Hepatitis Fulminan Dr. Toni

1

I.

DEF DEFINI INISI HE HEP PATITIS TIS FULM ULMINAN INAN

Hepatit Hepatitis is fulmina fulminan n yaitu yaitu perjala perjalanan nan fulmin fulminan an yang yang ditand ditandai ai oleh oleh kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati (Chandrasoma, 2006 ). Hepatitis fulminan didefinisikan secara ketat sebagai

sindro sindrom m klinik klinik akibat akibat nekrosi nekrosiss hepato hepatosit sit masif masif atau atau ganggu gangguan an fungsi fungsiona onall hepatosit hepatosit berat pada penderita penderita yang sebelumny sebelumnyaa tidak menderita menderita penyakit penyakit hati. Gangguan ini biasanya berkembang setelah masa kurang dari  minggu. !ungsi sintesis, ekskretori, dan detoksikasi hati seluruhnya terganggu berat, dengan dengan ensefalopati ensefalopati hepatik suatu kriteria diagnostik diagnostik yang sangat penting "#uchy, 2000$. II.ANATOMI HEPAR 

Hepar Hepar terbagi terbagi dalam dalam dua belaha belahan n utama, utama, yaitu yaitu sinistr sinistraa dan de%tra. de%tra. &erm &ermuk ukaan aan atas atas berb berben entu tuk k cembu cembung ng dan dan terl terleta etak k di ba'a ba'ah h diaf diafrag ragma ma((  permukaan ba'ah tidak rata ra ta dan memperlihatkan lekukan, fisura transfersus. &ermukaanny &ermukaannyaa dilintasi dilintasi oleh berbagai pembuluh pembuluh darah yang masuk)keluar  masuk)keluar  hepar. hepar. !isura !isura longit longitudi udinal nal memisah memisahkan kan sinistr sinistraa dan de%tra de%tra di permuka permukaan an  ba'ah, sedangkan ligamen falciformis melakukan hal yang sama di  permukaan atas hepar. #elanjutnya hepar dibagi kembali menjadi * belahan "de%tra, sinistra, kaudata, k'adrata$ dan setiap belahan atau lobus terdiri dari lobulu lobulus. s. +obulu +obuluss ini berben berbentuk tuk polihe polihedra drall dan terdiri terdiri dari dari sel hepato hepatosit sit  berbentuk kubus, dan cabang)cabang pembuluh darah diikat bersama oleh  jaringan hepar. Hepar mempunyai 2 jenis persediaan darah yaitu yang datang melalui arteri hepatica dan yang melalui ena porta "&earce, 2006$.

2

Gambar 1. Hepar dilihat dari atas

Gambar 2. &ermukaan belakang hepar 

-

Gambar -. iagram pembuluh darah yang masuk dan keluar hepar  /rteri hepatica yang keluar dari aorta dan memberikan seperlima darahnya kepada hepar( darah ini mempunyai kejenuhan oksigen )100. 3ena porta yang terbentuk dari ena lienalis dan ena mesenterica superior, mengantarkan empat perlima darahnya ke hepar( darah ini mempunyai kejenuhan oksigen hanya 40 sebab beberapa oksigen telah diambil oleh limpa dan usus. arah ena porta memba'a 5at makanan ke hepar yang telah diabsorbsi oleh mukosa usus halus. 3ena hepatica mengembalikan darah dari hati ke ena caa inferior. i dalam ena hepatica tidak terdapat katup. #aluran empedu terbentuk dari penyatuan kapiler)kapiler empedu yang mengumpulkan empedu yang mengumpulkan empedu dari sel hepatosit. aka terdapat * pembuluh darah utama yang menjelajahi seluruh hepar, 2 yang masuk ke hepar yaitu arteri hepatica dan ena porta, dan 2 yang keluar  dari hepar yaitu ena hepatica dan saluran empedu "&earce, 2006$. III.

FISIOLOGI HEPAR 

!ungsi hepar bersangkutan dengan metabolisme tubuh khususnya mengenai pengaruhnya atas makanan dan darah. Hepar merupakan pabrik  kimia terbesar dalam tubuh karena menjadi perantara metabolisme artinya mengubah 5at makanan yang diabsorbsi dari usus dan yang disimpan di suatu tempat di dalam tubuh, guna dibuat sesuai untuk pemakaiannya di dalam  jaringan. Hepar juga mengubah 5at buangan dan bahan racun untuk dibuat

*

mudah untuk ekskresi ke saluran empedu dan urin. Hepar juga mempunyai fungsi glikogenik karena dirangsang oleh kerja suatu en5im maka sel hepatosit menghasilkan glikogen dari konsentrasi glukosa yang diambil dari makanan hidrat karbon. 7at ini disimpan sementara oleh sel hepatosit dan diubah kembali menjadi glukosa oleh kerja en5im bila diperlukan oleh jaringan tubuh. 8arena fungsi ini maka hepar membantu supaya kadar gula yang normal dalam darah yaitu 0)100 mg glukosa setiap 100 cc darah dapat dipertahankan. /kan tetapi fungsi ini dikendalikan oleh sekresi dari pankreas, yaitu insulin. Hepar juga dapat mengubah asa amino menjadi glukosa "&earce, 2006$. 9eberapa dari unsur susunan empedu, misalnya garam empedu, dibuat dalam hepar( unsur lain misalnya pigmen empedu dibentuk di dalam sistem retikulo)endotelium dan dialirkan ke dalam empedu oleh hati. Hepar  menerima asam amino yang diabsorbsi oleh darah. i dalam hati terjadi deaminasi oleh sel, artinya nitrogen dipisahkan dari bagian asam amino, dan amonia diubah menjadi ureum. :reum dapat dikeluarkan dari daerah oleh ginjal dan diekskresikan ke dalam urin "&earce, 2006$. Hepar menyiapkan lemak untuk pemecahannya terakhir menjadi hasil akhir asam karbonat dan air. Garam empedu yang dihasilkan oleh hati adalah  penting untuk pencernaan dan absorbsi lemak. 8ekurangan garam empedu mengurangi absorbsi lemak dan karena itu dapat berjalan tanpa perubahan masuk feses seperti yang terjadi pada beberapa gangguan pencernaan pada anak, pada penyakit coeliac, seria'a tropik dan gangguan tertentu pada  pankreas "&earce, 2006$. Hepar juga bersangkutan dengan isi normal darah ; a$ Hepar membentuk sel darah merah pada masa hidup janin  b$ Hepar berperan dalam penghancuran sel darah merah c$ enyimpan hematin yang diperlukan untuk penyempurnaan sel darah merah baru d$ embuat sebagian besar dari protein plasma e$ embersihkan bilirubin dari darah



f$ 9erkenaan dengan penghasilan protrombin dan fibrinogen yang perlu untuk penggumpalan darah &enyimpanan dan penyebaran berbagai bahan, termasuk glikogen, lemak, itamin dan besi. 3itamin / dan  yang dapat larut lemak disimpan di dalam hepar, maka itulah mengapa minyak hati merupakan sumber itamin ini yang begitu baik. Hepar membantu mempertahankan suhu tubuh sebab luasnya

organ dan banyaknya kegiatan metabolik yang berlangsung

mengakibatkan darah yang mengalir melalui organ itu naik suhunya. Hepar   juga memiliki fungsi detoksikasi. 9eberapa obat tidur dan dan alkohol dapat dimusnahkan sama sekali oleh hepar( tetapi dalam dosis besar obat bius dapat merusak sel hepar "&earce, 2006$. IV.

ETIOLOGI HEPATITIS FULMINAN

Hepatitis fulminan paling sering merupakan komplikasi hepatitis irus "/, 9, , < , mungkin C, dan lain)lain$. =isiko tinggi hepatitis fulminan yang tidak biasa terjadi pada orang muda yang menderita infeksi campuran dengan hepatitis irus 9 "H93$ dan hepatitis . utasi pada daerah piranti "precore$ >/ hepatitis irus 9 "H93$ dihubungkan dengan hepatitis berat dan fulminan. Hepatitis 9 juga menyebabkan beberapa kasus hepatitis fulminan yang tanpa petanda serologis infeksi H93 tetapi dengan >/ H93 yang ditemukan dalam hati. Hepatitis irus C dan < jarang menyebabkan hepatitis fulminan di /merika #erikat. #uatu tambahan, irus yang tidak dikenali menyebabkan sebagian besar dari apa yang di masa lalu dikenal sebagai hepatitis fulminan non)/, non)9. 9entuk ini mungkin merupakan penyebab yang paling sering dari hepatitis fulminan pada anak. &enyakit ini terjadi secara sporadis dan biasanya tanpa faktor risiko parenteral hepatitis 9 atau C. ?nfeksi irus a5ia +atif di 8arachi "2010$, penyebab terbesar yaitu akibat dari hepatitis / "1$ dan selain itu karena penyebab non)iral, metabolik, drug induced. Berdapat  pasien terkena hepatitis fulminan karena @ilsons disease, 2 karena hepatitis autoimun "+atif, 2010$.

V.

MANIFESTASI KLINIS HEPATITIS FULMINAN

&ada hampir  pengidap tidak disertai ri'ayat penyakit hepatitis dan baru terdeteksi saat pemeriksaan donor darah "arkum, 11$. /nak  dengan hepatitis fulminan biasanya sebelumnya sehat dan paling tidak  mempunyai faktor risiko terhadap penyakit hati seperti hepatitis atau pajanan  produk darah. ?kterus progresif, bau "fetor$ hepatikus, demam, nafsu makan menurun, muntah, dan nyeri abdomen sering terjadi. &enurunan cepat ukuran hati tanpa perbaikan klinis merupakan tanda yang kurang baik. iatesis hemoragis dan asites bisa timbul. &enderita harus dia'asi dengan ketat terhadap ensefalopati hepatik, yang pada a'alnya ditandai dengan gangguan minor kesadaran atau fungsi motorik. ?ritabilitas, makan sulit, dan perubahan  pada irama tidur mungkin merupakan satu)satunya temuan pada bayi(

4

asteriksis mungkin bisa ditunjukkan pada anak yang lebih besar. &enderita sering somnolen atau bingung atau bangun mendadak dan akhirnya bisa menjadi berespon hanya pada rangsangan nyeri. &enderita dapat dengan cepat dalam kondisi buruk pada stadium koma yang lebih dalam dimana respon ekstensor dan postur deserebrasi serta dekortikasi muncul. =espirasi biasanya meningkat pada a'alnya, tetapi gagal respirasi bisa terjadi pada koma stadium ?3. #elain ensefalopati yang biasa terjadi pada hepatitis fulminan yaitu hipoglikemi dan koagulopati "#uchy, 2000$.

Babel 1. #tadium ormal

II  >gantuk,  perilaku tidak  sesuai, gelisah, irama,  perasaan lebar, disorientas i /steriksis,  bau hepatikus, inkontinen sia

III #truppor  tapi bisa dibangunk  an,  bingung,  bicara kacau

IV 8oma ?3a respons terhadap rangsanga n beracun ?3b tidak   berespons

/steriksis, hiperefleks is, refleks ekstensor, kaku

/refleksia , tanpa asteriksis, lunglai

+ambat seluruhnya , gelombang D

Bak  normal mencolok, gelombang trifasik 

Bak  normal  bilateral lambat, gelomban g E, elektrik  korteks tenang

PATOLOGI HEPATITIS FULMINAN



&ada hepatitis fulminan terjadi nekrosis hati masif. &ada a'alnya hati tampak agak besar, tegang dan merah akibat bendungan dan edema. 8emudian setelah berhari)hari, daerah nekrotik menjadi kuning sampai merah atau hijau,  bergantung pada jumlah lemak, perdarahan dan empedu bocor yang tampak. 9ila banyak sel hepatosit yang hilang, maka hati menjadi mengecil dan lunak  akibat kolaps kerangka retikulin. #el hepatosit kebanyakan hilang dengan susunan parenkim yang masih utuh, yaitu ena centralis yang masih di tengah lobulus letaknya dan sinusoid yang tersusun radier. =etikulin masih utuh. #el 8upffer dan histiosit dapat mengandung lipofucsin yang dilepaskan dari sel hati yang rusak. aerah portal mengandung sebukan sel radang. #isa sel hati yang tidak rusak biasanya hanya tampak pada tepi lobulus dan kadang menunjukkan kolestasis intrasel. #etelah terjadi kerusakan, maka la5imnya segera terjadi regenerasi beberapa sel yang masih utuh, namun pada hepatitis fulminan tidak tampak regenerasi sel hati karena sel utuh yang dapat membelah diri tidak ada. &roses terjadi nekrosis terjadi secara cepat dan dapat terjadi tidak diketahui dengan pasti karena terjadi infeksi yang keras sekali sehingga mematahkan pertahanan tubuh dengan cepat atau resistensi hati rendah sekali. &erjalanan mikroskopis menunjukkan serangan yang ditujukan kepada sel hati terjadi serentak dan menyebabkan disintegrasi. Bidak tampak  sel hati yang rusak dan menghilang secara perlahan. 9agian nekrotik yang tertinggal

"sisa$

diba'a

oleh

sirkulasi

darah

atau

dilarutkan

atau

diabsorbsikan. =eaksi radang sedikit sekali karena proses yang pendek dan cepat atau sel 8upffer telah rusak. #ebukan radang yang tampak di dalam dan di sekitar ena centralis diduga terisi dengan sisa sel. 9eberapa sel di antaranya mengandung lipofucsin yang berasal dari sel hati nektrotik  "arma'an, 14-$. VII.

PATOGENESIS HEPATITIS FULMINAN

ekanisme yang menyebabkan hepatitis fulminan masih kurang dimengerti. 9elum diketahui mengapa hanya sekitar 1)2 penderita hepatitis irus mengalami gagal hati. estruksi masif hepatosit bisa menggambarkan



efek sitotoksik irus langsung dan respon imun terhadap antigen irus. #epertiga sampai setengah penderita dengan gagal hati akibat H93 menjadi negatif untuk Hbs/g serum dalam beberapa hari penyajian dan sering tidak  dapat mendeteksi Hbe/g atau >/ H93 dalam serum. &enemuan ini mengesankan suatu respon hiperimun terhadap irus yang mendasari nekrosis hati yang masif. &embentukan metabolit hepatotoksik yang melekat secara koalen pada unsur pokok sel makromolekul dilibatkan dalam jejas hati yang disebabkan oleh obat)obatan seperti asetaminofen dan isonia5id( hepatitis fulminan bisa pasca pengosongan substrat intraseluler yang terlibat pada detoksifikasi, terutama glutation. /papun penyebab a'al jejas hepatosit,  berbagai faktor bisa turut berperan pada patogenesis gagal hati, termasuk  gangguan regenerasi hepatosit, perubahan perfusi parenkim, endotoksemia, dan penurunan fungsi retikuloendotelial hati "#uchy, 2000$. &atogenesis ensefalopati hati bisa berhubungan dengan kenaikan kadar  amonia serum, neurotransmitter palsu, amin, kenaikan aktiitas reseptor asam F)aminobutirat, atau kenaikan kadar senya'a seperti ben5odia5epin endogen dalam sirkulasi. &enurunan klirens "bersihan$ hati dari bahan ini bisa menyebabkan disfungsi sistem saraf sentral yang nyata "#uchy, 2000$. VIII.

PATOFISIOLOGI HEPATITIS FULMINAN

Hepatitis

fulminan memiliki berbagai akibat yang

berbahaya.

Hipoalbuminemia akibat penurunan sintesis protein di hati sehingga dapat menimbulkan asites dan edema. /sites dan edema menyebabkan olume  plasma yang berkurang sehingga menyebabkan hiperaldosteronisme sekunder  dan hipokalemia yang selanjutnya menimbulkan alkalosis "pembentukan >H * di ginjal meningkat$. #elain itu, berkurangnya kemampuan hati untuk  mnsintesis menyebabkan penurunan konsentrasi faktor pembekuan di dalam  plasma. 8olestasis yaitu penyumbatan aliran empedu dapat terjadi dan memicu kencenderungan perdarahan karena kekurangan garam empedu akan menurunkan pembentukan misel dan juga absorbsi itamin 8 di usus sehingga

10

karboksilasi)F dari faktor pembekuan ?? "protrombin$, 3??, ?, dan  yang tergantung itamin 8 berkurang "#ibernagl, 2004$. Hipertensi portal dapat terjadi pada hepatitis fulminan yang akan menyebabkan asites dan akan lebih buruk karena terjadi penghambatan aliran limfe yang selanjutnya menyebabkan trombositopenia akibat splenomegali dan pembentukan arises esofagus. efisiensi faktor pembekuan aktif, trombositopenia, dan arises esofagus dapat menyebabkan perdarahan hebat. Hipertensi portal dalam keadaan seperti ini dapat menyebabkan enteropati eksudatif dan meningkatkan asites karena hilangnya albumin dari plasma, selain memberi kesempatan pada bakteri di usus besar untuk diberi makan dengan protein yang telah mele'ati lumen usus sehingga meningkatkan  pelepasan amonium yang bersifat toksik terhadap otak. &ada hipertensi portal, 5at yang bersifat toksik "seperti amin, fenol, asam lemak rantai pendek$ terhadap otak akan mele'ati hati dan tidak akan dibuang oleh hati seperti yang seharusnya sehingga terjadi ensefalopati. Itak menghasilkan transmitter   palsu "misalnya serotonin$ dari asam amino aromatik karena jumlahnya yang meningkat di dalam plasma juga berperan dalam ensefalopati "#ibernagl, 2004$. Hiperamonemia yang berperan terhadap terjadinya ensefalopati "apatis, memory gaps, tremor, akhirnya koma hepatikum$ meningkat karena  perdarahan saluran cerna yang juga berperan dalam peningkatan suplai protein ke kolon, hati tidak lagi mampu mengubah amonium ">H -, >H*$ menjadi urea, hipokalemia yang menyebabkan asidosis intrasel yang mengaktifkan  pembentukan amonium di sel tubulus proksimal dan pada saat yang sama menyebabkan alkalosis sistemik "#ibernagl, 2004$. I'.

DIAGNOSIS HEPATITIS FULMINAN

&ada anamnesis ditemukan keluhan perut membesar "asites$, demam, sakit perut, kulit gatal, mual, badan lemas, mengeluhkan air kemih ber'arna gelap. Jika pada bayi, alloanamnesis mengeluhkan bayi menjadi re'el, sulit

11

makanan, dan gangguan siklus tidur bayi. 9ila hepatitis fulminan semakin lanjut, akan ditemukan gangguan kesadaran kurang lebih dari 2 minggu setelah terjadinya kuning. &ada pemeriksaan fisik akan ditemukan ikterus, asites, bisa terdapat hepatomegali atau justru hati menjadi kecil, mungkin  juga ditemukan perdarahan gastrointestinal. &erhatikan juga gejala)gejala adanya edema serebral yaitu adanya peningkatan dari tonus otot, hipertensi, kejang, dan agitasi. &enting untuk mengetahui apakah hepatitis fulminan terjadi karena infeksi, pengaruh obat)obatan dan penyingkiran penyakit hati metabolik. iagnosis secara klinis dicurigai pada pasien kuning yang  perkembangan ensefalopati dalam 'aktu  minggu sejak onset penyakit kuning. &emeriksaan biokimia'i didapatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi "serum total bilirubin K 1, mgLdl$, peningkatan aminotransferase "K10.000 ?:L+$, peningkatan amonia plasma "K 100 ?:L+$, koagulopati "protrombin K *0 detik$, peningkatan fungsi hati "#G&B K *0 ?:L+$ "8elly, 1-( #uchy, 2000( /rief, 200( +atif, 2010$.

'.PENATALAKSANAAN HEPATITIS FULMINAN

anajemen hepatitis fulminan hanya suportif, tidak ada terapi yang diketahui mengembalikan jejas hepatosit atau meningkatkan regenerasi hepar. 9ayi atau anak dengan koma hepatikum yang lanjut harus ditangani dalam unit pera'atan intensif yang memungkinkan monitor terus)menerus fungsi ital. ?ntubasi endotrakeal mungkin dibutuhkan untuk mencegah aspirasi, mengurangi edema serebri dengan hiperentilasi, dan mempermudah  pera'atan paru. ekanisme entilasi dan pemberian oksigen sering dibutuhkan pada koma yang lanjut. +arutan glukosa dan elektrolit harus diberikan secara intraena untuk mempertahankan keluaran urin, untuk  mengoreksi atau mencegah hipoglikemia, dan untuk mempertahankan kadar  kalium serum normal. Hiponatremia sering ada tetapi biasanya karena dilusi dan bukan akibat pengosongan natrium. &enambahan kalsium, fosfor, dan

12

magnesium parenteral mungkin dibutuhkan. 8oagulopati harus diobati dengan pemberian itamin 8 parenteral dan mungkin memerlukan plasma  beku segar( koagulasi intraaskuler tersebar "?C$ bisa juga terjadi. &lasmaferesis bisa memungkinkan koreksi sementara diatesis perdarahan tanpa mengakibatkan beban olume berlebihan. &emakaian antasid atau  penyekat reseptor H 2 profilaksis atau keduanya harus dipertimbangkan karena risiko tinggi terjadi perdarahan saluran cerna. Hipoolemia harus dihindari dan diobati dengan infus cairan dan produk darah yang memadai. isfungsi ginjal bisa terjadi akibat dehidrasi, akibat nekrosis tubuler akut, atau akibat gagal ginjal fungsional "sindrom hepatorenal$. &enderita harus dia'asi dengan ketat terhadap infeksi, meliputi sepsis, pneumonia, peritonitis, dan infeksi saluran kemih. #edikitnya 0 penderita mengalami infeksi serius. Irganisme gram positif "#taphylococcus aureus, #taphylococcus epidermidis$ adalah patogen yang paling sering tetapi infeksi gram negatif dan jamur juga diamati.