HC Pediatrica

 

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Cecilia Arredondo Saavedra 10B UAD Medicina General

 

Incluye: • • • •

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Ficha de Identificación  Antecedentes heredofamiliares heredofamiliares  Antecedentes personales personales no patológicos  Antecedentes personales personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física Laboratorios realizados Diagnostico: características generales

 

Ficha de Identificaci Identificación ón

 

 A  An ntece ced dentes

 

 A  An ntece ced dentes alimentarios

 

Desarrollo Neuromotor 

 

Vacunas

 

 A  An ntece ced dentes Heredofamiliares

De los abuelos, tos y primo primoss Historia econmica familiar familiar Clasificacin de la la familia familia Padre: Hermanos: edad, sexo, estado de salud.  Abuelos: t tos, os, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanas.  Antecedentes de atpias familiares familiares

 

Económico Sociales

 

Padecimiento Actual • Desglosar signos y snt ntom omas as de ma mane nera ra cronolgica.

Ejm: • Inicia hace 2 meses con: • Edema...........2meses • Disnea...........1 semana • Tos------------2 das • uno Posteriormente la semiologa deta detallllad ada a de ca cada da de los signoshacer y sntomas,

• incluyendo los medicamentos que recibio ́ y la respuesta

que tuvo con ellos.

 

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas PIEL Y FANERAS n, humedad, sensibilidad Coloracin, Coloraci temperatura local y generalizada erupciones, descamaciones, ulceraciones cicatrices, edema, n ndulos, dulos, equimosis hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas

CABEZA Forma del cr neo, implantaci n del del pe pelo lo,, crneo, implantacin fragilidad, opacidad, ti tia, a, imp imptigo, tigo, nculos, par sitos. Tama o y tensi n de fornculos, for parsitos. Tamao tensin las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, puntif rmes, cabalgadas. Craneot Craneotbes, bes, anomalas anomal as   seas seas

 

OIDOS  Agudeza auditiva Conducto auditivo externo y membrana timp timpnica(integridad, nica(integridad, coloracin, coloraci n, congesti congestin, n, abombamiento o retracci retraccin, n, presencia de secresi n o cue cuerp rpo o extra o). secresin extrao). z: Mucosa ( coloraci n, Narz: Nar coloracin, ulceracin, ulceraci n, costras hem hemticas. ticas. Secreci Secrecin n (caracteristicas). OJOS  Agudeza visual, nist gmus, nistgmus, parlisis. par lisis. Prpa P rpados dos (la (lagri grimeo meo,, bleforoespsmo, bleforoesp smo, ptosis, celulitis, chaliazin). chaliazi n). Conjuntiva y c crne rnea a (qu (quera eratit titis, is, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas(simetr Pupilas( simetra, a, reaccin reacci n a la la lluz uz,, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia

 

NARIZ n: desviaci n del tab tabiqu ique, e, Obstruccin: Obstrucci desviacin plipos, p lipos, psuedomembranas, cuerpo extrao extra o e hipertro hipertrofia fia de corne cornetes. tes. Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, fisura s, quei queilosis losis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y n nmer mero o den.pie piezas zas,, caries, manchas y mala oclusin. oclusi

CUELLO Forma y tama tamao o edema dolor a la palpaci palpacin n fle flexib xibili ilidad dad posicin posici n de la tr trquea quea tiroides( tama tamao, o, consistencia y desplazamiento)

BOCA Mucosa bucal color  humedad lesiones ulcerosas petequias Lengua o tamao tama n inflamacin inflamaci saburral frenillo tumoraciones Am tumoraciones  Amgdalas gdalas hiperemia hipertrficas hipertr ficas edema lceras exudado pseudome pseu domemebra mebranas nas absce abscesos sos

 

TORAX o forma Tamao Tama

 ABDOMEN

simetr simetra a movimientos tipo de respiraci n respiracin FR n y VV percusin percusi

reflejos cutneos cut neos hernias cicatriz umbilical. volumen Forma Peristalsis localizacin localizaci n direccin direcci n del mov movien iendo do Hiperestesia tono muscular dolor superficial o profundo a la presi presin n H Hgado gadoo tamao tama consistencia dolor Bazo rin ri n vejiga tumoraciones : localizaci n, tama o, localizacin, tamao,

forma, consistencia, movilidad y dolor  

Exploración Física