Hipercolesterolemia casos clinicos

CASOS CLINICOS 2002 Caso clínico: Hipercolesterolemia Familiar

Proyecto de los alumnos: Alzugaray Sabina, Fernández María Soledad, Ladelfa María Fátima, Mondotte Juan Alberto. Tutora: Dra. Silvia Billi El señor Juan M., de 32 años de edad, concurre a una una clínica debido a la presencia de bultos bultos en los tendones de manos y piernas. Le toman una muestra de sangre y le realizan una serie de análisis obteniéndose, entre otros, los siguientes resultados: • •

Colesterol total: 400 mg/dl Colesterol-LDL: Colesterol-LDL: 350 mg/dl

La electroforesis en gel de agarosa, con tinción para lípidos rindió el siguiente perfil: β

¯ 

 preβ

α control

Juan M

+

Indagando en los antecedentes del paciente, el médico encuentra que su padre sobrevivió a un ataque cardíaco. Estudios genéticos revelaron que Juan M. Tiene una alteración en el gen que codifica para el receptor de LDL. Inmediatamente el médico le prohíbe fumar, le asigna una rutina de ejercicios físicos y le  propone un plan de alimentación alimentación con bajo contenido contenido en grasas saturadas. saturadas. Paralelamente le receta un tratamiento con las siguientes drogas: Zarator 10mg (Atorvastatin cálcico) y Colesteramina-Resincolesteramina Colesteramina-Resincolesteramina PREGUNTAS 1. ¿Cuáles ¿Cuáles son los los niveles niveles de coles colesterol terol en en sangre sangre considera considerados dos normale normales? s? 2. ¿Cómo ¿Cómo se transpor transporta ta el colest colestero eroll en sangre sangre?? ¿A qué se llama llama “coleste “colesterol rol bueno” bueno” y a qué “colesterol malo”? ¿Por qué? 3. ¿Cómo puede puede explicar explicar que que el fumar lleve lleve a una mayor mayor incidencia incidencia de aterosc ateroscleros lerosis? is? 4. ¿Cuál ¿Cuál es el modo de acción acción de los medica medicamento mentoss que le fueron fueron suminist suministrado radoss al paciente? paciente? 5. De acuerdo acuerdo a los resultados resultados del estud estudio io genéti genético, co, ¿cuál ¿cuál podrí podríaa ser la enfermedad enfermedad que padece padece el paciente y de que manera contribuye a aumentar los niveles de colesterol en sangre? 6. ¿Cuáles ¿Cuáles son son las las posibles posibles mutaciones mutaciones del recept receptor or de LDL? 7. ¿Cómo podrían podrían afectar afectar a largo plazo plazo al paciente paciente los altos altos niveles niveles plasmátic plasmáticos os de colestero colesterol? l? 8. ¿Cuáles ¿Cuáles son son los factor factores es de riesgo riesgo para un un ataque ataque cardíaco? cardíaco? 9. ¿Qué ¿Qué benefi beneficio cioss podrá podrá tener tener la identif identifica icació ción n de la regula regulació ción n de la transc transcrip ripció ción n de los genes que codifican para HDL en el tratamiento de esta patología?

Mujer de 55 años con hipercolesterolemia

Mujer de 55 años, ama de casa, con antecedentes de obesidad (Índice de masa corporal de 32), hipertensión arterial estadio I, con cifras en los últimos tres años entre 135-150/85-95 mmHg, y dislipemia desde hace tres años, manteniendo cifras de colesterol total entre 270 y 280 mg/dl; no tiene otros factores de riesgo. Acude hoy a la consulta de su médico con unos análisis solicitados para el seguimiento de la dislipemia: colesterol total 280 mg/dl, cole sterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL): 48 mg/d y colesterol de las lipoproteínas de al ta densidad (cLDL): 180 mg/dl; la presión arterial en el momento actual es de 140 mmHg. Su médico durante todo este tiempo sólo la ha recomendada tratamiento dietético, pero ahora se plantea, a la vista de la evolución y el resultado del análisis, si existe suficiente evidencia para indicar un fármaco hipolipemiante. La opinión de los expertos

El médico decide revisarse las guías de seguimiento y control de las dislipemias que tiene más a mano (tabla 1). Según las Sociedades de Arteriosclerosis, Medicina Interna e Hipertensión arterial (1993), la paciente debería tratarse con fármacos por tener tres factores de riesgo no lipídicos (hipertensión arterial, obesidad y mujer postmenopáusica) y un cLDL por encima de 160 mh/dl. El National Cholesterol Education Program (1994) también recomienda el tratamiento con hipolipemiantes debido a la presencia de dos o más factores de riesgo (edad igual o superior a 55 años e hipertensión arterial) y un cLDL superior a 160 mg/dl. [an error occurred while processing this directive]

Sin embargo, la Guía de Prevención Cardiovascular (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, 1997) no indicaría el tratamiento farmacológico por tener un riesgo coronario inferior al 20% a los 10 años, en concreto el riesgo de esta mujer es de un 10%, y un colesterol total inferior a 300 mg/dl. La cuarta guía que consulta es la Tabla de Sheffield (1996), ésta considera indispensable, para justificar el tratamiento hipolipemiante, alcanzar un riesgo coronario anual superior al 3%. Después de revisarse las cuatro guías de tratamiento, dos recomiendan tratar con fármacos hipolipemiantes y otras dos no tratar. Para solucionar este dilema, e l médico decide revisarse los ensayos clínicos que tienen como resultados finales la reducción de la mortalidad y morbilidad coronaria o total. Evidencias de los ensayos clínicos

Los dos ensayos clínicos encontrados son el He lsinki Heart Study (HHS,1987) y el West of  Scontland Coronary Prevention Study (WOS,1995). El primero utiliza un fibrato, gemfibrozil, y el segundo una estatina, pravastatina. Desgraciadamente, para el médico con el problema de decisión sobre el tratamiento: la reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número necesario de pacientes a tratar (NNT). La RRR es aproximadamente del 30% en los dos ensayos, y el NNT es de 71 en el HHS y de 42 en el WOS. Asume que la RRR sería la misma en varones y en mujeres, sin embargo, la RAR y el NNT variarían sustancialmente en las mujeres al tener un riesgo coronario basal más bajo que los varones. Posible beneficio del tratamiento en su paciente

El médico calcula la RAR y el NNT de su paciente después del tratamiento hipolipemiante. El médico calcula según el estudio Framingham el riesgo de esta mujer en el momento actual y el teórico a los 10 años, es decir, después de conseguir una disminución de un 15% del colesterol inicial. Si bien en los ensayos clínicos la reducción del colesterol conseguida con

fármacos es de un 20%, en la práctica diaria, considera que un 15% sería la máxima reducción que se podría alcanzar en atención primaria. Después de realizar los cálculos, el riesgo coronario de su paciente en el momento actual es del 10% a los 10 años. Después de 10 años de tratamiento con fármacos hipolipemiantes, asumiendo que el resto de los factores permanecen constante, sería de un 8% a los 10 años. Es decir, la RAR (riesgo coronario inicial menos riesgo coronario final) es de un 2% y, por lo tanto, el NNT, la inversa de la RAR, sería de 50. Un NNT de 50 significaría que deberían tratarse a 50 personas de características parecidas a las de su paciente para evitar un episodio coronario. Informando a su paciente

La Tabla de Sheffild recomienda un NNT inferior a 20 para iniciar el tratamiento con fármacos hipolipemiantes. Este dato le parece al médico demasiado conservador. Ahora tiene más información, pero sigue sin tener la evidencia suficiente para recomendar de una forma irrefutable el inicio del tratamiento. Sin embargo, piensa, que la mujer obtendría un beneficio individual no despreciable con una reducción de su riesgo coronario en un 2%. Para solventar este conflicto no ve más solución que informar a su paciente y añadir la opinión de ésta a los otros datos. El médico explica a la paciente que en el momento actual tiene una probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o una angina de pecho del 10% en 10 años, si toma un fármaco hipolipemiante durante 10 años su probabilidad se reduciría a un 8% en 10 años, es decir, un 2%. El coste del tratamiento oscilará entre 2.000 y 3.000 ptas. mensuales. La mujer decide postergar su decisión hasta los próximos análisis y pacta con su médico un cumplimiento más estricto de las recomendaciones dietéticas. Comentarios

Este caso clínico ilustra las posibles dificultades que encontraría un médico a la h ora de tratar a pacientes con hipercolesterolemia pero con un riesgo coronario moderado. La primera dificultad es la discrepancia entre las distintas guías de tratamiento y seguimiento de la dislipemias. Debido a que los ensayos clínicos se han realizado en varones con un riesgo basal más elevado, el médico tiene que utilizar un instrumento, como son los métodos de cálculo del riesgo coronario, para estimar el p osible efecto de un tratamiento hipolipemiante en su paciente. Su utilización en la práctica diaria es escasa, pero, como no se ha podido comprobar en este caso clínico, es imprescindible para determinar una decisión clínica importante. El caso clínico también plantea una serie de interrogantes: ¿cómo interviene el paciente en la decisión del clínico?; existe poca experiencia sobre la influencia del paciente en la elección de su propio tratamiento, si éste acepta el tratamiento, ¿estaría justificada su indicación por el médico? Y el médico, ¿está utilizando adecuadamente los recursos y su tiempo? El tiempo por paciente de que dispone el médico, tradicionalmente escaso en Atención Primaria, ¿lo dirige a las personas que más lo necesitan, es decir, hacia los que más riesgo tienen?, ¿existen mujeres con mucho más riesgo que el descrito en el caso clínico?, ¿cuál es el grado de control en estas mujeres con un riesgo coronario alto?