Hiperplasia Adrenal Kongenital

Hiperplasia Adrenal Kongenital Hiperplasia adrenal kongenital (congenital adrenal hyperplasia) adalah kelainan bawaan pada kelenjar adrenal yang mengurangi kemampuannya untuk membuat hormon kortisol dan aldosteron, tapi membuat terlalu banyak hormon androgen. Jika tidak diobati, kondisi ini bisa mengakibatkan kematian. Bayi perempuan yang baru lahir dengan gangguan ini memiliki pembengkakan klitoris (alat kelamin ambigu). Bayi laki-laki yang baru lahir mungkin tidak memiliki perubahan yang jelas, tetapi dapat mengalami pubertas sejak usia 2-3 tahun. Kurangnya aldosteron, menyebabkan anak kehilangan sejumlah besar garam dalam urin. ASKEP HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL (CAH)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Hiperplasia adrenal kongenital merupakan suatu penyakit herediter yang mengakibatkan dampak sangat besar bagi penderita, keluarga dan lingkungannya. Tetapi karena manifestasi gejala maupun berat ringannya penyakit yang sangat bervariasi, maka sering kali terjadi keterlambatan atau salah diagnosis. Perbedaan manifestasi ini tergantung dari usia dan jenis kelamin penderita, serta berat ringannya gangguan hormon yang terkait. Karena tingginya hormon androgen, maka pada bayi perempuan terjadi genetalia ambigiua. Pada bayi baru lahir, genetalia ambigua menjadi masalah besar karena penentuan jenis kelamin berdasarkan pada fenotip bayi. Setelah itu degan pertambahan usia, genetalia ambigua akan makin menimbulkan beban psikologis bagi penderita dan keluaganya. Masalah lain yang mungkin menyusul pada minggu setelah kelahiran adalah kolabs kardiovaskuler dan adanya kehilangan garam karena produksi hormon glukokortikoid dan mineralo kortikoid yang sangat kurang (salt-losing).

Di Indonesia data mengenai penyakit ini belum banyak dilaporkan. Di bagian anak RSUD.Dr Soetomo didapatkan 10 kasus hiperplasia adrenal kongenital pada 10 tahun terakhir, 3 anak dengan pubertas prekoks dan 7 anak dengan genetalia ambigua dimana 2 diantaranya berupa tipe hilang garam. Keterlambatan dan kesalahan diagnosa hiperplasia adrenal kongenital pada bayi laki-laki lebih sering terjadi karena tidak adanya genetalia ambigua yang pada bayi wanita dapat dipakai sebagai rambu akan kemungkinan adanya penyakit ini. Namun pubertas prekoks yang terjadi pada anak laki-laki dapat merupakan suatu manifestasi dari kelainan ini. Ancaman terjadinya insufisiensi adrenal akut pada keadaan-keadaan tertentu seperti sakit dan pembedahan yang merupakan beban lain yang harus dihadapi. Namun dengan penanganan yang tepat banyak penderita kasus berat dapat hidup dengan baik sampai usia tua. Dengan cepat menentukan jenis kelamin dan melakukan koreksi bedah genetalia ambigua, kita membantu menempatkan kembali penderita dalam kelompoknya. Dengan mengenal penyakit ini lebih jauh maka akan banyak kasus yang dapat terdeteksi secara dini dan mendapatkan terapi yang sesuai sehingga dampak yang lebih buruk dapat dihindari dan dikurang. Selain itu dengan pemeriksaan dan pengobatan prenatal, genetalia ambigu pada anak perempuan dapat dicegah.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi CAH

merupakan

penyakit

yang

diturunkan

secara

autosomal resesif. Penyakit ini ditandai oleh defisiensi enzim yang terlibat dalam jalur steroidogenesis pada kelenjar adrenal. Penyakit ini dapat terjadi pada wanita dan laki-laki dan merupakan penyebab interseksual terbanyak pada individu dengan 46,XX ( Wilson, 2009) 2.2 Etiologi CAH dapat disebabkan karena hal-hal berikut ini: 1. Defisiensi enzim 21-hidroksilase 2. Defisiensi enzim 11

-hidroksilase

3. Defisiensi enzim 3

-hidroksisteroid dehidrogenase

4. Defisiensi enzim 17

-hidroksilase

5. Mutasi protein Steroidogenic acute regulatory (StAR) 2.3 Klasifikasi 1. Hiperplasia Adrenal Kongenital Non Klasik Frekuensi hiperplasia adrenal kongenital nonklasik 10 kali lebih banyak daripada bentuk klasik. Bayi perempuan dilahirkan dengan genitalia eksterna yang normal. Manifestasi somatik dari kelebihan androgen lebih ringan dibanding bentuk klasik. Manifestasi paling dini ditemukan pada anak perempuan usia 6 buan yang telah menunjukkan pertumbuhan rambut pubis. Pada masa anak-anak atau remaja, simptom pada wanita dapat berupa hirsutisme,

kebotakan

temporal,

akne

kistik

yang

berat,

keterlambatan menarche, gangguan menstruasi dan infertilitas. Meningkatnya hormon androgen menyebabkan fusi epifisis yang dini. Secara klinis akan didapatkan usia tulang (bone age) yang lebih tua, kecepatan pertumbuhan liniar yang meningkat dan tinggi badan akhir yang lebih pendek dari estimasi tinggi midparental. 2. Hiperplasia adrenal congenital klasik “ non salt –losing” Karena fungsi adrenokortikal mulai aktif pada janin usia kehamilan 3 bulan, maka janin dengan gangguan ini mengalami peningkatan

hormon

androgen

justru

pada

masa

kritis

berlangsungnya diferensiasi seksual. Oleh sebab itu bayi perempuan mungkin lahir dengan genetalia ambigua. Pada kasus yang berat maskulinisasi dapat terjadi dengan sangat nyata, sehingga uretra terbentuk sebanyak falus dan sercara fenotipik sulit dibedakan dengan laki-laki normal. Namun demikian, pada umunya fenotip genetalia yang ditemukan adalah pembesaran klitoris dengan fusi lipatan labios krotal. Pembentukan 2/3 bagian distal dari vagina dan uretra ada dibawah kontrol androgen, Oleh karena itu mungkin terbentuk sinus urogenital. Perkembangan organ genetalia interna adalah normal. Bayi laki-laki mempunyai genetalia eksterna yang normal, oleh sebab itu diagnosis difisiensi 21-hidroksilase pada bayi laki-laki dan perempuan yang keliru dianggap laki-laki sering terlambat sampai terlambat timbulnya firilisasi yang progresif. Bayi-bayi ini menunjukkan pembesaran falus dan pada masa anak-anak dapat timbul pubertas prekoks acne, suara besar dan berat, percepatan pertumbuhan tinggi dan muskuloskeletal. Disusul dengan fusi prematur epifisis. Jadi walaupun pertumbuhan tinggi sangat cepat, potensi untuk mencapai tinggi yang sharusnya menjadi berkurang dan anak-anak ini akan mempunyai perawakan pendek. 3. Hiperplasia adrenal kongenital klasik “ salt – losing

Kehilangan garam terjadi sebagai akibat terjadi dari kurangnya produksi aldosteron yang dibutuhkan untuk membantu tubulus renalis distal mereabsorbsi natrium. Bentuk ini terjadi pada 7075% dari semua kasus defisiensi 21 hidroksilase klasik. Gejala klinis lain pada bentuk ini sama seperti pada defisiensi 21hidroksilase klasik non salt-losing. Hilangnya garam dapat lebih berat karena adanya efek matri uresis pada prekursor kortisol. Kehilangan

garam

dan

volume

plasma

disertai

dengan

hiperkalemia dapat menuju krisis adrenal. Dehedrasi dan syok karena hilangnya garam dapat terjadi pada minggu I-IV kehidupan. Pada saat dimana diagnosis sering kali baru ditegakkan atau pada saat timbul pencetus seperti misalnya infeksi sistemik. Bayi lakilaki mempunyai resiko tinggi untuk jatuh dalam krisis adrenal karena tidak didapatkannya genetalia ambigua yang dapat dipakai sebagai rambu. Pencegahan krisi adrenal merupakan salah satu alasan diperlukannya program skrening bayi baru lahir dan diagnosis 2.4 Manifestasi Klinis 1. Salt losing/wasting HAK -

Hiponatremia

-

Gagal tumbuh

-

Dehidrasi

-

Hiperkalemia

-

Krisis adrenal: -

bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB turun drastis, dehidrasi, hiperkalemia, hiponatremia, asidosis, hipoglikemia, hiperpigmentasi a. Ambigous Genitalia

-

Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali

-

Fusi partial komplet lipatan labioskrotal

-

Gradasi dengan skala Prader

-

Biasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan ada/tidaknya salt losing atau kadar hiponatremia b. Postnatal virilization

-

Laki-laki: Terdiagnosa usia 3-7 tahun

isoseksual prekok

Usia tulang maju Karakterisktik prapubertas prekok -

Remaja dan wanita dewasa: Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme, menstruasi iregular, infertilisasi, jerawat

Cryptic c. Pertumbuhan Linear -

Percepatan laju pertumbuhan

-

Umur tulang maju

-

Mempercepat penutupan epifisis

-

Tinggi dewasa pendek

-

Efek androgen Mengurangi tinggi potensi dewasa -

Efek glukokortikoid

d. Fungsi reproduksi -

Oligocy, amenore, menstruasi iregular, infertilisasi Androgen pranatal

wanita seperti laki-laki

Laki-laki tidak diterapi

o defisiensi spermatogenesis -

Simple virilization Bayi laki-laki

tidak terdiagnosis, diagnosis

setelah kelebihan androgen -

Bayi wanita

tanda-tanda seks ambigus

2. Tipe Non klasik -

Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat

-

Perempuan: ovarium polikistik, hirsutisme, menstruasi tidak teratur, perawakan pendek, fertilitas menurun

-

Heterozigot Kelebihan androgen walaupun ringan

2.5 Patofisiologi Hiperplasia adrenal kongenital disebabkan karena defisiensi dari salah satu enzim pada biosintesis kortisol dari kolesterol. Jenis defisiensi

enzim

yang

menyebabkan

hiperplasia

adrenal

kongenital: a. Defisiensi enzim 21-hidroksilase (90%) b. Defisiensi 11-hidroksilase (1%) c. Defisiensi 3-hidroksi steroid dehidrogenase (jarang) d. Defisiensi 17-hidroksilase (jarang) Pada kurang lebih 90% kasus terdapat defisiensi 21hidroksilase di zona fasikulata korteks adrenal sehingga 17deoksikortisol dan pada akhirnya produksi kortisol rendah. Secara histologis ditemukan adanya hiperplasia dan hal ini disebabkan karena rangsangan kronis dari adrenokortikotropin (ACTH) terhadap korteks adrenal. ACTH meningkat sebagai respon terhadap rangsangan umpan balik dari kurangnya produksi kortisol. Pada gangguan ini terjadi produksi berlebihan dan akumulasi dari prekursor kortisol terutama 17-OHP proksimal dari hambatan dan menyebabkan produksi androgen adrenal terlalu berlebihan sehingga terjadi virilisasi. Defisiensi enzim 21-hidroksilase akan mengakibatkan: 1.

Defisiensi hidrokortison diare, hipoglikemia, hipotensi dan syok.

lemah, nausea, muntah,

2.

Defisiensi

mineralokortikoid

dehidrasi,

hiponatremia, hiperkalemia dan azotemia. 3.

Androgen berlebihan

virilisasi

Melibatkan 3 steroid penting: 1. Kortisol (glukokortikoid) 2. Aldosteron (mineralokortikoid) 3. Androgen adrenal (testosteron) Defisiensi enzim pada sintesis hidrokortison disekresi

secara

kadar hidrokortison rendah berlebihan

oleh

hipofisa

ACTH

janin

hiperplasia adrenal kongenital. 2.6 Penatalaksanaan 1. Glukokortikoid Semua pasien defisiensi 21-hydroxylase klasik dan non klasik diobati dengan glukokortikoid. Pemberian terapi ini menekan sekresi CRH dari hipotalamus dan ACTH dari hipofisis yang berlebihan dan mengurangi kadar steroid seks. Pada anak dipilih hidrokortison dengan dosis 10-20 mg/M2/hari dibagi dalam dua atau tiga kali sehari. Dosis suprafisiologis ini (pada keadaan fisiologis sekresi kortisol pada anak dan remaja 6-7 mg/M2/hari) dibutuhkan untuk menekan androgen adrenal secara adekuat dan meminimalkan kemungkinan terjadinya insufisiensi adrenal. Pada remaja dan dewasa dapat diberikan terapi prednison dosis rendah (5-7,5 mg/hari dibagi dalam 2 kali pemberian) atau deksametason dosis rendah (dosis total sebesar 1,25-1,5 mg diberikan dosis tunggal atau berbagi dalam dua kali pemberian). Pasien harus dimonitor secara cermat adanya tanda-tanda sindroma

cushing iatrogenik seperti kenaikan berat badan yang cepat, striae dan osteopenia. 2. Mineralokortikoid Bayi dengan defisiensi 21-hydroxylase tipe salt wasting membutuhkan

pemberian

mineralokortikoid

(fludrokortison,

biasanya 0,1-0,2 mg dapat sampai 0,4 mg/hari) dengan suplemen natrium klorida (1 sampai 2 gram per hari, tiap gram natrium klorida mengandung 17 mEq natrium). 3. Farmakologis 4. Adrenalektomi Bilamana terapi hormonal tidak adekuat atau tidak berkesinambungan pada perempuan yang virilisasinya terus melanjut dan adanya gangguan pertumbuhan liniar, adrenalektomi melalui laparoskopi merupakan salah satu alternatif untuk mengurangi terapi glukokortikoid. Dengan pertimbangan karena penyakit

addison

lebih

mudah

diatasi

dengan

pemberian

glukokortikoid dan mineralokortikoid dosis rendah dibandingkan adanya kelenjar adrenal yang mensekresi steroid seks berlebihan. 5. Terapi gen 6. Pembedahan Korektif 7. Konseling Psikologi Orang tua harus ditawarkan uinggi anak perempuan ntuk konseling psikologi segera setelah anak didiagnosis HAK ditegakkan. Selanjutnya, dilakukan penilaian pada keluarga secara berkala seperti pada penyakit lain, ini sangat berguna untuk memprediksi masalah di masa mendatang. Karena anak tersebut akan berkembang menjadi dewasa maka mereka harus secara berkala mendapatkan informasi mengenai keadaan mereka oleh orang tuanya dan dokter yang bersangkutan sesuai dengan usia anak tersebut. Bila dilakukan psikoterapi maka pelaksana terapi

medis dan psikolog harus saling berkomunikasi sehingga keduanya memahami keadaan pasien dan keluarganya. Meskipun perkembangan psikoseksual pada perempuan dengan HAK klasik masih belum dipahami secara baik namun konseling harus segera dilakukan mengingat ada kecenderungan tinggi anak perempuan yang menderita HAK akan muncul perilaku tomboy dan cenderung memiliki kesukaan pada permainan yang bersifat maskulin. 8. Penatalaksaan pubertas dini Diagnosis pasti pubertas dini membutuhkan uji stimulasi GnRH. Kadar LH dan FSH yang diukur sebelum pemberian GnRH secara bolus dan 30 menit sesudahnya akan menunjukkan peningkatan kadar LH lebih besar daripada FSH. Keadaan ini membutuhkan terapi supresi dengan pemberian analog GnRH. Tujuan terapi adalah untuk menekan gonadotropin hipofisis, maka terjadi supresi produksi steroid seks gonad, disamping itu untuk menambah tinggi badan saat dewasa dengan mencegah fusi epifisis secara dini.

Hiperplasia Adrenal Kongenital adalah kelainan kongenital diturunkan yang ditandai dengan ketidakcukupan produksi dari hormon-hormon steroid oleh kelenjar adrenal. Kelenjar adrenal adalah sepasang kelenjar yang terletak pada puncak ginjal. Setiap kelenjar adrenal memiliki lapisan medulla di bagian dalam dan korteks di bagian luar. Medulla menghasilkan hormon, yang dikenal sebagai adrenalin. Korteks menghasilkan hormon-hormon steroid, seperti kortisol dan aldosteron, dan sejumlah kecil hormonhormon

seks.

Pada

CAH,

kelenjar

adrenal

tidak

dapat

menghasilkan kortisol dan aldosteron akibat kurangnya enzim yang bertanggung jawab dalam produksi hormon-hormon tersebut, yang akibatnya malah menghasilkan lebih banyak hormon-hormon seks, androgen. Oleh karena itu, wanita dengan CAH memiliki karakteristik pria yang tidak seharusnya sedangkan pada pria dengan CAH terjadi pubertas dini. CAH sering didapatkan baik pada anak laki-laki maupun anak perempuan. Anak perempuan biasanya memiliki genitalia interna wanita normal (kandung telur, saluran telur dan rahim) tetapi memilki genitalia eksterna yang mirip dengan pria. Pada anak laki-laki akan terjadi pembesaran penis dan otot secara dini tetapi testisnya kecil. Pada kedua jenis kelamin, terjadi pembentukan rambut kemaluan dan ketiak pada usia dini dan memiliki suara yang dalam. Penanganan biasanya mengganti hormon yang kurang di dalam tubuh, biasanya dengan terapi kortikosteroid, dan sebaiknya dimulai segera ketika kehamilan.

Penelitian kuantitatif adalah penelitian ilmiah yang sistematis terhadap bagian-bagian dan fenomena serta hubunganhubungannya. Tujuan penelitian kuantitatif adalah mengembangkan dan menggunakan model-model matematis, teoriteori dan/atau hipotesis yang berkaitan dengan fenomena alam. Proses pengukuran adalah bagian yang sentral dalam penelitian kuantitatif karena hal ini memberikan hubungan yang fundamental antara pengamatan empiris dan ekspresi matematis dari hubunganhubungan kuantitatif. Penelitian kuantitatif banyak dipergunakan baik dalam ilmu-ilmu alam maupun ilmu-ilmu sosial, dari fisika dan biologi hingga sosiologi dan jurnalisme. Pendekatan ini juga digunakan sebagai cara untuk meneliti berbagai aspek dari pendidikan. Istilah penelitian kuantitatif sering dipergunakan dalam ilmu-ilmu sosial untuk membedakannya dengan penelitian kualitatif.

Penelitian kuantitatif adalah definisi, pengukuran data kuantitatif dan statistik objektif melalui perhitungan ilmiah berasal dari sampel orang-orang atau penduduk yang diminta menjawab atas sejumlah pertanyaan tentang survei untuk menentukan frekuensi dan persentase tanggapan mereka. Sebagai contoh: 240 orang, 79% dari populasi sampel, mengatakan bahwa mereka lebih percaya pada diri mereka pribadi masa depan mereka dari setahun yang lalu hingga hari ini. Menurut ketentuan ukuran sampel statistik yang berlaku, maka 79% dari penemuan dapat diproyeksikan ke seluruh populasi dari sampel yang telah dipilih. pengambilan data ini adalah disebut sebagai survei kuantitatif atau penelitian kuantitatif.