Hist. Clínica (Caso 3, Briana)

Historia Clínica

Como parte del curso de psicopatología psicopatología II, presentan los siguientes alumnos:

Asto Vargas, Cristian Andres 2013136005 Barbagelata Zuiga, !olange "e#la 200$12%260 Castro !osa, &aría 'ernanda 2012113026 (el )guila '*li+, arit-a .at/al#

2013101$$ 201310 1$$

eda obles 4iannina 4enesis

2012205623

antoa Barbaran, im# 2013117%50 Za8aleta Berr9, :e8in ;a/ir

Aula: 405 Sección: 63N

201313$105

23 de mar-o de 2016 HISTORIA CLÍNICA I • • • • • • • • • • • •

II

!ATOS !" #ILIACI$N .ombres # apellidos < Briana dad < 6 aos "ugar # =ec/a de nacimiento < no re>ri? stado ci8il < !oltero .i8el de instrucci?n < 1er grado regular .@ de /ermanos # lugar ue ocupa < 1  menor .@ de /ios < no re>ri? eligi?n < no re>ri? esidencia < no re>ri? e=erente < &adre 'ec/a de e8aluaci?n < 1$0316 8aluadores < Asto Vargas, Cristian Andres  Barbagelata Zuiga, !olange "e#la  Castro !osa, &aría 'ernanda (el )guila '*li+, arit-a .at/al# eda obles 4iannina  4*nesis, antoa Barbaran, im# D Za8aleta Berr9, :e8in  ;a/ir

%OTI&O !" CONS'LTA

"a madre asiste a consulta # re>ere< E&i /ia se golpea la cabe-a, no >a la mirada cuando le /ablo adem)s est) mu# irritable, se tira al piso # no pronuncia casi ninguna palabraFG (esde /ace dos o tres meses ue empe-? a presentar estas alteracionesG

III

HISTORIA ("RSONAL

n cuanto al desarrollo prenatal, Briana =ue deseada por ambos padresG or otro lado la madre tu8o amena-a de aborto a los 3 meses de embara-o, mas no se dioH ocurriendo un parto prematuro a los 6 mesesG n la etapa perinatal la madre re>ri? ue su /ia obtu8o un Apgar de 5 7, lo ue signi>ca ue tu8o de>ciencias respiratoriasG

n el desarrollo posnatal la madre re>ri? ue Briana estu8o un mes en la incubadora, present? síndrome /ipert?nico al nacer, mas no dio ma#or in=ormaci?nG (esarrollo psicomotri-< "a madre re>ere ue Briana tu8o un retraso psicomotorG

•

(esarrollo de lenguae< "a madre re>ere ue desde un inicio Briana present? un retraso de lenguaeG

•

Alimentaci?n<

•

"a madre no re>ri?G scolaridad< Briana asiste a un colegio particular como nia de inclusi?nG

•

(esarrollo psicose+ual< "a madre no re>ri?G

•

Vida marital< .o re>ri?G

•

Vida laboral< .o re>ri?G

•

asgos de personalidad< Briana suele ser irritable, ansiosa # mu# inuietaG

•

Accidentes # n=ermedades< .o re>ri?G

•

I&

HISTORIA #A%ILIAR

.ombres # apellidos



arentesco

&adre

dad

.o re>ri?

Accidentes # en=ermedad es

asgos de personalida d

Amena-a de aborto a los 3 meses

reocupada

elaci?n con paciente s la persona con con8i8e, la cuida desde ue naci?, lle8a a terapiasG

&

")*%"N %"NTAL

(orte: Briana es una nia ue sí aparenta la edad de 6 aos, de te- triguea, sus oos eran de color marrones oscuros, cabello negro,no es rele8ante para el in=ormeJ su conte+tura es gruesa # talla de acuerdo a su edad, 8estía un polo blanco, un s/ort rosado, # -apatillas blancas, estando su 8estimenta de acuerdo a la estaci?n, a su edad, a la situaci?n # a su ni8el socioecon?mico, asimismo su aseo # alio personal era el adecuadoG

Co+,orta+iento: !u marc/a # postura eran oscilantes # torpes, ntro saludando a todos, estaba inuieta # distraída por estímulos internos, se mo8ía de un lado a otro no podía permanecer tranuila en su asiento, a la 8e- no mantenía la mirada cuando se le /ablaba presentando asimismo mo8imientos estereotipados

Actitu-: Briana #o creo ue sí =ue colaboradora, mas tu8o algunos capric/osJno =ue colaboradora #a estu8o distraída todo el tiempo de la entre8ista cada 8eue se le preguntaba, tardaba en responder asimismo su postura era encor8ada esto 8a en comportamientoJ 

#unciones (sí.uicas: Conciencia: G "a paciente se obser8a en estado 8igil, sin alteraci?n de la conscienciaG

Atención: "a paciente presenta un d*>cit de la atenci?n distraibilidadJ debido a ue no respondía a los estímulos =)cilmente, así mismo cuando armaba los cubos no podía estar concentradaG

Orientación: "a paciente reconoce d?nde creo ue no dio d?nde 8i8ía J 8i8e su orientaci?n es adecuadaG st) adecuadamente orientada en las tres es=erasG

Len/uae: "a paciente no elabora conceptos tiene problemas con la abstracci?n de elaboraci?n del lenguaeG A su 8e-, presenta espasmo=enia, debido a ue /a# una descoordinaci?n de los mo8imientos =onoarticuladoresG

(ensa+iento: "a paciente presenta un pensamiento concreto, por otro lado puede ue est* a=ectada la capacidad de an)lisis # r a-onamientoG

•

(erce,ción: !u percepci?n suele ser lenti>cada me parece ue no e+iste percepci?n lenti>cada, en todo caso sería pensamiento lenti>cado< bradipsiuiaG Cuando /abla de percepci?n se re>ere a alucinaciones, ilusiones, etcGJ

•

%e+oria: "a paciente cuenta con ni8eles cognosciti8os ue est)n eui8alentes al de los nios normales pero puede ue m)s adelante tenga complicaciones en el momento de procesar material nue8oG esto se mu# general< Ecognosciti8osFJ 

Briana no presenta alteraci?n en la memoria, incluso muestra tener gran capacidad al recordar los /ec/osG lo digo porue record? el EpastoF ue iba como base en los cubitos, # parece ue /ace tiempo ue no regresaba, adem)s ue en el /ospital dan citas no tan seguidasG tra cosa es ue los nios con retardo mental pueden tener una mu# buena memoriaJ

•

Inteli/encia< osee retraso mental #a ue se considera de un cociente intelectual CGIJ de 50 a 6$ esto no est) acorde con el diagn?sticoK Lenemos ue ponernos de acuerdoJ por debao del promedio adecuadoH presentando así u n d*>cit cognosciti8o globalG

A1ecti2i-a-: Briana no tiene un buen control de impulsos #a ue cuando tenía 2aos se golpeaba la cabe-a, /a# ue ponerlo en presente porue no se re>ere a la /istoria, sino a lo actualJ #a ue presenta conductas 8iolentas contra sí  misma # con obetosG Mace rabieta tirando las cosas, uguetesH asimismo, llora cuando no le dan algo ue ella uiereG

VIG

SINOS SINTO%AS SIN!RO%"S

!ignos   Síntomas  Lono de 8o- normal  "a madre re>ere ue antes se  &o8imiento estereotipados tiraba al piso, se golpeaba la piernasJ cabe-a contra el piso, no  ostura encor8ada obedecía ?rdenes, se irrita  &irada e8itati8a cuando le llamas la atenci?n o le  statura acorde a su edad # gritas pero esas conductas /an genero ido baando de intensidad con el  Vestimenta acorde a la estaci?n tiempoG resenta un CI de>cienteG  statura acorde a su peso

biotipo normosomicoJ  Alio personal adecuado  &o8imiento estereotipado  Mace sonidos con su boca  (istraibilidad  Impulsi8idad  Intranuilidad  (i>cultad en la pronunciaci?n  spasmo=enia  Baa tolerancia a la =rustraci?n  (e>ciencia en el aprendi-ae audio8erbal  ensamientos 8ariables no l?gicos  Apatía  (i>cultad en resoluci?n de problemas

&II

!IANOSTICO

!e conclu#e ue el paciente presenta etraso mental moderado '%1JG !eg9n 4?me-'errer, ui- # 'ern)nde- una persona con retraso mental moderado se caracteri-a sobre todo por tener un coe>ciente intelectual entre 35 3$G !e puede e8idenciar #a en los primeros aos de 8idaG "os d*>cits ue se presentan son som)ticos # neurol?gicos, #a ue la etiología suele ser org)nicaG or otro lado, los autores aseguran ue el lenguae est) siempre a=ectado, aunue pueden llegar a comunicarse con otros 8erbalmente, mas no por escritoG l tipo de di>cultad ue se presenta en el lenguae es de de>ciente pronunciaci?n, asint)ctico, con pobre 8ocabulario, así como se puede mani=estar dislalias # dis=emiasG s característico adem)s ue presenten una atenci?n inestable con =atiga r)pida ante una tarea, por ello necesitan ser estimulados constantemente para mantener su inter*sG Con respecto a la memoria, esta puede estar desarrollada para datos concretosG Con todo esto, se sabe, no obstante, ue son parcialmente educables con programas educati8os especiales, mas su aprendi-ae siempre ser) lento # limitadoG n relaci?n al car)cter # la a=ecti8idad, los nios capric/osos, tercos, con =recuentes rabietas, así como reiterati8os, reclaman la atenci?n de los adultosH emocionalmente, presentan distimias, mani=estaciones

suelen ser inuietos, alegres # /abladores, tambi*n son l)biles pueriles # e+ageradas

de sus sentimientosG  con respecto al control de impulsos, tienen un pobre control, siendo agresi8os con ellos mismos o con los dem)sG

Re1erencias: ó+e#errer C Rui % 7 #ern8n-e A 9000; Retraso +ental "n ! arcía 9"-; Tratado de psiquiatría. 9,, 6