Hipófisis 2010.2

Patología Hipotálamo – Hipofisaria (II) F.J. Maravall Endocrinología H. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)

Patología hipofisaria

Hipopituitarismo

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Hipopituitarismo „

Definición: ● Pérdida de función

„ „

Etiología: Diversa Manifestaciones clínicas: ● Edad ● Velocidad de instauración: – Repentina o lenta

● Hormonas afectas: lo más ν

„

Parcial: ● Déficits únicos ● Déficits combinados

„

Total: PANHIPOPITUITARISMO ● Anterior ● Anterior y posterior

– Adultos: gonadotrofinas – Niños: GH

● Etiología: afectación estructuras vecinas – Ej. Cefalea, déficit visual

Los déficit deben estudiarse por separado

● Porcentaje de hipófisis afecta 70 – 75 % : será sintomático ● Grado de déficit hormonal: – Parcial/total Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Hipopituitarismo: etiología Patología Hipofisaria

Patología extrahipofisaria

Tumoral - Intraselares: Adenoma, craneofaringioma - Paraselares: meningioma, glioma del nervio óptico - Metástasis: mama, pulmón, melanoma

Destrucción del tallo hipofisario: - TCE - Compresión (tumor, aneurisma) - Iatrogénica: cirugía

Necrosis Isquémica: - Popstparto: Sd. Sheehan - Otros: DMellitus, Horton, eclampsia, ATC…

Afectación hipotálamo/SNC: - TCE - Inflamatorias: Sarcoidosis - Infiltrativas: enfermedades por depósito de lípidos - Tóxicos (vincristina) - Inducido por hormonas: - Glucocorticoides - Esteroides sexuales - Tumores: primarios, metastásicos, linfoma, leucemia - Iatrogenia: cirugía, radioterapia - Infecciones: HIV - Idiopático: con frecuencia familiar - Nutricional: caquexia, obesidad - Anorexia nerviosa - Psiconeuroendocrino: - Enanismo psicosocial - Amenorrea asociada al estrés

Aneurisma de Carótida interna intracraneal Apoplejía hipofisaria (sobre tumores primarios) Trombosis del seno cavernoso Infecciosas: TBC, sífilis, malaria, meningitis, hongos Infiltrativas: hemocromatosis Inmunológicas: - Granulomatosis - Hipofisitis linfocítica: periparto Iatrogénicas: Radioterapia, cirugía Silla turca vacía primaria Insuficiencia renal crónica Genéticas: mutación PROP-1, PIT-1, delecciones… Idiopáticas: generalmente déficits monohormonales

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Hipopituitarismo: etiología „ „

„ „

Tumores hipofisarios: causa más frecuente: 76 % Tumores extrahipofisarios (ej. CFG): 13 % Iatrogénicas: Radioterapia, cirugía Hipofisitis linfocítica: ● Final gestación o puerperio ● Etiología autoinmune ● RMI: masa simula adenoma

„

Sd. Simmonds-Sheehan: 0’5 % ● Necrosis isquémica: hemorragia postparto ● Ausencia de lactancia, letargia, anorexia, ↓ peso ● Amenorrea

„

Causas Genéticas: déficits combinados ● Mutaciones HEXS1, LHX3, LHX4 ● PROP-1 ● Pit-1, TPIT ● , Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Apoplejía hipofisaria „

Apoplejía hipofisaria: ● 10 % tumores hipofisarios ● Clínica: Neurohipófisis generalmente conservada – Asintomático: hallazgo casual por RMI – Lento: hipopituitarismo por compresión – Súbito: cefalea, oftalmoplejia, shock

Urgencia vital

● Tto: Corticoides, Cirugía de descompresión

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PANHIPOPITUITARISMO crónico „ „ „

„

Orden de pérdida de función por compresión: ● ● ● ●

„

Pérdida de turgencia de la piel Arrugas, alrededor de boca y ojos Aspecto de envejecimiento prematuro Apatía, bradipsiquia

GH Gonadotrofinas TSH ACTH

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Déficit de ACTH: clínica Insuficiencia suprarrenal secundaria „

↓ Cortisol

Asintomático ● Secreción basal cortisol ● O sólo con el estrés ● Infrecuente crisis de insuficiencia suprarrenal

„ „ „ „ „ „ „

Astenia, anorexia Pérdida de peso Hipotensión ortostática Deshidratación (estrés) Independencia eje renina-angiotensina-aldosterona Náuseas Vómitos

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Déficit de ACTH: clínica „ „

Hipopigmentación (No hiperpigmentación) Tendencia hiponatremia ● Patrón SIADH ● No hiperkaliemia

NO

„

Hipoglicemia ● Ayuno prolongado ● Consumo alcohol

„ „

Hipotermia Pérdida de andrógenos ● Hombre: asintomático ● Mujer: – ↓ líbido – ↓ vello púbico/axilar

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Déficit de ACTH: diagnóstico „

Niveles basales de Cortisol (8 – 9 h):

„

Test de Metopirona: ● Bloquea 11βhydroxilasa – 11-deoxicortisol → cortisol – Estímulo ACTH

● ↓/N (5 – 25 μg/dL) – ≤ 3 μg/dL (83 nmol/L) – ≥ 18 μg/dL (497 nmol/L) – 3 – 18: estudio reserva ACTH „

Niveles basales de ACTH: ● ↓/N

● Normal: – Cortisol < 7 μg/dL (172 nmol/L) – 11-deoxicortisol ≥ 10 μg/dL (289 nmol/L)

● ● ● ●

Paciente ingresado Monitorizar TA, Fc 100 mg Hidrocortisona Buena correlación con el estrés quirúrgico ● De elección ? ● . Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Test de Metopirona

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Déficit de ACTH: diagnóstico „

Hipoglicemia insulínica: ● Activación del eje en respuesta a la neuroglucopenia ● Hipoglucemia efectiva: – Insulina ev 0’1 UI/Kg (0’05 – 0’2) » Glucemia < 40 mg/dL » Sintomática ● Buena correlación con el estrés quirúrgico ● Contraindicación: Ancianos, ACV, cardiopatía isquémica, epilepsia Insulina

TSH

Basal

Cortisol

.

ACTH

.

30’

45’

60’

90’

120’

> 540 nmol/L

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Déficit de ACTH: diagnóstico „

Test de estímulo del cortisol con ACTH exógena:

„

Estímulo con CRH: específico

● 250 ó 1 μg ● Atrofia suprarrenal ● VN: Cortisol > 540 nmol/L

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Déficit de ACTH: tratamiento „

Glucocorticoides Adrenales: EDUCAR ● Hidrocortisona vo: 20 – 30 mg/día • Hidroaltesona 20 mg: ½ - ¼ - ¼ – Proceso agudo intercurrente x 2 – 3: » 1–½-½ ó 2–1–1 » Tantos días como dure el proceso

• Prednisona 5 mg • Evitar sobredosificar

● ESTRÉS: Hidrocortisona parenteral • Dosis 50 – 100 mg/6 h • Reducción gradual: 50 % / 24 h „

NO precisa mineralcorticoides Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de TSH: clínica Hipotiroidismo secundario „

Asintomático ● O leve síntomatología ● Secreción basal de tiroxina

„ „ „ „ „ „ „ „ „

Astenia, anorexia Intolerancia al frío Estreñimiento Piel seca Bradipsiquia, letargia Bradicardia Hipoacusia Anemia Infancia:

„

Infrecuente: ● Mixedema ● Hipercolesterolemia ● Carotinemia

● Retraso del crecimiento

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Déficit de TSH: diagnóstico „ „ „

Niveles basales de T4 libre: ↓ Niveles basales de TSH: ↓/N/leve↑ Test de estímulo de la TSH con TRH: ● Pico de estímulo máximo ● Grado de incremento: x 2 TRH

TSH

Basal

Normal

.

Déficit hipofisario

.

Déficit hipotalámico

.

30’

60’

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Déficit de TSH: tratamiento „

Levo-Tiroxina vo: ● Similar al hipotiroidismo primario • Generalmente precisan dosis menores • Monitorización: – Niveles de T4 L – NO sirven los niveles de TSH

● Muy importante: sustituir primero el déficit de glucocorticoides „

No se utiliza la Triiodotironina Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de GH: clínica Enanismo Hipofisario vs Déficit de GH „

Adulto: ● Síntomas poco claros ● ↑ riesgo CV • ↑ LDLc • ↑ marcadores inflamatorios

● Composición corporal: • ↓ masa muscular „

Niños:

– ↓ fuerza

• ↑ masa grasa

● Retraso crecimiento • ↓ DMO ● Talla baja ● Intolerancia carbohidratos ● Armónica ● Alteración calidad de vida Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de GH: diagnóstico „

„

Niños: ● GH basal ● GH basal tras 60 – 90’ de sueño ● IGF-1

Adultos: ● GH basal ● IGF-1 ● Estímulo directo:

– GHRH » Pico GH 15 – 30’ » GH ≥ 10 μg/L

– Ajustado por edad ● Estímulo con ejercicio ± propranolol

– Propranolol 1 mg/Kg – Ejercicio vigoroso 15’ – Fc > 120 x’ – Normal: » GH incremento > 10 μg/L sobre la basal

– ,

– Estímulo con Glucagón » Incremento > 5 μg/L

● Estímulo indirecto:

– Hipoglicemia insulínica: » Pico 60 – 90’ » GH ≥ 10 μg/L

– – – –

Arginina L-Dopa Clonidina Piridostigmina

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Déficit de GH: tratamiento „

Utilidad del tratamiento en adultos:

„

● Edad ● Patología de base ● Manifestaciones clínicas/bioquímicas severas ● Neoplasia activa

● Evidencia no clara ● Mayor en composición corporal ● DMO: evidencia poco convincente ● Calidad de vida y lípidos: evidencia contradictoria „

Efectos secundarios ● ● ● ● ●

Edema, artralgias Túnel carpiano Cefalea, parestesias Intolerancia glucosa Pseudotumor cerebri (niños)

¿A quién tratar?

„

Protocolo de tto ● Inyección diaria SC ● Inicio 2 – 5 μg/Kg ● Incremento gradual de dosis / 2 meses ● Objetivo: IGF-1 en ½ del intervalo normal

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Déficit de GH: tratamiento Hormona de crecimiento: ● Genotonorm®

IGF-1: Enanismo tipo LARON

• Viales: 5’3 mg • Miniquick: 0’2, 0’4, 0’6, 0’8, 1, 1’2, 1’4, 1’6, 1’8, 2 mg

● Humatrope® Pen • Cartuchos 6, 12, 24 mg

● Nutropin Aq® Pen 10 mg ● Norditropin® • Simplex 5, 10, 15 mg • Nordiflex 5, 10, 15 mg

● Saizen® 1’33, 3’33, 8 mg ● Zomacton® 4 mg „ „

Dosis individualizadas Tratamiento caro Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de LH y FSH: clínica Hipogonadismo Hipogonadotropo „

Adultos: ● Mujeres: • Amenorrea, infertilidad • Sequedad vaginal: dispareunia • ↓ líbido • Atrofia mamaria • Sofocos ● Hombres: • ↓ líbido • Impotencia • Infertilidad • ↓ tamaño testicular • ↓ vello corporal • ↓ fuerza muscular

„

Niños: ● Neonatos: micropene, criptorquidia ● Retraso puberal ? ● Si GH indemne: eunucoide

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Déficit de LH y FSH: diagnóstico „ „ „

Niveles basales de estradiol/testosterona: ↓ Niveles basales de LH y FSH: ↓/N Test de estímulo de FSH/LH con GnRH exógeno: ● En general, poco útil ● Pico de estímulo máximo ● Grado de incremento: LH x 3, FSH x 2 GnRH FSH/LH

Basal

Normal

.

Déficit hipofisario

.

Déficit hipotalámico

„

30’

60’

Muy variable

Test de Clomifeno Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de LH y FSH: tratamiento „

Hombres: ● Esteroides gonadales: • Testosterona: – Transcutánea: Diaria » Testim® : 50 mg » Testogel® » Androderm® 2’5 y 5 mg

– Intramuscular: Preparaciones de acción prolongada: trimestral » Reandrón®

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Déficit de LH y FSH: tratamiento „

Hombres: ● Restauración de la fertilidad: • Patología hipotalámica: – GnRH: » Bomba de infusión subcutánea pulsátil

• Patología hipofisaria: – FSH y LH: » ƒ ƒ » ƒ » ƒ ƒ

HCG (LH) Profasi HP® HCG-Lepori® FSH Neo-Fertinorm 75 UI® HMG Pergonal® 500 HMG-Lepori®

● Banco de semen Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de LH y FSH: tratamiento

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Déficit de LH y FSH: tratamiento „

Mujeres premenopáusicas: ¾ Fisiológico: ● Estrógenos: 20 – 25 días/mes

¾ Farmacológico:

– Anticonceptivos orales

– Orales: » Etinilestradiol: 5 – 20 μg/día » Estrógenos conjugados equinos 0’625 – 1’25 mg: Equin®

– Cutáneos: 2 veces/semana » Estraderm® 25, 50, 100 mcg » Menorest® 37’5, 50, 75, 100 mcg

¾ Líbido: Hirsutismo/acné

• Testosterona – Ej. 150 – 300 μg/día transcutáneo

• Fluoximesterona

● Progestágenos: 5 – 10 días/mes – Progesterona: » Utrogestan® 100 mg

– Progestágenos: » Acetato de medroxiprogesterona: Progevera® 5, 10 mg

», Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de LH y FSH: tratamiento „

Mujeres: ● Restablecimiento de la fertilidad: „

Patología hipotalámica: „ Citrato de Clomifeno „ GnRH: bomba de infusión subcutánea pulsátil:

„

Patología hipofisaria: hiperestimulación „ HMG ● Pergonal® 500 ● HMG-Lepori® „

FSH ● Neo-Fertinorm 75 UI®

„

HCG (LH) ● Profasi HP® ● HCG-Lepori® Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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Déficit de PRL „

Clínica: ● Ausencia de lactación en el puerperio ●?

„

Tratamiento: ● No existe actualmente

„

Diagnóstico: ● Estímulo con TRH: • Pico 15 – 30’ • Incremento x 4 - 6

● Metoclopramida ev ● Hipoglicemia insulínica Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

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