Hepatitis

HEPATITIS VIRALES AGUDAS Dra. Ana Czarnowski Contenidos: 1 - Introducción a las Hepatitis Agudas Diagnósticos diferenciales. Interpretación del hepatograma alterado Evaluación inicial 2 – Hepatitis A 3 – Hepatitis B 4 – Hepatitis C 5 – Hepatitis D 6 – Hepatitis E 7 – Hepatitis por virus no hepatotropos 8 – Bibliografía recomendada

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Introducción: Comencemos por definir a la Hepatitis Aguda y Hepatitis Virales Agudas: Hepatitis Aguda: Elevación de aguda de transaminasas hepáticas con aumento de hasta 8 a 10 veces su valor basal, independientemente de su etiología. Hepatitis Viral Aguda: Infección viral aguda, sistémica, que afecta predominantemente al hígado. Esta puede ser causada por virus: a) Hepatotropos:

A, B, C, D y E

b) No hepatotropos:

Citomegalovirus, virus de Ebstein Barr Herpes virus, Coxsackie, Adenovirus. En general, las hepatitis agudas sintomáticas se presentan con síntomas clínicos parecidos como la astenia, náuseas, hiporexia, artralgias, ictericia, que hacen indispensable el uso de laboratorio y serologías específicas para arribar al diagnóstico etiológico específico. Hay formas asintomáticas que pasan inadvertidas y a veces el diagnóstico se realiza por estudios indicados por otros motivos. Ante la sospecha de una infección aguda, a veces debemos evaluar si realmente se trata de una infección aguda o de una reactivación de una crónica silente, como puede suceder en la hepatitis B. Algunas hepatopatías crónicas pueden presentarse en forma aguda y ser indistinguibles de una hepatitis viral aguda. La persistencia de viremia más allá de 6 meses implica el paso a la cronicidad. En una hepatitis aguda debemos evaluar siempre si hay deterioro de la función hepática a través del quick y la búsqueda de signos de encefalopatía. Hepatitis Aguda

Hepatitis Aguda Severa

↑ transaminasas x 8 a 10 veces

QuicK < 60 %

Internación Observación

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Hepatitis Aguda Fulminante

QuicK < 60 % Encefalopatía

Internación y consulta con un Centro de Trasplante Hepático

Diagnósticos posibles en paciente con hipertransaminasemia aguda: Causas de aumento de transaminasas mayor a 1000 UI/L : Hepatitis virales: A – B – C – D – E – HVS - VEB – CMV Hepatitis por drogas: Dosis dependiente o independiente Hepatitis por tóxicos ambientales: tes de hierbas Hepatitis isquémicas: insuficiencia cardiaca, estados de shock Hepatitis autoinmune de presentación aguda Enfermedad de Wilson de presentación aguda Litiasis coledociana con obstrucción parcial de la vía biliar. Otras causas raras: SDR de Budd Chiari Agudo asociado a trombosis de la vena porta. Enfermedad veno-oclusiva. Enfermedad relacionada con el embarazo: HELLP. Hígado Graso Agudo. Infarto hepático.

Frente a una sospecha clínica de hepatitis aguda ¿Qué estudios debemos pedir inicialmente? 1. Laboratorio de rutina: Hemograma, glucemia, función renal. Hepatograma: TGO – TGP – FAL – GGT – Bilirrubina total, directa e indirecta Función de síntesis hepática: Quick / KPPT - Proteínas totales - Albúmina Otros: según criterio. 2. Serología viral: Anticuerpos IgM para virus de hepatitis A: Ac IgM VHA Anticuerpos IgM anti core para virus de hepatitis B: Ac IgM anti VHBc Recordar: No hace falta de entrada solicitar toda la batería de test serológicos disponibles.

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¿Que serología pedir ante una hepatitis aguda?

Ac VHA IgM

+

Hepatitis A Aguda

Sens. 100 % Espe. 99 %

Ac VHBc IgM

Hepatitis B Aguda

+

Hepatitis B Crónica: +

Ag VHBs

Reagudizada IgM antiHBC < 1: 1000 Previo a la seroconversión Otra hepatitis agregada

Hepatitis B Aguda: Hepatitis B Fulminante Período de ventana

En el contexto de una hepatitis aguda el Ac IgM anti HBc es más útil que el Ag HBs ya que éste puede ser negativo en una hepatitis fulminante a virus B o en el período de su ventana serológica. El Ag HBs puede ser positivo con el Ac IgM HBc negativo ante una reactivación de una hepatitis crónica a virus B, previo a su seroconversión o el paciente tener una hepatitis crónica con una hepatitis aguda superpuesta de otra etiología. Es decir, frente a una hipertransaminasemia aguda el hallazgo de Ag HVBs positivo no implica necesariamente el diagnóstico de una hepatitis aguda a virus B si no está acompañado por la positividad de IgM VBc. En la hepatitis C aguda el ac VHC puede ser negativo inicialmente o una hepatitis aguda tener Ac VHC positivos porque sobre una hepatitis crónica a virus C se que adquirió una hepatitis aguda de otra etiología. Interpretación del laboratorio en el paciente ictérico Comprende dos aspectos: a) Análisis del hepatograma: El aumento predominante de las transaminasas se llama patrón de citólisis y se expresa en un índice de TGP / FAL igual o mayor a 5. La elevación predominante de fosfatasa alcalina y GGT se llama patrón de colestasis y se expresa por un índice TGP/FAL menor a 2. La bilirrubina puede estar aumentada en los dos patrones y no permite su diferenciación. Aunque la mayoría de las hepatitis virales tiene un patrón de citólisis hay excepciones como en el caso de la hepatitis a virus A cuya forma de presentación puede ser colestásica, así como también cuadros obstructivos agudos de la vía biliar por migración de un cálculo que pueden generar confusión por presentar

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elevación de las transaminasas por arriba de 1000 UI/ml sin evidencia de dilatación de la vía biliar en una etapa temprana. En el patrón de citólisis:  La extensión del daño no se correlaciona con el valor de transaminasas medido.  El valor absoluto de elevación de las transaminasas no tiene valor pronóstico.  El descenso rápido en general implica recuperación pero si está acompañado de aumento de bilirrubina y prolongación del quick es un signo de mal pronóstico en las hepatitis agudas fulminantes. b) Evaluación de la capacidad de síntesis hepática: El nivel de albúmina suele ser normal en los procesos agudos, hepatitis virales, litiasis y disminuida en la cirrosis, cáncer. El tiempo y concentración de protrombina puede hallarse alterado en las hepatitis severas y fulminantes expresando insuficiencia hepática, no corrigiéndose con la administración de vitamina K como suele suceder con los cuadros colestásicos. Definimos Falla Hepática Fulminante a: 1) Cualquier causa que desarrolla encefalopatía dentro de las 8 semanas del inicio de los síntomas en un paciente previamente libre de enfermedad hepática conocida. 2) Desarrollo de encefalopatía dentro de las 2 semanas del desarrollo de la ictericia, aún con disfunción hepática previa. Los pacientes que presentan encefalopatía y deterioro de función hepática por fuera de estos límites de tiempo presentan falla hepática subfulminante. La FHF representa el Nivel 1 de prioridad para trasplante hepático con expectativa de vida menor a una semana, entonces: Consultar o enviar a un Centro de Trasplante cuando se halle en una hepatitis aguda: Quick menor a 50 % persistentemente prolongado a pesar de dar vitamina K Primer signo de encefalopatía. La causa del fallo hepático es un factor predictor de necesidad de trasplante: Riesgo bajo: Suelen presentar recuperación espontánea Hígado graso agudo del embarazo Intoxicación con paracetamol Hepatitis A

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Riesgo intermedio: Hepatitis B Riesgo alto: La recuperación espontánea es menor al 20 % Hepatotoxicidad por drogas otras que paracetamol FHF de etiología desconocida Enfermedad de Wilson fulminante Disfunción primaria del injerto Trombosis de la arteria hepática en la 1º semana del trasplante 2. Estudios por imágenes: La ecografía hepática no aporta datos relevantes en una hepatitis aguda pero puede hallarse hepatomegalia, engrosamiento de la pared vesicular, adenopatías en hilio hepático y páncreas con centro hiperecogénico y bordes hipoecoicos Cuando hay un patrón de colestasis nos permite diferenciar las presentación colestásica de las hepatitis virales (como ocurre en la hepatitis A) de los cuadros obstructivos en el árbol biliar extrahepático. La decisión de continuar con los estudios por imágenes depende mucho de la probabilidad de obstrucción de la vía biliar que obtengamos a través del interrogatorio y el examen físico del paciente.

Probabilidad de obstrucción de vía biliar Baja

ECO/TAC

Vía Biliar no dilatada Ictericia hepatocelula

Intermedia

Ecoendoscopía Colangioresonancia

Alta

ECO con o sin vía biliar dilatada

Vía Biliar dilatada CPRE Ecoendoscopía

CPRE

Biopsia Hepática ECO: Ecografía hepatobiliar; TAC:Ttomografía computada; CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

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3. Serologías virales: Ac IgM anti- VHA Ac IgM anti VHBc Ag VHBs La determinación de anticuerpos IgM para el virus de la hepatitis A posee una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 99 % para su diagnóstico. Con serología negativa para HVB y VHA se puede pedir: Monotest Virus C: Ac. HVC PCR para HVC Citomegalovirus: Ac IgM CMV Virus Ebstein Barr: IgM VCA, Early Ag VCA Virus E: Ac IgM VHE Virus Herpes simple: Ac IgM VHS

¿ CuándoEstablecer y qué otras serologías solicitar ? probabilidades PCR HVC (+)

Factor de riesgo para virus C

Sindrome monucleósico

Hepatitis B aguda severa, persistente

Serología para EBV y CMV. +raro: rubeola, toxo, VIH, HSV

¿ Co-infección ?

Hepatitis B crónica reagudizada

Ac HVC (-)

Ag HVBs (+) - Ac HVBc IgM (+) Ac HVD IgM (+) - PCR VHD (+)

Ag HVBs (+) - Ac HVBc IgM (-) ¿Superposición ?

Ac HVD IgM (+) - PCR VHD (+)

Embarazada - FHF

Ac VHE IgM - Ac IgA HVE

Con serologías ( - )

PCR VHE

4. Biopsia Hepática: habitualmente no indicada en la hepatitis aguda.

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HEPATITIS A: La Hepatitis A (HVA) causada por un picornavirus, es una enfermedad distribuida en todo el mundo, de aparición periódica y epidémica. En los países en desarrollo la enfermedad es endémica, los adultos suelen ser inmunes y la transmisión se hace a partir de los niños. La cantidad de casos tiene una relación directa con el estado socio-económico, el nivel educativo y el medio ambiente. El contagio es por la vía fecal-oral en un 95%. Luego de su replicación en el hígado, los virus son vertidos en la sangre y el intestino, lo que facilita su dispersión externa; con una concentración máxima en las heces entre 1 a 2 semanas antes del comienzo de los síntomas. Es muy contagiosa a nivel familiar y en comunidades de cuidado diurno. En éstas últimas, la diseminación dependerá directamente de la cantidad de niños menores de 2 años (se han registrado casos de excreción durante 6 meses). En estos lugares, la sintomatología clásica la presentan los adultos; no así los niños, quienes cursan la enfermedad con pocos síntomas (subclínica) o sin ellos, lo que favorece la diseminación del virus. Cuando los brotes provienen de una fuente común, el agua contaminada natural o de red, es un vehículo importante de transmisión. Otras fuentes de infección son los alimentos contaminados y el agua de mar, a través de mariscos y pescados. Los casos originados por transfusión sanguínea son raros. En los homosexuales, la transmisión es sexual. Los viajeros sin Ac para el VHA que ingresan en zonas endémicas tienen altas probabilidades de contagio. En un 25% de los casos no se logra identificar la fuente de infección. Curva serológica típica:

HEPATITIS A Enfermedad clínica Infección

ALT

Respuesta

IgM

IgG

Viremia

VHA en MF

0

1

2

3

4

5

6

Semanas

8

7

8

9

10

11

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El cuadro clínico tiene 4 periodos: 1) Incubación: desde el contacto con el virus hasta la aparición de síntomas. Dura entre 15 a 30 días promedio. La eliminación más alta de virus, se da en las 2 semanas previas al inicio de la enfermedad y disminuye luego de la primera semana de ictericia. 2) Prodrómica: orina oscura, astenia, náuseas, fiebre, cefaleas, dolor abdominal, heces claras, mialgias, prurito, etc. 3) Ictérica. 4) Convalecencia. La presencia de anticuerpos anti-HAV IgG positivos en suero son un signo de inmunidad duradera ya sea por haber padecido la enfermedad o haber sido vacunados. Los anticuerpos tipo IgM aparecen con el comienzo de los síntomas y desaparecen hacia los 3-4 meses. Los del tipo IgG, aparecen más tarde y persisten durante años. Existen formas atípicas donde el Ac anti HVA IgM se torna positivo en forma tardía La enfermedad clínica no se extiende más allá de 2 meses; aunque en algunos casos se puede prolongar hasta 6 meses o más. El 10% de los casos requiere hospitalización. No existe cronicidad ni portación del virus A. La infección puede evolucionar de diferentes maneras:  Anictérica (asintomática) común en menores de 6 años)  Ictérica (habitual)  Colestática  Prolongada  Recidivante  Fulminante (1 de cada 1.000 casos)  Sub-fulminante Ictericia según la edad: < 6 años: 6-14 años: > 14 años: Período de contagio:

de 5 mg/dl durante mas de un mes. Si hay prurito se puede administrar colestiramina o ácido ursodesoxicólico. No se aconseja indicar corticoides ya que puede favorecer la forma recidivante.

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Forma fulminante: Mas frecuente de ver en edad avanzada y en pacientes con hepatitis C o hepatopatía crónica. En la Argentina el VHA es el responsable de hasta el 68 % de las Hepatitis Agudas Fulminantes en niños trasplantados. Mortalidad: Niños: 0.1 % 15 a 39 años: 0.4 % Mayores de 40: 1.1 % Derivar tempranamente a Centro de Evaluación para trasplante hepático. Forma recidivante: Se observa en un 3 a 20 % de las hepatitis A. Luego de la recuperación inicial, reaparece al mes o a los 3 meses nuevamente el cuadro clínico de hepatitis aguda con elevación de transaminasas, acompañado de eliminación de virus en heces y repique de Ac VHA IgM. Se desconoce la causa. Puede haber más de una re-agudización. El pronóstico es excelente. Puede persistir hasta un año del diagnóstico inicial de la hepatitis A Forma prolongada: Persistencia de elevación de enzimas por más de 6 meses. Manifestaciones al examen físico: Hepatomegalia: 85% Esplenomegalia: 15% Adenopatías cervicales: 15% Manifestaciones extrahepáticas: Suelen ocurrir en las formas colestásicas o recidivantes. También pueden ocurrir en la hepatitis aguda por virus B: Rush evanescente Artralgias, Artritis Crioglobulinemia Vasculitis leucocitoclástica Glomerulonefritis Miocarditis Mielitis transversa Epidermolisis tóxica Trombocitopenia Anemia aplásica Aplasia de la serie roja Hepatitis Autoinmune en predispuestos.

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Situación en la Argentina: La Argentina es de endemnicidad moderada, aunque con distinta incidencia según las zonas geográficas. Son afectados niños, adolescentes y adultos jóvenes. No es una enfermedad mortal, pero hay una incidencia de casos fulminantes que oscila en un 0,1-1% (hasta un 3% en mayores de 50 años), con alta mortalidad o necesidad de transplante hepático. En los países con alta incidencia el pico se observa en niños, en los de baja incidencia, se observa en adultos. Tasa de letalidad: Menores de 14 años: Menores de 5 años: Mayores de 50 años:

1/1.000 1,5 /1.000 27/1.000 (SINAVE 1999 - Revisión 2000)

En el año 2004, en la República Argentina se notificaron 61.845 casos (una tasa de 170,6 casos por cada 100.000 habitantes) contra 50.399 casos en el 2003 (139 cada 100.000 habitantes). La incidencia de esta enfermedad por regiones es dispar, de acuerdo a estudios que se han realizado en distintas zonas geográficas. Las regiones NOA (Noroeste Argentino) y Cuyo fueron las que presentaron tasas por encima de los valores nacionales, en tanto que en las Centro y Sur se comprobaron tasas similares al promedio nacional. Las tasas del NEA (Noreste Argentino), fueron las más bajas del país y las de Cuyo, las más altas. Estudios anteriores por grupo etáreo dieron también resultados disímiles: por ejemplo, de 0 a 14 años: Tucumán 81,4%; San Justo (Pcia. de Buenos Aires) 64,5%; Rosario 46,5%; Capital Federal 29,4%. Algunos estudios refieren zonas con un 46% de adultos serológicamente negativo. Calendario Nacional de Vacunación (Argentina) Desde el 1º de Junio de 2005, el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, ha incorporado la vacuna contra la Hepatitis A al calendario nacional de inmunizaciones en forma gratuita. Se aplica al cumplir un año de vida, una sola dosis, junto a la Triple Viral. Con el crecimiento de la denuncia de casos, la incidencia en niños de 1 a 4 años es importante. Por esta razón es que se decidió vacunar a los 12 meses de vida. A pesar de la recomendación de la Sociedad Argentina de Pediatría de utilizar 2 dosis en el esquema, la respuesta inmune del 95-99% con la primera dosis y la alta circulación de virus en la población (que actuarían como 'refuerzo' en los vacunados), hicieron predominar la decisión gubernamental de una sola dosis. La cobertura global fue del 95 % en el año 2006. Se observó un descenso importante en la incidencia de hepatitis A en toda la Argentina y en todos los

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grupos etéreos, aunque este descenso fue más significativo en niños y adolescentes. El descenso de la incidencia de hepatitis A se acompaño de un menor número de casos de Hepatitis Fulminante a virus A. Año: 2004 2007

Incidencia anual/ 100.0000 habitantes: 173.8 10.2

Reporte de casos de Hepatitis A en la Argentina: 1995 – 2007

Identificación de grupos de riesgo: Las recomendaciones para la vacunación contra la hepatitis A en la Argentina para adultos están basadas en el concepto de grupo de riesgo de baja endemnicidad para nuestra población. Viajeros a países de media o alta endemnicidad Contacto actual o reciente con individuos infectados. Riesgo ocupacional Comunidades cerradas Trabajadores de higiene sanitaria. Inmunocomprometidos. Pacientes con enfermedad hepática crónica Homosexuales y bisexuales con conductas de riesgo sexual. Drogadictos. Manipuladores de alimentos. HIV positivos. Receptores de concentrados de factores de coagulación

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Normas Nacionales de Vacunación - Argentina - 2007-2008 La vacuna se utiliza actualmente, con un esquema de dos dosis, también con indicación personalizada (evaluación de la condición sanitaria y/o detección de anticuerpos específicos previo a la vacunación) a partir del año de edad en individuos susceptibles que pertenezcan a grupos de riesgo: 1) Viajeros a áreas endémicas (ver profilaxis preexposición). 2) Pacientes con enfermedad hepatica crónica. 3) Hombres homosexuales y bisexuales. 4) Drogadictos. 5) Riesgo ocupacional: personal de laboratorio. 6) Personal y niños de jardines maternales. 7) Instituciones penitenciarias: empleados, residentes. 8) Trabajadores de salud: personal de laboratorio. 9) Personas que manipulan alimentos. 10) Personal de limpieza de servicios sanitarios en salud y educación. 11) Trabajadores de sistemas cloacales. 12) Personas con hemofilia 13) HIV positivos 14) Inmunocomprometidos Prevención y vacunación: La profilaxis con inmunoglobulina para hepatitis A puede aplicarse en el pre y post-exposición al virus A a una dosis de 0.02 ml/kg Profilaxis pre-exposición con gammaglobulina: Reservada para individuos no inmunes y pertenecientes al grupo de riesgo para la exposición de la hepatitis A. Alérgicos a la vacuna. Genera protección efectiva por un lapso de tres meses. Prevención en contactos: La IG es 85% efectiva si se administra en forma IM hasta los 14 días después del contacto, junto con la vacuna. Puede disminuir la severidad de la infección hasta 28 días del contacto. Vacuna para hepatitis A: Es una vacuna a virus inactivado. La inmunogenicidad de la vacuna en % de Ac positivos a los 5 días es de 4%, a los 15 días de 88-93% y al mes de 95-99%. Todas las vacunas son de similar inmunogenicidad (94-100%) La duración de la respuesta inmune se estima que alcanza los 20 años y por lo tanto no está indicada la revacunación en personas inmunocompetentes. La vacuna VHA se puede aplicar a los contactos dentro de los 7 días de una exposición reciente, 2 semanas antes y 1 semana después de la ictericia.

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La vacuna puede ser aplicada con gammaglobulina standard. Si bien la respuesta de anticuerpos puede estar levemente reducida, el efecto es dosis-dependiente respecto de la GG (usar dosis 0.02 ml/kg, 250 0 500 mg IM). Sitio de inyección: IM en el deltoides, se desaconseja la región glútea o subcutánea por menor respuesta. No hay contraindicación para indicarla a inmunosuprimidos. Evitar aplicarla en enfermedad aguda moderada o severa, no hay datos de riesgo en la embarazada, pero se estima que es bajo. Esquema y dosis de vacunación: Se aplican dos dosis, la segunda separada por 6 a 12 meses. 2-18 años: 2 dosis Havrix: 720 UI/0.5 ml Vaqta: 25 U/0.5 ml > 18 años: 2 dosis Havrix 1440 UI/1 ml Vaqta: 50 U/1 ml Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse la dosis restante sin importar cuanto tiempo haya transcurrido desde la primera dosis. Inmunoprofilaxis Profilaxis post-exposición: 1- Contactos domésticos y sexuales de los casos de VHA: No está recomendada la evaluación serológica de los contactos porque agrega costos innecesarios y puede retardar la administración de la GG. La G. G. no está indicada más allá de las 2 semanas de la última exposición. Menores de 1 año: aplicar GG. Mayores de 1 año y adultos susceptibles: GG y vacuna simultáneas, en sitios diferentes. 2 - Neonatos hijos de madres infectadas por VHA: La transmisión perinatal es rara. Algunos aconsejan la administración de gammaglobulina 0.02 ml/Kg al neonato si los síntomas de la madre comenzaron 2 semanas antes o 2 semanas después del parto. La enfermedad grave en el lactante sano es rara. 3 - Personal y niños de guarderías - jardines de infantes: Los niños y los adultos con VHA deben ser excluidos de la institución hasta 1 semana después del comienzo de la enfermedad o hasta que se haya iniciado el programa de profilaxis con GG, en los contactos. Los receptores de GG pueden regresar a la guardería o jardín inmediatamente después de recibir dicha medicación. En los contactos menores de un año dar inmunoglobulina, en los mayores de un año gammaglobulina más vacunación. Si ya pasaron más de 2 semanas desde el último contacto sólo indicar vacunación.

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4 - Escuelas: GG sólo si hay brote: 2 o más casos de HVA Implementar medidas de control sanitario, lavado de manos, agua sin contaminación de materia fecal, uso de lavandina en la limpieza general. 5 - Instituciones y Hospitales: No de rutina, GG a contacto muy estrecho en transmisión nosocomial. Vacunar con serología negativa. 6 – Personas que comparten el hábito de drogas ilícitas con alguien que cursa hepatitis A aguda. Recientemente se ha demostrado la eficacia de prevención de la Hepatitis A intra epidemia administrando solamente la vacuna anti-hepatitis A dentro de los 8 días. Sólo se indicaría IG en ausencia de la vacuna y fuera de este período. Serología: Serología pre-vacunación: La determinación de Ac IgG anti-VHA total es útil para evitar vacunaciones innecesarias. En no vacunados, ante una situación de exposición reciente y riesgo de adquirir hepatitis A se aconseja proceder a la inmunoprofilaxis o vacunación sin esperar los resultados de la serología viral. La necesidad de la serología previa está en relación directa con la edad del individuo y con el riesgo de exposición (condición sanitaria). En el caso de haber padecido hepatitis A, el recibir la vacuna no provoca un aumento de los efectos adversos, ni otro tipo de inconvenientes. Serología post-vacunación: No está indicado su control en inmunocompetentes debido a las altas tasas de serconversión. Las pruebas comerciales disponibles pueden no detectar títulos bajos de anticuerpos, pero protectores, luego de la vacunación para la hepatitis A. El control serológico está indicado en inmunocomprometidos, en aquellos con enfermedad hepática, especialmente los que tienen hepatitis C y riesgo de exposición al VHA. En HIV si se vacunó con CD4 300/cc, revacunar con CD4 500/cc Si no se detectan anticuerpos anti VHA, repetir la serie de vacunación.

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HEPATITIS AGUDA A VIRUS B: La Hepatitis B es causada por el virus Hepadnaviridae siendo un problema frecuente a nivel mundial. En la Argentina no hay un relevamiento epidemiológico que muestre con certeza el impacto en la población pero es de baja endemnicidad. Clínica: La presentación de la Hepatitis Aguda B puede ser: a) Subclínica, anictérica: en inmunocoprometidos: HIV, diabéticos, IRC b) Ictérica c) Fulminante El período de incubación es de un promedio de 1a 4 meses, con un rango de 45 a 180 días. Los pródromos de la hepatitis pueden iniciarse como un síndrome símil enfermedad del suero: fiebre, artralgias, artritis, ruth cutáneo. En los sintomáticos aparece astenia, ictericia, náuseas, anorexia, dolor en hipocondrio derecho. Los síntomas y la ictericia desaparecen en 1 a 3 meses, pero la fatiga puede persistir por largo tiempo. La forma ictérica en la edad menor a los 5 años se observa en menos de un 10 % y en los mayores de 5 años se observa entre un 30 a 50 %. La forma fulminante puede verse entre un 0.5 a 1 % y se asocia a mayor edad, co-infección con virus D o C y presencia de hepatopatía previa. Por esta razón es muy importante indicar la vacunación para hepatitis B en los que padecen hepatopatía crónica. Desde la aparición de la ictericia al desarrollo de coma hepático y herniación cerebral pueden pasar solamente 6 días. La evolución hacia la cronicidad es diferente según la edad en la cual se inicia la infección. En los menores de un año el 80 a 90 % evoluciona hacia la cronicidad, entre 1 a 5 años el 30 a 50 % y en los adultos sólo en un 2 a 10 %. La mortalidad prematura por enfermedad crónica hepática es de un 15% a 25%. En los adultos el 70 % tiene un curso subclínico o anictérico y un 30 % cursa con hepatitis ictérica. Es importante distinguir la exacerbación aguda de una hepatitis crónica a virus B de una hepatitis aguda a virus B, a veces ambos tienen elevación de IgM HVBc. La exacerbación sobre un hígado cirrótico puede generar descompensación aguda. Laboratorio: Se puede observar picos de hipertransaminasemia de más de 1000 a 2000 UI/ml. En la reactivación de una hepatitis crónica las enzimas pueden subir hasta por 50. La normalización de las enzimas ocurre en 1 a 4 meses. Fosfatasa Alcalina: Puede aumentar por 2 a 3 veces su valor basal Bilirrubina: Puede estar normal o elevada a predominio de bilirrubina indirecta

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El quick es el mejor indicador de severidad y pronóstico. Puede hallarse leucocitosis, hipergammaglobulinemia y alfa-fetoproteina elevada de hasta a 1000 ng/ml. A pesar de la curación bioquímica y serológica el virus puede detectarse por PCR varios años después y en estado de inmunosupresión, reactivarse. Diagnóstico serológico: El diagnóstico de hepatitis aguda a virus B se realiza con la determinación del anticuerpo contra el antígeno core ( anti- HBc) en su forma Ig M que se encuentra habitualmente en títulos altos. El anti- HBc Ig M es el único marcador que permite confirmar la presencia de una hepatitis aguda a virus B en ausencia o presencia del antígeno de superficie para hepatitis B. La presencia de marcada hipertransaminasemia en pacientes con HbsAg positivo puede deberse a varias situaciones: a) Hepatitis Aguda B con Anti- HBc IgM positivo. b) Reactivación de una hepatitis crónica B con anti- HBc Ig M negativo y marcada elevación de carga viral DNA para VHB. c) Seroconversión espontánea con anti-HBc IgM negativo, DNA VHB negativo, negativización del antígeno E (HBeAg) y desarrollo de anticuerpos anti E (anti- HBe) en los infectados con cepas salvajes. d) Sobreinfección con otro virus como ser el virus de la hepatitis A, C, D, E u otros virus.

Hepatitis Aguda atípico Virus B Curso serológico Síntomas HBeAg

anti-HBe

Titulo

Total anti-HBc IgM anti-HBc 

HBsAg

anti-HBs

Positivo

Ventana serológica Negativo

0

4

8

12 16 20 24 28

32 36

Semanas post exposición del virus B

17

52

100

Definiciones serológicas: Infección Aguda: IgM AgHBc (+)

Inf. Por Cepa Mutante: AgHbs (+) AgHBe (-) AntiHBe (+) Enzimas elevadas DNA HBV detectable

Infección Crónica: AgHBs (+) > 6 meses Transaminasas elevadas DNA HBV detectable

Portador Asintomático no replicativo: AgHBs (+) > 6 meses Anti HBe (-) AgHBe (-) / (+) Enzimas normales DNA HBV no detectable

Repetir la serología a los 6 meses aunque el hepatograma sea normal. Los títulos de Ag HBs, no deben estar presentes más allá de los 3 a 6 meses. La seroconversión en estos casos, se certifica por la presencia de Anti - HVBs. Caso contrario, se define como Hepatitis Crónica. Diagnósticos serológicos en la Hepatitis B: Estadio de la HBsAg HBeAg Ac HBc IgM infección Aguda temprana + + + Aguda resolviendo Crónica alta actividad Crónica Baja actividad

Ac HBc IgG

DNA Ac HBe Ac-HBs

+

+

-

-

+

-

+

+

-

+/-

-

+

+/-

-

+

+

+/-

-

+

-

-

+

-

+/-

-

Resuelta inmune

-

-

-

+

-

+/-

+/-

Vacunación exitosa

-

-

-

-

-

-

+

Período de contagio: 2 semanas previas a la ictericia y hasta que se negativice el Ag HVBs y aparezcan los Ac anti HBs.

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Prevención: se realiza modificando las conductas de riesgo a nivel: Sexual Parenteral Perinatal Familiar Recomendar medidas de cuidados en la familia, iniciar vacunación. Identificar la fuente de infección que suele desconocer que es portadora de hepatitis b crónica activa. Eliminación de la transmisión del VHB: Prevenir la transmisión perinatal Vacunación de rutina a todos los niños Vacunación para adolescentes La vacuna de VHB genera niveles protectores de anticuerpo más de 10 UI/ml en el 95% de los niños y en el 90% de los adultos. La respuesta es menor, 75 % en pacientes cirróticos, insuficiencia renal crónica, HIV, hepatitis crónica C. Inmunización Pasiva: Gamma-globulina: 0.06 ml/kg IM 500 UI Dentro de las 48 hs, no más de 1 semana Inmunización Activa: Vacunación: Esquema habitual: 0, 1 y 6 meses o 0, 1, 2, 12 meses Esquema acelerado a contacto sexual y doméstico: 0, 7, 21 días (90 % Ac a 1 a 3 meses) 0, 1, 2 meses y luego refuerzo al año (95 % AC +). En los que cursan una hepatitis B aguda recomendar tener sexo protegido hasta obtener título de Ac mayor a 10 UI/L (puede tardar hasta 6 meses). Vacuna para la hepatitis B: Engerix-B: 1 ml: 20 ug Recombivax: 1 ml: 10 ug Cassará: 1 ml = 20 ug (Vacuna Argentina, de bajo costo e igual de efectiva) Hay vacunas de 40 ug que se indican en inmunocomprometidos. Control serológico post-vacunación (medición de anti HBs): No está indicado en forma rutinaria con excepción de aquellos adultos en los cuales la respuesta puede ser variable o tengan alto riesgo de exposición: hemodializados, inmun-comprometidos, trabajadores de salud con alta exposición a sangre u otros fluidos corporales con riesgo de transmisión de este virus. La titulación de anticuerpos se realiza a 45- 60 días de completada la vacunación. Los que no responden tienen indicación de un segundo esquema con vacunas de otra marca comercial. Si no responden no hay indicación de repetir otro esquema.

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Los que se vacunaron y tienen títulos bajos de ac deben recibir una dosis de vacuna y controlar al mes. Factores que influyen en la seroconversión luego de un esquema completo: • Edad: Los > de 40 años presentan una menor proporción de seroconversión. • Tipo de huésped: Los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia renal crónica, desnutridos, los HIV + y aquellos con tratamiento inmunosupresor tienen un porcentaje menor de seroconversión, en algunos casos del 50 al 70%. • Hábitos: La obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el sitio de aplicación (la aplicación en la región glútea condiciona una menor absorción de antígeno) determinan cifras menores de seroconversión. El 10% de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (títulos mayores a 10 mUI/ml) al esquema inicial de vacunación. Indicación y edad para la vacunación: (Normas nacionales 2007)  Recién nacidos y lactantes  Adolescentes y pre adolescentes no vacunados  Trabajadores de la salud: Es obligatoria por Ley nacional desde 1992.  Homosexuales o bisexuales con mas de una pareja.  Adictos a drogas endovenosas.  Heterosexuales con + de una pareja o antecedentes de ET. sexual.  Convivientes y contactos sexuales con portadores o infección aguda VHB  Hemodializados y pacientes con IRC antes del inicio de la diálisis.  Personal y pacientes de instituciones para discapacitados  Pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes.  Pacientes HIV.  Hepatopatías crónicas de otra etiología diferente de hepatitis B  Pacientes en lista para trasplante de órganos.  Paciente trasplantado al año con serología negativa.  A los convivientes del trasplantado con serología negativa  Prisioneros o personal de cárceles.  Viajeros a países de alta endemicidad  Pacientes que reciben factores de coagulación en forma periódica. Los estudios serológicos previos a la vacunación para conocer el estado inmunitario del huésped no están indicados de rutina. El chequeo previo con marcadores (antiHBc) solo esta indicado para grupos con altas tasas de infección por el virus de hepatitis B tales como: a) Pacientes politransfundidos. b) Drogadictos endovenosos. c) Contactos familiares de portadores con hepatitis B.

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d) Homosexuales y bisexuales activos con más de una pareja. Administración de la vacuna en situaciones especiales: Los pacientes inmunocomprometidos (incluido el niño HIV positivo) y los pacientes en hemodiálisis deben cumplir con el esquema de vacunación contra hepatitis B y luego ser testeados al terminar la serie inicial (considerándose positivos a títulos de antiHBs 10 mUI/ml). Si el resultado fuera negativo, se deberá repetir el esquema primario con vacuna preferentemente de otro laboratorio productor. Profilaxis post-exposición . Profilaxis Madre- Hijo: Toda embarazada debe ser testeada para VHB en su primera visita. No hay indicación de cesárea ni suspensión de lactancia. No hay contraindicación para vacunar a la embarazada. En la embarazada con hepatitis B replicativa debe indicarse lamivudina en el 3º trimestre ya que esto baja la carga materna y la posibilidad de transmisión vertical sin disminuir la tasa de Ac anti HBs en los niños al año de nacidos. Los recién nacidos hijos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +), incluidos los niños pre-término, deben recibir la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gammaglobulina especifica contra la hepatitis B (IgHB) lo mas precozmente posible: dentro de los 7 días post parto en dosis de 0,5 ml. Luego completar el esquema de vacunación a los 0, 2 y 6 meses. Una vez finalizado deben ser testeados en 1 a 2 meses posteriores a la aplicación de la última dosis. Si el resultado de laboratorio mostrara títulos menores de 10 mUI/ml debe aplicarse una segunda serie y realizar un nuevo estudio en 1 mes. En 1 al 2% de los casos puede no ser efectiva la vacunación por lo que se recomienda realizar estudio de HBsAg junto con los estudios de anti HBs al finalizar el esquema de vacunación. Si resultara positivo debe realizarse seguimiento durante 6 meses para determinar si están infectados (portadores crónicos). En ese caso la aplicación de dosis subsiguientes de vacuna no es efectiva. . Contactos con conviviente con infección aguda de hepatitis B: Lactantes menores de 12 meses: Aquellos que han recibido alguna dosis deben completar el esquema. Si no han recibido ninguna dosis de vacuna contra la hepatitis B, deben recibir IgHB en dosis de 0,5ml y vacuna en forma simultanea y luego completar el esquema. Niños de 12 meses o mayores expuestos: Deben estar inmunizados contra la hepatitis B (iniciar o completar el esquema básico). La profilaxis con IgHB en otros miembros de la familia no vacunados no

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esta indicada salvo contacto con sangre del paciente con infección (ej: lavado de dientes con el mismo cepillo de dientes o maquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el esquema de vacunación lo antes posible. . Contactos sexuales de personas con infección aguda de hepatitis B: Debe recibir en forma inmediata una dosis de IgHB (0,06 ml/kg) y en forma simultanea comenzar el esquema de vacunación. La aplicación de la IgHB puede prevenir el 75% de los casos, aunque este periodo en general no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para considerar útil la IgHB. . Profilaxis post–accidente: Fuente con AgHBs negativo: Nada Fuente con Ag HBs + o desconocido o factores de riesgo positivos: A) No vacunado, niños con 1 dosis: GG + Vacunación en 24 hs B) Vacunado: 2 dosis con intervalo > 2 o 6 meses: completar esquema Ac 10: Nada No respondedor: GG 2 dosis (la 2º a los 30 días) Sin control de Ac: repetir vacunación Tratamiento de la hepatitis aguda B: A pesar de haber numerosas drogas para el tratamiento de la hepatitis crónica, estas no tienen lugar en la hepatitis aguda de curso habitual ya que la mayoría resuelve espontáneamente. La lamivudina ha sido planteada en los casos de hepatitis severa, con encefalopatía, disminuyendo el desarrollo de falla hepática fulminante y la mortalidad, pero a costa de una menor tasa de sero conversión.

HEPATITIS AGUDA A VIRUS C: Historia Natural de la Infección por HCV: El virus C es un virus hepatotropo no citopático que causa daño mediado por el sistema inmune. Es un virus pequeño, de ARN de cadena única, perteneciente a la familia Flaviviridae. Tiene una gran habilidad de evadir el control inmunológico. El período de incubación en promedio es de 6 a 7 semanas con un rango de 2 a 26 semanas. La elevación de transaminasas se inicia a 2-8 semanas de exposición viral con su pico máximo entre 8 y 12 semanas La hepatitis aguda sintomática con ictericia se observa en menos del 20 % y su forma fulminante es muy rara ( 10, Exposición reciente, conversión Ac HVC +

HVC RNA +

Infección sintomática

HVC RNA -

Infección asintomática

Monitorear RNA HVC x 24 – 48 semanas

HVC RNA +

RNA HVC c/4 semanas x 3 meses

HVC RNA -

RNA HVC a 24 – 48 semanas

HVC RNA -

Control anual x 2-5 años

HVC RNA -

Suspender controles

HVC RNA +

PEG-INF alfa 2b 1.5 ug/kg o PEG-INF alfa 2ª 180 ug x Semana x 4semanas

HVC RNA + Recaída

Completar 3 meses c/PEG -INF

RVR RNA –

RVR RNA +

Genotipo 1- 4 Tratar x 24-48 sem. Considerar Ribavirina

Genotipo 2- 3 Tratar x 24 sem.

RVS

Controlar RNA Evaluar RVS

Recaída

Recaída

Retratar PEG-INF + Ribavirina x 24-48 sem,

RVR: Negativización del RNA al mes de iniciado el tratamiento o caída > de 2 log10. RVS: Respuesta viral sostenida a 6 meses de 26 finalizado el tratamiento.

HEPATITIS AGUDA A VIRUS D La Hepatitis D está causada por un virus RNA llamado Delta que requiere de la presencia del virus B para su desarrollo. Aproximadamente un 5 % de las hepatitis B a nivel mundial están co-infectadas con el virus D. Actualmente se ha observado un descenso de la prevalencia de la Hepatitis a virus D tanto en su forma aguda como crónica. La población de riesgo son los adictos intravenosos y los que tienen conductas de riesgo sexual. La infección puede darse en dos situaciones diferentes: a) Co-infección simultánea de VHB-VHD caracterizándose por cursar: Hepatitis aguda severa. Bajo riesgo de infección crónica por VHD: 5 % b) Super-infección del virus Delta sobre una hepatitis B crónica con : Alto riesgo de infección crónica por VHD Alto riesgo de infección crónica severa por VHD Modo de Transmisión: comparte la misma vía que el virus B Exposición percutánea: Uso de drogas inyectables Exposición permucosa: Sexual Conviviente familiar: Pobre higiene ¿Cuando pensar en Hepatitis Aguda a virus B más D? Clínicamente es indistinguible de una B aguda y clásica de curso autolimitado. Sospechar ante una hepatitis a virus B severa, de curso lento o bifásico. Factor de riesgo: los adictos IV tienen mayor frecuencia de hepatitis fulminante en su evolución. Sospechar ante en un portador crónico de virus B que tiene elevación de transaminasas y en una hepatitis crónica que tiene un curso rápidamente evolutivo. La progresión hacia la cronicidad es igual que en la hepatitis B aguda. Diagnóstico serológico: a) Ac IgM HBc (+)

Ag VHBs (+)

b) Ac IgM HVD (+)

Ac Totales VHD (-)

PCR VHD (+)

¿Cómo distinguir una coinfección de una superposición? Hepatitis de causa indeterminada en un portador crónico de hepatitis B. Recordar que la superposición puede ocurrir en un portador desconocido. Es importante distinguir estas dos situaciones por su pronóstico diferente.

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El Ag VHBs es positivo en ambos pero el Ac IgM VHB es negativo en la superposición. La súper-infección suprime transitoriamente la replicación del B dando títulos bajos o nulos de Ag VHBs, a pesar de lo cual progresan hacia la cronicidad En ambos hay PCR positiva para RNA VHD pero en la superposición los niveles de viremia y Ac totales de IgM se incrementan rápidamente. En el portador crónico de VHD los marcadores de replicación viral para el virus B pueden estar ausentes: Ag VHBe negativo con Ac anti VHBe positivos. Prevención: a) Coinfección HBV-HDV: Profilaxis pre y post exposición: HBIG y/o vacuna para hepatitis B b) Super-infección HBV-HDV: Educación. Reducir las conductas de riesgo en los que tienen infección crónica por HBV Tratamiento de la hepatitis aguda a virus D El tratamiento en general da pobres resultados. El objetivo del tratamiento es suprimir primero la replicación del virus D y luego erradicar al virus B con negativización del HBAgs y seroconversión a anti HBs, pero esto se logra pocas veces. En la infección crónica el tratamiento con interferón estándar alfa 2 b por un año es la mejor alternativa disponible en los que tienen transaminasas elevadas. Los factores asociados a una mejor respuesta fueron el tiempo corto de infección por virus D y la dosis de interferón. Si hay hepatitis crónica, elevación de transaminasas sería recomendable el tratamiento del virus D lo antes posible. Los pacientes con transaminasas normales pueden ser portadores asintomáticos y sólo requieren de seguimiento para monitorear períodos de reactivación. Es probable que el interferón pegylado reemplace al interferón convencional en el tratamiento. Tratamientos alternativos: El Foscarnet y el aciclovir serían de utilidad en la hepatitis fulminante por coinfección del virus B y D. El lamivudine, aciclovir, ribavirina no tendrían ningún beneficio sobre el virus D.

HEPATITIS AGUDA A VIRUS E Epidemiología: La hepatitis E está causada por un pequeño virus RNA de la familia Hepeviridae que se transmite por vía fecal-oral. El virus E es identificado por primera vez en el año 1980. Es la segunda causa más frecuente de hepatitis agudas en Asia y África.

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Los estudios de seroprevalencia indican que un tercio de la población mundial ha estado infectada por este virus. Distribución geográfica de la Hepatitis E y otros agentes virales

Debido a la gran variabilidad en la sensibilidad, especificidad y disponibilidad de los test serológicos es probable que se halle sub-diagnosticada. Las únicas fuentes de datos disponibles de prevalencia en la Argentina para anticuerpos anti HEV son los trabajos de investigación realizados en grupos seleccionados, por ejemplo: menores en riesgo social: 2 %, donantes de sangre: 1,81%, estudios prequirúrgicos: 3,11%, niños: 0,15%, HIV +: 6,6%. Además, se realizaron estudios para determinar los datos de incidencia de esta patología, en pacientes adultos y pediátricos con hepatitis aguda esporádica NoA, NoB, NoC, con o sin falla hepática. En este grupo se detectaron anti- HEV en el 10.6% de los casos estudiados. La mayoría de los brotes están asociados a contaminación del agua con materia fecal pero puede haber transmisión por sangre. Hay una mínima transmisión de persona a persona. La infección por virus E es una zoonosis. El virus se halló en cerdos, gallinas, conejos, monos, ovejas. Puede ser transmitida por alimentos mal cocinados. Se descripto transmisión de madre a hijo en el embarazo con casos de hepatitis fulminante en el recién nacido. La tasa de infección es más frecuente en adultos de 15 a 40 años que en los niños.

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Cuadro Clínico: El cuadro es similar a cualquier otra hepatitis viral aguda pero los síntomas pueden ser más severos que en la hepatitis A. El período de incubación es de 40 días promedio con un rango de 15 a 60 días La hepatitis E tiende a ser autolimitada sin dejar secuelas. La severidad de la hepatitis se incrementa con la edad y tiene mal pronóstico en las embarazadas. La mortalidad global de la Hepatitis A es de 0.1 a 2 % y en la hepatitis E de 1 a 4 a %. La presentación con patrón de colestasis prolongada se observa hasta en un 60 % de los casos. Los síntomas más frecuentes son ictericia, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hepatomegalia. Rara vez diarrea, prurito, artralgias, urticaria. Evolución a Hepatitis fulminante: Global: 0.5 a 3% Embarazadas 3º trimestre: en algunas áreas se halló una mortalidad del 25 %. Evolución hacia la cronicidad: Hasta hace poco se consideraba que la hepatitis E no conducía hacia la infección crónica, pero recientemente se observaron casos de hepatitis E crónica con evolución hacia la hepatitis crónica y la cirrosis en trasplantados con órganos sólidos: riñón, hígado, páncreas. Laboratorio: hipertransaminasemia que habitualmente se normaliza al mes.

Diagnóstico serológico: Se realiza básicamente por la determinación de anticuerpos IgM para virus de Hepatitis E por el método de ELISA. Este test tiene pocos falsos negativos pero puede haber falsos positivos en la Artritis Reumatoidea. Test disponibles: Ac IgM / Ac IgG anti VHE Ac Ag HVE: Anticuerpo anti antígeno para el virus E PCR para HVE: es el test Gold estándar en suero o heces, determina RNA VHE, pero sólo es útil en etapa temprana. A pesar de los avances en los test serológicos y moleculares estos tienen una gran variabilidad en la sensibilidad haciendo difícil el diagnóstico y los estudios socio-epidemiológicos de la hepatitis E. Recientemente se halló que la determinación de anticuerpos anti Inmunoglobulina A para el virus E (Ac IgA HVE) junto con la determinación de IgM HVE podrían ser de utilidad en el diagnóstico de aguda HVE (sensibilidad del 100 %). Los Ac IgG anti VHE persisten hasta 14 años. Se han identificado 4 genotipos, el 1 y 2 en humanos y el 3 y 4 principalmente en en cerdos.

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Diagnósticos difrenciales: Leptospirosis, Dengue, malaria y fiebre tifoidea. Prevención: Las mismas recomendaciones que para la hepatitis A. Los viajeros deben evitar el consumo de agua de dudosa purificación, no consumir bebidas con hielo, evitar ingesta de mariscos no bien cocinados, frutas y verduras mal lavadas. Se halla en fase de investigación la creación de una vacuna recombinante para la HVE especialmente indicada a viajeros a áreas endémicas. Un trabajo randomizado, doble ciego, controlado, realizado en China sobre 11.165 participantes halló que la aplicación de la vacuna recombinante para la hepatitis E en la población general con un esquema de tres dosis 0,1 y 6 meses tenía una eficacia del 100 % (IC95% 72-100) para prevenir el desarrollo de la hepatitis E 95.5 %. Los efectos adversos fueron leves. Todavía no se ha comercializado.

Virus No Hepatotropos:   

Virus de Ebstein Barr Citomegalovirus Virus Herpes simple

La mononucleosis infecciosa asociada a virus de Epstein-Barr puede cursar con ictericia en la mitad de los casos y llegar a tener elevaciones de transaminasas de hasta 20 veces su valor basal en un 80 % de los casos. También puede presentarse con patrón de colestasis. Suelen tener el test de mononucleosis positivo y Ac IgM para VEB positivos. El cuadro clínico tipo mononucleosis infecciosa puede verse en varias infecciones virales y obliga a su diagnóstico diferencial. La infección por Citomegalovirus causa un cuadro parecido pero habitualmente no presenta faringitis ni adenopatías cervicales posteriores. El monotest es negativo. Rara vez se observa una evolución fulminante. La infección hepática por CMV puede ser parte de una manifestación sistémica diseminada como en el caso de inmunosuprimidos, trasplantados o con leucemia.

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Cuadro de Mononucleosis Infecciosa Fiebre prolongada, astenia, poliadenopatías cervicales, faringitis exudativa, Esplenomegalia, linfocitosis mayor al 50 % y 10 % de linfocitos atípicos. Cuadro de Hepatitis Aguda leve en el 90 % que puede persistir hasta 2 meses. Rara vez hay necrosis hepática con muerte por falla hepática.

90 % Ac Heterófilos positivos

10 % Ac heterófilos negativos

Epstein Barr Ganglios y faringitis exudativa: Fc

CMV - Toxoplasmosis HIV- VHB - HV6 - Drogas

Serologías VCA: IgM IgG Early Ag IgG EBNA: IgG Ag Nuclear PCR para VEB

IgM IgG CMV Ac antígenos específicos Antigenemia S:90% E: 96% PCR para CMV

Tratamiento: Tratamiento sintomático Aciclovir ?

Inmuno competente: nada Inmunosuprimido: Foscarnet, Ganciclovir

HEPATITIS POR HERPES SIMPLE: La hepatitis es una manifestación rara. La mortalidad es muy alta: 80 % Habitualmente tiene un curso fulminante con fiebre, astenia, dolor abdominal, leucopenia, coagulopatía, patrón de citólisis sin ictericia. Las lesiones orales o genitales se observan en sólo un 30 %. Predisponentes: Inmunocompetentes Inmunocomprometidos: Inmunosupresión, corticoides, celíacos, colitis ulcerosa, cáncer, HIV, embarazo 2º, 3º trimestre. Diagnóstico: Examen histológico de lesiones: se observan células multinucleadas. Serología: Ac IgM VHS – PCR Tratamiento: aciclovir IV, foscarnet IV

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