hemiparesis

Disusun Oleh : Tri Agung Wibowo, S.Ked Ahmad Hasan, S.Ked Rahma Ayu Larasati, S.Ked Siti Umi Kulsum, S.Ked Citra Wahyu Lestari, S.Ked Dibimbing Oleh : Dr. Samino, Sp. S

KASUS Pasien Ny.Z 63 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan lemas pada separuh badan sebelah kanan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai mulut mencong ke kanan 2 hari lalu. Ia juga menderita nyeri kepala dan muntah-muntah. Beberapa saat setelah mengalami lemah separuh badan, penderita sulit diajak komunikasi dan kelihatan mengantuk. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM pasien juga ada riwayat kateter jantung.

Kalimat Kunci • • • • • •

Lemas pada separuh badan Kesulitan bicara Nyeri kepala Muntah-muntah Kesulitan berkomunikasi Riwayat hipertensi, DM, jantung

Pertanyaan 1. Apa penyebab lemah separuh badan ? Bagaimana patomekanismenya? 2. Apa saja penyakit – penyakit yang disertai keluhan lemah separuh badan? 3. Mengapa penderita mengalami kesulitan bicara? 4. Apa penyebab nyeri kepala dan muntah pada skenario? 5. Bagaimana proses diagnosa pada pasien dengan keluhan lemah separuh badan? 6. Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan keluhan lemah seluruh badan?

Kelumpuhan • Kelumpuhan yaitu hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar sukar atau sama sekali tidak bisa dilakukan.

•

Hemiparese & hemiplegi (hemi artinya sebelah, paresis berarti lemah, plegi maknanya lumpuh sama sekali). Hemiparese = lemah separuh tubuh, dan hemiplegi = lumpuh sebelah badan.

•

Hemiplegi juga biasa disebut dengan Hemiparalisis

Kelemahan dan kelumpuhan adalah gejala gangguan/penurunan fungsi motorik susunan saraf, yang lazimnya terjadi pada anggota dan bagian tubuh sesisi secara akut, ataupun kronik, dengan

atau tidak progresif.

Dengan adanya gangguan pada traktus kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas atau bawah.

Lesi yang terjadi pada kortek serebri, seperti pada tumor, infark, atau trauma menyebabkan kelemahan sebagian tubuh pada sisi kontralateral. Jika hemiparese yang terlibat pada wajah dan tangan (hemiparese brakhiofasial), ini lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain karena bagian tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas

Klasifikasi Berdasarkan Letak Lesi Hemiplegi akibat hemilesi di korteks motorik primer

Hemiplegi akibat hemilesi di kapsuka interna

Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di mesensefalon

Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di pons

Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di medulla spinalis

Hemilesi di Korteks Motorik Primer Gejala

Penyebab

Derajat kelumpuhan ekstremitas superior dan inferior berbeda

karena korteks motorik diperdarahi arteri yang berbeda yaitu A. Serebri anterior cabang kortikal& a. Serebri media.

Afasia

Melibatkan bagian depan dan belakang korteks motoris

Deviation conjugee

Lesi paralitik area 8 kontralateral

Forced crying & forced laughing

Lesi mengenai korteks frontal

Hipertonia spastis

Lesi disekitar korteks motorik primer

Disfagia

Lesi pada n vagus & n. glosofaringeus

Hemiplegia Akibat hemilesi di kapsula Interna Gejala

Penyebab

Rigiditas, atetosis, distonia, tremor, hemianopia

Lesi mengenai radiasio optika, nukleus kaudatus, putamen

Gerakan sekutu patologik, misal saat berbaring kaki yang hemiparese ikut terangkat

Lesi di susunan piramidal bisa mengenai korteks motorik

Hemiplegia Alternans di Mesesenfalon No

Gejala

Penyebab

1

Strabismus divergen, diplopia, midriasis dan ptosis ipsilateral (sindrom weber)

Kelumpuhan melibatkan N. Okulomotorius (N. III)

2

Gerakan involuntar pada lengan dan Tersumbatnya salah satu cabang tungkai yang paretik (sindrom rami perforantes paramedialis a. benedict) basilaris

Jika lesi terjadi di daerah pons yang melibatkan traktus piramidalis karena tumor, iskemia pada batang otak atau perdarahan dapat menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral

Hemiplegia alternans akibat hemilesi di medula oblongata • Kelumpuhan LMN pada lidah sisi ipsilateral : karena lesi mengenai radiks n. hipoglosus

Patomekanisme Kesulitan Berkomunikasi • Kesulitan berkomunikasi pada pasien dapat disebut dengan afasia • Afasia adalah gangguan kemampuan berbahasa. • Para penderita afasia dapat mengalami gangguan berbicara, memahami sesuatu, membaca, menulis, dan berhitung. • Penyebab afasia selalu berupa cedera otak. • Pada kebanyakan kasus, afasia dapat disebabkan oleh pendarahan otak. Selain itu juga dapat disebabkan oleh trauma atau tumor

Jenis Afasia Aphasia Wernicke atau aphasia sensoris

• ketidakmampuan untuk mengerti dari suatu kata atau menyuarakannya menjadi ucapan yang utuh.

Conduction aphasia

• orang dengan gangguan ini dapat bicara dengan mudah, mengetahui nama objek, dan memahami pembicaraan, tapi mereka tidak dapat mengulang kata-kata.

Anomic afasia

• mampu memahami tulisan, menghasilkan kalimat dan mengulang kalimat. Ia tidak mampu cuntuk menyebutkan kata benda.

Broca’s aphasia

• memiliki kesulitan dalam berbicara walaupun ia mampu memahami suatu kalimat

Aphasia Asessment •

•

• •

• •

First test spontaneous speech? – What the patient asks for in the morning – Broca’s aphasia For tea/food/going to toilet Now test the comprehension – Whether he understands the meaning of words Wernickes Give some simple commands “lift up the unaffected arm” “show the tongue” Test for intactness of conduction pathway – Conductive aphasia Whether the patient is able to repeat what the examiner says. Use a phrase Test for naming – intactness of the arcuate bundle – Anomic aphasia Show an object like a pen and ask to name it; not merely to handle it or even use it Try whether the patient can read aloud? – Pure word blindness Give a news paper and ask the patient to read aloud from it Try whether a patient can understand spoken language? – Pure word deafness inability to comprehend the meaning of speech, but still being able to hear, speak, read, and write.

Patomekanisme Cephalgia dan Muntah • Kenaikan Tekanan intra kranial, merupakan kenaikan volume intrakranial yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dapat mencetuskan rasa nyeri pada kepala adapun hal-hal yang dapat meiningkatkan TIK, dapat berupa udema jaringan otak, akumulasi perdarahan, akumulasi cairan serebrospinal. • Peningkatan tekanan intrakranial akan menyebabkan herniasi ke arah batang otak sehingga dapat mengakibatkan gangguan pusat-pusat pengaturan organ vital, gangguan pernafasan, hemodinamik, kardiovaskuler, dan kesadaran.

HEMIPARESE

LESI OTAK (INTRAKRANIAL) / BATANG OTAK

SUB AKUT

AKUT

-VASKULAR

INF.SUB AKUT

* perkemb.cepat

TDK AKUT KRONIK TUMOR

M.IT IS TB

KARAKTERISTIK, dll - SINDROM TIK  - FOCAL SIGN

* progresif

- CT-SCAN (+) ABSES

* trauma (-)

~ SOL

-TRAUMA

~ INFEKSI (RIW (+))

* Truama (+) * klinis berkembang cepat

INFEKSI KRONIK / INVESTASI PARASIT TANDA INFLAM. KRONIK KLINIS / LAB

* CT-MRI -INFEKSI AKUT * Sindrom inflamsiklinis - LAB

* CSF ! (+)

KET.

-RW (+) SEJAK LAHIR -CT / MRI (+) -PENY. DEG.

Diagnosa Banding Gejala

NHS

HS

BRAIN TUMOR

HEMATOMA

MENINGITIS

Hemiparese

+

+

+

+

+

Mulut mencong

+

+

+

+

+/-

Nyeri kepala& muntah

+

+

+

+

+

Kesulitan komunikasi

+

+

+

+

+

PENDEKATAN, ALGORITMIS PENGAMBILAN KEPUTUSAN D/ &R/ PD HEMIPARESE Px

D/ TOPIS SEREBRA UM L Kel. Ut. HEMIPARESE UMN LMN BRAIN STEM SEREBRA KRONIK YES AKUT L LAR NO AKUT / SUB AKUT? SOL, KONG,DEG IR-SER KONTUS EDH ICHTR SAHTR SDH

YES

TRAUMA

SINDROM TIK

NO

KONG. / DEG

YA NO

SOLIK

RM LAHIR

INFEKSI M. IT IS SEREBRITI S ABSES KISTE TBKLOM

TANDA INFL

YES NO

VASKULAR INFLAMASI YES

VASKULITIS

NO

STROKE CT HIPERD YES NO

HS

NHS

NO

+

P.KONGENITAL

+

TUMOR IKRAN

RK + KLINIS PARASIT (+)

ABSE S

YA

NO

TUMOR SEREBRI/MENG

KISTE

DEG

History Taking • When did the event start? When was he last found to be in a normal state? • What is the total duration of the illness? If multiple, of each episode? • What according to the patient or relatives were the initial presenting symptoms? • What was the exact mode of onset; was it abrupt, sudden, sub-acute or gradual? • When was the maximum deficit noted; was it in the beginning or later? • What was the progress of the initial symptoms; static, progressing or regressing? • What were the associated symptoms; in CNS as well as CVS, RES and GIT? • What investigations he has under gone so far and what are the ones planned? • What treatment the patient has received so far and what the ones planned?

EXAMINATION • General condition - Consciousness - Patient description

• Vital signs - Blood pressure - Respiratory rate - Artery pulse

Gejala defisit neurologis fokal

Gejala defisit neurologis global

Gejala motorik  kelemahan atau kekakuan tubuh satu sisi  ganguan menelan  gangguan keseimbangan tubuh Gangguan Berbicara atau Berbahasa  kesulitan pemahaman atau ekspresi berbahasa  kesulitan membaca (dsylexia) atau menulis  gangguan keseimbangan tubuh Gangguan Sensorik  perubahan kemampuan sensorik Gejala Visual  pandangan ganda  gangguan penglihatan Gejala Vestibular  vertigo Gejala Kognitif  gangguan memori  gangguan aktifitas sehari-hari

kelumpuhan seluruh tubuh pingsan light-headedness ’ blackouts’ dengan gangguan kesadaran inkontinensia urin maupun feses bingung tinnitus

EXAMINATION • Physical assessments - Deft exam - Muscle tone - Muscle power - Tendon reflex - Pathologic reflex

• Supporting exams - Laboratory exam - CT – scan - MRI - Arteriogram - X – ray - EEG - ECG - Lumbar puncture - TCD

CT – scan & MRI ( copied from dr. Akbar’s slide )

TCD & LUMBAR PUNCTURE ( copied from dr. Akbar’s and dr. Yusra’s slide )

TATALAKSANA • Karena kasus stroke pasien masih tergolong akut, maka pasien harus • mendapatkan penatalaksaan yang segera agar tidak menyebabkan • penurunan fungsi neurologis yang lebih lanjut. Beberapa di antaranya: • a. Memastikan Airway Breathing Circulation tidak mengalami hambatan • karena kelumpuhan yang dialami. • b. Memeriksa keseimbangan cairan tubuh agar perdarahan tidak • mengganggu fungsi organ penting lainnya. • c. Menyingkirkan kemungkinan koagulopati agar fungsi thrombin dan • faktor pembeku darah lainnya normal.

TATALAKSANA • d. Mengendalikan hipertensi terutama pada perdarahan intraserebri agar • edema tidak semakin parah. • e. Pertimbangakan kosultasi bedah saraf jika kondisi darurat seperti • perdarahan yang massif. • f. Memberikan manitol 20% (1 kg/kgBB, IV dalam 20-30 menit) dengan • tanda – tanda peningkatan intrakraniala dan koma.