Hiperplasia Adrenal Kongenital

HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL

PENDAHULUAN Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah kelainan resesif autosomal dimana terdapat defisiensi salah satu enzim terpenting pada sintesis kortisol. Akibatnya ada penurunan sintesis kortisol, peningkatan

ACTH

melalui

mekanisme

feedback

negative,

overproduksi hormone akibat defisiensi enzim dan defisiensi hormone distal. Karena tahap enzimatik ini diperlukan dalam sintesis hormone seks, sehingga akan terjadi defisiensi hormone steroid gonad 2. Gejala kelainan ini bergantung dari hormone mana yang overproduksi, yang mana yang defisiensi. Sebagai hasilnya, HAK timbul sebagai virilisasi pada bayi perempuan, tanda-tanda defisiensi hormone

seks

pada

usia

pubertas,

defisiensi

aldosteron

atau

peningkatan DOC (mineralokortikoid) 2. Bentuk-bentuk berat dan ringan penyakit ini, yang disebabkan oleh variasi dalam keparahan mutasi genetic, seperti 1: 1. Defisiensi 21-hidroksilase (95% dari penderita yang terkena). 2. Defisiensi 11β-hidroksilase. 3. Defisiensi 3β-hidroksisteroid dehidrogenase. 4. Hiperplasia adrenal lipoid. 5. Defisiensi 17α-hidroksilase.

MANIFESTASI KLINIS Kebanyakan penderita dengan hyperplasia adrenal congenital menderita defek pada 21-hidroksilasi dan menunjukkan bentuk klasik penyakit ini. Pada program skrining bayi baru lahir, sekitar 75% bayi yang terdeteksi dengan keadaan ini adalah penghilangan garam, sedangkan tanpa skrining, hanya sekitar 50% bayi yang didiagnosa

1

secara klinis adalah penghilang garam, agaknya karena kematian neonatus yang tidak terdiagnosis 1.

DIAGNOSIS Hiperplasia adrenal congenital pada bayi atau anak harus selalu mewaspadakan

kita

pada

diagnosis

dini

pada

saudara-saudara

kandung selanjutnya. Bentuk penghilangan-garam kelainan ini harus dicurigai pada setiap bayi yang gagal tumbuh dan terutama pada bayi wanita dengan genitalia eksterna yang tidak jelas. Tumor adrenal dapat diraba atau dicurigai pada pielografi karena pergeseran ginjal yang berdekatan. USG atau CT Scan mungkin perlu jika

pemeriksaan

adrenal

hormone

congenital.

telah

Ekskresi

dehidroepiandrosteron

sulfat

mengesampingkan

17-keto-steroid (DHEAS)

plasma

urin

hyperplasia dan

meningkat

kadar pada

hyperplasia congenital dan pada tumor korteks, tetapi nilai sangat tinggi mendukung diagnosis neoplasma. Pemberian hidrokortison dengan cepat mengurangi ini dan peningkatan kadar steroid lain sampai normal pada penderita dengan hyperplasia adrenal congenital tetapi

tidak

demikian

pada

penderita

dengan

tumor

virilisasi.

Kortikosteroid, dengan menghambat sekresi kortikotropin, mengurangi rangsangan adrenal berlebihan pada penderita dengan hyperplasia, sedangkan tumor adrenokorteks bukan sasaran pengaturan kelenjar pituitaria. Pada anak laki-laki dengan hyperplasia adrenal, testis kecil sesuai dengan tingkat virilisasi, sedang pada mereka yang dengan pubertas prekok sejati atau dengan tumor sel Leydig, testis membesar sesuai dengan usia. Wanita dengan keadaan ini harus dibedakan dari mereka yang dengan sebab-sebab lain genitalia eksterna yang tidak jelas. Hanya dalam keadaan ini kadar steroid korteks adrenal meningkat. Anak lakilaki dengan defek 3β-hidroksisteroid dehidrogenase dapat terancukan

2

dengan pseudohemafrodit wanita karena mereka kekurangan virilisasi normal genitalai eksternanya. Deteksi dimungkinkan

penyandang dengan

defisiensi 21-hidroksilase heterozygote

pengukuran

rasio

17-OHP

terhadap

11-

deoksikortisol atau kortisol 60 menit setelah lobus injeksi intravena 0,25 mg ACTH (1-24). Pada keluarga dimana ada individu yang terkena defisiensi 21-hidroksilase, pemeriksaan genotif HLA memberi dasar yang dapat dipercaya untuk nasehat. Teknik molecular DNA kini juga tersedia.

DIAGNOSA PRENATAL DAN PENGOBATAN Diagnosis prenatal 21-hidroksilase dimungkinkan pada trimester pertama dengan melakukan biopsy villi korionik yang diikuti dengan analisis

DNA

atau

penggolongan

HLA.

Pada

trimester

kedua

diagnosisnya dapat ditegakkan dengan pengukuran 17-OHP dalam cairan amnion juga dengan penggolongan HLA dan analisis DNA sel-sel cairan amnion. Pengobatan prenatal lebih dari 50 bayi wanita yang terkena telah dilaporkan. Pada sekitar seperempat, genetalia adalah normal, pada setengahnya ada virilisasi ringan dengan klitoromegali atau fusi labium sebagian; dan pada seperempat terapi tidak berhasil dan bayi memiliki virilisasi genital yang mencolok. Alasan yang mungkin untuk pengobatan yang tidak berhasil adalah mulainya pengobatan yang terlambat, dosis yang tidak adekuat dan variasi pada metabolisme

ibu

dan

metabolisme

plasenta

dari

steroid

yang

diberikan. Rekomendasi untuk kehamilan yang beresiko terdiri dari pemberian deksametason, steroid yang mudah melewati palsenta, pada minggu kelima kehamilan dalam jumlah 1,5 mg/24 jam dalam 2 atau 3 dosis terbagi. Biopsi villus korionik trimester pertama kemudian dilakukan untuk menentukan jenis kelamin dan genotip janin; terapi dilanjutkan hanya jika janin adalah wanita yang terkena. Tidak

3

diketahui apakah atau sampai tingkat apa regimen demikian akan efektif atau apakah ada risiko jangka panjang terhadap pengobatan.

PENGOBATAN Prinsip terapi HAK adalah untuk mengganti hormone yang kurang dan menurunkan hormone yang berlebihan 2. GLUKOKORTIKOID Glukokortikoid

menjadi

pengobatan

utama

.

2

Pemberian

glukokortikoid menghambat produksi androgen dan stems virilisasi yang berlebihan

1,2

, membalikkan hyperplasia adrenal 2. Tujuan terapi

adalah mendapatkan pertumbuhan danperkembangan, fungsi seksual, fungsi reproduksi yang normal 2. Hidrokortison adalah bentuk umum yang digunakan untuk anak-anak (20-25 mg/m 2/24 jam) secara oral dengan 2 atau 3 dosis berbeda mg

2-2x

sehari.

Dosisnya

. Bayi umumnya memerlukan 2,5-5

1,2

disendirikan

dengan

memonitor

pertumbuhan dan kadar hormone. Pemberian hidrokortison harus dilanjutkan selama mungkin pada semua penderita 1. MINERALOKORTIKOID DAN GARAM Penderita gangguan pengaturan elektrolit dan aktivitas plasma renin memerlukan tambahan mineralokortikoid dan natrium sebagai tambahan glukokortikoid. Terapi perawatan dengan 9α-fluorokortisol (0,1-0,3 mg/hari) dan natrium klorida 1-3 gram

1,2

.

STEROID SEKS Keadaan dimana terjadi kekurangan steroid seks (hyperplasia lipoid adrenal) memerlukan terapi pengganti hormone seks untuk merangsang atau menjaga cirri seksual sekunder. Terapi dimulai pada usia pubertas dan hasilnya diperoleh tinggi badan yang memuaskan. Agen progestasional ditambahkan untuk merangsang menstruasi pada

4

perempuan.

Sedangkan

untuk

menginduksi

perempuan diberikan testosterone anantat

2

perubahanpubertas

.

BEDAH GENITAL Pembesaran klitoris pada bayi wanita biasanya memerlukan koreksi bedah, usia yang baik untuk pembedahan elektif ini adalah 612

bulan.

Penarikan

kembali

klitoris

lebih

disukai

bukan

pengambilannya; klitoris dilepaskan dan ditempatkan kembali di bawah pubis dengan membiarkan glans, komponen-komponen korpus dan semua elemen saraf dan vascular

1,2

sinus

bersamaan

urogenitalnya

dapat

dilakukan

. Vaginoplasti dan koreksi dengan

bedah

clitorisnya 2. Gonadekstomi dan bedah dilakukan untuk menciptakan genitalia eksterna yang normal. Pada laki-laki yang kurang virilisasinya, dilakukan bedah korekstif untuk memperbaiki hipospadia, orchiopeksi dan phaloplasty 2. LHRH AGONIS Pubertas prekoks bisa terajdi pada pasien yang bone agenya 10 tahun atau lebih. LHRH agonis telah digunakan untuk menunda pubertas, retardasi bone age dan memperpanjang pertumbuhan. Dosis yang dianjurkan 0,3 mg/kg secara intramuscular setiap 28 hari.

MONITORING Terapi dievaluasi melalui gejala klinis dengan jumlah hormone yang sesuai. Peningaktan berat badan dan tinggi badan yang normal, permulaan dan perkembangan pubertas, tidak adanya tanda-tanda kelebihan androgen pada kelainan virilisasi (pertumbuhanyang cepat, akne, hirsutisme, pembesaran phallic), normotensi pada kelainan denganhipertensi dan pasien dengan penggantian mineralokortikoid dan atau garam, merupakan tujuan terapi. Moinitoring hormonal meliputi pengukuran androgen adrenal pada kelainan virilisasi. 5

Pengukuran hormone-hormon prekusor seperti progesterone 17OH dalam defisiensi 21-hidroksilase, senyawa S dalam defisiensi 11-OH dan 17-OH pregnenolone harus dilakukan, tujuannya untuk menjaga hormon-hormon prekusor dalam batas rendah untuk memperoleh androgen adrenal yang rendah.

HASIL Tinggi badan yang normal, perkembangan pubertas, funsi seksual dan reproduksi yang juga normal merupakan hasil dari pengobatan ini. Laporan terbaru menyatakan penurunan densitas mineral

tulang

pada

perempuan

densitas

mineral

tulang

pada

perempuan dewasa yang menderita HAK.

REFERENSI 1. Levine LS, White PC. Congenital Adrenal Hyperplasia and Related Disorders. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatric. 17th ed. Philadelphia, Pennsylvania : WB Saunders Co, 2004; 1909-16. 2. Levine LS, Oberfield S. Congenital Adrenal Hyperplasia. In : Radovick S, MacGillivray MH. Pediatric Endocrinology. Totowa, New Jersey : Humana Press Inc, 2003; 227-47.

6