HANDBOOK ICU.ppt

HANDBOOK ICU 2005

Dedicated to mykynaocca April, 2005

Dedicated to mykynaocca

KOREKSI Na, K, Ca, Mg

NATRIUM Normal : 135 – 145 mEq / L

Dedicated to mykynaocca

 Na > 125 : koreksi dg NaCl 500 mg/8jam  Na ≤ 125 : koreksi parenteral dg infus NaCl 3 %  Koreksi : ( 135 – X ) x 0,6 x BB = ….. mEq  Sediaan : Nacl 3 % @ 500 cc  Komposisi : Na : 513 mEq/L,Cl : 513 mEq/L,Tek osm : 1026 KALIUM Normal : 3,5 – 5,5 mEq /L

 K > 3,5 : koreksi dg Aspar K/KSR 1 tab / 8 jam  K ≤ 3,5 : koreksi dengan KCl injeksi  Koreksi : ( 4,5 – X ) x 0,4 x BB = …..mEq/L  Sediaan : 7,46 % KCL @ 25 ml  Komposisi : K : 25 mEq/25 ml, Cl : 25 mEq/25 ml  Kecepatan Koreksi : 2 mEq / jam  SP : Kebutuhan (x)/2 = Y  x habis dalam Y jam

Dedicated to mykynaocca

MAGNESIUM ( Mg ) Koreksi :  Hipomagnesemi ringan : Renapar / Aspar 1 tab / 8 jam  Hipomagnesemi berat : Mg SO4 injeksi  Sediaan Mg SO4 20% atau 40 % @ 25 cc ( biasa dipakai 40 % )  Cara pemberian : 3-3-6-21  Dosis 3 gr = 2,5 cc + D5% sp 10 cc iv pelan2 dalam 3 jam

Selanjutnya Dosis 6 gram habis dalam 21 jam ( SP )  2 jam pasca koreksi, cek Mg CITO  Hipermagnesemi : lumpuh otot  Hipomagnesemi : aritmia KALSIUM ( Ca ) Koreksi :  Hipokalsemia ringan : CaCo3 500 mg / 8 jam  Hipokalsemia berat : Gluconas Calsicus 1 ampul iv pelan

Dedicated to mykynaocca

Manifestasi hipokalsemia Susunan saraf

Visual Pulmoner Kardiovaskuler Gastrointestinal Genitourinaria

Parestesi, fasikulasi, kram otot, Chvostek dan Trousseau +, tetani, perkapuran ganglion basalis-seberal dan serebelum, iritabel, kejang, psikosis, gangguan jalan. Katarak, neuritis optikus, udem papil Spasme bronchus Aritmi, hiper atau hipotensi, gagal jantung Disfagi, sakit perut, kolik bilier Partus prematurus

ETIOLOGI :  hipo-albuminemia  sindrom hiperventilasi  gagal ginjal kronik  transfusi darah masif  pemberian bikarbonat berlebihan  hungry bone syndrome.

Pengobatan hipokalsemia Bila asimptomatik : kalsium oral dan vit D ( agar kadar Kalsium plasma normal )

Bila simptomatik : i.v. bolus 10 – 30 cc Kalsium Glukonas 10% dalam 150 cc Dekstrose 5% selama 10 menit. Dosis pertahanan : 0,5 – 2 mg/kgBB/jam

Klinis HIPERKALSEMIA Dehidrasi

Ensepalopati metabolik Keluhan saluran pencernaan

Dedicated to mykynaocca

Pengobatan HIPERKALSEMIA * Atasi volume deficit NaCl 2-4 liter perhari selama 48 jam ** Kalau terjadi overload gunakan furosemide bukan HCT.

* Selama 3- 5 hari hidrokortison IV 200-300 mg Akan menurunkan kalsium secara cepat.

** Mencegah resorbsi tulang bifosfonat, calcitonin. Dedicated to mykynaocca

OSMOLARITAS Osm = 2 ( Na + K ) + GDS + Ureum ( mOsm ) 18 6 Fluid Deficit ( FD ) : Osm – 295 x 0,6 x BB 295 Catatan : Hitung Osmolaritas ini tidak selalu dapat menggambarkan FD yang sebenarnya krn tergantung kadar GDS dan Ureum.

Albumin  N : 3,5 – 5,5 gr % Koreksi : ( 3,5 – X ) x 0,8 x BB = ….. Gr • Titik kritis : Albumin < 2,5 gr • Koreksi dengan : • Plasbumin Human 20% : 50 ml  10 gr, 100 ml  20 gr • Human Albumin 20% Behring 100 ml  20 gr Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

BGA  NORMAL : pH : 7,35 – 7,45 PaCO2 : 35 – 45 mmHg

PaO2 : 75 – 100 mmHg HCO3 : 21 – 28 mEq / L

BE : +2 s/d -2

BICNAT : Koreksi : 0,5 x BE x 0,3 x BB = …..mEq

8,4 % MEYLON @ 25 ml • Na : 25 mEq/25 ml , HCO3 : 25 mEq/25 ml • Diencerkan dlm D5%  1 : 1 • A cc Bicnat + D5% sampai Y cc • SP : ( 60 x Y ) : B = … ml/jam ?? • Dikoreksi dg

Pelajari ya asam – basa STEWART

Dedicated to mykynaocca

NUTRISI PADA PASIEN KRITIS

Physiologic Changes Associated with Stress Response Response

Physiologic benefit

Potential Physiologic Risk

Protein catabolism

Ensure adequate substrate for Functional tissue loss, acute phase response, hypoalbuminemia gluconeogenesis, wound healing, immune function

Hyperglycemia

Ensure substrate availabiility

Hypoalbuminemia, hyperglycemia, osmotic diuresis, immune dysfunction

Sodium & water retention

Maintain iv volume

Hyponatremia, hypervolemia, pulmonary edema, CHF, Hypokalemia, Hypo Mgemia

Increase HR, CO

Maintain organ perfusion

Cardiac work, myocardial ischemia, arrhythmia

Hypercoagulability

Hemostasis

Microvasc thrombosis, DVT, Pulmonary embolus

Increase Sympathetic tone

Increase CO, substrate avalability

Increase cardiac irritability, Hyperglycemia, inhibit insulin, shunting blood from gut

Dedicated to mykynaocca

Respons metabolisme pada pasien-pasien sakit kritis ( kondisi katabolik) Maladaptive SIRS dan CARS • Inflamasi yang hebat • Katabolisme protein • Supresi sistim imun • Disfungsi organ • Gagal Organ

Adaptive response • Anabolic phase • Cytokines reduction

• Hormonal response gradually diminishes –  gluconeogenesis –  catecolamines –  aldosterone and ADH • Salt and water loss –  insulin and  glucagon • protein anabolism

Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

Dampak klinis dari respons maladaptif yang tidak terkendali

• Malnutrisi • Penurunan fungsi imunologis • Disfungsi organ/ gagal organ

• Lama perawatan di ICU & RS • Morbiditas • Mortalitas • Biaya alat dan obat2an • Biaya perawatan

Dedicated to mykynaocca

Pasien Sakit Kritis  hipermelabolik, katabolik, imun respons bifasik ( meningkat/menurun) Tujuan dukungan nutrisi : • Menyesuaikan asupan dengan perubahan metabolisme yang terjadi • Mempertahankan masa sel tubuh (otot, usus. mukosa dan organ2 lain) • Mencegah dan mengatasi kekurangan zat2 nutrisi yang spesifik • Mempertahankan fungsi sistim imun untuk mengatasi infeksi • Mencegah komplikasi yang dapat timbul sehubungan dg tehnik pemberian nutrisi

Dedicated to mykynaocca

Prosedur pemberian dukungan nutrisi 1. Penilaian Status Nutrisi dan kebutuhan dukungan nutrisi 

Tentukan kebutuhan energi



Ada/ tidaknya ggn keseimbangan nutrisi



Tentukan kemungkinan adanya defisiensi substrt 2 yg spesifik

3. MONITOR

2. Tentukan jenis substrat nutrisi yang diperlukan 

Evaluasi kebutuhan sec kuantitaif



Evaluasi kebutuhan kualitatif

Dedicated to mykynaocca

Substrat nutrisi Kebutuhan energi, cairan dan elektrolit

Air cc/kgBB/hari

Jumlah

20-25 (kritis) 30 – 50

Energi Kcal/kgBB/hari

20-25 (kritis) 30 – 50

As.Amino/prot Gr/kgBB/hari

1,2 – 1,5

Na meq/kgBB/hari

1 -2

K meq/kgBB/hari

1

Glukosa : lemak

3:1 - 1;1

Dedicated to mykynaocca

KEBUTUHAN KALORI SECARA UMUM

Dedicated to mykynaocca

Kebut kalori : Underweight : 40 kkal/kg BB Normoweight : 30 kkal/kgBB Overweight : 20 kkal/kgBB Obesitas : 10 – 15 kkal/kgBB BMI : < 19 < 20 20 – 24 25 – 29 Obese

BB ( kg ) = kg/m2 TB (m) kuadrat : malnutrisi : Underweight : Normoweight : Overweight : > 29

KEBUTUHAN PROTEIN Anjuran: 0.6-0.8 g/kg/bb/h normal; 0.8-1.0 dirawat; 1.1-1.5 untuk severe burn saja. (Untuk perhitungan gunakan IBW) mengganti >1.5 g Diperlukan AA esensial (Val, Le, IsL, Tre, Tri, FA, Mt, His, Lys) BCAA (v,l,il) /AAA (ty,tr,fa) untuk mencegah false neurotransmitter ( octopamine + ß -feniletanolamine)

Kebutuhan Lemak Diperlukan lemak ( kalori kompak, membran, f.s.vit, palatable ) Komposisi lemak makanan 35% SF, 40%MUFA, 15% PUFA EFAD perlu dicegah EFAs : aa linoleat, linolenat, arachidonat  prostaglandin, prostaCyclin, thromoboxan, leukotrienes. Masukan tak lebih dari 30% kalori total

NUTRISI POST OP : 1. GUT FEEDING (post op hari I ) : 10 -15 cc D5% / jam selama 4 jam . jika residu (-) dinaikkan menjadi 50 cc / 4 jam. 2. ENTERAL NUTRISI 3. PARENTERAL

Dedicated to mykynaocca

KALORI & ASAM AMINO

Dedicated to mykynaocca

AMINOVEL 600 : @ 500 cc - As amino essensial >>, non essensial >, non essensial non essensial -Tot as amino : 272 gr/L - Karbohidrat ( sorbitol ) : 50 gr / L -Tot Kalori : - Elektrolit & vitamin (-) - Osmolaritas : -Suplai as amino, hipoproteinemia, pre & post op

AMIPAREN : @ 500cc - As amino essensial > non essensial -Tot as amino : 100 gr/L - Karbohidrat ( sorbitol ) : -Tot Kalori : - Elektrolit & vitamin (-) - Osmolaritas : 888 mOsm/L - Suplai as amino, malnutrisi, pasca bedah

LEMAK

Dedicated to mykynaocca

IVELIP 20 % @ 100 ml, 250 ml, 500 ml -Kalori : 200 kkal -Kandung : Soybean oil 200 gr Gliserol 25 gr - Sumber energi dan asam lemak essensial LIPOVENOUS 10 % PLR/ LIPOVENOUS 20 % -Fat emulsion -Suplai kalori dan asam lemak CAIRAN HIPERTONIK

Manitol @ 500 cc Manitol 200 g/L Osm : 1098 mOsm/L Menurunkan TIK, tingkatkan diuresis

Dedicated to mykynaocca

CAIRAN KOLOID :  FIMAHES 6 % @ 500 ml  HEMOHES 10 % @ 200 ml  Expafusin 6 % @ 500 ml ( HES 40 )  HAES STERIL 6 % @ 500 ml  GELOFUSIN @ 500 ml Pemberian KOLOID max : 20 cc/kgBB/hr Ggg koagulasi

Dedicated to mykynaocca

SINDROMA KORONER AKUT ( SKA ) 5 -

SUBSET/MANIFESTASI IHD : Silent angina ( asimtomatis ) Angina Pektoris Stabil ( APS ) Angina Pektoris tak stabil ( APTS ) Infark miokard NSTEMI ( Non Q ) Infark miokard ST Elevasi ( STEMI /Q

YANG TERMASUK SKA : APTS, NSTEMI SKA : bentuk peralihan antara stenosis stabil ( APS ) ke stenosis yang dinamik UA/NSTEMI bisa menjadi APS

atau

Tergantung keberhasilan terapi

STEMI

Dedicated to mykynaocca

Karakteristik Nyeri : APS :  nyeri dicetuskan aktifitas ttt  Dalam 30 hr tdk ada perubahan frekuensi, lama, fc pencetus  Lama nyeri 20 menit o Angina berat onset baru ( CCS III ) Nyeri > 20 menit : sudah sebabkan infark . NSTEMI & STEMI , nyeri > 20 menit

Dedicated to mykynaocca

POLA EVOLUTIF EKG pada Infark : 1. Hiperakut T ( jrg terlihat krn tjd dlm waktu singkat ) 2. Elevasi segmen ST ( mula2 gel T msh (+), lama2 ST depresi/elevasi dan gel T terbalik ) 3. Mulai terbentuk gel Q yg makin lama makin dalam 4. ST segmen akhirnya isoelektrik lagi dg gel T terbalik ST Elevasi : hrsnya smkn menurun Kecuali bl tjd ANEURISMA VENTRIKEL(2 mgg msh elevasi ) Perjalanan Gel Q : 1. menetap atau 2. Lama2 menghilang Berdasarkan Evolusi Infark mll EKG : 1. Infark akut : perub terjadi dlm bbrp menit / jam 2. Recent Infark : perub tjd dlm bbrp hari / mgg 3. Old Infark : Jk terlihat Gel Q atau hanya terlihat progresifitas gel R yg jelek

Dedicated to mykynaocca

DIAGNOSIS INFARK : o Ax : karakteristik nyeri dada ( > 20 mnt, tak berhub dg aktif & tdk hilang dg nitrat ) o Perubahan khas EKG o Perub enzim > 1 ½ kali CKMB meningkat ( tjd stlh 4 jam ) Troponin T lebih spesifik - Ditegakkan jika memenuhi 2 dari 3 kriteria - Perubahan EKG lebih dulu dp perub enzim SEHINGGA pengobatan Trombolitik tdk perlu tunggu enzim. OK trombolitik hrs < 12 jam ( bahkan sebaiknya < 6 jam=golden period )

Dedicated PRINSIP TERAPI APS : Goal : keseimbangan suplai & demand - Perbaiki suplai : ACEI, Ca antag, Nitrat - Menurunkan demand : B Bloker, KI : asma - Kurangi risiko trombosis : antiplatelet

to mykynaocca

UA / NSTEMI : Sama dg APS + stabilisasi plaq ( double platelet =Aspirin/Ticlopidin + Clopidogrel ) +Heparin / LMWH STEMI : Sama dg diatas + REFERFUSI REFERFUSI : 1. Trombolitik ( Streptokinase ) 2. PTCA POST TROMBOLITIK : 1. Infark anterior : HEPARIN ( tanpa yg BOLUS lagi LHO ) 2. Infark inferior : Biasanya tdk diberikan ok risiko bleeding besar ( tapi ya di ICU tetap diberi heparin ….)

Dedicated to mykynaocca

HEPARIN AMI yg > 12 jam : -Heparin bolus 5000 U slnjtnya 1000 U jam ( PTTK 50 – 70 det ) -ASA 160 / 24 jam -ISDN 10 mg / 8 jam ( sss kan tensi ) -Laxadin syr CI / 24 jam -Diazepam 5 mg / 24 jam -Ticlopidin 250/24 jam atau Plavix 1 tab / 24 jam -Puasa 8 jam  diet cair 1300 kkal naikkan bertahap •Dosis heparin 500, 750, 1000, 1250, 1500 sss PTTK •Diberikan selama 4 – 5 hari •Sljtnya antikoagulan oral utk 3 – 6 bln ( monitor INR lho ) •Monitor PTTK / 12 jam. EKG / 24 jam HEPARIN 1 vial = 5 cc = 25 .000 IU SP  Program x Pengenceran = ……. ml / jam Vol obat yg di sedot x 5000 Heparin di encerkan dalam D 5 % menjadi 20 cc atau 50 cc

Dedicated to mykynaocca

< 1,5 dari standar  Heparin dinaikkan 250 U 2x1,5 dari standar  tetap > 2 x 1,5 dari standar  Heparin diturunkan Or PTTK : 50 – 75 det ( ttp ), < 50 (dinaikkan), > 75 (turunkan) PTTK :

INFUS PUMP + INFUS DRIP I. Program x vol infus = …. ml /jam Vol obat disedot x 5000 II. X kali fc ttsan ( 20 or 15 ) = …. 60 menit Vol infus x fc ttsan ( 20 or 15 ) = … tts/ menit 60 menit

CT normal : 0 – 10, BT normal : 1 – 5 Bl CT BT normal, heparin bisa dimulai dgn dosis 1000 IU/jam Dapat juga digunakan : LMWH  risiko perdarahan kecil, tdk perlu monitor PTTK

Dedicated to mykynaocca

Dosis Heparinisasi dg UFWH : Bolus 60 IU / kg BB. Max 400 UI Selanjutnya : 12 UI/kgBB, Max 1000 UI

Infark < 12 jam : TROMBOLITIK dg : STREPTOKINASE Sediaan 1 vial: 1.500.000 unit Dosis: Larutkan bubuk di D5%/NaCL 0,9% 5 cc Masukkan dlm NaCl/D5% 50-100 cc Titrasi drip selama 60 menit Monitor: Rekam EKG sebelum pemberian Rekam EKG 10-15 mnt pertama Rekam EKG / 10-15 mnt slm pmbrn

HATI2 : hipotensi & anafilaktik

PROTOKOL PEMBERIAN STREPTASE

Dedicated to mykynaocca

KI MUTLAK : • Perdarahan aktif or br alami perdarahan • CVA < 6 bln • Pembedahan / trauma < 10 hari • Biopsi perkutaneus , 2 mg • Ht berat ( Sistolik > 200 mmHg, Diastolik > 110 mmHg • Baru alami infeksi streptokokus, mis DR • Glomerulonefritis akut atau kronis yg telah dpt po streptase > 5 hr & < 6 bln • Berbagai kondisi yg ancam jiwa KI RELATIF oKehamilan oRetinopati diabetik proliferasi oEndocarditis bakterialis oGg hemostasis ( Trombo < 20.000, > 50.000 dg perdarahan ) oGg Hepar & Ginjal berat oDicurigai ada trombus pd bag kiri jantung ( mis MS dg AF ) oUsia lanjut

JIKA NYERI DADA >> :

Dedicated to mykynaocca

Morfin (untuk AMI anterior) o Sediaan 1 ampul: 1 cc= 10 mg diencerkan jadi 10 cc o Dosis: 2,5 mg bila masih kesakitan dapat diulang per 10 menit max 7,5 mg o 1 cc dioplos sp 10 cc o Efek bradikardi Untuk edema paru dosis 2,5 – 5 mg /jam total 30mg/hari Lebih diutamakan efek sedasi. Pethidin(AMI posterior & inferior) ciri bradikardi  Punya atrofin like effect  takikardi  Inferior biasanya diikuti bradikardi  Sediaan 1cc=50 mg  Dosis : 12,5 mg dpt diulang per 10 mnt max 37,5 mg  1 cc dioplos sp 10 cc

Dedicated to mykynaocca

LOKASI INFARK & KOMPLIKASI Infark Inferior ( II,III,aVF) PDA  Gagal ventrikel kanan  Blok ok a. coronaria kanan mendarahi miokard dikanan Infark Anterior -Anteroseptal ( V1-V3 )  LAD -Anterolateral ( I, aVL, V5, V6 )  LCx -Anterior Ekstensif ( I, aVL, V1-V6 )  LAD, LCx Komplikasi :  Gagal jantung  Aritmia maligna  Trombus di apex

Dedicated to mykynaocca

GAGAL JANTUNG PADA AMI

PATOFISIOLOGI GAGAL JANTUNG PADA AMI IMA transmural

Fungsi sistolik <

Pre load >

Backward failure

After load >

Impedance Cardiac output  Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

Tabel 1. Pembagian kelas klinik menurut Killip Kelas klinik

Dapatan klinik

I II

Tak ada tanda gagal jantung Gagal jantung ringan / Moderat, ronki terdengar hingga < 50 % dari lapangan paru Edema paru, ronki > 50 % lapangan paru Syok kardiogenik (TD sistolik < 90 mmHg, denyut jantung meningkat, akral dingin, produksi urine 1 cc / Kg BB / jam

III IV

Dikutib dari Wolk MJ, Scheidt S, Killip T 1972

PRINSIP PENANGANAN : UMUM

:

KHUSUS

Reperfusi miokard Perbaiki pertuk gas Koreksi hipoksia

: Kontraktil miokard  Pre load  , After load  Impedance  , Oedem paru 

PENERAPAN : Sesuai Kls Klinik PRINSIP :  Mudah dipantau

 Dosis dapat dititrasi  Aksi pendek  Akses parentral

Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

OBAT

KONTRAKTIL MIOKARD

 Klp Katekolamin & derivat :  Dobutamin : Card Output  Pre load 

Lung edem   Dopamin : bila hipotensi (+)  Penghambat PDE : Amrinon & Milrinon  Klp Digitalis : bila AF (+)

OBAT

Dedicated to mykynaocca

PRE LOAD

Kelompok nitrat • Venodilatasi

Redistribusi (+)

Pre load  • Efek arterial sekunder Diuretika : pre load  , elektrolit , CO , SRA  , impedance   Kombinasi gagal

+ dobutamin

OBAT

Dedicated to mykynaocca

AFTER LOAD & IMPEDANCE IMA : after load & Impedance bersifat relatif

• Klp vasodilator arteri ??? • Klp penghmbt aktifitas SRA : Kaptoril : aksi paling pendek Indikasi : disfungsi sistolik (+) Syarat : TDS 100 mmHg

OBAT

KONGESTI PARU

 Kelompok nitrat Dilatasi V sistem + paru Redistribusi

Kongs paru 

 Diuretika : vol eks sel  • Indik : ret garam & air  Morfin : simpatikolitik Pomp resp + flebot farmakolo (+) venous return  Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

PRINSIP TATALAKSANA Tabel 2. Obat-obat tambahan untuk GJ akibat IMA berdasarkan kelas killip Kelas klinik

Obat tambahan

I II III

Kaptopril Kaptopril, nitrat (parentral) Kaptopril, nitrat (parentral), morfin, furosemid (parentral), dobutamin, dopamin (dosis rendah) Nitrat (parentral), furosemid (parentral), dobutamin, dopamin (dosis tinggi), digitalis (?)

IV

IMA

Disf sistol

GJ

Tujuan terapi : beban ,

kongs paru , kontraktil  Urutan obat : kurangi beban, bila gagal baru kontraktil 

Bila semua gagal

LVAD

ARITMIA

Dedicated to mykynaocca

APPROACH : 1. Macam disritmia ( nilai EKG 12 lead ) 2. Ada tdknya ggg hemodinamik  ancam jiwa

3. Manifestasi : - kelainan jtg organik - gg ekstra kardial ( ggg elektrolit, obat, tirotoksikosis ) 4. Terapi yg terbaik ? Co : pada AF tdk sll hrs konversi ke sinus

SA  AV  Berkas his  cab ka/ki  serabut purkinye FREKUENSI yg dihasilkan : SA : 60 – 100 x / mnt AV : 40 – 60 x / mnt Ventrikel : 20 – 40 x / mnt Panjang Gel Normal : PR int : 0,10 – 0,20 QRS compl : 0,04 – 0,12

Dedicated to mykynaocca

NSR

A Flutter

SINUS BRADIKARDI A Fibrilasi

SVT

SINUS TAKIKARDI

VT

VF

AV Block 2 First Degree

AV Block 2 Second Degree

Third Degree Heart Block

Dedicated to mykynaocca

Asystole

Dedicated to mykynaocca

VES multifokal

VES salvo

VES, R on T

PENANGANAN ARITMIA

Dedicated to mykynaocca

SVT : • Gel P tersembunyi dlm gel T ok frekuensi sgt cepat ( 151 – 250 x / menit ) Terapi : ( versi UPJ ) TANPA GGG HEMODINAMIK o Manuver valsava ( masagge sin karotikus ). Hati2 : jk ada bruit : ada plak,bl dimasagge  Ruptur  SYOK o Jika tdk berhasil :

ATP 6 mg bolus cepat tanpa pengenceran ( < 3 dtk ) Tunggu 5 menit : tdk berhasil : ulang 12 mg Tunggu 5 mnt : tdk berhasil : VERAPAMIL 2,5 mg diencerkan dg 10 cc D5%/Nacl bolus pelan2, dpt diulang 4 – 6 x dg interval 10 – 15 mnt

CARA LAIN : •

• 

Dedicated to mykynaocca

Diltiazem, Digoxin, Amiodaron ISOPTIN ( VERAPAMIL ) 5 mg IV ulang tiap 5 menit Bisa juga DRIP : 10 cc D5% + 1 ampul ISOPTIN dg Syringe s/d RATE terkontrol. Lalu Lanjutkan ISOPTIN oral 80 mg / 8 jam

DENGAN GGG HEMODINAMIK:  KARDIOVERSI start 50 J ( syncronized) TERAPI SVT dg Hemodinamik stabil ( VERSI ICU )  MgSo4 40%  Cara Pemberian : 3-5-6-24  Dosis 3 gram habis dalam 5 menit  Selanjutnya Dosis 6 gram dalam 24 jam

Dedicated to mykynaocca

ATRIAL FIBRILASI  Gel P tak teratur, tdpt perbedaan interval & tinggi gel P  Tjd ok peningkatan iritabilitas semua sel jantung dlm atrium ( byk t4 yg memulai impuls ) tdk semua dihantarkan ( depolarisasi atrium tdk sempurna ), hanya timbul getaran shg gel P hanya seperti garis gelombang  Dlm menghitung frekuensi, yg dihitung adalah RESPON VENTRIKEL ( dihitung jumlah QRS complek dlm lead II panjang )  Frek gel P : 380 – 600 / mnt  Respon Ventrikel : N ( 60 -100x/mnt ), CPT ( > 100 x /mnt )

 Jenis AF : - Paroksismal : tanpa pengobatan, berhenti sendiri - Persisten : berhenti dg pengobatan - Permanen : dg intervensi tdk berubah

Dedicated to mykynaocca

PRINSIP PENGOBATAN AF :

HEMODINAMIK BAIK 1. Kontrol Rate 2. Konversi ke sinus 3. Prevensi stroke / Tromboemboli

HEMODINAMIK TERGANGGU : DC SYOK KONTROL RATE : ( VERSI UPJ ) 1. LANOXIN 0,5 mg / 0,25 mg diencerkan dg D5% 10 cc  Injeksi lambat ( 10 mnt ). Jika HR < 100x/mnt STOP ganti oral @ 1 amp = 0,5 mg. MONITOR EKG lead II Jika TABLET : Digoksin Loading Dose : 2 : 1 : 1 tiap 6 jam Sljutnya maintena (1/2 tb/12 jam) Keuntungan : Absorbsi 100 %. Hati2 : intoksikasi Digitalis

2. AMIODARON : mungkin dpt konversi ke sinus, tp jk MS tak bisa Dosis : 300 mg diencerkan 20 cc diberi dlam 20 mnt, ulang 2 x. ( VERSI UPJ ) PERHATIAN : Cek KALIUM . Jk HIPOKALEMI : bisa TORSADE

Dedicated to mykynaocca

TERAPI AF DI ICU sama dengan SVT (jk tdk ada Lanoxin) : 20 % MgSO4 ( Mg : 42 mEq/25 ml , So4 : 42 mEq/25 ml ) @ 25 cc 40 % MgSO4 (Mg : 83 mEq/25 ml , So4 : 83 mEq/25 ml ) @ 25 cc Sediaan 1 vial : 10 gr = 2,5 cc  1cc : 400 mg  Cara Pemberian : 3-5-6-24  Dosis 3 gram habis dalam 5 menit  Selanjutnya Dosis 6 gram dalam 24 jam

CARA LAIN u/ SVT /AF ( VERSI ICU ) Cordaron/Amiodaron : memperpanjang potensial aksi Sediaan 1 ampul: 3cc=150 mg Dosis: ES : - fibrosis paru Injeksi 150 mg bolus dilanjutkan - ggg fs hati Dilanjutkan 600 mg dalam 24 jam - ggg hormon tiroid jangka panjang sbbkan : sinus bradikardi Atau simtomatik 240 mg dalam 6 jam dilanjutkan 360 mg dalam 18 jam

VES

Dedicated to mykynaocca

o Impuls berasal dari daerah dibwah AV, tjd lbh awal dari komplek yg sebenarnya. o Saat tjd VES, atr tdk berdepolarisasi  Gel P (-). Jk ada depolarisasi, P tersembunyi didlam QRS komp o QRS lebar & bizzare ( > 0,12 det ) o Initial defleksi berlawanan dg komplek yg sebenarnya. o Jenis : Bigemini : VES tjd tiap selang 1 komplek ( N-VES-N-VES dst ) Trigemini : N-N- VES Quadrigemini : N-N-N-VES Salvo ( ganda ) : VES berurutan yg tdk dipisahkan oleh irama dasar ( N-VES-VES-N ) Kej VT : ada 3 VES /> dlm 1 deret

o VES MALIGNA : - > 5 / menit - Salvo - Multifokal - R on T ( R diatas T : VES tjd slm masa repolarisasi ventrikel )

Dedicated to mykynaocca

VES :  Bila Frekuensi irama dasar BRADIKARDI, VES dpt merupakan upaya jantung me + frekuensi jtg agar sirkulasi adekuat.  Tdk semua VES memerlukan pengobatan .  Dianggap berbahaya jika : - VES Maligna - Kejadian VT - Hemodinamik tak stabil

TERAPI : ( ICU / UPJ ) JIKA HEMODINAMIK BAIK LIDOKAIN / XYLOCAIN : memperlambat repolarisasi Bolus 1 – 1,5 mg / kg BB diencerkan . Ulang tiap 3 menit dengan dosis ½ dss awal. Max 3 mg/kgBB atau drip 4 mg / 70 kg / jam

Dedicated to mykynaocca

VT • asal dari 1 tempat di ventrikel ( Frek : 41 – 250 ) • Gel P (-) • QRS lebar & bizzare VF :  asal dari byk tempat di ventrikel  tdk ada waktu depol/gel P (-) & repol/ QRS (-), PR int (-), PP RR int (-)  grs2 gel kacau

TORSADE : VT yg mendekati VF

Dedicated to mykynaocca

PENGELOLAAN VT : Umum : - rawat ICU - O2 2 – 3 ltr/mnt - Infus line D5% - diet Lunak KHUSUS : Hemodinamik baik : XYLOCAIN : Bolus 1 – 1,5 mg / kg BB diencerkan tunggu 15 mnt

Hemodinamik BURUK :  Pulse (+) : DC shock 50 – 100 J ( sincronized: deteksi QRS )  Pulseless : terapi sss VF, DC shock 200 – 300 J asincronized 360 J ditambah ADRENALIN 1 mg bolus 3x ulang tiap 1 s/d 5 mnt  Pada VT/VF aliran darah keotak (-). Jadi harus dibantu RESUSITASI KARDIOPULMUNER

Dedicated to mykynaocca BLOK ( ggg penghantaran impuls ) - Blok sinoatrial - BLOK AV : 1. AV blok derajat I : P sinus,QRS comp&T normal,PR int > 0,20 det Terapi : -

2. - AV blok derajat II, Mobitz tipe I : P sinus, QRS comp &T normal, PR int memanjang scr progresif shg bs terdpt gel P yg tdk diikuti QRS Terapi : sudah perlu - AV blok derajat II, Mobitz tipe II: P sinus, QRS comp &T normal, PR int sama dg denyut berkurang ( dropped beat ) dg blok 2 ; 1, 3 : 1 dll Terapi : akut : simtomatik &SA, isoprotenolol, pacu temporer ) Kronis : simtomatik & pacu permanen 3. AV blok derajad III : tdk ada hubungan antara gel P dg QRS Terapi akut : simtomatik &SA, isoprotenolol, pacu temporer ) Kronis : pacu permanen

Dedicated to mykynaocca BRADIARITMIA o Sulfas Atrofin 0,4 atau 0,5 mg iv tiap 5 menit, max 2,4 mg o SA 1 ampul = 1 cc = 0,25 mg o SA dosis kecil berefek BRADIKARDI, dosis > 2 mg berefek TAKIKARDI ATAU : • ALUPENT ( ORCIPRENALINE )½ ampul iv bolus , bl respon (+) teruskan drip : 5 amp + 500 cc D5%  12 tts / menit Sediaan Alupent tab : 20 mg

Adrenalin Dosis 0,1 mg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap tiap 10 mnt bl HR blm naik. Max 0,4 mg / kgBB/mnt. Sasaran HR 100x/mnt Sediaan: 1amp: 1 cc=1 mg SP : Program x BB x Pengenceran x 60 mnt x ampul x 1000 Indikasi : -AV blok derajad III/ blok total -Jk respon (+) Adrenalin tapp off selanjutnya ganti Efedrin 50 mg / 8 jam selang seling dg SA 0,25 mg / 8 jam

Dedicated to mykynaocca

MGSO4 utk EKLAMSI Bolus 4 gram iv (40-80 mg/kgBB) Lanjutkan 1 gr/jam sampai 24 jam bbs kjg Bila kejang ekstra MgSO4 2 gram iv bolus Dihentikan bila: Urine < 30 cc/jam Depresi nafas(RR 90% •Serangan berat sistemik steroid Penilaian ulang: APE, FEV1, SaO2 Serangan sedang: • inhalasi β2-agonis dan Antikolinergik / 60 menit •Pertimbangkan steroid

Respon baik: Dipulangkan

Serangan berat : • inhalasi β2-agonis dan Antikolinergik / 60 menit •Sistemik β2-agonis, Metilsantin iv, Mg iv

Respon sebagian 1-2 jam: Rawat inap

Klinik memburuk rawat ICU

Dedicated to mykynaocca

TATA LAKSANA ASMA DI ICU



Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik



Kortikosteroid intra vena



Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau iv



Oksigen



Infus aminofilin



Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik Aminophilin Sediaan 1 vial: 10 ml=240 mg Dosis: 0,5 – 0,6 mg/kgBB/jam Syring pump: (dosis x BB x pgcn): 240=… ml/jam Drip infus: (dss x BB x vol ifs): 240= A ml/jam (A x tetes (15/20)): 60=… tts/mnt Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

GAWAT DARURAT HIPERTENSI ( GDH ) GDH perlu rawat intensif Tujuan rawat hindari organ rusak Kriteria : Hipertensi & organ target

Penentu : organ target ?

PATOFISIOLOGI

Dedicated to mykynaocca

Pre load After load

Kontrak jnt Frek jantung

Curah jantung Auto regul

Tekanan darah Viabilitas

Perfusi jaringan

TAHAP PENURUNAN TEK DRH GDH Tek darah awal 2 jam MAP

Dedicated to mykynaocca

25 % 6 – 12 jam

Td diast : 110 – 100 mmHg bbrp hari + OATDTO Normotensif

Dedicated to mykynaocca

MAP ( Mean Arterial Pressure ) Sistolik + 2 x Diastolik 3 Sasaran : 2 jam I : MAP 75 % dari nilai awal 6 jam I sasaran diastolik 110 mmHg

Misal : TD saat datang : 200 / 140 mmHg MAP : 200 + ( 2 x 140 ) = 160 3 Sasaran 2 jam I : 75 % x 160 = 120 mmHg ( diastolik )

PRINSIP PEMILIHAN OBAT GDH o Titrasi, pemantauan, klinik ?

 Farmakologik : aksi, potensi, pulih asal, spesifitas, efek samping ?  Fasilitas / personal ?

Pilihan utama : Nitroprusid Alternatif : Vasodilator vena Penghambat adrenergik, Penghambat SRA, antagonis Calsium Diuretika ?

Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

PENANGANAN GDH ( versi campuran ) : o Konvensional : Clonidin (catapres) IV 2 x, jika gagal drip 7 ampul dlm D5% 10 tts evalusi ketat. Sediaan : amp : 0,15 mg, tab : 0,075 mg Atau o NITRAT ( do & cara pemberian lih.di hal berikut ) o Diltiazem ( HERBESSER ) Dosis : 5 – 15 mikrogram /kgBB/menit. Dinaikkan 2,5 mikro sss respon TD. o Sediaan : 1 ampul ; 10 mg o Pada Hipertensi saat operasi : Herbesser : 10 mg iv pelan selama 1 menit, diikuti drip 5 – 15 mikrogram /kgBB/menit.

Dedicated to mykynaocca

Acute heart failure ( AHF ) : sindroma klinik yang ditandai dengan :  penurunan cardiac output  hipoperfusi jaringan  peningkatan tekanan kapiler paru (PCWP) dan  kongesti jaringan.

Dapat terjadi dengan / tanpa penyakit jantung sebelumnya. Disfungsi jantung dapat : o disfungsi diastolik o disfungsi sistolik o gangguan irama o ketidakseimbangan antara preload dan afterload. Keadaan ini membahayakan jiwa dan memerlukan terapi SEGERA

Clinical signs: Shock, hypoperfusion,

Congestive heart failure, acute pulmonary edema Most likely problem ?

Acute pulmonary edema

1st – Acute pulmonary edema • Furosemide iv 0.5 – 1.0 mg/kg • Morphine iv 2 – 4 mg • Nitroglycerin SL •Oxygen/intubation as needed

Systolic BP BP defines 2nd Line of action (see below)

Volume problem

Administer : • Fluids • Blood transfusions • Cause-specific interventions Consider vasopressors

Systolic BP < 70 mmHg Signs/symptoms of shock

Systolic BP 70 to 100 mmHg Signs/symptoms of shock

Pump problem

Rate problem

Bradicardia Tachycardia See algorithm See algorithm

Blood Pressure ?

Systolic BP 70 to 100 mmHg No sign/symptoms of shock

Systolic BP > 100 mmHg

Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

Systolic BP BP defines 2nd Line of action (see below)

Systolic BP < 70 mmHg Signs/symptoms of shock

• Norepinephrine iv 0.5 – 30 mcg/min

Systolic BP 70 to 100 mmHg Signs/symptoms of shock

• Dopamine iv 5 – 15 mcg/kg/min

Systolic BP 70 to 100 mmHg No sign/symptoms of shock

• Dobutamine iv 2 – 20 mcg/kg/min

2nd - Acute pulmonary edema • Nitroglycerin / nitroprusside if BP > 100mmHg • Dopamine if BP 70 – 100 mmHg, signs/symptoms of shock • Dobutamine if BP > 100 mmHg, no signs/symptoms of shock Further diagnostic / therapeutic consideration • Pulmonary artery catheter • Intra-aortic balloon pump • Angiography for AMI / ischemia • Additional diagnostic studies

Systolic BP > 100 mmHg

•Nitroglycerin iv 10 – 20 mcg/min Consider •Nitroprusside iv 0.1-5 mcg/kg/min

Dedicated to mykynaocca

AHF dapat menunjukkan 1 dari beberapa kondisi klinik sebagai berikut : 1. Gagal jantung kongestif akut dengan tanda dan gejala AHF yang ringan dan tidak memenuhi kriteria cardiogenic shock, pulmonary oedema atau hypertensive crisis.

2. Hypertensive AHF : tanda dan gejala gagal jantung disertai tekanan darah yang tinggi dan radiologis thorax menunjukkan edema paru akut. 3. Edema Pulmo (verified by chest X-ray) disertai severe respiratory distress, dengan ronki basah diseluruh paru dan orthopnoe, dengan saturasi O2 biasanya < 90 % pada suhu ruangan sebelum terapi.

4. Syok Kardiogenik : keadaan dimana terjadi hipoperfusi jaringan yang diakibatkan oleh gagal jantung. Tidak ada definisi yang jelas mengenai parameter hemodinamik namun biasanya ditandai dengan : penurunan TD (systolic BP 30 mmHg) & atau Oliguria (60 b.p.m. dengan atau tanpa kongesti organ.

5. High output failure biasanya pada keadaan : high heart rate (caused by arrhythmias, thyrotoxicosis, anaemia, Paget's disease, iatrogenic or by other mechanisms),dengan perifer hangat, kongesti paru dan kadang2 dengan tekanan darah yang rendah.

6. Right heart failure ditandai dengan syndrome low output dengan peningkatan JVP, hepatomegali dan hipotensi.

Dedicated to mykynaocca

Medical treatment 1. Morphine , jika ingin diambil efek sedasi 2. Vasodilators in the treatment of AHF (first line terapy) 3.Calcium antagonists TIDAK DIREKOMENDASIKAN 4. ACE-inhibitors TIDAK DIINDIKASIKAN untuk stabilisasi awal. 5. Diuretik 6. Inotropik

Dedicated to mykynaocca

Indications and dosing of vasodilators in AHF Vasodilator

Glyceryl trinitrate, 5mononitrate

Indication

Dosing

Main side effects

Other

Hypotension, headache

Tolerance on continuous use

Start with 1 mg/h, increase to 10 mg/h

Hypotension, headache

Tolerance on continuous use

Nitroprusside

Hypertensive crisis, cardiogenic shock combined with intoropes

0.3–5µg/kg/min

Hypotension, isocyanate toxicity

Drug is light sensitive

Nesiritidea

Acute decompensated heart failure

Bolus 2 µg/kg + infusion 0.015–0.03 µg/kg/min

Hypotension

Isosorbide dinitrate

Acute heart failure, when blood pressure is adequate Acute heart failure, when blood pressure is adequate

Start 20 µg/min, increase to 200 µg/min

Dedicated to mykynaocca

NITRAT = Nitrocin ( Gliseril trinitrat ), Cedocard (ISDN) 1 vial = 10 cc = 10 mg = 10.000 mikrogr 1 cc = 1 mg = 1000 mikrogr Pedoman : - mulai dosis kecil 10 mikro/mnt atau 30 mikro/mnt - Tekanan darah hrs adekuat dan Monitor TD ketat - ES : hipotensi, nyeri kepala, tolerance in countinous use ( 2 hr ) - Dosis dinaikkan 10 mikro tiap 10 menit - Sasaran tergantung kasus - RUMUS : (dosis x 60) : 1000 = ……. Cc / jam Dopamine Sediaan: 1 ampul: 10 ml=200 mg Dosis : 5-15 mikrogram/kg BB/mnt ( dibawah itu dosis renal ) Syring pump: (Dosis x BB x pengenceran x 60): 200.000= …ml/jam Drip infus: (dosis x BB x 60 x vol infus):200.000= A ml/jam (A x tetes (15/20)):60=…. tts/mnt

NITRAT SYRINGE PUMP

Mulai dosis 10 mikro dinaikkan 10 mikro tiap 10 menit

Dedicated to mykynaocca

DOSIS ( mikrogr )

SYR PUMP

DOSIS

SYR PUMP

10

0,6

150

9,0

20

1,2

160

9,6

30

1,8

170

10,2

40

2,4

180

10,8

50

3,0

190

11,4

60

3,6

200

12

70

4,2

210

12,6

80

4,8

220

13,2

90

5,4

230

13,8

100

6,0

240

14,4

110

6,6

250

15

120

7,2

260

15,6

130

7,8

270

16,2

140

8,4

280

16,8

290

17,4

300

18

Dedicated Dobutamin/Dobutrex/Dobujec Sediaan: Dobutrex : 1 vial : 20 cc=250 mg Dobujec: 1 ampul : 5 cc= 250 mg Dosis: 5-10 mikrogram/kg BB/mnt Syring pump: (Dosis x BB x pengenceran x 60): 250.000= …ml/jam Drip infus: (dosis x BB x 60 x vol infus):250.000= A ml/jam (A x tetes (15/20)):60=…. tts/mnt

Norpinephrin/Levoped/Vascon Sediaan: 1 amp: 4cc=4 mg Dosis:mulai 0,05-0,15 mikro/kg/mnt dinaikkan per 0,025 Syring pump: (Dosis x BB x 60): 80= …ml/jam Ephedrin Sediaan 1ampul: 1cc=50 mg diencerkan jadi 5 cc Losec/Zantac SP : 1 amp dioplos mjd 50 cc habis dalam 6 jam

to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

GLASGOW COMA SCALE • BUKA MATA : 1. Tidak ada 2. Pd nyeri 3. Pd bicara 4. Spontan. • RESPON MOTOR : 1. Tidak ada 2.eksistensi 3. Fleksi dbn 4. Menarik. 5. Tunjuk nyeri 6.menurut perintah. • RESPON VERBAL : 1. Tidak ada 2. Tanpa arti 3. Kata tdk benar 4. Bicara kacau 5. Orientasi baik.

Dedicated to mykynaocca KOMPLIKASI AKUT DM

LIFE THREATENING METABOLIC DISORDERS (KEGAWATAN)

HIPERGLIKEMI

HIPOGLIKEMI

• Edema cerebri • Kerusakan SSP KETOASIDOSIS

• • • • •

LAKTOASIDOSIS

Kontraktilitas miokard  Cardiac output  Tensi  Perfusi ke organ2  Respons vaskuler thd katekolamin 

• Syok hipovolemi

HIPEROSMOLER

• Syok hipovolemi • Trombo-emboli

• KETOASIDOSIS • HIPEROSMOLER • LAKTOASIDOSIS

TERAPI • Insulin ( prioritas pembahasan ) • Lain-lain :

• Cairan • Elektrolit • Nutrisi • Antibiotika

LABORATORIUM

KAD

HONK

Glukosa plasma (mg/dl)

> 250

> 600

pH

< 7.3

> 7.3

HCO3 serum (mEq/L)

< 15

> 20

Keton urine

 3+

 1+

Keton serum

(+) pengenceran 1:2

(-) pada pengenceran 1:2

Osmolalitas serum (mOsm/Kg)

Bervariasi

 330

Natrium serum (mEq/L)

130 – 140

145 – 155

Kalium serum (mEq/L)

5–6

4–5

18 - 25

20 - 40

BUN (mg/dl)

Dedicated to mykynaocca

50% i.v 0.3 – 0.4 unit/KgBB 50% s.c • s.c Tergantung sarana

• Continous infusion

 Banyak diminati dalam praktek  efek terapi cepat  komplikasi minimal • Hipoglikemi • Hipokalemi • 0.1 u/kgBB/jam — me  insulin plasma — memenuhi (100 – 200 µ u/mL) kapasitas maksimal reseptor insulin • Glukosa  (< 50-100 mg/dl)  dosis  (2x) • Dosis  s/d 100 u/jam  + kortikosteroid (menekan resist. Insulin) • Glukosa  (250 mg/dl)  dosis  50% + dextrose

• mencegah hipoglikemi • menekan ketoasidosis

Dedicated to mykynaocca

DEHIDRASI

Sudah dapat makan Seperti biasa

REHIDRASI Koreksi

Sliding Scale @ 4 jam s.c • > 300 mg/dl  20 u • 251 – 300 mg/dl  15 u • 201 – 250 mg/dl  10 u

• 150 – 200 mg/dl  5 u • < 150 mg/dl



-

• Short acting 3x / hari 30 menit sebelum porsi makan utama • Intermediate acting malam hari 15 – 20 unit

Dedicated to mykynaocca

KRISIS TIROID

Trias kecurigaan krisis:

a. Menghebatnya tanda toksikosis b. Menurunnya kesadaran dan c. Hiperpireksia Faktor risiko  Infeksi sistemik  Dalam keadaan toksis  Stres metabolik ( infark miokard akut, stroke )

KRISIS TIROID  Manifestasi krisis tiroid  penampakan tanda & gejala tirotoksikosis yang lebih berat.  Penderita krisis tiroid, mempunyai riwayat penyakit tiroid sebelumnya dan pengobatan kurang / tidak adekuat.  Adanya faktor pencetus ( biasanya infeksi )

Kriteria diagnostik untuk Krisis Tiroid Disfungsi pengaturan panas Suhu 99- 99.0 100-100.9 101-101.9 102-102.9 103-103.9 >104.0 Efek pada susunan saraf pusat Tidak ada Ringan (agitasi) Sedang (delirium,psikosis,letargi berat) Berat (koma,kejang) Disfungsi gastrointestinal-hepar Tidak ada Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut) Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas)

5 10 15 20 25 30 0 10 20 30

Disfungsi kardiovaskuler Takikardi 99-109 110-119 120-129 130-139 >140 Gagal jantung Tidak ada Ringan (udem kaki) Sedang ( rhonchi basal) Berat (udem paru)

5 10 15 20 25 0 5 10 15

Fibrilasi atrium 0 Tidak ada 0 10 Ada 10 20 Riwayat pencetus Negatif 0 Positif 10 Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, di bawah 25 kemungkinan kecil.

Dedicated to mykynaocca Indeks utk status fungsi tiroid : Indeks Wayne Gejala Skor Y / N Sesak bila bekerja +1 Berdebar-debar +2 Kelelahan +2 Lebih suka udara panas Lebih suka udara dingin +5 Keringat berlebihan +3 Keguguran +2

Tanda Skor Y / N Kelenjar tiroid teraba Bising kelenjr tiroid Exopthalmus -5 Kelopak mata ketinggalan Gerakan hiperkinetik Tangan panas Tremor halus jari Tangan basah Nafsu makan bertambah +3 Fibrilasi atrium Nafsu makan berkurang -3 Nadi teratur : BB naik -3 < 80 x / mnt BB turun +3 80-90 x / mnt > 90 x / mnt Nilai < 10 : eutyroid, Nilai 10 – 19 : meragukan, Nilai > 20 : HIPERTIROID

Indeks lain : New Castle

+3 / -3 +2 / -2 +2 +1 +4 / -2 +2 / -2 +1 +1 / -1 +4

0 +3

-3 0

Dedicated to mykynaocca

The Eye Sign : 1. Joffroey : kulit dahi tdk dpt mengkerut saat melihat obyek yg bergerak keatas. 2. Darlympe : Retraksi kelopak mata atas ( membelalak ) 3. Stelwag : Mata jarang berkedip 4. Moebius : Kelemahan akomodasi 5. Von Graefe : Kelopak mata terlambat turun dibanding bola mata 6. Rusenbach : Tremor kelopak mata sewaktu mata tertutup. Pemberton’s Sign : Bila kedua tangan diangkat keatas, struma akan menekan vasa shg terbentuk bendungan darah didaerah muka & otak, shg penderita pusing – pusing sampai sinkop.

Dedicated to mykynaocca PRINSIP PENGOBATAN : 1. Koreksi Hipertiroidisme 2. Normalkan mekanisme homeostasis yg terganggu ( ci,elekt ) 3. Obati faktor pencetus

Secara rinci : o Umum : Cairan rehidrasi dan koreksi elektrolit, kalori, vitamin, oksigenasi. o Koreksi hipertiroidisme dg cepat : - Blok sintesis ho tiroid : PTU dosis besar ( loading dose 600 – 1000 mg ) diikuti 200 mg tiap 4 jam dg dosis total sehari 1000 – 1500 mg. Cara pemberian : DI GERUS - Blok keluarnya simpanan ho tiroid : LUGOL ( 10 tts tiap 6-8 jam ) atau SSKI ( Kalium Yodida pekat ) 5 tts tiap 6 jam. Jk ada NaI : injeksi 1 gr/8-12 jam - Hambat konversi T4 mjd T3 diperifer : Propanolol 20 – 40 mg/6 jam o Hidrokortison dosis stres ( 100 mg/8 jam atau Dexametason 2 mg/6jam). Alasan : tjd def steroid relatif o Antipiretik : Acetaminofen. NO ASPIRIN ok akan berkompetisi dg ho tiroksin utk berikatan dg TBG shg meningkatkan kadar T4 ( tiroksin ) bebas o Jk ada AF : digoksin o Obati fc pencetus Dg pengobatan adekuat : 12 – 24 jam akan alami perbaikan ( suhu,frek nadi turun, kesadaran membaik ). Membaik dlm waktu 5 – 7 hari.

Dedicated to mykynaocca

Koma miksedema ( as severe form of prolonged hypothyroidism )

Dedicated to mykynaocca Komplikasinya : Koma Hipotensi Hipoventilasi Gagal jantung Kelainan elektrolit Hipotermi Bradikardia Hiponatremia Hipoglikemia

PENCETUS : • Infeksi sistemik berat • Paska pembedahan • Efek samping obat narkotika • Akibat obat hipnotika

Dedicated to mykynaocca

Penanganan koma miksedema • Dosis permulaan : LTiroksin 300 – 500 ug intra vena • Dosis pertahanan :50 - 100 ug L T4 @ hari • Karena konversi T4 ke T3 gagal pada keadaan berat ini, berikan L T3 : 12,5 ug intra vena setiap 6 jam • Atasi dehidrasi dan kelainan elektrolit • Atasi infeksi dan pemberat

Dedicated to mykynaocca

OBAT- OBAT EMERGENSI ICU

EPINEPHRINE

Dedicated to mykynaocca

Meningkatkan : • Resistensi vaskuler sistemik • TD diastolik & sistolik • Electrical activity in the myocardium • Coronary and cerebral blood flow • Strength of myocardial contraction • Myocardial oxygen requirements • Automaticity

INDIKASI :  Cardiac arrest from : VF or Pulseless VT unresponsive to initial countershocks, asystole, PEA  Symptomatic bradycardia DOSIS & CARA PEMBERIAN : o 1 mg IV, repeated every 3-5 minutes o During cardiac arrest and symptomatic bradycardia profound hypotension : continuous infusion, 30 mg Epinephrine HCl added to 250 mL of normal saline or D5W to run 100mL/h and titrating to desired haemodynamic end point

ATROPINE

Dedicated to mykynaocca

 A parasympatholytic drug  Enhances both sinus node automaticity and AV conduction via its vagolytic action INDIKASI : • Initial therapy for symptomatic bradycardia • In 1st degree AV block, Mobitz type I AV block and brady-asystoloc cardiac arrest : excessive vagal stimulation. DOSIS & CARA PEMBERIAN :  Without cardiac arrest : 0.5 – 1 mg,IV. Repeated at 5 minutes interval.  Brady-asystolic cardiac arrest : 1 mg IV. Repeated every 3 – 5 minutes. HATI - HATI : • Induce tachycardia • Administered with caution in the setting of myocardial infarction • Excessive doses can cause : anti-cholinergic syndrome of delirium, tachycardia, come, flushed, hot skin and blurred vision

LIDOCAINE

Dedicated to mykynaocca

 Suppresses ventricular arrhythmias by decreasing automaticity  Terminates re entrant ventricular arrhythmias  Elevates the fibrillation threshold INDIKASI :  Ventricular ectopy, wide complex tachycardias, ventricular tachycardia and VF.  Pulseless VT and VF that is refractory to electrical therapy and epinephrine.  Patient with significant risk factors for malignant ventricular arrhythmia.  Routine prophylactic Lidocaine therapy in patient with AMI can no longer be recommended.

DOSIS & CARA PEMBERIAN :  Initial dose : 1,0 – 1,5 mg / kg I.V. bolus  Via ETT : 2 – 2,5 x IV dose  Second bolus : 0,5 – 0,75 mg / kg after 10`  Additional bolus : 0,5 – 0,75 mg/kg every 5 ` -10` (if arrhythmia persists), until total dose: 3 mg/kg.  Continuous iv infusion: 2-4 mg/min (spontaneous circulation). HATI - HATI : • Neurological change • Myocardial & circulatory depression

ADENOSINE

Dedicated to mykynaocca

 Slows conduction through the AV node  Interrupts AV nodal re entry pathways  Restores normal sinus rhythm in patients with PSVT  Short-lived pharmacologic response INDIKASI :  Terminating SVT that involve a re-entry pathways including the AV node DOSIS & CARA PEMBERIAN :  Initial dose : 6 mg rapid bolus over 1-3” followed quickly by 20 ml saline flush  Repeat dose : 12 mg, if no response within 1 – 2 minutes  Patients taking theophylline are less sensitive HATI – HATI : • Flushing, dyspnea, chest pain ( usually resolve within 1 – 2 minutes ) • Transient bradycardia and ventricular ectopy • Produce few hemodynamic effects

VERAPAMIL

• • • •

Dedicated to mykynaocca

Inhibits slow channel activity on cardiac and vascular smooth muscles Slows conduction & prolongs refractoriness in the AV node Slows the ventricular response to atrial flutter and fibrillation Potent direct negative chronotopic and negative inotropic

INDIKASI :  Terminates SVT by direct effects on the AV node  Slows ventricular response to atrial flutter and fibrillation DOSIS & CARA PEMBERIAN : • Initial dose : 2,5 – 5 mg bolus over 1-2 minutes,slowly • Repeat dose : 5 – 10 mg in 15-30 minutes after first dose • 5 mg bolus, every 15 minutes, until response or total dose 30 mg HATI – HATI : • Atrial flutter / fibrillation with WPW syndrome • VT , may induce hypotension or VF • Hypotension , A-V block

AMIODARONE

Dedicated to mykynaocca

 Effective for supraventricular arrhythmia, ventricular arrhythmia  Ventricular rate control  Pharmacological cardioversion  Alter conduction through accessory pathway •

Adjunct to electrical cardioversion of refractory PSVT ( II a)

•

Pharmacological cardioversion of atrial fibrillation ( II a)

•

Atrial tachycardia ( II b)

INDIKASI : • Ventricular rate control of rapid atrial arrhythmia in patients with severely impaired LV function, and in patients with accessory pathway conduction. • Cardiac arrest with pulseless VT or VF ( after defibrillation and epinephrine ) • hemodinamically stable VT • polymorphic VT • Wide-complex tachycardia of uncertain origin

AMIODARONE

DOSIS & CARA PEMBERIAN :  Initially, 150 mg. I V. over 10 minutes,Repeated 150 mg, as necessary, for recurrent or resistant arrhythmia  Followed by 1 mg / min infusion (6 hrs). Then, 0,5 mg / min  Max. daily dose : 2 grams

In cardiac arrest due to pulseless VT or VF : o Initially , 300 mg, rapid infusion, diluted in 20-30 ml saline or D5W. o Repeated, 150 mg for recurrent or refractory VT/VF. o 1 mg / min ( 6 hrs ), then 0,5 mg/min. Max. daily dose: 2 grams

HATI – HATI : - Hypotension - Bradicardia - Heart block

Dedicated to mykynaocca

VASOPRESSIN

Dedicated to mykynaocca

•

Non-adrenergic peripheral vasoconstrictor

•

Half-life 10 – 20 minutes (longer than epinephrine)

•

During CPR increases coronary perfusion pressure, vital organ blood flow, VF median frequency, cerebral oxygen delivery

INDIKASI : Shock-refractory VF ( II b) DOSIS & CARA PEMBERIAN : 40 U, I.V. single dose, 1 time only

Sod. Bicarbonate

Dedicated to mykynaocca

 Buffer agent  CO2 generated, during CPR when the transport of CO2 to and from the lung is decreased INDIKASI : Tissue acidosis resulting acidemia during cardiac arrest and CPR, it depends on the duration of cardiac arrest and the level of blood flow during CPR

DOSIS & CARA PEMBERIAN : • 1 mEq/kg, I V bolus as initial dose • Give half dose every 10 minutes. • Check acid base status with blood gas analysis • May be administered by continuous infusion: use 5% NaHCO3 solution HATI – HATI : • PCO2 should be emphasized • Negative inotropic • Hypernatremia and hyperosmolality

DOPAMINE

Dedicated to mykynaocca

•

Low dose (1-2 microgram/kg/min) : stimulate dopaminergic receptors to produce cerebral, renal and mesenteric vasodilation but venous tone is increase

•

In dose 2 – 10 microgram/kg/min : increase cardiac output and only modest increase the systemic vascular resistance

At dose greater than 10 microgram/ kg/min: renal, peripheral arterial, mesenteric and venous vasoconstriction with marked increase in systemic vascular resistance, pulmonary vascular resistance and further increase in preload. INDIKASI :  Significant hypotension in the absent of hypovolemia  Hypotension occurs with symptomatic bradicardia, or after return to spontaneous circulation

DOPAMINE

Dedicated to mykynaocca

 Initial rate of infusion is 1–5 microgram/ kg/min, the infusion rate maybe increased until BP, urine output improve  Final dose range : 5 – 20 microgram/ kg/min  Use volumetric infusion pump to ensure precise flow rate. HATI – HATI : • Increased HR may induce arrhythmia • Even at low doses can exacerbate pulmonary congestion and compromise cardiac output • Nausea and vomiting are frequent side effects especially in high dose • Cutaneous tissue necrosis if extravasation • Inactivated in alkaline pH; do not added to solution containing sodium bicarbonate • Aminophyline, phenytoin and sodium bicarbonate can be administered over a short period through the same venous catheter.

DOBUTAMINE

• • • • •

Dedicated to mykynaocca

Inotropic effect ; increases cardiac output Decrease peripheral vascular resistance Less induces tachycardia than dopamine or isoproterenol Increase renal and mesenteric blood flow by increasing cardiac output Combination with Dopamine

INDIKASI : • Pulmonary congestion with low cardiac output • Hypotensive patients with pulmonary congestion • Left ventricular dysfunction that can not tolerate vasodilators DOSIS & CARA PEMBERIAN : • Should be mixed in D5W or normal saline • Dose range : 2 – 20 microgram/kg/minute HATI – HATI : • May cause tachycardia, arrhythmia, fluctuation in BP • Can provoke myocardial ischemia

MORPHIN SULPHATE

• • • • •

Dedicated to mykynaocca

Reduce anxiety Reduce pain and ischemia Increase venous capacitance Decrease systemic vascular resistance Lead to reduced oxygen demands, less ischemia and infarct extension

INDIKASI : o Pain and anxiety associated with AMI o Acute cardiogenic pulmonary edema DOSIS & CARA PEMBERIAN : o 1-3 mg, at frequent intervals as often as every 5 min. o GOAL : eliminate pain HATI – HATI :  Respiratory depressant  Excessive narcosis can be reverse by : Naloxone ( 0.4 – 0.8 mg )  Hypotension and inappropriate heart rate response

NITROGLYCERIN

• • • • •

Decrease the pain of ischemia Increase venous dilation Decrease venous blood return to the heart Decrease preload and oxygen consumption Dilates coronary arteries

•

Increase cardiac collateral flow

Dedicated to mykynaocca

DOSIS & CARA PEMBERIAN : • Sublingual: 0.3 – 0.4 mg, repeat every 5 min. • Spray inhaler, repeat every 5 min. • I.V. infusion : 10 – 20 microgram/min; increase by 5 – 10 microgram/min every 5 – 10 min. • Goal : pain relief and lowered blood pressure.

HATI – HATI :  Extreme caution if systolic < 90 mmHg.  MAP decreases to 10% if the patient normotensive, 30% if the patient hypertensive.  Headache, blood pressure drop, syncope, tachycardia.  Right ventricular infarction

ASPIRIN

• • • • •

Dedicated to mykynaocca

Anti-platelet aggregation Block the formation of thromboxane A2 Reduce overall mortality from acute MI Reduce nonfatal reinfarction Reduce nonfatal stroke

KAPAN DIBERIKAN : • As soon as possible ! • Standard therapy for all patients with new pain suggestive of acute M I • Give within minutes of arrival DOSIS & CARA PEMBERIAN : 160 – 320 mg tablet, as soon as possible Emergency or pre-hospital

Dedicated to mykynaocca

RKP / CPR

Dedicated to mykynaocca

CPR

| pijat jantung 100 x pm nafas 12 x pm atau sinkronisasi 15:2 (satu atau dua penolong)

| pasang monitor ECG siap DC-shock

|

VF/VT |

DC shock

|

Asystole / PEA |

CPR terus 3 mnt

Dedicated to mykynaocca

DEFIBRILATION

DC shock Un - Synchronized

Synchronized

VF / VT Pulseless Asystole-withness

AF - SVT

kardioversi

Dedicated to mykynaocca

PERSIAPAN ALAT / OBAT 1. Mesin DC shock 2. EKG – monitor 3. Jelly elektrode 4. Alat / obat resusitasi 5. Oksigen 6. Peralatan suction dengan kateter suction

Dedicated to mykynaocca

Cardiac arrest = carotis (-) check ECG • VF / VT pulseless = ada gelombang khas – shockable rhythm, harus segera DC-shock

• Asystole = ECG flat, tak ada gelombang – UN-shockable

• PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal – UN-shockable

Asystole (ECG flat) PEA (ECG ada kompleks tetapi carotis (-) | CPR 3 menit

Intubasi, iv line, adrenalin 1 mg / 3-5 menit 1-1-1 / 1-3-5 mg

| Asystole / PEA

|

ROSC ( Recovery of

CPR 3 mnt

| Spontaneous Circulation )

| bradycardia

atropin 1-1-1 sp 3 mg / obat klas IIa

| normal Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

Cardiac arrest = carotis (-) Asystole = ECG flat, tak ada gelombang

– –

UNshockable CPR + adrenalin (+atropin?) – ROSC < 10% ( Recovery of Spontaneous Circulation )

PEA = EMD

Dedicated to mykynaocca

• ada gelombang mirip ECG normal – TETAPI nadi carotis tidak teraba – terapi sama seperti Asystole

P-ulseless E-lectrical A-ctivity

E-lectro M-echanical D-issociation

VT / Ventricular Tachycardia | |

|

carotis (+)

carotis (-)

Lidocain 1 mg/kg iv cepat

DC shock 200 Joules

Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

VF / VT pulseless • Bentuk gelombang khas – – – –

shockable, harus segera DC-shock CPR menunggu DC-shock, CPR saja sukar ROSC DC-shock < 5 mnt bisa mencapai > 50% ROSC tanpa DC-shock akan memburuk jadi asystole

VT = Ventricular Tachycardia

VF = Ventricular Fibrillation

DC shock 1. Switch ON • Oles paddles dengan jelly ECG tipis rata

• Pasang paddles pada posisi apex danparasternal (boleh terbalik)

Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

2. Charge 200 Joules (Nonsynchronized) • Perintahkan : Awas semua lepas dari pasien! – nafas buatan berhenti dulu – bawah bebas, samping bebas, atas bebas, saya bebas! 3. Shock!! (tekan dua tombol paddles bersama) • Biarkan paddles tetap menempel dada, baca ECG

DC shock

sternum

apex siap charge lagi bila irama masih shockable

Dedicated to mykynaocca

DC shock 200 Joules | | masih VF/VT ROSC carotis (+) | | 200/300 Joules pertahankan oksigenasi | pertahankan tensi ROSC masih VF/VT | ROSC 360 Joules | ROSC masih VF/VT | CPR 1 menit, intubasi, iv line, adrenalin 1 mg intravena, intra-trachea, intra-osseus

DC shock 200 - 200/300 - 360 Joules

RESUME

| masih VF/VT | CPR 1 menit, intubasi, iv line, adrenalin 1 mg

ROSC | DC shock 360 - 360 - 360 Joules | ROSC masih VF/VT |

CPR 1 menit, adrenalin 1 mg, obat klas IIa | ROSC Masih VF/VT | Dedicated to mykynaocca

Dedicated to mykynaocca

Adrenalin, Atropin, Lidocain, Vasopresin • •

• •

Intra-venous Intra-tracheal / trans-tracheal – dosis 2-3 x intravena Intra-osseus TIDAK intra-cardial – menghentikan pijat jantung – sukar pastikan intra-ventrikuler • kena miokard  nekrosis • kena a. coronaria  infark

DRUGS • adrenalin 1-1-1 / 3-5 menit • atropin 1-1-1 / 3-5 menit • Na-bik hanya 1 mEq/kg dan paling akhir

Dedicated to mykynaocca

cardiac arrest membandel ???

4H 4T

MA

Hipoksia Hipovolemia Hiperkalemia Hipotermia

Tamponade jantung Tension pneumothorax Thromboemboli paru Toxic overdose B-block, Ca-block Digitalis, Tricyclic AD

Massive MI Asidosis

Dedicated to mykynaocca

GAGAL NAFAS

Dedicated to mykynaocca

GAGAL NAPAS

• Gangguan signifikan kapasitas perubahan gas dalam sistem respirasi, bisa merupakan gagal oksigenasi dan gagal ventilasi (Praveen Kumar). • Suatu keadaan yang mengancam kehidupan akibat tidak adekuatnya pengambilan 02 dan pengeluaran CO2. • Ditandai dengan penurunan mendadak PaO2 < 50 mmHg, dan peningkatan mendadak Pa CO2 > 50 mmHg(ida Bagus)

Dedicated to mykynaocca Klasifikasi Gagal Napas I. Gagal Napas Tipe I (Kegagalan oksigenasi, Hipoksia arterial) tergantung dari tekanan parsial 02 : 1. Tek. Parsial O2 dalam udara respirasi 2. venttilasi per menit 3. Kuantitas darah yang melewati kapiler paru 4. Saturasi O2 5. Difusi membran alveoler 6. Ventilasi-perfusi PaO2 < 60 mmHg Penyebab gagal napas tipe I : ARDS Asma Udema Paru COPD Fibrosis intersisial Pneumonia Pneumothoraks Emboli Paru Hipertensi Pulmonal

Dedicated to mykynaocca II. Gagal Napas Tipe II Kegagalan Ventilasi = Hiperkapnia arteri Peningkatan tekanan parsial CO2 dalam darah arteri (Pa CO2 > 46 mmHg) Penyebab gagal napas tipe II : Infark / perdarahan batang otak Miastenia gravis SGB Multiple sklerosis Flail Chest Amiotropik lateralis sklerosis Gagal Napas Tipe III Kombinasi kegagalan oksigenasi dan kegagalan ventilasi (= kombinasi hipoksemia dan hiperkarbia, PaO2 menurun dan PaCO2 menigkat). Peningkatan perbedaan PAO2 – PaO2 Penyebab : 1. ARDS 2. Asma 3. COPD -

Dedicated to mykynaocca

VENTILATOR

Dedicated to mykynaocca

Ventilator ~ ventilasi • Ventilasi = keluar masuknya udara dari atmosfer ke alveolus • Ventilator = menghantarkan (delivery) udara udara/gas /gas TEKANAN POSITIF ke dalam paru • Ventilasi semenit = TV x RR (frekuensi (frekuensi nafas) nafas ) – TV

= 5-7 cc/kgBB cc/ kgBB

– RR = 10 –12 kali/menit kali/ menit

• Compliance = Pengukuran dari elastisitas paru dan dinding dada – Nilai compliance mengekspresikan adanya perubahan volume akibat perubahan dari tekanan (pressure) – Compliance rendah = “Stiff lung” - edema paru paru,, efusi pleura, obstruksi,, distensi abdomen dan pneumotoraks obstruksi – Compliance tinggi = penurunan elastisitas resistensi pada inspirasi dan penurunan kemampuan mengeluarkan udara waktu ekspirasi (COPD)

Dedicated to mykynaocca

Kriteria tradisional untuk bantuan ventilasi mekanik PARAMETER

INDIKASI VENTILASI

Mekanik (RR)

> 35x/m

TV (cc/kg)

60

NORMAL RANGE 10-20x/m 5-7 75-100 (air) 25-65(FiO2 1.0) 35-45

Dedicated to mykynaocca

TUJUAN KLINIS / INDIKASI PEMAKAIAN VENTILASI MEKANIK GAGAL NAFAS HIPOKSEMIK: Reverse hypoxemia dgn pemberian PEEP dan konsentrasi O2 tinggi (ARDS,edema paru atau pneumonia akut) GAGAL NAFAS VENTILASI: Reverse acute respiratory acidosis - Koma : trauma kepala, encefalitis, overdosis, CPR - Trauma med spinalis, polio, motor neuron disease - Polineuropati, miastenia gravis - Anesthesia (relaksan u/operasi, tetanus, epilepsi) STABILISASI DINDING DADA: Flail chest MENCEGAH ATAU MENGOBATI ATELEKTASIS

Dedicated to mykynaocca

TUJUAN FISIOLOGIS MEMPERBAIKI VENTILASI ALVEOLAR MEMPERBAIKI OKSIGENASI ALVEOLAR (FiO2, FRC,V'A) MEMBERIKAN PUMP SUPPORT ( ME WOB)

Consensus conference on mechanical ventilation, Int Care Med 1994, 20:64-79

Dedicated to mykynaocca

Indications for Mechanical Ventilation • Oxygenation abnormalities – Refractory hypoxemia – Need for positive end-expiratory pressure (PEEP)

– Excessive work of breathing

Dedicated to mykynaocca

Types of Ventilator Breaths • Volume-cycled breath – “Volume breath” – Preset tidal volume

• Time-cycled breath – “Pressure control breath” – Constant pressure for preset time

• Flow-cycled breath – “Pressure support breath” – Constant pressure during inspiration

Dedicated to mykynaocca

Modes of Mechanical Ventilation • Consider trial of NPPV • Determine patient needs • Goals of mechanical ventilation – Adequate ventilation and oxygenation – Decreased work of breathing – Patient comfort and synchrony

SPONTANEUS VENTILATION

Dedicated to mykynaocca

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

•

No machine breaths delivered

•

Allows spontaneous breathing at elevated baseline pressure

•

Patient controls rate and tidal volume

Assist-Control Ventilation • • • •

Dedicated to mykynaocca

Volume or time-cycled breaths + minimal ventilator rate Additional breaths delivered with inspiratory effort Advantages: reduced work of breathing; allows patient to modify minute ventilation Disadvantages: potential adverse hemodynamic effects or inappropriate hyperventilation

Pressure-Support Ventilation • Pressure assist during spontaneous inspiration with flow-cycled breath • Pressure assist continues until inspiratory effort decreases • Delivered tidal volume dependent on inspiratory effort and resistance/compliance of lung/thorax

Pressure-Support Ventilation •

Dedicated to mykynaocca

Potential advantages – Patient comfort – Decreased work of breathing – May enhance patient-ventilator synchrony – Used with SIMV to support spontaneous breaths Pressure-Support Ventilation

•

Potential disadvantages – Variable tidal volume if pulmonary resistance/compliance changes rapidly – If sole mode of ventilation, apnea alarm mode may be only backup – Gas leak from circuit may interfere with cycling

Dedicated to mykynaocca Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) • •

• •

•

Volume or time-cycled breaths at a preset rate Additional spontaneous breaths at tidal volume and rate determined by patient Used with pressure support Potential advantages – More comfortable for some patients – Less hemodynamic effects Potential disadvantages – Increased work of breathing

Controlled Mechanical Ventilation

• • • •

Preset rate with volume or time-cycled breaths No patient interaction with ventilator Advantages: rests muscles of respiration Disadvantages: requires sedation/neuro-muscular blockade, potential adverse hemodynamic effects

Inspiratory Plateau Pressure (IPP) • Airway pressure measured at end of inspiration with no gas flow present • Estimates alveolar pressure at end-inspiration • Indirect indicator of alveolar distension • High inspiratory plateau pressure - Barotrauma - Volutrauma - Decreased cardiac output • Methods to decrease IPP - Decrease PEEP - Decrease tidal volume

Dedicated to mykynaocca

Inspiratory Time: Expiratory Time Relationship (I:E ratio) • •

•

Spontaneous breathing I:E = 1:2 Inspiratory time determinants with volume breaths – Tidal volume – Gas flow rate – Respiratory rate – Inspiratory pause Expiratory time passively determined I:E Ratio during Mechanical Ventilation

•

•

Expiratory time too short for exhalation – Breath stacking – Auto-PEEP Reduce auto-PEEP by shortening inspiratory time – Decrease respiratory rate – Decrease tidal volume – Increase gas flow rate

Dedicated to mykynaocca

Permissive Hypercapnia •

Acceptance of an elevated PaCO2, e.g., lower tidal volume to reduce peak airway pressure

•

Contraindicated with increased intracranial pressure

•

Consider in severe asthma and ARDS

•

Critical care consultation advised Auto-PEEP • • •

Can be measured on some ventilators Increases peak, plateau, and mean airway pressures Potential harmful physiologic effects

Dedicated to mykynaocca

CREATED by MY (April, 2005) SEMOGA BERMANFAAT UTK SEMUA