Hernia Inghinala

I. INTRODUCERE

Hernia este o afecţiune foarte frecventa in patologia chirurgicala, fiind situata imediat după apendicita; predomina la bărbaţi in raport cu 3-5 bărbaţi la o femeie. In statisticile Ministerului Sănătăţii pe anul 2004, cifra herniilor operate este de 34.000; in chirurgia generala la noi in tara operaţiile executate pentru hernie ocupa locul al II-lea după apendicetomie si reprezintă 6,1 % din totalul de intervenţii chirurgicale. Din acest punct de vedere, hernia constituie o problema sociala, cu repercursiuni asupra totalului zilelor de incapacitate de munca, asupra bugetului de asigurări sociale si bineinteles asupra producţiei. Frecventa variază de asemenea si cu vârsta, hernia fiind frecventa in primii ani de viata, descreşte in copilărie si adolescenta, creste din nou maturitate, la vârsta mijlocie si mai ales la bătrâni si descreşte la vârste foarte inaintate. Herniile inghinale sunt cele mai frecvente hernii, reprezentând peste 90% din totalul herniilor; predomina la bărbati si sunt mai frecvente in partea dreapta. La sexul masculin intalnim 25 - 30 de hernii inghinale la o hernie virala. De menţionat frecventa in dreapta a herniei inghinale după apendicetomie; este incriminat traumatismul peretelui si secţiunea nervului abdomino-genital sau a unui ram care generează atrofia musculaturii pe partea respectiva in regiunea inghinala.

~1~

II. NOŢIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAVITĂŢII ABDOMINALE 1. Anatomia cavităţii abdominale, a peretelui abdominal Cavitatea abdominala constituie un spatiu localizat in partea mijlocie si inferioara a trunchiului. Acest spatiu cu o forma cilindrica, neregulata, ovoid si turtit pe direcţia inainte - inapoi este delimitat astfel:

• In partea superioara de muşchiul diafragm, care separa cavitatea abdominala de cea toracica si care e un perete mobil, care urca si coboară cu mişcările respiratorii;

• In partea inferioara este închisa de un perete mobil si musculos reprezentat prin diafragma pelvina constituita din muşchii perineali; peretele posterior nu este mobil si e reprezentat de coloana vertebrala pe mijloc si de muşchii spatelui pe de o parte si alta a coloanei, iar peretele anterior si lateral este mărginit de fiecare parte prin patru muşchi formând peretele musculo - aponevrotic al cavităţii abdominale. In ansamblu, cavitatea abdominala are forma unei pâlnii cu deschiderea mare orientata in sus si cu cea mica orientata in jos. Aceasta cavitate este impartita prin anumite formaţiuni anatomice in trei zone:

• Etajul supramezocalic • Etajul submezocalic • Etajul pelvin

~2~

De fapt, prin cavitatea abdominala si cavitatea pelvina se înţelege spatiul cuprins intre pereţii osteomusculari ai abdomenului si pelvisului ceea ce-i determina pe unii anatomisti sa o numească cavitate abdomino pelvina, cuprinsa superior intre muşchiul diafragm si inferior de diafragma pelvina. Cavitatea abdominala adăposteşte importatante organe (digestive si genito-urinare), artere, vene si vase limfatice. Interiorul acestei cavităţi este invelit de o foita subţire, o membrana seroasa numita peritoneu, care totodată, imbraca si înconjoară diferite organe digestive. Pereţii abdominali musculari ai acestei cavităţi prezintă numeroase puncte sau zone slabe, prin care, in anumite condiţii se pot exterioriza sub piele diferite organe din interiorul cavităţii (mai ales intestinal subţire sau epiploonul), producând hernia. Asemenea zone sunt: zona canalului inghinal, a inelului femoral, a inelului ombilical, a liniei albe, a canalului obturator, a orificiilor diafragmatice, a planseului pelvian, a zonei lombare din peretele abdominal posterior, dar cele mai frecvente hernii se produc prin zonele si punctele slabe din peretele abdominal anterior. Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusa in trei paturi musculare primitive, intr-un strat muscular extern, unul mijlociu si altul intern, fiecare strat având o orientare caracteristica. Muşchii abdomenului sunt laţi si participa la formarea pereţilor laterali I si II ai abdomenului, intinzandu-se intre baza toracelui si marginea superioara a bazinului.

• Stratul extern este format din oblicul extern si continua direcţia fibrelor intercostalilor externi;

• Stratul mijlociu este format din oblicul intern si continua direcţia intercostalilor interni. Intre cele doua foite de ~3~

dedublare a aponevrozei sale anterioare este cuprins muşchiul drept abdominal cu fibre verticale, dublat in partea inferioara a muşchiului piramidal.

• Stratul intern este format din transversul abdomenului si pătratul lombelor. Acestea din urma completează spaţial dintre ultima coasta si creasta iliaca si participa la formarea peretelui posterior al abdomenului. CANALUL INGHINAL Este un traiect situat intre straturile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale a peretelui ventral abdominal care lasă sa treacă la bărbat cordonul spermatic si ia femeie ligamentul rotund. Traiectul sau este oblic indreptat in jos, înainte si înăuntru, paralel cu arcada femurala si situat pe linia ce uneşte un punct situat la 1-1,5 cm de spina iliaca antero-superioara cu spina pubisului; măsoară 4 cm la bărbaţi si 4,5 cm la femeie. Canalul inghinal este format din patru pereţi:

• Ventral (anterior) • Dorsal (posterior) • Caudal (inferior) • Cranial (superior) Si doua orificii - orificiul profund (intern); - orificiul superficial (extern). Orificiul profound se găseşte situat la 1 - 2 cm cranial de jumătatea arcadei femurale (puţin medial).

~4~

PERETELE VENTRAL Este constituit lateral de cei trei muşchi ai abdomenului (oblicul extern, oblicul intern si transversal), iar medial doar de aponevroza oblicului extern. Se termina medial prin pilierii tendinosi (interni si externi) care delimiteaza orificiul superficial al canalului inghinal pe unde ies formaţiunile anatomice ce străbat canalul inghinal.

PERETELE DORSAL Privit dinspre fata peritoneala prezintă trei zone limitate de trei denivelări ca trei coarde formate din uraca pe linia mediana, cordonul fibros al arterei ombilicale mai inafara si crosa arterei epigastrice cel mai lateral. Aceste trei formaţiuni anatomice delimitează pe peretele peritoneal dorsal, trei gropite (fasete): •

faseta inghinala interna (limitata de uraca si cordonul arterei

ombilicale); • faseta inghinala mijlocie (intre ombilicala si crosa arterei epigastrice); •

faseta inghinala externa (situata lateral de epigastrica).

In zona mediala a peretelui dorsal, peritoneul este intarit de următoarele formaţiuni fibroase sau tendinoase situate in planuri suprapuse dinainte -inapoi. • Pelierul dorsal al orificiului dorsal al canalului inghinal, ligamentul Calles format din expansiunea aponevrotica a oblicului extern de partea opusa; •

Tendonul conjunct (unirea tendoanelor de inserţie a muşchiului oblic intern si transvers);

~5~

• Ligamentul Henle si marginea externa a muşchiului drept abdominal •

Fascia transversalis,

cea mai

profunda, care dublează

peritoneul Reiese, ca faseta interna ingliinala este puternic intarita, herniile inghinale interne sau oblice interne fiind excepţionale. In zona mijlocie a peretelui dorsal, fascia transversalis este singura formaţiune ce inveleste si intareste peritoneul. Porţiunea din aceasta zona a fasetei inghinale mijlocii cuprinsa intre tendonul conjunct (medial), ligamentul Hesselbach (lateral) si bandeleta ilio pubiana (candal) fomeaza zona sau punctul slab al peretelui dorsal al canalului inghinal; este locul de electie pe unde se formează herniile inghinale directe. In zona laterala a peretelui dorsal, in afara crosei arterei epigastrice, peritoneul este dublat de fascia transversalis, intarita la rândul ei de ligamentul Hesselbach (lateral), care limitează si măreşte candal orificiul profound al canalului inghinal limitat lateral de fascia iliaca. La nivelul fasetei inghinale externe, prin orificiul profund al canalului inghinal se formează herniile inghinale oblice externe, al căror sac si conţinut coboară in canal, înăuntrul tunicii fibroase a cordonului format din evaginarea in jurul cordonului, a fasciei transversalis. In concluzie, zona de formare a herniilor inghinale (zona herniara) este situata la nivelul peretelui dorsal al canalului inghinal, care prezintă doua puncte slabe: la nivelul faselor mijlocii si la nivelul orificiului profund al canalului inghinal (faseta externa).

~6~

PERETELE CAUDAL Acesta are forma de jgheab si este format din arcada femurala, întărită dorsal de ligamentul ilio - pubian.

PERETELE CRANIAL Este format in porţiunea laterala de fascicule musculare terminale ale muşchiului oblic intern si transvers, iar in porţiunea mediala de interstitiul dintre muşchiul oblic extern si intern.

2. Fiziologia cavităţii abdominale

Cavitatea abdomino-pelvina conţine organe importante care sunt supuse unei forte, unei presiuni pozitive, numite presiune abdominala. Presiunea face ca organele sa iasă afra din interiorul cavităţii, dar i se opune presa musculara abdominala formata: • anterior din chinga muşchilor abdominali, • superior din muşchiul diafragm,

• posterior din peretele muscular intarit de axul osos al coloanei toraco lombare. Presa abdominala se datorează muşchilor abdominali, care sunt aşezaţi in mai multe planuri distincte, cu o contra din partea diafragmelor abdominala si pelvina, iar contracţia lor formează o centura contractila care pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavităţii abdomino - pelvine comprimandu-le, iar pe de alta parte măreşte rezistenta peretelui abdominal. Acest perete prezintă,

~7~

după cum am arătat puncte si zone slabe prin care organele din cavitatea abdominala ar putea migra spre exterior sub piele. Când tonicitatea si forţa muşchilor scad, valoarea lor funcţionala este diminuata si rezistenta peretelui abdominal micşorată, favorizând ieşirea organelor din cavitate prin locurile slabe ale peretelui. Aceasta forţa intraabdominala invinge rezistenta zonelor slabe si prin ele ies organele abdominale (intestin si epiploon cel mai frecvent). Presiunea exercitata asupra viscerelor in cavitatea abdomino pelvina pe care le comprima, intervine in toate actele fiziologice ce necesita o contracţie a unor rezervoare in vederea evacuării lor, ca de exemplu in cazul mictiunilor, defecatiei sau naşterii. In condiţii fiziologice, cele doua forte contrare - presiunea intraabdominala si presa abdominala - se găsesc intr-un echilibru dinamic. Orice cauza care influenţează una din aceste forte, cu atât mai mult pe amândouă, predispune la apariţia herniilor. La creşterea presiunii intraabdorninale contribuie mai mulţi factori: •

presiunea atmosferica care comprima peretele musculo -

aponevrotic, • presiunea statica a viscerelor abdominale, •

presiunea variabila a organelor cavitare abdominale data de gradul de umplere a acestor organe din abdomen si pelvis,

• poziţia bipeda a corpului omenesc, •

tonusul muşchilor peretelui antero - lateral al abdomenului (in special in cazul bronşitelor, a constipatiilor comice si al tulburărilor de mictiune),

•

jocul contracţie - relaxare a muşchiului diafragm si a diafragmei pelvine.

~8~

Multitudinea acestor factori care contribuie la creşterea presiunii intraabdominale fac ca aceasta presiune sa nu fie constanta la acelaşi individ, putandu-se constata o diferenţa abdomino - pelvina, intre muşchiul diafragm si diafragma pelvina, care creste de sus in jos, având consecinţe asupra poziţiilor si funcţiilor viscerelor abdorninale. Starea de troficitate a muşchilor abdominali, tonusul acestora, sunt factori care se opun presiunii intraabdorninale fiind legaţi de troficitatea generala a organismului. Imbătrânirea, bolile comice, obezitatea scad troficitatea muşchilor si in special al celor abdominali favorizând apariţia herniilor abdominale in punctele slabe ale abdomenului, in sparturile normale ale peretelui sau la intersecţiile musculare. Factorii locali care duc la apariţia bolii sunt reprzentati de creşterea presiunii

intraabdominale

si

scăderea

musculare abdominale din diferite cauze.

~9~

rezistentei

tonusului

chingii

III. INGRIJIREA PACIENTILOR CU HERNIE INGHINALA

1. DEFINIŢIE Hernia este caracterizata prin exteriorizarea spontana, parţiala sau totala, temporara sau permanenta a unui organ din cavitatea peritoneala sau a invelisului sau printr-un punct sau zona mai slaba a peretelui abdominal, previzibila anatomic ale cărei stari de deficienta morfologica si funcţionala se pot agrava in afara oricărui traumatism printr-o predispoziţie speciala, congenitala sau câştigată. Hernia inghinala este o boala frecventa, întâlnită mai ales la bărbati, caracterizata prin ieşirea parţiala sau totala a unui organ printr-un orificiu al canalului inghinal sub tegumentele intacte. 2. ETIOLOGIE SI PATOLOGIE Factori predispozanti: 

Ereditatea;

 Condiţiile de alimentaţie;  Condiţiile de mediu si munca (munca fizica grea);  Starea tonusului muscular a peretelui abdominal – pelvin (hipotoniile musculare). Factorii favorizanti sunt reprezentaţi de eforturile mici, repetate, din bronşitele cornice, stricturile sau eforturile de mictiune ale bolnavilor, obezitatea si sarcinile repetate. Factorul determinant esenţial este efortul depus de majoritatea bolnavilor in perioada activa a vieţii care rupe echilibrul dinamic dintre

~10~

presiunea intraabdominala care are tendinţa de a impinge viscerele mobile in afara si rezistenta peretelui abdominal, care se opune acestei tendinţe continue. Acest efort poate fi mic si brutal (muncitori in forţa) sau mai mic si repetat si realizează apariţia herniei in punctele si zonele de rezistenta mica a peretelui abdomino - pelvin numite puncte sau zone heraiare. Presiunea intraabdominala Este determinata si variază cu presiunea atmosferica, presiunea statica si dinamica a viscerelor abdominale cu poziţia corpului si cu tonusul peretelui

abdomino-pelvin;

presiunea

creste

in

cazul

modificărilor

conţinutului cavităţii abdominale (tumoare, ascita, sarcina) si in efortul de tuse, defecatie, mictiune, exercitandu-se in mod deosebit in etajul abdominal inferior. Rezistenta peretelui abdomino - pelvin care se opune si echilibrează dinamic presiunea abdominala, condiţionata de troficitatea musculaturii si de tonusul muscular, poate fi diminuata de echilibrul fiziologic rupt in cazul bolilor comice deprotunizante, al insuficientei tiroidiene, al sarcinilor repetate. Mecanismul de producere al herniei este diferit la hernia congenitala fata de hernia câştigată. In hernia congenitala punctual sau zona slaba este consecinţa unei opriri a dezvoltării parietale; sacul si traiectul sunt preformate, iar viscerele se angajează in tendinţa lor de a parasi cavitatea abdominala cu ocazia unui efort (hernie inghinala oblica externa, prin persistenta canalului peritoneo - vaginal). In hernia câştigată, viscerele se exteriorizează la nivelul unui punct sau zone slabe a peretelui urmând de cele mai multe ori traiectul unui

~11~

pedicul vasculo-nervos sau al unui organ (orificiul crural, canalul inghinal). Sub influenta hipertensiunii abdominale viscerele (cel mai frecvent intestinal si epiploonul) disociază diferite planuri parietale, sacul hernial peritoneal formandu-se prin distensie si evaginare progresiva, acesta fiind mecanismul de formare a herniilor de slăbiciune. Efortul si hipertensiunea intraabdominala singure nu pot decât in mod excepţional sa creeze o hernie; este cazul herniei de forţa.

3. TABLOU CLINIC a. Semne funcţionale generale: •

Jena epigastrica discreta;

• Uneori greţuri (tracţiuni de mezoceri); •

Tulburări de tranzit, predominând constipatia;

• Tulburări de mictiune.

b. Semne funcţionale locale: Apar in mers, in ortastatism prelungit, in efort. Se caracterizează prin: • Senzatie de greutate • Tractiune • Uneori jena dureroasa locala Herniile cu gatul foarte ingust sau herniile mici prin distensie pot fi doreroase. Herniile foarte voluminoase, cu orificul herniar foarte larg, sunt de cele mai multe ori foarte bine tolerate.

~12~

c. Semne fizice: Bolnavul este examinat iniţial in: Ortastatism

•

• Repaus •

După un efort (tuse, mers) care face sa apară (sau sa se

mărească) o hernie spontan redusa prin decubit.

La inspiraţie "tumora herniara" poate fi: •

Rotunda

•

Alungită

•

Pirifarma

•

Muetilobata

La palpare apreciem consistenta care in funcţie de conţinut poate fi: •

Elastica-renitenta (intestin)

•

Moale-paroasa, neregulata (epiploon)

•

Uneori sensibila (mezoce) Examenul bonlavului culcat pune in evidenta: •

Reductibilitatea herniei- prin presiune blanda progresiva începând de la fundul sacului se reintroduce conţinutul in cavitatea abdominala (manevra taxis);

•

Repartiţia herniei la efort de tuse si expansiunea in efort continuat este un semn clasic;

•

Natura conţinutului poate fi apreciata in cursul acestor manevre;

~13~

•

Senoritatea la percuţie si garguimentul (zgomotul hidroaeric la manevra taxis trădează existenta intestinului subţire, entrocel)

•

Senzaţia de masa păstoasa neregulata, mata la percuţie, uneori cu fremiscent in momentul reducerii, trădează epiploonul.

Pentru aprecierea stării musculaturii si a pereţilor traiectului parietal abdominal al herniei, ca si structurii si dimensiunilor orificiilor hemiare se intoarce degetul prin orificiul superficial de-a lungul traiectului pana la orificiul profound. Palparea digitala a canalului inghinal după reducerea herniei pune in evidenta orificiul profound, artera epigastrica si poate astfel diferenţia (punând bolnavul sa facă efort) cele doua tipuri de hernie ce se refac prin fasete diferite.

4. EXAMENE PARACLINICE

Teste screening Hemograma: •

•

Normala in herniile necomplicate; Hemoconcentratie in hernia inghinala strangulata;

•VSH

- normal;

•Glicemie;

Radioscopie cardio - pulmonara

•

Uree sanguina: •

Normala in herniile necomplicate;

•

Crescută in hernia inghinala strangulata.

~14~

Examene radiologice: Radiografia abdominala simpla in ortostatism evidenţiază imagini hidroaerice. In herniile strangulate sunt obligatorii: • tranzit baritat; •

irigoscopie si irigrafie;

• cistografia si cistoscopia. Sunt necesare de efectuat doar in cazul herniilor voluminoase pentru a aprecia natura conţinutului. 5. EVOLUŢIE SI PROGNOSTIC

Evoluţie variabila, dar in nici un caz spre vindecare. Evoluţia herniei este in general lenta si progresiva, volumul sau marindu-se cu timpul. Poate fi suportat ani de zile mai ales când conţinutul sau nu este reprezentat de intestin. 6.

COMPLICAŢII

Herniile strangulate Strangularea reprezintă complicaţia cea mai grava si mai frecventa a herniilor. Ea determina necroza ischemica a conţinutului herniei. Apare mai frecvent la femei pentru ca herniile femurale si ombilicale se strangulează des. Strangularea apare de obicei in herniile de dimensiuni mici cu margini fibroase.

~15~

7. DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Brusc, de obicei după efort, hernia devine dureroasa si nu se mai reduce. Concomitent, bonlavul prezintă greaţa, vărsaturi alimentare si colici abdominale. Se remarca oprirea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si gaze, treptat apare balonare abdominala. La examenul obiectiv se constata ca hernia este renitentain tensiune, dureroasa, nereductibila,mata fara pulsiune la tuse. Sensibilitatea maxima a herniei este la nivelul gatului sacului herniar. Abdomenul este suplu, dar se constata semne obiective de ocluzie intestinala- meteorism, hiperperistatica, clapotaj, anse destines. In cazurile examinate tardiv, putem avea un tablou clinic de ocluzieperitonita (in caz de perforatiea ansei strangulate). Foarte rar constata la examenul fecal existenta unui flegmon piostercoral. El apare datorita izolării ansei intestinale strangulate de marea cavitate abdominala la nivelul gatului sacului hernicar. Ansa strangulata se sfaceleaza, iar lichidul sacului herniar devine purulent, concomitent apărând reacţie inflamatorie perisaculara importanta. Local găsim toate semnele unei inflamaţii acute care evoluează spre sfacelarea tegumentelor si instalarea unei fistule stercorale. Diagnostic paraclinic a. Examenele de laborator pot arata: •

Hemoconcentratie;

• Creşterea ureei la bolnavii care au vărsat mult si se prezintă tardiv la medic.

~16~

b. Radiografia abdominala simpla in ortostatism (examen obligatoriu) evidenţiază imagini hidroaerice tipice (cuiburi de rândunica). Diagnosticul pozitiv In cazul herniei inghinale necomplicate, diagnosticul se pune pe examen clinic local bine efectuat si examenul radiologie care evidenţiază: • Tumora herniara; •

Reductibilitatea herniei prin presiune blanda si începând de la fundul sacului se reintroduce conţinutul herniei in cavitatea abdominala (manevra taxis);

• Reapariţia herniei la efort, la tuse si expansiunea ei cu efortul; • Natura conţinutului; • Sonoritatea la percuţie si garguimentul la manevra taxis; Senzaţia de masa păstoasa neregulata, mata la percuţie

•

uneori cu frenisment; • Radiografia abdominala simpla. In cazul herniei strangulate, diagnosticul se pune pe examenul local care arata: • Renitenta herniei, tensiunea dureroasa; • Nereductibilitate; • Absenta pulsiunii la tuse;

•

Semene de ocluzie: ▪ meteorism ▪ hiperperilstaltica ▪ elapotaj ▪ anse destinse

Pe examene paraclinice care arata: ~17~



hemoconcentratie



creşterea ureei sanguine



imagini

hidroaerice

pe

radiografia

abdominala simpla. In cazul herniei ireductibile, diagnosticul se pune pe: Aspectul voluminous al herniei; Nereductibilitatea ei. Diagnosticul diferenţial Desi in general, diagnosticul de hernie inghinala nu pune probleme, sunt situaţii când trebuie sa diferentiem hernia de o serie de tumefactii cu aproximativ aceeaşi localizare cum ar fi: •

HIDROCELUL este o acumulare de lichid in vaginala testiculara si se manifesta printr-o formatiune tumorala localizata la nivelul scrotului dar care este nereductibila, conţine lichid si apare translucida la transiluminatie.

•

VARICOCELUL este constituit printr-o dilatatie varicoasa a

venelor cordonului spermatic, afecţiune benigna, senzaţia palpatorie este particulara unui pachet de intestine de pasare sau rame. •

LIPOMUL LABIL este o formaţiune tumorala situata la nivelul unei

labii, delimitată, dura, nereductibila, determinata de acumularea de grăsime: tumorile de testicul si tumorile de cordon.

~18~

8. TRATAMENT Tratamentul cuprinde trei aspecte: a. profilactic; b. curativ; c. al complicaţiilor, a. Tratamentul profilactic Profilaxia herniilor, consta in tratament tonifiant al musculaturii abdominale prin exrcitii fizice ca: Mersul pe jos, drumeţia, unele sporturi cum ar fi calaria,

•

scrima, gimnastica si mai ales înotul. •

Tratamentul balnear in staţiuni ca: Predeal, Păltiniş, Covasna, Govora;

•

Hidroterapie in staţiuni ca: Felix, Eforie Nord;

• Evitarea si tratarea complicaţiilor; • Evitarea si tratarea tulburărilor in mictiune; •

Climatoterapie in cazul slăbirilor accentuate pentru refacerea rapida in greutate si a forţei fizice; Tratarea obezităţii prin regim alimentar corespunzător si o

•

activitate fizica educativa; •

Tratarea bronşitelor cornice, o tulburare digestiva, in staţiuni ca: Cheia, Govora, Lacul Roşu, Caciulata, Slanic Moldova;

• Evitarea eforturilor fizice mari. Cu toata diversitatea procedeelor medicale si balneo - fizico terapice folosite in tratarea si prevenirea herniilor, tratamentul chirurgical

ramane cea mai radicala forma de tratament si odată diagnosticata hernia trebuie operata indiferent de mărimea, simptomatologia sau ~19~

regiunea in care s-a dezvoltat. b. Tratamentul curativ Este numai chirurgical, după cum se refac planurile aponevrotice ale canalului inghinal si după raportul acestor planuri cu cordonul spermatic (la bărbaţi) deosebim: • Procedee anatomice; •

Procedee prefuniculare;

•

Procedee retrofuniculare.

In cazurile cu orificii foarte largi si aplazii a peretelui abdominal se pot utiliza plastiile cu şiret de piele dezepidermizata, plastia cu fascia lata cu piele dezepidermizata sau cu proteze (plase din materiale plastice, tantal, nylon). Cura herniilor la femeie - se poate desfiinţa canalul inghinal (cu sau fara rezectia ligamentului rotund) si solidariza planurilor musculo aponevrotice, rezultatele fiind mai bune. Bolnavul operat trebuie sa evite orice efort fizic 6 luni si orice efort mare in permanenta. c. Tratamentul complicaţiilor Hernia strangulata trebuie considerate o urgenta chirurgicala absoluta care se va opera la prezentare sau imediat după corectarea disfunctiilor vitale majore. Daca, după suprimarea cauzei strangulării, ansa prezintă leziuni certe de nercroza se impune rezectia ei in zona sănătoasa (enterectomia). Daca hernia strangulata realizează o ocluzie intestinala se impune un tratament adecvat pre -, intra -, si postoperator.

~20~

IV INGIRIJIRI PRE SI POSTOPERATORII

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizaţi un eveniment deosebit fata de care manifesta teama si ingrijorare. Asistenta medicala fiind in contact pennanent cu bolnavii este datoare sa participe la pregătirea pentru operaţie respectând recomandările făcute de către medic, incurajandu-i si castigandu-le Increderea. O buna pregătire preoperatorie preintampina diferite accidente ce ar putea surveni in timpul operaţiei sau imediat după operaţie. Pregătirea preoperatorie a bolnavilor are mai multe etape: • Pregătirea preoperatorie generala; • •

Pregătirea preoperatorie locala; Pregătirea preoperatorie speciala.

In pregătirea preoperatorie speciala: •

dezbracă hainele bolnavului cu grija pentru a nu traumatiza

bolnavul si pentru a nu-i accentua durerile sau i se vor tăia hainele; •

la indicaţia medicului, o asistenta medicala va executa golirea,

spălarea gastrica, golirea vezicii urinare cu sonda Demeure la femeie, in cazul intervenţiei pe micul bazin, va fi atenţionat pentru mictiune voluntara; •

protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de

tifon si vor fi puse in noptiera bolnavului, iar bijuteriile vor fi

predate familiei sau administraţiei spitalului cu proces verbal; •

la indicaţia medicului anestezist, asistenta medicala va respecta ~21~

doza si ora injectării medicatiei preanestezice, va administra un hipnotic Opium, cu Morfina, Mialgin, un barbituric tip Fenobarbital si un vagolitic Atropină. INGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE BOLNAVILOR Ingrijirile postoperatorii încep imediat după intervenţia chirurgicala si durează pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda in funcţie de natura intervenţiei, de complicaţiile care au suferit intraoperator, de felul anesteziei si pentru starea generala a bolnavului. Scop: îngrijirile postoperatorii se acorda pentru stabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii si prevenirea complicaţiilor.

INGRIJIREA

BOLNAVILOR

OPERAŢI

CU

ANESTEZIE

GENERALA

• Pregătirea camerei Pana la instalarea bolnavului la pat, asistenta medicala va pregăti, aerisi incaperea, controlează temperatura camerei si o va menţine la 18 20°C, atenuează lumina. Patul il va schimba cu lenjerie curata, protejează patul cu o aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de pânza astfel incat operatorul sa poată fi ingrijit din toate părţile.

•

Pregătirea materialelor in vederea reanimării postoperatorii ~22~

In vederea pregătirii materialelor si reanimarea postoperatorie, va pregăti materialele pentru perfuzii, seringi, ace, garou, soluţii de perfuzat, aspiratorul si sondele, materialele pentru tratamentul medicamentos, analeptice cardio - vasculare si respiratorii, alcool, pregatirea borcanelor necesare cu suporturi pentru aspiraţie, drenaj pleural, verifica sursa de oxigen.

• Pregătirea materialelor pentru supravegherea bolnavilor Asistenta medicala va pregăti: termometrul, cronometrul, aparatul pentru tensiune, borcan pentru diureza, foaia de temperatura pentru terapia intensiva. Transportul bolnavului operat va fi efectuat cu căruciorul pregătit cu pătura, cearceaf, aleza. Bolnavul este aşezat in poziţie de decubit dorsal, cu capul intr-o parte, invelit pentru a nu raci. Transportul se efectuează silenţios, cu blândeţe, fara zdruncinături, care pot fi factori socgini. Supraveghează: pulsul la carotida, eventuala vărsătura, apariţia cianozei, perfuzia daca se continua in timpul transportului si drumurile.

•

Instalarea bolnavului operat la pat

Pana la trezire, bolnavul va fi aşezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte sau in decubit lateral. Daca perfuzia se continua se plasează flaconul pe suport, iar membrul bolnavului se fixează in jgheabul de fixare; ii verifica poziţia acului si ritmul perfuziei. Drenele sunt racordate la borcane (saculeti) când este cazul.

~23~

SUPRAVEGHEREA SI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE

• Supravegherea faciesului Apariţia palorii insotita de transpiraţii reci si răcirea extremităţii indica starea de soc. Apariţia cianozei, chiar redusa este semn de insuficienta respiratorie si asistenta medicala va administra bolnavului oxigen pe sonda, endonazal. • Supravegherea comportamentului Asistenta medicala va supraveghea comportamentul deoarece operatul poate sa prezinte la trezire o stare de agitaţie si va avea o atenţie deosebita ca operatorul sa nu-si smulgă pansamentul, drenele, perfuzia, sa nu se ridice din pat, va fi imobilizat daca este nevoie.

• Supravegherea respiraţiei Respiraţia trebuie sa fie ritmica de amplitudine normala. Daca apare jena respiratorie, ea poate trăda incarcarea bronsica, cu mucozitati (fiind nacesara o aspiraţie faringiana), căderea limbii (este prevenita prin menţinerea pipei Gueddel pana la trezirea completa a bolnavului), inundarea cailor respiratorii cu vomismente (se previne prin poziţia bolnavului, aspiraţie, eventual intubatie traheala).

•

Supravegherea pulsului ~24~

Pulsul trebuie sa fie bine bătut, regulat, accelerat, rarindu-se in mod progresiv. Pulsul filiform este de hemoragie sau de alta stare critica.

• Supravegherea tensiunii arteriale Tensiunea arteriala va fi controlata in mod ritmic, prăbuşirea tensiunii arteriale concomitent cu reducerea tensiunii diferenţiale, insotita de accelerarea pulsului, indica starea provocata de hemoragie. Asistenta medicala anunţa de urgenta medicul si se va pregăti pentru reinterventie si oxigeno - terapie. • Supravegherea pansamentului Asistenta medicala va anunţa medical de urgenta in cazul in care pansamentul nu este uscat, ci imbibat cu sânge sau serozitate. • Schimbarea poziţiei bolnavului După trezire, asistenta medicala va aşeza bolnavul in poziţie semisezand, daca intervenţia nu este contraindicata. •

Ingrijirea mucoasei bucale

Pentru umidificarea mucoasei bucale, asistenta medicala va şterge mucoasa bucala cu tampoane, umezeşte in soluţii diluate de bicarbonat (sodiu, acid boric, permanganat de potasiu), ii curata stratul existent pe limba cu tampoane umezite cu o soluţie preparata dintr-o lingura de

bicarbonat de sodium + o lingura de glicerina la un pahar de apa. Daca ~25~

starea bolnavului o permite sa-si clătească gura, ii va unge buzele cu vaselina.

•

Prevenirea escarelor

Ii va efectua frectii cu alcool la nivelul regiunii dorsale si a calcailor, i se evita umezeala, i se schimba des poziţia. • Evacuarea vezicii Mictiunea ii va fi stimulata prin aplicarea in regiunea pubiana a unei buiote daca nu este contraindicat, lasand apa de la robinet sa curgă sau prin introducerea bazinetului încălzit sub bolnav; daca nu se reuşeşte mictiunea spontana se va evacua prin sondaj vezical.

V INGRIJIRI INDIVIDUALIZATE ~26~

1. Studiu pe cazuri

CAZUL NR. 1 Pacientul D.I in vârsta de 85 ani cu domiciliul in Teleorman, se prezintă pe data de 05.03.2008 la camera de garda a Spitalului de Urgenta,

Bucureşti,

acuzând

dureri

si

existenta

unor

formaţiuni

pseudotumorale in regiunea inghinala dreapta. Aceste dureri au debutat in urma cu 6 luni si s-au accentuat progresiv. Este internat cu diagnosticul medical de: hernie oblica externa inghino-funiculara dreapta. Culegere de date: Nume si prenume: D.I Vârsta: 85 ani; Sex: masculin; Starea civila: văduv; Ocupaţia: pensionar; Condiţii de locuit: bune; Alergii: neaga; Antecedente personale - patologice: cura chirurgicala - hernie inghinala stânga si pneumonie in anul 1980. Manifestări de dependenta: •

Dureri in regiunea inghinala;

• Tegumente uşor palide; • Stare generala modificata; • Anxietate uşoara.

~27~

Surse de dificultate: •

Efort fizic exagerat;

•

Stressul;

• Stare de disconfort.

Probleme actuale: • Disconfort din cauza herniei oblice externe inghino - funiculare dreapta manifestata prin dureri in regiunea inghinala dreapta. Aplicarea planului de îngrijiri pe perioada 05.03.2008-07.03.2008 1. Problema: •

Dureri in regiunea inghinala dreapta. Obiective: • Ameliorarea durerilor; • Pacientul sa accepte intervenţia chirurgicala. Intervenţii autonome: • Asigur mediu de siguranţa (poziţionare); • Supraveghez, determin si inregistrez funcţiile vitale in foaia de observaţie; • Supraveghez faciesul si comportamentul; •

Liniştesc pacientul si-l incurajez, explicandu-i actul operator, pregătirile necesare, precum si felul anesteziei.

Intervenţii delegate: • Administrez calmante si sedative conform indicaţiilor medicului; •

Recoltez produse biologice pentru analizele de laborator,

conform indicaţiilor medicului;

~28~

Insoţesc pacientul la examinările paraclinice recomandate de

•

medic. Evaluare: • Pacientul are o poziţie adecvata; • Pacientul susţine ca durerile au diminuat in intensitate; • Am recoltat produse biologice pentru analizele de laborator; •

Pacientul va fi pregătit pentru intervenţia chirurgicala ca se va efectua a doua zi.

• Dieta hidrica 2000ml - 2500ml / zi; •

T = 360C, P= 78 b / min, T.A. = 120 / 70mm Hg, R =18 resp. / min. 2. Problema:

•

Deficit de autoingrijire din cauza intervenţiei chirurgicale si a pansamentului.

Obiectiv: •

•

Pacientul sa aibă asigurata igiena corporala; Menţin plaga postoperatorie acoperita.

Intervenţii autonome: Menţin starea de igiena a pacientului efectuând toaleta corporala; Pregătesc fizic pacientul pentru intervenţia chirurgicala – efectuez toaleta pe regiuni insistând asupra regiunii inghinale si pregătesc câmpul operator abdominal; voi indeparta pilozităţile pubiene, pacientul va fi schimbat cu lenjerie curata pentru sala de operaţie; •

Menţin starea de igiena a pacientului;

~29~

•

Urmăresc aspectul plăgii si anunţ medical daca acesta este umed / sângerând.

Intervenţii delegate: • schimb pansamentul in ritmul indicat de medic; •

administrez in continuare tratamentul prescris de medic repectand calea, doza si ritmul.

Evaluare: •

pacientul este liniştit datorita diminuării durerilor si a igienei pe regiuni; pacientul a fost schimbat de lenjeria de corp si i s-a schimbat totodată si lenjeria de pat;

•

am efectuat pregătirea pacientului pentru intervenţia chirurgicala;

• pacientul suporta bine intervenţiile postoperatorii; • s-au administrat calmantele si sedativele indicate; •

TA, P, T, D, se menţin in limitele parametrilor menţionaţi.

3. Problema: •

Dificultate in a se odihni din cauza durerilor.

Obiectiv: • Pacientul sa-si recupereze orele de somn. Intervenţii autonome: •

Asigur un somn odihnitor cu respectarea ciclului noapte -

somn, zi -veghe; •

Creez condiţii fara poluare sonora;

• Urmăresc funcţiile vitale fara a deranja pacientul; • Poziţionez cat mai comod pacientul, tinand cont de constrângerile fizice ce ii pot deranja in perioadele de scurta trezire;

~30~

• Urmăresc evoluţia plăgii si pansamentul; • Calmez

durerile

prin

mijloace

nefarmacologice,

invatand

pacientul sa-si regleze respiraţia si sa folosească tehnicile de relaxare. Intervenţii delegate: •Administrez

calmantele indicate, precum si sedativele

necesare. Evaluare: •

După intervenţia chirurgicala pacientul susţine o diminuare a

durerilor; si-a putut relua programul de odihna; •

Pacientul este mult ameliorat;

•

Plaga are o evoluţie spre vindecare;

•

Pacientul respecta regimul de masa (dieta hidro-zaharata);

•

Este comunicativ si mai relaxat;

•

Se supraveghează in continuare funcţiile vitale si se administrează tratamentul.

~31~

INVESTIGATII

TRATAMENT

05.03.2008 Grupa si Rh: B III, pozitiv

1. Ampicilina 2 g

Glucoza: 92 mg/ dl Uree: 42 mg/dl

2.

Ketonal f III

Proteine totale: 7,0 g/dl

3.

Diazepam f I

Bilirubina: 0,48 mg/dl

4.

Glucoza 10 % ( 1000 ml +10UI

Colesterol: 147 mg/dl

insulina / 500ml)

AST: 21 U/L

5. Ser fiziologic 1000 ml

ALT: 37 U/L Teste de coagulare APTT: 25,3 sec Tuseul

rectal:

regiune

06.03.2008

perianala

normala, sfincter anal normoton, canal anal permeabil, ampula rectala cu materii fecale de aspect normal.

1. Ampicilina 2 g 2.

Ketonal f III

3.

Diazepam f I

ECG: R.S. fara modificări ischemice. Se recomanda Sermion 2 cp/zi, Aspirina tamponata l/2cp. / zi. Examen local: cicatrice postoperatorie

07.03.2008 1. Ampicilina 2g

in regiunea inghinala stânga, formaţiune

2.

Paracetamol tb. III

pseudotumorala in regiunea dreapta cu

3.

Diazepam f I

diametrul de 7,4 cm, dureroasa,

4.

Sermion tb II

ireductibila, fara

5.

Aspirina tamponata cp. II

impulsiune si expansiune la tuse. EKG si consult radiologie: sindrom vertiginos prin insuficienta circulatorie vertebro-bazilare. Emfizem pulmonar senil. Cord fara sufluri,

echilibrat

hemodinamic.

AV=68/min. TA=120/70 mmHg. ~32~

CAZUL NR. 2 Pacienta M.L. născuta la data 08.08.1955 cu domiciliul in Bucureşti, se prezintă la camera de gerda a spitalului de Urgenta, Bucureşti, cu dureri in regiunea inghinala, însoţite cu senzaţii de voma. Din anamneză rezulta ca durerile pacientei au debutat in urma cu 2 luni si s-au accentuat in ultima săptămâna. In urma examinărilor i se pune diagnosticul de hernie oblica externa inghino -interstitiala. Culegere de date: Nume si prenume: M.L. Vârsta:

53 ani

Sex:

feminin

Starea civila:

căsătorita

Ocupaţie:

vânzătoare

Condiţii de locuit: salubre Alergii:

neaga

,

,

Antecedente personale: fiziologice: sarcina cu evoluţie buna in anul 1976; Patologice: in anul 1969 - apendicectomie. Manifestări de dependenta: • Dureri in regiunea inghinala; • Oprirea evacuării de materii fecale si gaze (constipatii); • Senzaţii de voma;tegumente palide; • Anxietate.

~33~

Surse de dificultate: • Constipatie (pentru materii fecale si gaze); • Anxietate, nelinişte, frica de intervenţia chirurgicala si anestezie; • Stare de disconfort. Probleme actuale: Disconfort

•

din

cauza herniei

oblice

externe

inghino - interstitiale manifestat prin dureri si senzaţii de voma; •

Dificultăţi privind eliminarea scaunului si a gazelor, datorita

diminuării peristaltismului intestinal, manifestare prin constipatie, dureri.

Aplicarea planului de îngrijiri pe perioada 13.02.2008 - 14.02.2008 1. Problema: •

Durere

datorita

distensiei

intestinale

si

a peristaltismului

modificat, manifestata prin anxietate, stare de disconfort. Obiectiv: •

Pacientul va fi capabil sa-si diminueze durerea si sa-si îmbunătăţească

starea

generala

in

vederea

intervenţiei

chirurgicale. Intervenţii autonome: •

Liniştesc pacienta si o încurajez, explicandu-i actul operator, pregătirile necesare precum si felul anesteziei;

•

Poziţionez pacienta in repaus total la pat;

•

Asigur un climat corespunzător;

~34~

•

Urmăresc si inregistrez funcţiile vitale (TA, P, R, T°);

•

Supraveghez faciesul si comportamentul;

•

Asigura o hidratare corespunzătoare parentala, in funcţie de bilanţul hidroelecrolitic.

Intervenţii delegate: •

Insoţesc pacientul la examinările paraclinice recomandate de medic;

•

Recoltez produsele biologice

pentru analizele de laborator

conform indicaţiilor medicului; • Administrez antialgice la indicaţiile medicului. Evaluare: 13.02.2008 • •

Pacienta are o poziţie adecvata; Pacienta a fost hidratata corespunzător bilanţului hidroelectrolitic;

•

S-au recoltat analizele cerute de medic;

•

Durerea a diminuat in intensitate in urma calmantelor si datorita degajării intestinale.

14.02.2008 • Pacienta respecta dieta recomandata ( dieta hidrica = 1500 2000ml); • Pacienta este afebrila; •

Pacienta cunoaşte si respecta normele impuse de medici pentru a se putea interveni chirurgical;

•

S-au urmărit si s-au inregistrat funcţiile vitale (TA=110 / 70 mmHg, T°=37°, P=78 b / min ; R-17 resp/min);

• S-au recoltat analizele cerute de medic.

~35~

2. Problema Dificultate privind eliminarea scaunului si a gazelor

•

datorita diminuării peristaltismului intestinal manifestat prin constipatie. Obiectiv: •

Pacientul sa poată elimina constant sau prin clisma conţinutul intestinal.

Intervenţii autonome: Asigur o hidratare parenterala corespunzătoare, in

•

funcţie de bilanţul hidroelectrolitic; •

Administrez o clisma inalta pentru degajare - toaleta

anuala; •

Urmăresc funcţiile vitale si le înregistrez in foaia de

observaţie; Liniştesc pacienta, explicandu-i tehnicile necesare si

•

pregătirile ce se vor face in vederea actului chirurgical; •

Schimb pacientul ori de cate ori este nevoie;

•

Urmăresc diureza si o notez in foaia de observaţie

după instalarea sondei vezicale; •

Cântăresc pacienta in fiecare zi, la aceeaşi ora.

Intervenţii delegate: •

Administrez la indicaţia medicului uşoare laxative si soluţie

perfuzabila; •

La nevoie administrez o clisma inalta pentru golirea segmentului

intestinal (conform indicaţiilor medicului). Evaluare: 13.02.2008 ~36~

•

Pacienta este afebrila, dar nu a mâncat;

•

Greutatea corporala se menţine constanta: 65 Kg;

•

Am efectuat toaleta anala după clisma;

•

Pacienta a avut o uşoara senzaţie de defecare;

•

S-au administrat madicamentele prescrise. 14.02.2008

•

Se menţine echilibrul nutritiv al organismului;

•

In urma efectuării clismei pacienta a defecat si se simte mai bine; •

S-au urmărit funcţiile vitale si s-au inregistrat in foaia de observaţie (TA=120 / 80 mmHg, T°-36,8°C, P=76 b/min, R=17 resp / min);

•

S-a efectuat tratamentul indicat de medic.

~37~

INVESTIGATII Grupa si Rh: A II, pozitiv Glucoza: 105 mg/ dl

TRATAMENT 13.02.2008 1. Ampicilina 2 g

Uree: 42 mg/dl Proteine totale: 7,0 g/dl Bilirubina: 0,47 mg/dl Colesterol: 132 mg/dl

2.

Ketonal f II

3.

Diazepam f I

4.

Glucoza 10 % ( 1000 ml) + Ser

AST: 21 U/L

fiziologic 1000 ml

ALT: 36 U/L

5. Duclolax 10 mg.

Teste de coagulare APTT: 24,5 sec

EEG: trasee EEG fara modificari semnificative.

04.02.2008 1. Ampicilina 2 g

EKG: ritm sinusal normal AgRs= +30, in limite normale. Tuseu vaginal: col de multipara orientat posterior; uter in pozitie

2.

Ketonal f II

3.

Diazepam f I

4. Ser fiziologic 1000 ml

intermediara de forma si dimensiuni 5. Dulcolax 10 mg. normale, mobil, nedureros, zone anexiale libere.

~38~

CAZUL 3 Pacientul P.E. născut la 05.04.1970 cu domiciliu in Buzău, s-a internat la data de de 15.01.2008 in clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgente, Bucureşti, cu diagnosticul de hernie strangulata prin penasarea laterala a intestinului. Culegere de date: Nume si prenume: P.E.; Vârsta: 38 de ani; Sex: masculin; Stare civila: căsătorit; Ocupaţie: funcţionar; Condiţii de locuit:

bune;

Alergii: neaga; Antecedente personale: fara importanta. Manifestări de dependenta: Dureri in regiunea inghmala; Stare geneilala modificata; Alimentaţie si hidratare necorespunzatoare; Hipertermie= 38°C. Surse de dificultate: •

Efort fizic exagerat;

• Dezechilibru hidroelectrolitic; •

Nelinişte, frica de intervenţia chirurgicala si anestezie;

~39~

• Stare de disconfort. Probleme actuale: Dureri intense in regiunea inghinala datorita herniei strangulate,

•

manifestata prin alterarea stării generale, cu modificarea parametrilor vitali, stare de disconfort; •

Dificultăţi privind alimentarea si hidratarea, datorita durerilor intense, manifestate prin deshidratare moderata.

Aplicarea

planului

de

îngrijiri

pe

perioade

15.01.2008

-

16.01.2008

1. Problema: •

Durere intensa datorata herniei strangulate manifestata prin anxietate, stare de disconfort.

Obiectiv: •Pacientul

va fi capabil sa-si diminueze durerea si sa-si

imbunatateasca starea generala. Intervenţii autonome: •

Asigur mediu de siguranţa (poziţionez cat mai comod pacientul);

•

Liniştesc pacientul, si-l încurajez, explicandu-i actul operator, pregătirile necesare, precum si felul anesteziei;

Supraveghez faciesul si comportamentul; •

Urmăresc si inregistrez funcţiile vitale in foaia de observaţie. Intervenţii delegate:

~40~

•

Recoltez produsele biologice pentru analizele de laborator, conform indicaţiilor medicului;

•

Insoţesc pacientul la examinările paraclinice recomandate de medic;

•

Administrez calmante si sedative la indicaţia medicului.

Evaluare: 15.01.2008 • Pacientul are o pozitie adecvata, sustina ca durerile s-au diminuat in intensitate in urma calmantelor; • S-au recoltat analizele cerute de medic; • Pacientul respecta dieta (dieta hidrica=2500 – 3000 ml/zi); 16.01.2008 • S-au urmarit permanent functiile vitale: TA=140/80 mmHg, P=80 b/min, R=20 resp/min, T=38 C; • Anxietatea s-a redus – pacientul a inteles necesitatea actului operator; • S-au recoltat produsele biologice pentru analizele de laorator; • Tratementul prescris de medic a fost efectuat. 2. Problema: • Hipertermie – cauzata de modificarile produse de lipsa alimentarii si hidratarii manifestata prin T- 38 C, tegumente umede si palide. Obiectiv: • Pacientul va fi capabil sa-si reduca hipertermia, cu 1 C.

~41~

~42~

Intervenţii autonome: • Masor temperatura la intervale regulate (3 ore); • Asigur condiţii optime de temperatura si aerisire a salonului; •

Schimb pacientul ori de cate ori este nevoie, asigurandu-i astfel igiena corespunzătoare;

•

Administrez comprese reci pe frunte. Intervenţii delegate:

•

Hidratez parenteral pacientul, urmărind si notând in foaia de observaţie bilanul hidroelectrolitic (conform indicaţiilor medicului);

• Administrez tratamentul in dozele si orarul indicat. Evaluare: 15.01.2008 • Am schimbat pacientul, o data, după efectuarea igienei pe regiuni; •

A fost hidratat in cantitate de 2500ml;

• eliminat 550ml de urina; •

Tegumente si mucoase uscate, curate, colorate normal 16.01.2008

• S-a administrat medicatia prescrisa; •

S-a urmărit si inregistrat temperatura T° = 37,5°C;

•

Pacientul este mult mai liniştit si se pregăteşte pentru intervenţie (psihic si fizic).

~43~

INVESTIGAŢII

TRATAMENT

Grup si Rh: B III, Rh negativ

1.

15.01.2008 Ampicilina 3g

Glucoza: 93 mg / dl

2.

Ketonal f III

Colesterol: 132 mg/dl

3.

Algocalmin f I

Biîirubina: 0.45 mg / dl

4.

Glucoza 10 % ( 1500 ml + 8 UI

AST: 22 U/L

insulina / 500 ml)

ALT: 39 U/L

5.

Ser fiziologic 1000 ml

Teste de coagulare APTT: 24,3 sec. 16.01.2008 Tuseu rectal: regiune perianala normala, 1.

Ampicilina 3g

sfincter anal normoton, canal anal

Ketonal f III

2.

permeabil, ampula rectala cu materii 3.

Diazepam f I

fecale de aspect normal.

Ser fiziologic 1000 ml

4.

ECG: fara modificări ischemice.

~44~

2. ANEXE ANEXA NR. 1: Tehnici din pregătirea preoperatorie

Clisma evacuatoare: Definiţie: •

Clisma reprezintă introducerea prin tuburi de cauciuc sau material plastic a diferitelor lichide in intestinil gros prin anus.

Scop: •Golirea

intestinului gros pentru a pregăti anumite examinări

asupra rectului. Materiale necesare: Irigator Esmarch, prevăzut cu un tub de cauciuc cu un

•

calibru de 10 mm, L= 1,5- 2 m, prevăzut cu un robinet de închidere sau o pensa Moor; •

Canula rectala sterila (metal sau ebonită);

•

Bazinet;

•

Muşama traversa;

•

Soluţie sau substanţa medicamentoasa (in cantitatea, T° si concentraţia prescrisa);

• Cantitatea

de substanţa = 1- 1,5 l; T° substanţei = T°

corpului; •

Substanţa lubrifianta: vaselina, ulei de parafina steril;

•

Comprese sterile;

•

Materiale necesare pentru efectuarea toaletei;

• Clisma

se face cu apa calda 35-37°C.

~45~

In funcţie de scopul clismei se folosesc: •

Adult: 150-1000 ml apa;

•

Copil: 150 ml apa;

•

Adolescent: 250 ml;

•

Sugar: 56 - 60 ml.

Se mai adaugă: •

Sare (1 lingura /1 l apa);

•

Ulei (4 linguri / 2 l apa);

•

Săpun (1 lingura rasa /1 l apa). Tehnica: •

Se umple irigatorul cu soluţia data si se suspenda pe un stativ;

•

Se fixează canula la tubul irigatorului având grija ca robinetul sa fie închis;

•Canula

va fi suspendata pe stativ fara a se atinge de cava (nu

se introduce in irigator); •

Se pregăteşte psihic pacientul, explicandu-i ca in momentul introducerii canulei in rect, daca apare senzaţia de defecare, sa nu evacueze sonda ci sa impiedice mişcările reflexe de contracţie a rectului prin inspiraţii adânci pe gura, relaxând astfel musculatura peretelui abdominal.

•Pacientul

va sta in decubit lateral stâng cu membrul inferior

drept întins, iar cel stâng in flexie forţată a coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa.

~46~

Decubitul lateral stâng si orizontalitatea favorizează umplerea colonului, lichidul mergând in direcţia gravitaţiei. Poziţia membrelor inferioare asigura relaxarea musculaturii peretelui abdominal. La bolnavii astenici, se efectuează clisma in decubit dorsal ( poziţie ginecologica). Clisma se poate efectua si in poziţia genu - pectorala când pătrunderea lichidului in colon este uşurata. După pregătirea psihica a pacientului si poziţionarea sa urmează tehnica propriu -zisa: • Asistenta medicala se spală pe mâini, folosind apoi mânuşile sterile; •

Asistenta medicala pregăteşte canula care trebuie lubrefiata cu o compresa sterile cu vaselina;

•

Asistenta medicala elimina aerul din tub pentru a nu fi introdus in rect deoarece produce senzaţia de defecare si prima coloana de lichid este rece;

• Asistenta medicala inchide robinetul irigatonihii; •

Asistenta medicala cu mana stânga îndepărtează fesele pacientului,

evidenţiind anusul iar cu dreapta, introduce canula, prin anus pana in rect prin mişcări de rotaţie pana invinge rezistenta sfincterului anal; • Direcţia cămilei - cu vârful indreptat spre vezica urinara; • Se ridica extremitatea externa a canulei, după ce vârful a trecut de sfincter si se undreapta spre ampula rectala (se introduce 1012 cm), deschizând robinetul si reglând viteza de curgere a apei prin ridicarea irigatorului la 50 cm deasupra patului.

~47~

• Daca apar dureri sau crampe, se opreşte jetul de apa pentru câteva minute. •

Trebuie avut grija ca irigatorul sa nu se golească si nici ca apa sa

depăşească acest nivel; •

După aceasta operaţiune, se scoate cămila, se pune la dezinfectat,

iar irigatorul se pune pe un stativ. Bolnavul trebuie sa retina apa 10-15 min intorcandu-l in decubit lateral drept. După terminarea evacuării, se face toaleta regiunii anale si se reorganizează locul de munca.

~48~

ANEXA NR. 2 Pregătiri locale si generale Pregătirea preoperatorie generala, consta în examenul clinic si paraclinic, pregătirea psihica, urmărirea funcţiilor vitale si digestive. Examenul clinic - este efectuat de către medic, asistat de asistenta medicala. Asistenta medicala are sarcina sa ajute bolnavul la dezbrăcare si reimbracare, sa se asigure o poziţie adecvata examinării. Examenul se face amănunţit pe toate aparatele si sistemele. Examenul paraclinic. Examinarea sanguina consta in: •

Examenul citologic ce consta in determinarea numărului de eritrocite, leucocite trombocite, precum si formula leucocitara;

•

Examenul biochimic precizează cantitativ: hemoglobina, uree sanguina,

glicemie,

ionograma

serica,

bilirubinemia,

transaminazele, amilazemia; • Teste de sânge si coagulare; •

Reacţia Bardet - Wasserman este obligatorie.

Explorarea sanguina se face de către asistenta medicala prin recoltarea de sânge si punctie venala. Sângele recoltat se amesteca cu substanţe anticoagulante sau se expediază la laborator in stare pura. •Pentru determinarea VSH - se recoltează 2 ml de sânge cu citrat de sodium 3,8%; •Pentru determinarea ureei, acidul uric, creatininei, bilirubinei,

~49~

colesterolului, lipidelor, testelor de disproteinemie, fosfatazei, transaminazelor, amilazei, electroforeza fosfor - calciu, sidermiei, rezerva alcalina, ionograma (Na, K, CI) se recoltează 2 - 5 ml de sânge fara substanţe anticoagulanta; •

Pentru determinarea glicemiei, fibrinogenului se recoltează

2 ml de sânge cu florura de sodium ( 2 mg/ ml sânge). Recoltarea si expediere la laborator trebuie efectuata corect. deoarece rezultatele indica tratamentul ce se va institui. In fuctie de intervenţie si bolnav medical mai poate solicita examene radiologice.

Examene radiologice In cadrul herniei inghinale examenele radiologice, constau in: •

Radiografie cardio - pulmonara;

•

Radiografie abdominala pe gol;

•

Evidentiaza imagini hidroaeriene (strangulare);

•

Pneumoperitoneu (peritonite prin perforaţia viscerelor cavitare). Pregătirea psihica - rolul asistentei medicale: •

Va incuraja bolnavul cu atenţie si ii va suprima tot ce ar putea sa-i producă o stare de nelinişte;

•

Va incuraja si ii va asigura, punandu-l in contact cu convalscentii care au evoluţie postoperatorie optima.

Asistenta medicala ii va crea o stare de confort si ii va oferi un mediu ambient plăcut asigurând legătura cu aparţinătorii. Asistenta medicala va măsura funcţiile vitale si vegetative:

~50~

•

T° matinala si vesperala, pulsul, TA, R, observa

diureza si scaunul. Pregătirea preoperatorie locala Pentru pregătirea câmpului operator, asistenta medicala curata pielea, sapunand regiunea si mai ales insistandu-se la pliul ombilic, rade cu grija pielea păroasa, evitandu-se sa se producă mici tăieturi, apoi se efectuează dezinfectia regiunii. Degreseaza pielea cu comprese îmbibate cu eter, având grija sa nu se scurgă eter pe regiunea perineala, dezinfectează pielea cu un antiseptic si va acoperii câmpul operator la indicaţia medicului.

ANEXA NR. 3 Punctia rahidiana ~51~

Definiţie: Reprezintă pătrunderea cu un ac de punctie, in spaţiul

•

subarahoidian printre vertebre. Scop: Explorator - măsurarea LCR; - recoltarea de LCR pentru examenul de laborator; -

pentru injectare de substanţa radio - opace la

examinarea radiological a maduvei. •

Terapeutic

-

când

se

realizează

o

decomprimare(sindromul de hipertensiune intracraniana); - introducerea de medicamente, citostatice, albumina, săruri imune. •

Anestezic- rahianestezia - introducerea de substanţe

anestezice. Indicaţii: • Boli inflamatorii ale sistemului nervos central (encefalita, meningita) • Scleroza multipla; • Tumori cerebrale; • Intervenţii chirurgicale - cu scop anestezic. Loc de electie: •

Regiunea lombara (D 12 – L1) sau (L4 - L5);

•

Regiunea dorsala (D6 - D7);

•

Regiunea suboccipitala intre protuberanta occipitala externa si ~52~

apofiza axisului pe linia mediana.

Material necesare Materiale de protecţie a mesei sau a patului; Dezinfectare locala pentru dezinfectia tegumentelor; Instrumente si materiale sterile; Ace lungi cu diametrul de 1 -1,5 mm prevăzut cu mandren; •

Ace, seringi (o seringa pregătita dinainte cu xilina 2% - 4 ml sau xilina 4% -2ml);

•

Câmp chirurgical, tampoane si comprese sterile;

• Manusi sterile; • Pense hemostatice si anatomice; • Eprubete; • Lampa de spirt; • Tavita renala; •

Medicamente (citostatice, săruri imune, albumina);

•

Anestezice locale pentru rahianestezie.

Materialele se aleg in funcţie de scopul punctie Tehnica: 1. Pregătirea psihica a pacientului - se informează pacientul cu privire la necesitatea efectuării punctei, i se explica poziţia in care va sta.

~53~

. 2. Pregătirea fizica a pacientului: Punctia se executa pe nemancate; Poziţia pacientului este data in funcţie de

•

locul punctiei si de starea lui; Decubit

•

lateral

cu

spatele

la

marginea

patului,coapsele flectate pe abdomen, bărbia atinge pieptul (forma "spatelui de pisica"); •

Sezand pe masa de tratament cu mâinile pe

coapse, capul in hiperflexie si ajutat de asistenta medicala care face o presiune in plex; In faza de preanestezie, cu câteva zile

•

înainte de operaţie, se face examenul complet al bolnavului: EKG, măsurarea TA, timpul de sangerare, TQ, radioscopie pulmonara, testul cu soluţie diluata pentru aflarea tolerantei medicamentului; In seara precedenta operaţiei, asistenta medicala administrează la recomandarea medicului; •

un somnifer (ciclobarbital);

•

un tranchilizant (diazepam);

•

premedicatia efectuata cu 30' inainte de anestezie cuprinde: - vagolitice: atropină, efedrina; - tranchilizant: diazepam; •

un analgezic care va potenta anestezia: mialgin, fortral. Pe masa de operaţie , se instalează o perfuzie cu glucoza 5 10 % dextran 70, după necesitaţi si sonda endonazala pentru administrarea de oxigen;

•

In timpul operaţiei asistenta medicala controlează permanent pulsul,

tensiunea

arteriala, ~54~

frecventa

respiraţiei

si

fata

bolnavului;

•

Asistenta medicala protejează patul sau masa de punctie cu muşama sau aleza;

•

Asistenta medicala dezbracă pacientul si ii aseaza in poziţia corespunzătoare, in funcţie de locul punctiei;

•

Asistenta medicala pregăteşte locul punctiei, dezinfectează tegumentele.

Punctia se executa de către medic. Asistenta medicala serveşte acul de punctie cu mandren si

•

menţine eprubetele pentru recoltare de LCR; •

Asistenta medicala serveşte seringa cu soluţie anestezica pregătita.

•

După efectuarea punctiei, asistenta medicala: - dezinfectează locul punctiei; - comprima cu o compresa sterila locul punctiei si aplica

pansament uscat, fixat cu romplast. După punctie bolnavul sta in decubit fara perna 24h fara a produce flexia capului. După 6h pacientul este alimentat si hidratat la pat. Asistenta medicala supraveghează permanent funcţiile vitale (P, TA, R) si daca apar vărsaturi, cefalee este instiintat medical. Pregătirea produsului pentru examinare: •

examinarea macroscopica, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea LCR;

•

examinarea citologica, biochimica, bacteriologica, LCR trebuie sa

fie clar, limpede ca apa de izvor; se scurge pe ac picătura cu picătura.

~55~

In mod patologic, poate fi:

•

purulent;

•

hemoragie; xantocrom;

•

•

viteza sa de coagulare poate creste. Notarea punctiei in foaia de observaţie - se notează aspectul lichidului cefalorahidian, presiunea, data, ora si numele persoanei care a executat punctia.

Accidentele punctiei: •

apare sindromul post punctional (ameţeli, cefalee, valsaturi), datorate hipotensiunii lichidului provocat de punctie;

•

hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei;

•

dureri violente in membrele inferioare determinate de atingerea ramificaţiilor cozii de cal sau de măduva;

•

contracţia fetei, a gatului sau a unui membru superior atunci când se atige măduva cervicala când punctia a fost făcuta superficial;

•

socul reflex care poate duce la sincope mortale.

Accidentele rahianestezice: •

hipotensiune arteriala: se administrează oxigen si efedrina; •

insuficienta respiratorie; se administrează oxigen si la nevoie se intubeaza;

•

cefalee postrahianestezica; se evita prin menţinerea bolnavului culcat, fara perna 6 - 8 h după operaţie;

•

retentie de urina cauzata de cantitatea mare de lichide ~56~

perfuzate in timpul operaţiei, ca si de poziţia bolnavului culcat si de durerea postoperatorie (se face sondaj vezical); la bolnavii vârstnici sau arterosclerotici cu un flux sanguin mai

•

scăzut in spaţiul subarahnoidian, exista pericolul prelungirii nedorite a anesteziei si ridicarea substanţelor anestezice mai sus decât nivelul injectat. ATENŢIE ! •

In momentul in care se pătrunde cu acul si mandrenul in spaţiul subarahnoidian, se scoate mandrenul din ac, dar se păstrează steril pentru a putea fi introdus când scurgerea lichidului se intrerupe.

•

Daca s-a scos o cantitate mare de lichid, atunci bolnavul este pus in poziţia Trendelenburg;

•

Daca in timpul punctiei apar câteva picaturi de sânge, apoi curge lichid clar, eprubeta se schimba, la laborator mergând doar eprubetele cu lichid cefalorahidian clar.

DE EVITAT ! •

Evacuarea unei cantităţi mari de lichid;

•

Modificarea poziţiei pacientului in timpul punctiei care poate duce la ruperea acului si traumatizarea substanţei nervoase; Suprainfectarea produsului in timpul pregătirii pentru a-l trimite la

•

laborator.

~57~

VI CONCLUZII

Hernia inghinala este o afecţiune foarte frecventa in patologia chirurgicala. Datorita semnelor subiective si obiective, precum si a complicaţiilor acesteia trebuie considerate o urgenta chirurgicala absoluta. Cei trei bolnavi internaţi in secţia de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta, prezentând hernie inghinala sunt operaţi in regim de urgenta. Vor fi externaţi după o evoluţie postoperatorie buna. Cei trei pacienţi au urmat acelaşi tratament, doar zilele de spitalizare au diferit. - D-l D.I. tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 8 zile. - D-na M.L. tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 10 zile. - D-l P.E, tratament chirurgical + tratament medical simptomatic timp de 9 zile. In nici unul din cazuri nu au survenit complicaţii atât intraoperator, cat si postoperator, bolnavii suportând bine intervenţia. Bolnavii vor reveni la control, vor respecta regimul igienico - dietetic si vor evita eforturile fizice. De asemenea vor fi invatati ca după perioada de repaus sa prevină recidivele prin mers pe jos, drumeţii, tratamente balneare.

~58~

BIBLIOGRAFIE 1. Curs de anatomie Prof. Dr. Al. Ianculescu UMF- Bucuresti 2. Fiziologie Prof. Dr. I. Baciu- editura didactica si pedagogicaBucuresti 1977 3. Tehnici de ingrijire generala a bolnavului Dr. Georgeta Balta- editura didactica si pedagogica 1983 4. Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos Florian Chiru, Letitia Morariu, Gabriela Chirueditura CISON 5. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali Lucretia Titirca- editura Viata Medicala romaneasca 6. Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali Lucretia Titirca- editura Viata romaneasca 7. Urgente medico-chirurgicale Lucretia Titirca- editura medicala. 9. Chirurgie si specialitati inrudite. M. Constaninescu- Editura Medicala; Bucuresti-2000 10. Manual de medicina interna C. Borundel- Editura All, Bucuresti, 1995.

~59~