Hemodialisis Adecuada

 

HEMODIÁLISIS (I)

HEMODIÁLISIS ADECUADA El concepto de diálisis adecuada es muy amplio e incluye las medidas necesarias para disminuir la tasa morbimortalidad los pacientesyurémicos en hemodiálisis (HD) con unade óptima tolerancia alde procedimiento una buena calidad de vida. Es fundamental determinar la cantidad de diálisis que se debe prescribir a cada paciente para lograr la máxima eficacia depuradora de toxinas urémicas. En este apartado, también hay que incluir los aspectos técnicos como son: el control de la ultrafiltración; temperatura y composición del líquido de diálisis; biocompatibilidad, permeabilidad y modo de esterilización de las membranas y de todos los componentes del sistema de circulación extracorpórea, y el correcto control de otros índices de diálisis adecuada. DOSIS

La toxicidad urémica se debe a la escasa o nula eliminación renal de solutos de bajo, mediano y alto peso molecular; aunque han sido los de pequeño peso molecular a los que se les ha atribuido un papel fundamental en la sintomatología de la uremia. El aclaramiento de estos solutos está íntimamente relacionado con: a) la superficie y eficacia depuradora de la membrana de diálilisis sis (expres (expresad ada a como como el coeficient coeficiente e de trans transferen ferencia cia de masa masa d de e ure urea a KoA KoA); ); b) los flujos de sangre y líquido de diálisis, y c) fundamentalmente del tiempo de duración de la sesión de diálisis. DETERMINACIÓN DE LA DOSIS

La correct correcta a ev eval aluación uación de de la dosis de diá diálilisis sis se se bas basa pri principa ncipalm lmen entte en la medición de la urea total eliminada, aunque debido a la dificultad técnica de esta determinación, se tiende generalmente a valorar la dosis de diálisis mediante la urea plasmática. Sin embargo, una baja concentración de urea en sangre n no o sólo depe depende nde de la cantida cantidad d elim eliminada inada,, sino d de e la gen generada; erada; por tanto, anto, un unos os val valores ores bajos bajos de urea no necesari necesariam amen entte refleja reflejan n un una a diál diáliisis adecuada. Se ha descrito una elevada tasa de morbimortalidad de los pacientes urémicos tanto con valores elevados como bajos de urea. Para evitar esta paradójica situación se utiliza el modelo cinético de la urea, que permite la prescripción de la dosis de diálisis mediante la aplicación de los parámetros de diálisis adecuada, citándose a continuación los más empleados: 39

 

N ORM AS D E ACTUA ACTUACIÓ CIÓ N CLÍN ICA EN EN N EFROL ROLOGÍ OGÍ A

COEF COE FIC I EN TE D E RE RED D UCCI ÓN D E URE UREA A (URR (URR))

Este cociente refleja la cantidad de urea eliminada durante la diálisis y se calcula como el cociente (R): urea posdiálisis (C2) dividido por urea prediálisis (C1). Por tanto, a menor R mayor eficacia depuradora. La mayoría de los autores prefieren expresarlo como proporción de reducción de urea: URR UR R = (1-[C2/ 1-[C2/ C1]) * 100 Se considera adecuado cuando: URR > 65-70%. Este índice tiene la ventaja de ser rápido y poco complejo, pero tiene el inconveniente de que no tiene en consideración el rebote  de  de la urea ni la función renal residual. KT/V

Este índi Este índice ce mide el acla aclara ram miento ento total total de urea (K* t), d donde onde K rep represen resentta el aclaramiento de urea del dializador por el tiempo de duración de la diálisis (t), (t), d divid ividid ido op por or el volumen de distrib distribuc ució ión n de la ure urea a (V), que equivale equivale ap aproxiroximadamente al agua corporal total. El descenso de la urea plasmática durante la hemodiálisis sigue un patrón logarítmico; según este principio, Sargent y G ot otch ch calcu calcularon laron el K Ktt/ V de acu acuerdo erdo a la siguient iguiente e fórm fórmu ula: Kt// V = Ln C1/ C2 Kt Este Kt Est Kt// V repres represent enta a el a aclara claram miento ento fra fraccio ccional nal de urea durant durante e la H HD. D. Por tanto, para calcular el aclaramiento total (KT) del paciente se debe corregir por la función renal residual (KrU). KT = Kt/ Kt/ V + 5,5 * Kr KrU/ U/ V KrU Kr U = (Vo/ t * N Uo)/ Uo)/ Cm Siendo: Vo = Volumen de orina; t = tiempo en minutos de recogida de orina, se acons aconseja eja hacerlo en 24 h; N Uo = concen concenttraci ración ón de u urea rea en orina; Cm = (C1+C (C1+C2)/ 2. El inconv inconvenient eniente e de este este Kt/ V es que en en ciert ciertas condi condici ciones ones s se e puede sob sobresrestimar la dosis de diálisis. Para evitar este problema Daugirdas et al diseña40

 

HEMODIÁLISIS (I)

ron una fórmula matemática (Daugirdas segunda generación) que incluía varios ari os fact factores ores de corrección en fun funció ción n del peso y la ult ultrafi rafiltració ltración n (UF) producida durante la HD: Daugi Dau girdas rdas Kt/ Kt/ V = – Ln (R (R-0, 0,00 008 8 * t) +(4-3, (4-3,5 5 * R) * (UF (UF// pes peso o se seco) co) Muestra sanguínea

La extracción de sangre post-HD para la determinación de urea es fundamental, ya que puede subestimar la dosis de diálisis, si no se tiene en cuenta el rebote, la recirculación cardiopulmonar y la del acceso vascular. El efecto de la recirculación del acceso vascular revierte a los 15-30 seg si se disminuye el Qb Q b a 50 ml/ min. La recirculaci recirculación ón cardiopulm cardiopulmonar onar es algo algo más más len lentta al alrerededor de los 2 min, esta recirculación es nula en accesos venovenosos. El rebote de urea se debe a la diferente eliminación de urea de las diversas circulaciones regionales durante la diálisis y al secuestro intracelular de urea. Este rebote se produce preferentemente en los primeros 30 min posdiálisis, su repercusión es mayor en técnicas cortas y de alta eficacia. Todas las fórmulas mencionadas previamente tienen el inconveniente de asumir que la distribución corporal de la urea es monocompartimental, concepto que es erróneo ya que no tienen en cuenta el rebote de la urea. Existen actualmente fórmulas que permiten calcular la dosis de HD basándose en un modelo bicompartimental sin tener que esperar que transcurran 30-60 min después de finalizar la HD: Smye: tomando una muestra adicional a los 80 min de iniciada la diálisis: Kt/ V (Smye) = Ln( n(C C1/ Csmye); ye); Csmye = C1* e–λt, λ = (1/ Tdd-S) S)** Ln(Cid/ C2) Siendo: Td = t de HD en min; S = t intradiálisis; Cid = urea sérica intradiálisis. Daugirdas: tomando Daugirdas:  omando mu muest estra pos post-HD; Kt/ V = Kt/ Kt/ V * (1-[0, (1-[0,6/ 6/ Tdh]) + 0,03 0, 03;;  Tdh  Tdh = t en h.  Tat atttersal all: l: tomando ando una muestra de sangr angre e 35 min an anttes de fin inal alizar izar la HD HD.. SR I O Í N D ICE D E EL I M I N AC ACII Ó N D E SO L LUTO UTO S

Expresa la cantidad total de urea eliminada en relación con la cantidad total de urea corporal prediálisis. 41

 

N ORM AS D E ACTUA ACTUACIÓ CIÓ N CLÍN ICA EN EN N EFROL ROLOGÍ OGÍ A

SRII = [( SR [(UEUE-G G td)/ (V1 (V1 * C1)] * 10 100 0 SRI recomendado > 65% UE = urea eliminada; Gtd = urea generada durante HD; V1 = V pre-HD; C1= urea pre-HD. Es el índice más adecuado de dosis de diálisis. El inconveniente es que no ha sido bien ev evaluado. aluado. TAC-UREA

Concentración media de urea en el tiempo interdiálisis, representa «la exposición sici ón media a esta esta toxina uré urém mica». Dosis recomendada endada:: 4 45-65 5-65 mg/ dl.  TACAC-u urea = (C2 +C3) C3)// 2 C3 = urea pre-HD 3.a sesión. nPC PCR R

Representa la tasa de catabolismo proteico (PCR), que se suele normalizar de acuerdo al peso corporal. Se ha especulado sobre si esta corrección se debe hacer en relación al peso real o al teórico peso ideal del paciente. El nPCR está ligado a la generación de urea y a la ingesta proteica. Se recomienda que el nPC nP CR sea > 1 mg/ mg/ kg/ día día para para mant mantene enerr un un balance balance nitrogenado nitrogenado positivo. positivo. nPCR = (9,3 9,35 5 * G + 0,294 0,2 94 * V) V)// pe pes so G = (V3 * C3) – (V2 * C2)/ Tid; id; Ti Tid = t entre entre las mue uest stras. ras. TIEM TIE M PO D E D URA URACIÓ CIÓ N

N o se conoce con ex exactit actitud ud el pa papel pel que puede desem desempeñar la duración duración de la diálisis ya que va íntimamente unido a la dosis de diálisis. Sí parece tener un efecto beneficioso en: a) facilitar la eliminación de solutos de alto peso molecular; b) mejor tolerancia a la técnica; c) un adecuado control del volumen extracelular y de la hipertensión arterial, y d) correc  corrección ción de la acid acidosis osis.. Actualmente, existe la tendencia a incrementar el tiempo e incluso a realizar HD diarias. 42

 

HEMODIÁLISIS (I)

OTROS ÍN DICE DICES S

Los parám parámet etros ros de diál diáliisis previa previam mente ente ci cittad ados os no son una medi medida da exact exacta a de la di diáli ális sis adecuada si no s se e acom acompañan pañan de otros índi índices ces bioquím bioquímico icos s y clí clíninicos. Se recomienda mantener los siguientes valores séricos pre-HD: Urea: 120-210 mg/ dl Cole Col esterol ol:: 1 19090-200 200 mg/ dl Fósforo: 3,0-5,5 mg/ dl Aluminio: < 40 µg

Cr Cre eatinina: > 11 mg/ dl Potas asio io:: 3, 3,55-6,0 6,0 mEq/ l Ca Callcio: 9,5-10,5 mg/ dl Hematócrito: 32-36%

Alb Albúmina: > 4,0 g/ dl Bicar icarb bon onat ato o: >22 mEq/ l PTH: 150-210 pg/ ml Ferritina: 200-300 µg/ l

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