Hepatita Cronica

 

ARGUMENT Subiectul temei mele de licență pe care l-am ales se numeşte “ Îngrijirea pacientului cu hepatită cronică ”. Ceea ce m-a determinat sǎ îmi aleg aceastǎ temǎ a ost aptul cǎ am întalnit un numǎr mare de persoane cu aceastǎ boalǎ. Scopul Sco pul ace aceste steii luc lucrǎr rǎrii est estee de a e!iden e!idenția ția act acti!i i!itat tatea ea asi asiste stente nteii med medica icale le pri!in pri!indd  proila"ia# tratamentul autonom $i delegat al acestei boli. Cu ajutorul cuno$tintelor de medicinǎ internǎ $i nursing ba%ate pe cele &' ne!oi undamentale# încerc sǎ pre%int unele acti!itǎti ce ac parte din îngrijirea bolna!ului cu aceastǎ aecțiune. (epatitele cronice constituie un grup de boli ale icatului# caracteri%ate prin le%iuni  predominant inlamatorii# diu%e# cronice în icat a!)nd cau%e !ariate $i e!oluții dierite. *le repre%intă un grup morologic bine deinit clinic $i anatomic $i dierit de hepato%e# un alt mare grupp de bol gru bolii hep hepati atice ce #cr #croni onice# ce# in inlam lamato atorii rii## cu le% le%iun iunii pre predom domina inant nt dege degener nerati ati!e !e $i cu mecanism dismetabolice.  

(epati (epatitele tele croni cronice ce au le%iu le%iuni ni ini iniltra ltrati!-i ti!-inlam nlamatori atoriii în spați spațiile ile porte $i în inter interiorul iorul

lobulilor# asociate deseori cu le%iuni hepatocelulare necrotice $i !ariate reacții hiperpla%ice ibrotice# care conditionea%ă în ansamblul lor e!oluția bolii. +upă aspectele clinice $i mai ales anatomi anat omice ce la bio biopun puncți cțiaa hep hepati atică# că# hep hepati atitel telee cro cronic nicee se pot deos deosebi ebi în hep hepati atite te cro cronic nicee  persistente# ale căror le%iuni iniltrati!e sunt limitate la ni!elul spațiilor porte# de intensitate redusă $i ără agra!ă agra!ări# ri# e!olu)nd de obicei spre !indecar !indecaree sau stabili%are stabili%are de-a lungul c)tor! c)tor!aa ani $i în hepatitele cronice e!oluti!e# acti!e# %ise sau agresi!e# cu le%iuni iniltrati!e bogate în spațiile porte $i periport periportal# al# cu in!adarea $i disl dislocarea ocarea perieriei lobular lobulare# e# cu alt alterări erări necrotice hepatocelulare insulare# cu ibro%ă reacti!ă $i cu agra!area progresi!ă a le%iunilor# cu e!oluție mai lentă sau mai rapidă# deseori spre ciro%ă.  

În hepatitele hepatitele croni cronice ce este ne!oie ne!oie## pe l)ngă trat tratament amentul ul etiop etiopatogeni atogenicc aplic aplicat at $i de un

repaus i%ic $i psihic de minimum un an# prin pensionare temporară $i tratamente repetate aplicate în spital# sanatorii# cu inter!ale la domociliu sub control medical# clinic $i paraclinic. ,endinț endințaa e!olut e!oluti!ă i!ă $i uneori cirog cirogena ena a acest acestor or hepatite hepatite recla reclamă mă un trat tratament ament igieno-dieteti igieno-dieteticc &

 

medica med icamen mentos tos $i san sanato atoria riall cor corect ect $i sus sustin tinut ut apl aplica icat. t. Se pot obț obține ine ast astel el ame amelio liorăr rării $i retrocedări după - ani de tratament.  

În aceste orme de hepatite cronice agresi!e sunt necesare controale bioptice repetate la

&-&/ luni# întruc)t e!oluția lor clinică $i biochimică nu acordă totdeauna cu starea lor  le%ională. 0u rareori se !ăd bolna!i# în special tineri# cu orme clinice u$oare#cu teste hepatice slab po%iti!e# care par a a!ea o hepatită cronică persistentă $i la care biopsia hepatică arată le%iuni in!adate periportale de tipul hepatitei agresi!e.



 

 ISTORIC +upă cercetări intense# cadrul nosologic al hepatitelor cronice este bine conturat în  pre%ent. +e-a lungul timpului# mul1i autori s-au întrebat dacă conceptul de hepatită nu corespunde unei entită1i heterogene. În tratatele lui 2oc3us# 4idart $i Schi# ediția &56# hepatitele cronice nu ormea%ă obiect de studiu. 7bia în edi1ia din &565 a tratatului lui Schi# este descrisă hepatita cronică acti!ă. +enumirea de hepatită cronică a ost ost introdusă de 8al3 în anul &59:. *l a urmări urmăritt prin  punc1ii# biopsii repetate e!oluția unei hepatite !irotice acute spre hepatită cronică $i apoi spre ciro%ă hepatică. +eci de la început# hepatita cronică a ost concepută ca studiu intermediar între hepatita acută $i ciro%ă. ;nterpretarea nu a ost acceptată de către to1i autorii întruc)t a e"istat $i modalitatea ca hepatita !irotică acută să e!olue%e direct spre ciro%ă. 0u toate hepatitele cronice au un prodom acut maniestat clinic $i de asemenea nu toate hepatitele cronice e!oluea%ă spre ciro%e# unele stabili%)ndu-se său chiar !indec)ndu-se. +upă unii autori# termenul de hepatită cronică ar i imprecis $i ambiguu. *l s-ar putea aplica oricărei stări inlamatorii hepatice anormal de  prelungite. Se în1elege prin hepatite cronice stări inlamatorii hepatice# hepatice# predominant intersti1iale# ără regenerarea nodulară său de%organi%area arhitectonicii ca în ciro%e de de etiologie !ariată# care durea%ă mai mult de d e un an $i cărora le corespund maniestări clinice !ariabile# de regulă simptome de insuiciență hepatică şi de grade !ariabile de alterare ale testelor de e"plorare hepatică. În general hepatita epidemică sur!enită sur!enită pe un icat indemn nu se cronici%ea%ă mai de!reme de un an pentru că agresiunea !irotică sur!enită pe un icat le%at se cronici%ea%ă în inter!ale mult mai scurte. - &5 hepatita persistentă? - @ hepatita agres agresi!ă i!ă A acti!ă sau e!oluti!ă BB..

1.1. Definiție  

(epatita cronică este deinită prin pre%ența inlamației $i necro%ei hepatice#timp de cel

 puțin 6 luni.  

+e$i toate tipurile de hepatite cronice au trăsături comune histopatologice#clinice $i

 biologice# sunt descrise mai multe catogorii distincte> distincte> - hepatite cronice !irale? - hepatite cronice autoimune? - hepatite cronice medicamentoase?  

În multe ca%uri# caracteristicile clinico-paraclinice nu permit încadrarea în nici una din

cele  categorii. 7ceste orme de hepatită cronică idiopatica (criptogenetica) sunt posibile orme de hepatită cronică autoimună. *!oluția hepatitelor cronice este !ariabilă de la orme

'

 

u$oare cu progresie lentă la orme se!ere asociate cu ibro%a $i de%organi%ări arhitecturale care în inal determină ciro%ă.

Figura4. Hepatita cronică – aspect histo-patologic

 . Figura5. Hepatita cronică – aspect histo-patologic 1.2. Clasificar Clasificaree  

Clasiicarea !eche a hepatitelor cronice a a!ut la ba%a criterii histopatologice

Alocali%area $i e"tensia le%iunilor hepaticeB inclu%)nd  tipuri> - hepatita cronică persistenta? - hepatita cronică lobulara? - hepatita cronică acti!a.  

7ceste tipuri nu au implicații prognostice# în pre%ent iind utili%ată o clasiicare mai

completă ba%ată pe o combinație de !ariabile histopatologice# clinice $i serologice. 9

 

 

Clasiicarea actuala se ace pe ba%a> - etiologiei? -acti!itatii necroinlamatorii (gradului): -e"tensiei ibro%ei AstadiuluiB

Clasificarea etiologică =e ba%a caracteristicilor clinice $i serologice pot i dierențiate mai multe tipuri# cu implicatii  prognostice $i terapeutice?   - Hepatite  Hepatite cronice virale:  

- !irus hepatitic 2?

 

- !irus hepatitic 2 si +? - !irus hepatitic C? - !irus hepatitic 4 - alte inecții !irale> !irusul citomegalic poate determina hepatita cronică la nou născuți

$i oca%ional la imunosupresați? - Hepatite  Hepatite cronice autoimune:  

- tip & A##lupoida”B - anticorpi antiibra musculară neteda $i antinucleari?

 

- tip  - anticorpi anti- antiicate> -necroa periportala care re%ulta prin ero%iunea plăcii limitate a spațiului port# la

interața dintre iniltratul inlamator limoplasmocitar $i hepatocitele periportale apărînd %one de necro%ă parcelară (piecemeal necrosis)! necrosis)! - necroa confluenta ace legătura între structurile !asculare reali%)nd aspectul de

necro%a în punți (bridging necrosis)# între tracturile portale sau mai se!eră între tracturile  portale $i !enele centro-lobulare? -degenerarea hepatocitară $i necroa focală (spott" necrosis) din interiorul lobului? - pre%enta inflamatiei portale cuantiica iniltratul inlamator predominant

 

limoplasmocitar la ni!elul spațiului de port.

Clasificarea histopatologica  

Categoriile histopatologice de hepatită cronică persistentă# lobulară $i acti!ă au ost

treptat înlocuite de noile clasiicări mai precise.

 !oificarea  !oifica rea histopa histopatologica tologica 7bsența ibro%ei

"taiu

"cor

-

@

*"pansiune periportală

Dibro%a u$oară

&

Septuri-porto-portale

Dibro%a moderată



Septuri porto-centrale

Dibro%a se!eră



Ciro%a

Ciro%a

'

:

 

Stadiile degradării icatului

 

Hepatita cronică persistentă este caracteri%ată prin pre%ența unui iniltrat inlamator

mononuclear AlimoplasmocitarB locali%at la ni!elul spatiului port. ;niltratul inlamator nu se e"tinde intralobular# iar “placa limitanta” a hepatocitelor periportale este intacta +e$i ibro%a  periportală minima poate i pre%entă# arhitectura lobulară este păstrata# iar ciro%a absentă.  

=acienții cu hepatită cronică persistenta sunt in general asimptomatici sau au simptome

generale u$oare Aastenie i%ica# anore"ie# greata. *"amenul obiecti! este normal cu e"cepția hepatomegaliei# iar !alorile transamina%elor sunt moderat crescute.

/

 

  Clasic# se consideră că hepatita cr cronică onică pers persistenta istenta nu progresea%a decat e"ceptional spre le%iuni mai gra!e Ahepatita cronica acti!a sau ciro%a hepaticaB.  

=otentialul e!oluti! este insa in general pre%ent in special la pacientii cu hepatita cronica

 persistenta !irala sau autoimuna in remisiune clinica clinica Aspontana sau terapeuticaB.

 

Hepatita cronica lobulara presupune  presupune asocierea ocarelor de necro%a si inlamatie

intralobulara iind similara anatomo-patologic cu hepatita acuta. =laca limitanta este intacta# ibro%a periporta;a absenta sau usoara# iar arhitectura lobulara pastrata.  

(epatita cronica lobulara este considerata o !arianta a hepatitei cronice persistente cu

componenta &obulara# si are acelasi tablou clinico-paraclinic. =rognosticul si potentialul e!oluti! sunt similare cu hepatita cronica persistenta.  

 Hepatita cronica cronica ac acti#a ti#a este caracteri%ata histopatologic prin> -e"tinderea iniltratului inlamator limoplasmocitar portal la ni!el periportal si mai putin

intralobular? -ero%iunea placii limitante a hepatocitelor periportale# cu distrugerea hepatocitelor hepa tocitelor situate la interata dintre dintre iniltr iniltratul atul inlamator si parenchimul hepatic (piecemeal necrosis) repre%inta le%iunea minima care stabileste diagnosticul de hepatita cronica acti!a? -le%iunile mai se!ere presupun ormarea de %one de necro%a conluenta (bridging necrosis)

care indica in general progresia catre ciro%a?

-o orma e"tinsa si se!era a necro%ei conluente este necroamultilobila-ra asociata cu deteriorarea clinica rapida? -ibro%a consta in ormarea de septuri conjuncti!e situate initial in jurul tracturilor  portale (fibr (fibroa oa stelata)# care se e"tind in lob si i%olea%a hep-tociteleormand “ro%eteE?

5

 

- necro%a conluenta detennina colapsul retelei de reticulina si aparitia ibro%ei in  punti# care a!ori%ea%a reorgani%area arhitecturala lobulara si regenerarea nodulara nod ulara care

determina aparitia ciro%ei. - hepatocitele au modiicari degenerati!e Abaloni%are# corpi acidoilici CouncilmanB. - pot i pre%ente modiicari de colesta%a sau alterari ale ductelor biliare# in special in ca%urile cu hepatita cronica !irala C.  

;n general hepatita cronica acti!a este mai se!era clinic decat hepatita cronica persistenta

sau lobulara# majoritatea pacientilor a!and simptome generale Ain special astenie i%icaB. ,ransamina%ele au !alori crescute# iar icterul sau hiperbilirubinemia sunt mai rec!ente. +esi la pacientii cu necro%a parcelara i%olata este diicil de demonstrat progresia catre ciro%a hepatica# pacientii cu le%iuni mai se!ere e!oluea%a catre ciro%a Aapro"imati! @9@F din pacientii cu hepatita cronica acti!a e!identiata pe punctia biopsie hepatica au si ciro%a hepaticaB.

1.$. %atogenie  

(epatita cronica este caracteri%ata prin implicarea actorilor imunologici in

 perpetuarea agresiunii hepatocitare. *ste postulata o reactie imunologica orientata impotri!a antigenelor membranei hepatocitare. Sunt implicate atat imunitatea umorala u morala Ahiper-G-globulinemia si anticorpii tisulari circulanti sunt rec!ent pre%enteB# cat si cea celulara Aprocesul este mediat de limocitele sensibili%ate si celulele mononucleare din iniltratul inlamator portal si periportal# care a!ori%ea%a necro%a periportalaB.   ulti autori consider consideraa hepatita cronica un mod de progresie a le%iunii initiale# mai degraba decat o entitate distincti!a.

1.4. &ablou clinic  

*ste comun tuturor ormelor de hepatita cronica# cu particularitai legate de etiologie. &@

 

 

Hn procent !ariabil de pacienti sunt asimptomatici. Simptomul dominant este

astenia i%ica. Se asocia%a acu%e dispeptice Agreata# anore"ieB# jena dureroasa la ni!elul hipocondrului drept# postprandial sau la eort# mialgii sau artralgii.  

*"amenul obiecti! e!identia%a hepatomegalie cu consistenta normala sau usor

crescuta# cu supraata neteda# sensibila la palpare. Se asocia%a rec!ent splenomegalia. =acientii pot i icterici# iar in ormele se!ere apar semne de insuicienta hepatica he patica Astelute !asculare# epista"is# gingi!oragiiB.;n unctie de etiologie se asocia%a alte maniestari autoimune sau sistemice.

  1.5. '(plorari paraclinice  

 '(plorareaa functio  '(plorare functionala nala hepat hepatica ica - $indromul de insuficienta hepato-celulara indica in general o unctie de sinte%a

normala# cu modiicari ale albuminei# indicelui de protombina si pseudoeolinestera%ei# in  perioadele de e"acerbare. - $indromul de citolia este rec!ent intalnit# desi cresterea transamina%elor nu relecta se!eritatea hepatitei cronice Aindicata de punctia biopsie hepaticaB. ,ransamina%ele Aaspartataminoiransera%a# 7S, si alanina-minotransera%a# 7