Hipertension Arterial TEMA 1

 

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS 

Mg. Q.F. Madeleine Córdova Ruiz

 

 

PRESIÓN ARTERIAL   uerza que ejerce la la sangre sobre la pared de las arterias cuando circula circula por ellas. Está en función del volumen de sangre. 

Presión máxima o sistólica = Ps < 120 mmHg Presión mínima diastólica = Pd < 80 mmHg  Presión media = Pm = Pd + 1/3 Pp ó 2/3PAD+1/3PAS Presión del pulso =

Pp= Ps – Pd

Valor normal > 60mmHg

Valor normal < 60mmHg

 

FUNCIONAMIENTO DEL CORAZÓN ¿Cuál es la función del corazón? ¿Qué es latido cardiaco? ¿Qué es frecuencia cardiaca?¿Qué es volumen sistólico? ¿Qué es gasto cardiaco? ¿Qué es volumen telesistólico? ¿Qué es volumen telediastólico? ¿Qué es resistencia vascular? GC = 70ml/latido x 75 latidos/min. 5.25 L/min.

 

PRESIÓN ARTERIAL PA = GC x RVP

 PA = GC y/o RVP

 

PRESIÓN ARTERIAL Gasto Cardiaco

Volumen sistólico

 Resistencia Periférica Total

recuencia Cardíaca SNS

Vol. Telesistólico

 Inotropismo

Diámetro interior del vaso  vaso 

SNP

Vol. Telediastólico

Retorno venoso

 Precarga 

Vol. sanguíneo

A mayor llenado del corazón, mayor fuerza de contracción

Ley de Frank Starling

 

RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL Depende de: 1.Viscosidad de la sangre    Vol. De hematíes/vol. De plasma quemaduras graves.  A > viscosidad, > resistencia …... Deshidratación, quemaduras

2. Longitud total del vaso sanguíneo   A > longitud del vaso > resistencia …... Obesidad.

3. Radio y diámetro del vaso:  A < diámetro del vaso > resistencia …... Arteriolas, capilares y vénulas.

Arterias tienen: Túnica interna  endotelio. lásticas y fibras m musculares usculares lisas. Túnica media   fibras eelásticas Túnica externa  fibras elásticas y colágenas.

 

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Regulación nerviosa: son de regulación rápida (seg. o minutos). 1. Barorreceptores:

receptores de presión. 

2. Quimiorreceptores:

Quimiosensibles. 

3. Receptores de isquemia:   Son neuronas de diferentes áreas del SNC, que

responden a la isquemia cerebral (disminución del flujo sanguíneo) estimulando el SNS: aumenta la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción, incrementando la presión arterial.



  Sólo actúa como mecanismo de emergencia de control de la presión arterial.

 

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

egulación hormonal:

ANGIOTENSINA

La disminución de presión en la arteria renal estimula la secreción de renina.

 

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Regulación hormonal: hormonal: Péptido atrial natriurético Se secreta en la pared auricular en respuesta a un estiramiento de la misma. Volumen sanguíneo

Distensión de la aurícula

Péptido atrial natriurético

vasodilatación

Volumen plasmático

Excreción renal de sodio

 

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Regulación renal:

 

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Na aumentado

 Aumenta Vol. Vol.  sanguíneo

Sube Precarga

Estrés  Alto

Sube Tono >Renina simpático  Angiot.II

Sube F.C. y Contractilidad

 Alteración Genética

 Alteracion de Membr. Cel.

Vasoconstricción

Obesidad

Hiperinsulinemia

Hipertrofia

Mayor Resistencia Periferica

Mayor Gasto Cardiaco

HIPERTENSION  ARTERIAL

Disfunción Endotelial

 

DEFINICIÓN – FACTORES DE RIESGO  La HTA HTA es una enfermedad arterial, sistémica, inflamatoria crónica, sin etiología definida, cuya manifestación clínica es la l a elevación anormal y  persistente de PAS PAS y PAD PAD (Guía clínica de HTA MINSA – Perú 2015).

Genéticos: comprometidos son aquellos que  1.LosFactores genes potencialmente afectan varios componentes de:   El sistema renina-angiotensina-aldosterona   El sistema calicreina–cinina    

 

 El sistema nervioso simpático.   Resistencia a la Insulina Sensibilidad de la sal  sal (60% de la población hipertensa) alteraciones del transporte de sodio acumulación anormal de calcio dentro del músculo liso vascular (hiper reactividad).

 

FACTORES DE RIESGO 2.- Factores Sociales y Ambientales:

Obesidad   Edad   Sexo   Estrés  

 

Sedentarismo

 

 ETIOLOGÍA - Primaria o Esencial Esencial::  (90 a 95%) Desconocida. Factores Hereditarios y ambientales.



- Secundaria Secundaria::  Enfermedad Parenquimatosa renal bilateral Uso de anticonceptivos Hipertensión Renovascular. Enfermedad tiroidea Corticoterapia crónica

 

HTA (ESC ESH 2018) 2018) DIAGNÓSTICO DE HTA

>=

 

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PA (mmHg) SEGÚN ESH/ESC 2018

valor normal de PAM: > 60 mmHg y < 93 mmHg Valores de PAMsanguíneo < 60 mmHg, indica un pobre flujo a tejidos.

 

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PA (mmHg) GUÍA DE AHA/ACC 2017

Cambios basados basados en el estudio SPRINT y en d diversos iversos estudio estudioss en d donde onde se  justifica la existencia de una clara asociación con el riesgo de infarto, ictus o muerte ya a partir de 120-129 mmHg / 80-89, y mucho mayor cuando es de > 130

mmHg y > 90 mmHg.  

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO CV EN PACIENTES CON HTA ESC-ESH 2018

 

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ESC-ESH 2013

 

ÍNDICE CINTURA CADERA (ICC) COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR 

ICC = Perímetro   perímetro de de cintura cadera (cm) (cm)

OMS: Valores normales Hombres 0. 95 Mujeres 0.8

OMS: Valores Valores superiores a los normales indicaría: Obesidad abdomino visceral   se asocia a un riesgo CV aumentado y a un incremento de la probabilidad de contraer enfermedades como diabetes e hipertensión.

 

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR AHA/ACC 2017

 

EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR ESC – ESH 2018

 

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ANTIHIPERTENSIVO ESC- ESH 2018

 

RECOMENDACIONES DE ACUERDO A NIVELES DE PA (mmHg) AHA/ACC 2017

 

CEV (CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA) ESC – ESH 2018 – AHA 2017        

 

 

Reducción y control de peso. Disminución del consumo de alcohol Reducción de la ingesta de sal. sal. Ejercicio físico moderado (¿andar?, correr, nadar, bailar, aeróbicos, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al día, por lo menos 5 días aDieta la semana. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension):  Hypertension):  rica en potasio y calcio. Consumo abundante de frutas y verduras, alimentos bajos en grasa. Se recomienda comer más pescado. a supresión del consumo de tabaco.

Guía clínica Colombiana 2013 evidencias a favor respecto a aeróbicos ayudan a disminuir PA, caminatas no. Actualmente:  ejercicio de alta intensidad, previene mejor

problemas CV que los de baja o moderada intensidad.  

 REGULACIÓN DE HTA A TRAVES DE FÁRMACOS  VISCOSIDAD DE LA SANGRE

P A  =

G.C

x

R.V.P   R.V.P

 

LONGITUD DE LOS VASOS DIAMETRO DE LOS VASOS

 

VOLUMEN SISTÓLICO

FUERZA DE CONTRACCIÓN

FRECUENCIA CARDIACA RETORNO VENOSO

SNC  

VOLUMEN SNP  SANGUÍNEO

SNS

Bloqueador canal de Ca++ IECA, ARA II

 

Bloqueador Canal Ca++, BB  

LÍQUIDO EXTRACELULA EXTRACELULAR R

Diuréticos RETENCIÓN ( Na+)  IECA  ARA-II

 -Bloqueador

 Agonista

2

 Vasodilatadores directos, bloqueadores alfa adrenérgicos. Diuréticos

 Aliskiren  

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS            

DIURÉTICOS BLOQUEADORES BET BETA A ADRENÉRGIC ADRENÉRGICOS OS BLOQUEADORES ALF ALFA A ADRENÉRGICOS AGONIST AGONI STAS AS ALFA ALFA 2 DE ACCION CENT CENTRAL RAL IECA ARA II

     

ANTAGONISTAS DE CALCIO VASODILATADORES DIRECTOS INHIBIDOR DIRECTO DE RENINA  RENINA  Aliskiren (2008, en España).

 

ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LÍNEA

AHA/ACC 2017: Metanálisis no muestran diferencias clínicas relevantes entre IECAS, ARA, DIURÉTICOS TIAZÍDICOS O BCC, por tanto son los de 1° línea. No se recomienda tratamiento inicial con BB, en ausencia de comorbilidades CV específicas.

AHA/ACC 2017: mmHg, Todos los pacientes debenyalcanzar las metas de < 130/80 inclusive los añosos diabéticos.

 

METAS EN PACIENTES HIPERTENSOS, AHA/ACC 2017 METAS

 

MONOTERAPIA O TERAPIA COMBINADA, AHA/ACC 2017

 

1.-  INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDO CONVERTIDORA RA DE ANGIOTENSINA (IECA): 1.-

 

ACCIONES DE LOS IECA Angiotensina II: se une a receptores: - AT1 T1   Gq, Gi.  en membrana y núcleo. -   AT2 AT2 Gi Gi.. AT3, AT4  membrana. -  “No AT1 No AT2”.  citosol y núcleo.

IECA

-

ECA

 Ang. I

Hipertrofi a vascular e HVI

 

CLASES DE IECAS

 

FARMACOCINÉTICA Característica

CAPTOPRI ENALAPRI FOSINOP L L RIL

Grupo funcional

-SH

-COOH

-PO2

40% Biodisponibilida 70% (sin alimentos) d 2h 11 h Vida Media

36%

Duración de acción Eliminación

3-4 h

12-24 h

12-24 h

Renal

Renal

Renal/hep

Pro-Fármaco

No

Si

Si

11,5 h

 

INDICACIONES IECA

•  Hipertensión arterial • Insuficiencia cardíaca • Después del infarto de miocardio •  Pacientes con alto riesgo de cardiopatía isquémica. • Nefropatía diabética • Insuficiencia renal progresiva.

 

Reacciones adversas ELEVACIÓN DE LAS CININAS  POR CININAS  Rash, edema angioneurótico. Tos.   Hipotensión dosis inicial   Cefalea, ataxia, parestesia, mareos, depresión psíquica.   Agranulocitocis y leucopenia  

 

         

+  + Riesgo de hiperpotasemia (retienen K o si se asocia a fcos. que retienen K . )  en insuficiencia renal Disgeusia (más a menudo con captopril). Hepatotoxicidad reversible. Impotencia sexual, disminución de líbido.

Calambres, fatiga, exacerbación de salina. dolores articulares. IR aguda, sobre aguda, sobre todo con depleción

 

CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES CONTRAINDICADOS:   Embarazo  Hipoplasia de bóveda craneal y pulmonar, retraso en el crecimiento, muerte fetal y muerte neonatal.   tal vez por hipotensión fetal.   Estenosis de la arteria renal bilateral   Hiperpotasemia (K+ > 5 mmol/L.), angioedema. Interacciones:        

 

Antiácidos Captopril   no con alimentos. Captopril alimentos. AINES  disminuyen efecto antihipertensivo. Diuréticos ahorradores de potasio  potasio  exacerban hiperpotasemia. IECA aumentan Cp de digoxina y litio. litio.

 

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II o BRA)

ARA II

 

ARA II

•  Acciones vasodilatadoras y antiproliferativas por el bloqueo de los AT1. AT1. •   No inducen taquicardia refleja, ni aumento • del   NoGC. modifican los lípidos, la glicemia ni el ácido úrico. • No modifican la insulina o la creatinina. • No producen retención hidrosalina. Algunos estudios: Dosis vespertina logra mejor control de PA.

 

FARMACOCINÉTICA Característica

Candesar valsartán Losartán tán

3 – 4 hs Cp máx. Biodisponibilida < 50% d 9h Vida Media

2 – 4 hs < 50% 9h

2,5 y 9 hs metabolito.

Duración de acción Eliminación

12- 24 h

12-24 h

12-24 h

Pro-Fármaco

sí

Renal (33%) y bilis 65%

1-3 hs. 33%

(alimentos disminuyen BD)

Hígado 70%

No

Renal/hep

No

 

ANT ANTAGONISTAS AGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTE ANGIOTENSINA NSINA II

• • • •

 Son una alternativa a los IECAs.  Sus efectos no son superiores a los de los IECAs  Efecto máximo: 3-6 semanas  Losartán  origina metabolito EXP3174 (activo)

RAM: - Edema angioneurótico  < que con IECA - Capacidad fetopática  igual que IECA - Hiperpotasemia, hipotensión - IR aguda

Contraindicaciones: -  Embarazo -  Estenosis renal bilateral. -  Hiperpotasemia

* No presentan tos.

 

DIURÉTICOS Tiacida Ahorrador de K+ Diurético de asa

(a)Inhibe el cotransporte aumentan laNa+,Cl excreción urinaria de estos iones. (b)Inhiben el cotransporte Na+,K+,Cl-, con lo que se bloquea la reabsorción activa de sodio. (c)Inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo distal. distal.

 

CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS

Eficacia diurética moderada.

Alta eficacia diurética Escasa eficacia diurética

 

DIURÉTICOS Tiazídicos

De Asa

- Administración oral. - Administración oral  - Comienzo de y parenteral. en 1 apor 2 hs. -acción Eliminados orina. -Tiempo de acción largo  se administran 1 vez/día.  Eficaces en pacientes de raza negra. - Eficaces en pacientes ancianos.

-

Ahorradores de Potasio

Espironolactona    Espironolactona  origina metabolito activo canrenona. de acción - Su receptor es a- Comienzo 30´. nuclear, compite con - Eliminados por aldosterona. orina. - Usado en cirrosis -Tiempo de acción hepática. - Tiempo de acción corta  

administrados 2 v/día. T1/2: 1h a 1.5hs

-

largo.  Amilorida y Triamtereno inhiben reabsorción de Na+. -Se usan junto a los tiazídicos para evitar disminución de K+. - Tiempo de acción largo. -

 

RAM TIAZIDICOS          

 

 

Disfunción sexual en el varón  impotencia sexual Hiperuricemia (Gota) Calambres musculares  hipopotasemia. Hipomagnesemia, hipercalcemia. Fibrilación ventricular isquémica (principal causa de muerte repentina) no administrar junto con fármacos que causen taquicardia ventricular polimórfica como quinidina)  por hipopotasemia. Incrementan hemoglobina glucosilada en diabéticos y aumentan resistencia a la insulina  CUIDADO PCTES: DIABETICOS. Incrementa niveles de LDL-Colesterol y triglicéridos.

 

RAM DE DIURÉTICOS DE ASA    

   

 

Hipotensión. Hipocalcemia,, hipomagnesem Hipocalcemia hipomagnesemia ia,, hipopotasemia (arritmias) Por hipocalcemia  osteoporosis. Ototoxicidad   zumbido de oídos, Ototoxicidad sordera, vértigo (reversibles).  + con ácido etacrínico. Hiperuricemia, hiperglicemi hiperglicemiaa, aumento de lípidos.

 

RAM DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO    

 

Hiperpotasemia. Espironolactona  -Ginecomastia, impotencia e irregularidades menstruales, disminución de líbido, hirsutismo, engrosamiento de voz (afinidad voz (afinidad por receptores de progesterona y andrógeno). 

Espironolactona     diarrea, gastritis, úlceras, hemorragia gástrica, somnolencia, letargo, confusión, exantemas cutáneos, cáncer de mama (tiempo mama (tiempo prolongado).  

Amilorida y Triamtereno

  cálculos renales,

nefritis intersticial, disminución de tolerancia a glucosa.

 

DIURÉTICOS INTERACCIONES          

     

Potencian por digitálicos. Corticoidesarritmias  aumentan hipopotasemia Disminuyen depuración de litio. AINES disminuyen efecto hipotensor Los de ASA aumentan efecto de anticoagulantes. ASA + aminoglucósidos  ototoxicidad ASA + sulfonilureas  hiperglucemia ASA + anfotericina B  daño renal.

 

CALCIOANTAGONIST CALCIOANTAGONISTAS AS O BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

 

CLASIFICACIÓN CA

Nimodipino

 

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO  

 

En el miocardio  efecto cronotropo e inotropo negativo y disminuye la conducción del impulso (verapamilo y diltiazem). Relajan la musculatura lisa vascular, con lo cual disminuye la RVP (dihidropiridinas)  taquicardia compensadora.

 

RAM CALCIOANTAGONISTAS  

Dihidropiridinas más efectos vasculares   Dihidropiridinas más cefalalgia, rubor, desvanecimiento, edema periférico (sobre todo con nifedipino de liberación inmediata).

 

Inhiben del esfínter esofágico superiorcontracción  reflujo gastroesofágico. Verapamil  Estreñimiento, bradicardia.

 

 

 CONTRAINDICACIONES.  CONTRAINDICACIONES.   En pacientes con anormalidades de los nodos SA y AV (verapamil/diltiazem)   Verapamil bloquea glucoproteína P ( disminución eliminación de digoxina).

 

COMENTARIOS ESC-ESH 2018

-

 En varios estudios controlados  más eficaces que los BB en la progresión de HVI y ateroesclerosis carotidea.

-

 Superiores a BB, IECA y ARA II en prevención de ictus.

-

 Nicardipino IV  eficaz en HTA maligna y emergencias hipertensivas.  Nifedipino  eficaz en HTA en embarazo

-

 Eficaces en raza negra. - Eficaces en ancianos.

 

ANTAGONI STAS AS BET BETA A ADRENÉ ADRENÉRGICO RGICOS S ANTAGONIST

1° generación. No selectivos

2° generación, excepto “ (3° generación). Selectivos

“

-

“

-

3° generación. Mixtos

-

Antagonistas de 3° generación, Ax vasodilatadoras adicionales : Labetalol, carvedilol, con celiprolol, nebivolol,

 Nebivolol  libera NO vasodilatador y es antioxidante.  Celiprolol   estimula receptores B2 (efecto vasodilatador) y mayor producción de NO.  Bisoprolol  muy selectivo B1.  Carvedilol bloquea ingreso de calcio y antioxidante.

bucindolol.  

ANTAGONI STAS AS BET BETA A ADRENÉ ADRENÉRGICO RGICOS S ANTAGONIST

 

RAM ANTAGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS • • • •

Insuficiencia cardíaca congestiva   Bradicardia  Frío en las extremidades Tras la suspensión brusca: angina e incremento de muerte repentina.

• • •

•

 Exacerbación del asma (no selectivos)  Fatiga, trastornos del sueño, somnolencia y depresión Propranolol.  No selectivos y atenolol  inhiben los síntomas de hipoglicemia (temblor, ansiedad, palpitaciones) y retrasan la recuperación de glicemia administración depropranolol insulina).  aumentan aparición  Clásicos tras Atenolol, metoprolol, de diabetes. No se ha demostrado con bisoprolol, nebivolol  y carvedilol.

•

 bisoprolol, Elevación denebivolol triglicéridos y disminución de HDL y carvedilol.



 Excepto

 

DOSIFICACIÓN BASADA EN EVIDENCIA PARA FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LÍNEA

RCT:: Ensayos Clínicos Aleatorizado RCT Aleatorizadoss  

ANTAGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS

ANTAGONISTAS -1: Doxazosina, Prazosina, Terazosina EFECTOS FARMACOLÓGICOS: Vasodilatación más arteriolar que venosa Disminución de la resistencia vascular periférica Disminución de la presión arterial MECANISMO DE ACCIÓN: Bloqueo del receptor -1 postsinápticos en vasos sanguìneos.

 

RAM ALFA ADREN ADRENÉRGIC ÉRGICOS OS        

Disminución de eyaculación Fatiga Cefalea Sequedad de boca

   

Sedación + Hipotensión ortostática  sintomática se presenta en el 50% de los pacientes después de 90min. De la dosis inicial, produciendo el fenómeno de primera dosis.

 COMENTARIOS:     

 

Se emplean frecuentemente en combinación con otros fármacos. Estudio ASCOT  doxazosina mostró su eficacia como tratamiento de tercera línea y en hipertensión resistente. Útil en hiperplasia prostática.

 

SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL    

 

Estimulan los receptores centrales α2 presinápticos adrenérgicos  disminución de la liberación de catecolaminas y de este modo, se reduce la concentración de catecolaminas a nivel periférico. Metildopa.

 

RAM METIL DOPA                              

Sedación Ginecomastia  Hepatotoxicidad Hepatotoxicidad Depresión Galactorrea Fiebre ( raro ) Sequedad de boca Hepatitis Disminución de la líbido Pancreatitis Anemia hemolítica Signos parkinsonianos parkinsonianos Diarrea Hiperprolactinemia Sx. Parecido a Lupus

Comentarios ESC-ESH:  

Eficaz en hipertensión en embarazo  eficacia e inocuidad para madre y feto.

   

VASODILATADORES DE ACCIÓN DIRECTA  

 

 

Arteriolares: Arteriolares:   Minoxidilde  estimula los canales de   potasio dependientes ATP  hiperpolarización  hiperpolarización de la membrana del músculo liso, lo que reduce la entrada de calcio a las células musculares, favoreciendo su relajación. Venosos:: la nitroglicerina aporta NO directamente Venosos al músculo liso vascular. Mixtos: el Mixtos:  el nitroprusiato de sodio  pro fármaco que se degrada a NO (potente vasodilatador).

Comentarios ESC-ESH 2013:   Nitroprusiato EV   eficaz en HTA maligna y emergencia hipertensiva.

 

COMBINACIONES POSIBLES DE LOS DISTINTOS ANTIHIPERTENSIVOS ESC-ESH 2018