Hiperlipidemia Dan Risiko Kardiovaskuler

REFERAT

HIPERLIPIDEMIA DAN RISIKO PENYAKIT KARDIOVASKULER

PEMBIMBING : dr. Lanny Christine Gultom, Sp.A

DISUSUN OLEH : Aditya Prabawa (030.06.012)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA PERIODE 9 AGUSTUS 2010 – 23 OKTOBER 2010 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 1

I. PENDAHULUAN Penyakit jantung koroner merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian orang dewasa di Amerika Serikat. Sebanyak 12.600.000 penduduk di Amerika terkena penyakit jantung koroner (PJK) dan menyebabkan 1 dari setiap 2,7 kematian di Amerika pada tahun 2003. Komplikasi lain dari aterosklerosis, termasuk stroke dan penyakit vaskular perifer, mempengaruhi jutaan penduduk lainnya. Penyebab penyakit jantung aterosklerosis adalah multifaktorial, namun faktor gizi erat hubungannya dengan banyak faktor risiko kardiovaskuler. Peningkatan total kolesterol merupakan faktor risiko yang penting untuk terjadinya aterosklerosis dan ditemukan dalam setengah dari kelompok studi Framingham Heart dewasa yang menderita infark miokard. Mengurangi kolesterol sebesar 8% akan mengurangi risiko PJK sebesar 19%. Faktor risiko kardiovaskular lainnya termasuk hipertensi dan obesitas juga dipengaruhi oleh diet. Farmakoterapi bukan merupakan modalitas yang ideal, pendekatan nutrisi adalah cara yang lebih dianjurkan untuk mengurangi progesivitas terjadinya penyakit kardiovaskular pada anak. Beberapa bukti menunjukkan bahwa perubahan vaskuler aterosklerotik dimulai pada masa remaja dan adanya intervensi untuk beberapa kasus berat secara perorangan dalam suatu populasi sangat diperlukan. Bukti-bukti dan argumentasi yang mendukung maupun menentang berbagai pemeriksaan dan strategi pengobatan pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler tertuang dalam laporan komprehensif National Cholesterol Education Program (NCEP) pada anak dan remaja. Selain itu pedoman konsensus dilaporkan pada tahun 1992 oleh American Academy of Pediatrics. Pedoman ini dijadikan basis yang direkomendasikan untuk penanganan pasien pediatri dengan kelainan kardiovaskuler dalam hal ini kaitannya dengan kadar lipid.

2

II. ATEROSKLEROSIS PADA ANAK Aterosklerosis biasanya membutuhkan beberapa dekade untuk berkembang. Gejala dan gejala sisa dari penyakit vaskular aterosklerotik sangat jarang pada anak-anak dan remaja. Hanya terbatas pada pasien dengan kelainan genetik dislipidemia. Namun, baik proses penyakit itu sendiri maupun pola nutrisi sehari-hari akan meningkatkan progresivitas penyakit ini dimulai sejak dini. Sebuah studi kohort yang telah dilakukan sejak perang korea telah menunjukkan hasil pemeriksaan pasien dengan penyakit jantung koroner aterosklerotik secara makroskopik dan mikroskopik. Temuan ini berkorelasi dengan hiperlipidemia pada pasien usia muda di Amerika Serikat dalam studi disebut pathological determinants of atheroslerosis in youth (PDAY). Dalam studi PDAY, lesi prekursor berupa fatty streak mulai muncul pada usia 15 tahun pada arteri koroner anak-anak. Tingkat prevalensi dan tingkat perburukan dari lesi vaskuler ( aterosklerosis dini) secara langsung berkaitan dengan peningkatan LDL ( Low Density Lipoprotein ), VLDL ( Very Low Density Lipoprotein ) penurunan kadar kolesterol HDL diukur pada saat kematian.

III.BUKTI EPIDEMIOLOGI Studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa negara-negara dengan tingkat PJK yang tinggi memiliki populasi anak dan remaja yang memiliki tingkat kolesterol rata-rata yang tinggi. Kolesterol pada kelompok usia anak adalah penting karena mereka memprediksi tingkat kolesterol dewasa sampai tingkat yang substansial. Seorang anak dengan riwayat kolesterol total yang tinggi sangat mungkin akan terjadi peningkatan kadar kolesterol total saat dewasa. Ini telah ditunjukkan dalam beberapa dekade dalam sebuah proyek di Iowa, hasilnya adalah hampir lebih dari setengah dari subyek ( anak-anak ) dengan kolesterol tinggi akan memiliki kadar kolesterol 3

tinggi pada saat dewasa. Ada beberapa data yang menghubungkan kadar kolesterol pada orang dewasa muda dengan insidensi penyakit jantung koroner. Dimulai pada akhir 1940-an, telah dilakukan studi kohort kepada mahasiswa kedokteran di Universitas Johns Hopkins. Didapatkan peningkatan resiko PJK dan kematian akibat PJK pada mahasiswa dengan kadar kolesterol total yang tinggi. Studi ini memberikan gambaran yang jelas tentang hubungan antara kolesterol total yang terukur pada pasien usia muda dan resiko terjadinya penyakir jantung koroner 30 atau 40 tahun kemudian. Sayangnya, sampai saat ini tidak ada studi jangka panjang yang menunjukkan hubungan antara kadar kolesterol pada anak usia sekolah dan PJK pada dekade kelima dan keenam kehidupan dan menunjukkan bahwa intervensi dalam rentang usia ini mencegah penyakit di masa depan.

IV. KELOMPOK DENGAN RESIKO TINGGI Pada pasien dewasa dengan aterosklerosis pedoman pencegahan primer dan sekunder dibutuhkan. Pedoman untuk memulai pengobatan dan tujuan untuk terapi disesuaikan tergantung pada faktor risiko kardiovaskular yang dimiliki. Dewasa ini konsep ini diterapkan untuk mengevaluasi dan mengatasi kelainan lemak yang terjadi pada anak. Pada pasien-pasien dengan kelompok resiko tinggi penanganan dan target kadar lemak yang harus dicapai sebaiknya disesuaikan dengan faktor-faktor resiko yang dimiliki. Misalnya pada pasien dengan riwayat transplantasi organ yang berkaitan denagan reaksi penolakan ( transplant rejection ). Anak-anak dengan riwayat penyakit Kawasaki sebelumnya, khususnya mereka yang telah memiliki riwayat aneurisma arteri koroner merupakan salah satu kelompok berrisiko tinggi untuk terjadinya penyakit kardiovaskuler. Beberapa klinisi percaya bahwa anak-anak dengan beberapa jenis penyakit jantung

bawaan

memiliki resiko untuk

meningkatkan

insidensi terjadinya 4

aterosklerosis. Secara khusus, coarctatio aorta dan transposisi arteri besar setelah tindakan operasi, tampaknya berada pada risiko lebih besar. Anak-anak dengan diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2, yang semakin meningkat pada usia remaja, juga memiliki risiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskular dalam jangka panjang. Pasien dengan minimal dua faktor resiko misalnya pasien dengan riwayat transplantasi organ dan diabetes saat remaja, merupakan kandidat untuk mendapatkan terapi farmakologis dan penurunan target kadar lemak untuk monitor hasil terapi. Sebagai contoh, dalam praktiknya pemberian pravastatin pada semua anak pasca transplantasi jantung, tanpa memandang kadar kolesterol, karena resiko tinggi untuk terjadinya proses patologis pada arteri koroner.

V. KONSEP ATEROSKLEROSIS PADA ANAK DAN REMAJA Fakta bahwa separuh dari orang dewasa di Framingham Heart Study yang telah mengalami infark miokard memiliki kadar kolesterol normal, penemuan lain yang didukung oleh penelitian lain, telah mendorong peneliti untuk mencari faktor lain yang berkontribusi untuk terbentuknya aterosklerosis. Meskipun teori yang berlaku untuk penyakit aterosklerotik sejak 1960-an telah terfokus pada kolesterol, namun baru-baru ini dipikirkan kemungkinan-kemungkinan lain seperti peningkatan tekanan darah dan inflamasi sistemik yang ternyata berperan penting dalam patofisiologi terjadinya aterosklerosis. Sebuah penanda sederhana, yaitu serum protein C - reaktif (CRP), terbukti menjadi suatu komponen yang penting untuk menilai risiko penyakit kardiovaskuler pada orang dewasa. CRP merupakan reaktan fase akut. peradangan akut dari infeksi ringan dengan mudah dapat meningkatkan kadar CRP ( batas atas normal < 0,5 mg / dL). Namun sekarang telah ditemukan penanda yang lebih spesifik yaitu CRP sensitivitas tinggi / 5

Highly specified C-Reactive Protein (hsCRP) mendeteksi variasi dalam tingkat kurang dari 0,1 mg / dL. Studi pada orang dewasa yang memiliki infark miokard menunjukkan peningkatan hsCRP, nilai-nilai puncak yang lebih tinggi memprediksi hasil yang lebih buruk dan infark yang lebih besar. Orang dewasa yang memiliki kadar hsCRP tinggi, berbulan-bulan atau tahun setelah suatu kejadian koroner akut memiliki risiko kekambuhan yang secara signifikan lebih besar. Dalam sebuah studi kohort besar menunjukkan bahwa pria dan wanita yang secara klinis tanpa penyakit aterosklerotik namun memiliki nilai-nilai CRP lebih tinggi dari kisaran normal, sangat beresiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskular di masa depan. Pada orang dewasa, risiko relatif untuk terjadinya penyakit kardiovaskular penyakit masa depan rendah jika pada pemeriksaan hsCRP didapatkan nilai CRP 3.0 mg / L. Hubungan antara hsCRP dan risiko koroner masih belum jelas. Sampai saat ini sangat mungkin bahwa yang peradangan pembuluh darah ringan memberikan kontribusi baik untuk terjadinya aterosklerosis dan peningkatan kadar hsCRP.

Pembentukan Plak Aterosklerosis

6

Bagan 1. Patogenesis aterosklerosis

Patogenesis aterosklerosis merupakan suatu proses interaksi yang kompleks, dan hingga saat ini masih belum dimengerti sepenuhnya. Interaksi dan respons komponen dinding pembuluh darah dengan pengaruh unik berbagai stressor (sebagian diketahui sebagai faktor resiko) yang terutama dipertimbangkan.Teori patogenesis yang mencakup konsep ini adalah hipotesis respons terhadap cedera, dengan beberapa bentuk cedera tunika intimayang mengawali inflamasi kronik dinding arteri dan menyebabkan timbulnya ateroma. Dinding pembuluh darah terpajan berbagai iritan yang terdapat dalam hidup keseharian. Diantaranya adalah faktor-faktor hemodinamik, hipertensi, hiperlipidemia, serta derivat merokok dan toksin (misal, homosistein atau LDL-C teroksidasi). Agen infeksius (Chlamydia pneumoniae) juga dapat menyebabkan cedera. Dari kesemua agen ini, efek sinergis gangguan 7

hemodinamik yang menyertai fungsi sirkulasi normal yang digabungkan dengan efek merugikan hiperkolesterolemia dianggap merupakan faktor terpenting dalam patogenesis aterosklerosis. Kepentingan teori patogenesis respons terhadap cedera adalah cedera endotel kronis yang menyebabkan respons inflamasi kronis dinding arteri dan timbulnya aterosklerosis. Berbagai kadar stress yang berkaitan dengan turbulensi sirkulasi normal dan menguatnya hipertensi diyakini menyebabkan daerah fokal disfungsi endotel.

Gambar anatomi pembuluh darah arteri

Dinding arteri terdiri atas lapisan konsentrik tempat sel-sel endotel, sel-sel otot polos, dan matriks ekstrasel dengan serabut elastik dan kolagen yang dapat terlihat dengan jelas. Ketiga lapisan ini adalah intima, media dan adventisia. Lapisan intima terdiri atas sel-sel endotel yang membatasi arteri dan merupakan satu-satunya bagian dinding pembuluh darah yang berinteraksi dengan komponen darah. Hal penting mengenai endotel adalah: (1) mengandung reseptor untuk LDL-C (LDL kolesterol) dan bekerja sebagai sawar dengan permeabilitas yang sangat selektif, (2) memberikan permukaan nontrombogenik oleh lapisan heparin dan oleh sekresi PGI2 (vasodilator kuat dan inhibitor agregasi trombosit), dan oleh sekresi plasminogen, (3) mensekresi oksida nitrat (suatu 8

vasodilator kuat) dan (4) berinteraksi dengan trombosit, monosit, makrpfag, limfosit T, dan selsel otot polos melalui berbagai sitokin dan faktor pertumbuhan.9 Lapisan media merupakan bagian otot dinding arteri dan terdiri atas sel-sel otot polos, kolagen, dan elastin. Lapisan intima melindungi lapisan media dari komponen-komponen darah. Lapisan media bertanggungjawab atas kontraktilitas dan kerja pembuluh darah.9 Lapisan adventisia merupakan lapisan terluar dinding pembuluh darah dan terdiri atas sebagian sel-sel otot polos dan fibroblast; lapisan ini juga mengandung vasa vasorum, yaitu pembuluh darah kecil yang menghantarkan suplai darah ke dinding pembuluh darah. Pada aterosklerosis, terjadi gangguan integritas lapisan media dan intima, sehinga menyebabkan terbentuknya ateroma. Hipotesis respons terhadap cedera memperkirakan bahhwa langkah awal dalam aterogenesis adalah cedera yang kemudian menyebabkan disfungsi endotel arteri dengan meningkatnya permeabilitas terhadap monosit dan lipid darah.9 Hiperkolesterolemia sendiri diyakini menggangu fungsi endotel dengan meningkatkan produksi radikal bebas oksigen. Radikal ini menonaktifkan oksida nitrat, yaitu faktor endothelial-relaxing utama. Apabila terjadi hiperlipidemia kronis, lipoprotein tertimbun dalam lapisan intima di tempat meningkatnya permeabilitas endotel. Pemajanan terhadap radikal bebas dalam sel endotel dinding arteri menyebabkan terjadinya oksidasi LDL-C, yang berperan mempercepat timbulnya plak ateromatosa. Oksidasi LDL-C diperkuat oleh kadar HDL-C yang rendah, diabetes melitus, defisiensi estrogen, hipertensi, dan adanya derivat merokok. Sebaliknya kadar HDL-C yang tinggi bersifat protektif terhadap timbulnya CAD bila terdiri atas sedikitnya 25% kolesterol total. Hiperkolesterolemia memicu adhesi monosit, migrasi sel otot polos subendotel, dan penimbunan lipid dalam makrofag dan sel-sel otot polos. Apabila terpajan dengan LDL-C yang teroksidasi, makrofag menjadi foam cell, yang beragregasi dalam lapisan 9

intima, yang terlihat secara makroskopis sebagai bercak lemak. Akhirnya deposisi lipid dan jaringan ikat mengubah bercak lemak ini menjadi ateroma lemak fibrosa matur.9 Ruptur menyebabkan inti bagian dalam plak terpajan dengan LDL-C yang teroksidasi dan meningkatnya perlekatan elemen sel, termasuk trombosit. Akhirnya deposisi lemak mengubah plak fibrosaa menjadi ateroma, yang dapat mengalami perdaraha, ulserasi, kalsifikasi, dan thrombosis, dan menyebabkan infark miokardium

VI. HUBUNGAN ANTARA KADAR CRP DENGAN KELAINAN METABOLISME LEMAK PADA ANAK DAN RESIKO KELAINAN JANTUNG Peradangan vaskuler mungkin memiliki peran dalam peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler pada pasien anak di masa depan. Hanya sebagian kecil dari anak yang diteliti yang berasal dari keturunan orang tua dengan infark miokard awal dengan kolesterol LDL tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa setidaknya sebagian dari risiko penyakit jantung keluarga tidak berhubungan dengan hiperkolesterolemia dan mungkin lebih berhubungan dengan suatu inflamasi vaskuler. Bahkan, salah satu studi menemukan bahwa anak-anak dengan orangtua yang memiliki riwayat infark miokard terjadi peningkatan kadar hsCRP. Meskipun hasil ini menarik, tidak ada data yang tersedia pada tahun 2006 menunjukkan peran spesifik untuk hsCRP sebagai alat skrining lipid dalam praktek pediatrik sehari-hari. Namun, tes mungkin bermakna pada beberapa pasien berisiko tinggi yang dinilai dari riwayat penyakit jantung pada keluarga atau dengan kadar lipid yang cukup tinggi. Penilaian hsCRP akan bermakna untuk memprediksi resiko terjadinya penyakit jantung koroner di masa yang akan datang. Pemahaman tentang peran dari inflamasi pada aterosklerosis menimbulkan pemikiran baru tentang terapi pada orang dewasa, termasuk asam asetilsalisilat, vitamin E dan C, dan 10

betakaroten. Namun, sebuah studi besar baru-baru ini dilakukan pada orang dewasa tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas selama 5 tahun, meskipun terjadi peningkatan kadar serum vitamin E dan C dan betakaroten. Tapi dalam dua penelitian terakhir telah menunjukkan dilatasi dan peningkatan aliran darah pada arteri brakhialis pada anak setelahtelah diberikan suplementasi vitamin E dan C secara rutin pada. Penelitian ini dilakukan pada anak-anak dengan hiperlipidemia.

VII.

HOMOSISTEINEMIA DAN EVALUASI PEDIATRI KAITANNYA DENGAN RESIKO KELAINAN JANTUNG Homosistein adalah faktor risiko lain untuk terjadinya penyakit arteri koroner yang

belakangan ini semakin dipahami perannya. Dibawah ini dipaparkan tiga pembuktian adanya kaitan antara kadar homosistein dalam darah dan penyakit aterosklerotik : (1) Dalam studi kohort besar orang dewasa, termasuk salah satunya Framingham Heart Study, hiperhomosisteinemia ringan dapat dijadikan acuan untuk memprediksi suatu penyakit jantung koroner, (2) homosistein itu sendiri menyebabkan penyakit vaskular pada model hewan dan (3) Pada pasien usia muda dengan hiperhomosisteinemia berat karena kelainan genetik yang langka yaitu defisiensi cystathionine β-synthase. Pasien dengan kelainan ini terdapat defisiensi enzim yang membantu proses absorpsi dan metabolisme vitamin B12 (cobalamine), folat, atau vitamin B6 (pyridoxine) semua bisa menyebabkan hiperhomosisteinemia. Asosiasi dari kelainan genetik yang sering dan umum ditemukan adalah dengan bentuk abnormal dari suatu enzim yaitu metiltetrahidrofolat reduktase yang dialami oleh sekitar seperempat peduduk ras Kaukasia. Dengan adanya suatu abnormalitas struktur dari enzim yang 11

berperan dalam pembentukan folat tersebut maka proses biokimiawi pembentukan folat akan terhambat sehingga kadar homosistein dalam darah dan urin akan meningkat. Hal ini juga dapat terjadi pada pasien dengan intake folat yang rendah. Pentingnya untuk mengatasi kekurangan folat telah disadari di akhir 1990-an, dilakukan pemberian suplementasi folat universal yaitu dengan pemberian sereal dan produk biji-bijian untuk mencegah terjadinya neural tube defect pada anak. Namun hal ini malah mengaburkan data pada hubungan antara suplementasi folat dan penyakit jantung koroner. Dalam suatu studi kohort besar pada pasien anak-anak yang dilakukan oleh The Dietary Intervention Study in Children ( DISC ) disimpulkan bahwa kadar homosistein tidak terlalu bermakna pada praktik klinis untuk penanda adanya penyakit jantung koroner pada anak.

VIII. SINDROMA

METABOLIK

DAN

EVALUASI

PEDIATRI

KAITANNYA

DENGAN RESIKO KELAINAN JANTUNG Sindroma metabolik, yang sebelumnya disebut sindrom X, adalah kumpulan faktor risiko kardiovaskular yang terkait dengan progresivitas terjadinya aterosklerosis. Pada orang dewasa, sindrom metabolik melibatkan hipertensi, peningkatan kadar glukosa puasa ( hiperglikemia ), obesitas sentral, kadar HDL rendah dan trigliserida tinggi. Beberapa peneliti telah mendeskripsikan prevalensi sindroma metabolik pada anak dan remaja. Perkiraan berkisar antara 4 % sampai 12,7% dari penduduk usia 13-19 tahun. Kumpulan faktor-faktor risiko tersebut menempatkan anak dan remaja pada risiko tinggi untuk terjadinya penyakit aterosklerotik saat dewasa. Hal ini harus diperhatikan dengan baik oleh para klinisi dan menekankan modifikasi lifestyle, termasuk diet. Indeks masa tubuh (IMT) di atas persentil ke-95 untuk usia di masa

12

kanak-kanak merupakan faktor risiko untuk terjadinya sindrom metabolik di masa yang akan datang. IX. LIPOPROTEIN (a) DAN EVALUASI PEDIATRI KAITANNYA DENGAN RESIKO KELAINAN JANTUNG Lipoprotein(a) atau Lp(a) adalah sebuah varian dari partikel LDL dengan porsi protein terikat secara kovalen yang disebut apolipoprotein (a). Partikel ini diukur pada profil lipid standar. Kadar LDL yang tinggi dianggap bersifat aterogenik, tidak hanya berpartisipasi dalam pembentukan plak atheromatous tetapi juga merusak fibrinolisis dengan mencegah aktivasi plasminogen normal sehingga menyebabkan timbulnya trombosis vaskuler. Lp(a) kadar tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung koroner dan stroke. Sebagian besar manusia memiliki kadar normal kurang dari 74 nmol / L. Pada pasien dengan kadar Lp(a) yang tinggi (lebih dari 100 mg / dL) sebaiknya mendapatkan perhatian khusus dan dipertimbangkan untuk pemberian pengobatan pada pasien. Permberian dengan dosis Farmakologi dari niacin efektif untuk menurunkan kadar LP(a), tetapi pada kebanyakan anak remaja merasa sulit untuk mentoleransi obat ini. Selain itu efek samping cukup banyak, sehingga tidak banyak digunakan dalam praktik. Lovastatin telah menghasilkan beberapa pengurangan LP(a) ringan pada orang dewasa dengan penyakit jantung koroner berat atau stroke.

X.

BIOKIMIA LEMAK Lemak dalam hal ini termasuk kolesterol dan sterol lain, trigliserida, dan asam lemak bebas

sangat penting bagi kehidupan. Pada manusia, semua komponen lemak kecuali asam lemak esensial ( termasuk prekursor dasar asam lemak tak jenuh ganda misalnya, asam linoleat atau 13

asam linolenat) didapat secara endogen ( disintesis di hati dan jaringan adiposa ), tetapi diet ( terutama makanan-makanan tertentu ) merupakan penyumbang lemak terbesar yang ditimbun dalam tubuh khususnya pada penduduk di negara-negara maju. Kolesterol sebagian diserap dari diet dan sebagian disintesis oleh hati. Sumber diet kolesterol yang diserap di usus adalah berasal dari produk hewani. 30 sampai 50% dari asupan makanan tinggi kolesterol akan diserap. Setelah diserap kolesterol akan diesterifikasi dan dibawa ke jaringan tubuh dan organ-organ melalui plasma dalam bentuk partikel lipoprotein. Lemak, dalam bentuk asam lemak dan trigliserida ( tiga asam lemak esterifikasi dengan gliserol), keduanya berasal dari sumber-sumber makanan dan dari sintesis endogen, termasuk kelebihan karbohidrat dan protein. Asam lemak dapat "jenuh," dengan hidrogen pada karbon masing-masing,

"tak jenuh

tunggal," dengan satu ikatan karbon ganda ( rangkap ), atau "tak jenuh majemuk" dengan 2-6 ikatan rangkap. Asam lemak alami yang didapat dari diet biasanya dalam konfigurasi "cis" pada setiap ikatan rangkap. Proses metabolisme dan pembusukan asam lemak tak jenuh majemuk ( polyunsaturated fatty acid ) dipengaruhi oleh oksigen, cahaya, dan panas, karena itu proses pengolahan makanan terutama katalisasi hidrogenasi harus diperhatikan untuk menghindari bau tengik dan produksi asam lemak non alami ( konfigurasi “trans”). Asam lemak tak jenuh dengan konfigurasi “trans” banyak ditemukan pada bahan makanan dengan kandungan lemak yang terhidrogenisasi parsial/sebagian misalnya dalam bahan makanan olahan, terutama makanan ringan. Secara umum, proporsi yang lebih besar dari lemak terhidrogenasi parsial, semakin besar proporsi asam lemak yang tidak diinginkan. Asam lemak tak jenuh dengan konfigurasi trans tidak hanya berperan seperti asam lemak jenuh yaitu meningkatkan kadar LDL dalam darah namun juga menurunkan kadar HDL dan diet makanan seperti ini harus diminimalkan. 14

Kolesterol diet (biasanya tidak lebih dari 300 mg / hari) diesterifikasi kembali menjadi asam lemak dalam plasma. Trigliserida diet ( biasanya puluhan gram ) didegradasi oleh lipase di usus, diserap kemudian di re-esterifikasi untuk membentuk trigliserida kembali. Diet lemak didistribusikan ke jaringan tubuh, terutama hati, dalam bentuk kilomikron.

Tabel.1 komposisi lipoprotein dalam plasma

15

Gambar 1. Struktur lipoprotein secara umum

Kolesterol ester dan lemak netral seperti trigliserida tidak larut dalam air oleh karena itu dibawa dalam aliran darah bentuk lipoprotein. Asam lemak bebas dalam plasma berikatan dengan albumin dan dengan cepat diambil oleh jaringan untuk re-esterifikasi atau untuk pembakaran. Lipoprotein terdiri dari hidrofobik lipid ( trigliserida dan kolesterol ester ) di bagian dalam dan apoproteins, fosfolipid, dan kolesterol bebas (unesterified) di luar. Ada beberapa jenis lipoprotein, diklasifikasikan menurut kepadatannya yang ditentukan dengan menggunakan plasma ultrasentrifugasi yaitu : kilomikron, VLDL, LDL dan HDL. 1. Kilomikron disintesis di usus dari trigliserida diet, kolesterol, dan apolipoproteins yang disintesis dalam hati. Kilomikron memiliki lipoprotein apo A, apo C, dan apo C-II. Kilomikron membawa trigliserida ke otot dan jaringan adiposa, di mana proses tersebut dikatalisis oleh lipoprotein lipase. Kehilangan trigliserida, apo A, dan C dan memperoleh apo E. Kilomikron sisa diambil oleh hati melalui reseptor apo E kemudian didegradasi.

16

Gambar 2. Peristiwa metabolik yang dialami kilomikron

2. VLDL diproduksi di hati, terutama selama puasa, sebagai sumber utama trigliserida ketika chylomicrons tidak hadir. VLDL disekresi ke dalam aliran darah dan trigliserida yang dibuang ke perifer ( jaringan ekstrahepatik ) oleh lipoprotein lipase. Sisa-sisa VLDL (intermediate density lipoprotein) dimetabolisme oleh hati dan disiapkan sebagai prekursor untuk produksi LDL. 3. LDL adalah reservoir utama beredarnya ester kolesterol, bertanggungjawab dalam penyediaan membran sel dan jaringan. Setiap partikel LDL membawa molekul apolipoprotein B-100, protein yang bertanggung jawab atas pembersihan LDL dari plasma karena terdapat reseptor dari apolipoprotein tersebut di hepar dan jaringan ekstrahepatik. VLDL merupakan prekursor IDL, IDL merupakan prekursor LDL. Hanya satu molekul apo B-100 yang terdapat dalam setiap partikel lipoprotein ini. Jadi setiap partikel LDL berasal dari hanya satu partikel VLDL. Dua peristiwa yang mungkin terjadi akan dialami oleh IDL yaitu langsung diambil oleh hati oleh reseptor LDL atau 17

dikonversikan menjadi LDL. Pengiriman ke jaringan diatur oleh jumlah reseptor LDL, sistem umpan balik negatif yang ketat untuk mencegah sintesis kolesterol dan regulasi reseptor LDL. Reseptor LDL akan normal ketika LDL ekstraseluler melimpah. Penelitian terbaru telah mencatat terjadinya peningkatan risiko kejadian aterosklerosis pada orang dengan partikel LDL sangat padat.

Gambar 3. Peristiwa metabolik yang dialami VLDL dan LDL

4. HDL adalah lipoprotein padat dan terkecil. Protein utama (apoproteins) di HDL adalah apo AI, apo A-II, apo C, dan apo E. HDL adalah lipoprotein utama yang bertanggung jawab untuk transportasi kolesterol sebaliknya, mengembalikan kolesterol dari jaringan lain kembali ke hati. HDL juga mengangkut kolesterol dari lipoprotein lain seperti LDL dan dari membran sel ke VLDL dan kilomikron. 18

Gambar 4. Peristiwa metabolik yang dialami HDL

Semua siklus lipoprotein plasma merupakan komponen satu atau lebih siklus metabolisme yang saling berhubungan dan bersama-sama bertanggungjawab atas proses yang kompleks pengangkutan senyawa lipid plasma.

XI. HIPERLIPIDEMIA

Tingkat kolesterol adalah tergantung usia. Anak-anak memiliki tingkat yang lebih rendah daripada orang dewasa. Pedoman NCEP nilai batas normal HDL, trigliserida, dan LDL ditunjukkan pada tabel berikut :

Klasifikasi/

Kolesterol total

Low Density Lipoprotein,

High Density Lipoprotein

Trigliserida

19

Normal Borderline Meningkat Persentil ke-5 Usia 5–9 tahun Laki-laki Perempuan Usia 10–14 tahun Laki-laki Perempuan Usia 15–19 tahun Laki-laki Perempuan Persentil ke-50 Usia 5–9 tahun Laki-laki Perempuan Usia 10–14 tahun Laki-laki Perempuan Usia 15–19 tahun Laki-laki Perempuan Persentil ke-75 Usia 5–9 tahun Laki-laki Perempuan Usia 10–14 tahun Laki-laki Perempuan Usia 15–19 tahun Laki-laki Perempuan Persentil ke-95 Usia 5–9 tahun Laki-laki Perempuan Usia 10–14 tahun Laki-laki Perempuan

< 170 170–199 > 200

< 110 110–129 > 130

— — —

— — —

125 130

65 70

39 37

31 33

123 128

66 70

38 38

33 38

116 124

64 61

31 36

38 40

164 168

93 101

56 54

53 57

160 163

97 97

57 54

61 72

150 160

96 96

47 53

71 70

180 184

106 118

65 63

67 73

178 179

112 113

63 60

80 93

170 177

112 114

54 63

94 90

209 211

133 144

76 75

104 108

208 207

136 140

76 72

129 135 20

Usia 15–19 tahun Laki-laki Perempuan

203 209

134 141

65 76

152 136

Tabel 2. Pedoman NCEP batas normal HDL, trigliserida, dan LDL

XII.

DIAGNOSIS Hiperkolesterolemia dan hiperlipidemia keduanya bersifat multifaktorial dan poligenik.

Hal ini bermakna untuk membedakan hiperlipidemia primer (keluarga) dari hiperlipidemia sekunder. Dalam pediatri, sebagian besar kasus hiperlipidemia primer, namun penyebab sekunder hiperlipidemia harus dipertimbangkan dan dievaluasi karena beberapa penyebab sekunder dapat diobati. Penyebab hiperlipidemia sekunder dapat diidentifikasi melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana sesuai indikasi. Di antara mereka dengan hiperlipidemia primer, kebiasaan diet yang buruk, kurang olahraga, intoleransi glukosa, dan obesitas sering sekali menyebabkan tingginya kadar kolesterol darah sehingga menjadi penyulit dari gangguan lipid familial. Beberapa kelainan lipid dalam keluarga secara dominan akan diturunkan dari tingkat gen. Individu heterozigot memiliki kadar lemak tinggi, tapi umumnya manifestasi klinik asimtomatik, kemudian akan muncul gejala apabila telah sampai pada kondisi sawal stroke, angina, infark miokard, atau kematian mendadak pada dekade keempat atau kelima kehidupan. Namun, pada individu homozigot, xanthomas, arcus kornea dan penebalan tendon dapat muncul bahkan sebelum pubertas dan dapat berkembang menjadi penyakit kardiovaskular di masa remaja. Meskipun banyak gen mempengaruhi tingkat lipid, terdapat beberapa kondisi yang telah dapat dibedakan dan dikenali berdasarkan riwayat keluarga dan pemeriksaan laboratorium yang tersedia. Familial combined hiperlipidemia adalah tipe yang paling umum dari hiperlipidemia yang diwariskan. kelainan ini adalah autosomal dominan dan ditemukan pada 1 dari 100 21

individu. Pasien dengan penyakit jantung koroner awal, 10 % hingga 15% membawa diagnosis ini. Sepertiga pasien dengan Familial combined hiperlipidemia terjadi peningkatan terutama LDL, sepertiga lain terjadi peningkatan trigliserida tanpa disertai peningkatan LDL dan sepertiga terakhir terjadi peningkatan trigliserida disertai peningkatan LDL. Familial hiperkolesterolemia, meskipun jarang tapi merupakan gangguan lipid genetik yang paling dipahami secara biokimiawi. Penyebabnya adalah defek genetik pada gen reseptor LDL. Individu dengan heterozigot memiliki penurunan jumlah reseptor aktif sedangkan homozigot tidak memiliki atau hanya sedikit memiliki reseptor LDL yang fungsional. Kekurangan heterozigot memiliki prevalensi 1 dari 500 orang di Amerika Serikat (0,2%). Pasienpasien seperti ini umumnya memiliki kadar kolesterol total dalam kisaran 200 hingga 500 mg/dL. Mereka memiliki riwayat keluarga dengan kolesterol tinggi dan penyakit jantung koroner dini dan memerlukan terapi farmakologis. Aterosklerosis prematur terlihat di 30% dari orang dewasa dengan hiperkolesterolemia familial heterozigot. Beberapa populasi dengan prevalensi tinggi hiperkolesterolemia familial seperti penduduk di Kanada, Perancis, Afrika selatan dan Libanon. Individu dengan defek reseptor LDL homozigot jarang ditemukan, prevalensinya sekitar satu dalam satu juta orang dan memiliki tingkat kolesterol yang sangat tinggi total 500 sampai 1.000 mg / dL. Kondisi ini pada anak-anak dapat menimbulkan infark miokard dan biasanya pengobatan farmakologis tidak efektif. Terapi yang dapat dipertimbangkan untuk kondisi seperti ini adalah plasmapheresis atau transplantasi hati. Pada kelainan dimana reseptor LDL tidak ditemukan sama sekali (pasien dengan hiperkolesterolemia familial homozigot dengan mutasi), statin yang sama sekali tidak efektif pada dosis standar. LDL apharesis dengan perangkat seperti Liposorber sangat efektif dan

22

membawa resiko yang lebih rendah daripada transplantasi hati. Pendekatan terapi genetik telah dicoba namun manfaatnya masih belum dapat dibuktikan secara ilmiah. Familial defective apolipoprotein B secara klinis mirip dengan hiperkolesterolemia familial, dengan prevalensi yang sama untuk bentuk heterozigot dan homozigot. Familial defective apolipoprotein B disebabka oleh penurunan pengikatan LDL ke reseptornya karena mutasi pada protein apolipoprotein B sendiri, bukan karena mutasi reseptor LDL. Kondisi ini jarang terjadi. Pasien ini secara klinis sulit dibedakan dengan pasien dengan hiperkolesterolemia familial heterozigot. Respons terhadap terapi farmakologis, termasuk statin dan agen yang lain cenderung belum memuaskan. Hipertrigliseridemia familial ditandai dengan kadar trigliserida tinggi, kadang disertai dengan HDL rendah. Biasanya diperburuk dengan diabetes melitus tipe 2 dan obesitas. Suatu kelainan monogenik yang jarang dapat menimbulkan hipertrigliseridemia berat dan kilomikronemia. Pada kelainan homozigot terdapat defisiensi lipoprotein lipase atau kofaktor enzim tersebut apolipoprotein C-II, menyebabkan peningkatan kilomikron dalam plasma dan dapat menimbulkan pankreatitis berulang. Kadang dapat timbul xanthoma, tetapi risiko peningkatan insidensi penyakit jantung koroner belum dapat dibuktikan. Familial hypoalphalipoproteinemia kadang ditemukan walaupun sangat jarang. ditemukan kadar HDL yang rendah. Salah satu kelainan alel dari gen apo A-I ditemukan di 32% dari orang dewasa dengan penyakit arteri koroner berat dan 3 sampai 4% dari mereka yang tidak PJK. Gambaran fenotip

Riwayat keluarga

Diagnosis

peningkatan LDL dan kolesterol total ( 500–1,000 mg/dL )

Xanthoma / penyakit jantung dini

Familial hypercholesterolemia

Peningkatan trigliserida + HDL rendah

Diabetes mellitus tipe 2 dan profil lipid serupa

Familial hypertriglyceridemia (risiko tinggi untuk terjadinya sindroma metabolik)

23

Peningkatan trigliserida sedang dan LDL Hanya HDL rendah HDL tinggi (> 10 nmg/dL), LDL normal

Profil lipid serupa ( TG naik, LDL naik atau keduanya ) HDL rendah, penyakit jantung koroner dini Jarang terdapat penyakit jantung koroner dini

Familial combined hyperlipidemia Familial hypoalphalipoproteinemia Variasi normal, sekitar 20 % terdapat peningkatan kolesterol total

Tabel 3. Fenotip dan riwayat keluarga pada pasien anak dengan kelainan lipid

Penyebab Hiperlipidemia sekunder Kelainan endokrin metabolik • Diabetes mellitus -

Tipe 1: sering bersamaan dengan hiperlipidemia primer, risiko tinggi penyakit kardiovaskuler

-

Type II: berkaitan dengan tingginya trigliserida akibat resistensi Insulin

• Kehamilan • Hipotiroidisme • Hipopituitarisme • Anoreksia nervosa Kelainan hepatobilier • Semua hepatitis • Atresia bilier kongenital • Porfiria intermiten akut • Glycogen storage disease • kolestasis intrahepatik Penyakit ginjal • Sindroma nefrotik • semua peradangan pada ginjal 24

• sindroma uremik hemolitik Drugs and other agents • Kortikosteroid • Tiazid • Beta bloker • Kontrasepsi oral • Pengobatan anti-epilepsi • Etanol

XIII. SKRINING KOLESTEROL

NCEP dan American Academy of Pediatrics telah merekomendasikan skrining selektif anak-anak dengan faktor risiko terjadinya atherosclerosis, termasuk riwayat hiperkolesterolemia dalam keluarga atau penyakit arteri koroner dini setelah usia 2 tahun. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa skrining selektif kadang sering luput karena ketergantungannya pada riwayat keluarga. Seringkali riwayat keluarga yang lengkap tidak tersedia. Oleh karena itu, pasien dengan riwayat keluarga yang tidak diketahui dapat di skrining dengan pertimbangan dokter tentunya disesuaikan menurut pedoman NCEP. Penyedia layanan kesehatan juga akan memeriksa profil lipid puasa atau total kolesterol pada anak-anak yang memiliki faktor risiko seperti obesitas, hipertensi, atau merokok. Pedoman NCEP tahun 1991 menyatakan skrinig awal dengan memeriksakan kolesterol total hanya untuk anak-anak dengan riwayat keluarga hiperkolesterolemia. Hasilnya sering didapat positif palsu maupun negatif palsu. Ternyata setelah dilakukan penelitian, varin terswebut disebabkan oleh karena belum memperhitungkan kolesterol HDL. Sehingga saat ini pedoman NCEP untuk orang dewasa menyarankan skrining terbaik 25

dengan kolesterol total dan kolesterol HDL dibanding hanya menggunakan kolesterol total saja. Menambahkan HDL kolesterol ke dalam skrining memang menambah biaya awal tapi akan sangat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dari skrining tersebut.

Bagan 2. Pendekatan skrining kolesterol yang direkomendasikan oleh NCEP pada anak dan remaja

XIV. NUTRISI AND KOLESTEROL PADA ANAK Kebiasaan diet di antara anak-anak di Amerika telah berubah selama beberapa dekade terakhir. Anak-anak, seperti semua orang Amerika, lebih sering makan di luar, mengkonsumsi sekitar 32% dari kalori mereka di luar rumah antara tahun 1994 dan 1996 dibandingkan dengan 26

18% pada 1977-1978. Makanan yang dimakan di luar rumah biasanya lebih tinggi kadar total asam lemak jenuh dan rendah kalsium, besi, dan serat dibanding makanan yang dimakan di rumah. Ada saran dalam beberapa tahun terakhir bahwa kebiasaan makan pada masa bayi dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap pola kolesterol anak dan bahkan pada tingkat dewasa. Sebuah meta-analisis terbaru dari 1.532 anak-anak Inggris dan orang dewasa menunjukkan bahwa menyusui dikaitkan dengan peningkatan kolesterol total dan LDL pada masa kanak-kanak serta kolesterol total dan LDL yang rendah di usia dewasa. Dari sudut pandang manajemen kelainan lipid, pada pasien yang rentan terhadap hipertrigliseridemia secara genetik dan untuk pasien dengan obesitas atau riwayat keluarga diabetes melitus tipe 2, tren makanan cepat saji, jus dan gaya hidup yang buruk akan sangat merugikan.

XV.

TATA LAKSANA UNTUK DISLIPIDEMIA

Pengobatan secara diet adalah prioritas pertama dari intervensi dalam semua dislipidemia pada masa kanak-kanak, seperti juga pada populasi dewasa. Diet modifikasi lebih ditekankan pada rentang usia anak-anak daripada untuk orang dewasa karena agen farmakologis yang telah diuji lebih aman pada orang dewasa dibanding anak-anak. The NCEP telah merekomendasikan dua tingkatan pendekatan gizi, yang juga diadopsi dari American Heart Association dan American Academy of Pediatrics. Pertama mengurangi asupan lemak total kurang dari 30% dari total kalori, dengan target asam lemak jenuh kurang dari 10% dari total kalori dan asupan kolesterol kurang dari 300 mg / hari. Langkah kedua adalah membatasi asupan asam lemak jenuh hingga kurang dari 7% dari kalori harian. Dalam prakteknya, Langkah pertama diet mudah

27

dicapai karena relatif sedikit anak-anak di Amerika mengkonsumsi terlalu banyak kolesterol, misalnya dalam bentuk telur. Konseling gizi sangat membantu untuk pasien dengan target penurunan kadar lemak lebih signifikan. Seperti yang ditargetkan pada diet langkah dua. Uji intervensi diet pada orang dewasa dengan menggunakan langkah pertama diet NCEP menunjukkan penurunan total kolesterol antara 10 dan 15%. Beberapa studi menunjukkan efektivitas intervensi diet pada anakanak. Salah satu studi menunjukkan bahwa diet langkah pertama menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL sebesar 12. Studi-studi lain telah menemukan penurunan kolesterol total dan LDL antara 6 dan 11%. Intervensi diet lainnya berdampak pada tingkat kolesterol dalam usia anak. Satu studi kecil pada anak-anak dengan hiperkolesterolemia menunjukkan bahwa suplementasi serat dapat menurunkan kadar kolesterol sambil menjaga kadar HDL dalam plasma dan lebih efektif daripada hanya mengikuti Langkah pertama diet NCEP. Serat tampaknya memiliki efek independen untuk mengurangi kolesterol pada anak-anak. Dewasa ini salah satu studi difokuskan kepada diet asam lemak tak jenuh tunggal dan ganda, karena telah di dapatkan suatu kaitan dengan penurunan mortalitas dan morbiditas pada infark miokard pada orang dewasa. Ini belum dapat dievaluasi secara sistematis pada pasien anak, walaupun banyak praktisi telah merekomendasikan hal ini kepada pasien dan keluarga mereka. Pada pasien dewasa pengurangan intake karbohidrat harian dalam pemenuhan kebutuhan kalori sehari-hari merupakan pendekatan yang efektif untuk menurunkan kelebihan berat badan dan risiko untuk terjadinya sindroma metabolik. Salah satu studi menyatakan bahwa orang dengan konsumsi harian rendah karbohidrat menunjukan penurunan berat badan yang signifikan dalam waktu yang relatif cepat ( 6 bulan ) dibandingkan dengan orang yang mengkonsumsi 28

makanan rendah lemak jenuh, penurunan berat badan membutuhkan waktu lebih lama ( 12 bulan). Perlu diperhatikan bahwa terdapat beberapa jenis karbohidrat. Yang kita fokuskan adalah mengurangi konsumsi karbohidrat dengan indeks glikemik yang tinggi, misalnya : roti, sereal, nasi dan kentang. Sedangkan makanan dengan indeks glikemik rendah dicirikan dengan komposisi karbohidrat kompleks seperti : nasi merah, puding, madu, jus apel, jus jeruk, sayuran, pisang kiwi, mangga dan yoghurt. Indeks glikemik menggambarkan kecepatan pemecahan makanan menjadi glukosa. Makanan dengan indeks glikemik tinggi akan mempercepat kenaikan glukosa dalam darah. Beberapa studi pada anak menunjukkan terjadi penurunan berat badan yang cukup signifikan pada anak dengan diet makanan yang memiliki indeks glikemik rendah. Dimana penurunan berat badan akan sangat efektif untuk menurunkan kolesterol total, trigliserida dan meningkatkan HDL dan ini merupakan target dari intervensi nutrisi pada anak dengan kegemukan.

Gambar 4. Diet seimbang dan mengurangi konsumsi karbohidrat

Beberapa dokter anak telah menyuarakan keprihatinan bahwa diet ini akan menghambat pertumbuhan dan perkembangan anak, namun, studi Diet Intervensi pada Anak-anak menunjukkan bahwa anak-anak pada Langkah Satu diet memiliki pertumbuhan dan perkembangan yang sama dengan anak-anak diet biasa namun dengan tingkat kolesterol sedikit 29

lebih rendah. Studi lain menunjukkan bahwa konsumsi rendah makanan berlemak tidak mempengaruhi perkembangan sistem saraf pusat. Dalam hal ini diet tinggi protein lebih jelas kaitannya dengan pertumbuhan sistem saraf pusat pada anak. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pembatasan diet lemak aman bahkan pada anak-anak kurang dari 5 tahun. selain itu juga dapat dilakukan pendekatan yang bersifat edukatif tentang diet rendah kolesterol di sekolah sekolah.

XVI. INTERVENSI NUTRISI KHUSUS STANOL-MENGANDUNG MARGARIN DAN ASAM LEMAK OMEGA-3 Beberapa macam nutrisi dapat memodifikasi profil lemak. Sterol tertentu misalnya, mirip struktur kolesterol tetapi tidak diserap oleh usus halus. Ini dapat menurunkan kolesterol dengan jalur menghambat penyerapan kolesterol, baik dalam bentuk makanan maupun asam empedu. Sebagai bagian dari diet rendah lemak pada orang dewasa, stanol menurunkan kolesterol total sebesar 8 sampai 10%, di samping penurunan 7% dari diet rendah lemak saja. Beberapa penelitian telah dilakukan pada anak-anak, pemberian dari margarin stanol ester kepada 24 anak-anak didapatkan penurunan dari kolesterol total dan LDL masing-masing sebesar 14 dan 18%, setelah 12 minggu. Pada orang dewasa, n-3 asam lemak tak jenuh ganda (asam lemak omega-3) telah terbukti mengurangi resiko kematian kardiovaskular setelah infark miokard, namun tidak ada data yang tersedia untuk anak-anak. Ikan merupakan sumber yang kaya asam lemak omega-3. Untuk anak-anak dengan trigliserida tinggi, khususnya mereka yang tidak mengkonsumsi asam lemak omega 3, suplementasi dapat direkomendasikan. Suatu bentuk asam lemak omega 3 lemak dimurnikan tersedia (Omacor) namun obat ini mahal dan sampai saat ini belum tersedia untuk anak-anak dengan asuransi kesehatan. 30

XVII. INTERVENSI FARMAKOLOGIS Studi pada pasien dewasa menunjukkan penurunan yang signifikan pada morbiditas dan mortalitas kardiovaskular dengan intervensi obat penurun kolesterol, tidak hanya kepada pasien yang sudah memiliki penyakit jantung koroner, tetapi juga sebagai pencegahan primer pada pasien dengan hiperkolesterolemia sedang. Seperti pada orang dewasa, obat penurun lipid dapat sangat efektif pada anak-anak. Namun tidak cukup data yang tersedia untuk mempertimbangkan potensi keuntungan jangka panjang maupun jangka pendek dari intervensi farmakologis pada pasien anak dengan risiko penyakit jantung koroner berikut juga biaya dan risiko potensial dari obat-obatan tersebut. Dalam mengatasi ini suatu keadaan yang sulit dalam penanganan hiperlipidemia pada anak, NCEP mengambil suatu pendekatan yaitu : setelah sekitar satu tahun dilakukan pendekatan gizi dan perubahan gaya hidup, anak berumur 10 tahun atau lebih tua dengan hiperlipidemia berat, yang didefinisikan sebagai kolesterol LDL lebih dari 190 mg / dL atau lebih dari 160 mg / dL dengan dua faktor risiko tambahan untuk terjadinya penyakit jantung koroner, perlu untuk dipertimbangkan intervensi farmakologis. Sedangkan untuk anak usia kurang dari 10 tahun, kita baru hanya memberikan intervensi farmakologis apabila didapatkan riwayat hiperlipidemia berat, penyakit jantung koroner di keluarga dan profil lipid yang sangat buruk. Beberapa uji coba yang telah dilakukan pada anak-anak menunjukkan tingkat keberhasilan untuk mengurangi kadar kolesterol yang mirip dengan orang dewasa. Kolestiramin dan kolestipol adalah obat dari golongan resin yang mengikat kolesterol dalam asam empedu dan menghambat penyerapan kolesterol di usus. Selain itu juga obat ini akan meningkatkan reseptor LDL di jaringan. Terbukti dapat menurunkan kolesterol dari 10 hingga 15%. Obat ini tidak 31

absorpsi ke dalam darah sehingga tidak menimbulkan efek sistemik, namun pada beberapa pasien anak yang mendapat pengobatan kolestiramin sediaan bubuk sering didapatkan keluhan konstipasi. bentuk Tablet Kolesevelam tersedia dan dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentolerir bentuk bubuk. Niacin dapat menjadi tambahan efektif untuk terapi anti lipid pada pasien dewasa. Namun efek sampingnya berupa timbul ruam kemerahan di wajah, nyeri perut dan risiko hepatotoksisitas membatasi penggunaannya pada anak-anak. HMG-CoA reduktase inhibitor, atau statin, adalah obat pilihan utama untuk pasien dewasa dengan kadar kolesterol LDL tinggi dan telah digunakan pada pasien anak dan remaja selama bertahun-tahun, namun hanya sedikit studi yang membuktikan keamanan dan efektivitas penggunaan obat tersebut. Pravastatin diuji pada anak laki-laki usia 8 sampai 16 tahun dan didapatkan penurunan kolesterol total sebesar 25% dan kolesterol LDL sebesar 33%, tanpa efek samping apapun setelah 12 minggu diikuti. Gemfibrozil dan turunan lainnya dari asam fibrat biasanya diberikan untuk pasien dengan hipertrigliseridemia pada orang dewasa tetapi kadang juga digunakan untuk remaja dengan hipertrigliseridemia berat dengan resiko pankreatitis ( trigliserida > 1000 mg/dL ). Pada anak tidak ada target khusus untuk penurunan kadar trigliserida. Secara umum kadar trigliserida dikatakan tinggi jika >150 mg/dL. Pengobatan terbaru yang digunakan pada pasien dewasa yang dimulai pada tahun 2002 yaitu ezetimibe, yang bekerja secara selektif untuk menghambat absorpsi kolesterol di usus yang ternyata efektif untuk menurunkan kadar LDL sebanyak 20 % dalam 12 minggu dengan efek samping yang minimal. Namun obat ini belum banyak dipelajari pada pasien pediatri.

32

Dosis obat yang digunakan pada pasien dengan hiperlipidemia Nama obat Bubuk kolestiramin (Questran, Lo-Cholest)

Dosis sediaan Bubuk generik tidak memiliki pilihan rasa, sedangkan Questran dan Lo-Cholest Memiliki pilihan rasa

Kisaran dosis BB < 40 kg: mulai dengan 2 gram/kgBB kemudian 4 gram jika toleransi baik BB > 40 kg:mulai diatas 6 gram/kgBB Dosis maksimal : 24 gram/kgBB

Keterangan Tidak diserap sehingga tidak menimbulkan efek sistemik Efek samping : mual, muntah, konstipasi

Kolesevelam (Welchol)

Tablet 625 mg

Dosis dewasa: 1.875 mg Dosis anak : 30 mg/KgBB

Tablet berukuran besar, sulit untuk dicerna anak

Kolestipol ( Colestid )

Bubuk atau tablet 2 gr

Ezetimibe ( Zetia )

Tablet 10 mg Tablet 10, 20, 40 mg

Lovastatin (eg, Mevacor)

2-16 gr ( tablet ) 5 -30 gr ( bubuk) 10 mg Dosis anak : 10–20 mg Dosis dewasa : 20–80 mg

LDL tidak terkontrol setelah pemberian statin Obat generik cukup ekonomis Merupakan pilihan utama untuk hiperlipidemia pada orang dewasa Aman digunakan pada anak

Pravastatin (eg, Pravachol) Simvastatin (eg, Zocor) Atorvastatin (eg, Lipitor)

Tablet 10, 20, 40, 80 mg Tablet 5, 10, 20, 40, 80 mg Tablet 10, 20, 40, 80 mg

Dosis dewasa: 10–40 mg

-

5–80 mg

-

33

Gambar 6. Mekanisme kerja obat anti-hiperlipidemia

XVIII. PENDEKATAN

UNTUK

PASIEN

DENGAN

HIPERKOLESTEROLEMIA

BERAT Untuk pasien dengan hiperkolesterolemia berat yang tidak responsif terhadap diet atau intervensi farmakologis, plasmapheresis atau apheresis LDL dengan Liposorber telah berhasil pada orang dewasa untuk menurunkan kolesterol total, LDL, trigliserida, dan lipoprotein (a), dan memperlambat progresivitas timbulnya aterosklerosis. Teknik ini juga telah berhasil digunakan pada pasien pediatrik. Pengobatan untuk meningkatkan HDL telah dikembangkan terutama pada pasien dewasa. 34

XIX. PENDEKATAN KLINIS MULTIDISIPLIN Karena aterosklerosis memiliki patofisiologi yang kompleks dan bersifat multifaktorial, dibutuhkan program pengobatan pasien pediatri dengan menggunakan pendekatan multidisplin agar didapatkan hasil yang lebih memuaskan. Misalkan pendekatan konseling gizi dan aktivitas aerobik disertai dengan pemantauan faktor risiko dan profil lipid. Dasar untuk konseling gizi tiaa individu dilakukan pada kunjungan awal. Edukasi dilakukan pada keluarga dan anak dapat mencakup dasar-dasar seperti pemahaman "kolesterol baik" dan "kolesterol jahat", asam lemak jenuh, asam lemak konfigurasi trans, protein, gula, dan serat, dan lainnya. Metode "diet" untuk anak-anak dapat mencakup dengan metode plate (Gambar 47-3). Secara umum, dinilai lebih efektif melakukan substitusi terhadap makanan tertentu, dibandingkan dengan membatasi atau meniadakan. Dokter atau perawat bagian gizi praktisi harus melihat pasien dsecara komprehensif mulai dari tinjauan riwayat penyakit keluarga, riwayat medis umum, tingkat aktivitas fisik dan evaluasi kadar lipid. Penilaian kadar lipid puasa dalam 12 jam pertama memiliki makna terbaik. Adalah penting untuk bertanya tentang paparan asap rokok, untuk mendorong anak-anak untuk tidak merokok, dan untuk mendorong orang tua untuk tidak merokok di sekitar anak-anak mereka karena telah terbukti terdapat penurunan kadar HDL pada anak yang terkena paparan asap rokok. Perlu diberikan edukasi yang jelas tentang pengaruh gaya hidup dan hiperlipidemia terhadap progresivitas timbulnya penyakit jantung koroner dan stroke. Ini membantu orang tua dan anak-anak untuk melihat ini sebagai sebuah proyek jangka panjang. Perubahan gaya hidup tampaknya akan lebih efektif dilakukan jika seluruh anggota keluarga aktif berpartisipasi.

35

Bagan 3. Alur tatalaksana pasien pediatri yang telah teridentifikasi dengan skrining kolesterol

XX. KESIMPULAN Kelainan lipid pada anak berkontribusi terhadap risiko kardiovaskular di masa depan dan oleh karena itu harus ditangani secara agresif. Pada sebagian besar kasus hiperlipidemia pada anak, yang mungkin paling aman dan paling efektif dilakukan adalah pendekatan multidisiplin yang meliputi kegiatan aerobik, konseling gizi, dan intervensi individual. Pemantauan harus dilakukan untuk mencegah pembentukan pola perilaku negatif, karena implikasi kesehatan dari dislipidemia akan muncul dan memberat di masa yang akan datang. Penelitian harus difokuskan pada evaluasi jangka panjang obat antihiperlipidemia pada pasien anak dan mengembangkan suatu penanda penyakit yang dapat digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari intervensi pencegahan aterosklerosis. 36

DAFTAR PUSTAKA 1. Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics 2006 update. A

report from the American Heart Association Statistics Subcommittee. Circulation 2006;113;85-151. 2. Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery

disease. Am J Cardiol 1995;76:69C–77C. 3. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention

Trial results II: the relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984;251:365–74. 4. Commitee on Nutrition. Policy Statement : Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;112:424-30. 5. National Cholesterol Education Program. Report of the expert on blood cholesterol levels in

children and adolescents. Department of Health and Human Services (US); 1991 Sept. NIG Publication No.: 91-2732. 6. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Statement on cholesterol.

Pediatrics 1992;90:469–73. 7. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Cholesterol in childhood.

Pediatrics 1998;101:141–7. 8. Gidding SS. New cholesterol guidelines for children circulation 2006;114:989-91. 9. Holman RL, Anderson JL, Cannon RO, III, et al. The natural history of atherosclerosis. Am J

Pathol 1958;34:209–35. 10. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in coronary arteries of

children and young adults. Arteriosclerosis 1989;9 Suppl I:119–32.

37