Hipnosis Terapia del Dolor #2

Manejo Hipnótico del Dolor

Primera Parte. Conceptos Generales

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Introducción: Hipnosis y control del dolor

La experiencia del dolor es común en casi todas las personas –exceptuando aquellos casos raros en que los sujetos son insensibles a los estímulos dolorosos comunes (Hilgard y Hilgard, 1990)– y es una alarma que nos indica que algo está funcionando mal en el organismo. Puede definirse al dolor como “un experiencia sensorial y emocional no placentera, producida por un daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de éste” (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en Lechuga, 1996). Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:

Dolor agudo, que es el resultado inmediato de una estimulación nociva (una herida, un procedimiento médico o el proceso de una enfermedad). Ejemplos de este tipo de dolor son la apendicitis, fractura ósea, punción lumbar, y meningitis.

Dolor recurrente, que es el resultado de una herida o, más probablemente, de una enfermedad, que produce una estimulación nociva repetidamente a lo largo del tiempo. Aunque se le denomina “recurrente”, también puede ser un dolor constante. Ejemplos de este tipo de dolor son la artritis, el dolor en el cáncer, jaquecas (y otras cefaleas), dolor del miembro fantasma, síndrome de dolor talámico, síndrome de colon irritable, y otros dolores faciales.

Síndrome de dolor crónico benigno, en el cual el dolor y el sufrimiento persisten más allá de la estimulación producida por la herida o el proceso de la enfermedad que produjeron dolor originalmente. Son un ejemplo de este tipo de dolor el dolor de la parte baja de la espalda y otros dolores que persisten después que ha ocurrido la mejoría de la enfermedad.

Dolor psicógeno, que es una variedad de los desórdenes somatomorfos, y es raro.

También puede distinguirse entre los componentes sensoriales y los componentes afectivos del dolor. Todo dolor posee esos dos componentes. El componente sensorial del dolor se relaciona con la localización y las cualidades sensoriales del dolor. El componente afectivo, corresponde al sufrimiento experimentado por el paciente con dolor. 2

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Un tercer componente del dolor es el cognitivo, que se refiere a que la experiencia de dolor en un determinado momento y situación puede estar influida por factores situacionales estrechamente relacionados con la motivación. (Hilgard y Hilgard, 1990) El componente cognitivo influye de modo que los componentes sensorial y afectivo pueden no corresponderse. Por ejemplo, en el dolor del parto, la madre experimenta dolor, pero no necesariamente sufre con ese dolor. Un ejemplo contrario es el dolor en el cáncer, puesto que aunque no sea muy intenso puede ocasionar gran sufrimiento, debido a que se percibe como muy amenazante. El sufrimiento asociado al dolor depende de lo que significa ese dolor para quien lo padece, la relación con su vida y con el mundo.

Fisiología del dolor En el estudio de la fisiología del dolor hay una larga historia y muchas investigaciones desde el siglo XIX. La primera teoría respetable fue aquella que se derivó del descubrimiento que habían distintos receptores sensoriales en la piel. La teoría de la especificidad del dolor indica que existen terminaciones nerviosas libres que transmiten las señales dolorosas. Los reparos a esta teoría surgen de su incapacidad para cubrir todos los aspectos del dolor. Otra teoría es la de la pauta. Esta teoría, también denominada teoría de la suma, propone que el dolor depende de la suma de entradas neurales que deben alcanzar un nivel crítico para que se experimente dolor. En 1965, Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990; Sacerdote, 1982) propusieron una teoría del dolor denominada teoría del control de la puerta. Esta teoría intenta explicar la habilidad de los centros superiores para modificar y modular la percepción del dolor en la mente consciente, a través de mensajes centrípetos dirigidos a uniones anátomo-fisiológicas en las astas posteriores de la columna vertebral. Esos autores proponen dos sistemas informativos: el sistema sensorial-discriminativo, que lleva datos sobre la ubicación e intensidad del estímulo; y el sistema motivacional-afectivo, ubicado cerca del centro del cerebro, y relacionado con la motivación y la emoción asociada al dolor. Los procesos de control central reaccionan a las fuentes de entrada de información (fibras grandes y pequeñas), pudiendo activar procesos de control del dolor. De la teoría del control de la puerta se ha derivado el tratamiento del dolor consistente en estimular eléctricamente fibras nerviosas largas para contrarrestar dolores profundos y

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persistentes transmitidos por fibras nerviosas pequeñas. Los éxitos alcanzados han permitido apoyar la teoría de Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990). En la Figura 1 puede observarse esquemáticamente cómo funcionaría este sistema:

Procesos de control central

Grande Entrada Pequeña

Sistemas de dolor

Mecanismos

motivacional-afectivo

motores

Sistema de control

Sistema principal

de la puerta

discriminativosensorial

Figura 1. Esquema de la teoría del control de la puerta (Tomado de Hilgard y Hilgard, 1990, p. 53)

Mecanismo neurofisiológicos y psicológicos de la acción de la hipnosis en el dolor Está ampliamente comprobado que los acercamientos hipnóticos son efectivos en el control y manejo del dolor; sin embargo, aun persiste el misterio de cuáles son los mecanismos fisiológicos y psicológicos que subyacen a su efectividad. Ya que el dolor incluye dimensiones sensoriales y afectivas, surgen diversas interrogantes respecto a la influencia de la intervención hipnótica en las diversas dimensiones y fases del procesamiento del dolor (Price, 1996):

1. ¿La analgesia hipnótica reduce más la dimensión afectiva del dolor que la dimensión sensorial?

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2. ¿En qué grado la analgesia hipnótica implica la inhibición descendente de la transmisión del dolor en los niveles de la médula espinal o en los mecanismos a nivel intracortical que impiden la percepción del dolor? 3. ¿La analgesia hipnótica utiliza un sistema opiáceo endógeno?

Se han realizado diversas investigaciones para responder a estas interrogantes, las cuales se describirán a continuación. En 1987, Price y Barber (Price, 1996) realizaron una investigación para determinar si la sugestión hipnótica tenía efectos diferenciales en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor. Dos grupos de sujetos respondieron a través de la escala visual análoga1 a la intensidad de un estimulo doloroso en la piel (una temperatura de 44,5 a 51,5° C) y al desagrado de ese dolor. Al primer grupo se le dio la sugestión de desarrollar un estado hipnótico una sola vez, justo antes de la prueba de analgesia; al segundo grupo se les sugirió mantener la analgesia durante la prueba de analgesia. Este grupo desarrolló un 44,5% de reducción en la intensidad sensorial del dolor, y un 84,7% de reducción del componente afectivo del dolor. La explicación de por qué hubo una mejor respuesta en el componente afectivo, se debería a que las respuestas afectivas asociadas con el dolor son más influenciables por el contexto percibido de la situación experimental, que las respuestas sensoriales. La reducción del desagrado asociado al dolor, más allá de una simple reducción en la intensidad sensorial del dolor, e incluso sin reducción del componente sensorial, no sería el resultado de la reducción de la señal del dolor en los niveles periféricos o espinales. Más bien, tendría relación con el significado del dolor, lo cual implica la intervención de mecanismos cognitivos, que reflejarían eventos neurales en los niveles de procesamiento superiores, incluidos los mecanismos intracerebrales. Aunque la hipnosis puede ejercer una reducción más poderosa en el componente afectivo que en el sensorial del dolor, también se encuentra que ambas dimensiones son reducidas. Se han descrito dos mecanismos generales a través de los cuales la dimensión sensorial del dolor puede ser reducida en intensidad durante la hipnosis: la teoría de la neodisociación y los mecanismos intracerebrales. La teoría de la neodisociación de Hilgard y Hilgard (1990) propone que la analgesia hipnótica reduce el percatarse del dolor, el cual ocurre cuando la información nocioceptiva ha Instrumento ampliamente usado en las investigaciones y la clínica del dolor, consistente en una escala de 0 a 10, donde 10 es el máximo de dolor, en la cual el sujeto marca cuanto dolor o sufrimiento está experimentado. 1

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alcanzado los centros superiores. El dolor sería registrado por el cuerpo y habría un percatarse encubierto de aquel, pero sería enmascarado por una amnesia que haría de barrera entre los flujos disociados de la consciencia. Esta disociación en el percatarse ha sido demostrado por lo que los Hilgard denominan “observador oculto”. Hilgard y Hilgard (1990) encontraron en sujetos a los cuales se les indujo analgesia hipnótica mientras mantenían una mano en una cubeta con cubos de hielo, que una parte del sujeto –la hipnotizada– no percibía dolor alguno, mientras que otra parte de ellos sí. En la misma línea se encuentra el fenómeno reportado por Cheek (Rossi y Cheek, 1988), al distinguir entre dolor consciente e inconsciente. Cheek encontró personas que en el estado habitual de consciencia no reportaban dolor, pero que daban cuenta de estar experimentando dolor en el trance hipnótico. Los Hilgard reportan que no todos los sujetos presentan el fenómeno del observador oculto, y que este fenómeno se presenta bajo circunstancias especiales. Advierten que este hallazgo no indica que la anestesia hipnótica no sea efectiva, o potencialmente dañina como indican los Watkins (Watkins y Watkins, 1990). Barber (1990) llega a la misma conclusión que los Hilgard, respecto a que no está demostrado que la analgesia o la anestesia hipnótica suspenda la percepción del estímulo nocivo en un estado particular del yo, mientras otro estado del yo vulnerable continúe sufriendo. Según Price (1996), un segundo mecanismo general a través del cual las sugestiones hipnóticas podrían reducir el dolor, sería por medio de la activación de un sistema endógeno inhibitorio del dolor, que desciende por la médula espinal y que impide la transmisión de la información relacionada con el dolor hacia el cerebro. Esta interrogante está asociada a otra, ¿si hay un mecanismo opiáceo que medie la analgesia hipnótica? En la década de los años 1970 se descubrieron en sitios neurales bien determinados receptores opiáceos específicos. Esto llevó a sugerir que un opioide endógeno podía tener una función en el control del dolor. Estos opioides serían las endorfinas, que actuarían inhibiendo la producción de la sustancia P que facilita la transmisión del dolor (Hilgard y Hilgard, 1990; Rossi, 1986/1993). Sin embargo, en investigaciones posteriores (Barber, 1989, Hilgard y Hilgard, 1990; Price, 1996) en las cuales se administró una sustancia que es antagónica con las endorfinas, no invirtió o redujo la analgesia hipnótica. De lo cual se ha deducido que este fenómeno hipnótico tiene a la base un efecto no opiáceo/neural.

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Empero, esas investigaciones no excluyen la posibilidad de un sistema de control descendente, el cual se sabe que existe (Price, 1996). Los estudios realizados en esta área permiten a la fecha apoyar la hipótesis que hay un mecanismo anti-nocioceptivo en la médula espinal, y que la disminución del componente sensorial más allá de la acción de ese mecanismo podría estar relacionado con mecanismo cerebrales que impiden el percatarse del dolor una vez que la nociocepción ha alcanzado los niveles corticales superiores, como lo predice la teoría de la neodisociación. Un tercer mecanismo implicado estaría relacionado con la reducción selectiva de la dimensión afectiva, posiblemente como consecuencia de la reinterpretación del significado asociado con la sensación dolorosa. Según Price (1996), esos mecanismos tendrían implicaciones terapéuticas importantes:

1. Reducción selectiva del afecto relacionado con el dolor, a través de cambios en el significado de las sensaciones y de los contextos en los cuales ocurren. Es posible que se requiera un estado hipnótico o ninguno para este tipo de influencia, aunque pueda ser una parte integral de una intervención hipnótica. 2. La reducción del componente sensorial del dolor a través de mecanismos que modifican el dolor en el percatarse consciente una vez que la información nocioceptiva ha alcanzado los centros superiores. Independientemente del grado en que este componente se manifieste en un individuo, los reflejos somatomorfos y autonómicos normales, el funcionamiento neuroendocrino y las consecuencias neuroinmunológicas del dolor no son atenuadas. Por lo cual las respuestas asociadas al estrés del dolor continúan ocurriendo, para desventaja fisiológica del sujeto. 3. Inhibición de las señales en el nivel espinal de procesamiento. En contraste a mecanismo recién descrito, las consecuencias negativas del dolor serían atenuadas por este mecanismo, ya que la inhibición de las señales del dolor interrumpiría la activación supraespinal de las estructuras cerebrales implicadas en las respuestas autonómicas y neuroendocrinas al dolor.

Utilidad de la hipnosis en el contr ol del dolor A juicio de Barber (1989), la hipnosis es una herramienta útil en el control del dolor, pues:

1. Puede eliminar, o al menos reducir significativamente, el dolor. 2. No posee efectos colaterales (demostrados). 3. Facilita los otros tratamientos que está recibiendo el paciente.

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4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento, lo cual lo hace menos dependiente de los cuidados de otras personas.

Sin embargo –advierte Barber– el tratamiento hipnótico no consiste en simplemente entregar sugestiones directas para el control del dolor o para que éste se disipe. Por el contrario, la condición del dolor crónico requiere de un tratamiento hipnótico individualizado e integrado a una intervención psicoterapéutica más amplia. Respecto a los dolores persistentes de índole psicógena, el tratamiento hipnótico es menos efectivo que en el tratamiento de dolores asociados a factores orgánicos (Barber, 1989; Hilgard y Hilgard, 1990): Sin embargo, esta condición es relativamente rara (Barber, 1989, 1996a), y la terapia debiera abarcar todos aquellos factores que están a la base del dolor, o modificar las relaciones sistémicas del dolor con su ambiente interpersonal inmediato más amplio.

Consideraciones previas al inicio del tratamiento hipnótico El uso de tratamiento hipnótico requiere que el terapeuta evalúe cuidadosamente las consecuencias de la reducción del dolor para el paciente. Al respecto es de interés mencionar el siguiente reporte (Estabrooks, 1967, p. 220). A un sujeto que padecía de dolor intratable en la espalda y de un origen claramente psicógeno, un médico bienintencionado logró eliminar dicha molestia. A los dos días, el paciente cayó en una depresión profunda y se suicidó. El autor recalca este aspecto y advierte: la abolición de un dolor muy significativo para el sujeto, sea de origen psicógeno o de otra naturaleza, debe hacerse con precaución, sin dejar de tomar en cuenta el rol del dolor en la vida del paciente y el significado que le atribuya. Barber (1996a, p. 20-21) indica los siguientes criterios para el tratamiento hipnótico del dolor:

1. El paciente no será dañado por el tratamiento. ¿Experimentará el paciente que el uso del tratamiento es un permiso para asumir riesgos potencialmente dañinos? Según Barber, algunos pacientes relativamente perturbados podrían usar la oportunidad para ignorar que el dolor es una señal del organismo y podrían ocasionarse heridas. Ese tipo de pacientes podría ser negligente con el régimen de medicamentos. En casos extremos, podrían comportarse como si estuvieran en trance en circunstancias inapropiadas. En general, si un paciente tiende a tener más efectos colaterales que los usuales debido a los medicamentos, o tiene un historia de desarrollo de complicaciones inexplicables ante

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los procedimientos quirúrgicos, sería un paciente para el cual el tratamiento sería adecuado.

2. El paciente será capaz de acomodarse a la intimidad emocional asociada al tratamiento hipnótico. Si el paciente no se siente cómodo con esa intimidad, pueden suscitarse problemas. Es importante que el clínico sea capaz de ayudar al paciente si surge esa dificultad.

3. La condición del paciente mejorará. ¿El paciente experimentará la reducción de la experiencia de dolor sin pérdidas significativas (autoestima, compensación, otras ganancias secundarias, estabilidad del sistema familiar, etc.)? Si es probable que la reducción del dolor facilita esas pérdidas, el uso del tratamiento hipnótico deberá ser postergado hasta que sean tratadas esas necesidades.

4. El paciente está dispuesto a asumir la responsabilidad de su tratamiento. El uso de los métodos hipnóticos para la reducción del dolor requiere un esfuerzo significativo de parte del paciente, a menudo requiere el uso frecuente y repetido de autohipnosis. La falta de habilidad para iniciar y mantener esos esfuerzos disminuye las probabilidades de éxito de tratamiento hipnótico.

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Evaluación médica en el paciente con dolor

La evaluación médica del paciente con dolor implica hacer un diagnóstico correcto que permita el desarrollo de las estrategias terapéuticas más apropiadas (Bonica y Loeser, 1996). Un objetivo inicial es determinar si el paciente está sufriendo un dolor agudo, recurrente o crónico; y si es un dolor recurrente, determinar si es resultado de un cáncer u otra enfermedad no maligna. También es importante determinar si está enmascarada una herida o una enfermedad, de modo de no clasificar el trastorno como hipocondríaco o somatomorfo. Miserda (1992) reporta un caso en el cual, debido a un mal diagnóstico, una profesional universitaria fue innecesariamente operada dos veces en la columna debido a un dolor lumbar. Ella fue enviada a psiquiatría pocos días después de la segunda operación, cuando el cirujano comprobó que la sintomatología se mantenía igual. La crisis de dolor que llevaron a la operación se desencadenaron cuando la paciente encontró en dos ocasiones señales concretas y, a su juicio, inequívocas, de infidelidad del esposo, y optó por guardar silencio ante ese hecho. Dicha paciente mejoró de su dolencia después de haber tenido cinco sesiones terapéuticas. Ella aseguró que de haberse sometido a tratamiento psicológico con anterioridad, sin duda se habría evitado las operaciones. Otro objetivo de la evaluación es reunir la mayor cantidad posible de información del caso; determinar si se le han realizado todos los exámenes necesarios para determinar la naturaleza de la dolencia. El que un paciente haya visto numerosos médicos antes no implica que necesariamente se hayan realizado todas las evaluaciones pertinentes (Bonica y Loeser, 1996). Otro objetivo de la evaluación médica es el desarrollo de un rapport suficiente con el paciente para poder convencerlo que es esencial realizar una evaluación psicológica y psicosocial. La historia clínica adecuada de un paciente con dolor debe considerar una historia del problema del dolor, la historia médica pasada, una historia psicológica y psicosocial, y una historia de la familia. El paciente con dolor crónico está frecuentemente fatigado, irritable y nervioso, de modo que la historia debe obtenerse en privado, con el paciente sintiéndose tan cómodo como sea posible. Sin embargo, hay casos en los cuales la presencia de otros significativos puede facilitar el proceso de obtención de una historia adecuada. La historia debe consignar las siguientes características del dolor: (Bonica y Loeser, 1996)

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1. Localización y distribución: los dolores pueden dividirse en las siguientes categorías:

Dolor localizado: es aquel dolor que permanece confinado a su sitio de origen, sin radiarse. Pueden estar presentes la hiperalgesia y la hiperestesia, pero también están confinadas al sitio de la enfermedad. Ejemplos de este tipo de dolor son la bursitis, la tendinitis y la artritis.

Dolor proyectado (transmitido o transferido): el dolor proyectado es percibido al ser transmitido por el curso de un nervio, ya sea con distribución segmentada o periférica, dependiendo del sitio de la lesión. Ejemplos del dolor proyectado con distribución segmentada son las radiculopatías ocasionadas por el herpes zoster y otras enfermedades que implican las raíces nerviosas o el tronco del nervio antes que se divida en sus ramas periféricas principales. Son ejemplos de dolores proyectados con distribución periférica, la neuralgia del trigémino, la neuralgia del plexus braquial y la meralgia parestésica.

Dolor referido: Este dolor es referido por una estructura somática o visceral profunda a una región distante dentro del mismo segmento, con o sin hiperalgesia e hiperestesia, espasmo muscular y perturbaciones autonómicas.

Dolor simpático reflejo: No sigue ninguna distribución nerviosa segmentada o periférica, ni ningún patrón reconocible; está asociado con hiperalgesia, hiperestesia y cambios vasomotores y trópicos. Está ejemplificado por la causalgia (que es un síndrome de un dolor quemante que sigue a una herida traumática) y otras distrofias simpáticas reflejas.

Dolor “psicológico”: La localización y distribución del dolor causado primariamente por desórdenes psicológicos o psiquiátricos (incluidos los desórdenes somatomorfos) generalmente no siguen los patrones neuroanatómicos normales. La etiología puede ser muy variada, pero a menudo es una representación somática de un conflicto no resuelto.

Una forma en que el paciente puede ayudar a determinar la localización del dolor es pedirle que coloree las partes afectadas en el dibujo de una figura humana (de frente y espalda).

2. Cualidad del dolor : La cualidad del dolor indica si los factores causales son superficiales o profundos. El dolor asociado con lesiones superficiales generalmente es agudo, quemante y bien localizado; mientras que el dolor ocasionado por enfermedades somáticas o viscerales profundas es pesado, difuso y pobremente localizable. 11

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3. Severidad o intensidad. La severidad o intensidad del dolor no puede ser evaluada objetivamente y se utilizan instrumentos en los cuales el paciente determina subjetivamente la intensidad del dolor. Ejemplo de esto es la Escala Visual Análoga y el Cuestionario de Dolor de McGill.

4. Duración y periodicidad. La duración y otras características temporales del dolor sugieren sus mecanismos, siendo de ayuda al diagnóstico. Debe preguntársele al paciente si el dolor es continuo, intermitente, pulsante, o caracterizado por alzas y bajas en la intensidad. La duración del dolor es otro dato importante. Algunos autores sugieren llevar un registro de la curva de tiempo-intensidad. El dolor puede ser experimentado en diversas formas: como un breve fogonazo (como en el tic doloroso), en pulsos rítmicos (como el dolor de la pulpa dentaria o la jaqueca); en fases largas y menos rítmicas (como en el colon irritable); o el aumento gradual o súbito a un plateau que es mantenido por un largo período sin fluctuaciones antes que se desvanezca (como en la angina pectoral o las quemaduras); y/o continuo pero fluctuante en intensidad, como en los ataques que surgen de la musculatura de las extremidades. Además de la curva tiempo-intensidad, son relevantes la relación del dolor con la hora del día, semana o la estación del año, las condiciones del tiempo, y el estrés emocional o ambiental.

Bonica y Loeser (1996) sugieren obtener la siguiente información para construir la historia clínica:

1. Historia del dolor : Aquí debe interrogarse respecto al inicio del dolor, el dolor durante el intervalo que media entre el comienzo y la entrevista actual, y el dolor presente. Respecto al comienzo del dolor es necesario averiguar a qué circunstancias se atribuyó el dolor; la localización y distribución, la cualidad, intensidad o severidad. Si comenzó en forma gradual o de pronto. Si apareció asociado a movimientos, pedirle que demuestre la posición o la acción asociada al dolor. Si el dolor interrumpió la vida habitual. Si fue un dolor relacionado con el trabajo. Además, pesquisar si hubo otras perturbaciones sensoriales cuando el dolor apareció. También debe indagarse respecto a los tratamientos recibidos. En el intervalo entre el comienzo del dolor y la evaluación actual, ¿el dolor mejoró o empeoró?, ¿se extendió o siguió confinado al mismo lugar? ¿hubo cambios en la intensidad, severidad y características temporales, y perturbaciones asociadas? Por cierto, es importante obtener antecedentes precisos respecto al diagnóstico y los tratamientos recibidos. Si hubo cirugía, el dolor disminuyó, se mantuvo igual o empeoró. Puede haber ocurrido

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que las medidas quirúrgicas realizadas fueron iatrogénicas; o los medicamentos utilizados han tenido efectos colaterales no deseados. Bonica y Loeser indican que el paciente puede estar tomando muchos medicamentos, que pueden haber afectado sus cogniciones y la memoria. En esos casos sugieren un período de desintoxicación antes del tratamiento.

Dolor presente. Debe solicitarse al paciente que describa en detalle la cualidad, lugar, distribución, intensidad y características temporales del dolor al momento de la evaluación, e indicar si algunos de esos factores han cambiado desde el comienzo del intervalo de dolor. Además, es necesario averiguar respecto a qué factores agravan, alivian o no tienen efecto sobre el dolor. También se lo interroga respecto a si las perturbaciones emocionales, la presión en esa área del cuerpo, o el calor, o el movimiento, o la respiración afectan la intensidad y distribución del dolor. Es importante averiguar cuánto ha afectado el dolor las actividades del paciente, cuánto tiempo está de pie, cuánto sentado o acostado. Esta información –sugieren Bonica y Loeser– puede obtenerse a través de un registro diario, de dos semanas, en el cual el paciente indica las actividades físicas, medicamentos e intensidad del dolor durante cada hora del día.

2. Historia médica . La historia médica permitirá la evaluación del paciente que tiene un dolor de larga duración, para poder desarrollar las estrategias terapéuticas y predecir los resultados. El grado de recuperación del paciente dependerá si tiene una historia libre de enfermedades significativas y cirugías antes del comienzo del dolor; pero si su historia indica que ha tenido enfermedades físicas o psicológicas serias, o ha sido necesario ayudarlo médicamente en muchas oportunidades en que se ha visto enfrentado a estrés, es poco realista esperar una recuperación total.

3. Historia familiar. Esta historia es importante, pues según Bonica y Loeser, existe evidencia que el modelaje puede ser un factor importante en el dolor crónico (¿han habido personas con problemas de dolor en la familia?); también hay evidencia que el dolor crónico a menudo es una secuela de abuso en la infancia.

4. Historia psicológica y psicosocial. Estos antecedentes de la historia ayudan a determinar la contribución de factores ambientales o afectivos en el dolor del paciente. (Ver la próxima sección)

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Todo paciente con dolor persistente debe ser evaluado por un médico en un examen general, y un estudio del tipo de dolor que presenta. También puede ser necesario realizar estudios neurológicos y miográficos.

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Evaluación psicológica en el paciente con dolor

El rol de las variables psicológicas en la producción y mantención del dolor no recibió atención hasta la década de los años 1960, en donde Bonica, pionero en el estudio del dolor y fundador de la International Association for the Study of Pain, integró las evaluaciones médica y psicológica de sus pacientes en el University of Washington Pain Center. El éxito de este procedimiento se debió en parte a los resultados de un trabajo pionero de Fordyce y Sternbach, quienes investigaron diversos métodos de tratamiento para el tratamiento del dolor. En 1968, Fordyce y sus colegas demostraron la rehabilitación efectiva del dolor a través de métodos conductuales. (Barber, 1996b) A partir de esas experiencias, los psicólogos fueron incorporándose lentamente a las clínicas del dolor. Actualmente se acepta que la experiencia del dolor y el sufrimiento es un fenómeno psicofisiológico, lo cual ha posibilitado la aceptación de tratamientos psicológicos además de los médicos en este campo. Schwarz (1989a) resalta las variables psicológicas del dolor al definirlo del siguiente modo:

1. Es una experiencia subjetiva que es mediada por variables idiopática s del individuo, dentro del contexto de su ambiente. 2. Una experiencia somatosensoria nociva es una condición necesaria pero no suficiente para la presencia de dolor, que puede ser debida o no a una herida real. 3. Puede decirse que un individuo “tiene dolor”, si y sólo si experimenta sufrimiento (medido en términos de afecto negativo y motivación [drive] aversiva) como una consecuencia percibida de la experiencia sensorial. (p. 281-282)

1. Rol de la ansiedad y la depresión como parte del dolor El proceso de la evaluación psicológica del paciente con dolor revela la extremada complejidad del interjuego de las variables psicológicas y la experiencia de sufrimiento experimentada en los dolores de larga duración. Las variables de la personalidad interactúan con las variables situacionales, y crean una gran variedad de síntomas. (Barber 1996b) Los hallazgos indican que mientras más ansiosa o temerosa está la persona, es más probable que experimente sufrimiento como una consecuencia percibida de la experiencia

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somatosensoria nociva. Schwarz (1989a) destaca las siguientes variables que influyen en la experiencia del dolor:

Significado y contexto En un estudio clásico realizado en 1956 (Schwarz, 1989a), en el cual se comparó a 150 pacientes quirúrgicos con 150 soldados heridos, se encontró que los soldados experimentaban menos dolor y requerían menos narcóticos que los pacientes quirúrgicos, aunque las heridas de los soldados eran mucho peores. El investigador que realizó ese estudio concluyó que las diferencias en el significado y el contexto de los dos grupos daban cuenta de ese hallazgo. Mientras que los pacientes de hospital se encontraban en un ambiente de relativa calma e iban a ser expuestos a cirugía mayor, los soldados estaban siendo enviados desde un ambiente muy displacentero y peligroso (el frente de batalla) a la relativa seguridad del hospital. Los diferentes niveles de ansiedad de los dos grupos explicaría, entonces, la diferencia en la experiencia de dolor. Schwarz afirma que las diferencias en el contexto no es la única variable, debido a la gran diversidad de evaluación y atribuciones que ocurren en la persona. Esos procesos se dan a un nivel no consciente, no voluntario. Algunas de esas pautas de evaluación son relativamente comunes y predecibles, mientras que otras pueden ser muy idiosincrásicas. Los factores contextuales y atribucionales que influencian en grado de ansiedad y depresión que sienten los pacientes son diversos:

1. El grado de peligro asociado con el dolor (v.g., enfermedad terminal v ersus no terminal). 2. El grado de pérdida, actual o anticipada (v.g., desfiguramiento o pérdida de funcionalidad). 3. La intensidad y duración del dolor. 4. El grado de emociones distónicas no expresadas (v.g., rabia o culpa). 5. El grado de controlabilidad o pérdida del control percibida. 6. El grado de apoyo social recibido versus aislamiento social. 7. Asociaciones con experiencias de dolor o enfermedades anteriores y el significado de esas experiencias. (Schwarz, 1989a, p. 283)

Con respecto al apoyo social, Barber (1996b) destaca el rol del cónyuge o los hijos, u otros miembros de la familia, en el enfrentamiento que hacen de los síntomas, y cómo esto influye en la forma de enfrentamiento del paciente.

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Barber también destaca como importante el sistema de compensaciones económicas y jubilaciones prematuras por invalidez del sistema de salud al cual pertenece el paciente. Esta es una variable que puede complicar el problema. Por ejemplo, si el paciente obtiene más recompensa económica al permanecer con reposo médico, que retornando al trabajo, o el dolor le evita retornar a un trabajo displacentero, el problema del dolor puede ser muy persistente. Aunque la estimulación nociva ocasiona el dolor, la forma en que el paciente experimenta y responde a ese dolor está substancialmente determinado por las contingencias ambientales. Entonces, todo proceso de evaluación necesita clarificar la naturaleza del ambiente que enfrenta el paciente. Cuando un paciente no responde bien al tratamiento, ese comportamiento no indica que sea resistente, sino que pueden estar influyendo variables ambientales no tomadas en consideración por el clínico.

Controlabilidad Mientras más severo y crónico es el dolor, los pacientes tienden a sentirse más frustrados y desamparados. Sin embargo, cuando experimentan una respuesta cognitiva que puede influenciar lo aversivo del evento, presentan un menor sentimiento subjetivo de sufrimiento. Esto ha sido definido como “control cognitivo”, y la hipnosis juega esa rol como una respuesta cognitiv a. (Schwarz, 1989a)

El dolor como un equivalente funcional de la ansiedad, depresión y otros afectos disfóricos Afirmar que un dolor es solamente “orgánico” es algo complicado, pues el dolor puede ser exacerbado por los psicodinamismos del paciente; a la vez que un dolor puede corresponder a un trastorno somatomorfo y existir debido a problemas psicodinámicos (dolor psicógeno). El trauma físico y el dolor consiguiente puede alterar el equilibrio psicológico del individuo; por ejemplo, aquellas personas con tendencias hipocondríacas contenidas, pueden volverse obsesivas con su cuerpo después de un accidente. Así también, el dolor puede estar relacionado con un conflicto en el paciente. Como por ejemplo en el caso de una madre que sobrevive a un accidente automovilístico donde fallece su hijito, puede experimentar dolor en lugar de culpa. (Schwarz, 1989a) También el dolor ha sido descrito como un equivalente funcional de la rabia contra si mismo no expresada; así como también una forma de autocastigo para aliviar los sentimientos culposos excesivos. El dolor también tiende a bloquear los afectos negativos, de modo que el

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paciente puede evitar las emociones dolorosas. Schwarz afirma que su experiencia clínica apoya esas afirmaciones. Barber (1996b) indica que es útil determinar si el paciente está presentando algún grado de depresión, y en qué grado el sufrimiento está a la base de esa depresión. Es importante determinar qué aspectos premórbidos de la depresión en el paciente han servido para exacerbar el dolor, el sufrimiento y la incapacidad. Otros factores psicológicos que juegan un rol muy poderoso en el pronóstico del tratamiento de un paciente con dolor son los siguientes (Barber, 1996b):

1) abuso de alcohol o drogas que está asociado con tratamientos frustrados del dolor; 2) desórdenes de personalidad en algunos pacientes (especialmente los pacientes limítrofes y antisociales), que les dificulta más el éxito en el tratamiento que a otros tipos de paciente, ya que sus metas suelen entrar en conflicto con las del clínico; 3) en los pacientes ancianos la demencia puede ser una influencia pronóstica importante, puesto que incluso puede dificultar la comprensión y la memoria que requiere el tratamiento.

Resumiendo, es necesario evaluar los siguientes factores psicológicos para el tratamiento de un paciente con dolor (Barber, 1996b):

1. Depresión, incluidas las tendencias suicidas. 2. Ansiedad, incluido el desorden de estrés postraumático. 3. Estado mental, especialmente en aquellos pacientes ancianos, en aquellos que han sufridos traumas craneanos, o quienes han presentado abuso de alcohol o drogas. 4. Comportamiento de dolor2, incluidos los reforzadores y los castigos. 5. Presencia de abuso de drogas.

2. La entrevista psicológica La entrevista psicológica puede incluir a la familia del paciente, y en algunos casos, si es apropiado, a amigos y compañeros de trabajo. Barber (1996b) señala los siguientes tópicos que deben considerarse:

La expresión “comportamiento de dolor” fue acuñada por Fordyce y se refiere a los modos en que el paciente enfrenta su problema, y por supuesto, se relaciona con la forma en que el ambiente refuerza o castiga tales comportamientos. 2

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Manejo Hipnótico del Dolor

¿Dónde, cuándo y cuánto le duele? Es necesario hacer la distinción entre intensidad del dolor y sufrimiento asociado (que se puntúan en la Escala Visual Análoga). Puede ayudar que el paciente lleve un “Diario del dolor”, en donde consigne las horas del día y las puntuaciones alcanzadas; también lo ayuda a percatarse de qué eventos alivian o empeoran su dolor. También permite determinar qué medicamentos le sirven de alivio. Barber advierte que cuando un paciente puntúa “10” en la escala, lo cual es exagerado, debemos explorar cuidadosamente lo que significa para el paciente esa puntuación.

¿Qué significado tiene ese dolor? Las implicaciones del dolor determinan el grado del sufrimiento del dolor y su disposición para el tratamiento. Es conveniente discutir con el paciente qué implica el dolor, la enfermedad, y que significará la recuperación. La forma en que el paciente evalúa los componentes afectivos del dolor ayuda a la comprensión del significado del dolor.

¿Qué medicamentos está tomando? Es esencial conocer qué tipo de medicamentos le han sido prescritos al paciente, y específicamente si aquellos afectan su ánimo (tranquilizantes, relajantes musculares, opioides). La literatura indica que ese tipo de medicamentos pueden ser muy útiles en el caso del dolor agudo, pero pueden tener una influencia perjudicial en los dolores persistentes. Habrían dos excepciones: (1) el uso de analgésicos para los dolores recurrentes, cuando la tolerancia no es un problema; y (2) el uso de antidepresivos cuando pueden tener efectos positivos en el paciente.

¿Cuáles son las posibles consecuencias de la reducción del dolor? Cuáles son las consecuencias probables si la experiencia de dolor cambia (ya sea que mejore o empeore). Esto ayuda a explorar las expectativas realistas y no realistas del paciente respecto al tratamiento. También es importante explorar las fuentes de insatisfacción en la vida del paciente y cuáles las atribuye al dolor; lo cual ayudará a comprender cómo será afectado el paciente con la reducción del dolor.

¿Está comprometido el paciente en acciones legales? Es la experiencia de Barber [en Estados Unidos] que en aquellos casos en que los pacientes han iniciado juicios para obtener indemnizaciones económicas debido a su trastorno, es poco 19

Manejo Hipnótico del Dolor

probable que el tratamiento sea exitoso si para ganar el juicio se requiere que el paciente continúe sufriendo y experimentando dolor. Sugiere, por lo tanto, tratar al paciente una vez que ha finalizado el juicio.

¿Cuál es la actitud del paciente hacia el tratamiento hipnótico? Barber sugiere explorar los siguientes tópicos: ¿qué espera de la hipnosis?; ¿sus expectativas son realistas?; ¿ha tenido experiencia con tratamientos hipnóticos?; ¿esa experiencia fue satisfactoria o frustrante?; si presenta un síndrome de dolor recurrente, ¿está preparado para usar métodos de autohipnosis? Aunque algunos clínicos aconsejan utilizar pruebas para determinar la hipnotizabilidad del paciente (Hilgard y Hilgard, 1990; Hilgard y LeBaron, 1994), Barber deja esto al juicio del clínico.

3. Tests psicológicos Barber (1996b) sugiere que además de la entrevista psicológica puede realizarse una evaluación psicológica mínima del paciente. Propone el uso del MMPI y algún inventario de depresión como el de Beck.3

El cual se incluye en el Apéndice A de este volumen. Yapko indica que se han realizado experimentos de administración de drogas antidepresivas en pacientes con dolor crónico, con lo cual se ha reducido la intensidad y el sufrimiento del dolor. (Curso-Taller, mayo 9, San Luis, Argentina) 3

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Manejo Hipnótico del Dolor

Segunda Parte: Dolor agudo

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Manejo Hipnótico del Dolor

Manejo hipnótico del dolor agudo

Según Sacerdote (1982), los acercamientos hipnóticos han sido probablemente las primeras y más útiles herramientas para el manejo del dolor agudo y recurrente, aunque su uso aun es poco conocido en los ambientes médicos y psicológicos. Ya que el dolor cumple una función protectora importante del organismo (Erickson, 1980), implica que el terapeuta no médico que trata a pacientes con dolor necesita familiarizarse con la evaluación médica y las alternativas de tratamiento. Los pacientes requieren de un examen físico y un diagnóstico apropiado antes de la intervención psicológica (Bonica y Loeser, 1996; Hammond, 1990). Aunque las estrategias hipnóticas son de mucha utilidad en el manejo del dolor, debemos asumir una postura realista respecto a su rol; las técnicas hipnóticas, al igual como otras técnicas médicas o psicológicas, no son efectivas con todos los pacientes. Algunos obtienen un enorme alivio del dolor a través de la hipnosis, mientras que con otros se necesita además otros métodos de control; otros pacientes encuentran una reducción de los componentes afectivos del dolor, y algunos no reciben ningún beneficio. Por esta razón, es ideal que el psicólogo forme parte de un equipo multidisciplinario.

Definición de dolor agudo El dolor agudo surge generalmente de heridas accidentales o de procedimientos médicos que implican heridas, y es tratado generalmente con medicamento analgésicos –como la aspirina, demerol o morfina, o anestesia general o local. Sin embargo, hay situaciones en las cuales los medicamentos son insuficientes, inapropiados o no están disponibles. En estas situaciones –comenta Barber, 1982– el manejo psicológico es la única modalidad disponible para aliviar el dolor, el que no sólo puede estar ocasionando sufrimiento al paciente, sino que el temor que lo acompaña puede hacer que el doliente actúe en formas que exacerban sus heridas o interfiera con el tratamiento médico. En el dolor agudo son rasgos distintivos el shock, la sorpresa y el miedo. Cuando el paciente presenta pánico y dolor, es necesario que la persona que presta ayuda sea clara, enfática y logre un rapport efectivo.

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Manejo Hipnótico del Dolor

Lo que diferencia al manejo del dolor agudo del dolor recurrente o el crónico, es el acercamiento inicial, el cual debe tomar en cuenta las inquietudes y sentimientos particulares generados en las situaciones de dolor agudo. A continuación se describen cuatro estrategias distintas para el manejo del dolor agudo, y que corresponden a aquellas medidas que pueden utilizarse para controlar el dolor actual.

1. Estrategia por “acompañar y dirigir” Aunque

fue

Erickson

quien

describió

este

acercamiento

(Erickson,

1958/1980)

denominándolo “técnica de utilización”, la denominaremos aquí igual que la inducción de trance que lleva el mismo nombre (Grinder y Blander, 1994; Yapko, 1990) pues su estructura es muy similar. Observémoslo a través del siguiente ejemplo que describe Barber (1982b):

Un joven motociclista que viajaba a 65 millas por hora en una autopista, fue embestido por un automóvil que se cruzó en su paso. La fuerza del impacto hizo que el joven volara hacia adelante con gran velocidad, golpeándose severamente los testículos con el manubrio de su máquina. La caída al suelo ocasionó la inmediata fractura del hueso pélvico y la clavícula derecha. Un conductor que pasaba se detuvo a darle ayuda, encontrando al joven que gritaba retorciéndose de dolor: “¡Mis bolas! ¡Mis bolas! ¡Oh Dios, mis bolas!” Para impedir que el joven lograra levantarse, el conductor puso su mano firmemente sobre el hombro de éste y gritó, entre los gritos del joven y en la misma forma, “¡Tus bolas! ¡Tus bolas! ¡Dios, tus bolas heridas!” El joven continuó gritando y sollozando, luchando contra la presión de la mano que lo restringía: “¡Oh Dios, están destrozadas!” A lo cual el conductor replicó –también gritando– “¡Tus bolas están destruidas!” El joven miró por primera vez la cara del conductor, atentamente, aunque continuó gritando. El conductor gritó después, “¡Esperas que ellas estén bien! ¡Esperas que te dejen de doler! ¡Quizá lo hagan!” Después dijo con voz firme y calmada, “Quizá no te duelan más en un minuto. Quédate inmóvil. Pronto quizá dejen de dolerte. Sólo quédate inmóvil.” El joven, ahora calmado y sollozando, dijo, “¿Crees que ellas estarán bien? ¿Seré capaz de tener hijos?” El conductor replicó, “Sólo quédate inmóvil por ahora. Tener hijos es el trabajo de tu esposa. Ahora tu trabajo es cerrar los ojos y descansar, de modo que tu cuerpo pueda comenzar a sentirse mejor y a sanarse.” El joven obedeció y el conductor, hablándole aun con calma. Comenzó a darle los primeros auxilios. Cuando llegó la ambulancia diez minutos después, el joven estaba recostado, inmóvil, calmado, no mencionando mucho su dolor o su temor. Una llamada telefónica al hospital al día siguiente, reveló la magnitud de las heridas del paciente y el reporte que estaba haciéndolo bien. (p. 168-169)

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Manejo Hipnótico del Dolor

En este ejemplo puede advertirse cómo se acompañó el mundo fenomenológico de la víctima, repitiéndose sus verbalizaciones, comunicándole que se comprendía su estado (“¡heridas!”). Una vez que se estableció el rapport, la comunicación se concentró en los deseos presentes del herido –que el dolor lo abandonara (“quizá dejarán de dolerte”)– y en sugestiones que lo protegían (“quédate inmóvil). Cualquier comentario que se hubiese opuesto a la realidad del paciente (v.g., “esa herida no es mucho”) habría socavado la confianza en la capacidad de observación del que estaba ayudando y probablemente habría creado miedo adicional, pues habría significado que la persona que estaba prestando ayuda no comprendía la seriedad de la situación y, por tanto, no tomaría las medidas apropiadas. Cuando la persona herida sabe que la función de alarma del dolor ha cumplido su propósito, y que está haciéndose todo lo necesario en ese momento, puede estar más razonablemente preparada para que el dolor desaparezca. Barber afirma que no es conveniente comenzar primero con sugestiones terapéuticas, sino que primero hay que reflejar verbalmente la experiencia del paciente, con lo cual se gana atención y rapport; a lo cual siguen las sugestiones terapéuticas, que pueden lograr su efecto rápidamente, e incluso pueden entregarse al mismo tiempo que los esfuerzos médicos de emergencia. Este proceso de dirigir la atención desde el sufrimiento hacia la comodidad, utiliza técnicas hipnóticas y una situación de emergencia. La motivación de estar más cómodo es elevada en la persona con dolor extremo, y el shock y el temor generados por la herida pueden producir o posibilitar el desarrollo de un trance hipnótico.

2. Uso de la distracción Erickson y Rossi (1979) describen un acercamiento conversacional para el control del dolor agudo, que incluye fijación de la atención, distracción, intercalación de sugestiones y distorsión de tiempo; estrategia que puede ser muy útil en situaciones traumáticas. Erickson lo describe así:

Hubo un accidente de automóvil en Portland, Oregon, y un hombre deslizó su cara en la grava por alrededor de treinta pies. Un camino de grava barrosa. Fue llevado al hospital como un caso de emergencia. Uno de los miembros de la American Society of Clinical Hypnosis –al cual denominaremos Dan– hizo gran parte de la cirugía plástica y oral, y fue llamado esa noche por la 24

Manejo Hipnótico del Dolor

emergencia. Cuando llegó encontró que el hombre estaba consciente y sufriendo un gran dolor. Por lo que sabemos, Dan sabía cómo mantener una maravillosa conversación con ese paciente. Tenía una vena constante de palabras, de humor, de interés, de información, una tremenda riqueza de sabiduría y humor. Dan dijo, “Usted realmente rellenó toda su cara con grava y sabe la enorme clase de trabajo que me ocasionará. Tengo que traer pinzas y buscar cada pequeño gránulo de arena y lodo, y voy a tener trabajo, y realmente voy a limpiar esa cara y retirar la mitad de la piel y usted ha estado sufriendo dolor y desea alguna clase de ayuda y usted debe tener alguna clase de alivio del dolor y mientras más pronto comience la disminución de la sensación de dolor, mejor ; y no sé qué deberá hacer mientras yo esté esperando a la enfermera que me traerá algo para inyectar en su brazo, pero usted realmente debe escucharme mientras estoy hablándole y explicándole que tengo que hacer ciertas cosas con su cara. Usted sabe que hay un tajo aquí, que debe haber una piedra muy aguda que cortó ahí; aquí hay una pequeña, y aquí hay un feo golp e y realmente deberé limpiarlo con alcohol. Lo lastimaré un poco al principio, pero después que lo haya hecho, le picará durante un breve tiempo, amortiguará la picazón del nervio que está expuesto y usted parará la sensación de picazón del alcohol, y ¿usted nunca intentó fabricar un violín? Sabe usted que pueden fabricarse violines de madera de mirto silvestre, puede fabricarlos de abeto silvestre. ¿Nunca intentó fabricar uno de roble?” Dan ganó un premio nacional por el mejor tono de violín que él mismo fabricó con un mirto silvestre, y Dan mantuvo su verborrea constante. Después comentó respecto a la tremenda dificultad de limpiar realmente la cara y colocar los puntos y su asombro cuando la enfermera llegó con la hipodérmica. Todo el rato, detrás de él, la enfermera estaba pasando a Dan la clase correcta de instrumentos, la clase correcta de sutura, la clase correcta de algodón, y así sucesivamente. Dan mantuvo su cháchara constante y el paciente dijo, “Usted es muy locuaz, ¿cierto?” Dan respondió, “Usted no me ha escuchado en lo mejor, puedo hablar tranquilamente a una gran velocidad cuando me dan la oportunidad y realmente puedo hacerlo con mucha rapidez”. Dan comenzó ha hablar rápidamente. “Usted sabe que también pienso rápido, y ¿nunca ha escuchado a alguien cantando el Bumble Bee? Mejor lo tarareo para usted”. De modo que Dan tarareó el Bumble Bee y finalmente dijo, “Usted sabe qué es todo eso”. El paciente respondió, “¿Qué pretende hacer con todo eso?” Dan replicó, “Aquí hay un espejo, dé una mirada”. El paciente miró y dijo, “¿Cuándo colocó todas esas suturas? ¿Cuándo limpió mi cara? ¿Cuándo me colocó una inyección? Creí que estaba hablándome, simplemente preparándome”. Dan respondió, “He estado trabajando duro por alrededor de un par de horas, alrededor de dos horas y media”. El paciente exclamó, “No. Usted ha estado hablando durante cinco o diez minutos”. Dan dijo, “No, mire, cuente esos puntos si lo desea, y ¿cómo siente su cara?” La réplica del paciente fue, “Mi cara está entumecida”. (p. 140-141)

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Manejo Hipnótico del Dolor

3. Uso de la confusión Sacerdote (1982a) describe un acercamiento hipnótico con un paciente que se encontraba sufriendo de un agudo cólico renal. Utilizó un acercamiento de confusión, dando una sorpresa a través de una levitación de mano. Lo reporta en la siguiente forma:

Cuando vi al paciente, éste estaba embotado debido a dos inyecciones sucesivas de Meperidine y antiespasmódicos. Sin embargo el ataque continuaba y el paciente gemía y gritaba, intentando encontrar una posición más cómoda en la cama. En un momento de silencio le dije al paciente con voz calmada, “Aun lastima como el demonio, ¿cierto?” El paciente respondió gritando, “¡Maldito sean los doctores! ¡Haga algo!” Entonces cogí el brazo izquierdo del paciente y le llevé a la cara de éste mientras gritaba, “¡MIREME! ¡AHORA DUERMA!”, y pude sentir el brazo izquierdo rígidamente cataléptico. Los ojos del paciente permanecían abiertos, sin pestañear, mirándome; le dije, “Y continúe, continúe mirándome, y duerma muy profundamente, y deje ir el dolor y esa piedra”. El paciente permaneció absolutamente inmóvil mirando hacia la dirección en donde yo había estado, aparentemente sin advertir que me había movido. Media hora más tarde le sugerí despertar descansado y sin dolor, y prepararse para un buen dormir natural, con sueños agradables. A la mañana siguiente se recuperó un cálculo desde su orina. (p. 78-79)

Sacerdote comenta que la efectividad del acercamiento estuvo en el cambio imprevisto de la voz, combinada con el inesperado instante en el cual levantó el brazo izquierdo; lo cual sorprendió y desorientó al paciente.4

4. Acercamiento utilizando los marcos de referencia, la sorpresa y la distracción, por absorción en una imaginería

Dorothy Bowie utilizó esta estrategia de Sacerdote, para ayudar a una persona aquejada de severos dolores debido al cáncer. Le solicitaron que fuera a ver al hospital a una amiga a la cual no visitaba hacía mucho tiempo y si podía hacer algo por ella pues experimentaba unos dolores atroces. Al entrar a la habitación, Dorothy abrió sus brazos como si fuera a abrazar a la paciente, la cual respondió abriendo los suyos. Dorothy se acercó a la cama con sus brazos aun abiertos y en lugar de abrazarla, tomó con su mano derecha el pulgar de la mano izquierda de la paciente, diciendo “¡DUERMASE!”; el brazo quedó cataléptico, y Dorothy volvió a hablar, “¡DUERMASE COMPLETAMENTE, DUERMASE PROFUNDAMENTE!”; los ojos de la paciente se cerraron y se apoyó en el almohadón. Dorothy ahora le dió sugestiones de comodidad y de dormir profundamente durante unas cuatro horas. [Comunicación personal.] Se sugiere revisar el fenómeno de la catalepsia para entender la racionalidad de este procedimiento. 4

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Barber (1982b) reporta un caso que asistió, en el cual se le solicitó ayudar a un hombre de 34 años que había resultado en un horrible agresión con múltiples fracturas en diversas artes del cuerpo, pérdida de cuero cabelludo y piel, inutilización de un ojo. El paciente tenía antecedentes de adicción a la heroína y mantención posterior con metadona; aunque le estaban administrando su dosis de metadona para prevenir síntomas de privación, la tolerancia a la droga no le producía analgesia.

Este paciente estaba siendo tratado muy bien en la UCI y Barber pensó que si quería usar hipnosis, debería lograr atraer la atención del paciente. Prefirió no acoger las expectativas de atención del paciente, y utilizar su marco de referencia habitual (su vida en el mundo exterior era muy ruda). Todos los otros doctores habían fracasado con el paciente, y sin duda éste esperaba que Barber se colocara a trabajar e inmediato. Por lo tanto, Barber se quedó fuera del alcance del paciente, permaneciendo en silencio por algunos minutos, hasta que el paciente lo miró curioso. Barber lo miró fijamente y dijo, “Usted mira como el infierno”. El paciente mantuvo su mirada, mientras dejaba de gemir. Barber continuó, “Es un hermoso día y usted está aquí, acostado en la cama, mirando como un gato rastrero –¿no es estúpido estar ahí en esa cama en un día tan hermoso? Quiero decir, ¿no hay otro sitio donde quisiera estar?” El paciente comenzó a llorar con gran dificultad farfulló algo que Barber no entendió. Pregunto, “¿Qué?”, sin una compasión aparente. “¿Hay alguna parte donde quisieras estar?” Alcanzó a comprender un “Regresar a casa”. “¿Quieres regresar a casa con tu mamá?” “Sí”. “¿Dónde está la casa?” “Comcord” “¿Comcord, California?” “No, Massachusetts”. “¿Sí? ¿Nunca fuiste a Comcord Bridge cuando era un niño?” “Sí... una vez, cuando tenía ocho... en una excursión”. “¿Fue divertido?” “Sí”. Con simpatía evidente, Barber preguntó, “¿No te gustaría más estar de regreso ahí ahora mismo?” “Sí”. “Está bien. Cerrando tus ojos y simulando conmigo que puedes sentir el retumbo del bus escolar, llevándote a ti y tus amigas de la escuela a esta excursión. Y quiero ir contigo, ¿está bien? Así que

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Manejo Hipnótico del Dolor

imagina que puedes agarrarte del asiento enfrente tuyo y mira por la ventana, y ve los lugares que vamos atravesando mientras vamos hacia el campo, en nuestra ruta a Comcord Bridge”. El paciente cerró sus ojos, dejó de quejarse, respirando con dificultad a causa de sus costillas fracturadas. Barber continuó sugiriendo en una forma permisiva, indirecta, de final abierto, la experiencia de viajar en un bus escolar hacia la encantadora campiña primaveral de Massachusetts, usando sus propios recuerdos para evocar la fantasía del paciente. En esas sugestiones fue intercalando sugestiones para sentirse crecientemente cómodo, para sentir la cualidad libre de preocupaciones de la infancia, cuando no “había ninguna molestia”. Esta inducción duró alrededor de media hora. Cuando Barber regresó en la tarde a ver al paciente, la enfermera le informó que éste había continuado descansado cómodamente y que no había requerido medicamentos. Preguntó al paciente si le gustaría continuar con el viaje. Ante el asentimiento de éste, le dijo que cerrara los ojos y se agarrara del asiento de enfrente y dejara que el bus lo llevara nuevamente a la campiña. Durante tres semanas continuó visitando al paciente para asistirlo en el uso del procedimiento autohipnótico, para que tuviera comodidad continua. (p. 170-173)

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Hipnosis en el período pre-operatorio para facilitar la curación

Introducción

En este Capítulo nos ocuparemos de dos tópicos principales: la utilidad de la preparación hipnótica de los pacientes que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas y la utilidad misma de la anestesia hipnótica; y las investigaciones que se refieren a la consciencia de los pacientes bajo anestesia general.

1. Anestesia hipnótica Las investigaciones han documentado extensamente que la anestesia hipnótica puede ser usada como el único anestésico para cirugías menores y mayores. Las intervenciones quirúrgicas reportadas en las cuales se ha usado hipnosis son las siguientes: comisurotomía mitral, coartación de la aorta, histerectomía, tiroidectomía, resección transuretral, mamaplastía, hemorroidectomía, amputaciones, cesárea, (Hammond, 1990) Sin embargo, el uso de la hipnoanestesia como el único anestésico es necesario solamente en circunstancias poco comunes. Según Hammond (1990), alrededor del 20 al 30% de los pacientes pueden lograr ese grado de anestesia hipnótica. Crasilneck y Hall (Hammond, 1990) indican la hipnosis en anestesiología en los siguientes casos:

1. En situaciones donde los agentes anestésicos químicos son contraindicados debido a reacciones alérgicas o hipersensibilidad. 2. Para ciertos procedimientos quirúrgicos durante los cuales es deseable que el paciente sea capaz de responder a las preguntas o indicaciones de los cirujanos, y cuando es importante observar la consciencia del paciente durante la intervención (v.g., procedimientos neuroquirúrgicos estereotácticos; monitoreo de la función de la médula espinal; embolización terapéutica de la carótida). 3. Con pacientes cuyos temores y aprensiones a la anestesia general son tan significativos que pueden contribuir a los riesgos de la anestesia. 4. Cuando los problemas orgánicos aumentan el riesgo del uso de anestésicos químicos e interfieren con los diagnóstico o el tratamiento quirúrgico.

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Manejo Hipnótico del Dolor

En general, lo más común es que la hipnosis sea utilizada con anestesia química. Hay evidencia que cuando se ha usado anestesia hipnótica, se requiere menos anestesia química (Hammond, 1990). También puede ser muy útil en combinación con la anestesia local.

2. Preparación hipnótica para la cirugía Diversos estudios indican que las sugestiones hipnóticas pre-quirúrgicas y las sugestiones entregadas mientras el paciente está bajo anestesia o en la sala de recuperación puede reducir el dolor post-operatorio y las complicaciones, y acelerar la recuperación. (Hammond, 1990) La preparación del paciente tendría las siguientes utilidades (Hammond, 1990):

1) Reducir los temores y aprensiones prequirúrgicas, mientras que simultáneamente se crean sentimientos de calma, optimismo, motivación y un aumento de la cooperación. 2) Cuando se dan sugestiones durante la cirugía y en la sala de recuperación, se reducen las complicaciones, se reduce el dolor (y la necesidad de sedantes y analgésicos en el postoperatorio), puede aumentar el apetito, reducción de los sangrados, estimulación de la curación y velocidad de recuperación. 3) Reducción de la cantidad de anestésicos químicos cuando el paciente ha experimentado anestesia hipnótica.

Bejenke (1996) indica las siguientes intervenciones en las cuales es conveniente preparar a los pacientes (ya sea que se use hipnosis o no):

– endoscopías (pulmonar o intestinal) – quimioterapia – radiación – radiología invasiva – procedimientos cardiológicos invasivos, como la angiografía, angioplastía – permanencia en la unidad de cuidados intensivos – anticipación de la ventilación artificial prolongada – diálisis renal crónica – preparación para el transplante de órganos o de médula ósea – obstetricia

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Manejo Hipnótico del Dolor

Los objetivos para preparar al paciente –además de disminuir los temores y las aprensiones– son los siguientes (Bejenke, 1996):

– restaurar o mantener el sentido de competencia del paciente – aumentar el sentido de control del paciente – estimular el dominio de si mismo y la independencia – permitir que el paciente retenga su dignidad – incluir al paciente como un participante activo e integral en su cuidado, en lugar de ser un receptor pasivo

3. Consciencia bajo la anestesia química Erickson hizo la observación pionera en 1932 (Erickson, 1963/1980) que los pacientes anestesiados podían percibir conversaciones en algún nivel de percatarse, y fue David Cheek5 quien publicó, en 1959, el primer artículo sobre este tópico (Hammond, 1990). Estas observaciones pioneras llevan a tres tópicos que discutiremos a continuación: (1) Consciencia en la anestesia química, (2) Recuerdo consciente de los eventos de la cirugía, y (3) Efectos de las sugestiones durante la cirugía. Hasta la fecha hay numerosos reportes de recuerdos de eventos y conversaciones que han tenido lugar durante la anestesia química general, algunos de los cuales fueron confirmados como ciertos por individuos que estuvieron presentes durante la cirugía.6 De esos recuerdos, los que más resaltan son los comentarios groseros y los insultos en referencia al exceso de peso del paciente. Rossi y Cheek (1988) afirman que ese tipo de comentarios,

registrados

inconscientemente,

pueden

continuar

ocasionando

problemas

Ver las estrategias “Acceso y reencuadre de memorias de una anestesia quirúrgica” e “Hipnosis preoperatoria para facilitar la curación” de D. Cheek. La primera tiene como objetivo pesquisar si ocurrieron eventos en la cirugía que pudieron haber sido iatrogénicos, y que están afectando inconscientmente la recuperación del paciente; la segunda, es una estrategia para proteger a los pacientes que se someterán a cirugía de los posibles factores iatrogénicos que ocurran en el quirófano. (M. Pacheco, Psicobiología de la curación mente/cuerpo; Las técnicas terapéuticas de Ernest Rossi y David Cheek. Un análisis bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 102-105) 6 En un Seminario le comenté estos hallazgos a un médico anestesista, el cual relató la siguiente anécdota al respecto. En la clínica donde se desempeña, se sometió a cirugía una mujer, que a juicios de los cirujanos, tenía “las mejores piernas que habían pasado por el quirófano”. Antes de intervenirla y estando ya bajo los efectos de la anestesia general, ellos hicieron comentarios y observaron en detalle tan bellas piernas. Cuando la paciente fue dada de alta y se retiró de la clínica, al despedirse del equipo médico que la había atendido, les agradeció los “piropos” que habían tenido para ella. El médico me decía, “Imagínate lo rojo de vergüenza que nos colocamos.” 5

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Manejo Hipnótico del Dolor

psicosomáticos; y otros autores (Hammond, 1990) indican que pueden causar complicaciones postquirúrgicas, depresión y respuestas vegetativas. Estos tempranos reportes de la existencia de un percatarse consciente bajo el efecto de la anestesia, llevaron a la recomendación de cautela en el lenguaje en el quirófano. Además, algunos anestesistas y cirujanos comenzaron a experimentar entregando durante la operación, sugestiones positivas para una recuperación rápida y libre de complicaciones. Al respecto, Bejenke (1996, p. 213) indica que los pacientes sometidos a procedimientos médicos dolorosos o que esperan cirugía, presentan las siguientes características:

1) Son muy susceptibles a las sugestiones. 2) Que este estado de sugestibilidad acrecentada se extiende desde el momento de la intervención estresante hasta la recuperación completa. 3) Los comentarios que escuchan estos pacientes, estando en un estado habitual de consciencia (no hipnótico), pueden funcionar como sugestiones que son tan poderosas como las entregadas bajo trance hipnótico. 4) En este estado, los pacientes parecen seguir ciertos principios hipnóticos clásicos (v.g., “efecto dominante” o “persona de una autoridad superior), y exhiben algunos signos de ser hipnotizados (v.g., atención focalizada, amnesia consciente, literalidad, suspensión del juicio crítico). 5) Los comentarios de las personas de autoridad implicadas directamente con el cuidado de los pacientes, son particularmente poderosos, mientras que los emitidos por otras personas pueden tener poco o ningún efecto.

Por lo tanto –concluye Bejenke– no se requiere de un estado hipnótico formal para que sean efectivas las sugestiones. “Bajo circunstancias de estrés y ansiedad, los simples comentarios pueden ser experimentados como sugestiones obligatorias.” (1996, p. 215) Para Bejenke (1996, p. 215), lo anterior lleva a tomar en consideración lo siguiente:

1. Las conversaciones casuales, aparentemente inocentes, pueden funcionar como poderosas sugestiones. 2. Las palabras usadas sin cuidado pueden tener efectos perjudiciales. 3. Las palabras con connotación negativa pueden provocar respuestas no deseadas. 4. Las palabras con connotaciones positivas pueden facilitar respuestas que promuevan resultados beneficiosos. 5. El lenguaje corporal, los silencios, las pausas, y otras comunicaciones no v erbales pueden contener sugestiones en una forma tan efectiva como las sugestiones. 32

Manejo Hipnótico del Dolor

Bejenke reporta que cuando el lenguaje es usado en forma cuidadosa y se entregan sugestiones apropiadas, pueden observarse los siguientes efectos beneficiosos (p. 217):

– Los pacientes extremadamente aprensivos se calman, se relajan y son cooperadores, y expresan que tienen un sentido de control. – El uso de sedantes en el período antes de los procedimientos médicos se requiere en raras ocasiones. – Los pacientes despiertan calmados en el período postoperatorio, cómodos, sonrientes, una señal muy inusual en la sala de recuperación. – Los requerimientos de narcóticos se reducen en forma significativa.7 – La nausea y los vómitos están marcadamente disminuidos. (Aunque desde hace unos cinco años, gracias a los anestésicos y las técnicas para el vómito, estos síntomas no son usuales, pero eran frecuentes antes). – Los pacientes pueden moverse más tempranamente, ser dados de alta antes y reasumir más pronto sus actividades. – Generalmente los pacientes son más cooperadores y proactivos, y por lo tanto, más fáciles de manejar.

Los estudios reportados en la década de los años 1960 respecto a la utilidad del uso de sugestiones positivas durante la cirugía, mostraron resultados positivos en un porcentaje cercano e incluso superior al 50% de los casos. Sin embargo, Hammon (1990) comenta que faltan estudios en los que se hayan usado grupos control. Los estudios realizados con hipnosis para obtener recuerdos de los comentarios escuchados durante la cirugía baja anestesia general, presentan según Hammond, dificultades metodológicas que dificultan su validez científica. Sin embargo, a pesar de esas dificultades, las investigaciones que han estudiado los efectos de la sugestión estando el paciente anestesiado, indican que los estímulos auditivos son percibidos en algún nivel de la consciencia bajo la anestesia, aunque se aprecia una falta de habilidad consciente para recordarlos.

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Manejo Hipnótico del Dolor

Elementos clave en la preparación de los pacientes para procedimientos estresantes

Bejenke (1996) afirma que hay tres elementos claves en la preparación de los pacientes: Información, instrucciones y sugestiones (con o sin hipnosis); los que analizaremos a continuación:

Información La mayoría de los pacientes están desconcertados, abrumados o intimidados, debido a la aparente complejidad que lo que se espera que comprendan. Según Bejenke, más que sobrecargar al paciente con información respecto a lo que se hará y espera de él, primero hay que construir rapport, aceptando sus temores, explicando lentamente. Incluso los pacientes muy aprensivos se muestran más relajados cuando el médico discute las opciones, los procedimientos, secuencias de eventos, sensaciones esperadas, las posibles complicaciones y los riesgos. Los pacientes obtienen un sentido de control cuando se les muestra que pueden influenciar funciones fisiológicas que no sabían que podían influenciar, como la frecuencia cardíaca y la oxigenación.

Instrucciones Los médicos suelen decirle a los pacientes que se “relajen” en lugar de enseñarles cómo hacerlo. Bejenke recomienda que se les den instrucciones claras respecto a cómo pueden ayudarse, lo cual aumenta el sentido de control.

Sugestiones El contenido de las sugestiones variará de acuerdo a cada paciente en particular y sus necesidades en el tipo de intervención a la cual será sometido. Estas sugestiones pueden entregarse con o sin trance hipnótico. Bejenke ha encontrado que las sugestiones indirectas suelen ser mejores que las directas, autoritarias, pues suscitan menos resistencia.

Ejemplos de sugestiones durante la preparación para el procedimiento (Pueden usarse con o sin hipnosis)

(Nota de Bejenke) “Después de las cirugías mayores, los pacientes que han sido preparados con hipnosis requieren, con frecuencia, incluso menos medicamentos para el dolor que aquellos preparados con sugestiones sin hipnosis.” 7

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Manejo Hipnótico del Dolor

(Bejenke, 1996, p. 262-264)

Verbalizaciones antes del procedimiento

Comentarios

Temores al ambiente de la sala de operaciones “...como usted sabe, hay muchos sonidos en la sala

1. Al paciente está entregándosele información

de operaciones... y podría encontrar que le da

que hay ruido en la sala. Pero en lugar de permitir

confianza... escuchar el bullicio y la animación... lo

que se transforme en una experiencia usualmente

cual le permite saber todo lo que está sucediendo en

amenazante,

esa sala... ocurriendo únicamente para su beneficio.

registrarlo,

Todos en esa sala... están trabajando para su

interpretarlo como una base para sentirse seguro.

bienestar... y para lograr lo mejor de usted... y hacerlo

2. Colocar la atención en los sonidos que ocurrirán,

más seguro...”

es usado como una señal hipnótica que gatilla las

es

pero

utilizada: ofreciendo

es la

estimulado opción

a de

respuestas sugeridas ante cualquier sonido que ocurra y es una estrategia de profundización. 3. La repetición de frases levemente diferentes es muy efectiva. 4. La frase “está a salvo” es el único comentario más importante que un paciente puede escuchar.

Respecto a la inducción de anestesia “...cuando

comience

a

advertir

(sentir)

el

Calma el miedo al anestésico. Cuando se están

medicamento anestésico (fluyendo en sus venas)...

colocando

puede darle la bienvenida por las buenas cosas que

ejercicio de relajación al cual se refiere el autor en

hará

la verbalización. Estas palabras le dan al paciente

para

usted...

profundizar

más

aun

la

comodidad que ya ha comenzado a crear por si

los

monitores

puede

lograrse

un

una medida del control que está logrando.

mismo...”

Intubación “...una vez que usted está muy relajado –como

La evidencia reciente de la consciencia bajo la

parte de la anestesia moderna, segura... y hacer

anestesia

que la respiración extra sea más segura durante la

intubación como uno de los más probables que se

operación–... el anestesista colocará un tubo de

dé cuenta el paciente. La comprensión de la

respiración a través de su boca o su nariz... Es una

intubación como algo normal y un procedimiento

forma muy fácil y segura para respirar...!

de seguridad importante, impide el miedo y el

general,

identifica

al

período

de

trauma psicológico de asumir que “ocurrirá algo 35

Manejo Hipnótico del Dolor

terriblemente malo”.8

Ventilación “...Y cuando escuche los sonidos de la máquina de

(asociar

el

ritmo

de

la

verbalización

a

la

respiración... y cuando sienta que su pecho se eleva

ventilación cuando se usa durante la operación)

y desciende... con esas fáciles inspiraciones profundas

Las inspiraciones son “fáciles” y la máquina las

que la máquina le ayuda a tomar...”

“ayuda”; no es algo forzado.

Parálisis “...sepa que puede relajarse aun más... porque la

Doble significado:

máquina está haciendo el trabajo de respirar por

1. Sugestión indirecta para relajarse.

usted... Y todos esos sonidos le permiten saber... que

2. El paciente será informado de la “relajación”

hay

y

muscular (eufemismo para la parálisis), la cual

observándolo a usted ...para hacer más seguro que

puede ser una experiencia muy amenazante

todo funcione tan perfectamente como sea posible...

cuando el paciente tiene consciencia de ella;

y que usted esté seguro...”

porque el paciente presume que está ocurriendo

alguien

observando

esos

sonidos...

algo malo y nadie se ha dado cuenta. Esta frase impide

esa

presunción

y

impide

las

serias

consecuencias potenciales.

Reducción de la ansiedad: orientación a futuro “...no sé si estará tan sorprendido... que cuando

1. Pueden

escuche a alguien diciéndole que su operación ya

inesperada.

ha terminado... que todo parecerá marchar más

2. Dobles (o múltiples) vínculos.

haber

3. No se hacen promesas, sino que se ofrecen

esperado... o muy sorprendido que puede despertar

posibilidades que el paciente puede tomar –y la

con tanta facilidad... o incluso tan sorprendido que

mayoría de los pacientes las toman.

pueda sentirse más cómodo de lo que usted pudiera

4. Proyección de tiempo más allá de la operación

haber pensado...”

temida: “Ella espera que yo sobreviva a esto y

rápidamente

de

lo

que

usted

podría

ocurrir como “buenas” en forma

despierte”. Sin traer a colación la posibilidad de fallecimiento durante la anestesia –un miedo comúnmente no verbalizado–, esta frase toma en consideración esa preocupación.

Bejenke afirma que los tubos en el pecho pueden ser muy dolorosos con cada inspiración que toma el paciente, pero las técnicas anestésicas modernas son muy efectivas y permiten que el paciente esté muy cómodo, especialmente si se ha logrado la anestesia primero. 8

36

Manejo Hipnótico del Dolor

Control del dolor “...y cuando sienta la

presión de los vendajes...

1. La estructura verbal cuando... entonces , es muy

cuando esté despierto... puede estar muy aliviado...

útil porque une un hecho a una sugestión positiva.

porque le permite saber que su operación ha

2. Reinterpretación de algo nocivo como algo

finalizado... y que la curación ya ha comenzado... y

menor: el dolor como presión.

que usted está a salvo...

3. Da al paciente algo que puede hacer por si

“...permita que esta sea una buena oportunidad

mismo; v.g., sacarlo de una posición de víctima a

para dejar que todos sus músculos se suelten y

una de un participante activo.

relajen... puesto, como usted sabe, cuando tiene una

4. Analogía para hacer algo muy familiar, pero

magulladura o un pequeño corte en una mano, se

mucho

siente mucho mejor cuando la mano se suelta... que

magulladura versus incisión quirúrgica) y ofrece un

cuando usted la tensa...”

remedio simple, lógico.

menos

nocivo

(mano

con

una

Prevención de las nauseas, retorno de la función peristáltica e intestinal “...y me pregunto si pedirá rápidamente después de

Hambre,

la cirugía ayuda para mitigar su hambre... de modo

sugestiones anti-nausea, porque el hambre y la

que esté esperando al Dr. X para permitirle tomar ese

nausea no pueden coexistir. (Nota: la nausea y el

delicioso sorbo. Me pregunto si estará pensando en

vómito

su comida favorita tan pronto salga de la sala de

retrógrado; el hambre y la sed, por peristaltismo

operaciones y despierte en la sala de recuperación;

anterógrado).

que pueda saborear con entusiasmo esos pequeños

Añado la advertencia “tan pronto como su doctor

sorbos

tan

se lo permita”, ya que hay casos de consumo de

deliciosamente... y el sabor y textura de cada trozo

alimentos antes de lo apropiado después de una

que coma.. de modo que pueda escuchar esos

sugestión y una ingesta excesiva después de

placenteros sonidos de su estómago e intestinos...

sugestiones de estar muerto de hambre. Ambos

Cuánto disfrutará comiendo la cantidad exacta que

casos pueden ser seguidos de consecuencias

es buena para usted –ni mucho, ni poco– y cómo su

serias.

descendiendo

por

su

garganta,

sed

son

y

peristaltismo

acompañados

son

por

excelentes

peristaltismo

estómago e intestinos la digerirán en la forma más eficiente y perfecta... y pasará en la dirección correcta... y lo bueno que se siente cuando la

“Dirección correcta” (el vómito es lo inv erso del

comida pase cómodamente...”

peristaltismo).

Incomodidad con el catéter “...Cuando esté consciente del catéter en su vejiga...

“Cuando... entonces...”: Los catéteres a menudo

puede

son más molestos que el dolor operatorio, pero

estar

muy

aliviado...

sabiendo

que

su

37

Manejo Hipnótico del Dolor

operación fue segura... y su recuperación ya ha

pueden ser sorprendentemente bien tolerados

comenzado... y es bueno saber... que su vejiga está

cuando se han entregado sugestiones pre e intra-

vaciándose en forma automática ... sin que tenga

procedimiento. “Alivio” es una sugestión de final

que ir a la sala de baño... De hecho, puede dejar

abierto: ¿Alivio de qué? (¿De no tener que ir al

que todos esos músculos allí abajo, sepan... que ellos,

baño?, ¿de la orina?, ¿de la incomodidad?, ¿del

también, pueden relajarse y soltarse... por ahora...

dolor?) El paciente interpretará la sugestión en la

porque ahí no hay nada que usted necesite

forma que más se adecue a él o a las necesidades

retener...”

de la situación. “Por ahora” agrega el hecho que los pacientes pueden tener un control inadecuado de la orina después que el catéter sea retirado, porque

continúan

manteniendo

en

forma

inapropiada “esos músculos muy relajados.”

Retorno de la función de la vejiga “...pero ya puede esperar el momento –solamente

Después de ciertas operaciones pélvicas, puede

unos pocos días después de la operación– cuando

tomar algún tiempo para que la vejiga vuelva a

su doctor decida que es tiempo para retirar el

asumir su función normal. La necesidad de volver

catéter... Para entonces ya habrá sanado (lo

a colocar un catéter es un problema común.

suficiente)... de modo que su vejiga trabajará como

Esta sugestión es muy efectiva y muchos pacientes

corresponde... de modo que le permitirá saber la

nunca necesitan que vuelva a colocarse un

cantidad exacta de orina en su vejiga para

catéter después que se ha retirado el original.

vaciarla... con facilidad y naturalidad... ni mucho, ni poco, sólo lo justo.”

Prevención de las complicaciones pulmonares “...Esa presión bajo esas vendas también puede ser

La respiración profunda es importante en el

un recordatorio... que este es un buen momento para

postoperatorio, pero a menudo es difícil de lograr.

tomar una profunda inspiración sanadora en forma

Una maniobra de Valsalva (mantener una gran

rítmica... para llenar sus pulmones con oxígeno... de

inspiración) es muy efectiva para expandir los

modo que pueda sanarse aun más rápido... Y,

pulmones y es idéntica a los ejercicios ordenados

después

respiración

por medio del equipo (como un espirómetro). Esta

durante un momento... puede dejarla salir como una

frase contiene una instrucción y un incentivo,

señal de alivio...”

dándole al paciente el control, dándole un rol

(Es una buena idea practicar esto antes de la

activo, e incluye una sugestión auto-perpetuante

operación)

para la relajación y la comodidad (“señal de

“...Y me pregunto... de cuántas cosas buenas se

alivio”). Es auto-perpetuante porque el paciente,

que

usted

mantenga

esa

38

Manejo Hipnótico del Dolor

acordará cuando tome esa inspiración.. si será algo

desde luego, estará consciente de “la presión de

de la TV... o la puesta de sol... o el teléfono... o

esas vendas”, una y otra vez, la cual es una señal

algunas bellas flores... Realmente no sé...”

posthipnótica

para

tomar

una

inspiración

profunda, etc. (Puede ser reiterada en la sala de recuperación durante cualquier nivel de consciencia.)

Reducción del desamparo/aumento del control “...Para ayudarle a relajarse aun más, puede pedir a

Da al paciente un control adicional (¡control sobre

la enfermera que le coloque un cojín bajo su

las

(cuello/brazo, etc.) o que le ayude a cambiar de

desamparo.

posición, o a darse vuelta...”

(Reiterarlo en la sala de recuperación)

enfermeras!);

además

que

reduce

el

Orientación a futuro “...Podría estar muy sorprendido cuando mire hacia

No se promete que no habrá nada displacentero,

atrás algunos días después de la operación... cuán

pero

fácil le ha parecido todo... más de lo que hubiera

oportuni dades para reinterpretar positivamente

esperado... y todo tan grato, que incluso sorprendió

las sensaciones y las experiencias, si el paciente no

y agradó a sus doctores y enfermeras... con su

se concentra en lo negativo.

recuperación

rápida

y

fácil...

de

modo

que

se

le

entregan

diversas

opciones

y

(Reiterar en la sala de recuperación)

realmente pudo disfrutar el que lo cuidaron bien y

Se incluye una precaución en esas sugestiones sin

sentirse bien... esos mimos... y mirar hacia adelante

darle connotaciones negativas: A menudo los

para cuidarse... cuando vaya a casa... sabiendo lo

pacientes lo hacen tan bien que tienen la

bien que lo hizo... y cuando sea el momento de

tendencia a exagerar. Si este fuera el caso, están

tomar un descanso... y sentirse tan grato consigo

recordándole que su cuerpo se merece el mismo

mismo y su éxito... y fortalecerse más y más... y estar

cuidado y tiempo para curarse que se les ha dado

mucho mejor... en todas las formas posibles... cada

a otras personas, excepto que puede disfrutarlo

día... y cada hora del día... y cada minuto de cada

mucho más porque puede estar mucho más

hora...y así sucesivamente...”

cómodo. Se incluyen sugestiones para fortalecer el yo.

Algunos principios generales para usar métodos hipnóticos para preparar a los pacientes son los siguientes (Bejenke, 1996):

1. Para aquellos pacientes que no están familiarizados con la experiencia de la hipnosis, Bejenke sugiere usar una relajación progresiva o un “lugar favorito”, así como también sugestiones 39

Manejo Hipnótico del Dolor

indirectas, permisivas y de final abierto. En lugar de un procedimiento de inducción formal, propone usar métodos conversacionales, los cuales dan un sentimiento de mayor control al paciente, y por lo tanto, son menos atemorizantes. 2. La profundización puede lograrse rápidamente con la técnica de fraccionamiento. (Esto significa inducir el trance, sacar al paciente y volver a inducir el trance; mientras más veces se haga esto, más profunda será la experiencia de trance). 3. Al mismo tiempo, es conveniente incluir claves (v.g., profundización de la respiración, presión en los hombros) que no solamente funcionan como técnicas de inducción o profundización rápidas, sino que pueden suministrar comodidad ante el dolor posterior cuando no es posible suministrar técnicas hipnóticas. Esas claves son de mucha utilidad en aquellos procedimientos efectuados bajo anestesia local y sedantes. Puede dársele instrucciones a las enfermeras de la sala de recuperación para que le recuerden al paciente que tome una inspiración profunda de aire o coloquen su mano sobre los hombros del paciente. 4. La experiencia del procedimiento anticipado es ensayado en el estado hipnótico; visto desde la perspectiva futura de la terminación exitosa del procedimiento. Aquí se dan una serie de sugestiones para ser utilizadas durante el procedimiento. (Ver más abajo). 5. A través de la distorsión de tiempo, las experiencias de comodidad pueden alargarse, mientras que las experiencias de incomodidad pueden contraerse. 6. Como es imposible anticipar todo lo que pueda ocurrir, es esencial incluir sugestiones que le indiquen al paciente que tienen la habilidad para adaptarse con facilidad a los eventos no anticipados, mientras se mantiene calmado, cómodo y relajado. Por ejemplo, “Y ya podría estar muy curioso de esas cosas que aun no hemos hablado, y lo placentero que será descubrir después de su operación lo fácil y natural que fue.”

Barber (1982b) propone utilizar sugestiones para la preparación de la cirugía, como las siguientes:

1. Puede disfrutar de un sueño nocturno tranquilo y reposado 2. Puede despertar en la mañana con sentimientos de calma y anticipación de estar bien cuidado, y simplemente permitir que otros cuiden por completo de usted. No prestar atención a todo lo que sucede en el hospital; puede ignorar las voces y las luces, y simplemente estar encantado (si no sorprendido) que no haya nada que lo moleste o perturbe, 3. Durante la comodidad del sueño anestésico, puede continuar permitiendo a los doctores cuidar de usted, pero sabiendo que también puede hacer todo lo que necesite para aumentar su comodidad.

40

Manejo Hipnótico del Dolor

4. Al despertar, puede incluso soñar despierto, sin estar claramente consciente de algo, excepto de las preguntas y solicitudes hechas directamente a usted. 5. [Si es apropiado] Puede disfrutar cómodamente, satisfecho, respirando profundamente; una micción libre, sin esfuerzo; con control apropiado del sangramiento; sanando sin novedad. 6. Puede gustarle sorprender a las enfermeras cuando ellas no necesiten darle su medicamento para el dolor, y disfrutar advirtiendo que no hay sensaciones que lo molesten o lo perturben.

Cheek (Rossi y Cheek, 1988) reportan el siguiente caso y el procedimiento utilizado para preparar a una paciente para una histerectomía:

La paciente, era una madre de 34 años, divorciada, con tres hijos, que trabajaba como ascensorista, y que no contaba con ayuda monetaria de su prometido. Su actitud hacia la posibilidad de tener más hijos era violentamente negativa, lo que se tradujo en una ansiedad creciente. Después de un período menstrual retrasado, había desarrollado trichomonas vaginitis. Además sufría de dolor en la parte baja de la espalda, micción frecuente y alguna incontinencia cuando no podía abandonar el ascensor. El examen físico mostró cistocele y uretrocele, con un descenso del útero en primer grado. Los factores emocionales inalterables, más que la evidencia física, obligaron a optar por una histerectomía vaginal en lugar de una simple amputación del cérvix y un procedimiento plástico. El procedimiento hipnótico preoperatorio consistió de tres sesiones, asistencia el día de la cirugía y el segundo día postoperatorio. La paciente fue cooperadora, estuvo muy interesada en la hipnosis y motivada por la recuperación de la cirugía tan rápido como fuera posible.

Primer sesión (15 minutos) La paciente entró en un trance leve y se le pidió imaginar la sensación de entumecimiento asociada con descansar sobre el brazo izquierdo, para hacerlo “ir a dormir”. Se le solicitó que levantara inconscientemente un dedo en señal de “sí” cuando esto se hubiera logrado y que indicara verbalmente cuando realmente lo sintiera adormecido. Se dieron sugestiones de refuerzo, hasta que fue capaz de soportar el apretón de una pinza. Se le sugirió que esa anestesia continuaría en el área operatoria después de la cirugía, lo cual disminuiría la reacción inflamatoria. Después de reorientarla a la vigilia, Cheek le dijo que en la sesión siguiente le mostraría cómo controlar sus reacciones a la cirugía.

Segunda sesión (15 minutos) 41

Manejo Hipnótico del Dolor

Para el día del ingreso al hospital se le había dado una cita para un examen preoperatorio. Antes del examen físico, entró rápidamente en trance leve y se reprodujo la analgesia en el brazo izquierdo. El paso siguiente fue asociar la analgesia en ese brazo con el mismo grado de analgesia en su abdomen, vagina y área rectal. Tomó alrededor de 60 segundos que se levantara el dedo que indicaba la aceptación de la sugestión. Se le sugirió que esa analgesia permanecería en el área operatoria durante todo el tiempo que sintiera su brazo izquierdo dormido, y que este efecto sería tan duradero como ella quisiera. Asimismo, se le explicó que había otro tipo de adormecimiento con un propósito diferente. Su mente inconsciente podía prestar atención solamente a un número limitado de cosas, y no prestaría atención a los ruidos o comentarios alrededor del área de la operación, sino que ella estaría tomando un viaje de vacaciones. Escogió rápidamente andar en un viaje de pesca en Antioch, California. Esta alucinación fue ensayada. Fue reorientada a la vigilia y se realizó el examen físico de rutina en la zona operatoria, para fijar adicionalmente la zona a ser anestesiada durante la cirugía. Se le explicaron los procedimientos que recibiría en el hospital.

Tercera sesión (10 minutos) Estando ya en el hospital, se le solicitó que ensayara las analgesias combinadas del brazo y el área operatoria. Se le solicitó que tuviera una señal ideomotora de aceptación cuando supiera que podría dormir profundamente y bien a lo largo de la noche, e incluso sin soñar. Se le dijo que la inyección en la mañana sería la señal que su viaje a California había comenzado y que le daría toda su atención a ese viaje, la pesca y el regreso a casa. Que tomara todo el tiempo, entre el momento que recibiera la inyección hasta el momento en que se encontrara de regreso en su habitación después de la cirugía. Y que sólo advertiría aquellos requerimientos en que se usara su primer nombre. [Esto –dice Cheek– para evitar que prestara atención a los sonidos del quirófano, pues este tipo de pacientes pueden estar muy atento a que se encuentre algún cáncer.]

Día de la cirugía Cheek esperó a la paciente a la entrada del quirófano y le preguntó dónde estaba; ella respondió, “Llegando a Antioch”. La paciente fue anestesiada y Cheek ingresó a la sala de operaciones 10 minutos después. Para sorpresa del anestesista, cuando pidió sangre para la paciente, Cheek dijo “Ella no necesita sangre, pues está cerca de Antioch. Sé que ahí hace frío y las personas que están frías no sangran” (la paciente había dicho en el ensayo hipnótico que hacía frío en ese lugar). El sangramiento fue mínimo y los tejidos estaban relajados.

42

Manejo Hipnótico del Dolor

La recuperación de la paciente después de la cirugía fue rápida, sin presentar fiebre. Cheek le agradeció su cooperación por hacer fácil la cirugía y le dijo que podía regresar de su viaje de pesca. Ella abrió los ojos, pero fue incapaz de hablar. Posteriormente reportó que no se sentía cómoda hasta que regresó a la habitación. Aproximadamente siete horas después evacuó la vejiga en el cuarto de baño, sin evidencia de incomodidad. Cheek comenta que acostumbra a decir lo siguiente a sus pacientes antes de la operación, en el período de preparación hipnótica: Después de la clase de cirugía que estoy planeando para usted mañana, muchas de mis pacientes están totalmente repuestas y listas para irse a casa en cinco días. ¿Sabe su mente inconscient e que usted puede hacerlo incluso mejor que eso? Supone que esta sugestión sugiere optimismo. Dos días después de la operación, Cheek volvió a inducir trance; acordaron señales ideomotoras para cuando estuviera cayendo en el sueño anestésico químico; otra señal si estaba escuchando alguna conversación en el quirófano, y otra cuando supiera que estaba despertando de la operación. Al dar la señal de inducción de anestesia, su pulso se aceleró de 80 a 126 pulsaciones por minuto; su respiración también se agitó. Ante la señal de escuchar alguna conversación en el quirófano, dijo “El doctor está diciendo algo sobre un transfusión de sangre. Usted no me dijo que sangraría. El está diciendo, ‘La sangre está lista, Doctor Cheek’”. [Reportes de este tipo fueron los que llevaron a Cheek a tomar precauciones para que los pacientes no escuchen comentarios que pueden resultar iatrogénicos.]

Demostración del ensayo en trance hipnótico de la experiencia quirúrgica (Bejenke, 1996, p. 256-261)

En este ejemplo, la cirugía es vista desde la perspectiva de un punto en el futuro, cuando la recuperación ya ha ocurrido. Las sensaciones que normalmente serían atemorizantes, preocupantes o distractoras, son utilizadas para estimular en el paciente un estado de comodidad y sentido de control.

Y me pregunto cuán sorprendido está usted –y realmente no sé cuándo, después de su operación– podría ser un mes después, o una semana, o dentro de unos pocos días, o algo entremedio– cuando mire hacia atrás y descubra... lo fácil que fue todo para usted... mucho más fácil de lo que podría haber esperado. [Nota: No se hacen predicciones o promesas. Es muy importante NO sugerir nada que podría darse en una forma distinta: No podemos anticipar o

43

Manejo Hipnótico del Dolor

predecir los eventos médicos, pero podemos darle al paciente la opción de ver en una forma positiva todo lo que ocurra, y podemos apoyar su habilidad para tratar con eso en un modo ventajoso.] Me pregunto si recordará, especialmente, cuando dejó este lugar ese día, cómo esta comodidad y relajación se fueron con usted, aunque había estado muy despierto y con energías, y lo bien que se sintió consigo mismo por haber aprendido nuevas habilidades, con tanta rapidez y facilidad... y cómo había sentido ese maravillosa sensación de confianza y logro... que usted necesitaba conocer para hacer lo que necesitaba hacer, cómodo y con confianza. De hecho, pudo haber sentido una sensación de anticipación gozosa de las buenas cosas reservadas para usted... todo el cuidado y mimos que lo aguardaban. Y, en ese día después de su operación... y aun no sabe cual podría ser... estaba maravillado de lo rápido que el tiempo entre el ahora y la operación pareció transcurrir para usted. Lo bien que durmió esas noches, ya fuera que había tomado o no su medicina [dejando la opción al paciente]. Lo refrescado que despertó por las mañanas, especialmente la mañana de su operación. Y lo rápido que parecía transcurrir el tiempo para usted, desde el momento en que se despertó esa mañana, yéndose al hospital, cambiando sus ropas habituales por las del hospital. De hecho, con cada paso que dio y que lo acercaba a la operación, se sentía más cómodo y relajado –al igual que ahora. Y el momento en que estaba en la cama en el hospital, se sintió tomando una de esas grandes y profundas inspiraciones [señal] –al igual que ahora– y al instante se sintió yendo a esa deliciosa comodidad que esta sintiendo ahora mismo... aunque fue totalmente capaz de responder en forma apropiada a cualquiera que necesitaba comunicarse con usted – perfectamente natural, lógicamente y con facilidad. [Es importante que el paciente esté alerta y dispuesto a responder en los momentos previos al procedimiento, para que sea capaz de comunicarse con quienes lo están cuidando.] Tenía conocimiento de lo que le preguntaban... y comprendía todo, exactamente en la forma en que lo hace usualmente... con la mente clara y calmada. Y el día después de la operación –y aun no sabe cuál podría ser ese día– miró hacia atrás y se maravilló de lo rápido y lo cómodo que transcurrió el tiempo de espera . [Esta puede ser una sugestión de apoyo, puesto que el tiempo de espera a menudo se extiende más allá del tiempo programado, y los pacientes pueden estar muy ansiosos.] Y una vez que estaba en la camilla rodante rumbo a la sala de operaciones, se encontró tomando nuevamente una de esas inspiraciones profundas, [señal]... el momento que había estado en esa cama, y todo los sonidos de esas ruedas, y todos los saltos en el camino, la apertura y cierre de puertas, y las conversaciones alrededor suyo... fueron otras señales [clave] como la que siente con su respiración ahora mismo, o la presión de mi mano sobre su hombro [más señales ]... otra señal para permitirle ir a una comodidad aun más profunda.

44

Manejo Hipnótico del Dolor

Lo mismo sucedió mientras estaba recostado en la mesa de operaciones, aunque fue capaz de hablar con sus médicos y enfermeras, con mucha claridad y calma. De hecho, estaba aun más relajado con cada sonido que hacían sus cuerdas vocales, y con cada palabra que sus labios y su lengua formaban. [Generalmente, la necesidad de comunicarse y hablar alertaría al paciente. Sin embargo, esta sugestión otorga a la comunicación el valor de una señal para profundizar la experiencia.] Y cuánta confianza sintió cuando se hizo consciente de esas luces brillantes, todos los diversos monitores que le estaban siendo aplicados, y ese oxígeno... cómo los sonidos del aparto que medía su presión sanguínea y el bip-bip y todos los otros sonidos estaban permitiéndole saber que estaba muy seguro; sabiendo que todo ese ajetreo, y todas las personas que estaban alrededor suyo estaban ahí para trabajar en su beneficio, en su mejor interés, y haciendo las cosas seguras y cómodas para usted , de modo que se relajó, estando consigo mismo, sin que nada lo perturbara, y nada que lo molestara.

Esas sugestiones son tan “genéricas”, que son aplicables a prácticamente todas las situaciones de intervención para las cuales podría prepararse a un paciente. Más allá de este punto, es difícil continuar en una forma general, ya que los procedimientos de anestesia varían, y también varían las situaciones. Para los pacientes a los cuales se aplicará anestesia general, podría describirse la inducción de la anestesia, la intubación, las sensaciones de la operación, la terminación de la anestesia y la entubación. Para aquellos pacientes que reciben otro tipo de anestesia, es conveniente ensayar esas experiencias. Aunque es posible hacerlo para alguien que no sea anestesista, no es algo fácil. Requiere preparación para crear sugestiones creíbles, significativas. Un acercamiento más genérico (aun usando una perspectiva futura) podría ser el siguiente:

Mientras mira hacia atrás, hacia ese día, y se maravilla de lo bien que se sintió cómodamente acostado en esa mesa de operaciones; sintiéndose tan grato de tener la oportunidad de discutir con sus doctores todo lo que usted necesitaba saber respecto a ese tiempo particular, de discutir con el anestesiólogo cualquier interrogante que pudo haber tenido. De modo que cuando sintió al anestésico hacer efecto [puesto que esta sugestión es muy genérica, puede incluir cualquier tipo de anestesia: de bloqueo, de conducción, intravenosa o general] usted le dio la bienvenida por todas las cosas buenas que haría por usted, aumentando la comodidad que usted ya había creado, y trabajar conjuntamente con sus propias habilidades.

45

Manejo Hipnótico del Dolor

[La sugestión de dar la bienvenida a la medicina es muy importante, por las siguientes razones: He [B.] observado que los pacientes en el estado hipnótico se dan cuenta de inmediato cuando les son administrados los medicamentos anestésicos. Debido a que crean un sentimiento muy diferente del estado hipnótico, los pacientes lo perciben como algo ajeno o extraño, y pueden sobresaltarse. Si no están preparados para esta experiencia, pueden salirse en forma espontánea del trance hipnótico, para explorar lo que está ocurriendo. En forma similar, pueden resistir los efectos sedantes del medicamento, teniendo que usarse dosis más elevadas. Esto es, desde luego, contraproducente. En consecuencia, les permito [B.] saber cuándo comenzaré a inyectarles el medicamento.]

Y pudo permanecer con seguridad en ese estado anestésico a lo largo de la operación... mirando hacia adelante para despertar, sintiéndose refrescado. Usted sabe, esos ruidos y los sonidos continuaron, como al principio.

[Las sugestiones siguientes intentan proteger al paciente de los efectos posiblemente perjudiciales del percatarse durante la operación.]

De hecho, puede haber sonidos que usted nunca había escuchado antes. Pero ellos, también, pueden ser otra señal para más comodidad aun, al igual como la sensación de su respiración, o el sonido de mi voz, o la presión de mi mano en su hombro. Pero no necesita prestar atención a nada en particular, a menos que se dirijan a usted por su nombre. Todo el resto puede ser como un zumbido calmante, como el sonido de las olas del océano, o el sonido de un tren, o una bella música...

Como usted sabe, habrá un momento cuando el área a operar será lavada con una solución de limpieza, y pica un poco. Me pregunto cuán cómodo se sentirá [sugestiones de analgesia].. si parecerá como un líquido muy calmante que está aplicándosele, que puede esparcirse en toda el área que será operada, dejándola placenteramente sin sensaciones... o levemente adormecida.

[A menos que el paciente tenga fobia al dentista, puede recordársele la sensación cuando la anestesia local hace efecto, de modo que “puede sentir la sensación de toque, pero sin que lo moleste.”]

(Si el paciente ha desarrollado pérdida de sensaciones:) ... o quizá se sentirá como si fuera de madera, o quizá como sus manos –hay, pero no hay... sensaciones, pero sin sensaciones, o cómodo en muchas formas diversas... realmente no sé... pero

46

Manejo Hipnótico del Dolor

usted ya sabe que hay muchas formas en las cuales sentirse cómodo. Usted ya sabe que su cuerpo sabe cómo hacer muchas cosas. Sabe cómo respirar para sanarlo, puesto que ha tenido mucha experiencia haciéndolo... en formas que usted ni siquiera ha pensado... y puede ser muy afortunado por eso...

Sugestiones para disminuir la pérdida de sangre durante la operación

Sabe cómo llevar la cantidad exacta de sangre a sus tejidos. De modo, que durante la operación, el monto de sangre que sea retirada de (el área a operar) sólo será el suficiente, de modo que no habrá mucho sangrado, de modo que el Dr. X (el cirujano) puede verlo muy bien, pero sólo lo suficiente para formar un coágulo sólido, saludable. Y después de la operación, habrá suficiente sangre llevando los nutrientes, de modo que la curación ocurra rápidamente, con facilidad, en forma natural y cómoda, y sin hinchazón, filtraciones, o goteras... y retirar los escombros muy eficientemente.

Preparación del paciente para un proceso post-operatorio fácil

Y me pregunto –en ese día después de su operación– qué recordará como la mayor sorpresa cuando escuchó al doctor diciéndole que su operación ya había finalizado. Si todo había transcurrido mucho más rápidamente de lo que usted había esperado... o que usted se sentía mucho más cómodo... sin que nada lo molestara, o nada lo perturbara... o que se sentía tan descansado, y tan placenteramente despierto... o que se sentía muy afortunado y con la confianza restablecida cuando se hizo consciente de la presión bajo esos vendajes, puesto que le permitía saber que se habían tomado todas las precauciones, y la curación ya había empezado.

Sugestiones contra las nauseas y el restablecimiento del peristaltismo

O que usted ha estaba esperando las sensaciones de hambre tan pronto como su doctor le permitiera comer... o que ya sentía a su estómago y a su intestino comenzando a trabajar en la forma correcta, en la dirección correcta.

Cómo se encontró –automáticamente– tomando una de esas grandes, profundas inspiraciones... y sintiendo al instante esta maravillosa comodidad que está sintiendo ahora mismo, esparciéndose a través de todo su ser -mente y cuerpo. Y cómo todo lo que sucede –cada sonido, cada toque, cada sensación– es sólo otra señal, como la sensación de su respiración o la presión de mi mano – para permitirle sentirse aun mejor. 47

Manejo Hipnótico del Dolor

Y, cuando mira hacia atrás y recuerda... cuánto disfrutó los mimos y el agradable cuidado en la sala de recuperación, y después, también... y la sorpresa en los rostros de sus enfermeras y doctores, ya que usted lo estaba haciendo tan bien.

Fomento de la sensación de libertad para pedir o aceptar medicinas

Y cómo supo cuando pedir un poco de medicina para que su comodidad fuera más perfecta aun, y cómo ésta funcionó rápidamente, lo largo de sus efectos... y lo rápido con que curaba...

Recuperarse sin exagerar

Pero aunque se sentía mucho mejor que como se sienten la mayoría de los pacientes después de una operación de ese tipo, apreció el hecho que se merecía la misma longitud de tiempo para mejorarse totalmente –pero pudo disfrutar ese tiempo especial para usted mismo. [Esto es un punto importante, porque los pacientes podrían exagerar ya que se sienten tan bien.]

Preparación para el parto

Se ha incluido aquí la experiencia de parto porque se presta para la utilización de métodos hipnóticos para el control del dolor agudo de las contracciones uterinas. Hay investigaciones que muestran que un parto con hipnoanestesia es mejor que cuando se

utilizan

anestésicos

químicos

(el

nivel

ácido-base

en

la

sangre

del

neonato

es

significativamente mejor en el parto con anestesia hipnótica [Moya y James, citados en Bejenke, 1996], y otros investigadores indican que el trabajo de parto se acorta [Flowers, Littlejohn y Wells, citados en Bejenke, 1996]). Aunque los anestésicos modernos no solamente hacen más cómodo el parto y dan seguridad al bebé, la preparación hipnótica tiene el efecto de reducir el estrés en la madre (Bejenke, 1996). El momento más adecuado para esta preparación es entre las seis y las diez semanas antes de la fecha esperada para el parto.

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Manejo Hipnótico del Dolor

El objetivo de la preparación es ayudar a la madre a enfrentar de un mejor modo el trabajo de parto, permitirle descansar durante éste, tanto como sea posible, especialmente entre las contracciones. El estímulo más doloroso son las contracciones, las que pueden utilizarse del siguiente modo:

Cuando sienta que la contracción pasa, puede permitirse soltarse completamente, y descansar en la comodidad de su cama, dejándose llevar por esta maravillosa comodidad profunda que usted ya conoce muy bien, y la cual puede durar más y más. De hecho, puede descubrir que el descanso entre las contracciones puede parecer mucho más largo de lo que usted había pensado... de modo que realmente puede tener un maravilloso y profundo descanso... y sentirse muy refrescada, estirándose y energizándose cuando sea el momento para la contracción siguiente... E incluso no necesita prestar atención cuando la contracción siguiente comience –puesto que hay expertos mirando y contando, llevando el tiempo, y le harán saber cuando necesitan que usted los ayude... de modo que pued e disfrutar esa sensación cómoda, de calma... E incluso podría sentir como si las contracciones pasaran más rápidas y cómodamente... [“podría sentir como si...”, para evitar afectar la duración real de las contracciones] (Bejenke, 1996, p. 251-252)

Bejenke (1996) indica que es conveniente preparar a las pacientes para cualquier imprevisto y problemas potenciales que pudieran ocurrir en el parto. Si se ha preparado a la paciente para una sola secuencia de procedimientos, cualquier cosa que se aparte de aquella, puede provocar ansiedad o llevar a consecuencias no deseadas. Un ejemplo de esta preparación es la siguiente:

A medida que pasa por las diversas experiencias del trabajo de parto y el parto mismo, puede estar muy curiosa respecto a lo que le parecerá familiar y qué será muy diferente de lo que usted esperaba. Y ya puede comenzar a mirar hacia adelante para descubrir cómo puede usar su propia creatividad una y otra vez para encontrar formas para usar sus habilidades. En el momento apropiado, creando la clase adecuada de comodidad o relajación. Y en otro, fuerza y resistencia. Y en otro, concentración y calma. Y en otro momento, además, algo más. De modo que puede lograr su meta para su bebé y usted misma en la mejor forma posible, estando muy agradada con su habilidad para usar sus propias habilidades tan creativamente.

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Manejo Hipnótico del Dolor

De modo que cuando mire hacia atrás, hacia esos momentos de su parto, sólo podría maravillarse por la facilidad con que se adaptó a todo lo que se requirió des usted. Y ya sabe que pueden ocurrir muchos cambios rápidos durante un parto. De modo que para su propio beneficio y el de su bebé, esté preparada y sea flexible durante el parto, para acomodarse a lo que sea mejor y más seguro. Y es bueno saber que hay profesionales que saben exactamente qué necesita hacerse. Todo lo que necesita hacer es cooperar con ellos para su mejor bienestar. (Bejenke, 1996, p. 252)

Bejenke (1996) recomienda utilizar dos tipos se señales para que se facilite la experiencia hipnótica cuando el clínico no está presente:

1) Aquellas señales que ocurren en forma automática: sonidos del aparato que mide la presión arterial, contracciones, conversaciones, exámenes, etc. Sugiere no incluir las señales del monitor fetal, ya que puede ser una fuente de ansiedad para la madre. Ejemplos de estas sugestiones, son las siguientes:

Ya sabe que hay muchos sonidos en la sala de parto y no necesita incomodarse con ellas, porque hay profesionales que están entrenados para saber qué significan. De modo que sólo relájese y deje que los demás hagan su trabajo. Su único trabajo es usar cada oportunidad para descansar, de modo que esté preparada para el paso siguiente. Y todos los sonidos le permitirán profundizar su comodidad –como una suave ola, o una suave brisa. (Bejenke, 1996, p. 253)

2) Las señales creadas por el clínico y la paciente, como una presión en el hombro (acoplada con la exhalación), apretar una mano, tocar el pulgar y el índice, etc. Esas señales pueden ser usadas por la misma paciente o reforzada por el terapeuta.

Ejemplos de sugestiones para analgesia son las siguientes:

Puede permanecer consciente de su comodidad, la que ha creado usted misma a través de (mención de las estrategias que se le han enseñado), y puede apreciar al mismo tiempo lo bien y fácil que progresa su parto. Cada vez que sienta una nueva contracción, puede tomar una de esas inspiraciones refrescantes y, a medida que exhale, botar lo que no necesita. Y sentirse tan grata con lo que está haciendo, y cómo cada contracción está acercándola a sostener a su bebé en sus brazos. Sienta su canal de parto relajado, y ábralo

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Manejo Hipnótico del Dolor

suavemente, y persistentemente, y fácilmente... y respondiendo en una forma muy natural, en la forma correcta, a las ondas de relajación que las contracciones están llevando a esa área... etc. (Bejenke, 1996, p. 254)

Hacia el final del parto, la madre tendrá que empujar. Puede ser preparada con sugestiones respecto a “empujar”:

y cuando la matrona o el doctor le diga que es tiempo de empujar, estará muy descansada y tendrá almacenada tanta energía... que encontrará que es muy fácil empujar en la forma correcta, en el momento correcto, la cantidad de tiempo correcta... sintiendo que esta sintonizada con su cuerpo... su bebé... y su equipo médico... y una vez que la contracción cese, puede regresar nuevamente a su estado relajado para obtener más fuerza para la contracción siguiente, la cual puede parecer aun más lejos.

Estrategia de anestesia quirúrgica y obstétrica (Rossi y Cheek, 1988, p. 285)

1. Acceso al control inconsciente de la anestesia a) Viaje con su imaginación, entre a un lago frío, hasta que el agua le llegue a sus rodillas. Cuando sienta el frío, su dedo que indica “sí” se levantará inconscientemente. Dígame cuando esté sintiendo el frío desde sus rodillas hacia abajo.

b) Cuando esté en el agua fría, pronto se acostumbrará a ella. Ya no la sentirá más fría. Tendrá alrededor de la mitad de la sensibilidad que acostumbra tener. Si se golpea un dedo del pie o la espalda, sentirá el golpe pero no el dolor. Su dedo que indica “no” se levantará para que usted sepa que ha logrado la mitad de la sensibilidad que tenía al principio.

c) Ahora siga internándose hasta que sienta que el agua fría le llega hasta las costillas. Cuando sienta el frío desde las costillas hasta sus rodillas, su dedo que indica “sí” se levantará. Cuando no tenga sensibilidad desde sus costillas hasta los dedos de los pies, su dedo que indica “no” se levantará.

d)

Ahora

junte

y

presione

su

dedo

índice

y

el

pulgar

izquierdos.

Esto

asociará

instantáneamente la frialdad e insensibilidad, y usted será capaz de hacer esto a una velocidad ascendente cada vez que repita este ejercicio. 51

Manejo Hipnótico del Dolor

e) Ahora deje de presionar los dedos de la mano izquierda y presione el índice y el pulgar de la mano derecha, y en forma instantánea volverá a sentir frío e insensibilidad.

f) Practique esto en su casa hasta que sepa que puede reproducir esos cambios en sus sensaciones cuando lo desee.

2. Facilitación terapéutica a) Los pacientes tienden a repetir el ejercicio hasta que se logre su confianza.

b) Explique que el proceso de parto podría considerarse, por ejemplo, como el trabajo de cortar leña con una sierra, más que como una experiencia ardua y penosa; lo cual permitirá que el bebé nazca sintiéndose en buenas condiciones y libre de daño.

c) Disminuyendo inconscientemente la sensibilidad a los estímulos dolorosos, usted impedirá las inflamaciones internas y se recuperará pronto.

3. Ratificación y ampliación de la habilidad adquirida Aprender esta técnica no solamente hará su tarea inmediata más fácil, sino que también la ayudará a tener confianza en situaciones futuras.

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Manejo Hipnótico del Dolor

Demostración de analgesia hipnótica

Rossi y Cheek (1988, p. 225) entregan una estrategia hipnótica que puede ser de mucha utilidad para crear una disposición a responder en el paciente que necesita desarrollar analgesia con fines terapéuticos. El objetivo de este acercamiento es demostrar (y por tanto, ratificar) al paciente que puede ser capaz de experimentar la analgesia, al rasguñársele una mano y no experimentar dolor.

Demostración de analgesia hipnótica y curación a través de un rasguño

Usted necesita saber cuánto puede alterar la forma en que su cuerpo reacciona a las heridas. Es fácil de aprender, una vez que uno puede ver como puede hacer que una mano sea incapaz de sentir una irritación, mientras que la otra mano permanece normalmente sensible.

1. Acceso a la analgesia hipnótica a) Cuando toque su mano derecha, me gustaría que la experimentara volviéndose menos sensible, como si usted sentiría si hubiese estado descansando sobre el brazo un par de horas mientras estaba durmiendo.

b) Cuando su brazo comience a sentirse pesado y con una especie de adormecimiento, su dedo que indica “sí” se levantará. Advierta cuánto tiempo toma entre que su dedo se eleve y el mensaje alcance a su mente consciente, de modo que usted pueda decir, “está dormido”.

2. Auto-evaluación de la analgesia hipnótica a) Cuando su brazo sienta esa clase de adormecimiento y esté la mitad sensible que su brazo derecho, se elevará su dedo que indica “no”. Diga “ahora” cuando lo haya hecho, y después por favor compruébelo usted mismo: Pellizque el brazo. Cada vez que advierta una pequeña diferencia, crecerá su confianza en que es capaz de hacerlo.

b) Con sus ojos cerrados, por favor advierta la sensación mientras yo toco su brazo dormido con la punta de una aguja [o la punta de un cuchillo]. Mientras voy tocando su brazo hacia

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Manejo Hipnótico del Dolor

arriba, por favor dígame cuándo comienza a sentirse cortante. [Esto es generalmente bajo el codo.]

Ahora compare esa agudeza cuando toco su brazo que tiene sensibilidad normal.

3. Prueba del rasguño para la curación hipnótica a) Ahora rasguñaré en forma inofensiva ambas manos, de modo que pueda ver los efectos de la curación hipnótica. Por favor no se mueva, porque quiero hacer los rasguños en la misma forma para que usted compare, en alrededor de 20 minutos, para ver la diferencia.

b) [Después de 20 minutos, el paciente será capaz de ver que el brazo “hipnotizado” no tiene o tiene una pequeña roncha o hinchazón alreded or del área rasguñada, mientras que el área normal sí.]

c) Ahora, su mente sanadora interna puede dejar que el dedo que indica “sí” se levante nuevamente cuando ambos brazos retornen a la normalidad.

d) [Discuta las implicaciones de esta demostración de analgesia hipnótica en relación al problema particular en que se encuentre el paciente.]

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Manejo Hipnótico del Dolor

Dolor en quemaduras

Introducción: La naturaleza del dolor en las quemaduras

Para tratar con hipnosis a los pacientes que presentan quemaduras, es necesario primero conocer respecto a la naturaleza del dolor asociado a ese tipo de heridas. Según Patterson (1996), hay que distinguir el dolor derivado de los procedimientos médicos del dolor de fondo. El dolor derivado de los procedimientos se refiere a lo que el paciente experimenta cuando se le aplican los tratamientos médicos adecuados a su caso. El comienzo del dolor es casi siempre predecible, siendo la hipnosis una herramienta ideal para su control. El dolor de fondo se refiere al dolor que es experimentado mientras el paciente está relativamente inmóvil, entre los procedimientos médicos. En contraste con el dolor derivado de los procedimientos, este dolor es de baja intensidad, de larga duración y es menos predecible. Patterson indica que la literatura es muy escasa respecto a la definición de los aspectos cuantitativos y cualitativos de este dolor. Los pacientes puntúan el dolor como intenso, a pesar de haber recibido drogas opiáceas. La puntuación del dolor varía no solamente de un paciente a otro, sino que también a lo largo del tratamiento en el mismo paciente. Además, el dolor por quemaduras está a menudo unido a síntomas psicológicos como desorden de estrés postraumático o depresión. Patterson indica que su experiencia le ha indicado que este tipo de dolor no está correlacionado con el tamaño o la profundidad de las quemaduras. A pesar de las excitantes aplicaciones potenciales del tratamiento hipnótico –dice Patterson–, los medicamentos opiáceos se mantienen como los fundamentales en el tratamiento de este tipo de dolor. Estas drogas se administran según las características del dolor. Para el dolor de fondo, se administra a los pacientes opiodes de larga duración, como la morfina o la metadona de liberación prolongada, o la morfina administrada por el mismo paciente, a través de una máquina de analgesia controlada. Para los dolores derivados del procedimiento, un buen tratamiento implica usar opiodes más potentes y de corta duración, como la hidromorfina o una forma poderosa de morfina sintética. Estas drogas producen un poderoso efecto analgésico, pero son metabolizadas rápidamente y no ocasionan letargia prolongada. Los opiodes son acompañados a menudo de tranquilizantes, los cuales reducen la ansiedad que usualmente acompaña a las heridas por quemaduras.

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Manejo Hipnótico del Dolor

Según la experiencia de Patterson, a pesar de la importancia de las drogas opiáceas, ellas no ofrecen un tratamiento totalmente satisfactorio para el tratamiento del dolor en quemaduras; debido a que las respuestas de los pacientes a las drogas es muy variado, y muchos experimentan reacciones aversivas.

Consideraciones generales para el uso de hipnosis en dolor por quemaduras

La literatura reporta numerosos trabajos en el uso del tratamiento hipnótico con quemados, y los resultados han sido positivos. Sin embargo, según Patterson, la mayoría de esas investigaciones presentan dificultades metodológicas, como para poder extraer conclusiones válidas de ellas: (1) es típico que no hayan usado grupos controles9; (2) la falta de mediciones objetivas; (3) la falta de descripciones hipnóticas lo suficientemente claras como para replicarlas; (4) la falta de reporte de la duración de los tratamientos y número de procedimientos que han recibido los pacientes; y (4) la falta de descripciones de los tipos de dolores experimentados por los pacientes. Tampoco es claro si esos estudios apuntaban al dolor derivado de los procedimientos o al dolor de fondo. Patterson indica que el estudio de la utilidad de la Inducción Rápida de Analgesia de Barber10 en pacientes quemados, indica que disminuye la puntuación en la Escala Visual Análoga en los procedimientos de curación. Patterson y sus colaboradores hicieron una investigación en la cual un grupo de pacientes fue asignado al azar a tres grupos: tratamiento hipnótico, y medicamentos; sólo medicamentos, y una visita de control del psicólogo. Como esperaban, el

(MPL) Estoy en desacuerdo con Patterson respecto a que la existencia de grupos controles aseguraría la validez de los hallazgos. Si quisiéramos probar la eficacia de la hipnosis comparada con las drogas, es evidente que necesitaríamos un grupo control para contrastar con ambos grupos. Pero, si estamos probando la eficacia de una estrategia hipnótica (la que puede estar compuesta por varias técnicas hipnóticas), bien podemos usar a los mismos sujetos como su propio control. Si como indica Patterson, hay variada literatura publicada desde el primer artículo de 1955 que muestra resultados positivos, quizá sea una pérdida de tiempo continuar probando que la hipnosis puede ser un valioso auxiliar en las quemaduras; sería más interesante seguir desarrollando nuevos acercamientos hipnóticos que resultaran más eficaces que los ya publicados Otro punto muy importante respecto a la metodología, es el tipo de acercamiento utilizado: ¿fue una aplicación estandarizada, o se adaptó a cada sujeto en particular?, ¿qué tipo de lenguaje fue utilizado? Al revisar la literatura de intervenciones hipnóticas, suele ser desalentador no encontrar escrito el qué y el cómo de las sugestiones de relleno para esas estrategias. La hipnosis no es curativa en si misma, tan sólo permite acrecentar la disposición de respuesta del paciente a lo que el terapeuta diga o haga. 10 La cual se encuentra en este volumen. 9

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Manejo Hipnótico del Dolor

grupo de recibió hipnosis y medicamentos mostró más decrementos en la Escala Visual Análoga que en los otros dos grupos. Sin embargo, una réplica de la misma investigación efectuada con todos los pacientes quemados, y no solamente con los que mostraban altas puntuaciones en la Escala Visual Análoga, no mostró diferencias significativas entre los grupos. Esos hallazgos llevan a Patterson a concluir que el tratamiento hipnótico podría ser más efectivo en aquellos pacientes quemados que muestran elevadas puntuaciones de dolor, puesto que serían más receptivos a las técnicas nuevas, como el tratamiento hipnótico, cuando están enfrentados a un incomodidad extrema11. También se ha indicado que la intervención precoz en los pacientes quemados puede ayudar a la curación y recuperación de los pacientes, puesto que ayuda a la disminución de las ampollas en la quemadura. Estos hallazgos han recibido confirmación experimental, pero también hay autores que indican las inflamaciones en la piel y las quemaduras son procesos separados. Patterson concluye este punto indicando que se requieren más estudios experimentales controlados para determinar si esas intervenciones ayudan a la curación de las heridas.12 Según Patterson, no serían pacientes adecuados para intervenciones hipnóticas aquellos pacientes que se muestran muy resistentes a la hipnosis debido a creencias erróneas respecto a la naturaleza de la hipnosis (por ejemplo, que es magia, o que son prácticas demoníacas). Según él, a menos que el tratamiento hipnótico considere sus creencias religiosas, sería contraproducente. Otro grupo de pacientes que han mostrado resultados pobres ante la hipnosis, son aquellos que presentan comportamientos adictivos a los opiodes; son pacientes poco interesados en la hipnosis como una forma para disminuir el dolor, o se resistirán a las intervenciones. Otro grupo de pacientes con los cuales la hipnosis podría no funcionar, son aquellas personalidades muy dependientes, en los cuales su comportamiento de dolor tiene mucha relación con la atención recibida de parte los familiares o el equipo hospitalario. Aunque estos pacientes pueden lograr alivio de los dolores con hipnosis, serán renuentes a practicar autohipnosis, ya que necesitan de la presencia del médico.

Patterson no indica en su artículo que métodos de inducción hipnótica fueron utilizados. De todas maneras estas observaciones son similares a las efectuadas por Cheek (Rossi y Cheek, 1988). Cheek propone que los pacientes que están experimentando elevados niveles de dolor, lo cual ocurre con muchos pacientes quemados, están en un estado alterado de consciencia, similar al trance hipnótico (un mecanismo de defensa básico, dice él), debido a lo cual cualquier método de inducción puede ser de utilidad. 12 Ver el acercamiento de Cheek, “Curación ideodinámica para quemaduras”. En M. Pacheco, Psicobiología de la curación mente/cuerpo: Las técnicas terapéuticas de Ernest Rossi y David Cheek. Un análisis bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 96-98 11

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Manejo Hipnótico del Dolor

Aplicaciones de la hipnosis en el tratamiento de quemaduras

Patterson distingue cuatro fases en la extensión del tratamiento de los pacientes con quemaduras, las cuales requerirán intervenciones psicológicas distintas, como veremos a continuación.

1. En la sala de emergencias Los pacientes quemados suelen ingresar al hospital a través de la sala de emergencias; y esta etapa representa una mínima fracción del tiempo total del tratamiento. Estos pacientes no están más allá de algunas horas en esta sala, y el tratamiento tomará muchos meses. Sin embargo, este pequeño período de tiempo puede ser el último período de lucidez de los pacientes, antes de entrar a la confusión y somnolencia que suele acompañar al cuidado intensivo de las quemaduras. Por lo tanto, este período de tiempo puede ser muy valioso para aplicar hipnosis u otras intervenciones psicológicas. Los pacientes pueden estar alertas y despiertos debido a diversas razones: el equipo médico no tiene tiempo para administrar analgésicos ni sedantes; la adrenalina liberada en grandes cantidades que facilita los cambios corporales para enfrentar el trauma, los mantiene alertas. Sin embargo, esa lucidez está acompañada de una elevada ansiedad, trauma y una elev ada sugestionabilidad; lo cual hace a estos pacientes buenos candidatos para las intervenciones hipnóticas. Algunos autores han propuesto intervenir de modo de colocar frío en las heridas o en todo el cuerpo (procedimiento de anestesia, similar al propuesto por Cheek )13, otros proponen entregarle confianza al enfermo. Los métodos de inducción que tendrán una mayor probabilidad de ser efectivos son aquellos métodos breves, directos, y que dejan el control en manos del terapeuta. Los pacientes están en crisis y necesitan que se los dirija.

2. La unidad de cuidados intensivos

Por ejemplo, “La primera cosa que quiero es que nos deje a nosotros encargarnos de las quemaduras, de modo que no tiene que preocuparse en lo absoluto...Ahora puede ir a un lugar en el cual se sienta calmado, y quiero que advierta cómo las áreas heridas están frías y cómodas. Advierta lo realmente heladas y cómodas que se sienten, y cuando realmente lo sienta, me enteraré porque este dedo estará levantándose lentamente...” (Ewin, en Patterson, 1996, p. 282-283) 13

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Manejo Hipnótico del Dolor

Los centros para quemados adoptan criterios para internar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Aquellos pacientes adultos que presentan más del 20% del cuerpo quemado, y los niños con más de un 10%, así como también las heridas producto de las quemaduras en el árbol respiratorio y falla renal, son internados en esta unidad. Los pacientes pueden permanecer allí desde un día hasta meses. Patterson describe este ambiente en la siguiente forma: los pacientes son sometidos a formas repetidas de procedimientos médicos invasores y potencialmente dolorosos; se administran medicamentos que inducen letargia, amnesia y confusión; es difícil mantener un sueño sostenido, ya que los pacientes son despertados con regularidad para comprobar los signos vitales y para que participe en los procedimientos médicos. El ambiente es deshumanizado, debido a los procedimientos para hacerlo estéril, como los aparatos, máscaras, guantes; y los equipos médicos no se dan el tiempo para apoyar afectiva o psicológicamente al paciente. Estas circunstancias llevan con frecuencia a la confusión y la letargia a los pacientes, y el delirio es una complicación reportada con frecuencia. Se compromete la habilidad para conversar, mantener la conversación y recordar los acontecimientos diarios. Se pierde la cronicidad día-noche, pues están todo el tiempo medio dormidos y medio despiertos. Además estos pacientes reciben altas dosis de opioides, por lo cual pueden presentar alucinaciones. Es común que los pacientes presenten elevados niveles de ansiedad en los períodos de lucidez, puesto que algunos han escapado por poco de la muerte, otros presentan heridas que aun ponen en peligro su vida, otros temen al instrumental médico que está constantemente sonando a su alrededor, y por supuesto temen al dolor, que puede durar horas. Patterson indica que algunos de estos pacientes pueden beneficiarse con métodos hipnóticos; aquellos que pueden ser capaces de prestar atención y concentrarse en una conversación normal. Este tipo de pacientes está sobrecargado por estímulos del ambiente, son emocionalmente vulnerables y sugestionables; y hay poca probabilidad que se resistan. Sin embargo, estos acercamientos deben ser breves, las instrucciones deben darse con un máximo de claridad, y las sugestiones indirectas y los métodos de confusión son de poco valor, pues solamente interrumpen la concentración del paciente. Además, es necesario proteger las defensas que se han activado para la sobrevivencia del paciente. Sería poco beneficioso focalizarse en el impacto cosmético de las heridas, puesto que en esta etapa hay otras preocupaciones más importantes (sobrevivir, disminuir el dolor, curarse), y serán el tema posterior que preocupará al paciente. Se sugiere evitar aquellas frases que pueden exacerbar la ansiedad (v.g., “no sentirá nada”). Debido a que el paciente tienen

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Manejo Hipnótico del Dolor

dificultades para distinguir los sueños de las cogniciones conscientes, las sugestiones hipnóticas pueden permanecer en un paciente en un estado de ensoñación durante días. En resumen, las estrategias de intervención deben ser breves, directas y focalizadas en la sobrevivencia y la comodidad inmediata. A continuación se transcribe un ejemplo de intervención en la unidad de cuidados intensivos:

Inducción hipnótica en la unidad de cuidados intensivos (Patterson, 1996, p. 285-289)

Procedimiento

Comentario

Usted ha pasado por un trauma y soy parte del equipo que

El mensaje implícito es que respecto a la

está trabajando para que usted sea dado de alta de este

sobrevivencia,

hospital y vuelva a su trabajo tan pronto como sea posible.

oportunidades. No se menciona la posibilidad

También estoy interesado en hacer que usted se sienta lo

que es posible que no sobreviva.

el

paciente

tiene

más cómodo posible, mientras permanezca bajo nuestros cuidados. Como una forma para hacer que nuestros pacientes estén

La afirmación que muchos pacientes en la

más cómodos, a menudo ofrecemos tratamiento hipnótico

unidad de quemados pasan por tratamiento

además de los medicamentos para el dolor. Quiero ver si

hipnótico, normaliza este acercamiento. Los

estaría interesado en este tipo de tratamiento. ¿Le gustaría

pacientes a menudo tienen temor que se les

comenzar ahora mismo?

reducirán los medicamentos para el dolor, pero temen admitirlo; por consiguiente, el tratamiento hipnótico es ofrecido como un agregado a las drogas analgésicas. Es raro que los pacientes rechacen el tratamiento hipnótico

en

la

unidad

de

cuidados

intensivos, tan pronto como se den cuenta que sus medicamentos para el dolor no serán disminuidos. A menudo la respuesta es “Lo intentaré todo para sacarme este dolor.”

Ahora, ¿estará bien si, como resultado de nuestra charla,

Por

diversas

razones,

algunos

pacientes

usted se encuentra yendo a un cómodo estado parecido al

necesitarán estar hipervigilantes respecto a su

60

Manejo Hipnótico del Dolor

sueño, del cual puede despertar en cualquier momento?

cuidado o pueden no responder a las sugestiones de disociación. Esta pregunta está diseñada para evaluar esto. Advierta que

se

da

al

paciente

la

opción

de

despertar, lo cual impide que el paciente perciba el dormir como una metáfora de la muerte.

Bien, ahora ¿dónde le gustaría ir para relajarse?

Se elicita una descripción del lugar favorito del

paciente

para

relajarse,

incluyendo

descripciones que se usarán posteriormente para estimular imaginería con una variedad de modalidades sensoriales.

Excelente. Ahora cierre sus ojos, tome una inspiración

Las instrucciones son breves, enérgicas y

profunda y deje salir el aire lentamente. (A medida que el

simples. El movimiento de la cabeza del

paciente dej a salir el aire, coloco mis manos en su frente y

paciente está diseñado para sorprenderlo,

suavemente giro su cabeza hacia un lado.)... Eso está

capturar su atención, comunicar el deseo de

bien...

intervenir en forma activa y facilitar la inducción. Si la frente del paciente está quemada, puede elegirse otra área del cuerpo, por ejemplo el hombro.

Ahora contaré de uno a diez. Con cada número, usted se

La cuenta comienza relativamente rápido. A

sentirá cada vez más y más relajado. Cuando llegue a 10,

medida

se encontrará en un estado de relajación muy profundo y

que la inducción progresa, la cuenta se va

muy cómodo. ¿Está preparado para comenzar? Uno, dos,

haciendo más lenta y las pausas entre las

tres... correcto, encontrándose más y más relajado a

frases se hacen más largas.

medida que los números crecen. Advierta lo lenta que está su respiración... cuatro, cinco, seis... bien... permitiéndose descansar profundamente en la cama... sólo escuchando el sonido de mi voz... más y más relajado... su respiración relajándose más en realidad... siete... su cabeza y su cuello están profundamente relajados ahora... sus brazos y sus piernas... todo su cuerpo está pesado y relajado... ocho... la única cosa que puede escuchar es mi voz... la única cosa

61

Manejo Hipnótico del Dolor

que puede advertir es lo cómodo que se siente... estamos casi ahí... nueve... advirtiendo realmente esa sensación profunda de relajación, pesadez, y comodidad... sintiendo realmente su respiración haciéndose más lenta... más y más profundo... y ahora diez... (Al llegar a la cuenta de diez, coloco mi palma sobre la frente del paciente y la muevo delicadamente al lado inicial, nuevamente.)

Correcto, relajado profundamente, profundamente... Es como si estuviera durmiendo, pero aun puede escuchar mi voz... Y a medida que continúo hablando, encuentra que está en su lugar favorito para relajarse (se identifica el escenario específico que el paciente ya identificó). Advierta

lo

que

ve

allí...

¿cómo

huele

allí?...

Está

absolutamente cómodo cuando va a su lugar.

Ahora, mientras permanece en su cómodo lugar, me gustaría que advirtiera lo cómodo que se siente estar en esa forma... y cómo puede relajarse más y más y continuar respirando lentamente... ahora, me gustaría que fuera a un nivel en el cual estuviera absolutamente cómodo... un estado de la mente donde su cuerpo sabe exactamente lo que usted necesita para sentirse mejor.

Mientras continúa dirigiéndose más y más hacia ese estado

La noción de la “parte de atrás de su mente”

especial de la mente, me gustaría que cuando llegue allí, la

puede ser sustituida por el “inconsciente”, o

parte de atrás de su mente nos dará una señal...

cualquier otra metáfora que sea cómoda

específicamente, cuando esté en un lugar donde su mente

para el clínico y el paciente.

realmente lo ayudará a sentirse cómodo, a salvo y sabiendo lo que usted necesita para curar sus quemaduras rápidamente, nos lo indicará haciendo que este dedo se eleve aparentemente por su propio poder.

(Una vez que el dedo se eleva) Bien. Ahora permanezca en

Esta señal del dedo permite que el paciente

este lugar muy especial, advirtiendo lo bien que se siente

juzgue lo que constituye su nivel óptimo de

saber que esa parte profunda de usted sabe como actuar

comodidad. El paciente siempre da esta

62

Manejo Hipnótico del Dolor

para que su quemadura se cure en forma cómoda y

señal. Sin embargo, si no hubiera señal en un

segura...

dedo, el terapeuta puede trabajar con esto asegurándole que puede haber beneficio sin importar el nivel actual, y que pueden alcanzar su nivel óptimo en el futuro.

...que sus quemaduras se curarán rápidamente y se moverá

Algunos pacientes pueden necesitar tener

cuando lo curen sintiendo aquellas sensaciones que

alguna experiencia de dolor, de modo que

necesite tener... de hecho, estará perfectamente bien si la

intento darles el control respecto al monto de

única

analgesia que experimentarán.

cosa

que

sienta

durante la curación de su

quemadura es una sensación de bienestar y relajación.

Está

continúe

En este punto puede darse cualquier otra

permaneciendo en ese estado de la mente donde

sugestión que el paciente necesite, como un

descubre que están ahí todas las cosas que puede hacer

sugestión para desempeñarse en la terapia o

para recuperarse de sus quemaduras en una forma rápida

el comer.

y

haciéndolo

cómoda.

Puede

muy

bien.

permanecer

Ahora

en

sólo

ese

estado

de

comodidad tanto como desee...

De hecho, en el momento en que esté listo para despertar,

Se deja que el paciente decida cuando

permitiremos que su dedo nos dé la señal, haciendo que

regresar de la inducción, a través de la señal

ese dedo se eleve nuevamente.

del dedo. Los pacientes a menudo necesitan que

estas

instrucciones

se

repitan,

particularmente si se encuentran en un estado de relajación profunda.

Eso está muy bien. En un momento contaré hacia atrás, de

La presencia de la señal es reforzada por la

modo que pueda regresar a su estado temporal de alerta.

respuesta “Eso está muy bien.” Esta es una

Sin embargo, antes que lo haga, quiero recordarle un par

forma de reafirmar y estimular al paciente.

de cosas. Primero, cuando lo toque en su frente así, o

En la unidad de cuidados intensivos hago

cualquier enfermera lo toque en la frente así, o cualquiera

que los familiares estén cerca y observan la

que lo toque [su esposa] en la frente así, se relajará tanto

inducción

como lo está ahora... Incluso más cómodo de lo que se

posthipnótica.

siente ahora... (Esta secuencia puede repetirse para darle

Con el tratamiento hipnótico en la unidad de

énfasis.) También quiero recordarle que puede regresar a su

cuidados intensivos, los estados de alerta son

comodidad todas las veces que quiera... Cuando lo desee

considerados pasajeros, como los estados

y

participen

en

la

sugestión

63

Manejo Hipnótico del Dolor

puede encontrarse contando desde uno hasta diez e ir a su

hipnóticos. Se le da el mensaje que estará

lugar, antes que le cambien los vendajes. Ahora, contaré

alerta

desde diez hasta uno. Cuando llegue al número uno, se

doloroso.

encontrará alerta, despierto y cómodo. Sin embargo,

pacientes en el estado hipnótico, con la

también sabrá que puede regresar a su estado de

sugestión que despertarán cuando hayan

relajación profunda, cuando sea beneficioso para usted (se

descansado totalmente y estén preparados

cuenta hacia atrás para que el paciente despierte).

para continuar con su tratamiento de un

hasta

el

siguiente

Ocasionalmente,

procedimiento dejo

a

los

modo cómodo.

3. Tratamiento agudo de las heridas Durante la fase del tratamiento agudo de las quemaduras, la herida ya no amenaza la vida, pero aun es lo suficientemente severa como para requerir la hospitalización del paciente. El paciente puede tener un área quemada que está abierta, pero que es menos del 20% de la superficie total del cuerpo. Estas quemaduras implican curaciones frecuentes, como el lavado diario, así como esfuerzos intensivos de rehabilitación (v.g., caminar, ejercicios que implican movimiento). Los pacientes están más fisiológicamente estables que en la unidad de cuidados intensivos; por lo están más alertas, habladores y más capacitados para comprender el impacto de las heridas. Pero aun tienen dolores. De hecho, como ya no están intubados, es probable que reciban menos medicamentos. Esto, en combinación con un mayor estado de alerta, puede llevar a algunos pacientes a experimentar niveles mayores de dolor que en la unidad de cuidados intensivos. La mejoría del estado cognitivo de los pacientes en cuidados agudos, contribuye a su nivel de sufrimiento. Están más capacitados para evaluar las ramificaciones de sus heridas en el futuro; algunos pacientes quedarán desfigurados, o tendrán que cambiar de trabajos; otros deben enfrentar la pérdida de vidas humanas, mascotas o propiedades que ocurrieron cuando se quemaron. La experiencia de dolor en estos pacientes implica un nivel de dolor de fondo constante, sobre el cual se superponen períodos breves de dolor debido a los procedimientos médicos. El dolor puede ser exacerbado por la ansiedad asociada a los procedimientos. La ansiedad y la depresión pueden estar asociadas con el impacto a largo plazo del fuego y las quemaduras. El tratamiento hipnótico puede ser útil para enfrentar los procedimientos médicos dolorosos. Como estos procedimientos médicos son numerosos, el tratamiento hipnótico ideal debería considerar los siguientes factores:

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Manejo Hipnótico del Dolor

1. Ocurrir antes que el paciente esté siendo sometido a un procedimiento y experimentando elevados niveles de dolor; 2. Ser llevado a cabo cuando al paciente se le hayan administrado dosis de medicamentos que no interfieran con su atención, aprendizaje y memoria; 3. No requieren la presencia continuada del clínico; 4. Impliquen la participación y refuerzo del equipo médico, y que no requieran mucho tiempo. 5. Minimicen la resistencia que pudiera ofrecer el paciente. (Patterson, 1996, p. 290)

Patterson y sus colegas han adaptado el protocolo de “Inducción Rápida de Analgesia” (IRA) de Barber para estos efectos, el cual fue ideado inicialmente para anestesia dental, pero que puede adaptarse para otras anestesias. Estos investigadores administran el IRA una o dos horas antes del cambio de vendajes, entregando sugestiones posthipnóticas específicas; cambiando frases que se adecuan mejor a la situación de cambio de vendajes y curaciones; además, incorporan claves ambientales que estarán presentes en la sala de curaciones. Cuando el IRA no ha sido efectivo, ayudan al paciente a concentrarse en su respiración, o le sugieren que se concentre en una parte distinta del cuerpo. Patterson indica que cuando los pacientes muestran indicadores de dolor durante los procedimientos médicos, eso no es una indicación que el tratamiento hipnótico haya fallado, puesto que hay pacientes que reportan después que tenían su dolor controlado. También es importante considerar que los pacientes pueden experimentar amnesia como producto del trance hipnótico o los agentes farmacológicos que han recibido.

4. Rehabilitación a largo plazo La fase de rehabilitación es la que generalmente sigue a la fase aguda; aunque ya puede haberse iniciado antes. En su mayoría, la herida ya está curada, de modo que es poco probable que presenten dolores agudos. Pero como ya no se le están administrando opioides, el paciente necesitará otras alternativas para enfrentar el dolor remanente, si lo hay. Puede aparecer dolor en los ejercicios de rehabilitación, especialmente cuando el paciente ha estado mucho tiempo hospitalizado (por el desuso de músculos, tendones y ligamentos). Aquellos pacientes que no reciben rehabilitación terminarán siendo incapaces de mover las partes afectadas, por lo cual hay que someterlos a intervenciones quirúrgicas para mitigar las contracturas. 65

Manejo Hipnótico del Dolor

Una vez que el paciente ha sido dado de alta, tendrá que enfrentar las ramificaciones y las consecuencias psicológicas de sus quemaduras. Patterson indica que los pacientes, en general, mejoran con el paso del tiempo; pero pueden presentar pesadillas, reacciones fóbicas y ansiedad generalizada. También puede haber mucha comezón en las áreas quemadas. Aquellos pacientes con desfiguraciones cosméticas enfrentan problemas psicológicos, como aislamiento, estimación de si mismo disminuida y problemas sexuales. Al igual que el dolor crónico, cuando los pacientes entablan juicios para conseguir indemnizaciones por sus heridas (entre el 30 y el 60% de las hospitalizaciones por quemaduras en Estados Unidos se deben a accidentes del trabajo), es probable que mejoren más lentamente, pues si se muestran muy saludables en las audiencias pueden recibir menos indemnización. El tratamiento hipnótico en esta fase, es un tratamiento que apunta menos al dolor y que se enfoca en los problemas que el paciente está enfrentando ahora que ha sido dado de alta, y necesita reinsertarse socialmente, en su trabajo, familia y relación de pareja.

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