ACTUALIZACI ACTUALI ZACIÓN ÓN
Hipopituitarismo. Panhipopituitarismo N. Peláez Torres*, D.S. Trifu, M.P Gómez Montes y E. Atienza Sánchez a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Hipopituitarismo
Etiopatogenia. Las causas que producen hipopituitarismo son múltiples y pueden ser primarias por afec tación o disfunción de la hi pófisis, o secundarias por alteració n del hipotálamo o del tallo hi pofisario.
- Panhipopituitarismo - Adenomas hipofisarios
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo del número de ejes que se afecten, la rapidez de instauración y la edad del paciente. Diagnóstico. Es importante un diagnóstico y un tratamiento precoces por su alta morbilidad y mortalidad. El diagnóstico de déficit hormonal se realiza midiendo los niveles basales de hormonas, excepto en los déficits de ACTH y de GH que precisan pruebas dinámicas. Tratamiento. El tratamiento del hipopituitarismo es de por vida, con seguimiento médico y ajuste del tra tamiento hormonal en función de la valoración clínica y de la determinación hor monal basal, e xcepto en el déficit de ACTH, en el que el seguimiento fundamentalmente es clínico.
Keywords:
Abstract
- Hypopituitarism
Hypopituitarism. Panhypopituitarism
- Panhypopituitarism
Pathogenesis. There are multiple causes of hypopituitarism and they can be primary, due to pituitary involvement, or secondary, due to disorders of the hypothalamus or the pituitary stalk.
- Pituitary adenomas
Clinical manifestations. Clinical manifestations are highly variable and they depend on the number of affected axis, the speed of onset and the age of the patient. Diagnosis. Early diagnosis and treatment is important because of its high morbidity and mortality. Hormone defficiency diagnosis is performed by measuring baseline level of hormones, except for ACTH and GH deficiencies that require dynamic tests. Treatment. Treatment of hypopituitarism is forever, with medical follow-up and hormone replacement therap y adjustme nt, accordi ng to clinic al evaluati on and baselin e hormone levels, except for ACTH, which is mainly clinical monitoring.
Introducción La hipófisis es una glándula localizada en la silla turca, en la base del cráneo, cuya función es regular con la producción hormonal la reproducción, la homeostasis, el crecimiento, la lactancia y el metabolismo. Tiene dos lóbulos: la hipófisis anterior o adenohipófisis y el lóbulo posterior o neurohipó*Correspondencia Correo electrónico:
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fisis. En la adenohipófisis se producen distintas hormonas: adrenocorticotropina adrenocorticotro pina (ACTH), gonadotropinas (LH y FSH), tirotropina (TSH), prolactina (PRL) y hormona de crecimiento (GH). La adenohipófisis se une a través del tallo hipofisario con el hipotálamo. La neurohipófisis produce dos hormonas: la hormona antidiurética o vasopresina (ADH) y la oxitocina1. Se define como hipopituitarismo al síndrome clínico causado por déficit de una o varias hormonas que se producen en la hipófisis. El panhipopituitarismo es la situación clínica producida por déficit de todas las hormonas hipofisarias 1,2. Medicine. 2016;12(15):857-64 2016;12(15):857-64
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Epidemiología Se estima, según los pocos estudios que hay en la literatura, una prevalencia de hipopituitarismo de 45,5 casos/100.000 habitantes y una incidencia de panhipopituitarismo de 4,2 casos/100.000 habitantes 8,4,3.
Etiopatogenia Las causas de hipopituitarismo pueden ser primarias, por alteración de la función de la hipófisis por daño, pérdida o disfunción de las células hipofisarias, o secundarias por afectación del hipotálamo o del tallo hipofisario, por interrupción de regulación neurológica o vascular, con disminución del estímulo del hipotálamo a la hipófisis y disminución de la producción hormonal hipofisaria (tabla 1). En los niños, las causas más frecuentes son los tumores (craneofaringiomas, disgerminomas), las causas congénitas y la radiación craneal. En adultos las causas más frecuentes son los tumores hipofisarios o las secuelas derivadas del tratamiento de los mismos1,2,4.
Causas hipofisarias
Cirugía hipofisaria
El hipopituitarismo después de una cirugía por un tumor hipofisario varía entre 10-25% y depende del tamaño del tumor, el grado de invasión, la cantidad de tejido hipofisario preservado y de la destreza del neurocirujano. Radioterapia craneal e hipofisaria
Tras la radioterapia craneal se puede producir un déficit hormonal de hipófisis de hasta un 50% a los 10 años del tratamiento, por lo que el seguimiento de estos pacientes debe ser a largo plazo. El déficit más frecuente tras la radioterapia es de GH, seguido de déficit de gonadotropinas (LH y FSH) y, por último, déficit de ACTH y de TSH. Hemocromatosis
La afectación de la hipófisis por la hemocromatosis se caracteriza por un depósito de hierro en las células hipofisarias. El déficit más común es el de gonadotropinas (LH y FSH). A veces, la flebotomía revierte el déficit de gonadotropinas. Hipofisitis
Es una inflamación de la glándula hipofisaria muy poco frecuente. Se han descrito cuatro tipos en función de la histología: linfocítica, granulomatosa, plasmocítica y xantomatosa. Las manifestaciones clínicas y los déficits hormonales son similares en los cuatro tipos.
Masas y tumores hipofisarios
Puede producirse alteración de la función de la hipófisis por adenomas, quistes y metástasis de cáncer. Los macroadenomas hipofisarios son la causa más frecuente de hipopituitarismo, sobre todo los adenomas hipofisarios no funcionantes, es decir, aquellos que no producen un exceso de hormonas hipofisarias. TABLA 1
Causas de hipopituitarismo Causas hipofisarias Masas y tumores Cirugía hipofisaria Radioterapia craneal e hipofisaria Hemocromatosis Hipofisitis: linfocítica, granulomatosa, plasmocítica y xantomatosa Infarto hipofisario: síndrome de Sheehan Apoplejía hipofisaria Infección o absceso hipofisario Silla turca vacía Disgenesia del tallo hipofisario Enfermedades genéticas Causas hipotalámicas Tumores benignos (craneofaringiomas), tumores malignos (metástasis) Radioterapia Lesiones infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis X Infecciones: tuberculosis Traumatismo cerebral Causas vasculares Isquémicos o hemorrágicos Anuerismas supraselares e infraselares
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Hipofisitis linfocítica. Es la forma más común de hipofisitis; de causa desconocida. Inicialmente se caracteriza por la infiltración linfocítica de la hipófisis, agrandándola y posteriormente destruyendo las células hipofisarias, con atrofia progresiva de la hipófisis y sustituyendo el tejido hipofisario por tejido fibrótico. Es frecuente que se presente en el último período de la gestación o en el posparto. La frecuencia de la aparición en posparto sugiere una etiología autoinmune. También se han descrito en pacientes que reciben tratamiento oncológico con fármacos frente al antígeno 4 del linfocito T citotóxico (ipilimumab o tremelimumab). El cuadro clínico comienza con cefalea, por efecto masa e hipopituitarismo, el déficit hormonal más frecuente con déficit de ACTH y de TSH, aunque también puede producir hipogonadismo por déficit de gonadotropinas (LH y FSH) y con menos frecuencia diabetes insípida, hiperprolactinemia y déficit de GH. La mortalidad puede ser de hasta un 50% en relación con el retraso en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Hipofisitis granulomatosa. Se caracteriza por la infiltración de la hipófisis por histiocitos y células gigantes. Algunas veces puede aparecer en relación con enfermedades granulomatosas sistémicas, como la turberculosis y la enfermedad granulomatosa de Wegener, o tras un tratamiento con riba virina e interferón alfa. Hipofisitis plasmocítica. Se caracteriza por la infiltración hipofisaria de células plasmáticas productoras de IG4. Con frecuencia asocia también infiltración del páncreas.
HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO
Hipofisitis xantomatosa. Es la causa más rara de hipofisitis. Se caracteriza por infiltración de la hipófisis por histiocitos espumosos.
PIT1 LXH3 SOX2 LXH4
Infarto hipofisario (síndrome de Sheehan)
El infarto hipofisario o síndrome de Sheehan es el infarto de la hipófisis que ocurre después del parto complicado con una hemorragia y es causa de hipopituitarismo. El cuadro clínico de síndrome de Sheehan aparece en mujeres con historia de hemorragia grave en el posparto que requieren transfusión sanguínea, en los casos graves aparece astenia, letargia, pérdida de peso e imposibilidad para la lactancia materna desde los primeros días o semanas; en los casos menos graves, solo aparece imposibilidad para la lactancia materna, pérdida de vello púbico y axilar, astenia, anorexia y pérdida de peso. En algunos casos, el diagnóstico se retrasa hasta años después del inicio del cuadro clínico. Hay causas raras de infarto hipofisario como puede ocurrir en pacientes ancianos durante la realización de un bypass coronario. Apoplejía hipofisaria
Es el infarto de la glándula hipofisaria de origen isquémico o hemorrágico. Cursa con aparición brusca de cefalea, pérdida de visión, diplopía e hipopituitarismo. Puede cursar con déficit de todas las hormonas hipofisarias, pero el déficit más grave es el de ACTH y, por lo tanto, el de cortisol. Es una urgencia endocrinológica. Es más frecuente en pacientes con adenomas hipofisarios, sobre todo macroadenomas, pero también en antecedente de radioterapia, hemorragia importante durante el parto (síndrome de Sheehan), coagulación intravascular diseminada, tratamiento con anticoagulantes y reducción de presión intracraneal. Infección o absceso hipofisario
Es poco frecuente. Puede producirse por diseminación hematógena o por extensión directa desde un foco infeccioso adyacente como meningitis, sinusitis o trombosis del seno cavernoso. Silla turca vacía
Aparece una silla turca agrandada no ocupada totalmente por la hipófisis; es una descripción radiológica no un cuadro clínico. Puede ser primaria, por un fallo en el diafragma sellar o secundaria a cirugía, radioterapia o infarto hipofisario. No suele producir hipopituitarismo (menos del 10%).
Enfermedades genéticas
Se conocen diversas mutaciones en la cascada de genes 1,2,6,7,14 que intervienen en la diferenciación de las células hipofisarias, condicionando déficits hormonales aislados o combinados, así como alteraciones morfológicas de la hipófisis (fig. 1). Las principales mutaciones genéticas descritas son:
PRL
SOX3
TSH
OTX2 HESX1 PITX2
LH, FSH
Placoda Bolsa Rathke
ACTH
Hipó�sis
Fig. 1. Representación de la expresión de los principales factores de transcripción durante el desarrollo de la hipófisis. La disfunción precoz en los factores de transcripción se asocia con anomalías hipofisarias y extrahipofisarias, mientras que la disfunción más tardía (PIT1, PROP1) se asocia con fenotipo hipofisario. Adaptada de Castinetti F, et al 6.
Síndromes genéticos hereditarios 1,6: a) síndrome de Prader-Willi (obesidad, hipogonadismo hipogonadotropo, retraso mental; gen IPW ); b) síndrome de Kallman (deficiencia de GnRH, hipogonadismo hipogonadotropo, a veces asociado a malformaciones y a anosmia o hiposmia) y c) síndrome de Lauren-Moon-Bield (hipogonadismo hipogonadotropo y otras alteraciones congénitas). 2. Se han descrito distintas mutaciones que asocian determinadas características fenotípicas. En la tabla 2 se comentan algunas de las que se han descrito 6. 1.
TABLA 2
Principales características fenotípicas de los pacientes con mutaciones de los genes que codifican factores de transcripción Factor de transcripción
Transmisión
Fenotipo
ARNT2
Recesivo
Anomalías oculares: inconstante déficits hipofisarios y diabetes insípida y anomalías renales
HESX1
Dominante/recesivo
Déficit de GH. Hipoplasia hipofisaria. Otros déficits hipofisarios. Anomalías del nervio óptico, displasia septo óptico; hipófisis posterior ectópica. Hipoplasia de cuerpo calloso
LHX3
Recesivo
Déficit de GH, TSH y LH/FSH. A veces déficit de ACTH. Hipo o hiperplasia de hipófisis. Anomalías en la rotación de cuello y de cabeza. Anomalías vertebrales, déficit auditivo
LHX4
Dominante
Déficit de GH. Otros déficits hipofisarios. Hipoplasia hipofisaria. Hipófisis posterior ectópica. Síndrome de Chiari. Hipoplasisa de cuerpo calloso
OTX2
Dominante
Déficit de GH. Otros déficits hormonales hipofisarios. Hipoplasia hipófisis. Hipófisis posterior ectópica. Síndrome de Chiari
PITX2
Domiante/recesivo
Síndrome de Axenfeld-Rieger; déficit hipofisario inconstante
POUF1 (Pit1)
Dominante/recesivo
Déficit de GH, TSH y PRL. Hipoplasia hipofisaria
PROP1
Recesivo
Déficit de GH, TSH y LH/FSH. Déficit de ACTH inconstante. Hipo o hiperplasia hipofisaria
SOX2
Recesivo
Déficit de LH/FSH. Déficit inconstante de GH, TSH y ACTH. Hipoplasia hipofisaria. Microftalmia. Retraso mental
SOX3
Ligado al X
Retraso mental. Déficit de GH o panhipopituitarismo y anormalías cerebrales
Disgenesia del tallo hipofisario
Es un hipopituitarismo de origen congénito que se asocia con alteraciones del desarrollo selar, con adelgazamiento o ausencia del tallo hipofisario, a veces con hipoplasia o aplasia de hipófisis anterior y presencia de neurohipófisis ectópica. Se ha relacionado con mutaciones genéticas y con traumatismo en período neonatal.
GH
PROP1
ACTH: corticotropina; FSH: hormona folículo-estimulante; GH: hormona del crecimiento; LH: hormona luteinizante; PRL: prolactina; TSH: tirotropina. Adaptada de Castinetti F, et al 6. Medicine. 2016;12(15):857-64
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de instauración del proceso y del número de ejes afectados 1,2,5,8 (tabla 3).
Causas hipotalámicas Las enfermedades hipotalámicas pueden afectar la secreción de las hormonas hipofisarias2,4. 1. Tumores: pueden ser benignos, como los craneofaringiomas, o malignos por metástasis de cáncer de pulmón o mama. 2. Radioterapia: induce daño a nivel hipotalámico provocando deficiencia o disregulación de la hipófisis anterior. La afectación hipotalámica depende de la dosis de radiación y del tiempo transcurrido desde la radioterapia. 3. Lesiones infiltrativas: producen hipopituitarismo con diabetes insípida o déficit de ADH. Se han descrito en sarcoidosis y en la histiocitosis X. 4. Infecciones hipotalámicas: en infección por tuberculosis se ha descrito hipopituitarismo.
Traumatismo cerebral Los traumatismos craneoencefálicos severos pueden producir fractura del cráneo y ocasionar deficiencias hormonales hipotalámicas, en probable relación con daño vascular, que conllevan hipopituitarismo y déficit de ADH. El déficit más frecuente es el de GH. La alteración de ADH suele ocurrir en el momento agudo. El hipopituitarismo suele aparecer inicialmente, siendo infrecuente su aparición de forma tardía. La deficiencia hormonal está relacionada con la intensidad del traumatismo.
Causas vasculares Los accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos y los aneurismas supraselares e infraselares pueden producir hipopituitarismo, estos últimos por efecto masa.
Derivadas del déficit hormonal Déficit de ACTH
El déficit de ACTH produce déficit de cortisol o insuficiencia suprarrenal secundaria. Los cuadros más leves y crónicos cursan con astenia, laxitud, anorexia, pérdida de peso, disminución de la libido, hipoglucemia y eosinofilia. En formas agudas graves puede aparecer hipotensión ortostática y taquicardia y, en casos más graves, muerte por colapso vascular. Puede causar hiponatremia. Las principales diferencias con la insuficiencia suprarrenal primaria es que en la primaria se produce hiperpigmentación de piel y mucosas en relación con la elevación de ACTH y que en la insuficiencia suprarrenal primaria causa hipercalemia, pérdida de sal y disminución del volumen, no ocurriendo en la secundaria por mantenerse respetado el eje renina-angiotensina-aldosterona. Déficit de TSH
Los síntomas más frecuentes son astenia, intolerancia al frío, hiporexia, estreñimiento, hinchazón, piel seca, bradicardia y anemia. Déficit de gonadotropinas
El déficit de FSH y de LH produce un hipogonadismo. En las mujeres, el hipogonadismo secundario produce hipofunción ovárica que clínicamente puede cursar con alteraciones en la menstruación o amenorrea, infertilidad, atrofia vaginal y sofocos. En los hombres, el hipogonadismo produce infertilidad y disminución de la concentración de testosterona, provocando sofocos y disminución de energía y de la libido, pudiendo producir disminución de masa ósea. Déficit de hormona de crecimiento
Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo son muy variables, dependiendo de la edad de presentación, de la rapidez
El déficit de GH provoca una disminución del crecimiento en niños, presentando talla baja, disminución de la velocidad de crecimiento y retraso en la dentición; en casos graves, tienen un semblante característico con facies redondeada y
TABLA 3
Síntomas y signos de los déficits hormonales hipofisarios Déficit hormonal ACTH
Síntomas
Aguda
Debilidad, mareo, fiebre,
Crónica
Fatiga, pérdida de peso, anorexia
shock ,
Signos
cefalea, náuseas y vómitos
TSH
Astenia, hiporexia, piel seca, intolerancia al frío, pérdida de atención, dificultad para concentrarse, caída del cabello, estreñimiento, hinchazón
LH/FSH
En niños retraso del desarrollo puberal
Hipotensión, hipoglucemia, hiponatremia, anemia normocítica, esosinofilia, linfocitosis Ganancia de peso, bradicardia, hipotensión, hiporreflexia, hiponatremia
En varones pérdida de la libido, atrofia testicular, impotencia, cambios de humor
Osteoporosis Pérdida de masa muscular
En mujeres dispareunia, amenorrea o alteraciones en la regla, infertilidad Hormona de crecimiento
ADH
En niños retraso del crecimiento, convulsiones
Hipoglucema, dislipemia, aterosclerosis
En adultos debilidad muscular, con pérdida de masa muscular y fuerza, obesidad visceral
En niños hipoglucemia, hiperbilirrubinemia prolongada
Poliuria y polidipsia
Orina hipotónica, poliuria. Hipernatremia
ACTH: corticotropina; ADH: hormona antidiurética; LH: hormona luteinizante; FSH: hormona folículo-estimulante; TSH: tirotropina.
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frente amplia; en los neonatos la longitud es normal, pero presentan hipoglucemias graves, a veces con convulsiones, hipotermia e hiperbilirrubinemia prolongada. En los adultos provoca cambios en la composición corporal, aumentando la masa grasa y disminuyendo la masa magra, con disminución de la densidad mineral ósea, empeorando la calidad de vida y con un incremento del riesgo de mortalidad, con aumento de riesgo cardiovascular por dislipidemia e incremento de marcadores inflamatorios aterogénicos, aumento de la grasa abdominal e insulinorresistencia. Déficit de prolactina
El déficit de PRL impide la lactancia materna. Es un déficit raro y, cuando aparece, ya hay evidencia de otros déficits hipofisarios. Diabetes insípida
Cursa con poliuria (> 3 l/día) y osmolaridad urinaria disminuida por déficit de vasopresina. Suele aparecer en la patología hipotalámica, en hipofisitis linfocitaria y tras la cirugía hipofisaria.
Derivadas del efecto masa Cefalea retroorbitaria, a veces acompañada de náuseas y vómitos e hipertensión intracraneal. Síntomas de compresión de la vía óptica si hay afectación supraselar con alteraciones campimétricas, sobre todo hemianopsia bitemporal. Disfunción de los nervios craneales sobre todo del III par y afectación vascular por afectación de los senos cavernosos y carotídeo si hay extensión lateral. Signos de meningismo si hay extensión en el espacio subaracnoideo.
Hiperfunción hipofisaria Aparece en aquellos pacientes con hipopituitarismo por adenomas funcionantes y en pacientes con desconexión de hipotálamo e hipófisis con hiperprolactinemia secundaria.
Diagnóstico El hipopituitarismo precisa para el diagnóstico una exploración hormonal pero también es necesario un estudio de imagen (resonancia magnética de hipotálamo-hipófisis), la exploración visual en algunos casos (campimetría visual) y las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico/valoración de la enfermedad subyacente. El estudio hormonal debe realizarse en aquellos pacientes con síntomas de hipopituitarismo, en aquellos con riesgo de desarrollarlo (radioterapia, cirugía hipotálamo-hipofisaria, radioterapia craneal, etc.) o si ya hay diagnóstico de enfermedad hipotálamo-hipofisaria. El estudio hormonal del eje tirotropo, gonadotropo y lactotropo requiere un estudio hormonal basal, con T4L/TSH, LH/FSH y estradiol o testosterona y PRL. El eje corticotro-
po y somatotropo suele precisar estudio funcional con pruebas de estímulo, realizando inicialmente estudio basal con ACTH, cortisol basal, IGF-1 (factor de crecimiento similar a insulina) y GH.
Déficit de ACTH Hay que determinar niveles de ACTH y de cortisol basal (8-9 horas). Niveles de cortisol plasmáticos menores de 3,6 μg/dl, confirmado en otra determinación, con niveles de ACTH normal o bajos es diagnóstico de insuficiencia suprarrenal secundaria y no requiere pruebas de estimulación 2,6,10,11. Si los niveles de cortisol plasmáticos son mayores de 18 μg/dl descarta la insuficiencia suprarrenal. Niveles de cortisol entre 3-18 μg/dl requieren pruebas dinámicas. La prueba de hipoglucemia insulínica (TTI) es la más fiable; está contraindicada en pacientes con antecedentes de con vulsiones y cardiopatía isquémica y en ancianos. La hipoglucemia estimula la liberación de ACTH, cortisol y GH. La respuesta es normal si hay un pico de cortisol mayor de 18 μg/dl. La prueba de metopirona permite valorar la reserva de ACTH y se emplea cuando hay contraindicación para realizar la prueba de hipoglucemia insulínica. Respuesta normal: cortisol menor de 7 μg/dl con 11-deoxicortisol igual o superior a 10 μg/dl. Prueba con estímulo con ACTH con 250 μg intravenosos o con 1 μg. Niveles de cortisol igual o superiores a 18 μg/dl indican un reserva de cortisol normal. Útil cuando la duración y el grado de deficiencia de ACTH hayan sido suficientes para pro ducir atrofia de la corteza adrenal. No se debe usar en aquellos casos en los que haya déficit parcial de ACTH o cuando se desconozca el momento en el que se instauró el déficit.
Déficit de tirotropina Los niveles de T4 libre bajos con TSH baja o inapropiadamente elevada es diagnóstico de hipotiroidismo central o secundario. No es necesario hacer la prueba de TRH 2,1,5,8,11,2 .
Déficit de gonadotropinas El diagnóstico de déficit de gonadotropinas se realiza con la determinación basal de LH, FSH y estradiol o testoterona. En mujeres premenopáusicas con reglas cíclicas, no hay que realizar estudio. En mujeres son diagnósticos niveles de estradiol bajos con LH y FSH normales o bajos. En varones son diagnósticos niveles de testosterona bajos con LH y FSH normales o bajos. En ambos casos, siempre hay que descartar hiperprolactinemia2,1,5,8,11,2 .
Déficit de hormona de crecimiento El diagnóstico se realiza con pruebas de estímulo, dado que la secreción de GH es pulsátil y pueden obtenerse niveles Medicine. 2016;12(15):857-64
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indetectables de GH en personas sanas. La prueba de elección es la de hipoglucemia insulínica, de forma que un pico de GH menor o igual a 3 ng/ml indica déficit en adultos, en niños es diagnóstico si el pico de GH es igual o menor a 10 ng/ml y en la fase de transición después de la pubertad es diagnóstica si el pico GH es igual o menor de 5 ng/ml. Para el diagnóstico de déficit aislado de GH son necesarias al menos dos pruebas de estímulo patológicas. Si ya hay un hipopituitarismo con déficit ya diagnosticado, para el diagnóstico de déficit de GH solo es necesaria una prueba de estímulo. Otras pruebas son la de GHRH más arginina (déficit si GH menor de 9 μg/l), el test de GHRH más GHRP-6 (déficit si GH menor de 10 μg/l) y la prueba de glucagón. Se pueden utilizar los niveles de IGF-1 para monitorizar el tratamiento con GH y como marcador de déficit de GH, teniendo en cuenta que los valores normales varían con la edad y con el sexo. Debe realizarse un estudio para déficit de GH a todos los adultos con sospecha clínica de hipopituitarismo o riesgo de desarrollarlo, y en los que han recibido tratamiento con GH durante la infancia y adolescencia 2,7,11-13 .
Déficit de prolactina No se realiza ninguna prueba ni determinación hormonal de forma rutinaria para determinar déficit de PRL 2.
Tratamiento Insuficiencia suprarrenal secundaria o déficit de ACTH El déficit de ACTH produce falta de cortisol 1,2,5,8,10,14,17 . El objetivo del tratamiento es la administración de glucocorticoides, intentando simular el patrón de secreción fisiológica de cortisol. La dosis óptima no se conoce, hay que usar la dosis mínima de glucocorticoides que mejore los síntomas de hipocortisolismo. La falta de cortisol debe ser el primer déficit a corregir y ha de ser urgente ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal. El ajuste de dosis se debe realizar en función de los síntomas, si el paciente refiere síntomas de hipocortisolismo (astenia, pérdida de peso, náuseas, etc.) es necesario aumentar la dosis de glucocorticoides. Si los síntomas son de hipercortisolismo (hipertensión arterial, aumento de peso, plétora facial, insomnio, edemas) hay que disminuir la dosis de glucocorticoides. El glucocorticoide de elección es la hidrocortisona en dosis de 15-20 mg y repartido en 2-3 tomas a lo largo del día, indicando la mayor cantidad a primera hora de la mañana para simular la secreción fisiológica de cortisol. La pauta más recomendada es hidroaltesona 20 mg, mitad de la dosis en el desa yuno, una cuarta parte al mediodía y la otra cuarta parte por la tarde, o dos terceras partes de la dosis por la mañana y la tercera parte restante por la tarde. En aquellos pacientes con mal cumplimiento del tratamiento, se pueden usar glucocorticoi862
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des de vida media más prolongada, como prednisona o dexametasona, aunque tiene más riesgo de sobredosificación y no simula el ritmo circadiano del cortisol. Existe una formulación de hidroaltesona de liberación prolongada, que, tomada en una dosis única diaria de 20 mg a primera hora de la mañana, simula la secreción de cortisol y mejora el cumplimiento terapéutico y la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben conocer las siguientes recomendaciones: 1. Llevar una placa o chapa identificativa de la enfermedad. 2. En caso de enfermedad (infección, extracción dental, etc.) debe doblar o triplicar la dosis habitual de glucocorticoides. En caso de intervención quirúrgica menor o procesos invasivos (gastroscopia, etc.) se administran 100 mg de hidroaltesona antes de la anestesia y se dobla la dosis habitual durante el día de la intervención y, al día siguiente, se vuelve a la dosis habitual. En cirugía mayor con período de recuperación corta (colecistectomía, prótesis de rodilla) están indicados 100 mg de hidroaltesona intravenosa antes de la anestesia y entre 50-75 mg cada 6-8 horas, mantenidos el día siguiente de la intervención y volviendo después a la pauta habitual. En caso de cirugía mayor con período de recuperación prolongado se administra hidroaltesona 100 mg intra venosos antes de la anestesia y 100 mg cada 6-8 horas durante dos o tres días, disminuyendo posteriormente la cantidad de forma progresiva hasta la dosis habitual. 3. Deberá administrarse por vía parenteral (intravenosa o intramuscular) en caso de náuseas o vómitos que impidan la toma oral del tratamiento, de disminución de nivel de conciencia o de lesión con pérdida de gran cantidad de sangre o fracturas. Habrá que educar al paciente y a su familia para que puedan administrar el tratamiento por vía intramuscular. En situación de gravedad, como en el paciente crítico y en la crisis adrenal aguda se deben administrar 100 mg por vía intravenosa de hidroaltesona y mantener dosis de 100 mg cada 6-8 horas, reposición hidroelectrolítica y tratar la causa desencadenante. En la insuficiencia suprarrenal secundaria no es necesario el tratamiento con mineralocorticoides, por mantener íntegro el sistema renina-angiotensina-aldosterona. No está establecida la indicación de la sustitución de dehidroepiandrostendiona (DHEA) en mujeres con disfunción sexual 15,16.
Déficit de tirotropina El tratamiento para el déficit de TSH es levotiroxina 2,14. Nunca debe iniciarse sin haber evaluado primero la reserva adrenal. La monitorización del tratamiento se realiza midiendo niveles de T4L y, para un correcta sustitución, debe mantenerse en la mitad superior de la normalidad. La dosis media de levotiroxina es 1,3-1,7 μg/kg/día en adultos, y puede ser la dosis de inicio en pacientes jóvenes y sanos, pero en ancianos y/o en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular, o en aquellos con hipotiroidismo de larga evolución habrá que comenzar con una dosis menor, entre 25-50 μg/d e ir aumentando progresiva la dosis cada 6-8 semanas.
HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO
En niños, la dosis sustitutiva es mayor que en adultos, llegando a ser de 4 μg/kg/día.
Déficit de gonadotropinas Mujeres
En mujeres premenopáusicas, el objetivo del tratamiento hormonal sustitutivo es disminuir los síntomas del déficit de estrógenos y prevenir la pérdida mineral ósea 2,14,17 . En todas las mujeres premenopáusicas con útero intacto, el tratamiento de elección es la combinación de estrógenos y progestágenos, preferentemente por vía transdérmica, sobre todo en aquellas mujeres con déficit de GH en tratamiento, ya que los estrógenos por vía oral bloquean la síntesis hepática de IGF-1 precisando ajustes del tratamiento con GH. En el caso de usar anticonceptivos orales deben ser aquellos con menor dosis de estrógenos. A partir de los 50 años, edad en la que la menopausia aparece en la mayoría de las mujeres, se retira el tratamiento. En las niñas, a partir de los 11 años de edad ósea se inicia el tratamiento para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios con estrógenos en dosis bajas: etinilestradiol oral (2,5-5 μg/d) o parches (parches de 0,025 mg: 1/8 en chicas con un peso inferior a 40 kg, 1/6 cuando el peso oscila entre 40 y 50 kg, y 1/4 cuando el peso es superior a 50 kg). La dosis se irá incrementando cada 6-12 meses hasta alcanzar la dosis de adulta. Se debe asociar progestágeno del día 12 al 21 del ciclo, tras alcanzar el desarrollo mamario. Para conseguir la ovulación y la fertilidad se utiliza tratamiento con gonadotropinas o con administración pulsátil de GHRH si la función hipofisaria está conservada. Varones
La sustitución en varones se realiza con preparados de testosterona, pueden ser transdérmicos o parenterales 2,14,17. El objetivo es mantener cifras de testosterona en el rango medio de la normalidad Los preparados de testosterona son: 1. Undecanoato de testosterona: es el preparado de vida media más larga. Su administración es intramuscular, la segunda dosis se pone a las 6 semanas de la primera y las siguientes cada 12 semanas. Actualmente no está financiado por el Sistema Nacional de Salud. 2. Cipionato de testosterona (ampollas de 100 y 250 mg): administración intramuscular; inicialmente se administran 250 mg cada 28 días, ajustando la dosis en función de la clínica y de los niveles de testosterona, pudiendo acortar el tiempo entre dosis hasta 10 días. 3. Parches transdérmicos y geles de testosterona de aplicación diaria. La monitorización es clínica y analítica monitorizando antígeno prostático específico (PSA), hematocrito, función hepática y lípidos. Para inducir la fertilidad, es decir, favorecer la espermatogénesis, se sustituye la testosterona por GHRH o gonadotropina coriónica y posteriormente FSH, que es el tratamiento más común.
En los pacientes prepuberales, para iniciar la virilización el tratamiento es con inyecciones de esteres de testosterona en dosis de 25-50 mg cada 4 semanas inicialmente, e ir incrementando la dosis cada 6-12 semanas hasta alcanzar la dosis de adulto en 2-3 años. La inducción de la pubertad también se puede realizar con gonadotropinas con el fin de estimular el desarrollo testicular y conseguir la virilización.
Déficit de hormona del crecimiento Se utiliza GH recombinante humana con una dosis de inicio entre 0,2-0,4 mg/día subcutáneo, siendo mayor la dosis en pacientes jóvenes y en mujeres 2,12,17. Se incrementa la dosis 0,1 mg cada 1-3 meses hasta conseguir niveles de IGF-1 en el rango alto de la normalidad. Los posibles efectos adversos son cefalea, artralgias y edema periférico durante el período de ajuste de la dosis, disminuyendo esta a la mitad o incluso suspendiendo el tratamiento si son muy severos. La monitorización es clínica y analítica con niveles de IGF-1 y bioquímica con glucemia, HbA1C y lípidos. Hay que vigilar la aparición de tumores durante el tratamiento. Las contraindicaciones para su uso son retinopatía diabética proliferativa o preproliferativa o una neoplasia activa. La dosis utilizada en niños es mayor que en adultos, entre 0,025-0,035 mg/kg/día. Hay que monitorizar la función adrenal y la tiroidea durante el tratamiento con GH, ya que se asocia con una disminución de niveles de T4 y de cortisol, apareciendo déficit de eje tiroideo y adrenal que no estaban diagnosticados pre viamente al inicio del tratamiento o aumenta las necesidades de levotiroxina y/o glucocorticoides en aquellos casos que tienen diagnóstico de déficit de TSH y de ACTH.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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