HC Traumatologica

 

HISTORIA CLINICA SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1.  1.  ANAMNESIS a.  a.  FILIACION Nombre: Lucio Anampa Huayaconza Edad: 30 años Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 09/03/84 nacimiento: 09/03/84   Natural: Santiago- Cusco Procedencia: Qorqa- Cusco Religión: Católica Ocupación: construcción Ocupación:  construcción civil Grado de instrucción: secundaria instrucción: secundaria completa Idioma: Castellano Idioma:  Castellano y Quechua Estado civil: Conviviente Domicilio: Urb. San Juares Pantoja - Qorqa Forma de ingreso: emergencia Fecha de ingreso: 02-06-2014 ingreso: 02-06-2014 Persona responsable : Juana Quecho Huamani (pareja) Fecha de elaboración de la historia his toria clínica: 02-06-14 Elaborado por: Est. Med. Ludben Huaman Uscapi b.  b.  ENFERMEDAD ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA Tiempo de enfermedad: 9 dias ,el dia 24 sufrio accidente con su guardarropa y se hiso un corte en tercio inferior de borde interno de antebrazo Forma de inicio: Brusco inicio: Brusco Curso: Progresivo Curso:  Progresivo   Signos y síntomas:   Dolor y tumenfaccion en antebrazo derecho   Secresion purulenta en antebrazo derecho 

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c.  c.  RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Paciente refiere haber presentado un impacto frontal en pierna derecha causada por la caída del borde de un equipo de sonido mientras trabajaba el 25-11-2012 en un evento en Espinar; manifiesta haber tenido dolor agudo en tercio medio de pierna derecha, aumento de volumen de la zona e incapacidad funcional por lo que es llevado al centro de salud de dicho lugar, desde donde fue referido referido a Arequipa Arequipa (al Hospital Honorio Honorio delgado) donde intervienen la fractura con colocación de placa con 10 tornillos tornill os (el día 27/11/2012), posterior a esta refiere tener un tiempo de aproximadamente 4 meses y medio de convalecencia durante los cuales volvió a caminar con ayuda de muletas, e incapacidad para deambular por mucho tiempo o largas distancias.

 

El dia 10-05-2013, refiere haber cargado una maleta de aproximadamente 15 a 20 kg sin muletas, hasta que comenzó a tener dolor en la zona de la lesión anterior, refiere haberse sentado y luego no poder volver a pararse por lo que acude a consulta externa donde es internado en el Hospital Regional. El dia 16-05-13 es sometido a una intervención para la extracción de la placa y 10 tornilos, y ahí se le coloco un clavo Kuentscher mas cercaje múltiple de fémur. d.  d.  FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: Normal. Apetito: Normal. Dipsia: Normal. Sueño: Normal Orina: 2- 3 veces por día, color y olor característicos Deposiciones: 1 cámara diaria, solidas e.  e.  ANTECEDENTES PERDONALES FISIOLOGICOS: Parto: Eutócico intrahospitalario Enfermedades congénitas:Ninguna congénitas:Ninguna Vacunas: Aparentemente completas Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal PATOLOGICOS Médicos: No Médicos:  No Diabetes Mellitus, no HTA, no TBC Quirúrgicos:   27-11-2012 Reducción de fractura de tercio medial de fémur derecha con colocación de placa y 10 tornillos. 16-05-2013: Cura quirúrgica de ruptura de placa a nivel del foco de fractura, se retira   placa fracturada y los tornillos, se coloca un clavo Kuentscher más cercaje multiple. Reducción cruenta más osteosíntesis.

Hospitalizaciones anteriores: 1 por dos días para reducción de la fractura del 26- 28 de noviembre del 2012, en el Hospital Honorio Delgado de Arequipa. Alergias: Niega Traumatismos: el 25/11/13 por la caída frontal de un parlante de sonido en el fémur derecho Transfusiones: Niega Intoxicaciones: Niega HABITOS NOCIVOS Deportes: ninguno Alcohol: Ocasional Tabaco: Niega Drogas: Niega, consumo de marihuana en una ocasión hace 7 años. Coca: niega niega  

 

FAMILIARES Padre: vivo, padece de alcoholismo crónico.  crónico.  Madre: Aparentemente sana.  sana.  Hermanos: 5, 3 varones y 2 mujeres, aparentemente sanos. Hijos: una hija de año y medio, aparentemente sana SOCIOECONOMICOS: Vivienda: paredes de adobe, piso de cemento, techo de calamina.  calamina.  Número de habitaciones: 1. 1.   Servicios: básicos básicos   Alimentación: dieta aparentemente completa EPIDEMIOLOGICOS Viajes a zonas endémicas: Niega Crianza de animales: Niega Contacto con tosedores: Niega Promiscuidad sexual: Niega

2.  2.  EXAMEN FISICO a.  FUNCIONES VITALES i.  i.  PA: PA:120/85 120/85 mm Hg  Hg  ii.  ii.  FC: 70 pulsaciones por min.  min.  iii.  iii.  FR: FR:18 18 respiraciones por min.  min.  iv.  iv.  T: T:37 37 °C  °C  b.  b.  SOMATOMETRIA i.  i.  Peso: 74 kg 74 kg   ii.  ii.  Talla: 1.70m iii.  iii.  IMC: 25.6 c.  c.  PERCEPCION GENERAL i.  i.  Postura: Decúbito dorsal obligado  obligado  ii.  ii.  Actitud: Antalgica, extremidad inferior en extensión  extensión  iii.  Facies: calmada iv.  iv.  Estado general:Aparente general:Aparente Regular Estado General  General  v.  v.  Estado de nutrición: Aparente buen Estado de Nutrición  Nutrición   vi.  vi.  Estado de hidratación:Aparente hidratación:Aparente Regular Regular Estado de Hidratación  Hidratación  vii. vii.   Estado de conciencia: conciencia: Lucido y Orientado en Tiempo, Espacio y Persona d.  d.  EXAMEN FISICO SEGMENTARIO REGIONAL i.  i.  PIEL: Tibia, elástica, húmeda, tibia y turgente  turgente  ii.  ii.  PELO: PELO: En  En regular cantidad, negro, corto, de buena implantación implantación iii.  iii.  CABEZA: Normocefala iv.  iv.  CUELLO: cilíndrico, móvil, no se evidencia ingurgitación yugular. v.  v.  UÑAS: En regular estado de conservación, tiempo de llenado capilar menor a 2 s.  s.  vi.  vi.  OIDOS 1.  Conducto auditivo externo: Permeable Permeable   2.  2.  Pabellón auricular: Bilateral de adecuada implantación  implantación 

 

3.  3.  Audición: agudeza auditiva bilateral conservada  conservada  vii.  GARGANTA: Úvula y mucosas no congestivas  vii.  congestivas  viii.   CARA: viii. 1.  Ojos y anexos: Simétricos, pupilas centrales, isocóricas, cejas y pestañas de implantación normal color negro, agudeza visual conservada. 

2.  Nariz:  Nariz:  central, recta, ssin in zonas dolorosas, fos fosas as nasales permeables, olfación aparentemente normal; 3.  Boca: Boca:     Labios Labios rosados,  rosados, mucosa bucal pálida y húmeda,   Lengua Lengua depapilada,  depapilada, rosada, húmeda y móvil,   Dientes Dientes:: formula dental inferior incompleta.  ix.  ix.  TÓRAX: 1. 1.   Inspección: Tórax simétrico, respiración torácica, sin cicatrices ni heridas 2.  2.  Palpación: Elasticidad conservada, expansión torácica normal, vibraciones vocales normales  normales  3.  3.  Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares  pulmonares   4.  4.  Auscultación: MV en ACP  ACP  x.  x.  CARDIOVASCULAR:   1.  Palpación: Inspección:No Inspección: No se se palpa aprecia choque punta punta  2.  2. No choque dede punta punta      3. 3.   Auscultación: Ruidos cardiacos normo rítmicos, 1° y 2° ruido cardiaco de intensidad y frecuencia dentro de los límites normales. xi.  xi.  ABDOMEN: 1.  1.  Inspección: Simétrico abultado, abultado, presenta cicatriz queloide de 7 puntos en fosa iliaca derecha, paciente refiere no recordar cómo se la provoco.  provoco.  2. 2.   Palpación Palpación:: Globoso, blando, depresible, depresible, no doloroso en a la palpación profunda y superficial. 3.  3.  Percusión: Timpanismo y matidez conservadas.  conservadas.  4.  4.  Auscultación: RHA presentes  presentes  xii.   EXTREMIDADES xii. 1.  1.  Inspección: a.  a.  Actitud: Antalgica (extremidad inferior derecha extendida)  extendida)   b.  b.  Acortamiento: no presenta  presenta  c.  c.  Color de piel: ligero oscurecimiento a nivel de la herida  herida  d.  d.  Integridad: paciente presenta cicatriz queloide queloide de 16 puntos a nivel de de la cara lateral del miembro inferior derecho producto de su intervención quirúrgica para la reducción de una fractura y colocación de una placa y tornillos, el 16/05/13 se realizó una incisión sobre la cicatriz anterior para retirar la placa fracturada.  fracturada.   e. e.   Volumen del segmento: no se evidencia aumento de volumen v olumen en extremidad inferior derecha  derecha  2.  2.  Palpación: a.  a.  Turgencia y elasticidad: conservadas b.  b.  Temperatura: Ambas extremidades con igual temperatura  temperatura  c.  c.  Tumoraciones: No observadas  observadas 

 

d.  d.  Puntos dolorosos: no se realizo  realizo  e. e.   Crujido o crepito anormal: no se realizó palpación.  palpación.  f.  f.  Movimiento anormal: Limitada por reciente intervención Movimientos activos y pasivos: presentes g.  g.  Fuerza y tono muscular: no se realizo h.  h.  Sensibilidad: conservada en ambos miembros inferiores xiii.   ANORECTAL: Diferido xiii. Diferido   xiv.   NEUROLOGICO: : Paciente LOTEP, funciones cerebrales conservadas, evaluación de pares xiv. craneales sin alteración, no se observan o bservan signos meníngeos, sensibilidad conservada conservada   3.  3.  IMPRESIÓN DIAGNOSTICA a.  a.  Contusión en muslo derecha: Fractura en tercio medio de fémur derecho derecho   b.  b.  Ruptura de placa colocada tras fractura de fémur.  fémur.  c.  c.  Fracaso de la consolidación: pseudoartrosis pseudoartrosis de fémur fémur derecho  derecho  4.  4.  IMÁGENES:

COMENTARIO:

 

Fractura conminuta tipo B (según la clasificación de Pancovich), producto de un traumatismo directo de alto impacto, con fragmento en ala de de mariposa hacia posterior. En la radiografía se observa en el plano frontal que el fragmento distal esta hacia hacia medial (en varo) por acción muscular y en el pla plano no sagital vemos un recurvatum (por acción de los gemelos). En la placa radiográfica se observa la fatiga o ruptura de la placa, posiblemente por acción de los músculos adyacentes tras haber cargado peso.