HEMOGLOBINOPATÍAS

HEMOGLOBINOPATÍAS JUAN IGNACIO FARÍAS PASCACIO, VÍCTOR ENRIQUE JIMÉNEZ VELÁZQUEZ Y KENEDY JOSUE HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ

HEMOGLOBINA La hemoglobina está compuesta principalmente por una proteína llamada hemo (grupo hem), que es una proteína que contiene Fe (hierro) y que le otorga el color rojo a la sangre. Se encuentra en los eritrocitos (glóbulos rojos) y es la encargada del transporte de oxígeno por la sangre desde los pulmones a los tejidos. La hemoglobina también transporta dióxido de carbono, que es el producto de desecho del proceso de producción de energía, lo lleva a los pulmones desde donde es exhalado al aire.

HEMOGLOBINOPATÍAS 

Las hemoglobinopatías son trastornos que afectan a la estructura, la función o la producción de hemoglobina. Suelen ser hereditarias.

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En sentido amplio, el término hemoglobinopatía designa la existencia de un trastorno de la molécula de hemoglobina (Hb). Sin embargo, suele reservarse para las anomalías de la Hb producidas por el simple cambio de un aminoácido en una de las cadenas de globina; el término talasemias se reserva para las hemoglobinopatías debidas a la falta de síntesis, total o parcial, de una cadena completa de globina.

Hemoglobinopatías estructurales

Se producen cuando las mutaciones modifican la secuencia de aminoácidos de una cadena de Globina. Se clasifican en cuatro grandes grupos: • Hemoglobinas con disminución de la solubilidad. • Hemoglobinas con disminución de la estabilidad molecular. • Hemoglobinas con alteración de la afinidad por el oxígeno. • Metahemoglobinas.

HEMOGLOBINAS CON DISMINUCIÓN DE LA SOLUBILIDAD • Hemoglobinopatía S (HbS) - Drepanocitosis o Anemia falciforme

• Hemoglobinopatía C (HbC) - Cristalización de la hemoglobina

Hemoglobinopatía S - La anemia drepanocítica es causada por un tipo anormal de hemoglobina llamada hemoglobina S - Resultado de una mutación en el cromosoma 11 del ADN, que es el responsable de la producción de la hemoglobina normal denominada tipo A (Hb A) -

La base química consiste en un intercambio de aminoácidos, es decir, una sustitución del Ácido Glutámico por Valina o Lisina, en el 6.º péptido del gen de la globina beta. (Hb SS-drepancitosis) (Hb SC-síndrome drepanocíticos)

- Se caracteriza por una alteración morfológica de los glóbulos rojos: - Viscosidad sanguínea  Microinfartos  Necrosis - La anemia drepanocítica se hereda de ambos padres. Si usted hereda el gen de los drepanocitos de sólo uno de los padres, tendrá el rasgo depranocítico.

El rasgo drepanocítico (AS) es una anomalía que raras veces produce sintomatología o alteraciones del hemograma, a menos que las condiciones ambientales sean extremas (hipoxia, deshidratación). Conteo sanguíneo completo (CSC) Un hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC) mide lo siguiente: La cantidad de glóbulos rojos (conteo de GR) La cantidad de glóbulos blancos (conteo de GB) La cantidad total de hemoglobina en la sangre La fracción de la sangre compuesta de glóbulos rojos (hematocrito)

Causas La drepanocitosis solo aparecen cuando ambos progenitores son portadores de los genes que causan esos trastornos. Cuando el niño hereda dos de esos genes (uno de cada progenitor) nace con la enfermedad.

Síntomas Los síntomas por lo general no ocurren hasta después la edad de 4 meses. -

Tienen episodios dolorosos, llamados crisis, que pueden durar de horas a días. Estas crisis pueden causar dolor en la región lumbar, las piernas, las articulaciones y el tórax.

• Cuando la anemia se torna más grave, los síntomas pueden abarcar: - Fatiga - Palidez - Frecuencia cardíaca rápida - Dificultad respiratoria - Color amarillento de los ojos y la piel (ictericia) - Los niños pequeños con anemia drepanocítica tienen ataques de dolor abdominal

Los siguientes síntomas pueden ocurrir debido a pequeños vasos sanguíneos que pueden resultar bloqueados por las células anormales: • Erección dolorosa y prolongada (priapismo) • Visión pobre o ceguera • Problemas para pensar o confusión causada por pequeños accidentes cerebrovasculares • Úlceras en las piernas (en adolescentes y adultos) • Con el tiempo, el bazo deja de funcionar.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es manejar y controlar los síntomas y reducir la cantidad de crisis: • ingesta abundante de líquidos; • dieta saludable; • suplementos de ácido fólico; • analgésicos; • vacunas y antibióticos para prevenir y tratar las infecciones • Hidroxicarbamida (Hydrea), un fármaco que en algunas personas puede ayudar a reducir la cantidad de episodios de dolor (incluso dolor torácico y problemas respiratorios). • Antibióticos, los cuales ayudan a prevenir infecciones bacterianas, que son frecuentes en niños con enfermedad drepanocítica.

Hemoglobinopatía C La Hb C, es la segunda hemoglobinopatía reconocida. - Se caracteriza por la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta por lisina - Es una hemoglobinopatía propia del África occidental, pero puede encontrarse con cierta frecuencia en España. - El estado homocigoto (CC) se caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica con esplenomegalia. El estado heterocigoto (AC) no produce trastorno alguno. - Formación de cristales intracelulares  deshidratación, hipertónica (se caracteriza por la aparición de dianocitos) - Asintomática  Ictericia Hematíe anormal caracterizado, cuando se tiñe se mira al microscopio, por un centro densamente teñido rodeado por un halo pálido, sin pigmentar, en torno al cual aparece a su vez una banda oscura irregular.

Causas La hemoglobina C es un tipo anormal de hemoglobina, la proteína en los glóbulos rojos que transporta el oxígeno. Es un tipo de hemoglobinopatía. La enfermedad es ocasionada por un problema con un gen llamado beta globina. La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en personas de raza negra. Uno es más propenso a padecer esta enfermedad si alguien en la familia la ha tenido.

TRATAMIENTO Usualmente no se requiere tratamiento. El suplemento de ácido fólico puede ayudar al cuerpo a producir glóbulos rojos normales y mejorar los síntomas de la anemia.

HEMOGLOBINAS CON DISMINUCIÓN DE LA ESTABILIDAD MOLECULAR (HEMOGLOBINAS INESTABLES). - Cuando ocurre un cambio de aminoácidos cerca de la cavidad del hem o en la zona de unión globina-hem, pueden producirse alteraciones que conducen a la desnaturalización y precipitación de las cadenas de globina  Cuerpos de Heinz Hemicromos  Los eritrocitos, que contienen estas inclusiones, al atravesar los sinusoides esplénicos son destruidos por un mecanismo conocido como “pitting”

Manifestaciones clínicas - inestabilidad de la cadena de globina: • Cadenas alfa o beta muy inestables que se destruyen tan rápidamente que no se detecta la cadena variante ni la hemoglobina dando un fenotipo talasémico. • La globina variante se une al hem pero no se asocia a otras globinas, por lo tanto los Cuerpos de Heinz precipitan en los precursores eritroides, llevando a eritropoyesis ineficaz, originando un cuadro de beta talasemia • Las variantes con inestabilidad leve no presentan manifestaciones clínicas ni de laboratorio y sólo se detectan en el marco del tamizaje poblacional. (dipirroles)

Tratamiento Se recomienda la suplementación con ácido fólico y evitar la ingesta de las drogas oxidantes que pudieran exacerbar la hemólisis.  Crisis de hiperhemólisis

PERSISTENCIA HEREDITARIA DE LA HEMOGLOBINA FETAL - Hb F  Hb A - Hb F  menor capacidad para transportar oxígeno - Cantidades Elevadas de Hemoglobina Fetal - No son Detectables Efectos Nocivos - la prevención o la reversión del cambio de la Hemoglobina Fetal a la Adulta proporcionaría un tratamiento eficaz en la Anemia Drepanocítica y la βTalasemia.

Hemoglobinas con alteración de la afinidad por el oxígeno. 

Se producen por mutaciones situadas a nivel de las áreas de contacto entre las subunidades a y b de la molécula de Hb o de la zona de unión del 2,3 DPG a la cadena b. De acuerdo con la naturaleza de la mutación pueden observarse aumentos o disminuciones de la afinidad* de la hemoglobina por el oxígeno,

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Se heredan con carácter autosómico* dominante, siendo la forma homocigota, al igual que otras hemoglobinopatías estructurales, incompatibles con la vida. Las hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno cursan clínicamente con poliglobulia* de intensidad variable, mientras que las de baja afinidad por el oxígeno son asintomáticas, cursando a veces con cianosis* ligera por desaturación de la Hb a nivel de sangre venosa.

a) Alta afinidad por el Oxígeno (Policitemia) 

Es un trastorno en el cual hay demasiados glóbulos rojos en la circulación sanguínea. Es el opuesto de la anemia, que ocurre cuando hay escasez de glóbulos rojos en la circulación. La policitemia también se denomina plétora (aumento excesivo de sangre). Esto hace que haya mucho oxígeno en la sangre.

b) Baja afinidad por el Oxígeno (Cianosis) 

La cianosis se clasifica como central o periférica.

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La cianosis central resulta de la hipoxemia arterial causada por alteración de la función pulmonar o por la existencia de cortocircuitos intracardiacos derechaizquierda, entre los grandes vasos (conducto arterioso) o en los pulmones. También puede observarse en la policitemia vera en ausencia de instauración arterial de oxígeno, debido al incremento de hemoglobina reducida en la sangre. En la cianosis central tanto la piel como las mucosas tienen el color azulado.

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La cianosis periférica aparece como resultado de la disminución del flujo sanguíneo periférico y de vasoconstricción*. El flujo sanguíneo lento permite que cada hematín dure en contacto con los tejidos durante más tiempo; en consecuencia, se extrae más oxígeno de la sangre arterial con el posterior incremento de hemoglobina reducida en la sangre venosa. Se observa habitualmente en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies), pudiendo ser generalizada o localizada. Las causas que la originan son múltiples, siendo las principales la exposición al frío, la insuficiencia cardiaca y la obstrucción venosa.

TALASEMIA

¿TALASEMIA?

• Es un trastorno hereditario caracterizado por la producción defectuosa de hemoglobina que lleva a una disminución en la producción y un aumento de la destrucción de los glóbulos rojos.

TIPOS DE TALASEMIA TIPOS DE TALASEMIA

TALASEMIA MAYOR • La talasemia mayor es la forma más severa de anemia y es una forma hereditaria de la anemia hemolítica, caracterizada por anomalías en la producción de los glóbulos rojos sanguíneos (hemoglobina).

Talasemia

TALASEMIA MENOR • La talasemia menor es un tipo hereditario de anemia hemolítica menos severo que la talasemia mayor. Este frotis de sangre perteneciente a un individuo que padece talasanemia muestra glóbulos rojos sanguíneos de varias formas (poiquilocitosis), pálidos (hipocrómicos) y pequeños (microcíticos), los cuales tienen menor capacidad para transportar el oxígeno que los glóbulos rojos sanguíneos normales

TALASEMIA BETA • Las talasemias beta se presentan en personas de origen mediterráneo y, en menor grado, en individuos chinos, asiáticos y negros.

TALASEMIA ALFA •

Las talasemia alfa se presentan más comúnmente en habitantes del sureste de Asia y China y son causadas por la eliminación de uno o más genes de la cadena de globina alfa. La forma más severa de estas talasemias causa un feto muerto o mortinato.

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En la talasemia grave, la muerte por insuficiencia cardíaca usualmente ocurre entre los 20 a 30 años de edad. Los programas de hipertransfusión con terapias de que lación mejoran los resultados y un trasplante exitoso de médula ósea es curativo. Las formas menos severas de talasemia usualmente no acortan el período de vida.

Β-TALASEMIA HOMOCIGOTA • Es fenotípica y genéticamente diversa; sin embargo, muchos casos tienen enfermedad sintomática grave. El trastorno se debe a una reducción muy notable de cadenas B. como la principal hemoglobina al nacer es la HbF.

• Las talasemias homocigóticas suelen diagnosticarse a través de una combinación de examen clínico y evaluación hemática. Los cambios en la morfología del entrocito son marcados, y la electroforesis de la revelan patrones anormales distintivos.

Hemoglobinas Anormales Adquiridas 

Las hemoglobinas anormales adquiridas son hemoglobinas alteradas después de la transcripción ribosómica para producir moléculas con alteración en el transporte de oxígeno, produciéndose hipoxia, cianosis o ambas. El grado de hipoxia está relacionado con al disminución en la hemoglobina normal, mientras el grado de cianosis lo está con la concentración de hemoglobina anormal.

Metahemoglobina 

Hemoglobina cuyo grupo hemo tiene el hierro en estado férrico, Fe (III) (es decir, oxidado). Este tipo de hemoglobina no puede unir oxígeno. Se produce por una enfermedad congénita en la cual hay deficiencia de metahemoglobina reductasa, enzima encargada de mantener el hierro como Fe(II). La metahemoglobina también se puede producir por intoxicación de nitritos.

Sulfohemoglobina 

Sulfohemoglobinemia es una a rara condición por la cual existe exceso de sulfohemoglobina en la sangre. La pigmentación de la hemoglobina se torna verde o azul, no puede revertirse a un estado normal y la hemoglobina pierde su correcto funcionamiento. Causando cianosis incluso en bajo niveles.

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Esta rara condición de la sangre ocurre cuando los átomos de azufre son incorporados dentro de la molécula de hemoglobina. Cuando el ácido sulfhídrico (H2S) (o los iones de sulfuro) se combinan con los iones de hierro de la sangre, y la misma se torna incapaz de transportar oxígeno.

Carboxihemoglobina 

La carboxihemoglobina (COHb) es la hemoglobina resultante de la unión con el monóxido de carbono el cual al combinarse con la sangre ayuda a catalizar la proteína.

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La hemoglobina presenta una afinidad doscientas diez veces mayor por el monóxido de Carbono, que por el oxígeno, desplazando a ésta fácilmente. A causa de la afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina, hay una formación progresiva de COHb; esta formación depende del tiempo que dure la exposición al CO, de la concentración de este gas en el aire inspirado y de la ventilación alveolar.

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El CO es tóxico porque al formarse la carboxihemoglobina, ésta ya no puede captar el oxígeno, ya que el enlace CO-Hb es irreversible. A menudo la intoxicación por monóxido de carbono se incluye como una forma de hipoxia anémica porque hay deficiencia de hemoglobina disponible para transportar oxígeno.

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Los síntomas de la intoxicación por CO son los de la hipoxia de cualquier clase, en especial cefalea y náuseas, pero hay poca estimulación de la respiración. El color rojo cereza de la COHb provoca que no se presente cianosis. La muerte se produce cuando del 70 a 80% de la hemoglobina circulante se convierte en COHb. Los síntomas causados por la exposición crónica a concentraciones no letales de CO son los de daño cerebral progresivo, que incluye cambios mentales y a veces un estado similar al parkinsonismo.