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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud Nº 46

ORGANIZACIÓ ORGANIZACIÓN N PANAMERIC PANAMERICANA ANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana • Oficina Regional de la ORGANIZACIÓ ORGANIZACIÓN N MUNDIAL MUNDIAL DE LA SALUD Washington, D.C. 20037, E.U.A. 2006

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Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente Roschke, Maria Alice -- ed Evaluación en procesos de educación permanente y capacitación en salud: experiencias y lecciones. Washington, D.C: OPS, © 2006. ISBN 92 75 32628 2 I. Título 1. EDUCACIÓN EN SALUD 2. EDUCACIÓN CONTINUA 3. EVALUACIÓN 4. PERSONAL PERSONAL DE SALUD SALUD -- educac educación ión  NLM W 20 © Organización Panamericana de la Salud, Salud, 2006 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037 ISBN 92 75 32628 2 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio –electrónico, mecánico, fotocopiador, fotocopiador, registrador, etcétera– sin permiso previo por escrito de la Organización Organización Panamericana de la Salud. Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana Panamericana de la Salud apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Este libro está especialmente destinado a los estudiantes, trabajadores y profesionales de salud en América América Latina. Se distribuye a través del Programa Ampliado de Libros de Texto Texto y Materiales del Instrucción (PALTEX) de la Organización Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los países de las Américas para la promoción de la salud de sus habitantes, y de la Fundación Panamericana de la Salud y Educación. Se deja constancia de que este programa está siendo ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.

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Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 1. 1. Ma Marco co conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 2. Municipios, escuelas y lugares de trabajo saludables: experiencias exitosas en la Región de las Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 33.. Co Comunicación pa para el el de desarrollo de de en entornos sa saludables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capí Capítu tulo lo 4. 4. Estr Estrat ateg egia iass de com comun unic icac ació ión n para para la la prom promoc oció ión n de ento entorn rnos os sal salud udab able less . . . . . . . . . . . . Capítulo 5. Medios de comunicación para la construcción de entornos saludables . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 6. Evaluación de la comunicación para el desarrollo de entornos saludables . . . . . . . . . . . Anexo 1. Hitos relevantes de la estrategia de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 2. Modelos teóricos más utilizados para promover los cambios de comportamiento en materia de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 3. Conferencia de Bellagio, 1997. Puntos relevantes y declaración de principios . . . . . . . . . . Anexo 4. Metodología de habilidades para la vida: breve reseña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 5. Cómo planificar una campaña de cabildeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 6. Cuestionario sobre uso de los medios de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 7. Síntesis de métodos cualitativos y participativos de investigación en comunicación para el cambio social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prologo

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Prefacio

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El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que constituyen la Organización Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende la elaboración de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formación de personal técnico, auxiliar y de la comunidad. En cumplimiento de lo señalado por los Gobiernos, se presenta a la consideración de los interesados, dentro del marco general del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instrucción, la Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud , de la cual forma parte este manual.

El Programa Ampliado de Libros de Textos (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer el mejor material de instrucción posible destinado al aprendizaje de las ciencias de la salud, que resulte a la vez accesible, técnica y económicamente, a todos los niveles y categorías de personal en cualquiera de sus diferentes etapas de capacitación. De esta manera, dicho material está destinado a los estudiantes y profesores universitarios, a los técnicos y a los auxiliares de salud, así como al personal de la propia comunidad. Está orientado, tanto a las etapas de pregrado como de postgrado, a la educación continua y al adiestramiento en servicio y puede servir a todo el personal de salud involucrado en la ejecución de la estrategia de la atención primaria, como elemento de consulta  permanente durante el ejercicio de sus funciones. El Programa Ampliado de Libros de Textos y Materiales de Instrucción (PALTEX) cuenta con el financiamiento de un préstamo otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la Fundación Panamericana para la Salud y Educación (PAHEF). La OPS ha aportado un fondo adicional para contribuir a sufragar el costo del material producido. Se ha encomendado la coordinación técnica del Programa a la oficina coordinadora del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos que tiene a su cargo un amplio programa de cooperación técnica destinado a analizar la necesidad y adecuación de los materiales de instrucción relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.

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El contenido del material para la instrucción del personal que diseña y ejecuta los  programas de salud, se prepara con base a un análisis de sus respectivas funciones y res ponsabilidades. La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere específicamente a manuales y módulos de instrucción para el personal de los Ministerios y Servicios de Salud, siendo una selección de materiales que proporciona elementos para la formulación y desarrollo de programas de atención primaria.

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Presentación Comunicación social: una herramienta esencial en el desarrollo de entornos saludables

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La comunicación social constituye una herramienta indispensable de la promoción de la salud. Este libro ofrece los conceptos y lineamientos básicos para diseñar, aplicar  y evaluar las campañas y los programas de comunicación social y educación para la salud. En la construcción de entornos saludables, la comunicación social cumple el importante papel de informar a la población sobre los factores tanto de riesgo como de  protección, y de alentarla a participar activamente en el mejoramiento de las condiciones de salud en sus ámbitos de trabajo, vivienda y estudio. Los estilos de vida y los comportamientos en materia de salud son el producto de las condiciones ambientales en que vive la gente. La Unidad de Entornos Saludables del Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental de la OPS/OMS tiene la responsabilidad de orientar la cooperación técnica hacia la promoción de la salud contribuyendo así a mejorar las condiciones de vida y propiciando la creación de ámbitos saludables y la adopción de comportamientos y estilos de vida que conduzcan a una vida sana. La función principal de esta cooperación técnica consiste en ayudar a los países a reforzar  su capacidad para el diseño y aplicación de acciones estratégicas de promoción de la salud, así como para el monitoreo y evaluación de la efectividad de dichas acciones, con la finalidad de mejorar los determinantes de la salud y la equidad, incluido el fortalecimiento de los factores protectores y la disminución de los factores de riesgo. Para ello, se desarrollan guías técnicas y se apoyan actividades de capacitación, vigilancia, monitoreo y evaluación, así como de intercambio de experiencias y diseminación de las conclusiones científicas que se obtengan. El afianzamiento de los sistemas de información y vigilancia y la comprobación de la efectividad de todas esas acciones son aspectos críticos para apoyar las decisiones y asignar recursos a la construcción de entornos cada vez más saludables. El abordaje de cuestiones clave, tales como las políticas públicas de salud y su influencia en el establecimiento de condiciones favorables y de ambientes físicos y sociales propicios al desarrollo humano y social, requiere una estrategia de comunicación participativa e interactiva. En la promoción de la salud, para facilitar y fomentar la colaboración tanto sectorial como del conjunto de la sociedad civil, así como de los líderes y representantes de la comunidad en los planes de acción para la salud y el desarrollo local, la comunicación y la colaboración de los medios de información revisten decisiva importancia. IX 

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La promoción de la salud no es una idea nueva. En las últimas dos décadas, en el ámbito de la salud pública se han debatido intensamente las definiciones conceptuales así como su desarrollo e implementación. El informe Lalonde (1974) sobre las condiciones de salud de los canadienses señaló que la promoción era la estrategia clave para mejorarlas. Dicho informe impulsó una amplia discusión internacional sobre la promoción de la salud y estimuló diversas iniciativas de promoción en muchos países. La comunidad internacional de salud pública, ávida de nuevos enfoques para mejorar los factores favorables, apoyó la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud realizada en Ottawa, Canadá, en 1986. En esta conferencia se adoptó la Carta de Ottawa, que señala la alimentación, la vivienda, el ingreso, un ecosistema estable, la  paz, la justicia social y la equidad como requisitos fundamentales de una vida saluda ble. Más allá de la asistencia sanitaria y los estilos de vida, la Carta de Ottawa definió las siguientes cinco acciones estratégicas como marco de la promoción de la salud: 1. Construir políticas públicas saludables. 2. Crear ambientes que apoyen el desarrollo de una vida saludable. 3. Fortalecer la acción comunitaria. 4. Desarrollar habilidades personales. 5. Reorientar los servicios de salud. La promoción de la salud es un amplio campo de actividad en el que participan profesionales de diversas disciplinas, investigadores, docentes y personal operativo de la salud pública, así como del desarrollo local y comunitario. A partir de la Carta de Ottawa (1986), el nuevo enfoque conceptual y estratégico de la promoción de la salud exigió una comunicación social moderna, interactiva y participativa, que facilite el flujo de información entre diversos actores sociales y contribuya a la educación continua de todos y al fortalecimiento de las capacidades individuales, colectivas e institucionales. Una de las más importantes es la participación en las decisiones, en especial contribuyendo a la planificación de acciones y al uso de los recursos públicos, municipales, o de la ciudad. Esta participación es importante para la transparencia y las buenas prácticas de gobernabilidad democrática, esenciales para el desarrollo local, los entornos saluda bles y el mejoramiento de los determinantes sociales de la salud en los ámbitos vitales de la población. El libro sobre los entornos para la promoción de la salud, de Poland, Green y Rootman,* presenta esos espacios como un marco para la puesta en práctica de la promoción de la salud en diversos ambientes específicos: en primer término la escuela, y también los lugares de trabajo, la comunidad, las instituciones de atención sanitaria, y el propio Estado. La comunicación social es un potente motor para impulsar los cambios comunitarios que requiere el mejoramiento de la salud y la calidad de vida de las personas. Tan decisiva resulta la modificación de la conducta individual como los cambios en los sistemas * Blake D. Poland, Lawrence W. Green e Irving Rootman (eds.). Setting for health promotion. Linking theory and practice. California: Sage Publication, 2000.  X 

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e instituciones que moldean la vida de la gente. Al reseñar las teorías sobre la promoción de la salud, Nutbeam y Harris† señalan que la comunicación en todos sus aspectos es esencial para lograr estilos de vida saludables, en particular lo que concierne a los cambios de conducta individual —el modelo de creencias en salud—, las teorías sobre acciones razonadas, el modelo de etapas de cambio, social-cognitivas y otras, y las teorías de cambio social y comunitario que apoyan las acciones del conjunto de la sociedad en la promoción de la salud, tales como la teoría de difusión de innovaciones y la de organización y construcción comunitaria. Las teorías y modelos de cambio organizacional y de sistemas, los modelos de acción intersectorial y la mercadotecnia social son también herramientas importantes para la promoción de la salud. La promoción de la salud como proceso de potenciación de las personas y aumento de su control sobre los determinantes de la salud, requiere estrategias sociales de amplio espectro que abarquen no solo las acciones para fortalecer las capacidades tanto individuales como institucionales sino también los cambios sociales, económicos, ambientales y de las condiciones de vida, particularmente en lo que se refiere a esos determinantes. La Carta del Caribe para la promoción de la salud insta a constituir una alianza con los medios de comunicación social, orientada a establecer modos de vida saludables. También la Declaración de Yakarta (1997) recomienda alianzas estratégicas con nuevos actores, y entre sectores clave, para promover la responsabilidad social por las condiciones sanitarias del conjunto de la población, aumentar la inversión en salud y desarrollo sostenible, incrementar la capacidad de las comunidades y las personas, y asegurar  una infraestructura apropiada para el logro de tales objetivos.* Los siguientes grandes rubros se señalan como decisivos para la promoción de la salud: un sistema de información que permita sistematizar los datos disponibles que requiere la toma de decisiones, un marco político que apoye la promoción de la salud, una vasta y eficiente red de comunicación y difusión de la información, y la movilización comunitaria y sectorial. La OPS/OMS apoya y acompaña a los Estados Miembros para la consecución de los objetivos planteados en forma conjunta durante las reuniones de los Cuerpos de Gobierno de la Organización, es decir el Comité Ejecutivo, el Consejo Directivo y la Asamblea Panamericana de la Salud. En la Resolución CD43/14.R11 (2001), los Estados Miembros de la Región de las Américas se comprometieron a promover la salud de diversas maneras, incluida la creación de entornos y espacios saludables. Este libro tiene como objetivo contribuir a este compromiso, aportando el marco de referencia y una guía práctica para la elaboración, aplicación y evaluación de programas de comunicación social que contribuyan a lograr mejores condiciones de salud y vida mediante la creación de espacios saludables. Los espacios en que vive la gente y donde desarrolla sus actividades cotidianas abarcan el contexto social, los factores ambientales y organizacionales, y también los personales, que interactúan afectando a la salud y al bienestar de todos sus habitantes. Por eso mismo constituyen un ámbito de importancia crucial que permite aplicar la teoría y prác† Don Nutbeam y Elizabeth Harris (2a. ed.). Theory in a Nutshell. A practical guide to health promotion theories. Sydney: The McGraw Hill Companies, 2004. * Rob Moodie and Alana Hulme (Editors) Hands-on Health Promotion. IP Communications, Melbourne, Australia 2004.  XI

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tica de la promoción de la salud, incluida la comunicación social, para contribuir a lograr  condiciones positivas. Este libro enfoca el ejercicio de la comunicación en la construcción de entornos saludables; no es una mera colección de técnicas de comunicación para la elaboración de mensajes, sino que incluye las últimas novedades en materia de comunicación social y metodologías de promoción de la salud. Tan importantes son los mensajes que el sector de la salud difunde para informar y educar a la población sobre el cuidado de su salud como los espacios de interacción donde las autoridades locales escuchan las necesidades e inquietudes de la población en lo que concierne a sus condiciones de vida. Ambos requieren la aplicación de metodologías de comunicación social. Tal el valor agregado de este libro. Por un lado las técnicas y metodologías de comunicación social modernas, y por otro, las experiencias concretas que permiten aplicarlas para crear  entornos saludables que contribuyan a mejorar la salud de las personas.

Maria Teresa Cerqueira, M.S., Ph.D.  Jefa de la Unidad de Entornos Saludables  Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental  OPS/OMS 

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Introducción

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En el decenio de 1980 muchos países de la Región concentraron sus esfuerzos en el desarrollo de estrategias, programas y materiales de comunicación como una vía para mejorar las condiciones de salud, aumentar las responsabilidades e iniciativas y apoyar  los liderazgos en la comunidad para el control de la propia salud. Con la finalidad de acompañar este proceso, los países producían abundantes materiales de comunicación y educación orientados a promover conductas individuales y familiares favorables a la salud. La producción masiva de estos materiales se realizaba en la mayoría de los casos sin ninguna orientación en cuanto a los objetivos, sin que se definiera previamente el  público al que iban dirigidos, y sin pasar por una etapa de prueba en el terreno antes de decidir si eran apropiados y efectivos. Los países enviaban esos materiales a la oficina regional de la OPS pidiendo retroalimentación. Se decidió que en vez de comentar individualmente los materiales producidos por países y programas específicos, era mejor   preparar una guía que sirviera para orientar el diseño, la utilización y la evaluación de material educativo, y establecer criterios mínimos de control de calidad y efectividad. Al mismo tiempo, se vio la necesidad de promocionar otro tipo de técnicas para comunicar y desarrollar actividades educativas dirigidas a la población, incluidos procesos de comunicación interpersonal más íntimos, más comprometidos con los contextos locales. En lugar de efectuar comentarios individuales se pensó que con la elaboración de guías se alcanzaría a muchos países simultáneamente y se podría asimismo contar con una herramienta de capacitación, reflexión y consulta. Para facilitar este trabajo, la OPS preparó la Guía para el diseño, utilización y evaluación de materiales educativos en salud y el Manual de técnicas para una estrategia de comunicación en salud. La primera de estas guías se centró en la educación para la salud como estrategia orientada a promover cambios en los conceptos, comportamientos y actitudes frente a la salud, la enfermedad y el uso de servicios, y a reforzar las conductas positivas. Se enfocaba el proceso de educación para la salud como un trabajo compartido que facilitaría al personal sanitario y a la comunidad la identificación y el análisis de los problemas y la búsqueda de soluciones dentro del contexto sociocultural en que se desenvuelven. Se veía la necesidad de preparar y analizar tecnologías y materiales didácticos simplificados orientados a promover el autocuidado y las medidas preventivas. Se planteaba al mismo tiempo que estos métodos debían incluirse en los pro XIII

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gramas de formación y actualización del personal de salud para su conocimiento y manejo adecuado. El Manual de técnicas para una estrategia de comunicación en salud se propuso servir de ayuda al personal de los programas de desarrollo y promoción de la salud en cuanto a la selección de las técnicas educativas más apropiadas para alcanzar los objetivos del programa; el empleo de alternativas para la selección, preparación y utilización de técnicas educativas; la identificación y utilización de los recursos disponibles en la comunidad; la promoción de una mayor participación de la gente en el análisis de los  problemas de salud y la búsqueda de soluciones; la evaluación sencilla de las diferentes técnicas educativas; y la adaptación de la guía a las necesidades de los usuarios, y su ampliación según sus experiencias y necesidades particulares. En el decenio de 1990 se seguían produciendo documentos de referencia para orientar a los países en cuanto a la planificación, implementación y evaluación de iniciativas en materia de promoción y educación para la salud. En 1990, dentro de la Serie PALTEX se publicó el libro Evaluación para el planeamiento de programas de educación  para la salud (No. 18). Como resultado de la aplicación de los criterios propuestos en este documento, se esperaba que el personal de salud incorporara un concepto amplio de la evaluación, y que se constituyera un proceso permanente que posibilitaría el seguimiento constante del desarrollo y la implementación de programas y proporcionaría un insumo para que los agentes de salud contaran con instrumentos que les permitieran demostrar la contribución de la educación y la promoción de la salud a los programas. Por otro lado, se esperaba también que la demostración de la efectividad de las intervenciones comunitarias de promoción y educación en salud ayudaría a convencer a los administradores para que asignen recursos a esas importantes actividades. Luego la OPS documentó y sistematizó en 1996 experiencias sobre la educación  para la salud en la comunidad en América latina (SP-SILOS 38), efectuando un análisis de los diferentes enfoques educativos utilizados en las experiencias. En La promoción de la salud y la educación para la salud en América Latina: un análisis sectorial , obra publicada en 1997 por la OPS y la Universidad de Puerto Rico, se presentan numerosas contribuciones latinoamericanas en materia de promoción de la salud y educación para la salud. Como resultado del análisis de la aplicación de estas estrategias en América Latina, se traza un perfil descriptivo-situacional que incorpora información sobre diversas experiencias nacionales en este campo. Aún existen los desafíos a los cuales estas guías respondieron. Sin embargo, el enfoque actual de la promoción de la salud está más centrado en la creación de espacios y ambientes que favorecen el desarrollo y mantenimiento de condiciones de bienestar para la población, que en problemas específicos de salud. Se reconoce la importancia de la comunicación y la educación para el logro de esos objetivos. Se reconoce asimismo que  para que las actividades de comunicación y educación resulten efectivas no han de programarse de modo independiente sino que deben formar parte de las actividades de promoción, comunicación y educación que integran los procesos y programas ya existentes y que ayudan al intercambio con los grupos comunitarios en sus lugares de trabajo  XIV 

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INTRODUCCIÓN

y en el contexto de sus vidas cotidianas. Se pone el acento en los individuos, las familias y las comunidades en su relación con el entorno, en la interacción entre el ambiente y el comportamiento y la influencia que ejerce uno sobre el otro, y se proporcionan las técnicas y los instrumentos de información, comunicación y educación que facilitaron la transformación del entorno en un ambiente que favorece la salud y mejora la calidad de vida de la población. En el área de comunicación el mundo también ha cambiado mucho desde la década de 1980 y 1990. Hoy en día se tiene acceso a una comunicación instantánea, no solamente interpersonal sino a escala global y pública. Es imprescindible que las instituciones y los profesionales que necesitan contar con la información precisa y oportuna puedan utilizar estos canales de comunicación para tener presente siempre una referencia confiable y actualizada. Como resultado de los cambios de perspectiva, enfoques y tecnologías se decidió actualizar y reorientar las dos guías mencionadas para que respondieran a las necesidades actuales de la Región. Esta guía comienza colocando los desafíos de la comunicación y la educación en el contexto del derecho a la salud y a la no discriminación, y de las condiciones sociales, económicas y ambientales que influyen en las posibilidades de salud de las personas, y señala la promoción de la salud como la estrategia para enfrentar y mejorar los determinantes sociales de la salud. Se mencionan específicamente los municipios, las escuelas y los lugares de trabajo saludables como ámbitos de promoción, y se ilustran con ejemplos de experiencias de programas exitosos ejecutados en la Región de las Américas. Se definen modelos de desarrollo y promoción de la salud, y estrategias de comunicación, movilización social y participación comunitaria para el desarrollo de entornos saludables y para el cambio social. La guía incluye asimismo diversas opciones de comunicación interpersonal y masiva, así como de diseño y utilización de materiales visuales, sonoros, audiovisuales e impresos, señalando sus ventajas y desventajas y ofreciendo pautas de evaluación. Aboga también por el pleno aprovechamiento de los recursos de la comunidad, tanto humanos como materiales, y puede utilizarse para la capacitación del personal de salud, educación y otros sectores gubernamentales y comunitarios, contribuyendo así a mejorar la comunicación y fomentando la participación consciente y educada de la población en el control de su propia salud y en la creación de entornos saludables. La capacidad de desarrollar y utilizar metodologías y estrategias efectivas de comunicación social es fundamental para garantizar la continuidad de los programas y para que el personal que trabaja en forma permanente en el ámbito comunitario obtenga los mejores resultados posibles. La evaluación de la comunicación social y de su efectividad como metodología para promover la salud en los países resulta también esencial. El desarrollo de la capacidad de evaluar las intervenciones es decisivo para conocer los resultados de las acciones realizadas, la efectividad de las distintas formas de comunicación y la forma de aplicar las lecciones aprendidas para la reformulación de las iniciativas de comunicación social y la búsqueda de apoyos.

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Se espera que esta guía estimule el proceso de aprendizaje y la creación de ámbitos  propicios para concebir nuevas ideas sobre el desarrollo y bienestar de la población, modificar creencias y actitudes individuales y colectivas perjudiciales para la salud, y  promocionar la creación de entornos saludables.

Marilyn Rice Asesora regional en municipios saludables, ciudades y comunidades y líder del equipo, la salud en las ciudades Unidad de Entornos Saludables Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental

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1 CAPÍTULO

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MARCO CONCEPTUAL

El derecho a la salud y la ausencia de discriminación Desde 1948, año de la creación de la Organización de las Naciones Unidas, se considera que la salud es un derecho inalienable de todo ser humano. A pesar de ello, millones de personas en el mundo, y en particular en nuestro continente, viven en condiciones de extrema pobreza y sufren distintos tipos de discriminación (racial, de género, social, política o religiosa), factores que impiden que gocen de un buen estado de salud. Sobre los grupos vulnerables y marginados de la sociedad _las mujeres, los niños, los ancianos, los pobres, los discapacitados, los emigrantes y los refugiados_ recae la mayor parte de los problemas de salud, y las desigualdades sociales están íntimamente relacionadas con esas formas de discriminación. Para eliminar las diferencias en materia de salud se deben abordar las desigualdades sociales subyacentes que las producen, tomando medidas para que se respeten, protejan y cumplan los derechos humanos (1). Si bien la disminución de las desigualdades es responsabilidad esencial de los gobiernos, que deben lograrla por medio de políticas públicas y programas sociales efectivos, la creación y el fortalecimiento de asociaciones entre las personas han de apoyar la reducción de la pobreza y de la falta de equidad. Así lo demuestra la historia, que ya en 1846 registra la existencia de la “Asociación para la salud de los poblados”, constituida para acabar con el deterioro de la salud pública ocurrido como consecuencia de la Revolución Industrial en Inglaterra. De esa asociación de residentes surgió gran parte del enfoque sanitario de la salud pública generador de los importantes adelantos en materia de salud que precedieron a la disponibilidad de curas específicas para las enfermedades (2).

Determinantes sociales de la salud Las condiciones sociales en que las personas viven influyen fuertemente en sus posi bilidades de tener buena salud. La pobreza, las desigualdades sociales, la discriminación, la vivienda inadecuada, la inseguridad alimentaria, las condiciones de vida poco saludables en la infancia y la falta de trabajo determinan la mayor parte de las enferme3

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dades, muertes y desigualdades en materia de salud entre los países y dentro de un mismo país. Estas desigualdades son notables y requieren urgente atención y acción. A modo de ejemplo podemos citar la diferencia en la esperanza de vida al nacer de un habitante de Sierra Leona, en África Occidental, que es de 34 años, con la de una persona que nace en el Japón, que en promedio alcanzará a vivir casi 82 años. O los 20 años menos que vivirá una persona pobre de los Estados Unidos en comparación con una de altos ingresos en el mismo país (3). En marzo de 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, cuya misión es revisar a fondo las causas sociales y ambientales de estas desigualdades y promover acciones orientadas a superarlas. El objetivo central de esta Comisión es generar cambios en las políticas mundiales y de los países, sobre la base de los datos que proporciona el conocimiento en salud  pública en lo tocante a disminuir las inequidades (4). Los determinantes sociales de la salud incluyen: • el entorno social y económico; • el entorno físico; y • las características personales y los comportamientos individuales. Estos contextos de vida de las personas delimitan en gran parte sus posibilidades de tener una buena salud. Sin embargo, el control que los individuos tienen sobre estos determinantes es muy escaso. Entre los principales factores que determinan la salud de las personas se cuentan los siguientes: • Ingresos económicos y estatus social: a mayor ingreso económico y estatus social, mejor es la salud de las personas. La diferencia entre ricos y pobres marca también la diferencia entre sanos y enfermos. • Educación: los bajos niveles de educación formal se relacionan con una salud más deteriorada, con mayor estrés y baja autoconfianza. • Entorno físico: vivir en comunidades con infraestructuras adecuadas, agua pota ble, aire limpio, lugares saludables de trabajo y viviendas seguras contribuye a gozar de buena salud. Tener empleo permite estar más sano, en especial cuando hay mayor participación de los trabajadores en el control de sus condiciones laborales. • Redes de apoyo social: el apoyo de las familias, de los amigos y de la comunidad en el seno de la cual las personas viven, permiten tener una mejor salud. La cultura propia _valores, costumbres, tradiciones y creencias de las familias y de las comunidades_ afecta directamente a la salud de las personas. • Factores genéticos: desempeñan un papel preponderante para determinadas afecciones y también influyen en el riesgo de padecer cierto tipo de enfermedades. Las conductas individuales y las estrategias de enfrentamiento y control de los factores de riesgo _el grado de equilibrio de la alimentación, la actividad físi4

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ca suficiente o insuficiente, el fumar o no, el beber moderadamente o en exceso, y la forma de enfrentar el estrés_ afectan directamente al estado de salud de las  personas. • Servicios de salud: el acceso equitativo, oportuno y de calidad a los servicios de atención médica, ya sea preventiva o curativa, influye también en el estado de salud. • Género: ser mujer u hombre implica padecer distintos tipos de enfermedades en diferentes edades. La investigación científica ha aportado pruebas indiscutibles sobre el impacto que tienen en la salud de las personas las políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida de la población. Si bien restan por hacer múltiples investigaciones que demuestren el impacto en la salud de las políticas públicas en el largo plazo, ya existen suficientes pruebas de dicho impacto en las áreas de transporte, agricultura y alimentación, vivienda, disposición de desechos, energía, industria y urbanización y, por supuesto, en la estrategia de promoción de la salud. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS trabajará en un novedoso esquema operativo denominado Redes de Conocimiento, por el que convocará a científicos y a expertos teóricos y prácticos de todas las regiones del mundo para estudiar, entre otros, los siguientes temas: • Exclusión social y género • Entornos urbanos • Condiciones de empleo y trabajo • Desarrollo de la niñez temprana • Condiciones prioritarias de salud pública • Sistemas de salud • Globalización • Indicadores de evaluación Estas redes de conocimiento tendrán como objetivo sintetizar los datos científicos y empíricos sobre los distintos temas, a fin de proponer a la Comisión políticas e iniciativas, promover la causa de la salud y apoyar los liderazgos que permitan avanzar en la disminución de las desigualdades en esta materia. En un plazo de tres años, a contar  desde marzo de 2005, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud deberá terminar su trabajo y hacer las recomendaciones correspondientes a todos los países de la OMS.

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La promoción de la salud y su papel en los determinantes sociales de la salud El trabajo de más de tres décadas en materia de promoción de la salud en todo el mundo constituye una de las principales fuentes de las pruebas acerca de la efectividad de las políticas públicas y de los entornos saludables para mejorar la salud de la población.

Desde sus inicios, la estrategia de promoción de la salud ha adoptado una mirada de largo plazo para lograr sus objetivos, y una constancia a prueba de fuego para perseverar en la obtención de cambios conductuales, sociales y políticos. Los componentes transversales de esta estrategia son las políticas públicas saludables, la participación social, la colaboración intersectorial y la comunicación educativa. La construcción de entornos saludables y la formación de facilitadores de la salud son herramientas fundamentales para la disminución de las desigualdades, objetivo central de la acción sobre los determinantes de la salud. Para lograrlo en nuestro continente, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) continuará trabajando en (5): • escuelas promotoras de la salud; • planificación urbana y viviendas saludables; • seguridad alimentaria y nutricional; • formas de vida saludables; • desarrollo de habilidades para la vida; • agua potable y saneamiento básico; • ciudades, municipios y comunidades saludables; • políticas públicas saludables; • entornos libres de violencia.

Los orígenes de la promoción de la salud Ya en la milenaria Babilonia y la antigua China se manejaban algunas nociones del enfoque ecológico en el que hoy se sustenta la estrategia de promoción de la salud. En el siglo XIX, cuando nacen las actuales disciplinas de epidemiología y salud pública, ya se utilizaba el concepto de “salud comunitaria” para definir los efectos que ciertos microorganismos causaban en grandes grupos de población. Ya en 1920, la revista Science publicó un artículo de C. E. A. Winslow (6), “El desconocido campo de la promoción de la salud”, que planteaba la integración del fomento de la salud en la naciente disciplina de la salud pública. Pero no fue sino hasta 1946 cuando Henry Sigerist, el gran historiador de la medicina, empleó por primera vez la expresión “promoción de la salud” con un significado similar al actual. De acuerdo con Sigerist, las cuatro tareas principales de la medicina eran la promoción de la salud, la 6

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 prevención de la enfermedad, el restablecimiento de los enfermos y su rehabilitación. El análisis histórico de la salud y de su importancia para el bienestar humano realizado por  Sigerist lo había llevado a considerar la salud con un sentido social, por lo que afirmó lo siguiente: “Una persona sana es un ser humano con buen equilibrio corporal y mental y bien adaptado a su medio físico y social. Ejerce pleno control  de sus facultades físicas y mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales siempre y cuando no sobrepasen los límites normales, y contribuye al bienestar de la sociedad en la medida de sus posibilidades. Por lo tanto, la salud no es sencillamente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y la aceptación entusiasta de las responsabilidades que la vida impone a la persona” (7).

Puede decirse, entonces, que Sigerist ha sido el gran inspirador de la concepción actual de salud de la OMS, que la define como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”. Casi 30 años después, a principios de la década de 1970, en el Canadá se consolidó el marco conceptual que dio origen a la estrategia de promoción de la salud. Si bien el informe de Marc Lalonde, ministro de Salud y Bienestar del Canadá en 1974, titulado  Nueva perspectiva de la salud de los canadienses (8) es el hito más reconocido en la génesis de esta estrategia, en realidad fue su viceministro, Laframboise, quien en 1973 delineó el concepto de “campo de la salud”, un enfoque ecológico de la vida humana y de sus determinantes (9). Este concepto señala que la salud de las personas y las poblaciones está influida por cuatro grandes componentes: la biología humana, el medio ambiente, las formas de vida y la organización de la atención de la salud. Pero ¿cuánto influye cada uno de estos componentes en el nivel de salud de las personas? Un estudio reciente llevado a cabo en los Estados Unidos concluye que la mayor   proporción de muertes (40%) se debe a la forma de vida de las personas; 30% a factores genéticos; 15% a factores sociales; 10% a la atención médica deficiente o inoportuna y 5% a factores del medio ambiente. La gran paradoja de esto es que casi todos los recursos y programas de salud se han concentrado en la organización sanitaria, que es uno de los componentes que menos impacto tiene en la salud de las personas y en las causas de su enfermedad y muerte. A su vez, estos argumentos son la mejor justificación para emprender acciones de promoción de la salud.

Políticas públicas para el desarrollo de entornos saludables El hito más importante en la historia de esta nueva visión de la salud fue la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada en 1986 en la ciudad de Ottawa, Canadá. Allí se sentaron las bases conceptuales y metodológicas de la promoción de la salud y se definieron los requisitos indispensables que los países deberían satisfacer para que su población tenga salud: paz, un ecosistema estable, justicia social 7

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y equidad. En la Carta de Ottawa se definió la promoción de la salud como el proceso que consiste en “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella” (10). Se hizo asimismo referencia a los recursos fundamentales para llevar adelante esa estrategia, tales como educación, alimentación e ingresos, y se identificaron cinco ámbitos de acción: políticas públicas saludables, creación de entornos propicios, fortalecimiento de la acción comunitaria, desarrollo de aptitudes personales y reorientación de los servicios de salud (10). Desde entonces esta estrategia se ha desplegado ampliamente por todo el mundo, alcanzando en forma sistemática las metas propuestas por las distintas instancias internacionales realizadas hasta la fecha (véase el Anexo 1). Actualmente, las acciones de promoción de la salud se centran en la creación y mantenimiento de entornos saludables. La OPS está promoviendo la creación de entornos saludables, es decir aquellos sitios o contextos sociales donde las personas se desenvuelven a diario y en los cuales los factores ambientales, organizacionales y personales interactúan afectando positivamente a la salud y al bienestar. Hoy por hoy, la formación de asociaciones para la salud encuentra expresión en actividades tales como el movimiento en pro de “ciudades saludables” en Europa y de “municipios saludables” en América. Este empeño se concentra en entornos, determinados por sus características geográficas y políticas, que pueden enfocarse desde el punto de vista de la salud, se trate ya sea de municipios, de escuelas, de lugares de trabajo o incluso de hogares. La OPS ha promovido la formación de estos entornos saludables  pues considera que en su medio pueden encontrar expresión concreta los principios y  postulados básicos de la promoción de la salud, en virtud de la cual las comunidades y las personas se capacitan para transformar su medio y hacer que en él pueda florecer la  buena salud individual y colectiva. Tal como lo plantea McGinnis en un análisis recientemente publicado (11), nuestra salud está determinada por factores que interrelacionados. Esto hace necesario construir  herramientas efectivas que faciliten los cambios individuales y sociales, desarrollar  redes de organizaciones promotoras de la salud y, en especial, fortalecer las políticas  públicas que promuevan entornos saludables.

El modelo ecológico, base de la promoción de la salud “La salud la crea y la vive la gente dentro de los ambientes de su vida cotidiana, donde aprenden, trabajan, juegan y aman”, señala la Carta de Ottawa. Esta noción, de acuerdo con la cual la salud nace de la interrelación entre los individuos y su ambiente, desecha la idea de identificar a las personas según los factores o condiciones de riesgo que las afecten (por ejemplo hipertensos, obesos, fumadores, etc.) y funda la construcción social de la salud sobre la relación de los individuos con su entorno. Este es el modelo ecológico, un abordaje más sociológico que psicológico de la conducta humana y de sus ámbitos de desarrollo que es producto de disciplinas tan diversas como la salud pública, la sociología, la psicología, la geografía y la educación. El modelo eco8

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lógico se basa en un determinismo recíproco entre ambiente y conducta: el control del entorno social, físico o espiritual impone límites a la conducta de los individuos; y, a su vez, los cambios en la conducta humana modifican el entorno (12). El modelo ecológico aborda el comportamiento humano en distintos niveles, los cuales se describen en el siguiente recuadro: Perspectiva ecológica: niveles de influencia

Concepto Definición Factores intrapersonales Características individuales que influyen en el comportamiento de las personas, tales como sus conocimientos, actitudes y creencias. Factores interpersonales Procesos de interrelación entre los individuos y sus grupos primarios, tales como familia, amistades y compañeros de estudio y de trabajo, que dan apoyo e identidad social a las personas. Factores institucionales

Normas, reglamentos, leyes y políticas institucionales que pueden incentivar o restringir el comportamiento individual.

Factores comunitarios

Redes y normas sociales que existen formal o informalmente entre las personas, los grupos y las organizaciones.

Política pública

Políticas locales, comunales, regionales, estatales, federales, nacionales e internacionales que regulan y respaldan las acciones de  promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Un buen ejemplo de promoción de la salud con perspectiva ecológica es la estrategia de impulsar la creación de ambientes libres de humo del tabaco. En ella se apela al compromiso de cada individuo integrante de una organización para que respete los espacios sin humo de tabaco (factor intrapersonal), los que han sido definidos de acuerdo con la mayoría, incluidos los fumadores (factores interpersonales), y donde se ha instituido la norma colectiva (factor institucional). Esto permite que la organización sea acreditada oficialmente como espacio saludable y se integre en la red nacional de instituciones libres de humo del tabaco (factor comunitario), estrategia que es respaldada e incentivada desde la máxima autoridad sanitaria nacional con medidas tales como la  prohibición de la publicidad del tabaco y el control del contrabando de cigarrillos (política pública). Un principio básico que debe estar presente en toda acción que promueva la salud es la creación de condiciones para una participación social plena (empowerment). Esto es, que individuos y comunidades puedan ejercer libremente el derecho de tomar sus pro pias decisiones (12). Sin esta “potenciación” no hay promoción de la salud. En síntesis, la promoción de la salud forma parte de los derechos de las personas  pues busca la equidad como valor principal en el ejercicio de la ciudadanía, y asume la salud pública como un derecho social inalienable. Hoy el desafío sigue siendo el cam bio de las conductas, pero este cambio no se da aislado del contexto social, económico y político en que se desenvuelven cotidianamente las personas.

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La promoción de la salud se vale de conocimientos y herramientas procedentes de muy diversos campos, tales como la educación, la comunicación y el desarrollo partici pativo, todos los cuales contribuyen a potenciar los derechos ciudadanos. Este es el contexto en que se enmarca esta publicación, que parte de una premisa fundamental: la comunicación no soluciona por sí sola los problemas de comportamientos no saludables o de entornos sociales riesgosos, pero contribuye enormemente a modificarlos.

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La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables constituyen un eje central de la acción en materia de promoción de la salud en América Latina, basado en la cultura local, en la definición y jerarquización de los problemas realizada en forma conjunta con la comunidad, y en la implementación de soluciones en el nivel local. Se trata de una estrategia integral cuya principal finalidad es mejorar la calidad de vida de las personas. Los municipios y comunidades saludables orientan su acción a los determinantes de la salud más que a las consecuencias de la enfermedad. Se entiende por determinantes de la salud las condiciones de vida y de trabajo _ingreso, educación, empleo, ambiente físico, etc._; los factores psicosociales _redes de apoyo social y familiar_; las conductas individuales _formas de vida y comportamientos_ y los factores hereditarios (13). Si bien este movimiento se inspiró en los proyectos de ciudades sanas del Canadá, los Estados Unidos y Europa, en la Región de las Américas la estrategia de municipios saludables se basó en una historia rica en experiencias, que definió sus características específicas en un contexto de reformas sectoriales, descentralización y procesos democráti cos. Los primeros ensayos de municipios saludables tuvieron lugar a principios de la década de 1990 en Managua, Nicaragua; Valdivia, Chile; Cienfuegos, Cuba; Zacatecas, México; Manizales, Colombia; Zamora, Venezuela, y San Carlos, Costa Rica. La mayor   parte de ellos continúan activos, y con el tiempo se han convertido en una inspiración  para el movimiento americano de Municipios Saludables, que hoy cuenta con la partici pación de 22 países y de miles de municipalidades en todo el continente.

Misión estratégica y concepto de municipios y comunidades saludables La misión de esta estrategia consiste en “fortalecer la ejecución de las actividades de  promoción y protección de la salud en el ámbito local, colocando la promoción de la salud como la más alta prioridad de la agenda política; involucrando a las autoridades de gobierno y a la comunidad; fomentando el diálogo y compartiendo conocimientos y experiencias, así como también estimulando la colaboración entre municipios y comunidades” (13).

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Se dice que un municipio ha iniciado la tarea de promover la salud en el espacio geográfico, sociocultural y de políticas públicas, y con los grupos de población involucrados, cuando las organizaciones locales, los ciudadanos y las autoridades elegidas firman una acta de compromiso y ejecutan un plan de acción que mejorará continuamente las condiciones sociales que producen salud y bienestar para todas las personas que viven en ese ambiente. Esencialmente un municipio saludable es una tarea que requiere convicción y fuerte apoyo político, al igual que gran participación y acción por parte de las comunidades. Durante la Quinta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada en México el año 2000, todos los países del continente firmaron el compromiso de poner en marcha planes nacionales de acción. En la región de las Américas, la OPS ha adoptado un marco de participación y desenvolvimiento de la estrategia que se origina en el compromiso entre el alcalde, el gobierno local (todos los sectores), las instituciones privadas, los representantes y las  personas de la comunidad (líderes de la comunidad, representantes de grupos de la comunidad y organizaciones). Es lo que llamamos el pacto social para ciudades saluda bles (14). Pacto social para ciudades saludables

GOBIERNO LOCAL

SECTORES PÚBLICO Y PRIVADO

SOCIEDAD CIVIL

Ejemplos y beneficios de las estrategias para lograr municipios y comunidades saludables “Caminaba un buen alcalde por la orilla de un río, y encontró a un  grupo de médicos y enfermeras muy atareados rescatando a personas que habían caído en las torrentosas aguas y se estaban ahogando. Los  profesionales de la salud reanimaban a las personas accidentadas por  medio de respiración boca a boca y las distribuían en ambulancias que las trasladaban a los hospitales cercanos.  El alcalde se acercó a uno de los médicos y le preguntó si alguien sabía  por qué tanta gente estaba cayendo al río, a lo cual el médico, algo molesto, respondió: 14

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 —No lo sé. Si quiere, vaya usted mismo a averiguarlo, ¿no ve que estamos muy ocupados salvando vidas? Cuando el alcalde fue a ver por qué tanta gente caía al río y resultaba herida o muerta, vio que la barrera de seguridad había sido seriamente averiada por una tempestad, y decidió llamar a los ingenieros para que repararan la estructura. Vio también que la calle estaba en pésimas condiciones y que los automovilistas conducían demasiado velozmente sus vehículos. Se dirigió entonces al Departamento de Obras Públicas para que repararan a la brevedad el pavimento y convocó a una reunión urgente con los maestros y otros educadores comunitarios y con los comunicadores sociales para emprender campañas de educación pública.

Con las medidas adoptadas, hubo menos accidentados en el río. Y el  alcalde supo aplicar la estrategia de municipios y comunidades saludables como herramientas para mejorar la calidad de vida de la comunidad. Construyó así un ambiente mucho más saludable para sus pobladores.” (Historia adaptada y narrada por J. Ashton en la III Reunión de la Red de Municipios Saludables, Medellín, Colombia, 1999.)

Esta historia refleja cabalmente el espíritu del movimiento de ciudades y municipios saludables, que concentra su accionar en los factores determinantes de la salud, más que en los síntomas de “enfermedad social”. Para llevar adelante con éxito la estrategia de entornos y ciudades saludables son indispensables participación comunitaria, capacitación, y monitoreo y evaluación. El cuarto componente transversal, y quizás el más importante, es la comunicación. Tanto en la utilización de los medios de comunicación locales _sean estos de información (boletines, radios comunitarias, grupos de acción) o de expresión cultural (música, teatro, baile, etc.)_ como en la adaptación de mensajes a las necesidades de la comunidad y su correcta orientación al público objetivo, o en el desarrollo de habilidades de diálogo y de actividades de promoción de la salud y de gestores ante las autoridades, la comunicación está presente en todos sus niveles y con todas sus herramientas (véase el capítulo 4). En este proceso son importantes las oportunidades para escuchar las necesidades, aspiraciones y propuestas de la comunidad y de los diversos grupos de la sociedad civil. La comunicación es una herramienta fundamental de potenciación de las personas y las comunidades frente al desafío de decidir sobre su salud y tomar el control de sus condiciones de vida. En 1997, durante el II Congreso Latinoamericano de Municipios y Comunidades Saludables realizado en Boca del Río, México, se acordó crear la Red Latinoamericana de Municipios y Comunidades Saludables, acuerdo que suscribieron 18 países. Los objetivos centrales de esta red son compartir la información sobre los logros y desafíos, apoyar las redes nacionales y contribuir a la sostenibilidad de la estrategia en la Región. En 1999, durante el III Congreso y Reunión de la Red se acordó incluir a Canadá, Estados Unidos y el Caribe, y además se propuso un nuevo nombre para la red: Ciudades Saludables de las Américas. 15

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Los siguientes son comentarios sobre algunas de las ciudades y sus programas de  promoción de la salud. 1) Perfil de la salud urbana en Lima Metropolitana, Perú*

Según los datos censales, Lima Metropolitana cuenta con un total de 43 distritos en un territorio de 2 817,3 km2. En el año 2000, la población de la ciudad, que representa ba aproximadamente 30% del total del país, se estimaba en 7 496 831 habitantes, concentrados en un 99,6% en zonas urbanas. La diversidad demográfica, socioeconómica y cultural entre los diferentes distritos es bastante amplia. El 60% de los habitantes de la ciudad vive en los conos periféricos Norte, Este y Sur. En ellos se encuentran los distritos más densamente poblados: San Juan de Lurigancho, Comas, San Martín de Porres y la provincia del Callao. Algunos datos relevantes de la ciudad: • 80% de los pobres vive en los conos periféricos; • la ciudad concentra las dos terceras partes del parque automotor nacional (700 000 vehículos públicos y privados); • las municipalidades solo captan 35% de los tributos; • 65% de las construcciones nuevas se realizan sin licencia de habilitación; • la contaminación afecta a más de la mitad de los distritos urbanos; • en los llamados “pueblos jóvenes” se dejan de recoger 1000 toneladas diarias de  basura. Lima es una ciudad construida por sus habitantes, y en particular por los emigrantes, que a partir de la segunda mitad del siglo pasado levantaron los barrios marginales denominados conos. Por su geografía, el área metropolitana urbanizada se expandió en tres conos _Norte, Este y Sur_, cada uno en torno de la cuenca de un río: Chillón, Rímac y Lurín. En estos conos se instalaron los emigrantes, y dieron a Lima la imagen de una ciudad segregada con una fuerte polarización centro-periferia. Una mirada a sus barriadas, pueblos jóvenes, colonias, favelas o callampas, permite verificar la creciente pobreza, marginalidad, segregación e informalidad que existe en Lima. Los efectos de las políticas de ajuste en Lima han sido similares a los de otras ciudades de la Región: creciente pobreza, informalización del empleo, incremento de los indicadores de criminalidad, proceso de involución de las organizaciones sociales y des politización. No obstante, un aspecto interesante para destacar son los cambios que están ocurriendo en los conos de Lima, que ponen de relieve que no solo constituyen espacios segregados que albergan a la mayoría de la población pobre, sino también espacios potenciales de desarrollo económico endógeno. Un ejemplo es la inversión realizada el año pasado en el Cono Norte, con la creación del centro comercial “Mega * Carlos Contreras Ríos, coordinador de la Red de Municipios y Comunidades Saludables, Perú. 16

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Plaza”, en el que participaron las cadenas más importantes de casas comerciales y de comida rápida. Este hecho ha cambiado la imagen que se tenía del cono como un lugar  signado por la pobreza.  Espacios de participación de arriba hacia abajo Los actuales espacios de participación y concertación ciudadana, regulados por la norma, son los Consejos de Coordinación, los Planes de Desarrollo Concertado y el Presupuesto Participativo. Estos espacios están aún en proceso de construcción y tanto el Estado como la sociedad civil participan en los logros de cada uno de ellos. Un logro importante es que estos espacios están enmarcados en la ley, de modo que aunque en la  práctica surjan problemas, hay un marco jurídico y legal al que puede recurrir la sociedad civil.  Espacios de participación de abajo hacia arriba Además de los mecanismos establecidos por las normas, existen los que se han desarrollado “desde abajo”, como las “mesas temáticas”, que unen esfuerzos participativos en favor de necesidades específicas como son las de la niñez, la adolescencia, el género, la salud y la educación. A esto se agregan los espacios anteriores, como los delegados de las juntas vecinales, y los espacios no institucionalizados, como los de la Mesa de Concertación. Todos los mecanismos de participación _los formales y reglamentados y los informales o coyunturales_ constituyen una red de espacios participativos pero con un defecto grave: la desarticulación. La participación ciudadana aún depende en gran medida de la voluntad política de los alcaldes, regidores y funcionarios locales, quienes no necesariamente gozan de credibilidad.  Algunas experiencias de participación • Las Mesas de Concertación de Lucha contra la Pobreza constituyen un espacio informal de acuerdos sobre políticas sociales en los que participan tanto la sociedad civil como el Estado. A pesar de que no son instituciones u organismos, han generado cierto carácter vinculante entre sus miembros. Una de sus fortalezas y debilidades es que la composición de la Mesa es fluida y abierta, es decir que participan en ella los que realmente tienen interés en hacerlo. En la Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza de Lima Metropolitana hay actualmente cinco comisiones: de salud y educación, de vivienda, de empleo, de vigilancia, y de seguimiento de la transferencia de los programas sociales.

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• El presupuesto participativo es uno de los espacios de concertación ciudadana; en 2004 se aplicó por segunda vez, aunque con algunos problemas y confusiones. Para superarlos es necesario que los agentes participantes tengan una apreciación y comprensión de la gestión de gobierno, sepan cómo se hace y ejecuta un presu puesto, y participen en su definición forma efectiva y no solo como testigos mudos. La participación efectiva y libre de intereses personales o gremiales es una cuestión que pasa por construir ciudadanía _un reclamo histórico en el país_. • El Acuerdo Nacional fue inicialmente un espacio de diálogo entre las diferentes fuerzas políticas del país y las iglesias que surgió durante la crisis de gobernabilidad luego de la salida de Alberto Fujimori. Entonces se concretó un plan de 29  políticas de Estado orientadas hacia los objetivos de democracia y Estado de derecho, equidad y justicia social, competitividad y Estado eficiente, transparente y descentralizado. Luego se institucionalizó el Foro con la participación de organizaciones de la sociedad civil, incluidas las Mesas de Concertación para la Lucha contra la Pobreza. • Los Consejos de Coordinación Regional son órganos consultivos que se reúnen dos veces al año. Su función principal es la participación en los planes anuales. Sin embargo, son pocos los municipios que los implementan, y no tienen asignado un presupuesto.  Políticas públicas Las políticas públicas que han tenido mayor resonancia en Lima Metropolitana son las relacionadas con el manejo de los ambientes públicos para disminuir los riesgos de enfermar o morir a consecuencia de la contaminación ambiental, entre ellas: • la ley antitabáquica y las correspondientes ordenanzas municipales, que impulsan la instauración de “ambientes libres de humo de tabaco”; • la ordenanza para controlar los ruidos molestos en algunos distritos de Lima; • las leyes y ordenanzas referidas a la tenencia responsable de canes; • legislación que regula el tránsito en la ciudad. 2) Cali, Colombia: alianza por la calidad de vida*

En Cali se está realizando una experiencia interesante de construcción de un proceso político a través de una alianza entre el gobierno local, la Universidad del Valle y la comunidad. Su objetivo es promover y facilitar la concertación de esfuerzos, iniciativas * Extracto de la presentación de Ligia de Salazar, del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública (CEDETES), en el Foro Internacional para la Promoción de la Salud realizado en Chile en octubre de 2002.

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y recursos de los sectores académico, gubernamental y comunitario, y fundacional y privado, en torno de la estrategia de municipios saludables. El programa, denominado “Comuna Promotora de Salud”, se enmarca en el proyecto Nuevas Prácticas en Salud Pública y Municipio Saludable 2001, y trabaja con el concepto de pacto social, que incluye “una agenda de trabajo en común entre el Gobierno, la Comunidad y la Universidad, para construir capacidad local en torno del mejoramiento de la calidad de vida, cuya área de influencia es la Comuna 7, en el Municipio Santiago de Cali”. Los siguientes principios orientan las acciones del proyecto: • búsqueda permanente de un beneficio social; • toma de decisiones concertadas; • construcción participativa de una visión y una agenda comunes; • complementación y solidaridad; • sostenibilidad de las acciones en el tiempo; • equidad en las relaciones; • aporte a la construcción de cultura. En tanto instrumento político, la Alianza se ha propuesto ser una activa mediadora y negociadora de intereses comunes, productora y socializadora del conocimiento, escenario de cualificación política, espacio para el desarrollo individual y colectivo, instrumento de control y veeduría social, promotora de la planificación y de la gestión intersectorial, y generadora de valores. El proyecto ha logrado crear condiciones mínimas de confianza, credibilidad y res peto entre los participantes, individual e institucionalmente. Se han establecido alianzas dentro de la Alianza, es decir que dentro de la Universidad se han aliado el comité conductor con grupos de investigadores y alumnos; en el Municipio se han creado mesas de trabajo sobre los temas de ambiente y seguridad; y en el nivel comunitario se ha creado una red social constituida por asociaciones de usuarios, juntas de acción comunal y la Junta Administradora Local, entre otros. Todo esto ha permitido actuar en forma conjunta para la creación de un territorio saludable y fomentar en cada una de las partes disposiciones que faciliten el proceso. Se ha construido así una estructura dinamizadora de la participación y potenciación de las  personas y las instituciones. La construcción de capacidades locales se ha hecho sobre la base de la claridad en las funciones de cada socio, así como de negociaciones y acuerdos, planes y proyectos conjuntos, y de la ampliación de la base de participación de la sociedad civil y de los sectores gubernamentales. A cada socio se le ha brindado capacitación y asistencia técnica para que promueva habilidades y destrezas en los diversos grupos comunitarios e instituciones, y se han realizado adecuaciones estructurales en organizaciones comunitarias, instituciones, y dependencias gubernamentales y académicas para responder a una agenda común. 19

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Estructura organizativa de la alianza 1998 – 1999 Comité de conducción. Espacio formal municipal

2000 - 2002 Comité de conducción ampliado

Directivas Universidad Equipo técnico operativo

Grupos comunitarios

Grupos mixtos Comités y sectores de gobierno

Los resultados intermedios de este proyecto han permitido conocer, en primer lugar, que la Alianza se percibe a sí misma como poseedora de gran relevancia política y en  proceso de consolidación, itinerante, con actuación en los niveles “macro” y “micro”, y también expuesta a factores tanto desestabilizadores como estabilizadores. Los cambios en la comunidad se han reflejado en el mejoramiento de las intervenciones, el surgimiento de una masa crítica de líderes y de una verdadera conciencia de organización, un mayor y mejor acceso a la información, y oportunidades de comunicación y de trabajo comprometido con la sostenibilidad de la iniciativa. Ello se expresa en la existencia de una red social constituida y en funcionamiento, que se compromete con propuestas y las gestiona ante los políticos, y que exhibe una participación activa en diferentes eventos y en la consecución de estrategias de comunicación en el ámbito comunitario. En cuanto al gobierno local, ha mejorado notablemente su representación en la comuna y se observa un creciente compromiso de los sectores gubernamental y fundacional, una  participación mayor y más calificada del sector educativo, mejor articulación de recursos y acciones de gobierno, mayor acceso a la información de gobierno y a su circulación entre todos los actores, y concertación en torno del Plan de Desarrollo de la Comuna. 20

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La Alianza ha posibilitado que la Universidad del Valle pusiera en práctica un enfoque ecológico de la salud pública a través del mayor compromiso social con el desarrollo local, la introducción de tecnología, la calificación de profesores en métodos pedagógicos innovadores, la reorientación estratégica de la Escuela de Salud Pública y los cambios curriculares, y la generación de alianzas entre unidades académicas y de investigación.

El aporte de la Alianza a la construcción de capacidad local se ha reflejado en la atención y respeto de la administración municipal por el proceso y sus integrantes; la potenciación progresiva de las organizaciones comunitarias y del gobierno sublocal; el posicionamiento de la agenda de la Alianza dentro y fuera del territorio; el afianzamiento de las relaciones entre el gobierno y la comunidad; el establecimiento de relaciones de  poder más equitativas, y la reactivación de un Plan de Desarrollo Local como eje articulador de los actores sociales y de sus intereses. La experiencia de la Alianza ha dejado importantes enseñanzas a sus participantes, entre ellas: • su naturaleza es tan dinámica como las necesidades y la evolución de los grupos; • su ámbito se expande, se estabiliza o disminuye en la medida en que los procesos avanzan, se sostienen o retroceden, respectivamente; • la participación de cada socio cambia según el motivo que convoca y el grado de  potenciación y apropiación; • los acuerdos pueden ser temporarios o permanentes, dependiendo de los intereses y el grado de participación de los actores en los procesos sociales; • no es neutral, por lo cual la búsqueda del equilibrio en las relaciones de poder  genera conflicto entre los socios; • es una oportunidad de aprendizaje colectivo, participación y actuación política  por excelencia y genera oportunidades para la potenciación. 3) VIDA CHILE, Plan Nacional de Promoción de la Salud *

La promoción de la salud se convirtió en política del Estado chileno a partir de noviembre de 2000, cuando el presidente de la República, Ricardo Lagos, presentó el Plan Estratégico con metas y compromisos sectoriales hasta el año 2010. Un año antes se había creado el Consejo Nacional para la Promoción de la Salud, VIDA CHILE, un organismo intersectorial integrado por 25 instituciones estatales y del mundo académico y científico, y encargado de apoyar la ejecución del Plan Nacional de Promoción de la Salud en los gobiernos regionales y locales. Este plan se propuso alcanzar para el año del Bicentenario de la Independencia de Chile (2010) los siguientes objetivos:

* http://www.minsal.cl/ici/vidasana.asp. 21

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• detener la explosión de los factores de riesgo; • promover medidas de protección de la salud de carácter psicosocial y ambiental; • fortalecer la participación ciudadana y consolidar las redes sociales; • reforzar el papel regulador del Estado sobre los condicionantes de la salud; • hacer aportes a una nueva política pública de salud y de calidad de vida. Para ello se plantearon metas en materia de condicionantes de la salud tales como la alimentación, la actividad física, los ambientes libres del humo de tabaco, la sociabilidad y los espacios saludables, las cuales se cumplirán a través de estrategias de comunicación social, educación y promoción de la salud, participación comunitaria e intersectorialidad. El trabajo en establecimientos promotores de la salud es una de las prioridades de este plan, que fomenta el compromiso de las escuelas de educación prebásica, básica y media con el mejoramiento de los indicadores de salud y calidad de vida de los escolares, sus familias y profesores. Desde 2001 se ha trabajado en más de 3000 establecimientos educacionales, de los cuales 607 han sido acreditados como promotores a lo largo del país, lo que ha beneficiado a 700 000 estudiantes. Sus actividades se refieren a acciones educativas en materia de alimentación saludable para los alumnos (52%), los  profesores (45%) y los padres (49%). Tienen lugar actividades de mejoramiento de las condiciones de los lugares de alimentación (57%); 73% de los establecimientos realiza acciones en pro de colaciones saludables y 33%, de kioscos saludables. En cuanto a la  práctica de actividad física, 47% de los establecimientos la ha ampliado a tres veces por  semana, y 44% ha invertido en la modernización del equipamiento y el mejoramiento de los espacios. Para combatir el tabaquismo, 85% de los centros promotores de la salud ha incorporado acciones educativas y se ha iniciado la acreditación de establecimientos libres de humo de tabaco. En el área psicosocial se está implementando el programa de habilidades para la vida. A su vez, se han incluido acciones de prevención de salud oral (fluoración del agua, demostración de un buen cepillado dental a los preescolares y sus madres, obturaciones y sellado de caries). En lo relativo al ambiente, 35% de los esta blecimientos ha llevado a cabo la manutención y creación de áreas verdes y cuidado del medio. El 30% ha emprendido campañas ambientales y 44% ha desarrollado actividades educativas y creado brigadas ecológicas y ecoclubes con los estudiantes. Una sistematización de los modelos de intervención utilizados en las escuelas de Chile (CLAISS, 2002) (15) reveló que las experiencias más exitosas en el ámbito de la  promoción de la salud escolar son las que cumplen los siguientes requisitos: • una continuidad de tres o más años; • integralidad de la experiencia mediante la incorporación de acciones referentes a cuatro o más factores de riesgo; • posibilidades de generalización de la experiencia a otros establecimientos y proyección hacia el futuro; 22

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• participación de los estamentos de la comunidad escolar en los seis ámbitos de acción (alimentación, actividad física, tabaco, alcohol y drogas, salud oral, factores protectores psicosociales y medio ambiente); • visibilidad de la experiencia por parte de grupos externos a la comunidad escolar. 4) Colombia: de la salud escolar a las escuelas saludables*

Desde 1985, el Instituto de Programas Interdisciplinarios en Atención Primaria de la Salud de la Universidad Industrial de Santander (PROINAPSA-UIS), en Colombia, ha venido trabajando en distintas comunidades educativas del Oriente colombiano. En un primer momento (hasta 1990) el programa se centró en la atención de las afecciones más frecuentes entre los escolares. En una segunda etapa (hasta 1995) se replantearon los objetivos y se los reorientó hacia la realización de acciones específicas en materia de promoción de la salud integral de los escolares, tales como el fomento de hábitos higiénicos y alimentarios adecuados, incluidos los componentes psicosociales. En un tercer momento (de 1996 a 2002), PROINAPSA-UIS consolidó el programa de salud integral y adoptó la estrategia de escuelas saludables en 269 establecimientos educacionales de 34 municipios, correspondientes a los estratos socioeconómicos más deprimidos de Bucaramanga. Con el apoyo de la Fundación Niño a Niño [Child-to-Child Trust] de la Universidad de Londres se puso en marcha un amplio trabajo sobre salud escolar integral, concebida como el producto de las relaciones armónicas de las personas consigo mismas en sus diferentes dimensiones física, mental y espiritual, con quienes las rodean y con el medio ambiente físico, social y ecológico donde se encuentran inmersas, permitiéndoles multiplicar su capacidad vital y adecuar las conductas propias para mantener un equilibrio interno con el propio organismo y con el entorno, además de aprender a convivir con los demás.

Basándose en el principio de que el aprendizaje consiste en tomar conciencia de lo que somos, pensamos, sentimos y hacemos, PROINAPSA-UIS concibe la educación y la comunicación como los ejes fundamentales de la promoción de la salud, o lo que han denominado comunicación educativa o “edu-comunicación”: un conjunto de elementos complejos y dinámicos, afectivos e informativos, que interactúan generando una modificación en la naturaleza de cada una de las partes que participan en el proceso. Esto se da en forma cotidiana, natural, y no como una clase que se dicta entre cuatro paredes. Como parte de la estrategia de escuelas saludables, en cuatro municipios de Santander la organización Fe y Alegría puso en marcha un programa de habilidades para la vida con el objeto de mejorar el clima psicosocial de los niños y niñas y de sus profesores y familias. La base de este programa consistió en fomentar entre los alumnos * Blanca Patricia Mantilla Uribe. Directora, Instituto PROINAPSA, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia (Centro Colaborador de la OMS/OPS en Promoción de la Salud y Salud Sexual y Reproductiva): “Una experiencia para pensar”. IV Reunión de la Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de la Salud, San Juan, Puerto Rico, 12 al 16 de julio, 2004. 23

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habilidades y competencias psicosociales para optar por una vida saludable y aportar así al mejoramiento de sus entornos. Luego de dos años de aplicación del programa (2001-2002), los maestros evaluaron el programa en relación con los cambios percibidos por ellos en sus alumnos. Algunos de los resultados obtenidos fueron los siguientes: • la relación entre los estudiantes mejoró en un 94,6%; • el comportamiento dentro del aula mejoró en un 92,9%; • el comportamiento fuera del aula mejoró en un 91,1%; • el desarrollo de habilidades para trabajar en grupo mejoró en un 89,3%; • dejaron de usar apodos un 87,5% de los alumnos; • mejoraron la apreciación de las emociones y los sentimientos de los demás en un 82,2%; • aumentaron la participación en clase en un 80,4%; • dieron expresión a sus emociones y sentimientos en un 80,3%; • disminuyeron las interacciones violentas entre alumnos en un 73,2%; • tomaron en cuenta las emociones y sentimientos de los demás en una situación de conflicto en un 67,9%; • lograron escuchar a los demás en un 55,4%. El resultado de este programa demuestra que los éxitos alcanzados en países desarrollados por la metodología de habilidades para la vida son extensibles a otras realidades tan disímiles y particulares como la de América Latina. 5) Red Mexicana de Municipios Saludables

En 1993 comenzó a funcionar la asociación civil Red Mexicana de Municipios por  la Salud, fundada por 11 municipalidades del país. En agosto de 2004 la Red, que cele braba sus 10 años de existencia, se hallaba conformada por 1742 municipios, todos los cuales trabajaban activamente en estrategias de participación social y comunitaria en  pro de la salud de sus habitantes, ya fuera en familias, en escuelas o en comunidades saludables. La Red certifica permanentemente la existencia de nuevas comunidades saludables y seguras con objeto de mejorar el entorno físico y social de la población por medio del autocuidado de la salud individual y colectiva. En ella participan presidentes municipales de todo el país y representantes de la sociedad civil y del sector privado. Cuentan  para ello con el permanente respaldo de la Dirección General de Promoción de la Salud 24

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de la Secretaría de Salud de México y de la OPS. Entre los proyectos que hoy ocupan a la Red Mexicana de Municipios por la Salud se destacan los de manejo de residuos sólidos, de suministro y calidad del agua, de prevención de las adicciones y del contagio del VIH. Cada año la Red realiza cuatro reuniones temáticas para analizar la situación en materia de salud de las distintas regiones del país y diseñar las mejores acciones de res puesta a las necesidades de la población. Una vez al año se reúnen representantes de todos los municipios participantes para evaluar las acciones realizadas y acordar las líneas de acción futuras. La reunión de 2004, realizada en Playa del Carmen con la asistencia de más de mil representantes de todo el país, acogió la iniciativa del gobierno nacional de incorporar acciones de promoción de la salud familiar, escolar y comunitaria no solo en México sino también en diversos países de Centroamérica. Gracias a esta amplia experiencia y a su liderazgo en materia de salud municipal, México será una de las naciones elegidas para crear y fortalecer las redes mesoamericana y latinoamericana de municipios saludables. 6) Atyrá, la ciudad más limpia de Paraguay

“Lugar de reunión” es el significado de la palabra atyrá en idioma guaraní. Y es que en la ciudad de ese nombre se dieron cita políticas públicas y de participación ciudadana activa que la convirtieron en una ciudad modelo de limpieza y salubridad en Paraguay. Las condiciones socioeconómicas, poblacionales y políticas de la ciudad no difieren en nada de las de sus vecinas del departamento Cordillera, en la Región Oriental del Paraguay. En sintonía con el proceso de democratización y descentralización del país a  principios de la década de 1990, la comunidad de Atyrá se comprometió en una causa común: limpiar la ciudad y llevar a cabo una verdadera “revolución higiénica”. Todo comenzó cuando el intendente de la ciudad, durante el trabajo de empedrado de algunas calles, aprovechó la ocasión para pedir a la población que dejara de arrojar   basura a la calle. Para dar el ejemplo, el intendente en persona, junto a su equipo municipal, se dedicó a limpiar las calles de la ciudad, lo que fue muy bien recibido por la comunidad: de ser la máxima autoridad, el intendente pasó de ser un ciudadano más. Poco a poco los habitantes de Atyrá comenzaron a tomar iniciativas propias, tales como colgar carteles, realizar concursos para identificar la calle más limpia y formar comisiones vecinales. Los medios de comunicación se hicieron eco de estas actividades y contribuyeron a incentivarlas. La iniciativa se convirtió en costumbre y su éxito llegó al punto de convertir a Atyrá en la ciudad más limpia del país, y se hizo merecedora de tal reconocimiento por parte de la OPS y de la OMS en 1996. En 1997, el presidente Juan Carlos Wasmosy la declaró “Capital Ecológica del Paraguay”.

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Quienes han analizado el fenómeno de Atyrá interpretan esta exitosa iniciativa como una excepción a la lógica política de la confrontación que impera en el resto del país. A  pesar de que las contiendas electorales se dan con la misma fuerza que en otras ciudades paraguayas, parecen haber confluido en Atyrá voluntades populares y públicas de cooperación política que trascienden a los distintos partidos políticos. Actualmente el sentido de pertenencia a esta ciudad modelo constituye un motor que orienta y mantiene la acción solidaria de la comunidad de Atyrá. Su desafío, en el futuro, reside en la sostenibilidad ambiental, dado que las fábricas de tratamiento de cuero  —una de las principales actividades de la ciudad— suponen un grave problema de contaminación del aire.

ESCUELAS PROMOTORAS DE LA SALUD En la Región de las Américas hay más de 220 millones de niños y adolescentes de entre 5 y 18 años de edad que en su gran mayoría asisten a la escuela. Esto plantea una oportunidad inigualable para convertir a los futuros adultos del continente en personas integrales, capaces de enfrentar con éxito los desafíos del mundo contemporáneo. Las Escuelas Promotoras de la Salud constituyen una importante estrategia de promoción de la salud en el ámbito escolar y un mecanismo articulador de esfuerzos y recursos multisectoriales orientados al mejoramiento de las condiciones de salud y bienestar. De este modo amplían las oportunidades para el aprendizaje con calidad y el desarrollo humano sostenible de todos los integrantes de las comunidades educativas. Desde el lanzamiento formal de la Iniciativa Regional Escuelas Promotoras de la Salud (IREPS) en 1995, se ha demostrado el gran potencial de estos establecimientos, en tanto comunidades saludables, para contribuir al logro de objetivos comunes en el continente. Esta iniciativa, que actualmente incluye a 20 países de América Latina y el Caribe, enfrenta el gran desafío de contribuir al logro de las Metas de Desarrollo del Milenio definidas recientemente por las Naciones Unidas en el plano social, entre las que se cuentan la erradicación de la pobreza y el hambre, la educación primaria universal, la igualdad de género y la potenciación de la mujer, la reducción de la mortalidad infantil, el mejoramiento de la salud materna, la lucha contra el VIH/SIDA y el aseguramiento de la sostenibilidad ambiental, entre otras. Las Escuelas Promotoras de la Salud inculcan el sentido de responsabilidad social en niños, niñas y jóvenes, estimulando en ellos la capacidad de resolver conflictos por medio del diálogo y la negociación como factores preventivos de la violencia e instrumentos de convivencia armónica. Este nuevo concepto de la alianza salud-educación rompe el antiguo esquema de la educación en materia de salud que se caracterizó fundamentalmente  por la transmisión didáctica de información sobre temas aislados (en general relacionados con enfermedades específicas o aspectos físicos de la salud), antes que por la promoción de habilidades o destrezas para vivir una vida plena y saludable (16).

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MISIÓN

La iniciativa de Escuelas Promotoras de la Salud es una estrategia mundial que está fortaleciendo la promoción y la educación en materia de salud en todos los niveles educativos, en los espacios donde los jóvenes, los maestros y otros miembros de la comunidad educativa aprenden, trabajan, juegan y conviven. Su misión es cooperar técnicamente con los Países Miembros y estimular la cooperación entre ellos construyendo consensos entre el sector educativo y el sector salud, constituir alianzas con otros sectores para mantener ambientes físicos y psicosociales saludables, y promover el desenvolvimiento de habilidades para la adopción y mantenimiento de formas de vida saludables entre los estudiantes, los maestros y los padres de familia. COMPONENTES

Para promover la salud en el ámbito escolar es necesario planificar y ejecutar acciones a través de los tres componentes siguientes: 1. Educación para la salud con un enfoque integral, basada en las necesidades de los alumnos en cada etapa de su desarrollo y acorde con las características individuales, culturales y de género. La educación integral y participativa fortalece la autoestima y la capacidad de los jóvenes para adoptar hábitos y formas de vida saludables, así como su potencial para insertarse productivamente en la sociedad. Por  ello, procura desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas, y no solo pro porcionar información. El enfoque de la educación en salud se basa en valores  positivos para fortalecer en los escolares sus aptitudes para la vida. 2. Creación de ambientes y entornos saludables, basada tanto en espacios físicos limpios, higiénicos y estructuralmente adecuados como en entornos psicosociales sanos, seguros, libres de agresión y de violencia verbal, emocional o física. Se establecen medios para promover la capacidad de cada escuela de crear y mantener ambientes y entornos que refuercen la salud de quienes aprenden, enseñan y trabajan en ella, incluidas acciones de promoción de la salud para el personal docente y los trabajadores administrativos y de mantenimiento, así como actividades de promoción de la salud con las asociaciones de padres y con organizaciones de la comunidad. 3. Diseño y suministro de servicios de salud y alimentación, que buscan detectar y  prevenir de manera integral problemas de salud brindando atención temprana a los jóvenes, así como también formar conductas de autocontrol y de prevención de prácticas y factores de riesgo. Al fortalecer el vínculo de la escuela con el equi po de salud se pretende complementar y reforzar las actividades educativas y las relacionadas con la creación de ambientes y entornos saludables, entre ellas la asesoría y la consejería psicológica, la educación física, los deportes, la recreación y el apoyo a pequeños emprendimientos productivos tales como huertos escolares, y la enseñanza de oficios y las pasantías en empresas, entre otros (17).

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Una vez más, esta estrategia plantea grandes desafíos a la comunicación y educación  para la salud, pues necesita disponer de herramientas efectivas que apoyen el aprendizaje de conocimientos, habilidades y destrezas. Requiere asimismo un correcto diseño, planificación y ejecución de estrategias de colaboración entre los sectores de la salud y la educación, y también la promoción de entornos educativos saludables (véase el capítulo 4).

ENTORNOS LABORALES SALUDABLES La OPS y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) han establecido que los centros de trabajo son sitios prioritarios para la promoción de la salud, y han destacado que la salud ocupacional y la salubridad de los ambientes de trabajo constituyen uno de los bienes más preciados de las personas, las comunidades y los países (18). En el contexto del Plan Regional de la Salud de los Trabajadores, en 1999 la OPS/OMS incluyó entre sus áreas programáticas la Promoción de Salud de los Trabajadores con un enfoque integral que trascendía el control de los factores de riesgo en el trabajo y reconocía la influencia de los aspectos económicos, organizacionales,  psicosociales, personales y comunitarios sobre el bienestar de los trabajadores. Con base en estos principios, y teniendo en cuenta la necesidad de los países de la Región de mejorar las condiciones de los lugares en que se desempeña laboralmente la mayor parte de su población, se ha propuesto la instauración de la estrategia de Promoción de la Salud en los Lugares de Trabajo de América Latina y el Caribe. El objetivo central de la estrategia de promoción de entornos laborales saludables es que los trabajadores dejen de ser meros objetos sometidos a inspecciones y evaluaciones, y pasen a convertirse en sujetos de acciones y transformaciones en sus lugares de trabajo. Es decir, que hagan ejercicio de potenciación. Ello no significa alentar la confrontación con los empleadores sino todo lo contrario, pues el mejoramiento de la calidad de vida en el trabajo tiene una repercusión directa y beneficiosa en las relaciones laborales con los empleadores y en la vida misma de los trabajadores. No hay que olvidar que el fin de cualquier acción de promoción de la salud es el bienestar y la calidad de vida de las personas, sin que importe cuál sea el papel que les corresponda asumir en determinado momento. El gran aporte de la estrategia de entornos laborales saludables es que logra superar  el abordaje parcializado de los riesgos ocupacionales _centrado en la prevención de riesgos específicos y la atención médica curativa_ y se orienta hacia la promoción de la salud en general. Algunos de los contenidos que se abordan en el desenvolvimiento de la estrategia dentro de los lugares de trabajo son los siguientes: • nociones básicas sobre salud y seguridad laborales; • riesgos ocupacionales que pueden perjudicar al organismo y algunas de sus consecuencias; 28

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• métodos para combatir diferentes tipos de riesgos y peligros en el lugar de trabajo;

• el ruido en el lugar de trabajo; • los productos químicos en el lugar de trabajo; • la legislación laboral y su aplicación; • el SIDA y el lugar de trabajo; • la ergonomía: las comisiones de salud y seguridad en el trabajo; • los riesgos para la función reproductora del hombre y la mujer en el lugar de trabajo;

• la salud y la seguridad de la mujer y el niño. Las estrategia de entornos laborales saludables se desarrolló por lo general en el contexto de la política sobre ambientes libres de humo. En Costa Rica, por ejemplo, el programa de Empresas Libres de Humo de Tabaco se inició en febrero de 2001 y actualmente incorpora a más de 76 instituciones y empresas bajo esta categoría. En Chile, bajo el amparo de la Política Nacional de Promoción de la Salud, Vida Chile, en los últimos cuatro años se han incorporado más de 100 empresas a la estrategia de Lugares de Trabajo Saludables. A fines de 2004 más de 1200 establecimientos de salud de todo el país y 24 empresas privadas estaban acreditados como ambientes libres de humo de tabaco. La promoción de la salud en los lugares de trabajo tiene como objetivo el mantenimiento y mejoramiento de la salud y el bienestar de los trabajadores, pero se han observado otros beneficios, tales como el incremento de la productividad, la reducción de los gastos en salud y del ausentismo, y el mejoramiento de la imagen de las empresas. Esta es, por lo tanto una de las estrategias privilegiadas para trabajar durante el decenio, con la propuesta de ejecutar programas específicos en las empresas públicas y privadas a fin de crear ambientes y promover formas de vida sanas. La ventaja de los lugares de traba jo como sitios donde trabajar la promoción de la salud son evidentes, sobre todo porque es allí donde se encuentran segmentos poblacionales que no acceden regularmente a los servicios de salud, y porque en esos lugares los adultos permanecen cerca de un tercio de su tiempo expuestos a prácticas y hábitos poco saludables. Por otra parte, en los últimos años la preocupación por los trabajadores de las empresas chilenas ha ido evolucionando desde los aspectos más tradicionales _que mantienen su importancia, cubiertos por los departamentos de Salud Ocupacional y Prevención de Riesgos_ para tomar en cuenta con un enfoque promocional los demás factores que inciden en la salud y bienestar. Los datos disponibles en la actualidad indican que las intervenciones de promoción de la salud en los lugares de trabajo solo resultarán efectivas si el ambiente general es conducente a la salud y el bienestar; que las denominadas estrategias pasivas son más factibles que las activas, y que los programas deben tomar en consideración tanto las necesidades individuales como la diversidad de los participantes. Se debe contar con el apoyo de la gerencia y de los servicios de bienestar del personal, y los participantes 29

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deben sentirse dueños de los programas. Las actividades que forman parte de esta estrategia tienen por objeto facilitar, apoyar y fomentar la elección de alternativas tendientes a la adquisición de hábitos saludables. Esta tarea incluye la creación de oportunidades  para generar, mantener y reforzar cambios de comportamiento, y también para remover  los obstáculos que interfieran en las decisiones que los individuos deben adoptar para  provocar un cambio real. Los siguientes son algunos ejemplos de actividades que puede llevar a cabo una empresa: • Proveer en los comedores alternativas de comidas saludables que ofrezcan al tra bajador opciones de menor contenido calórico. Otra posibilidad es disponer de refrigerador y de horno de microondas en caso de que la mejor opción para los empleados sea traerse la comida de su casa. • Incentivar la actividad física mediante la firma de convenios con gimnasios cercanos; incorporar pausas activas en el trabajo, y organizar actividades sociales que fomenten la vida activa, tales como caminatas, concursos de baile, formación de conjuntos folklóricos, campeonatos de fútbol, etc. • Establecer grupos de apoyo para fumadores y bebedores, para el manejo del estrés o para el mejoramiento de las relaciones laborales. • Suministrar información escrita acerca de cuestiones específicas que preocupen a los trabajadores, y organizar charlas educativas sobre temas seleccionados con  participación de los propios empleados. Puesto que los factores determinantes de la salud incluyen la una interacción entre las decisiones individuales y los factores y características colectivas, las estrategias deben dirigirse a establecer compromisos y generar opciones para la toma de responsa bilidades individuales y organizacionales. En 2003, el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), el Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile y Acción Empresarial suscribieron un convenio para la preparación del manual Vida sana en la empresa. Acción Empresarial es una organización sin fines de lucro surgida del sector empresarial para  promover la responsabilidad social de las compañías que operan en el país. Esta guía  práctica recoge los conceptos de vida sana en la empresa, destaca sus beneficios, describe las intervenciones posibles incorporando cifras y experiencias, suministra recomendaciones básicas para la ejecución de un programa y entrega un listado de recursos disponibles (14). Si bien esta es un área de suma importancia para la promoción de la salud, ha tenido menor desarrollo que las escuelas, municipios o comunidades saludables en nuestro continente, lo que, lejos de convertirse en una desventaja, plantea una gran oportunidad  para el futuro. La comunicación organizacional, las habilidades interpersonales y la promoción de la salud son las estrategias de comunicación más relevantes en este ámbito. 30

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Modelos de desarrollo y promoción de la salud El concepto de desarrollo, que es el resultado de procesos económicos y sociales en cada país y continente de nuestro planeta, ha evolucionado de modo sustancial en los últimos cien años. Hasta mediados del siglo XX predominaba en el mundo un modelo de desarrollo centrado en el crecimiento y la productividad, cuyo mayor defecto fue no reparar en los daños ambientales que causaba ni en el agotamiento de los recursos naturales explotados. Este modelo fue seguido por el de la economía de mercado, cuyo eje central es la relación oferta-demanda, sin importar cuánta inequidad produzca. En forma simultánea con el auge de la economía de mercado en las décadas de 1970 y 1980, surgió la preocupación por el cuidado del ambiente y de los recursos naturales, evidenciada en el concepto de sostenibilidad ambiental y ecológica, que lleva aparejado el desarrollo humano. Sobre la base de los principios de equidad, justicia social e igualdad, este modelo propone que las personas y las comunidades ejerzan la libertad política, los derechos humanos y la autogestión, y vela por que todos, sin distinción, tengan acceso a la educación y puedan vivir una vida prolongada y saludable. Es lo que se entiende como capital humano y capital social. El concepto de capital _las existencias de recursos productivos en poder de organizaciones o de individuos_ no se ha modificado, pero ahora se reconoce que hay otros recursos importantes además de los tradicionales. El capital social se ha agregado al capital natural, producido y humano, que hasta ahora era considerado como la base para generar la riqueza de una nación. Las características esenciales del capital social son las relaciones entre personas y grupos, que pueden ser formales o informales. La cohesión social surgida de esas relaciones es el origen de la fuerza motora para varios aspectos de la acción social. El capital social afectará a la salud de varias formas. En su mensaje anual de 1996 el director de la OPS, doctor George Alleyne, sostiene que el capital social tiene ya un efecto positivo en el crecimiento económico. Juntos, el capital humano y el social aportan entre 36% y 67% de la riqueza de una nación. Cuanto mayor sea el grado de desarrollo de un país, mayor será ese porcentaje. Es probable que el capital social ayude a 33

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mejorar la equidad del mismo modo en que la formación de capital humano, por medio de la educación, puede llevar al logro de ese fin. Agrega Alleyne que, sin embargo, “no basta con solo participar en una actividad para crear capital social; es preciso también que los participantes se vinculen y reconozcan su interdependencia. Además, todo acto que sea esencial y estrictamente individual no crea capital social ni depende de este. El ser humano nace solo, hasta cierto punto soporta la enfermedad solo y, por supuesto, muere solo. Pero la salud a la que aspiramos no se produce sola, y la integridad de los entornos en que se desarrolle y mantenga depende, en gran medida, del capital social que podamos crear para mejorar la cohesión social  por medio de la salud y a favor de ella” (19). Mediante la promoción de la salud estamos creando capital social, porque contribuimos a conseguir paz, equidad, educación, vivienda, justicia social, un ecosistema esta ble y, por supuesto, una mejor salud. La comunicación social procura fortalecer la gestión social y para ello tiene en cuenta las tendencias políticas, sociales y culturales del cada sociedad. Los procesos de glo balización de la economía y mundialización de la cultura implican, entre otras cosas, que hoy las personas no solo constituyen redes físicas sino también virtuales. Tradicionalmente la comunicación social en América Latina se ha orientado a democratizar los medios de difusión, a ampliar el ejercicio de la libertad de expresión y la participación ciudadana. La comunicación alternativa se gesta en nuestro continente como respuesta al dominio de la cultura de masas; luego la comunicación popular descubre que, dentro de las masas, no solo los indígenas o campesinos tienen una cultura popular, sino que esta existe también en lo urbano y lo masivo. Es un claro “retorno al sujeto”, no en tanto individuo, sino en tanto ser humano, que implica examinar cómo las distintas culturas codifican, re-semantizan y re-significan los mensajes de la comunicación masiva (20).

Breve reseña de la educación para la salud Entre las principales herramientas metodológicas de la estrategia de promoción de la salud se cuentan las políticas públicas, los entornos saludables, la comunicación social, la participación comunitaria y la educación para la salud. Según analizan Hiram Arroyo y María Teresa Cerqueira (21), hasta ahora la educación para la salud ha seguido tres corrientes principales, a saber: • La que procura el desarrollo de habilidades y de comportamientos que permitan hacer frente a distintos problemas de salud. Este enfoque ha recibido numerosas críticas por parte de investigadores, pues se funda en considerar que las personas en general son “ignorantes”. Sin embargo, puede decirse que es un deber de los que saben transmitir sus conocimientos a la población para que modifique sus hábitos. 34

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• La que promueve formulaciones y prácticas normativas de promoción de la salud  para el conjunto de la población. El propósito de este planteo es ampliar la conciencia entre los individuos y prepararlos para que transformen su entorno. • La que promueve el desarrollo de una actitud participativa en los grupos sociales, la construcción de ciudadanía y el avance hacia la democracia. El objetivo en esta tendencia educativa es que los individuos y sus organizaciones desarrollen participación o cogestión, con la capacidad para negociar en igualdad de circunstancias el planeamiento, la conducción y la administración de los programas de desarrollo y de producción social de la salud. En esta última se enmarca la propuesta de Paulo Freire, pedagogo brasileño que desde comienzos de la década de 1960 y hasta hoy propone una pedagogía de la liberación de los pobres y oprimidos según la cual la opción de aprender es, a la vez, una acción educativa y también política. Lo central del trabajo de Freire está orientado a que los pobres y oprimidos se conviertan en sujetos de su propio destino histórico, pues la opresión les ha distorsionado su visión del mundo y de su identidad, lo que los ha inca pacitado para construir su propio destino. Freire postula la necesidad de devolverles la palabra a los oprimidos por la vía de una educación para la liberación centrada en el educando. Esta nueva pedagogía propone una experiencia dialógica y antiautoritaria, en la que se sostiene que las personas han nacido para comunicarse entre ellas, pero esto solo es posible bajo condiciones políticas, económicas y sociales justas. Por medio de la comunicación y el diálogo, las personas se transforman en sujetos constructores de su propio destino. La propuesta de Freire es asumir una actitud problematizadora permanente de la realidad, que no sea dogmática sino abierta a la crítica y la autocrítica. Al igual que la participación comunitaria y la promoción de la salud, la educación para la liberación de Paulo Freire nos llama a repensar la práctica cotidiana para mejorarla desde la propia realidad. En América Latina la educación para la salud es una estrategia clave para alcanzar  las metas del milenio en materia de salud y calidad de vida. Por eso organismos internacionales e instituciones académicas han recomendado impulsar y desarrollar esta estrategia con un enfoque activo-participativo y práctico que propicie la reflexión de la comunidad en el análisis de la problemática sanitaria, facilitando y potenciando la participación social para el desarrollo de la salud. Tres líneas de acción se definen en la educación para la salud: la primera enfoca a la educación para la salud en el ámbito escolar. Se promueven, por un lado, programas de educación para la salud dirigidos a los escolares y, por otro, la creación de ambientes y entornos saludables. Al mismo tiempo se pretende fortalecer los servicios de salud para niños y jóvenes. La segunda línea de acción se ubica en el contexto del movimiento de municipios saludables; se señala que el nivel local es uno de los mejores escenarios para realizar  acciones de promoción de la salud. Ahí las actividades requieren la vinculación con 35

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organizaciones no gubernamentales con una larga trayectoria de trabajo en materia de salud y en otras áreas afines. Por otro lado, se destaca que la educación popular es la metodología acorde cuando se pretende impulsar la participación comunitaria dentro de los proyectos de promoción de la salud. La tercera línea de acción se centra en la capacitación de promotores de salud comunitaria, experiencia ampliamente utilizada en Latinoamérica. En la actualidad la educación se concibe como “el proceso en el cual el niño o el adulto convive con otro y al convivir con el otro se transforma espontáneamente, de manera que su modo de vivir se hace progresivamente más congruente con el del otro en el espacio de convivencia” (22). Con base en esta premisa es que hoy la educación  para la salud se orienta hacia un enfoque integral y, en el caso de los niños y jóvenes, a la enseñanza de habilidades para la vida y la creación y mantenimiento de entornos saludables (véase el Anexo 4: Metodología de habilidades para la vida: breve reseña). Hoy la educación tiene lugar a través del encuentro con otras realidades, otras verdades, otras experiencias, otras miradas, etc., las cuales pueden estar en una persona, en un texto o en un contexto. Esto amplía la visión reduccionista de la educación como un evento que solo se lleva a cabo en un espacio enmarcado por cuatro paredes, el llamado salón de clase. Paulo Freire proponía, como primer paso para la liberación de las conciencias, la alfabetización, aprender a leer y escribir, pero desde las propias palabras que las personas usan y no por la vía de repetir las palabras de otros. Por medio de la comunicación legítima, a través del diálogo, el individuo se transforma en sujeto constructor de su pro pia historia. La educación para la salud fue una herramienta fundamental en la estrategia de atención primaria de Alma-Ata, lanzada por la OMS en 1978. En ese momento, al suscribir  la meta mundial de “Salud para Todos en el año 2000”, la comunidad internacional se comprometió a mejorar las condiciones de salud de la población no solo a través de la atención médica, sino especialmente a partir de la participación e involucramiento de las familias y la comunidad en la construcción de la propia salud. La educación para la salud fue una estrategia central en el trabajo de los equipos de salud comunitarios, que fomentaron con fuerza el espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación de las  personas. La educación para la salud con enfoque integral implica un encuentro donde hay interacción y comunicación. La educación interpreta al diálogo como metodología central que permite a las personas crear espacios de cuestionamiento e interpretación de sus realidades. Es aquí donde empieza a tener sentido la articulación entre la educación y la comunicación (23).

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Comunicación para la salud Desde que se inició, en la década de 1920, el estudio de la comunicación como fenómeno de masas, en cada momento histórico de su desarrollo se han expresado diversas tendencias. Las primeras teorías de la comunicación señalaban que este proceso era de carácter lineal, es decir, iba en un solo sentido, desde un emisor activo a un receptor   pasivo, a través de canales y medios de alcance masivo (24, 25), como la radiotelefonía y, a partir de mediados del siglo XX, la televisión. En las décadas de 1950 y 1960 aparecieron los modelo de la persuasión, como el de McGuire (26) y de la difusión de innovaciones y el mercadero social, de Philip Kotler  y Eduardo L. Roberto, caracterizados, en general, por mantener pocas fuentes emisoras de mensajes y muchos receptores, y en los que la información pasa a ser una herramienta esencial en el ejercicio del poder, en este caso para convencer o persuadir al público  para que compre u obtenga algún bien de la sociedad de mercado. Posteriormente, hacia fines del siglo XX, las teorías y modelos de comunicación social aplicados a la salud se centraron esencialmente en el cambio de comportamientos individuales. Así se desarrollaron la teoría de la acción razonada propuesta por  Fishbein y Ajzen (27), el modelo de creencias sobre salud de Rosenstock (28) y la teoría de las etapas del cambio, de Prochaska y Di Clemente (29). Sin embargo, todas ellas se basan en una premisa errada: que la conducta de las personas cambia esencialmente  por la decisión consciente de cada individuo, no importa cuál sea el entorno social, cultural o familiar en que se encuentre. (Se encontrarán mayores detalles sobre los modelos de cambio de comportamiento en el Anexo 2.) En síntesis, los modelos y las teorías de comunicación para la salud cumplieron, durante el siglo XX, básicamente tres funciones: • informar y persuadir a la gente acerca de lo que debe hacer o pensar; • mejorar la imagen de organizaciones e instituciones; • consultar a las comunidades sobre iniciativas específicas. Todo esto es necesario pero no suficiente para enfrentar la realidad del desarrollo. La comunicación puede desempeñar un papel más importante al facilitar que la gente tome control de sus vidas y contribuya a mejorar su entorno, actuando efectivamente sobre los factores determinantes de la salud. Su finalidad es la misma que la de la promoción de la salud y por lo tanto ambas estrategias son absolutamente complementarias y sinérgicas (30). Hoy comunicación significa redes, tejido, interacción, concertación de intereses y negociación. Se incorporan así nuevas tecnologías de información y comunicación que favorecen una comunicación más horizontal. Le corresponde a toda la sociedad la construcción de redes de comunicación interactivas, en un trabajo interdisciplinario del Estado, la sociedad civil y el sector privado. Una comunicación que busque, por sobre todo, la equidad en el acceso a la información y en el derecho a la expresión. En la 37

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comunicación para el desarrollo la comunicación es el eje de los procesos sociales mediante los cuales la gente produce, intercambia y negocia los sentidos de su vida en sociedad (31).

Definiciones de comunicación para la salud La comunicación para la salud ha sido definida por la OPS como “compartir los conocimientos y prácticas que puedan conducir a una mejor salud”. Esto, que parece tan simple de decir, es bastante más complejo de llevar a la práctica. Supone comunicar no solo lo que unos saben y otros no (conocimientos), sino también la forma de llevar a la  práctica, a la vida cotidiana, estilos de vida y de convivencia saludables. Por su parte, Everett Rogers define la comunicación para la salud como “un campo especializado del estudio de las comunicaciones que incluye pautas de temas de salud en medios masivos, promoción, difusión científica, comunicación médico-paciente, y  particularmente el diseño y evaluación de campañas de comunicación para la prevención de enfermedades” (32) . Esta definición, si bien es más específica que la de OPS, detalla los ámbitos de acción preferencial en la que se desarrolla la comunicación, circunscribiéndola implícitamente al quehacer de los profesionales y técnicos del sector  salud. La iniciativa Gente Sana 2010 amplía las definiciones anteriores señalando que la comunicación para la salud “es el arte y la técnica de informar, influir y motivar a públicos individuales, institucionales y colectivos sobre temas relacionados con la salud”. Incluye la prevención de enfermedades, la promoción de la salud, la atención médica, la administración de recursos y el mejoramiento de la calidad de vida de las personas en el seno de sus comunidades” (33) . Si bien aquí se detallan los ámbitos de acción y las estrategias principales de la comunicación para la salud, que apuntan tanto a los aspectos cognitivos como afectivos de las personas y sus entornos, se halla también presente la verticalidad de la comunicación: se da por sentado que “el público” debe ser informado, influenciado o persuadido de hacer algo en favor de su salud. Es decir, vuelve a asignar a los “receptores” solo ese papel, y en carácter absolutamente pasivo. Luis Ramiro Beltrán, importante investigador de la comunicación para la salud en América Latina, señala que “es solo sobre la base del diálogo entre gobierno y pueblo, entre doctos y legos, entre pobres y ricos, que puede aspirarse a realizar tan colosal emprendimiento [la promoción de la salud] de cambio de conductas para el desarrollo. Articular esa conversación universal para el mejoramiento de la salud es el delicado compromiso que asumen los comunicadores al servicio de la promoción” (34). En el mismo documento, Beltrán detalla la forma en que cada una de las estrategias de promoción de la salud definidas en la Carta de Ottawa de 1986 se articula con las estrategias de comunicación para la salud más utilizadas. Un resumen de esta conjunción de ideas se presenta en el siguiente recuadro:

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Ámbitos de la promoción (Carta de Ottawa, 1986) Políticas públicas saludables

Estrategias de comunicación

Fortalecimiento de la acción comunitaria

Promoción de la salud Movilización social Movilización social Estimulación de la participación comunitaria Estimulación de la participación comunitaria

Desarrollo de habilidades personales Reorientación de servicios de salud

Inducción al cambio de las conductas individuales Capacitación formal

Ambientes protectores

Por promoción de la salud se entiende la sensibilización de la opinión pública para crear conciencia sobre un asunto de tan amplia trascendencia nacional, así como la argumentación y difusión para ganar la comprensión solidaria de la población y sus dirigentes en favor de la causa de la salud.

Movilización social es la concertación voluntaria e intensa de los recursos y esfuerzos de agrupaciones sociales clave en respaldo de un programa de acción de alta prioridad y claro beneficio para la salud pública. Movilización comunitaria para la salud es la participación (autónoma o estimulada externamente) sostenida y protagónica de los individuos, los grupos y las organizaciones naturales de la comunidad en la toma de decisiones para el planeamiento, la ejecución y la evaluación de acciones para resolver problemas de salud definidos en forma consensuada por todos los actores sociales. Inducción al cambio de las conductas individuales es el mecanismo de influencia social desinteresada por el cual se busca persuadir a las personas sin manipularlas, y ayudarlas para que adopten conocimientos, actitudes y prácticas beneficiosas para su salud. Capacitación formal es el trabajo de perfeccionamiento continuo en materia de técnicas y herramientas esenciales de comunicación para la salud, de los profesionales, los técnicos y los “animadores sociales” (personas que intentan dinamizar las capacidades  potenciales de la comunidad).

¿Comunicación participativa o comunicación masiva?  No es un dilema sin solución el que plantea esta pregunta porque, tal como veremos más adelante, también la comunicación participativa puede masificarse; mas no al revés. Los programas de salud más frecuentes hasta ahora en el Tercer Mundo han sido de comunicación masiva o _tal como lo plantea Gumucio Dragón (37)_ más bien de información masiva.

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A la luz de lo planteado por Gumucio Dragón, se presenta en el recuadro siguiente una comparación de las principales características de la comunicación masiva —entendida como aquella que tradicionalmente han utilizado la televisión, las radios de gran alcance, los periódicos e Internet— con las de la comunicación participativa o comunicación para el cambio social. Componentes

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Comunicación participativa

Comunicación masiva

Diagnóstico y planificación Horizontal y pluridireccional

Vertical y unidireccional

Emisor

Activo y plural

Activo e institucional

Receptor

Activo y participante

Pasivo

Poder de convocatoria

Amplio, pero no masivo

Grande y muy masivo

Educativo

Permite educar, modelar conductas, acompañar los cambios de formas de vida y de entornos. Genera la apropiación y la potenciación de las personas y las comunidades

Permite informar acerca de datos específicos sobre salud, tales como los sitios de vacunación, el suministro de servicios de asistencia sanitaria o conductas de consumo de productos saludables

Permanencia

De mediano y largo plazo, pues requiere  poco dinero y tecnología simple pero mucha creatividad

De corto plazo, pues requiere mucho dinero y tecnología de punta

Tecnológico

Utiliza las nuevas tecnologías de información Las nuevas tecnologías de la información son la  pero las complementa con otras, tales como  base de la comunicación masiva y bastan por sí la creación de conciencia crítica y los camsolas para garantizar la pasividad y los resultados  bios de largo plazo de corto plazo esperados

Uso de medios de comunicación

Micromedios, tales como cortos audiovisuales, radios locales, periódicos murales, rotafolios o papelógrafos, juegos, fiestas, videoforos y todos aquellos medios creados o aprovechados por la propia comunidad

Requiere medios de alto costo, tales como publicidad en televisión, programas en cadenas radiales, avisos en periódicos de circulación nacional e internacional o en periódicos electrónicos, y publicidad callejera

Responsabilidad

De todos: organizaciones sindicales o de  base, organizaciones no gubernamentales, y las propias comunidades

De los gobiernos, los organismos internacionales, las grandes agencias y las corporaciones de comunicación

Objetivo

Pluralismo comunicativo. Responde a los contextos socioculturales específicos. Asume la existencia de diversidad entre los individuos

Homogeneidad comunicativa. Responde a macrodefiniciones culturales generales. Considera a todas las personas como una misma masa que  piensa y se comporta igual en cualquier lugar.

Lenguaje

Adaptado a la cultura y las realidad locales

Accesible a la “masa”, sin especificidades.

Contenidos

Enriquecidos por la interactividad y por la  potenciación que la comunidad hace del proceso comunicativo

Empobrecidos por la unidireccionalidad y la excesiva generalización y masificación

Profesionales requeridos

Comunicadores comprometidos con lograr  cambios sociales, conscientes de las propias capacidades comunicadoras de la comunidad

Periodistas tradicionales formados para los medios masivos o para las relaciones públicas, con poca independencia de los auspiciantes o de los propietarios de los medios masivos

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Como vemos, la comunicación participativa tiene posibilidades de ser masiva, pero ese no es su principal interés; su mirada está puesta tanto en el proceso de participación como en el resultado de la comunicación, y sus objetivos son definidos y planificados  por las propias comunidades. También se requieren profesionales especializados en la comunicación para el cam bio social, pero su perfil difiere mucho de los periodistas que actualmente se forman en nuestras universidades. En el ámbito de la salud el desarrollo de una comunidad —entendido principalmente como capital social— puede verificarse por múltiples vías, a saber: • Cambios generados externamente  por medio de la aplicación de políticas  públicas o de desarrollo de otros sectores del Estado, tales como la construcción de sistemas de agua potable y cloacales, la pavimentación de caminos rurales y el mejoramiento de carreteras, autopistas y ciclovías, las regulaciones que prohí ben fumar en lugares públicos, etc. Estas y otras medidas influyen en la prevalencia de enfermedades en las comunidades y generan desarrollo. • Cambios individuales de conducta tales como el uso de sales rehidratantes para curar la diarrea del lactante, el cambio de hábitos de alimentación, el abandono del tabaco, el uso de preservativos en las relaciones sexuales, la utilización de  bicicletas o transporte público en lugar del automóvil particular, etc. Medidas como estas, adoptadas por las personas y sumadas a otros cambios en la comunidad, conducen también a mejorar la salud y la calidad de vida, y por tanto generan más desarrollo. • Influencias sociales capaces de crear un entorno y una cultura, y de apoyar o sancionar determinados comportamientos, que a su vez influyen en los comportamientos colectivos o individuales y por los cuales las personas que adopten conductas más saludables se conviertan además en agentes de cambio para otras personas, produciendo un efecto más amplio en los cambios de conducta y aportando al mejoramiento de los indicadores de salud y calidad de vida de las comunidades. • Diálogo comunitario y acción colectiva, proceso por el cual los miembros de una comunidad llevan a cabo acciones como grupo para resolver un problema común, como pueden ser el alto nivel de ruido en la calle, la limpieza y la seguridad en parques y vías públicas, y otros. Todas estas acciones no solo conducen a mejorar los indicadores de salud de la comunidad, sino también a un cambio social que aumente la capacidad colectiva de resolver los propios problemas. La promoción de la salud apunta a cada una de estas vías de desarrollo por medio de las estrategias definidas en la Carta de Ottawa, según lo mostraba el recuadro en que  páginas atrás se resumió la versión presentada por el profesor Beltrán. Como se puede ver correlacionando las tres columnas del siguiente recuadro, para cada camino hacia el desarrollo hay al menos una estrategia de intervención en materia de promoción de la salud; y a cada estrategia de promoción de la salud se le puede aplicar, al menos, una estrategia de comunicación. 41

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Vía de desarrollo Cambios generados externamente

Estrategia de promoción de la salud (Ottawa, 1986)

Estrategias de comunicación

Políticas públicas saludables Promoción de la salud Reorientación de los servi- Movilización social cios de salud Capacitación formal

Cambios individuales Desarrollo de habilidades de conductas  personales

Inducción al cambio de comportamiento

Influencias sociales

Ambientes protectores

Movilización social Estimulación de la participación comunitaria

Diálogo comunitario y acción colectiva

Fortalecimiento de la acción Estimulación de la participación comucomunitaria nitaria Comunicación para el cambio social

El último componente, la comunicación para el cambio social, no siempre supone la existencia de un previo marco conceptual y metodológico específico para las acciones comunicativas orientadas al desarrollo de capital social. Cuando se construyen entornos saludables, la forma y condiciones en que se constituyen las asociaciones, los asociados y las redes produce efectos importantes para el bienestar y el desarrollo de la comunidad. La facilitación de redes sociales pude contribuir al desarrollo de niveles más altos de confianza y a la mayor capacidad de movilizar esfuerzos para responder a cambios sociales, así como también al manejo de riesgo, emergencias y oportunidades. Bajo la  perspectiva del capital social, la capacidad de las diversas comunidades para manejar de manera eficaz los riesgos y las oportunidades, y para desarrollarse y crecer, se explica no solo por factores culturales, físicos y humanos, sino también por factores estructurales y relacionales. El capital social crea oportunidades para que las comunidades participen mejor en la vida cívica; permite que distintos grupos trabajen en conjunto para acordar metas compartidas que supongan beneficios mutuos, y apoya un proceso capaz de superar los obstáculos para la acción colectiva. Además, el capital social es acumulativo, porque puede ser creado para un propósito y utilizado para otro. Por ejemplo, un grupo que está trabajando para mejorar la respuesta de los profesionales de la salud ante los residentes de una comunidad también puede ser efectivo para movilizar a las autoridades locales con el propósito de enfrentar problemas comunitarios. El capital social no es propiedad de nadie, y los niveles más altos de capital social en la comunidad pueden generar beneficios para todos los individuos que la integran, sin que importe si han ayudado a crear el capital social o no.

La comunicación para el desarrollo de entornos saludables y el cambio social “Conversación universal”, “diálogo de muchos con muchos”, “comunicación horizontal”, son algunas de las denominaciones que aluden a este nuevo modelo de comunicación para el desarrollo: la comunicación para el cambio social. 42

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Bajo el auspicio de la Fundación Rockefeller un grupo de activistas sociales, académicos, cineastas y periodistas, representantes de organizaciones y fundaciones donantes, expertos en comunicación electrónica, proveedores de servicios y comunicadores profesionales comenzaron a debatir en 1997 en Bellagio, Italia, una nueva conceptualización de la comunicación social. En esa conferencia se redactó la Declaración de Principios de este nuevo enfoque en el quehacer de la comunicación social (véase el Anexo 3). El debate ha sido tan fructífero que hoy ya podemos contar con un modelo integrado para medir los procesos y resultados en la comunicación para el cambio social (36). Sociológicamente, se entiende por cambio social todo aquello que comprende la transformación en las organizaciones sociales, en las instituciones y en la distribución del poder. Este trabajo se basa en una premisa simple: es posible hallar formas efectivas de usar  la disciplina de la comunicación para contribuir a acelerar el ritmo del desarrollo. Se sabe que cuando la comunicación se convierte en parte integral del proceso de desarrollo y se la utiliza inteligentemente, dicho proceso es más sostenible. Se sabe también que es preciso realizar una intensa labor proselitista para contribuir a que la comunicación se acepte como parte integral del proceso de desarrollo. En la base de la comunicación para el desarrollo se halla la teoría cognitiva social de Albert Bandura, profesor de psicología de la Universidad de Stanford, que estableció su teoría sobre la base de dos supuestos explícitos (37): 1. La conducta humana es, en su mayor parte, aprendida, no innata. 2. Gran parte del aprendizaje es asociativo y simbólico. Sobre estos supuestos y luego de varias décadas de investigación, Bandura llegó a establecer su teoría sobre la base de un modelo de aprendizaje que llamó Reciprocidad triádica del funcionamiento humano. En él se establece que el aprendizaje se produce  por la determinación recíproca de tres elementos: los factores personales (cognitivos, emocionales, etc.), el ambiente y la conducta. Factores personales

Determinismo recíproco

Conducta

Ambiente

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El concepto de determinismo recíproco implica que las condiciones ambientales y  personales influyen en el comportamiento individual, además supone que el comportamiento individual también repercute sobre las circunstancias de cada individuo. La reci procidad está dada por la interacción entre ambos. Estos tres componentes están en continua interacción, por lo que un cambio en uno de ellos tiene necesariamente efectos en los otros. La reciprocidad de cada uno de estos factores no implica simetría de intensidad de las influencias bidireccionales; es decir, cualquiera de estos tres elementos puede ejercer una influencia mayor o menor respecto de los otros dos a la hora de evaluar la adquisición de algún tipo de aprendizaje. Por esta razón Bandura establece que se puede aprender tanto por observación como por ejecución directa o vicaria (a través de terceras personas) y, por cierto, por la combinación de ambas fuentes de aprendizaje. La comunicación para el cambio social se define como un diálogo público y privado a través del cual las personas definen quiénes son, qué quieren y cómo lo pueden obtener. El cambio social se entiende como una modificación positiva en la vida de las  personas cuando estas asumen el cambio tal como ellas mismas lo definen; busca particularmente mejorar las vidas de las personas marginadas política y económicamente, y se apoya en los principios de tolerancia, autodeterminación, equidad, justicia social y  participación activa del conjunto de la población. La comunicación para el cambio social procura equilibrar las aproximaciones estratégicas a la comunicación y al cambio. Para ello: • evita que las personas y las comunidades sean meros objetos de cambio y procura que se conviertan en agentes de su propio cambio; • no se limita a diseñar y emitir mensajes, sino que procura apoyar el diálogo y el debate alrededor de los puntos clave; • evita la simple transmisión de información por parte de expertos técnicos y procura colocar esa información en un contexto de diálogo y debate; • evita centrarse en los comportamientos individuales para hacer hincapié en las normas sociales, las políticas, la cultura y el ambiente propicios; • no se limita a inducir a las personas a que hagan algo, sino que las impulsa a avanzar creando asociaciones y alianzas; • evita que sean los expertos técnicos de organismos externos quienes guíen el proceso de comunicación para el cambio social y procura que sean las personas afectadas por los problemas quienes desempeñen el papel más importante. La comunicación para el cambio social presenta algunas características que la diferencian de otras aproximaciones teórico-prácticas: es una comunicación de muchos hacia muchos y que potencia a las personas. En este modelo, el proceso es tanto o más importante que los resultados.

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Las principales características de este modelo son: • es cíclico, es decir, se reitera con frecuencia regular en el tiempo; • es relacional, pues se basa en la interacción entre personas y grupos ya establecidos en la comunidad; • se orienta hacia los resultados de intercambio recíproco entre las partes involucradas; • es un proceso dinámico, interactivo, facilitado por la presencia de un catalizador  o estímulo que introduce el diálogo dentro de la comunidad. La persona o circunstancia específica que actúa como catalizador instala los temas relacionados con el cambio social en la conversación cotidiana de la gente; se trata de un elemento esencial, puesto que rara vez el diálogo y la acción surgen de manera espontánea en un grupo; • usa el diálogo y la acción como partes de un mismo proceso secuencial, en el cual se van dando una serie de pasos dentro de la misma comunidad; • se apoya en el liderazgo comunitario que busca sus propias soluciones de cambio.

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