Hematologie Clinica Studenti

HEMATOLOGIE CLINICĂ NOTE DE CURS PENTRU STUDENŢI

Autori : PROF DR COTORACI CORALIA, DR SASU ALCIONA, DR ONEL MIRCEA

1

LISTA DE ABREVIERI A AAB AF AH AHAI AM AR AREB ARSI BH C CHEM CSP CTLF E EKG EPO FAL FI G6PDH GVHD Hb HCL HEM HLG HP HPN Ht HTA Ig IL IRA L LA LAL

Anemie Anemie Addison Biermer Anemie feriprivă Anemie hemolitică Anemie hemolitică autoimună Anemie megaloblastică Anemie refractară Anemie refractară cu exces de blaşti Anemie refractară cu sideroblaşti inelari Boala Hodgkin Complement Hemoglobina eritrocitară medie/ eritrocit Celula stem pluripotenta Capacitatea totală de legare a fierului Eritrocite Electrocardiograma eritropoietina Fosfataza alcalină Factor intrinsec Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza Graft vs host disease Hemoglobina Leucemie cu celule păroase Hemoglobina eritrocitară medie hemoleucograma Hematopoieza Hemoglobinurie paroxistică nocturnă Hematocrit Hipertensiune arterială Imunoglobuline Interleuchine Insuficienţă renală acută Leucocite Leucemie acută Leucemie acută limfoblastică 2

LAM LB LDH LLC LM LMC LMC LMMC LNH LPC LT MM MMM MO NK PLE PV RDW RT-PCR SMD SMPC SP TH TH TS VEM VSH WHO

Leucemie acută mieloblastică Limfocite B Lacticodehidrogenaza Leucemie limfatică cronică Limfom malign Leucemia granulocitara cronica Leucemia mieloidă cronică Leucemie mielomonocitară cronică Limfom malign nonHodgkinian Leucemie prolimfocitară cronică Limfocite T Mielom multiplu Metaplazie mieloidă cu mieloscleroză Măduva osoasă hematogenă Celule natural killer Protoporfirina liberă eritrocitară Policitemia vera Curba de distribuţie a eritrocitelor Real time - Polimeraze chain reaction Sindrom mielodisplazic Sindrom mieloproliferativ cronic Sânge periferic Limfocite T helper Trombocitemia hemoragică Limfocite T supresoare Volum eritrocitar mediu Viteza de sedimentare a hematiilor World Health Organisation

3

I.

HEMATOPOIEZA (HP)

1.DEFINIŢIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare ale organismului de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale, ce formează conţinutul compartimentului celular al sângelui periferic, ducând la formarea celulelor sanguine mature, funcţionale. Are la bază celulele hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care, după multiple diviziuni şi diferenţieri - prin intermediul celulelor precursoare şi progenitoare, dau naştere celulelor seriilor sanguine. Pe scurt, este procesul complex reglat prin care celula stem hematopoietică se autoreînnoieşte şi se diferenţiază cu finalitate în formarea celulelor sanguine mature. Hematopoieza este un sistem aflat în echilibru permanent între producere de elemente sanguine şi distrugerea sau folosirea lor.1 Vezi schema hematopoiezei mai jos. 2.ETAPELE HP Hematopoieza începe devreme în embriogeneză, ea suferind multe schimbări pe parcursul vieţii unui individ: A. HP embrio-fetală Unde are loc hematopoieza embrio-fetală ?  Începând cu ziua a 14/18-a de gestaţie, mezenchimul insulelor sanguine ale sacului vitelin2 începe să se diferenţieze în eritroblaşti primitivi cu morfologie asemănătoare megaloblaştilor. Eritropoieza intravasculară de la nivelul sacului vitelin persistă aproximativ două luni, dar diminuă din săptămâna a şasea. În momentul în care activitatea hematopoietică a sacului vitelin începe să scadă, celulele stem şi celulele progenitoare migrează către organele care preiau această activitate.3  Spre sfârşitul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HPhematopoieza hepatică. După ce elementele stromale au realizat un 1

Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited, ISBN 978-1-84800-282-1, 2009, p.9 Hanna K. A. Mikkola, Stuart H. Orkin, The journey of developing hematopoietic stem cells, Development 133, 3733-3744 (2006) doi:10.1242/dev.02568, p.3733 3 Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003, p.327 2

4

 

 





mediu favorabil în ficat, celulele stem migrează aici; aşa se întămplă şi în etapele splenică şi medulară ale hematopoieei. Granulopoieza şi trombocitopoieza încep pe parcursul perioadei hepatice. Splina devine organ hematopoietic din săptămâna 9-10 de viaţă prin atragerea de celule stem migrate din ficat (proces de tip mielopoietic care va fi înlocuit de limfopoieza splenică ulterior). Timusul devine limfopoietic din săptămâna 9, când este colonizat de celule stem din ficat, splină şi apoi din măduvă. Limfopoieza din ganglionii limfatici apare în săptămâna 12. Producţia de limfocite şi monocite este evidentă în luna a cincea, când sau format ganglionii limfatici şi timusul. Măduva osoasă reprezintă cel mai important situs de hematopoieză începând cu luna 6/7 şi devine organul principal al hematopoiezei începând cu ultimul trimestru de sarcină, deşi ficatul continuă să producă unele celule sanguine până la sfârşitul primei săptămâni de existenţă. Dezvoltarea sistemului granulocitic este întârziată faţă de dezvoltarea eritroidă, numărul de neutrofile stocate în măduvă fiind mult mai scăzut decât la adult, ceea ce contribuie la sensibilitatea neobişnuită a nounăscuţilor faţă de infecţiile bacteriene. În copilarie din săptămâna a 30-a, toate cavităţile medulare conţin ţesut hemato-formator hipercelular. În viaţa postnatală, activitatea hematopoietică se retrage din oasele lungi spre scheletul trunchiului, iar celularitatea medulară diminuă.

Care sunt tipurile de hemoglobină la embrion şi făt?  în perioada embrionară şi fetală sunt hemoglobina Gower 1, Gower 2 şi Portland, apoi HbF Cum este reglată hematopoieza la embrion şi făt ?  Mecanismele care reglează HP la embrion şi la făt nu sunt pe deplin cunoscute.  Ficatul este cea mai importantă sursă de reglare a eritropoiezei pe parcursul dezoltării fetale.  Eritropoietina poate fi detectată încă din ultimul trimestru de gestaţie, eritropoieza fetală depinzând, în parte, de acest hormon. 5

B. HP la adult Unde are loc hematopoieza la adult ?  Hematopoieza la adult se desfăşoară în întregime în măduva osoasă hematogenă, cu excepţia precursorilor limfoizi  În perioada fetală sediul extramedular al hematopoiezei este normal, la adult hematopoieza extramedulară este patologică Care este structura măduvei osoase hematogene?  Este un organ complex şi înalt specializat  presupune existenţa unor populaţii celulare ierarhizate, de la cele primitive până la cele diferenţiate pe o anumită linie sanguină şi a micromediului hematopoietic, format din stromă (care conţine numeroase macromolecule extracelulare, precum şi reţeaua în care sunt ancorate celulele hematopoietice4, fibronectina, laminina etc), celule stromale şi factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G, EPO, IL1, IL3 etc).  Structural, măduva este împărţită într-un spaţiu extravascular, care este sediul HP, şi un spaţiu intravascular, format dintr-o reţea de sinusuri.  Un sistem format din celulele stromale (adipocite, fibroblaşti, limfocite, macrofage, celule endoteliale ale vaselor sanguine, celule reticulare, plasmocite) şi reţeaua de sinusuri5 asigură proliferarea, diferenţierea şi maturarea celulelor sângelui şi are un rol important în producerea unor factori care modelează proliferarea şi diferenţierea celulelor hematopoetice primitive. Ce este celula stem pluripotentă?  În măduva osoasă se găsesc celule sanguine în stadii variate de dezvoltare, printre care şi celule primitive, care joacă un rol de precursori pentru diferite linii celulare mature. Aceste celule precursoare provin dintr-o celulă comună, celula stem pluripotentă – CSP  CSP a putut fi demonstrată prin faptul că, după transplantare, ea este capabilă a forma noduli de regenerare hematopoetică în splina şoarecilor 4

Idem 3, p.329

5

Frederic Mourcin et all, Galectin-1–expressing stromal cells constitute a specific niche for pre-BII cell development in mouse bone marrow, 2011 117: 6552-6561, Prepublished online April 21, 2011, doi:10.1182/blood-2010-12-323113, Blood, 2011

6

 



  

iradiaţi letal. Nodulii de regenerare, denumiţi şi colonii, prezintă o diferenţiere multiliniară sau pluripotentă (eritroidă, mieloidă, megacariocitară), deci conţin celule care, ele însele, sunt capabile să constituie noi colonii multiliniare (autoreînnoire). S-a demonstrat că aceste colonii au origine clonală (adică derivă de la câte o singură celulă), denumite CFU-S (unităţi formatore de colonii în splină). sunt puţine numeric (