídos, que he descripto como uno de los síntomas de la neurastenia, pueden estar limitados completamente al lado derecho o izquierdo, incluso cuando no haya una enfermedad demostrable en los oídos. De forma similar las muscae volitantes , o manchas ante los ojos pueden estar confinadas, y frecuentemente lo están, a uno ojo o son mucho más marcadas en un ojo que en el otro. El síntoma de migraña es por regla  general más común del lado izquierdo que del derecho, aunque puede aparecer en ambos lados en el mismo individuo; igualmente los síntomas de escalofríos, de espasmos musculares, contracciones fibrilares, calor y  frío localizados, pueden observarse especialmente en uno u otro lado del cuerpo. Los dolores en la pantorrilla y los calambres pueden estar restringidos al lado derecho o izquierdo, o pueden ser mucho más fuertes de un lado que del otro. Una pierna o un pie, o un brazo o una mano, pueden estar fríos durante varias horas o días, mientras que los miembros del otro lado tienen una temperatura normal. Una oreja puede estar roja y caliente, la otra puede tener color y temperatura normales. La hemianestesia de un lado del cuerpo es un síntoma bastante familiar, especialmente en la histeria; pero muchas otras fases de la debilidad nerviosa pueden del mismo modo ser confinadas a un solo lado del cuerpo. Curso y capricho de los síntomas .– .– Los enfermos de neurastenia con frecuencia se quejan de que tienen muchos síntomas; que su dolor y  molestia ataca demasiadas partes y órganos; pero cuando recordamos que la neurastenia, una vez en la constitución, es susceptible de atacar cualquier órgano y función, surge la pregunta de cómo pueden escapar de tantos otros síntomas; es en verdad uno de los misterios de la enfermedad, que los que sufren en algunas direcciones están bien en otras. Así  una persona que es neurasténica y ha estado afligida durante muchos años; puede no sufrir para nada en los ojos, los oídos, ni tampoco el estómago; todos los síntomas pueden estar concentrados en la columna y  las extremidades inferiores, con los órganos genitales o el sistema  reproductivo, o puede haber ataques de severa depresión mental; y es importante señalar que aquellos órganos y funciones que no son atacados por la neurastenia, que son pasados por alto por la tormenta que barre todo el sistema, son tan fuertes y resistentes como en las personas completamente saludables. Uno puede tener una fuerte depresión mental en un momento, o todo el tiempo puede tener astenopia neurasténica, distintas formas del temor mórbido en sus distintas fases, pero sin embargo ser capaz de una gran resistencia muscular, de caminar distancias largas,

 

160 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

o de trabajar enérgicamente en el campo; otra con la misma enfermedad, con los síntomas distribuidos en forma distinta y con diferentes proporciones, puede ser capaz de un esfuerzo mental constante, aunque el esfuerzo físico de cualquier tipo le resulte agotador. La forma en la cual escapa el estómago es muy interesante; a veces me pregunto sobre la fuerza digestiva en estos casos. Recuerdo una consulta que tuvo con un médico. Cenamos juntos, y cuando vi la cantidad y calidad de comida, gran parte de ésta que podía causar indigestión, que él compartía con el mayor placer, pensé que estaría dispuesto casi a tomar todos sus síntomas, que eran numerosos y de larga duración y de una naturaleza ascendente, a cambio de su capacidad digestiva. Otro síntoma que es muy caprichoso en estos casos es el del sueño; usualmente el neurasténico no duerme tan bien como la persona fuerte, en muchos casos este es su síntoma más molesto y doloroso, pero no son raras las excepciones en las que, aunque casi todos los otros síntomas pueden estar presentes, el sueño es perfecto; tan pronto como tocan la  almohada caen dormidos, sin la asistencia de ayudas artificiales; y  raramente se despiertan hasta entrada la mañana, y estos que son así de afortunados pueden estar debilitados por muchos miedos, pueden tener síntomas de mielastenia, pueden tener fuertes depresiones mentales, pueden tener sudor en las extremidades, debilidad muscular, molestia en los órganos de sentido especial, tales como manchas delante de los ojos, sonidos y gustos engañosos, voz neurasténica y todos los distintos trastornos funcionales del sistema genital. Es interesante notar también lo que se puede llamar la evolución de los síntomas en diferentes períodos de la enfermedad. En un curso prolongado de neurastenia, aparecen ciertos síntomas, alcanzan su punto más alto y  luego desaparecen, y son olvidados y reemplazados por otros síntomas, que pueden tener o no un carácter más grave. Pareciera haber una suerte de progreso a través del cual avanza la neurastenia desde sus primeras etapas hasta las últimas, este cambio promedio puede ser descripto como sigue: Los primeros síntomas ocurren con frecuencia en la juventud, antes o después de la pubertad; el síntoma más frecuente en esa etapa es la migraña; después sigue un período de trastornos nerviosos, generalmente precedido o seguido por alteraciones genitales, a veces por hipocondría; más tarde, luego de algunos cambios, sobreviene el insomnio y los signos de congestión cerebral, acompañados posiblemente, por astenopia y otros trastornos de los nervios de sentido especial. Una persona puede ser dispéptica quizás durante años antes de que la  médula espinal sea afectada de alguna forma. Pueden aparecer síntomas

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 161

de la mielastenia que hemos descripto aquí, en la parte superior e inferior de la espalda y la columna; sensibilidad, sensaciones mórbidas de los miembros inferiores. Los dolores punzantes pueden aparecer luego de que el enfermo haya atravesado el proceso de incubación durante varios años, en las distintas etapas de la dispepsia, la hiperemia, la debilidad seminal, la masturbación, etc. Los síntomas a veces parecen también agotarse, y el paciente sale de esta situación; pueden no reaparecer, aunque la salud promedio del paciente, de conjunto, decline y no mejore. Un médico que me consultó por síntomas de neurastenia que le duraron varios años, me dio una  descripción perfecta de la enfermedad; pero cuando la pregunté si estaba  sometido a depresión mental, me respondió: “ya pasé por todo eso”; y he observado con frecuencia lo siguiente de la neurastenia en la mediana  edad, que los síntomas de las primeras etapas de la enfermedad, tales como depresión mental y dispepsia, han cesado de molestar. La aparición súbita e inexplicable de nuevos síntomas es un hecho interesante que, a los que no comprenden la filosofía de esta enfermedad, les causa gran alarma. Las pacientes que no comprenden por qué tendrían cierto síntoma, como por ejemplo, picazón local, o puntos delante de los ojos, pesadez cerebral, o dolor en la espalda, o dolor punzante en los miembros, o frío en las extremidades, y porque no los han tenido antes, se preguntan por qué los tienen ahora, olvidando que con esta enfermedad, así como en la  enseñanza escolar, siempre debe haber una primera vez. La verdadera  filosofía de la enfermedad muestra que no hay ningún misterio en esto; que tendríamos que preguntarnos más bien por qué no tendríamos los síntomas.  Momento de la vida en el cual la neurastenia neurastenia es más frecuente  frecuente .– .– La neurastenia parece ser más común entre la edad de quince o dieciséis y cuarenta y  cinco o cincuenta años. Se encuentra en personas menores de quince y  mayores de cincuenta años; especialmente entre cincuenta y sesenta; pero comparativamente hablando, es rara y diferente en carácter en los extremos de la vida. Este es un hecho de observación, independiente de las teorías sobre el tema; y es especialmente interesante como sugerencia de la íntima  relación entre esta condición y el sistema reproductivo. Los infantes y los niños tienen convulsiones, enfermedades cerebrales, dolores de columna, parálisis, corea y anemia, pero muy raramente neurastenia, como aquí la  describimos; los ancianos tienen anemia, parálisis y decrepitud pero no una cantidad considerable de los síntomas referidos a la neurastenia. En el

 

162 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

agotamiento de la vejez puede haber una gran debilidad, pero no está  acompañada por los síntomas que encontramos en la neurastenia, que ocurren entre las edades de quince o dieciséis y sesenta años.

Frecuencia de esta enfermedad .– .– En la estimación de la frecuencia relativa de enfermedades de este tipo, las estadísticas son de escaso valor. Podemos juzgar sólo por las observaciones de los médicos familiarizados con estas enfermedades, y acostumbrados a diagnosticarlas y a tratarlas. Hay muy pocos médicos de gran experiencia en la práctica general o especial, particularmente en nuestras grandes ciudades, que no hayan visto muchos de estos casos, aunque no hayan realizado ningún esfuerzo para diagnosticarlos y tratarlos. Erb en Heidelberg me cuenta que él solo ha visto varios cientos de casos de neurastenia, su práctica proviene de todas partes de Europa, y especialmente en Alemania, donde estas afecciones son mucho menos comunes y  molestas que en los Estados Unidos. Probablemente ningún otro hecho ilustre mejor la frecuencia de esta enfermedad que este, que en todo momento que estoy atendiendo, tengo bajo mi cuidado una cantidad de médicos que están afectados por esta enfermedad. Muchos de estos pacientes médicos han estado afligidos durante años, sin siquiera alcanzar un diagnóstico verdadero de la condición, y no en pocos casos, la debilidad y el dolor real se ven realzados e intensificados por el temor a una incapacidad inminente. Los médicos que trabajan mucho y se preocupan en exceso son aptos para desarrollar esta enfermedad y, por razones planteadas en otra  parte (Cap. III), también tienen más probabilidad a desarrollar al mismo tiempo hipocondría o patofobia. Al menos uno de cada diez personas que me consultan es médico. Los síntomas descriptos más arriba no son imaginarios, sino reales; no son insignificantes sino serios; aunque no usualmente o inmediatamente peligrosos. En sentido estricto, nada en esta enfermedad puede ser imaginario. Si siento dolor por preocuparme o insistir sobre mí, ese dolor es tan real como si hubiera sido provocado por una influencia objetiva. Muchos de estos síntomas muestran una significación bastante diferente de lo que los pacientes temen con respecto a ellos; pero son todas molestias reales, y en algunos casos de una naturaleza angustiante y creciente, privando a la persona de la  felicidad y de ser útil, envolviendo todo el futuro en penumbras. Cuando una persona con un corazón irritable teme tener una enfermedad cardiaca orgánica, y pide un examen, el descubrimiento de que no hay enfermedad orgánica en ese órgano no invalida el hecho de que tiene ciertos síntomas relacionados con el corazón, aunque no tengan un carácter peligroso.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 163

No pocos de esos síntomas son fisiológicos, una parte de la salud; y hasta cierto punto, no son causa o resultado de enfermedad, por ejemplo, transpiración, rubor, llanto, bostezos. Cuando ocurren de manera natural y moderada, y no están asociados con otros fenómenos mórbidos, son fisiológicos y no sugieren enfermedad más que reír o dormir; pero cuando esos síntomas ocurren con una frecuencia relativamente grande y excesiva, sin proporción con respecto a la causa  excitante, o están asociados con otros signos significativos de enfermedad nerviosa, son patológicos y deben ser considerados en la elaboración del diagnóstico. Reír o llorar, por ejemplo, son procesos fisiológicos, pero en ataques de histeria son casi diagnósticos. Por lo tanto, no es ninguna objeción científica ni práctica que esos síntomas puedan ser fisiológicos. Cuántos casos usualmente son diagnosticados .– .– Se diagnostican y se tratan en distintas formas casos con uno, varios o todos los síntomas arriba  descriptos. El diagnóstico más frecuente es el de histeria o hipocondriasis o anemia. Otros, que le han prestado más atención al sistema nerviosos, hacen diagnósticos más especiales, como por ejemplo irritación espinal, anemia cerebral, hiperemia cerebral o quizás, hiperemia espinal. Si un oculista  fuera consultado por alguno de los síntomas relacionados con los ojos, primero debería decirle al paciente, que no hay nada importante –que no hay nada que hacer, salvo descansar más los ojos; sin embargo, últimamente se están prescribiendo anteojos y posiblemente también tratamiento tónico. Como terapéutica, se les aconsejaría a estas personas no hacer nada, ir a su trabajo, tomar varios años de vacaciones en Europa, ir a algunos de los baños famosos, tomar purgas fuertes, etc., según el médico consultado. En casos raros el enfermo puede consultar a algún médico que entienda de qué se trata su enfermedad, de forma práctica, aunque no tenga un nombre para ella, y le aconseje un tratamiento adecuado al caso. El hecho de que sea posible que un paciente que sufre de estos síntomas obtenga tratamientos opuestos e inconsistentes de los mejores médicos, muestra la importancia de volver a estudiar todo el tema, incluso para aquellos que no aceptan toda la filosofía de este trabajo. Los pacientes de esta clase, naturalmente, se transforman en personas que “dan vueltas” yendo de un médico a otro, probando todas las aguas, baños y climas; obteniendo poca compresión de parte de algunos amigos y mucha de parte de otros. Una vez que se hace un diagnóstico completo en uno de esos casos, y el paciente puede conocer a través de alguien con autoridad, que aunque está sufriendo realmente y necesita un tratamiento

 

164 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

y una higiene bien orientada, no está en peligro de enfermedad orgánica  o terminal, se transforma en una nueva persona.

 Multitud de síntomas .– .– La objeción que muchos hicieron y harán contra esta ydescripción del quejaríamos estado neurasténico que tiene multitud de formas fases. No nos si otros es estudios del una sistema nervioso fueran criticados de la misma manera. Es una ley que se deduce de todo el conocimiento del cerebro y la médula espinal, y de la acción refleja del sistema nervioso en general, y que es confirmada y establecida por nuestra propia observación de las enfermedades de esta parte del cuerpo, que los problemas centrales que afectan grandes tramos del sistema nervioso, o incluso tramos limitados, son susceptibles de tener un inmensa gama  de síntomas, y de ser muy caprichosos en su despliegue. Los síntomas de la ataxia bajo la observación moderna han crecido hasta hacer casi un montón. Incluso mientras estoy escribiendo, recibo un nuevo folleto de Erb, Heidelberg, sobre afecta ción de mayor del sistema quela laataxia. ataxiaAhora (con lala neurastenia diferencia sólo de una que poruna  enfermedad es funcional y la otra estructural); y por lo tanto, debería  tener al menos la misma cantidad de síntomas, si no más, y aquellos que estudian la neurastenia tan minuciosamente como estudian la ataxia, no tendrán dificultades, en el curso del tiempo, en confirmar todo lo que aquí se planteó con respecto a ésta. No verán todos los síntomas en el primer caso, dado que algunos de esos fenómenos son raros, pero con el tiempo verán todos, o casi todos y se familiarizarán con ellos. Estos síntomas de agotamiento nervioso son, en cierta medida, antagónicos unos con otros –y el agotamiento nervioso es en sí mismo antagónico a muchas otras enfermedades– tipo agudo e inflamatorio. Las enfermedades previenen laespecialmente enfermedad, lasdelenfermedades curan la enfermedad; las enfermedades son antídotos de la enfermedad. Para esta clase numerosa de enfermos, es entonces un consuelo que su enfermedad sea por sí misma medicina e higiene. Los consumidores de opio, me dijeron, están comparativamente exentos de malaria, y en el Este atravesaron inermes las epidemias de cólera. Del mismo modo, los alcohólicos no sufren usualmente todos los síntomas del agotamiento nervioso. El alcohol parece actuar como un contra-irritante interno. Los excesos de cualquier tipo que nos pueden dañar de una forma, nos pueden salvar de ser dañados de otras formas.

Correlación de los síntomas nerviosos .– .– Pareciera haber una base científica para la creencia popular de que las enfermedades se alivian y curan

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 165

unas a otras; que los síntomas en una parte del cuerpo toman el lugar de los síntomas de otra parte. Pareciera, efectivamente, que las enfermedades descriptas representan una cierta cantidad de fuerza en el cuerpo que, si nuestro conocimiento de la química fisiológica fuera más preciso, podría ser medido en unidades; y esta fuerza puede estar concentrada en una parte del cerebro o de la columna, o estar distribuida en distintas porciones en la periferia. De esta forma, podemos explicar sobre la base fisiológica la aparición, por ejemplo, del dolor de cabeza, tan pronto como nos deja el dolor de estómago, de la alternancia entre la cabeza y el estómago, o el dolor pélvico como sustitución del trastorno visceral o cutáneo y viceversa; el alivio y la cura de muchos trastornos por un ataque de enfermedad aguda, como por ejemplo fiebre del heno o diarrea; la  revolución realizada en la constitución por una enfermedad prolongada; la exención en la enfermedad neurálgica de muchos problemas inflamatorios; la restricción de los efectos de la enfermedad del sistema  reproductivo, en muchos casos, a las partes afectadas y en algunos casos su difusión a través de toda la estructura y, quizá lo más interesante de todo, del alivio obtenido por la contra-irritación, a través de ampollas, o cauterización o hidroterapias o aplicaciones de electricidad. Esos síntomas nerviosos, efectivamente, juegan una suerte de juego en el cuerpo, en el cual las sensaciones desagradables son empujadas de una parte a la otra. El carácter periódico y rítmico de algunos de estos síntomas es muy  interesante. Mientras estoy revisando este trabajo, me consulta un clérigo de mediana  edad, quien, con muchos otros síntomas de neurastenia, sufre ataques de depresión especial y peculiar, que duran alrededor de un día más o menos. Esos ataques son anunciados usualmente por un sentimiento de excitación mental; después viene la diplopía, con otros fenómenos anormales de la visión, y así sucesivamente atraviesa una serie bastante regular de síntomas nerviosos. La postración por el calor fue la causa original de los ataques, que ahora se producen por cualquier agotamiento mental o físico o influencia  molesta. Una vez tuve bajo tratamiento a un joven que tenía ataques de depresión nerviosa todos los días alrededor del mediodía; duraban poco tiempo, pero eran periódicos como los escalofríos y la fiebre y, al igual que los escalofríos y el caso precedente, atravesaban una serie de etapas definidas. Un estudiante de medicina, ahora bajo mi cuidado, ha tenido ataques de debilidad profunda en la región del sacro y el cóccix, con sensación displacentera en la cabeza, que comenzaban a las once de la mañana y  duraban un corto tiempo.

 

166 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

En estos casos sospechamos primero de malaria; pero ni la historia del paciente ni los resultados del tratamiento en algunos casos míos de síntomas rítmicos están en armonía con la teoría del origen palúdico. El agotamiento nervioso, con muchos o todos estos síntomas, es compatible con la apariencia de perfecta salud. Por esta razón, y a causa de la naturaleza resbaladiza, efímera y vaga de sus síntomas, los pacientes de esta clase obtienen poca comprensión. A  veces son gordos y robustos y tienen una apariencia rubicunda, vigorosa  y fuerte; a veces también engordan a medida que empeoran. empeoran. Notablemente, la desaparición de los síntomas en el estómago y la aparición en su lugar de síntomas en el cerebro y la médula espinal, va seguida por un aumento de peso que engaña a los amigos, al médico e incluso al paciente. Ocurre así que el paciente obtiene la menor comprensión cuando más la  necesita. Hace cuatro años, un político prominente me consultó por una  mezcla de síntomas nerviosos inducido por insolación –una causa común de neurastenia. Era un hombre enorme, herculano, pero tenía una historia  que bien podría ajustarse a la mujer más delicada e histérica. Un médico que una vez me llamó y tuvo oportunidad de ver un número de otros casos que vinieron el mismo día, señalaba con sorpresa: “sus pacientes son gigantes”; y a algunos de los peores casos que estaban bajo mi tratamiento esa declaración se aplicaba con justeza. No se puede repetir tantas veces que un paciente pueda tener un gran tamaño y peso, y una desarrollo muscular importante, y ser capaz de gran resistencia física, y al mismo tiempo tener un sistema nervioso tan débil como una niña histérica.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 167

C APÍTULO 7

La ansiedad paroxística1 Édouard Brissaud 

ÉDOAURD  BRISSAUD (1853-1909)

Édouard Brissaud , hijo de un profesor de historia, se crió en el seno de  una familia en la que las letras y las ciencias eran cultivadas con  pasión. Su tío, el e l doctor Féréol, uno de los viejos maestros ma estros de la Charité, le transmitió el gusto por la medicina. Luego de realizar sus estudios de   gradoo ingresó como interno de los hospitales de Paris  grad Paris adonde fue alumno de Paul Broca, de Jean-Alfred Fournier y de Jean-Martin Charcot y se  desempeñó como Jefe de Clínica en el Servicio de Charles Lasègue, en 1880. Profesor de historia de la medicina en 1889, pasó a ocupar la  cátedra de Patología Médica un año después y reemplazó como interino 1. Service de clinique médicale, Hôpital Saint-Antoine de Paris . La Semaine Médicale, 1890, p. 410.

 

168 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

a Charcot, a la muerte de éste, en el Servicio de La Salpêtrière. A partir  de 1884 fue nombrado Médico de los Hospitales de Paris, pasando por  los de La Rochefoucauld (1889), Tenon (1890), Saint-Antoine (1890)  y el Hôtel-Dieu (1900). Poco antes de su muerte, ocurrida a causa de  un abceso cerebral a la temprana edad de 58 años, fue admitido en la   Academie de Médecine. Brissaud, quien se interesó en las enfermedades mentales desde una  óptica organicista, formó parte, junto a los discípulos de Vulpian y a sus  compañeros Désiré Magloire Bourneville, Joseph Babinsky y Pierre   Marie,  Mari e, del grup grupoo de los gran grandes des neur neurólogo ólogoss fran francese cesess de la seg segunda  unda  mitad del siglo XIX. Junto con Marie, fundó La Revue Neurologique. En su opinión ambas especialidades, la psiquiatría y la neurología  debían fundirse en una sola y fue, precisamente bajo su impulso que, en 1894, el congreso anual de “Médecine Mental” pasó a designarse  “Congrès des médecins alienistes et neurologistes de France et des pays de langue française” (Congreso de médicos alienistas y neurólo gos de Francia y de países de lengua francesa).  Junto a trabaj trabajos os dedi dedicados cados al hábi hábito to espa espasmódi smódico co y el hemi hemiesp espasmo asmo  glosolabi  gloso labial al hist histéri érico, co, la enfe enferme rmedad dad de Parkinso Parkinsonn –en 1894 afir afirmó  mó  que la localización de la misma era talámica o peduncular; rechazó la  idea de que se tratara de un trastorno muscular o neurótico, inclinándose   por atribuirla atribuirla a una causa cerebral cerebral generadora generadora de una alteración alteración central  central  del tono muscular y, basándose en un caso post-morten en el que un tuberculoma había destruido la sustancia negra, afirmó que en el locus  niger debía estar el sustrato anatómico de la enfermedad–, la idiocia  mixedematosa, los tics, el “torticolis mental” y la sinistrosis –término que propuso, en 1908, para designar un estado mental especial que  comenzó a aparecer luego de la promulgación de la ley francesa de  accidentes de trabajo– que definió como “estado psicopático especial  […] que procede únicamente de una interpretación errónea de la ley y  que consiste en una suerte de delirio razonante fundado en una idea   falsa  fal sa de re reivin ivindic dicaci ación ón”” imp imputa utable ble “no al acc accide idente nte sin sinoo al acc accide identad ntadoo”, Brissaud introdujo la descripción de la ansiedad paroxística, que él  atribuyó a una neurosis del neumogástrico. Dicha descripción, que se  reproduce a continuación, corresponde en múltiples aspectos a los síntomas que en la actualidad se incluyen en el ataque de pánico. ***

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 169

Mlle. Mabillon: ataque de histeria, junto a ella E. Brissaud (fotografía de Albert Londe) En

el vocabulario médico existen tres términos de igual etimología a  los que el uso les ha atribuido significados distintos: angina, angustia, ansiedad . Sin embargo, conservan su sinonimia original, cuando se trata  de designar la neuralgia cardiaca; angina de pecho, angustia cardiaca, ansiedad precordial  expresan   expresan la misma idea, el mismo hecho, o mejor aún, la misma sensación. Desgraciadamente el término angina   fue desviado, hace unos cien años, de su acepción establecida, para definir un fenóme Angustia ia cardi cardiaca  aca   es una locución mucho más no puramente nervioso.  Angust apropiada. En cuanto al vocablo ansiedad , se aplica, evidentemente, menos a la sensación física de constricción torácica o de ahogo que al estado mental que acompaña esta sensación. Traduce el trastorno, la  inquietud, el terror que inspiran las consecuencias inmediatas de esta  opresión: se trata de la súbita aprensión de la asfixia, o del síncope; es la  clara visión del peligro supremo, es, según Séneca “la meditación de la  muerte”. Para el término ansiedad   debemos mantener el significado que le atribuyera Littré, y que ya los médicos alienistas le habían otorgado en la  terminología de las enfermedades mentales, el de angustia intelectual . Así  es, el estado mental al que aplicamos el nombre de ansiedad, dista mucho de presentar una relación constante con una sensación determinada. Para hablar sólo de la «angina de pecho», es verdad que el miedo a una  muerte inmediata no siempre deriva de la intensidad de la cardialgia. Esto es tan cierto que muchos enfermos, en el momento de sus crisis, sólo acusan una sensación sensación de quemazón retroesternal retroesternal o un dolor neurálgico cervicobraquial, y que experimentan en el mismo momento “un malestar indefinible, un extraño temor, un presentimiento siniestro”, acompañados de horripilación, palidez y sudor frío. En este caso podríamos decir que la ansiedad triunfa por sobre la angustia.

 

170 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

 Ya hemos tenido la oportunida  Ya oportunidadd de estudiar juntos esta variedad de angina de pecho, donde la ansiedad es el fenómeno predominante. Por otro lado, ustedes mismos han reconocido conmigo que si bien la ansiedad propiamente dicha está ligada en general a los paroxismos de la neurosis cardiaca, no le pertenece de manera exclusiva; puede manifestarse, así de intensa y con características rigurosamente idénticas, en ciertas formas de disnea nerviosa y en particular en el asma esencial. La hemos visto aparecer, siempre igual, en tabéticos sujetos al vértigo laríngeo, en histéricos, en hipocondríacos, en neurasténicos. neurasténicos. Así pues, su frecuente frecuente asociación con la angustia cardiaca, con la angustia laríngea, con el asma, incluso con ciertas formas complejas de crisis gástricas del tabes nos ha  permitido concluir que la ansiedad se halla determinada sobre todo por un trastorno de la inervación del neumogástrico, más allá de la manifestación y la localización periféricas de dicho trastorno. No podemos hablar de su naturaleza íntima, que aún nos es totalmente desconocida.  A este respecto, les señalaré los fenómenos de ansiedad singular singular,, en los animales, provocados por la irritación o el pinzamiento del nervio del décimo par. François Franck ha realizado un estudio muy interesante de esta ansiedad experimental. Dado que la ansiedad es, por definición, un estado de ánimo, se vuelve difícil apreciarla en su justo valor en seres mudos o cuyo lenguaje no comprendemos. Pero, gracias a ciertos signos, podemos afirmar que sí existe; a partir de allí, podemos afirmar que el animal posee el sentido de la vida –tema estéril y discutido durante demasiado tiempo– ya que siente la proximidad de la muerte. El neumogástrico, que inerva el corazón y pulmones, es el nervio vital por excelencia. Así podemos concebir la ansiedad del animal en el que las irritaciones periféricas del neumogástrico aparecen aleatoriamente para  perturbar los centros bulbares que Flourens llamara “núcleo vital”. Por otra parte, todos los médicos relacionaron la ansiedad “indefinible” de los enfermos de angina de pecho con irritaciones del mismo orden. Ya sea  que toque los nervios sensibles del corazón, o los nervios sensibles de los bronquios, o los de la laringe, o también los del estómago, esta irritación repercute siempre a nivel del núcleo vital y su resultado es tanto la ansiedad de la cardialgia, como la ansiedad del asma, o la del ictus laríngeo, o en fin, la de la crisis gástrica de los tabéticos. Es evidente que en el hombre las condiciones patológicas que provocan esta ansiedad suelen provocar múltiples accidentes, en medio de los que el estado mental permanece forzosamente en las sombras. La disnea  o la polipnea, la disminución del pulso o la taquicardia, la hipercrinia 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 171

intestinal y renal, la decoloración del tegumento y de las mucosas, el sudor frío, etc., son los fenómenos que primero llaman la atención. También es cierto que, en un número de casos, estas manifestaciones exteriores del trastorno de inervación ocurrido en el ámbito del neumogástrico, están totalmente ausentes; sólo existe la ansiedad, fenómeno, lo repito, exclusivamente intelectual y cuya intensidad sólo puede ser apreciada  por lo que nos dice el enfermo. En la actualidad tenemos un enfermo internado desde hace algunos días en la nº 2 del pabellón Damaschino, y que presenta esta ansiedad paroxística; quisiera aprovechar su presencia para estudiar con ustedes esta afección. En un primer momento, nada hace suponer que este hombre esté enfermo. Tiene treinta y cuatro años, es de estatura media, presenta buen semblante, no tiene fiebre, come con apetito y no tiene dolores. Pero tiene “miedos” “miedos” y es por ello que entró en el hospital. No nos lo dijo de inmediato; primero nos habló largamente de sus enfermedades anteriores, luego de ciertos malestares, bastante vagos, es verdad, y de la imposibilidad absoluta que a veces lo asalta para realizar tarea alguna. También sobre este particular tuvimos que interrogarlo repetidas veces para que hablara de manera explícita. Poco a poco entró en confianza, y comenzó a “confesar” –para usar un término judicial. El miedo que siente es el miedo a morir, y he aquí cómo y en qué condiciones aparece. Lo más frecuente es que despierte por la noche, cerca de las dos o tres de la mañana, sobresaltado, bañado en sudor y víctima de una agitación interior “indefinible”; (noten al pasar que lo más característico en este tipo de accesos nocturnos es siempre lo «indefinible». A pesar de su forma  paradojal, hay mil ejemplos que confirman este punto.) Nuestro enfermo tiene la impresión de que va a morir de repente; no sabe porqué pues no le duele nada. No tiene disnea, no tiene cardialgia, pero el sentimiento de la muerte inminente es inconfundible. Si bien se ha salvado hasta  ahora, nos dice, no será así la próxima vez. La soledad, en semejante estado de ánimo, aumenta aún más su aprensión. Llama entonces y si alguien viene a ayudarlo, la mera presencia de una  persona que le da seguridad alcanza para calmarlo. En pocos minutos su terror se disipa, el enfermo reconoce que el mismo es inexplicable, o, mejor dicho, injustificado, y se vuelve a dormir profunda y tranquilamente. Como verán, en este tipo de crisis hay algo análogo a los terrores nocturnos de los niños, con una diferencia así y todo, y es que en los niños el terror no es atribuido a un peligro determinado e inminente como en nuestro enfermo.

 

172 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

No tiene caso insistir más en la crisis en sí, lo que acabo de decirles al respecto es suficiente; pero quiero hacerles notar que nuestro enfermo está  casi absolutamente curado desde el día en que ingresó al hospital. Todavía  se despierta sobresaltado, siempre alrededor de la misma hora, y siempre con ansiedad, pero la ansiedad sólo es pasajera porque no se siente solo y  porque supone que si necesitara ayuda le sería brindada a tiempo. No piensen que este hombre es un simulador; se halla sincera y profundamente afectado por este extraño mal y, a juzgar por las vacilaciones que tuvo al hablar con nosotros, debemos creer en su palabra. Se siente avergonzado de confesar que su enfermedad consiste sólo en tener miedo.  Además,  Ademá s, cada vez esta estamos mos más segur seguros os de que hay poco pocoss simu simulador ladores. es.  Aún se los ve, de vez en cuando, ante los consejos de revisión. Pero las enfermedades supuestamente simuladas son mucho menos numerosas que las que realmente se quieren disimular.  Amén de estas crisis nocturnas, nuestro hombre también sufre crisis diurnas. Estas aparecen en cualquier momento del día, pero sobre todo por la mañana. Consisten en la misma aprensión de la muerte, aprensión que se presenta de repente, sin provocación alguna, sin sugestiones apreciables. Por ejemplo, el enfermo nos relata que, la semana pasada, al ir a hacer un mandado y “cuando no estaba pensando en nada”, se detuvo en seco y se apoyó contra una pared. Se le había ocurrido que iba a morir, así sin más. Sin sufrir de verdaderos mareos, tenía la sensación de que sus piernas “se le aflojaban” y que “se ahogaba”. Permaneció inmóvil, como clavado en el mismo sitio. “No hubiera dado un paso ni por todo el oro del mundo”. La idea de que esta crisis puede ocurrir cuando está cruzando una calle ancha le ha hecho tomar la costumbre de elegir las calles angostas. Allí le es más sencillo hallar un apoyo y cuando se ve obligado a seguir por una calle ancha, camina cerca de la pared. No se trata de agorafobia: el espacio abierto en sí no le da miedo, lo que lo asusta es la crisis que podría producirse en medio de la calle, es decir donde no podría detenerse sin correr peligro.  Agregaréé que las crisis diurnas  Agregar diurnas son mucho menos menos frecuentes frecuentes que las noctu nocturrnas, y que también son de intensidad y duración menores. Cada vez que se produjeron, algún transeúnte auxilió a nuestro enfermo y lo calmó con facilidad. Para terminar, también nos dijo que en el estado de vigilia se habían producido crisis más o menos idénticas, cuando se hallaba solo en una habitación. Pero una vez más, las crisis nocturnas son las más terribles. Esta es toda la enfermedad por el momento. He expuesto sus características esenciales, sin hablar de los antecedentes del sujeto; lo cual, no obstante, tiene su importancia, como verán. Sus padres y abuelos murieron

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 173

a edad avanzada, y no les conoció enfermedades nerviosas. Pero tiene una  hermana que sufre de ataques de histeria y angina de pecho. El mismo, hasta la edad de once años, sufrió de incontinencia urinaria. En esa época  empezaron a manifestarse diversos accidentes escrofulosos   (adenitis supuradas, epididimitis caseosa, etc.) por los que debió internarse varias veces. A los veintidós años contrae sífilis y se casa tres meses después. Esta  sífilis, mal curada, es grave y determina lesiones cutáneas y periósticas de las que aún se ven muchos vestigios. Tres años después de su casamiento, se separa y al cabo de algunos meses su mujer muere de tisis pulmonar. Desde hace cinco años nuestro enfermo no presenta ningún accidente escrofuloso ni sifilítico, pero sufre palpitaciones muy violentas, con neuralgia  intercostal punzante, acompañadas de angustia y tendencia al síncope. La  primera crisis de palpitaciones duró ocho días: fue la más fuerte de todas. Un Un médico pensó que se trataba de una pericarditis y le prescribió ventosas escarificadas en la región precordial. A menudo, desde entonces, las palpitaciones aparecieron con forma paroxísitica, y siempre acompañadas por una gran angustia. Pero, fueron disminuyendo poco a poco y sólo quedó la angustia. Se trataba pues, al comienzo, según todas las probabilidades, de una  angina de pecho concomitante a una afección cardiaca; pero, atención, no estoy hablando de una afección orgánica. Hoy día es bastante difícil determinar si esta vieja angina de pecho tenía como origen una lesión orgánica del corazón. Ahora bien, ustedes saben que hemos auscultado a nuestro enfermo en incontables oportunidades y nunca hallamos, ni ustedes ni yo, el menor signo de pericarditis, de miocarditis o de lesión valvular. La hipótesis de que, en un momento dado, la sífilis habría podido originar una alteración del corazón o de sus membranas, capaz de provocar la angina de pecho, debe ser absolutamente descartada. Así es, dado que el enfermo interrumpió todo tratamiento específico para cuando comenzaron los accidentes cardíacos, lo más probable es que el mal no se hubiera curado espontáneamente, si se hubiese tratado de una lesión sifilítica. Al menos hoy quedarían huellas de la misma. Si no existe entonces una enfermedad cardiaca propiamente dicha para explicar la angina de pecho, la  esternalgia y la neuralgia intercostal de antaño, ¿qué hay que suponer? Podemos pensar, sin temor a equivocarnos, que las palpitaciones en cuestión eran las que llamamos esenciales , a falta de un término mejor. En favor de este punto de vista hay que considerar el carácter paroxísitico que siempre tuvieron; hay que considerar también que si las palpitaciones suelen ser escasas en las enfermedades orgánicas del corazón, son más

 

174 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

particularmente raras en las que se complican con angor pectoris , y, si se producen durante la crisis de angina, no suelen ser muy intensas. Lo que el enfermo siente en tal caso, es una opresión que relaciona más con una  molestia respiratoria que con otra cosa. En nuestro hombre, por el contrario, los latidos del corazón eran dolorosos, tumultuosos, precipitados. Noten también que su hermana es histérica y que cuando no tiene ataques nerviosos, sufre angina de pecho. Finalmente, consideren que, en este momento, él mismo es exclusivamente un neurópata y que, según todo lo indica, siempre lo fue ya que hasta la adolescencia sufrió de incontinencia urinaria. Supongo que no es muy osado pretender que un hombre casado a los veintiún años y separado a los veinticuatro sea un tanto desequilibrado. Si los problemas venían por el lado de la mujer, tengan la seguridad de que el marido, como todos, debía también tener los suyos, aunque más no sea el haber aportado como dote una sífilis de tres meses. Además, como habrán oído decir, y es una ley formulada por Lasègue, los locos se atraen y se buscan, para luego separarse. Hay todavía una particularidad muy rara en este caso: este neurópata  fue primero un escrofuloso. En general los neurópatas se observan en las familias artríticas, y no es sin razón que se admite desde hace tiempo, en Francia al menos, el antagonismo de la diátesis artrítica y la diátesis escrofulosa. Pero no hay regla que no tenga su excepción y si el género humano puede ser dividido en dos grandes grupos, el de los neuroartríticos y el de los escrófulo-tuberculosos, hay que reservar un pequeño lugar para el grupo de los indecisos o de los neutros. Lo que es indudable es que los accidentes del artritismo y los del linfatismo casi nunca se declaran simultáneamente. En general suele haber un período de transición entre la desaparición de unos y la aparición de los otros. Guéneau de Mussy, en una extensa práctica, estudió estos hechos con perseverancia, y  sacó conclusiones muy instructivas sobre las que no quiero insistir hoy. Baste con comprobar que nuestro enfermo, francamente tuberculoso antaño, derivó hacia el artritismo y que presenta en el orden de los fenómenos nerviosos, una de sus características patológicas más irrefutables. ¿Qué será de esta neurosis? Es bastante difícil predecirlo. La mejoría  patente desde hace algunos días no es un indicio pronóstico suficiente para pronunciarnos al respecto. Cuando un enfermo experimenta una  violenta angustia precordial, es fácil comprender su ansiedad, es decir la  angustia intelectual resultante. Pero cuando la sensación angustiosa ha  desaparecido, no concebimos más la persistencia de la ansiedad. Esta no

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 175

es más que un fenómeno psíquico y el enfermo, que no es un cardíaco, se vuelve pura y simplemente un cerebral. Es frecuente ver que la melancolía  ansiosa comienza con estos paroxismos. No es que se trate siempre del miedo a morir, pero, entre todos los terrores que un hombre puede sentir, éste es, si no uno de los más legítimos, al menos un de los más frecuentes. Cualquiera sea el motivo imaginario de la ansiedad en los melancólicos, es importante notar que el trastorno mental presenta en general su máxima agudeza mórbida en la segunda  parte de la noche o por la mañana.  Al hacerse cada vez más frecuentes y largas las crisis, la predisposición patológica a la ansiedad, que al comienzo sólo se anunciaba con paroxismos, se vuelve con el tiempo una disposición permanente, y así se constituye la melancolía. ¿Quizás suceda así con nuestro enfermo? Su ansiedad, suficientemente justificada antes, en la época en que sufría de angina de pecho, se tornaría entonces, en algún momento, un fenómeno constante y que ya nada podría explicar. Sucede lo mismo con un gran número de vesanías que tienen por pretexto un trastorno visceral transitorio para  instalarse luego en forma permanente. Cuando ese pretexto inicial fue una neurosis del neumogástrico, es fácil explicar que la característica  fundamental de la melancolía ansiosa sea el miedo a la muerte.

 

176 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 177

C APÍTULO 8

El caso de la Srita. S rita. F...1  Jean Etienne Dominique Esquirol 

 JEAN ÉTIENNE DOMINIQUE  ESQUIROL (1772-1840)

 Jean Étienne Dominique   Esquirol nació el 3 de febrero de 1772 en Toulouse. Inicialmente enrolado en la carrera eclesiástica se reorientó  hacia la medicina en 1792 comenzando a trabajar en el hospital de La  Grave adonde su padre oficiaba como administrador y en el que había  internados un cierto número de enfermos mentales. Luego de participar  de los acontecimientos militares en la campaña de Rousillon como oficial  sanitario, completó sus estudios de medicina en Montpellier y viajó a  Paris adonde se incorporó al Servicio de Corvisart, en La Charité, y luego al de su coterráneo Philippe Pinel, en la Salpêtrière. En 1805 defendió  su tesis doctoral sobre Les passions considérées comme causes, symptômes et moyenes curatifs de l´alienation mentale. 1. J. E. D. Esquirol, Des maladies mentales , Ed. Bailliére, Paris, 1838, pp. 361-364.

 

178 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Hacia 1817 instaló un establecimiento privado para enfermos mentales  en la calle Buffon de Paris que se amplió, posteriormente, en una clínica  en la localidad suburbana de Ivry. Sus ideas sobre la construcción y   geststii ón de lo  ge loss as asii lo loss qu qued edóó p la lasm smaa da e n su t ex exto to de 18 1819 19 De Dess établissements consacrés aux aliénés en France et des mohines de les améliorer. En 1825, tras la muerte de Royer-Collard, asumió la dirección del asilo de Charenton. En su calidad de Miembro de la Academia  de medicina, puesto que ocupó desde 1820, Esquirol se integró, a partir  de 1826, al Consejo de Higiene Pública y Salubridad de la región del  Sena y participó, junto a sus alumnos Ferrus y Falret en la elaboración de  la ley de 1838 sobre la atención a los enfermos mentales. Esquirol falleció el 12 de diciembre de 1840 en su casa de la calle  Bufón, en Paris. Discípulo y continuador de la obra iniciada por Pinel se aplicó a detallar y profundizar la nosografía de su maestro separando, por primera 

vez, lo adquirido de lo congénito. Como creador del abordaje clínico en la psiquiatría francesa, que consistía en la observación del enfermo, desprovisto de todo supuesto teórico, permitió establecer a la psiquiatría como rama de la medicina. Su  propuesta de convivir con el enfermo, instalarse en el hospicio, aprender sus costumbres y hábitos, lo condujo a subordinar la teoría a la  observación. Interesado en una comprensión profunda de las causas  morales estudió cómo los nexos interhumanos se desgarran con la enfermedad y se convierten en sus opuestos. Por primera vez se pensó, con Esquirol, que un acto criminal impulsivo puede catalogarse como una  enfermedad. Nace así en Francia la medicina psiquiátrica legal. La nosología de Esquirol marcó un neto progreso sobre la de Pinel: 1) Separó de la idiotez (término que sustituye a idiotismo) congénita o adquirida desde temprana edad y en todo caso definitiva, el idiotismo adquirido de Pinel, del que hizo una demencia aguda. Describió los  diversos grados de esa enfermedad evolutiva: imbecilidad, idiotez pro piamente dicha, y el cretinismo. Diferenció, además, la idiotez de la  locura: aquella “no es una enfermedad, es un estado en el cual las   facultad  facu ltades es int intele electu ctuales ales no se mani manifest festaron aron nunc nuncaa o no se pudi pudieron eron desarrollar suficientemente”; 2) Dividió a la demencia en una forma  aguda curable y dos formas crónicas e incurables: la demencia senil, en la que el tratamiento podía, a lo sumo, estabilizar el proceso, y la  demencia crónica, muy raramente curable. La demencia le parecía un debilitamiento general de las facultades cerebrales con supresión de la 

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 179

atención voluntaria; 3) Describió la manía como Pinel, pero excluyó de  la misma la forma “sin delirio” o razonante, de la cual hizo una monomanía. Pudo así definir la manía como una alteración y una exaltación del conjunto de las facultades (inteligencia, sensibilidad, voluntad, etc.), un delirio total que obstaculizaba la acción de la atención voluntaria. La alteración intelectual es aquí primaria y no secundaria a la alteración afectiva como en la monomanía y 4) Finalmente, creó la gran clase  de las monomanías, que reagrupaba todas las afecciones mentales que no afectaban más que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades, dejando de lado la lesión focal que constituye toda la enfermedad. Reagrupó entonces, la manía sin delirio de Pinel y la melancolía. Las  monomanías le parecieron esencialmente asimilables a una pasión  patológica  patoló gica que actúab actúabaa sobr sobree la intelig inteligencia encia fijand fijandoo su atenció atención. n. En esa dirección distinguió diferentes formas de monomanías: intelectual, instintiva o sin delirio y razonante o afectiva. Al presentarlas en la   famosa compil compilación ación de sus obras de 1838 – Des Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-legal –  Esquirol ilustró los cuadros con una serie de casos clínicos entre los que,  junto a los enfermos enfermos descriptos descriptos por por Pinel con el diagnós diagnóstico tico de “mania “mania sin delirio” y por Pritchard como “locura moral” –que corresponderían en su mayoría a lo que actualmente calificamos como hipomanias– informó el  caso de la Srta. F... dejando un registro inicial de la sintomatología   propia a la serie obsesivo obsesivo-compul -compulsiva siva que encontr encontramos, amos, posterior posteriormente, mente, en la obra de S. Freud como neurosis obsesiva y en la de P. Janet  como psicastenia y que se incluye en la descripción del Trastorno obsesivocompulsivo en nuestros días. *** 

L a Srta. F... de 34 años de edad, es una mujer alta; de cabellos castaños, ojos azules, rostro rubicundo, temperamento sanguíneo, carácter alegre y humor agradable. Criada en un ambiente de comercio, desde muy joven, la Srta. F… temía dañar a otros; posteriormente, cuando calculaba una cuenta comenzó a tener miedo de equivocarse en perjuicio de los clientes. F... iba con frecuencia a la casa de una tía, sin llevar sombrero y con un delantal que usaba habitualmente. Un día, a la edad de 18 años, sin causa conocida, al salir de la casa de su tía, fue presa de inquietud al pensar que podía haberse llevado sin querer algún objeto en los bolsillos del delantal. A partir de ese momento no vistió más el delantal cuando

 

180 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

iba a visitar a su tía. Empezó a tardar cada vez más para hacer las cuentas y  las facturas por temor a cometer algún error, escribir una cifra por otra y, en consecuencia, perjudicar a los compradores. Más adelante, temía, al tocar el dinero, retener entre sus dedos algo de valor. Vanamente se le objetó que no podía retener una moneda sin apercibirse y que el contacto de sus dedos no podía alterar el valor del dinero que tocara. Es cierto –respondía– mi inquietud es absurda y ridícula, pero no puedo defenderme de ella. F... debió dejar el negocio. Poco a poco las aprehensiones aumentaron y se generalizaron. Cuando tocaba algo, sus inquietudes se despertaban y lavaba sus manos con abundante agua. Cuando sus vestidos frotaban cualquier cosa se inquietaba y atormentaba. En cualquier lugar que estuviera prestaba mucha atención a no tocar nada ni con sus manos ni con su ropa. Entonces, F..., contrajo un hábito singular: cuando tocaba  algo, cuando sus vestidos entraban en contacto con un mueble u otro objeto, cuando alguien entraba en su departamento o ella misma entraba  de visita, sacudía vivamente sus manos y frotaba los dedos de cada mano unos contra otros como si tratara de sacarse una materia muy sutil escondida bajo sus uñas. Ese singular movimiento se renovaba a cada instante del día y en toda ocasión. Si F... quería ir de una habitación a otra, vacilaba, y durante esa vacilación tomaba toda suerte de precauciones para que sus vestidos no tocaran las puertas, las paredes y los muebles. Se cuidaba bien de abrir las puertas, las ventanas, los armarios, etc.; porque algo de valor podía estar pegado a  sus llaves o manijas y quedar adherido a sus manos. Antes de sentarse examinaba con el mayor cuidado el asiento, sacudiéndolo si era movible, para asegurarse que nada de valor pudiera pegarse a sus vestidos. También cortaba los dobladillos de su lencería y sus vestidos temiendo que algo estuviera escondido en ellos. Su calzado era tan estrecho que la piel los rebalsaba y sus pies se hinchaban causándole un gran sufrimiento. Esta  tortura tenía por objeto impedir que algo se deslizara al interior de su calzado. A veces, durante los paroxismos, las inquietudes eran tan grandes que no osaba tocar nada, ni siquiera los alimentos y su mucama debía  dárselos en la boca. Luego de varios períodos de remisión y de exasperación, repetidos durante varios años, reconociendo que los consejos de sus padres, de sus amigos y de su propia razón eran impotentes para aliviarla, decidió, en noviembre de 1830, viajar a París para tratarse. El aislamiento, el cuidado de personas desconocidas y sus esfuerzos para esconder la enfermedad, mejoraron sensiblemente su estado, pero la pena por haber dejado a sus padres y el deseo de verlos la determinaron a volver a su casa al cabo

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 181

de dos meses. Allí, retomó poco a poco todas sus inquietudes y manías. Luego de algunos meses dejó voluntariamente la casa paterna para ir a vivir en la casa de un hábil médico y su familia. En ese lugar volvió a perder una  gran parte de sus aprehensiones y hábitos raros. Apenas un año después se renovaron las mismas inquietudes y precauciones. E] paroxismo duró dieciocho meses y luego de un año de remisión surgió un nuevo paroxismo. La Srta. F... vino a confiarme su cuidado a fines de 1834: durante dieciocho meses los movimientos de manos y de dedos y todas las otras precauciones casi no se notaron pero, desde hace seis meses (junio de 1837), los fenómenos reaparecieron con mayor intensidad y aumentan cada día. Para apreciar mejor esta singular aberración relataré, a continuación, la manera de vivir de la Srta. F… durante un día. Se levanta a las 6 de la mañana, tanto en invierno como en verano, el aseo matutino dura, de ordinario, una hora y media y más de tres horas durante los períodos de excitación. Antes de dejar su cama frota sus pies durante diez minutos para sacar lo que hubiera podido meterse entre sus dedos o bajo sus uñas; luego revisa una y otra vez sus pantuflas, las sacude y las muestra a su mucama para que esta las examine bien y le asegure que no ocultan algo de valor. Por el mismo motivo, se pasa el peine un gran número de veces por sus cabellos. Cada pieza de sus vestidos es examinada repetidamente, inspeccionada en todas direcciones, pliegues y repliegues, etc., y sacudida vivamente. Luego de terminar con todas esas maniobras precautorias sacude con fuerza  sus manos y frota los dedos entre sí. Ese frotamiento se hace con una extrema  rapidez se repite hasta que su número, que es contado en voz alta, sea suficiente como para convencer a F... de que no tiene nada adherido a ellos. Durante esta minuciosa exploración, las preocupaciones y la inquietud de la enferma son tales que transpira y le excede la fatiga y si, por cualquier circunstancia esas maniobras no se realizan, se siente indispuesta todo el día. La mucama, quien nunca debe dejarla sola, asiste a ese largo aseo matutino para ayudar a la enferma a convencerse de que ningún objeto de valor se ha  adherido a sus vestidos o sus dedos. Las afirmaciones de la mucama abrevian las precauciones y el aseo. Si uno amenaza con enviarle una segunda empleada  el trámite es más corto pero la enferma queda atormentada todo el día.  Ante  An tess de come comenz nzar ar a come comerr, la Srta Srta.. F… expl explor oraa y sacud sacudee las serv servilille leta tas, s, los los platos, los vasos, las botellas, los cuchillos y sacude y frota sus dedos luego de haber tocado las diferentes piezas del servicio. Lo mismo ocurre con la cena. La  presencia de extraños no la retiene. Come con una suerte de vivacidad.  Antess de acos  Ante acostar tarse se toma las mis mismas mas pre precau caucio ciones nes que a la mañ mañana  ana  durante más de una hora.

 

182 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

Durante el día, la Srta. F... lee o cose pero se cuida bien de sacudir sus libros y sus elementos de costura y, luego, cada vez que toca esos objetos sacude sus manos y frota sus dedos. Si le ocurre de llevar sus manos a sus cabellos, a su rostro, a sus vestidos o sobre cualquier objeto cercano, sacude luego sus manos y frota sus dedos como lo he dicho más arriba. Antes de escribir a su familia para informarles de su estado, de lo que hace, de sus proyectos, de sus esperanzas de curación; la Srta. F… sacude el papel, las plumas, el recado de escribir y no sella jamás sus cartas sin que la mucama le haya asegurado que no hay nada  en los pliegues del papel. Jamás abre las cartas que recibe. Durante los paroxismos, la Srta. F... no lee, no trabaja y no escribe más que en presencia  de su mucama, y si está accidentalmente sola, aun en su departamento, no se sienta antes de que ella llegue y le asegure que no hay nada en el asiento que le impida sentarse. Si va de visita, evita todo contacto al entrar, gira en torno de un asiento y lo examina y sacude con tal destreza que en un principio uno no logra darse cuenta de lo que hace. Si recibe visitas y acerca  un sillón en seguida sacude y frota sus dedos. Si viaja a su ciudad natal se las arregla para llegar muy temprano en la mañana a fin de tener el tiempo de cambiarse de ropa y lavarse antes de besar a sus padres cuando estos se levantan. La Srta. F... no pierde nunca la razón, tiene noción de su estado, reconoce lo ridículo de sus aprehensiones, lo absurdo de sus precauciones, se ríe de ello y hace bromas al respecto pero también se queja y a veces llora; no solamente hace esfuerzos para vencerse sino que me indica los medios, aun muy desagradables, que considera que pueden ayudarla para  triunfar sobre sus aprehensiones y sus precauciones. La Srta. F... cuida su aseo pero sin refinamiento; hace sus compras pero es su mucama quien realiza los pagos; luego hace las cuentas con ella y toma el dinero de su gaveta sin que la enferma lo toque. F... gusta de las distracciones y  asiste a espectáculos y paseos públicos, sale al campo y todas las noches participa de reuniones sociales, su conversación es alegre, espiritual y, a veces, maliciosa, pero si cambia de asiento, se toca el cabello, el rostro, el vestido, su sillón o el de otra persona, o si alguien entra o sale de la habitación, sacude y frota sus dedos. Por otro lado, la Srta. F... conserva una buena salud y tiene un apetito y  un sueño muy buenos. A veces tiene cefaleas. Se sonroja ante la más ligera  emoción, se presta a todos los cuidados médicos que se le proponen, pero le repugnan los baños a causa de todas las precauciones que debe tomar antes de entrar al agua y al salir de ella. Es imposible sorprender el menor desorden en las sensaciones, el razonamiento y los afectos de esta interesante paciente

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 183

C APÍTULO 9

La locura de la duda (con delirio del tacto) 1 Henri Legrand du Saulle 

HENRI  LEGRAND  DU  S AULLE (1830-1886)

Henri Legrand du Saulle nació en Dijon el 16 de abril de 1830. Inició su trayectoria hospitalaria como interno en el asilo de La Chartreuse  de Dijon y la continuó luego en el Servicio de Bénédict Morel en SaintYon. Hacia fines de 1852 fue nombrado interno inter no en el hospicio de Charenton. Charenton. Luego de suceder a Prosper Lucas en Bicêtre, en 1867, y a Delasiauve en la  Salpêtrière, en 1878, pasó, en 1883, a ocupar el cargo de médico jefe del  Depósito de la Enfermería Especial de la Prefectura de Paris. Excelente clínico y experto en psiquiatría legal, Legrand du Saulle dejó  una obra escrita considerable, entre cuyos principales títulos se cuentan: La  monomanie incendiaire  (su tesis de doctorado), La Folie devant 1. Gazette des Hôpitaux , 1875, 48, 114, 809 y ss.

 

184 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

les tribunaux, Les hystériques: état physique et état mental: actes insolites, délictueux et criminels, Le délire des persécution s (que  incluyó en anexo el célebre informe sobre L´état mental des habitants  ),, La Folie de Paris pendant les événements de 1870-1871 ) héréditaire, La Folie du doute  (que se reproduce a continuación), Etude médico-légale sur les épileptiques, Etude clinique sur la  peur des espaces, Signes physiques des folies raisonnantes, Etudes médico-légales sur les testaments et l’interdiction des aliénés, etc., así como un importante Trai té té de médecine légale et de jurisprudence médicale, publicado en 1874 en colaboración con G. Pouchet, y su  yerno Georges Berryer quien se encargó de la parte jurídica de la obra. También fue un colaborador asiduo de los  A  Ann na nall e s m é d i c o psychologiques en los que publicó diversos artículos sobre diversos temas, destacándose los referidos a la epilepsia y a la utilización del bromuro de   potasio,  potasi o, ese “pan cotid cotidiano iano del enfermo enfermo”” cuya pres prescripció cripciónn reco recomendab mendaba  a 

 fervientemente,, y de la Gazette des hôpitaux  fervientemente hôpitaux,, en la que publicó publicó su último texto, aparecido luego de su muerte, La politique et la folie. Legrand du Saulle fue uno de los primeros que se interesó en la aplicación de la fotografía en el estudio de los enfermos mentales.  Murió en Paris el 5 de mayo de 1886, de las complicaciones de una  diabetes, afección a la que había consagrado dos años antes una serie  de artículos en la Gazette des Hôpitaux . *** 

La ciencia de las enfermedades mentales está basada hoy en la observación clínica de individuos internados, mantenidos en un medio más o menos artificial y obligados, a pesar de todo lo imprevisible de una situación delirante, a conformarse de buen grado o a la fuerza a la reglamentación obligatoria de un establecimiento hospitalario cerrado. El genio francés, la beneficencia pública y la devoción médica han llegado, frente a la gran mayoría de los estados patológicos del espíritu, a conducir la verdad científica hasta límites tan lejanos y tan precisos como los que ha alcanzado hasta este momento. Pero no todos los delirios han sido reducidos. Muchos alienados parciales, en efecto, cuyo estudio seria de gran interés, muy conscientes de sí mismos y sintiéndose desgraciados, vagan a  la ventura, sin etiqueta diagnóstica aparente, y se mueven con cierta inquietud en el suelo frágil de su limitada razón. Los enfermos que padecen de locura con conciencia no se encuentran sino a título excepcional en los establecimientos de alienados, pero se

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 185

presentan más espontáneamente al examen de los médicos. Se expresan en términos muy netos, describen todas sus angustias con la mayor buena  fe, confiesan estar enfermos y afligidos, deploran sus manifestaciones mórbidas, reclaman su cura con insistencia y emoción, y quieren sobretodo que se los tranquilice rápidamente. Tienen necesidad de una afirmación ajena que sea inmediatamente tranquilizadora; están dispuestos a  tener confianza y se dejan convencer con una credulidad infantil. La locura de la duda (con delirio del tacto) es una de las cuatro variedades nosológicas de la locura con conciencia. Está constituida por una suerte de delirio activo, expansivo, sin relación alguna con el delirio de persecución ni con el delirio de la melancolía, y hasta el presente, se ha considerado por error, que formaba parte ya sea de la hipocondría, ya de la histeria. Desconocida o apenas sospechada por los autores, no descrita ni clasificada todavía, aunque vislumbrada por Esquirol, Falret padre, Baillarger, Griesinger, Morel y J. Falret, quienes refirieron aquí y allá algunos ejemplos con denominaciones diversas y completamente provisionales, la locura de la  duda (con delirio del tacto) se sustrae con la mayor facilidad a las investigaciones precisas, y es muy difícil asirla en su punto de origen, en su evolución esencialmente paroxística, en sus diferentes órdenes de fenómenos y en sus tres períodos distintos; por ello conduce frecuentemente a apreciaciones clínicas erróneas y, a veces, a lamentables equivocaciones en su pronóstico. Procuraré demostrar que esta alienación tan particular tiene derecho a  una existencia aparte, que forma parte de un capitulo desgraciadamente demasiado real de la patología de la inteligencia y que se presta de por sí  a una exposición general de sus síntomas reconocible fácilmente. Estoy seguro de que todos recordarán, en el curso de esta exposición, haber encontrado uno o dos casos análogos o completamente iguales a  los que van a describirse. Esta expresión, “locura de la duda (con delirio del tacto)”, acusa muy  claramente la intención formal de designar la enfermedad por signos clínicos predominantes: la interrogación mental producida por la duda y el temor al contacto con los objetos exteriores. La duda abre la escena mórbida. Mucho tiempo después, las excentricidades del tacto la cierran. En la  designación nominal de la enfermedad, la duda y el tacto deben estar  juntos. Este será probablemente el único medio de fijar la atención para  siempre sobre las dos particularidades patológicas fundamentales de la neurosis. Importa ante todo establecer sumariamente que la enfermedad no es continua, que procede por saltos, por accesos, que está atravesada por

 

186 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

fases suspensivas, algunas veces bastante largas como para haber creído de buena fe en curaciones definitivas, y que en su lenta evolución pasa  por tres etapas muy matizadas y, de hecho, diferentes entre sí. El primer período, compatible con las mejores condiciones de salud física  e intelectual, consiste en la producción espontánea, involuntaria e irresistible de ciertas series de pensamientos sobre temas indeterminados, teóricos, abstractos o ridículos, sin ilusiones y sin alucinaciones de los sentidos. Estas series de pensamientos se traducen por interrogaciones dirigidas para sus adentros, por un sentimiento a la vez profundo y vago de duda, y por una  suerte de deliberación interna, esencialmente monótona, obstinada y opresiva, sobre las mismas cosas; y, en algunos casos, por la representación mental de ciertas imágenes, así como por preocupaciones fijas, habituales y relativas a estas imágenes. La lucha es silenciosa: el sitiado no se queja del sitiador. El segundo período se reconoce por los siguientes fenómenos: revelaciones inesperadas a la familia, a los amigos y al entorno, escrúpulos exagerados, temores quiméricos, aprensiones y angustias, verdaderos accesos de excitación previa aura epigástrica, aversión por un animal, disminución apreciable de la duda y de las interpelaciones personales, necesidad enfermiza de repetir las mismas cosas a la misma persona y ser constantemente tranquilizado por ella, en términos idénticos y, si es necesario, convenidos de antemano, temor de tocar ciertos objetos, instintos anormales de limpieza, lavados repetidos, excentricidades múltiples, confesiones espontáneas de actos ridículos, largas fases suspensivas todavía posibles, todo ello siempre con conservación completa de la inteligencia. El tercer período está caracterizado por un estado de enfermedad serio y permanente. La situación se vuelve cada día más intolerable: toda  sociabilidad tiende a desaparecer; muchos actos normales de la vida son imposibles, las salidas son aceptadas con repugnancia y luego rechazadas absolutamente, los movimientos son cada vez más lentos y finalmente muchas horas son dedicadas ora a la higiene matutina, ora a cada comida  del día, el círculo de las ideas delirantes se torna más estrecho y las angustias aumentan proporcionalmente, el miedo de caminar, a sentarse, a rozar a alguien, a dar la mano, a abrir una ventana o una puerta, y las repulsiones invencibles por tales o cuales objetos, aumentan, los terrores ya no son expresados, y el movimiento de los labios revela solamente persistencia de un lenguaje mental, la conciencia perfecta de una situación tan dolorosa subsiste pese a todo; la demencia no llega jamás, y  la vida se prolonga y se apaga en un estado sumamente cercano a la  inmovilidad.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 187

Tal es, en resumen, la historia completa de una neurosis cuyos primeros indicios aparecen la mayoría de las veces en la pubertad, y cuyas manifestaciones por largo tiempo remitentes, y después continuas, pueden atormentar toda una existencia humana, por más larga que se la suponga.  Antes de entrar en los desarrollos de los tres períod períodos os de la enferm enfermedad edad y de citar las observaciones clínicas correspondientes a cada uno de ellos, me ha parecido indispensable jalonar por adelantado todo el terreno patológico que tengo que recorrer y poner en evidencia. He aquí, en resumen, la exposición de los síntomas de la “locura de la  duda (con delirio del tacto)” que es posible presentar hoy, en el estado actual de la ciencia. Agreguemos que el comienzo de la neurosis pasa frecuentemente inadvertido y que se remonta muy a menudo a la pubertad; que se ha manifestado entonces bajo la forma de escrúpulos de conciencia, que ha podido reaparecer ligeramente de vez en cuando, sin llamar la atención de los familiares, y sobre todo sin que el enfermo se haya decidido a  hablar, que ha podido estar enmascarada incidentalmente por fenómenos cloróticos, histéricos, dismenorreicos, gastrálgicos o hipocondríacos, para  borrarse, finalmente, completamente durante las fases prolongadas de mejoría. No olvidemos por otra parte que el delirio, en su origen, está  constituido por una idea extraña que se impone a la mente, que esta idea  toma poco a poco una importancia más considerable, que devora por sí sola  una gran parte de la actividad psíquica del enfermo y que se convierte en el punto de partida de series complejas de razonamiento que siempre tienen por centro, por foco de irradiación. la idea delirante primitiva. Las causas de este estado o bien responden a una predisposición o bien son ocasionales. La herencia mórbida desempeña aquí un papel de abrumadora importancia. No volveremos sobre los caracteres tan fácilmente reconocibles de la alienación trasmitida y sobre sus terribles consecuencias, porque hemos abordado este curioso estudio en una serie de clases dictadas en la Escuela práctica, pero recordaremos que los excéntricos, en general, pertenecen a familias de alienados, y no nos será difícil afirmar que la “locura de la duda (con delirio del tacto)” suele reclutar sus víctimas entre los descendientes de los neurópatas, esos supernumerarios obligados de la alienación. Entre las causas ocasionales posibles colocaremos todos los grandes trastornos de la salud física, algunas enfermedades agudas graves, como la viruela, la angina diftérica, la fiebre tifoidea o el cólera, el onanismo inveterado, una gran emoción y un vivo terror. Por lo demás, los enfermos son, en este caso, excelentes observadores de su situación patológica,

 

188 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

y los primeros en dar al médico informaciones de una irreprochable autenticidad. Y pueden hacerlo porque la “locura de la duda (con delirio del tacto)” se manifiesta frecuentemente a continuación de una circunstancia muy especial, que imprime a la neurosis una dirección particular y  se convierte habitualmente en el punto de partida de la idea predominante. Muchas observaciones que hemos referido, precisamente han puesto de relieve el origen de la enfermedad, pero uno de los ejemplos más concluyentes que conozco es éste: una señora, de quien habló Baillarger, sufre de un pequeño tumor mamario y consulta a un cirujano que, tranquilizándola, le recomienda tomar grandes precauciones y no chocar contra  una puerta, un mueble o una llave. A partir de este momento, la señora  deviene perpleja y no se atreve a dejar que sus hijos se le acerquen, después teme atravesar una puerta, salir a la calle, subir al coche, y lleva  en fin esa existencia ansiosa y miserable que hoy conocemos. Se puede relacionar este último hecho con el que citó Parchappe, según Von Swieten: un hombre, indudablemente muy sensato, habiendo oído decir que muchas personas mordidas por un perro rabioso se habían vuelto hidrófobas a pesar del empleo de la sangría y de los remedios más eficaces, se imaginó que si los cirujanos han utilizado las mismas lancetas para hacer otras sangrías, el virus, sin lugar a dudas, ha debido de ser inoculado a un gran número de individuos que, desde ese momento, podrían contagiar a otros. Para preservarse de tamaño infortunio resuelve no dejarse tocar por nadie a partir de ese momento, y a pesar del cariño que profesa a su mujer y sus hijos, no puede hacer una excepción con ellos. “La locura de la duda (con delirio del tacto)” afecta mucho más a las mujeres que a los hombres, suele aparecer por primera vez en la pubertad y se observa casi siempre en las clases altas de la sociedad. De hecho, es accidental que un caso sea admitido, de tanto en tanto, en la Enfermería  Especial del Departamento de Policía, ese caleidoscopio clínico sin igual, e incluso ese caso no da lugar, generalmente, a una internación legal compulsiva. A menos que se trate de actos delictivos o criminales, no se observan allí, en efecto, sino las innumerables miserias cerebrales del pobre, las alteraciones tóxicas del desclasado y de las mujeres de la vida, las agenesias intelectuales de la infancia y todas las anomalías psíquicas de los náufragos de la civilización; pero es en la consulta urbana y en el consultorio del médico donde se presentan los histéricos, los hipocondríacos, los emotivos, los delirantes del tacto y todos los individuos que sufren moralmente y tienen conciencia de su estado.

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 189

El diagnóstico no puede presentar dificultades importantes, después de todo lo que hemos hecho conocer sobre la ausencia de ilusiones y  alucinaciones de los sentidos, sobre las ideas, las interrogaciones personales, las representaciones de imágenes, las incertidumbres, los escrúpulos, las palabras, las angustias, las excentricidades, las insistencias y los escritos de los enfermos. Sin embargo, mientras estos últimos no se deciden a  hacer confidencias, pueden infundir respeto y engañar acerca de su verdadero estado mental. La marcha y la duración de la neurosis están contenidas enteramente en la descripción que hemos hecho de los tres períodos y de las fases de remisión. Se trata, como lo hemos visto, de una afección de curso crónico y de duración indefinida, que no compromete en absoluto el nivel intelectual, ni el ejercicio de las diversas facultades, ni la vida, que se observa  frecuentemente fuera de los establecimientos de alienados y rara vez en ellos y que se confunde fácilmente dentro de las familias con la histeria o con la hipocondría. Nadie deberá sorprenderse de la frecuencia de esa  confusión: los cuadros de estos dos estados nerviosos se manifiestan con facilidad y no se tarda mucho en identificarlos. En cuanto al desenlace, no hay, hablando con propiedad, ninguno especial. El pronóstico es siempre muy grave. Entre las curaciones comprobadas por algunos autores, temo que sólo haya habido remisiones muy largas de, por ejemplo, tres a cinco años. El tratamiento no es solicitado hasta el segundo periodo, que, con cierta frecuencia, es muy largo. El tratamiento tiene una eficacia  temporaria marcada y descansa enteramente sobre un empleo muy serio del tiempo, sobre una vida ordenada y disciplinada, sobre ocupaciones nuevas que llegan a ser prescriptas enérgicamente y sobre el cumplimiento cotidiano de una tarea determinada. La abolición del ocio es la primera  condición del éxito y conduce en poco tiempo a fases de remisión, preciosas para el enfermo y los suyos.En el momento en que los delirantes del tacto se inquietan y acuden a pedir consejo, están llenos de buena  voluntad, sumamente deseosos de curarse y confiados. Testimonian al médico tanta deferencia como simpatía y se ponen con abnegación a sus órdenes. Es necesario trazarles inmediatamente un programa escrito, por más desagradable que pueda ser, leérselos e imponérselos con firmeza, acompañada de una convicción profunda y una autoridad casi rígida. El enfermo compara inmediatamente las debilidades ansiosas de su voluntad con las decisiones categóricas que se le expresan en nombre de la  ciencia, y no duda. Nada lo detiene y obedece. Pero si no recibe más que

 

190 | N ORBERTO  A LD O  C ONTI  | J UA N  C ARLOS  S TAGNARO

consuelos banales, amonestaciones paternales, promesas vagas, y se transige en uno o varios puntos, se aleja contrariado y no vuelve más. Lo que ha querido encontrar esencialmente en el médico es una autoridad que domine su voluntad y la subyugue, y no una afabilidad razonadora  que disienta o capitule. Busca pues un tutor que ordene como amo y no un médico complaciente que asienta servilmente con la cabeza. Por eso, los esfuerzos más perseverantes y meritorios en el sentido de las concesiones graciosas han fracasado fatalmente. Un día recibí la visita y las confidencias de una señora muy inteligente, con inclinaciones artísticas, un poco abandonada por su marido, madre de dos bellos hijos, que sufría de escrúpulos y temores múltiples. Esta  señora, que a la sazón contaba treinta seis años, decía estar inquieta desde hacía algunos años. La interrogué largamente acerca de su educación y de las aptitudes que había desarrollado. Había dibujado muy bien en otro tiempo y no sabia ninguna lengua extranjera. Le indiqué tomar lecciones de pintura y de inglés, trabajó considerablemente durante casi un año y  se restableció. Su familia volvió a encontrar el bienestar porque al no interrogárseme sobre el futuro reservado a la paciente, no tuve que pronunciarme sobre la posibilidad de una recaída ulterior, cuando un día, después de dieciocho meses de franca remisión, esta señora rehusó salir con sus hijos y su madre, por temor de encontrar un perro rabioso. Me llamaron, prescribí ejercicios, una hidroterapia severa y clases de pintura  sobre porcelana y de lengua alemana. No tardó mucho en producirse una nueva fase de remisión que dura desde hace dos años. Para terminar aquí todo lo que guarda relación con el tratamiento de la “locura de la  duda (con delirio del tacto)” digamos que el vulgo y aun algunos médicos admiten de muy buena fe que el matrimonio puede ser aconsejado a  título de medio útil y necesario para la cura. En virtud de este prejuicio funesto, inmoral, degradante, el esposo, que está en su sano juicio, se ve condenado al infortunio, el cónyuge enfermo no se mejora nunca, más aún, suele agravarse, y se prepara a sabiendas una descendencia cargada  de taras patológicas. Es importante no hacerse vanas ilusiones sobre la  presunta virtud terapéutica del acto conyugal, ni rebajar la inteligencia  humana hasta colocar su elevación o sus errores bajo la dependencia  directa de las satisfacciones sexuales, y no considerar la gran institución del matrimonio, esa base fundamental de la moral y piedra fundamental de las sociedades, como un agente vulgar de tratamiento, para uso de desviados llenos de deseos que están en busca de lo desconocido o en situación desesperada. El médico no debe nunca prescribir el matrimonio,

 

H ISTORIA DE  LA  ANSIEDAD | 191

pero si un día se viera tentado a aconsejarlo, espero que comenzará por recordar que Francia tiene necesidad de niños y no de idiotas.  Y aho ahora ra ¿pu ¿puede ede “la loc locura ura de la dud dudaa (co (conn del deliri irioo del tacto)” tacto)” dar lugar a  aplicaciones médico-legales? Sin ninguna duda. Como esta alteración parcial ha sido confundida hasta hoy con la histeria y la hipocondría, se pueden encontrar en las observaciones publicadas por error con estos dos títulos, algunos hechos que se relacionan directamente con la medicina legal. Pero no tomaremos nuestros ejemplos del campo desgraciadamente tan vasto de los errores clínicos de otra época. En materia de alienación mental, el pasado no es más que un repertorio de informaciones: suele ser un buen medio de consulta pero es también fértil en decepciones, como en este caso. Ciertos casos no han revelado que los impulsos criminales o las ideas de venganza pueden imponerse de golpe al espíritu; ahora bien, en un momento dado, de un proyecto semi-patológico a la ejecución puede no haber mucho trecho. Cuando se ha cometido un acto delictivo o criminal habrá que demostrar silo ha sido a continuación de un simple movimiento pasional y  reprensible o, al contrario, a continuación de una serie de razonamientos deducidos, lógicamente de una concepción enfermiza. Se tendrá aquí un problema de carácter especial y un punto de apreciación particular. El profesor Laségue dio un día una opinión clínica y médico-legal muy pertinente sobre un caso manifiesto de “locura de la duda (con delirio del tacto)”, y pudo obtener la baja de un joven recluta. En otra  ocasión tuvo que dar su opinión sobre el grado de capacidad testamentaria de un delirante del tacto. La internación compulsiva se resuelve casi tan pronto como se plantea y de diez casos, nueve no deben ser asilados. En cambio se ha visto, que las ideas de suicidio y aun las tentativas de muerte voluntaria no son muy raras, y que es necesario, al respecto, ejercer una vigilancia atenta y servicial. Cuando en el futuro se produzcan nuevas observaciones clínicas, se sabrá, según todo lo que precede, en qué compartimiento de la alienación habrá que clasificarlas. El capítulo completo de la neurosis podrá  por fin edificarse poco a poco. La ciencia no es obra de un día, pues es hija del tiempo.

 

Se terminó de imprimir en COSMOS  OFFSET SRL, Coronel García 442, Avellaneda, Pcia. de Buenos Aires, Argentina, en el mes de septiembre de 2007.