Hacia una práctica eficaz de las psicoterapias cognitivas, modelos y técnicas principales

Isabel Caro Gabalda

Modelos y técnicas principales

b De Brouwer

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Modelos y técnicas principales

ISABEL CARO GABALDA

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Modelos y técnicas principales

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

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A mi familia.

Índice

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PARTE I Introducción histórica y conceptual 1. Principales modelos y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PARTE II Evaluación, técnicas principales y formación de los terapeutas cognitivos 2. La evaluación de tipo racionalista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3. La evaluación de tipo constructivista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 4. Técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 5. Técnicas conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

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6. Técnicas emocionales y experienciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 7. Técnicas lingüísticas y narrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 8. La formación de los terapeutas cognitivos. . . . . . . . . . . . . . . . 381 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Índice temático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Índice general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Prólogo

Estaba tranquilamente sentada intentando escribir este prólogo, cuando de repente oigo la voz de Freud en el televisor, mi primer pensamiento fue que se trataba de una alucinación auditiva, claro, me dije, tener que hablar de psicoterapia me ha llevado hasta el padre del psicoanálisis y estoy tan intensamente metida en el tema que hasta oigo su voz. Pero no, cuando volví mi cabeza hacia el televisor, lo vi y ya no creí que pudiera ser una alucinación visual, Freud aparecía en el televisor diciendo que «una persona sana era aquella capaz de amar y trabajar» como respuesta a un periodista y todo ello formaba parte de un anuncio no sé muy bien de qué. Mi primera reacción fue de perplejidad, no podía crear en qué había convertido al padre del psicoanálisis la sociedad contemporánea; pero sí era, casi casi el padre de la psicoterapia, uno de los primeros en poner de manifiesto la causación psicológica de los problemas mentales, el que estaba siendo utilizado por los publicistas para intentarnos vender algo. Me pregunte entonces ¿merece la pena hablar de psicoterapia, en una sociedad como ésta? La lectura del libro de la Dra. Caro me dio la respuesta, no no, no hay que hablar de psicoterapia sino más bien de psicoterapias y ade-

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más, no hay que hablar de modelos teóricos sino más bien de técnicas a utilizar para intentar aliviar el sufrimiento humano. No puedo dejar de recordar con nostalgia las polémicas teóricas entre psicoanalistas y conductistas, o entre conductismo y fenomenología no sólo acerca de la génesis de la conducta sino también acerca de la posibilidad de modificación o no, cada teoría tenía su epistemología, su metodología y, como no, su praxis, mientras los psicoanalistas recurrían a la historia pasada para resolver los problemas del presente, los conductistas miraban al presente y a sus circunstancias para solucionar los problemas del pasado, los fenomenólogos recurrían al aquí y ahora y miraban con perspectiva positiva hacia el futuro intentando que el sujeto se auto-realizase. Que lejanas permanecen las psicoterapias actuales a todo aquello. En la actualidad hay más técnica y menos teoría. El psicoanálisis nos daba una imagen del hombre como alguien atormentado por sus deseos e impulsos internos, incapaz de satisfacerlos de una forma socialmente aceptable y condenado, por ello, a sufrir diferentes trastornos neuróticos. La motivación humana, la capacidad de lograr metas, el debate entre lo que quiero y lo que puedo hacer se convertía así en objeto de la psicoterapia, el ayudar a canalizar de una forma adecuada las metas, el darse cuenta «hacer consciente» los contenidos reprimidos en el inconsciente para así hacerse libre, llevaban al psicoanalista a analizar horas y horas de sesiones entre paciente y terapeuta para intentar encontrar el final de las represiones y la aparición de un yo nuevo, alejado de sus angustias y problemas. Finales del siglo XIX y comienzos del XX se pueden señalar como los años dorados de la psicoterapia psicoanalítica. Sin embargo, después de la Segunda Guerra Mundial, el dominio intelectual del imperio americano intentó acabar no solo con la psicoterapia psicoanalítica sino también con el psicoanálisis, aunque sin éxito pues aún siguen estando vigentes hoy diversas formas de psicoterapias psicoanalíticas (véase en este mismo libro la terapia cognitivo-analítica de Ryle), aparecen así en escena las terapias conductistas, conductuales o terapia de conducta, que bajo un halo de psicología científica impregnó todas las estructuras psicológicas no

PRÓLOGO

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solo del continente americano sino también del continente europeo. A pesar de que Freud siempre había asegurado que su sistema era provisional y que intentaba dar una explicación científico-natural de la psicología humana, la mayor parte de los psicólogos se olvidaron de ello y bajo el pretexto de que el psicoanálisis no era científico vieron en el conductismo la tabla de salvación de todos sus males. No es raro pues, que la década de los cincuenta y sesenta se viera presidida por diversas modalidades de terapia de conducta, desde la desensibilización sistemática hasta todos los programas de modificación de conducta que terminan admitiendo la existencia de un aprendizaje encubierto como en el caso de Joseph Cautela, o el modelado (aprendizaje observacional) de Albert Bandura. Pero a pesar de la pluralidad de técnicas, las terapias conductuales encerraban en sí mismas lo que se ha venido en llamar el modelo del hombre como rata; es decir, la negación de todo aquello que sonara a inobservable como era, en un principio, todo lo mental. La primacía de los principios metodológicos sobre la epistemología, de lo directamente observable sobre lo inferido, la causa eficiente sobre la causa final, el fisicalismo rabioso y el determinismo ambientalista llevaron al conductismo a plantear un organismo vacío que reaccionaba ante las demandas ambientales para ir construyendo una conducta determinada, el aprendizaje se convierte así en piedra angular de la psicología, la conducta anormal se considera una conducta aprendida y la psicoterapia se convierte en modificación de conducta; es decir, cambiando la conducta manifiesta de un sujeto se acabarán sus problemas y, para ello, es fundamental cambiar las contingencias de aprendizaje. De este modo, por ejemplo, para la desensibilización sistemática y, en general, para todas las técnicas de exposición, para acabar con la ansiedad basta con exponer al individuo a la situación o situaciones ansiógenas y lograr que no experimente ansiedad, para ello se crean unas condiciones de aprendizaje incompatibles con la ansiedad, como es, por ejemplo, la relajación, de este modo el enfermo re-aprende a no tener ansiedad en situaciones que anteriormente se la creaban. En fin, mientras que las técnicas conductuales adquirían su zenit, comenzaba a abrirse camino una nueva terapia basada en la psicolo-

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gía humanista, la Terapia Centrada en el Cliente, de Carl Rogers que se basa en una concepción fenomenológica y existencial del hombre. Es decir, en la concepción del ser humano como un todo organizado que tiene experiencias dentro de su campo fenoménico y que tiende a la autorrealización; esto implica que el ser humano tiende siempre a ser todo lo que quiere ser y que la patología aparece cuando se desvía de los medios adecuados para lograr su autorrealización, de tal forma que la psicoterapia tiene que ser, obligatoriamente, no-directiva y autorreflexiva pues es el propio paciente quien debe encontrar la forma de volver al camino adecuado para lograr las metas que se ha propuesto. En los años 60 la Psicología sufre un cambio de paradigma, poco a poco el hombre-rata, el aprendiz de dar a las palancas, va convirtiéndose en un hombre capaz de competir y manipular un ordenador. La metáfora del ordenador entra con fuerza en psicología y el procesamiento de la información se convierte en la nueva visión del hombre. Ya no sólo tiene metas como mover palancas, ahora es capaz de almacenar lo aprendido y de seleccionar activamente la información que almacena. La memoria va sustituyendo, poco a poco, a las investigaciones sobre el aprendizaje. Sin embargo, el procesamiento de la información estuvo poco interesado en la conducta anormal, salvo algunos autores como Colby con su modelo de Paranoia artificial, de lo que se deduce que contribuyeron poco al campo de conocimiento de la psicoterapia, salvo que queramos ver en las terapias actuales basadas en la realidad virtual una continuación de ese proyecto, alguien debería estudiar esa conexión, si es que existe. Sin embargo, la Psicología del Procesamiento de la Información, introdujo, de nuevo, en el campo de la psicología conceptos como mente, memoria, conocimiento, procesamiento de imágenes, etc. Lo que dio lugar, desde mi punto de vista, a que pronto cualquier psicólogo que hablara de pensamiento, de razonamiento, o de cualquier proceso psicológico interno, recibiera el nombre de cognitivo. Y esto dio lugar, al principio del fin de la psicoterapia, o si se quiere al comienzo del caos, porque a partir de este momento todas las psicoterapias, o casi todas, para no caer en una distorsión cognitiva, se

PRÓLOGO

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atribuyeron el nombre de cognitivas. Así, dos autores formados clínicamente en el psicoanálisis y, por tanto, con una visión racionalista y con un determinismo negativo del ser humano, Ellis y Beck, empezaron a denominar a sus respectivas técnicas terapéuticas cognitivas, quizás porque les faltaba formación psicológica tanto en el conductismo como en la psicología del procesamiento. Lo que quiero señalar es que, las dos psicoterapias cognitivas princeps, no se sustentan en ninguno de los modelos de hombre propuestos por la psicología, para ellos el ser humano no es un ser motivado ni un ser que aprende, ni que procesa información, ni que experimenta su medio ambiente, no, como mucho ellos mantienen una visión lega del ser humano, el hombre es alguien que está continuamente cometiendo errores, errores que no son de procesamiento, por mucho que se empeñe Beck, sino que están más emparentados con la teoría de los sesgos cognitivos o con la de las atribuciones causales que con cualquier otra cosa. De hecho, esta visión cognitivista de la psicología es la que dio paso a las denominadas actualmente neurociencias cognitivas, que basándose en el concepto de procesamiento en paralelo de la información, cogieron al cerebro humano, en lugar del ordenador, como metáfora tal y como establece el conexionismo. Quizá también por todo esto podemos decir que la psicoterapia dejó de ser la aplicación de una teoría a una persona que padece, para convertirse en un conjunto de técnicas, sin modelo de ser humano en que sustentarse, que se aplican para intentar aliviar los problemas de los seres humanos. Todo esto queda patente en el libro de Caro, el lector atento podrá percibir como la autora parte de una concepción muy amplia de lo que quiere decir cognitivo así como de la concepción que se plantea de ser humano para ser después tremendamente concreta y correcta en lo que son las técnicas específicas de cada terapia. También podrá apreciar el lector como mientras psicoanálisis, conductismo, humanismo y procesamiento de la información presentaban una visión del hombre, a veces contradictoria entre ellas, las psicoterapias cognitivas comparten, todas ellas la misma visión lega del hombre, a excepción quizá de la psicoterapia cognitiva-analítica de Ryle, que no ha perdido su raigambre psicoanalítica.

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Mención especial merecen, a este respecto, las terapias construccionistas/constructivistas, sobre todo porque tienen detrás de sí todos los presupuestos sustentados por el posmodernismo de la época y, por ello, tienen justificada su imagen del hombre como narrador de historias, o como hacedor de sí mismo o como constructor social de su propia identidad. Detrás de todas ellas late un modelo dividido, saturado y desorganizado del Yo en busca de un autor (el terapeuta) que lo de-construya y re-construya al mismo tiempo. Por ello, sus técnicas no son técnicas en sí sino más bien derivaciones de sus presupuestos teóricos, tal y como ocurría en las antiguas psicoterapias. La profesora Caro ha sabido, con la maestría que le caracteriza hacer patente dichas diferencias. En cualquier caso, y por el ya viejo conocimiento que tengo de la autora, espero que no termine convirtiéndose en un anuncio televisivo, como le sucedió al creador del psicoanálisis, por muchos y muy buenos que sean sus méritos.

Elena Ibáñez Guerra Valencia, Navidades de 2010

Introducción

Con este volumen me gustaría actualizar el amplio campo de las psicoterapias cognitivas que siempre se ha caracterizado por su evolución y por intentar dar cabida a distintos enfoques de tratamiento. Los objetivos, pues, de este texto se centran en exponer cuestiones relevantes, en mi opinión, sobre el campo de los tratamientos cognitivos con claras implicaciones para la formación o para la actualización de conocimientos dentro del modelo cognitivo. Así, desde mi punto de vista, un buen terapeuta cognitivo debería conocer distintas formas de práctica cognitiva, provenientes de diversos marcos epistemológicos, teóricos, etc. dentro del propio modelo. Con esta pretensión he articulado este texto en dos partes. La primera parte (Introducción Teórica y Conceptual) está compuesta de un único y amplio capítulo (Principales modelos y resultados). Parte de una definición operativa sobre lo que supone practicar la terapia cognitiva en la actualidad, desde la que se van desgranando diversos modelos cognitivos, introduciendo al lector en la práctica cognitiva entendida en función de cuatro bloques principales: modelos de reestructuración cognitiva, modelos cognitivo-comportamentales, modelos “intermedios”, y modelos construccionistas. Así, en este capítulo,

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se presentan los elementos principales de modelos tan diversos, como la terapia cognitiva de Beck o de Ellis o los modelos constructivistas, como la terapia postracionalista de Guidano. Se exponen, pues, modelos clásicos en terapia cognitiva, como los ya citados de Beck o Ellis, o la inoculación de estrés de Meichenbaum, junto a modelos más actuales como la terapia lingüística de evaluación, la terapia centrada en esquemas, la psicoterapia cognitivo narrativa o la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (mindfulness). Además, en este primer capítulo, se exponen cuestiones importantes para la formación de todo aquel practicante de la psicoterapia cognitiva, como las raíces históricas principales del modelo y se hacen referencias a la formación en psicoterapia cognitiva, o a la importancia de la conceptualización de casos. También es importante, siguiendo con la definición operativa propuesta, exponer la eficacia de los diversos modelos cognitivos que, aunque ofrece resultados diversos según los modelos estudiados, nos permite afirmar la importancia del campo cognitivo y su propuesta para el tratamiento de diversos trastornos y problemas. Termina esta primera parte con una revisión crítica del modelo, así como con una definición tentativa de lo que supone practicar la psicoterapia cognitiva. La segunda parte (Evaluación, Técnicas Principales y Formación de los Terapeutas Cognitivos), sigue una intención decididamente integradora. Comienza con dos capítulos dedicados a la evaluación de tipo cognitivo en distintos enfoques, pero en dos grandes bloques. Podemos hablar de una evaluación de tipo racionalista (Capítulo 2) y de una evaluación de tipo constructivista (Capítulo 3). Así, en estos dos capítulos se recogen diversos tipos de procedimientos de evaluación, de diversos modelos. Desde los registros de pensamientos, o conductas, hasta la propuesta de evaluación dentro de perspectivas de tipo narrativo, mediante diarios o escritos terapéuticos. En la práctica cognitiva disponemos de técnicas propiamente cognitivas, conductuales, emocionales y experienciales, así como lingüísticas y narrativas. Por ello, los siguientes capítulos se centran en estos tipos de técnicas. En el Capítulo 4 se exponen las técnicas cognitivas, en el Capítulo 5, las técnicas conductuales, en el Capítulo 6, las técni-

INTRODUCCIÓN

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cas emocionales y experienciales, y finalmente, en el Capítulo 7, las técnicas de tipo lingüístico y narrativo. Desde esta perspectiva integradora que estoy siguiendo conviven, dentro de cada capítulo, técnicas que provienen de marcos cognitivos muy diferentes entre sí, pero que pueden emplearse por cualquier clínico para centrarse en determinados aspectos del funcionamiento humano facilitando el cambio cognitivo entendido en un sentido amplio. Se presentan técnicas como el diálogo socrático o técnicas para cambiar esquemas, junto a técnicas lingüísticas como los dispositivos extensionales, junto a técnicas constructivistas como la técnica de la moviola y técnicas conductuales, como la programación de actividades. Lógicamente, por cuestiones de espacio, no he podido dar cabida a todas las técnicas cognitivas de las que disponemos en la actualidad, pero me gustaría pensar (y que el lector lo confirmara tras su lectura) que las aquí presentadas describen bien el extenso campo de los tratamientos cognitivos. El texto termina con un capítulo (Capítulo 8: Formación de los terapeutas cognitivos) en donde planteo aquellos elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de formar a futuros terapeutas cognitivos. En este capítulo se reflexiona sobre competencias de los terapeutas cognitivos y cuestiones referidas a la formación, que puede incluir o no, que el terapeuta se someta a terapia. Desde una perspectiva general se plantea una serie de recomendaciones que siguen los distintos tipos de terapias cognitivas sobre el importante campo de la relación terapéutica en donde la formación, conocimiento y sensibilidad del terapeuta se ponen en juego. Termino el capítulo, y este texto, con una serie de reflexiones y comentarios, fruto de años formando a terapeutas cognitivos sobre lo que supone y sobre lo que no supone hacer psicoterapia cognitiva. Para terminar esta Introducción me gustaría agradecer a la editorial Desclée De Brouwer su confianza en mí para sacar adelante este libro. Por último, agradezco a la Profesora Elena Ibáñez Guerra que prologue este texto. Los inicios de mi interés en el campo cognitivo se vieron refrendados, desde siempre, por su apoyo y ayuda. Como siempre le estoy en deuda. Valencia, diciembre de 2010

I

Introducción histórica y conceptual

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Principales modelos y resultados

Lo primero que hizo fue trazar una pista para la carrera, más o menos en círculo (“la forma exacta no importa demasiado”, dijo), y luego todo el grupo se fue situando por aquí y por allá. Nadie dio la salida con el consabido “¡A la una, a las dos y a las tres! ¡Ya!”, sino que cada uno empezó a correr cuando quiso, de forma que resultaba algo difícil saber cuándo iba a terminar la carrera. Sin embargo, después de haber estado corriendo como una media hora y estando todos ya bien secos, el Dodo exclamó súbitamente: “¡Se acabó la carrera!”, y todos se agruparon ansiosamente en su derredor, jadeando y preguntando a porfía: “Pero ¿quién, quién ha ganado?”. No parecía que el Dodo pudiera contestar a esta pregunta sin entretenerse en muchas cavilaciones; y estuvo así durante mucho tiempo, con un dedo puesto sobre la frente (algo así como el Shakespeare que vemos en los retratos), mientras el resto aguardaba en silencio. Al fin, el Dodo sentenció: “¡Todos hemos ganado y todos recibiremos sendos premios!”. Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas

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Introducción Antes de exponer el marco histórico y conceptual de las psicoterapias cognitivas conviene que me detenga, en unas breves cuestiones de etiquetado y definitorias. Para ello, me gustaría ofrecer, a modo introductorio, una definición operativa del modelo propio de las psicoterapias cognitivas. Esta definición operativa me servirá para articular los diversos apartados de este bloque histórico y conceptual y articular los capítulos siguientes. La definición operativa es la siguiente: La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas.

La psicoterapia cognitiva... En primer lugar, me gustaría hacer constar que estoy utilizando la etiqueta psicoterapias cognitivas (ya sea en singular o en plural) a conciencia y por necesidad. ¿Por qué lo hago? ¿Por qué uso el sustantivo de “psicoterapia”? 1. Necesitaría englobar bajo esta etiqueta a toda la amplia serie de tradiciones y enfoques, con orígenes bien diversos y con cercanía a otros modelos bien diferentes entre sí. Todos ellos, hoy por hoy, conviven en el “campo de los tratamientos de tipo cognitivo” y los expondré en diversos apartados de esta introducción histórica y conceptual. 2. Por necesidad me gustaría distinguir el modelo cognitivo del enfoque de la terapia cognitiva, propio de Beck y que muchas veces se identifica (erróneamente) con el modelo cognitivo como tal.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

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Hablar de psicoterapia no es complejo si entendemos que bajo esta etiqueta se han acogido modelos bien diversos: desde modelos cercanos a perspectivas psicodinámicas y humanistas a modelos de tipo conductual (por ejemplo, véase Pérez, 1996). Siguiendo a Ávila (1994) se puede asumir que la psicoterapia puede definirse desde distintos ejes (objetivos, procedimientos, profesionales implicados, tipo de relación, etc.), y que cualquier definición de psicoterapia va a tener como elementos comunes: La intervención de un especialista con el propósito de aliviar o curar determinados trastornos de la persona, de base emocional y mediante procesos psicológicos (Poch y Ávila, 1998). Desde este punto de vista, y tal y como ampliaré en un apartado siguiente, califico a estas/psicoterapia/s como cognitiva/s, puesto que tienen que ver con cómo adscribimos significado los seres humanos a nuestras experiencias y mediante qué tipo de procesos o estructuras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cómo influye todo ello en nuestro bienestar. Etimológicamente, “cognitivo” proviene del término latino “cognoscere” o conocimiento. Las terapias cognitivas se centran pues en los procesos de conocimiento humano, pero no podemos identificar estos procesos simplemente con pensamiento, sino que habrá distintos modos de conocer (Mahoney, 1991), como iré exponiendo en diversos apartados. Tal y como planteé en un trabajo anterior (Caro Gabalda, 2007a, p. 25), podría asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguientes supuestos: 1. Ser = conocer. 2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y significado. 3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar. 4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en

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cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Finalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico... La psicoterapia cognitiva es un modelo de tratamiento psicológico. Es importante hacer esta precisión ya que el modelo cognitivo no es la simple suma de técnicas, sino que comparte con otros modelos de tratamiento el estar basado sobre un modelo conceptual, formular procesos o principios propios sobre el cambio y la personalidad y desarrollar técnicas de tratamiento, vinculadas al marco conceptual del que se parte (Linn y Garske, 1988). De forma más específica, Beck (1976) se preocupó de encuadrar la terapia cognitiva en el campo amplio de los tratamientos psicológicos en función de varios requisitos que la psicoterapia cognitiva cumpliría: 1. Un modelo o teoría comprensivo de la psicopatología que explique su objeto con la mínima complejidad, que sea lo suficientemente flexible como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda su esencia.1 2. Una descripción detallada y una guía de técnicas terapéuticas relacionadas con este modelo. Es decir, la forma de funcionar en terapia debe estar implícita en la teoría y debe permitir que distintos terapeutas traten el mismo problema (con pacientes semejantes) empleando el mismo tipo de técnicas. 3. Cualquier sistema de psicoterapia debe estar basado sobre evidencia empírica, empleando los diseños de investigación disponibles en el campo, como estudios de análogos, estudios de casos, o ensayos clínicos (tal y como iré desarrollando). Me gustaría afirmar que las psicoterapias cognitivas cumplen con creces estos requisitos, pero entendidos siempre desde una perspectiva 1. Las cursivas destacan un aspecto que me servirá más adelante para juzgar la evolución histórica de las psicoterapias cognitivas.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

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plural y que comparten escena, plenamente asentadas, con los otros modelos como el psicodinámico, el humanista-experiencial, el conductual, el sistémico y los enfoques integradores (Mahoney, 1995a).

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios... Los autores dentro del modelo cognitivo se han ocupado de señalar los antecedentes históricos de sus modelos. En los cuadros 1.1 y 1.2 nos aparece un resumen de los principales orígenes (englobados en la filosofía, la psicología y otras disciplinas) de las psicoterapias cognitivas hasta 1958. He puesto este punto de corte en 1958 pues fue cuando Albert Ellis publicó su primer artículo sobre la terapia racional emotivo conductual (TREC) entonces llamada Terapia Racional. Como todo punto de corte es discutible, pero marca la aparición de lo que podríamos calificar como primera psicoterapia cognitiva propiamente dicha. Cuadro 1.1. Principales antecedentes filosóficos de las psicoterapias cognitivas (a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991) Estoicismo (Epicteto).

- El hombre no se trastorna ...

Filosofía cristiana.

- Condena del pecado y no del pecador.

Filosofía oriental (Confucio, Buda, Lao-Tse). - Las emociones se basan en ideas. Idealismo (Platón, Kant, Shopenhauer).

- Toda la realidad está basada en la ideación.

Fenomenología (Husserl, Heidegger).

- Papel de la experiencia subjetiva consciente.

Racionalismo (Espinosa, Descartes).

- Pienso, luego existo.

Filosofía de la ciencia (Popper, Reichenbach, Russell, Kuhn).

- Comprobar la validez de nuestras hipótesis. - Métodos lógico-empíricos de la ciencia.

Filosofía de la historia (Vico).

- Saber es hacer. - Fundador del constructivismo.

Constructivismo (Vaihinger).

- Filosofía del como sí. - La mente humana sirve a una función orgánica con propósito.

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Cuadro 1.2. Principales antecedentes psicológicos de las psicoterapias cognitivas (a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991) Modelos psicodinámicos (Freud, Adler, Horney, Sullivan, Alexander).

- Influencia de las ideas inconscientes en los síntomas y el afecto. - Importancia de la percepción y la experiencia de la persona en el mundo. - Sentimientos de inferioridad, importancia de las metas y valores, significados, propósitos. - Tiranía de los “debo”. - Importancia de la cognición y la cultura.

Modelo humanista (Kelly, Berne, Frankl).

- Construcción del sujeto sobre el mundo. - Importancia del significado.

Modelo conductual (Watson).

- Métodos conductuales.

Psicología cognitiva. - Bartlett y Piaget: concepto de esquema. - Hayek: patrones de orden tácitos. - Vygotsky: “Pensamiento y Lenguaje”. - 1956: conferencia en el MIT (Miller, Simon, Newell y Chomsky entre otros). William James.

- Con sus Principios de Psicología de 1890 anticipó algunos de los elementos centrales de las ciencias cognitivas.

Otras disciplinas - Papel del lenguaje en nuestras construcciones - toda percepción (Semántica General: implica una interpretación. Korzybski) - Abstracciones de orden superior. - Papel de la extensionalización.

Como vemos en los cuadros 1.1 y 1.2, las psicoterapias cognitivas recogen fuentes bien diversas, desde la filosofía oriental, al cristianismo, hasta la filosofía de la ciencia o disciplinas como la lingüística o la semántica general. Filosóficamente, influyen en el modelo cognitivo propuestas que destacan el papel del “pensamiento” en la construcción de nuestras experiencias. A este respecto, una de las citas más empleadas proviene de Epicteto. La famosa frase de Epicteto, en el “Enquiridion”, describe en gran medida lo que supone hacer psicoterapia cognitiva, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo Epicteto:

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

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“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184). Psicológicamente la herencia es muy amplia y afecta tanto a los modelos clásicos en psicoterapias cognitivas, como a los constructivistas (por ejemplo, Piaget con su obra es citado por autores de ambas perspectivas). En este sentido, puedo situar desde modelos psicodinámicos de tradición neufreudiana, por ejemplo, la influencia de Adler con la importancia de la percepción y la experiencia de la persona en el mundo o sus técnicas como la asignación de tareas o la teoría de Sullivan con su concepto de distorsiones paratáxicas (en Raimy, 1985), llegando hasta modelos humanistas, como la logoterapia o el modelo de Kelly que tanta influencia ha tenido, y tiene, en los modelos cognitivos de corte constructivista. Así cabe destacar que en su libro de 1985 Mahoney y Freeman incluyen toda una segunda parte donde conviven enfoques psicodinámicos o la logoterapia, con los modelos cognitivos, ya clásicos, de Ellis y Beck. No podemos olvidar la influencia de la terapia de conducta (por ejemplo, cómo se basa Ellis en algunos de los métodos conductuales desarrollados por Watson), al margen de las relaciones que podemos establecer históricamente, y en la actualidad, entre el modelo conductual y el cognitivo (Caro Gabalda, 1995). Respecto a la influencia de autores provenientes de otras disciplinas, es requisito obligado hablar de la influencia de Alfred Korzybski que tal y como señalaron Mahoney (1991) y Meichenbaum (1977) o R.A. Neimeyer (1995) está en los orígenes del modelo cognitivo a través del desarrollo de la teoría de la semántica general. Conceptos como la diferencia mapa-territorio, la percepción vinculada a la

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interpretación o el concepto de reacción psico-lógica y su relación con el significado, sitúan la obra de Korzybski (1921, 1933, 1951) como antecedente de algunos de los elementos actuales de las psicoterapias cognitivas, al margen de que partiendo de esta teoría se haya podido desarrollar la terapia lingüística de evaluación. Pero esa es otra historia y en ella entraré en su momento. Una cuestión importante para juzgar la aparición y asentamiento de las psicoterapias cognitivas se refiere a la posibilidad de señalar algunos hitos históricos que acompañaron a la aparición de las primeras publicaciones2 que contribuyeron a dotar de estatuto al campo cognitivo. Siguiendo la obra de Mahoney (1991), hay que destacar que Hayek publica en 1952 su obra, The sensory order con la influencia que ésta ha tenido para el desarrollo del constructivismo (a través de las estructuras tácitas y encarnadas). También para el constructivismo es importante la publicación de Kelly de 1955, La psicología de los constructos personales. Mención especial, pues, hay que hacer a las relaciones existentes, o mejor dicho, casi inexistentes entre la Psicología cognitiva (entendida en cuanto a “procesamiento de la información”, E. Ibáñez, 1982; Delclaux y Seoane 1982) y el modelo cognitivo. En principio, y aunque el modelo de Beck está basado en el concepto de esquema, esta vinculación es más léxica que de otro tipo, es decir, de tipo terapéutico, que guíe el quehacer clínico. Como señala E. Ibáñez (1990) poco de lo ofrecido por la psicoterapia cognitiva tiene algo que ver con el procesamiento de la información, a pesar de que no podemos olvidar que fue el paradigma del procesamiento el que permitió dar un estatuto científico a los procesos mentales, por lo que podríamos decir (utilizando una terminología en desuso) que las psicoterapias cognitivas serían una versión débil de la psicología cognitiva (recuérdese al respecto las críticas de Teasdale, 1983, al uso dado por Beck al concepto de esquema). Salvo algunos intentos, como el de Colby, Faught y Parkinson (1979) de desarrollar un programa informático de tratamiento cognitivo de la paranoia, la relación histórica es muy tenue (E. Ibáñez 2. Por primera publicaciones me refiero a los trabajos de Ellis (1958, 1962) y de Beck (1963, 1964, 1967).

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y Caro, 2005). Lo cierto, es que, tal y como vemos en el cuadro 1.2, la psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva comparten en sus orígenes el momento histórico, el zeitgeist, o el contexto influyente (Semerari, 2000) beneficiándose la primera, de la revolución cognitiva marcada por el simposio organizado en el MIT en 19563 y en el que participaron autores tan notables como Chomsky, Miller, Newell o Simon. En el cuadro 1.3 nos aparecen recogidos, para terminar con esta breve panorámica histórica, algunos de los hitos de las psicoterapias cognitivas en el siglo XX. Con ello pretendo mostrar el grado de evolución y asentamiento que ha experimentado el modelo cognitivo. He evitado referencias a enfoques específicos, como por ejemplo, los trabajos en solución de problemas de Nezu o los de Young en la terapia centrada en esquemas o los de Clark en el enfoque cognitivo del pánico, por citar sólo algunos de ellos. Y me he centrado, en su lugar, en aquellos trabajos que podríamos considerar más fundacionales, ya sea con la publicación de textos que considero importantes, la fundación de importantes revistas, y la “vida” del modelo cognitivo a través de Asociaciones y Congresos. Estos hitos históricos (sobre todo a través de la década de los 90) configuran buena parte de la propia evolución de las psicoterapias cognitivas, y en ello entro a continuación. Cuadro 1.3. Algunos hitos de las psicoterapias cognitivas en el siglo XX Ellis

1956 (Trabajo en un congreso de la APA). 1958 (Rational psychotherapy). 1962, Reason and emotion in psychotherapy.

Beck

1963 y 1964, primeros trabajos en Archives of General Psychiatry. 1967, Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects.

Mahoney (1974)

Cognition and behavior modification.

Beck (1976)

Cognitive therapy and the emotional disorders.

3. En 1960, Miller, Gallanter y Pribram publican su obra clave “Planes y estructura de la conducta”, donde se reconocían como conductistas subjetivos y reconocían la existencia de la mente.

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Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977)

Estudio de eficacia de la terapia de Beck publicado en Cognitive Therapy and Research.

Meichenbaum (1977)

Cognitive behavior modification.

Revista Cognitive therapy and research

Fundada en 1977.

Beck y cols (1979)

Cognitive therapy of depression.

Guidano y Liotti (1983)

Cognitive processes and emotional disorders.

Reda y Mahoney (1984)

Cognition and psychotherapy.

Revista Journal of Cognitive Psychotherapy Fundada en 1987. Guidano (1987)

Complexity of the self.

Portugal (1981)

First European Meeting on CognitiveBehavioral Therapies.4

Revista International Journal of Personal Construct Psychology

Fundada en 1988.

Dobson (1988, reeditado en 2001 y 2010) Handbook of cognitive-behavioral therapies. Persons (1989)

Cognitive therapy in practice.

Oxford (1989)

Primer congreso mundial de psicoterapias cognitivas.

Filadelfia (1990)

International Association for Cognitive Psychotherapy.

Mahoney (1991)

Human change processes.

Guidano (1991)

The self in process.

Beck y cols (1991)

Cognitive therapy of personality disorders.

Neimeyer y Mahoney (1991)

Constructivism in psychology.

Revista Behavioural and Cognitive Fundada en 1993. Psychotherapy (inicialmente, Behavioural Psychotherapy) European Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies

1993 (realización de Congresos en adelante).

World Congress of Behavioural and Cognitive Psychotherapies

1995 (realización de congresos en adelante).

Clark, Beck y Alford (1999)

Cognitive theory and therapy of depression.

4

4. Agradezco a Luis Joyce-Moniz esta información.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

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La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes... Con anterioridad he planteado esta cuestión (Caro Gabalda, 1997a, 2003, 2007a). Así podría establecer 3 fases de evolución de las psicoterapias cognitivas que conviene ahora actualizar ya que en el año 2003 planteaba la siguiente pregunta como conclusión al texto: “¿collage o pastiche?” Intentaré dar respuesta ahora a si la terapia cognitiva es un collage o un pastiche estableciendo una cuarta fase. Pero primero, debería revisar las primeras fases, siguiendo, en parte, el trabajo de 2007a. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados años 50-1980) Algunos de los principales hitos en psicoterapias cognitivas se dan en esta fase, como los primeros manuales o el primer estudio de eficacia (véase, cuadro 1.3). Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en mi opinión, con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del propio modelo, hechas por Mahoney (1977a,b;1980). En el centro de estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que criticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racionalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básicamente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.

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Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo el desarrollo, en esta fase, de los modelos cognitivo-comportamentales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entrenamiento en inoculación de estrés. Es decir, modelos que evolucionaron directamente del modelo conductual (véase, Pelechano, 1985).

2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991) Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma definitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de psicopatología, junto a la profusión de manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery y Greenberg, 1985; Ellis y Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn y Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987), la terapia centrada en esquemas de Young (1990) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un intento de ruptura de paradigma. Pero sin embargo, ésta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro Gabalda, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (entonces denominada terapia cognitiva de evaluación) con origen en la teoría de Korzybski (véase cuadro 1.2). Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “construc-

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tivistas/ evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemológicas, ontológicas y de estilo de funcionamiento entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no puedo entrar en detalle en ella (véase Caro Gabalda, 1995; Mahoney, 1991) pero sí puedo asumir que hoy en día esa clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995b, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día. Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites entre enfoques” (R.A. Neimeyer, 1993a), otros como Mahoney (1995b), sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos simples a los modelos complejos. Desde mi punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cognitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, normas sociales, etc. Lo que supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista5 y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, he concretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se publican dos textos importantes Human change processes de Mahoney (1991) y The self in process de Guidano (1991a). Igualmente, y 5. Clark, Beck y Alford (1999, p.62) plantean que la terapia cognitiva por ellos practicada asume una epistemología modernista y realista.

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en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgadora la cultura modernista, romántica y postmoderna6 y las consecuencias para la psicología. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002) En el año 2003 cerré esta fase con un “hasta la fecha actual”, pero ahora es posible cerrarla. En principio esta fase va desde 1992 hasta 2002 y esboza notablemente la entrada en una 4ª fase y la posibilidad de responder a la pregunta inicial: ¿collage o pastiche? En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos (sobre todo en Europa y menos en EEUU donde se sigue consumiendo el modelo de Beck y sus múltiples derivados) y un aumento de las características de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convivencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalista y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectivamente, a los que se pueden considerar como modelos modernistas y modelos postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995, 1997a). Lo que quizá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha tenido lugar, al menos de momento. Esta fase termina con la publicación en 2002 del texto de Segal, Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basada en la conciencia plena para la depresión (TCCP). La publicación de este texto supuso la aparición muy reciente de una gran serie de manuales y artículos que se preocupan de desarrollar un método de prevención de las recaídas en pacientes depresivos (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden y 6. Brevemente, ya que no es éste el momento ni el lugar, hay que destacar que los temas básicos de la postmodernidad se refieren a la crisis de la legitimación, a la reflexión sobre lo que hemos dado en llamar realidad, el problema del sujeto-objeto, la descentralización del sujeto, y la no separación de lo individual de lo universal, la defensa de la perspectiva lingüística, la expansión de la racionalidad y el reconocimiento de una cultura del pastiche, del collage y de la apariencia, dentro de una aldea global (Kvale, 1992a; Gergen 1989, 1991, 1994; Jameson, 1994; McLuhan y Powers, 1989).

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cols., 2008; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000; Williams, Russell y Russell, 2008). Sin ninguna duda, la TCCP está de moda, como lo están todos los desarrollos sobre el mindfulness en otros campos, como la terapia de conducta (Hayes, Follete y Linehan, 2004; Hayes y Plumb, 2007; Roemer y Orsillo, 2002). Incluso se ha llegado a considerar al mindfulness como un ingrediente común a las psicoterapias (Martin, 1997). La idea que conviene tener en cuenta para explicar este “mundo feliz” es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente, algunas de las características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas (por ejemplo, el acercamiento a la meditación por la TCCP), mientras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista (por ejemplo, en la práctica clásica de los modelos de Beck y Ellis y en los continuos estudios de eficacia). Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creo que relacionar de forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernista, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmoderno facilita entender las diferencias y la evolución entre los modelos cognitivos que en esta fase se describe como un mundo cognitivo feliz. ¿En qué momento estamos de evolución? ¿Podemos plantear una 4ª fase en las psicoterapias cognitivas? 4ª Fase: ¿la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)? Pocos años han pasado desde 2002 para destacar la influencia de algunos nombres y tendencias. Pero podemos apreciar con toda claridad que en la psicoterapia cognitiva ha entrado con fuerza la tendencia hacia el mindfulness. Textos, artículos, números especiales de revistas, congresos, etc. la fuerza del mindfulness se hace notar y ese será, pues, el elemento descriptivo principal con el que configu-

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ro por el momento, esta cuarta fase de evolución (Hofmann y Asmundson, 2008; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins y cols., 2008; Segal,Williams y Teasdale, 2002; Shapiro, 2009; Shapiro, Carlson, Astin y Freedman, 2006). ¿Cómo está afectando esto a la personalidad del campo cognitivo? Una “personalidad pastiche es un camaleón social que toma prestados continuamente fragmentos de identidad de cualquier origen y los adecua a una situación determinada” (Gergen, 1991, p. 196, traducción castellana). Por tanto, una personalidad pastiche es una persona sin identidad definida a priori, cambiante y mudable según el contexto, las circunstancias, el momento, etc. (Caro Gabalda 2003). Si juzgamos esta tendencia, las psicoterapias cognitivas, parafraseando a Lyotard (1996, p. 17) se perfuman de occidentalismo en Tokio y de orientalismo en París. Como el etiquetado de esta cuarta fase sugiere, las psicoterapias cognitivas están derivando hacia el pastiche. Si se asienta plenamente esta tendencia, la psicoterapia cognitiva habrá perdido, en parte, su esencia original. ¿Esto es bueno? ¿Es malo? Creo que por el momento certifica que la psicoterapia cognitiva se hace distinta, diferente, por esta moda, de su impulso y esencia inicial –a saber hacer un modelo propio diferente de los otros modelos en el campo, como el psicoanálisis o la terapia de conducta. Recordemos lo que planteaba Beck (1976) y que ya mencioné en un apartado anterior: una terapia cognitiva debe ser un modelo comprensivo, flexible como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda su esencia. Ha llovido, pues, mucho desde los inicios de la psicoterapia cognitiva y de todo su ímpetu inicial. Curiosamente, por este camino algunos autores alegan que la psicoterapia cognitiva es un modelo más de la terapia de conducta, dentro de la denominada tercera ola de la terapia de conducta (Hayes, 2004). Indudablemente, como ya he comentado, sí que se sigue practicando la psicoterapia cognitiva a la manera “usual”, pero la recepción que se le ha dado a este tipo de trabajos y la polémica implícita,

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hace que pueda inferir que esta moda va a estar con nosotros mucho tiempo. Aunque tiempo es lo que necesitamos para juzgar mejor esta tendencia hacia el pastiche. Por lo que por el momento, tendría que dejar como interrogante esta denominación de la cuarta fase. Lo que sí parece sernos útil de nuevo es el empleo del momento postmoderno para explicar este giro. Los rasgos más destacados que podemos señalar en este sentido tienen que ver con los escenarios culturales y con un destacado eclecticismo. Kvale (1992b) plantea varios escenarios de la psicología en el contexto postmoderno. Uno de esos escenarios considera a la psicología como un collage conceptual postmoderno, o lo que es lo mismo, un pastiche de métodos e ideas reciclados importados de otras disciplinas y combinados según las demandas consumistas más recientes de la cultura de masas. La psicología se adaptaría, de esta manera, a cualquier campo o mercado, lo mismo que cualquier modelo de tratamiento psicológico. Además Kvale (1992b) señala el distinto panorama cultural del mundo actual. Este cambio cultural ha sido reconocido por el profesor Seoane (1997) respecto a la psicología social. Sin embargo, considero que sus comentarios respecto a tres tipos de cultura, la social, la científica y la profesional pueden generalizarse y ejemplifican adecuadamente este momento que están viviendo las psicoterapias cognitivas. Según Seoane (1997) la nueva cultura social que está surgiendo supone un cambio radical de lo que se demandaba a la psicología en los años 60 y 70. Es decir, casi en el cambio de siglo la psicología no persigue el compromiso social y político, puesto que ahora es la sociedad la que le impone el estilo y tipo de práctica psicológica. La sociedad nos pide cosas, para en cierto sentido dejarnos existir. Los argumentos de autoridad no se llevan y la sociedad se siente más cómoda pudiendo elegir entre diversos pequeños modelos no conflictivos entre sí (T. Ibáñez, 1992). Como reconoce el profesor Seoane (1997) el collage al que se refería Kavle (1992b) es muy evidente en psicología social (y muy evidente en el estado actual de convivencia en psicoterapias cognitivas):

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“La psicología social ofrece todos sus recursos, pasados y presentes, como un collage o encolado de conocimientos psicológicos, donde coexisten Freud y el conductismo, la cognición social y la inteligencia artificial, la psicoterapia y la realidad virtual, el experimento y la experiencia personal, las nuevas adicciones sociales y la meditación transcendental” (Seoane, 1997, p. 27). La cultura científica o el conjunto de creencias y sentimientos relacionados con el conocimiento se refiere a uno de los elementos de cambio entre la modernidad y la postmodernidad: a la posición del científico. Para Seoane (op. cit.) el científico se convierte en un experto, término éste que acerca el lego al “profesional” y podemos señalar otro cambio radical: “La validez del conocimiento psicológico ya no radica en la metodología (ciencia clásica) ni tampoco en la comunidad científica (paradigma kuhniano), sino en el consenso entre expertos, ciudadanos y afectados” (Seoane, op. cit., p. 28). El tercer tipo de cultura, la profesional nos hace plantearnos otra importante repercusión. Ni el rigor metodológico, ni un buen marco teórico, ni la academia nos ampara a la hora de realizar nuestra actividad profesional. Y entonces ¿qué? El contenido de nuestra labor profesional pierde importancia y el éxito profesional se mide por la comunicación, la participación y el consenso. Como muy bien describe el profesor Seoane (op. cit., p. 28): “... la única solución consiste en fomentar grandes reuniones de creyentes en comunidades de base, donde el prestigio profesional no proviene de la propia actividad técnica sino de la participación continuada y sistemática en todo tipo de congresos y reuniones, a lo largo de todo el mundo occidental, donde se generan grandes masas de información indiferenciada que alimenta posteriormente todos los sistemas de comunicación. En consecuencia, el reconocimiento proviene de la participación en todos los circuitos posibles de reuniones profesionales, de los índices de impacto en los sistemas de comunicación y de colaborar en el consenso alcanzado por todos en los diversos temas profesionales”.

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Lo que supone para la práctica de la psicoterapia es una fragmentariedad y una ausencia de base (Polkinghorne, 1992) que es claramente reforzada por el momento actual de práctica profesional. Reflexiones desde el movimiento postmoderno (Gergen, 2000, 2005) señalan precisamente la ventaja que tiene combinar la terapia cognitiva con una práctica orientada espiritualmente hacia lo oriental, haciendo un melting-pot (las cursivas son mías) de Meditación Zen, medicinas alternativas, yoga, artes marciales, etc. (Gergen, 2000, p. 368). El siguiente párrafo de Gergen, (2005, p. 203 de la traducción castellana) es representativo de esta tendencia en esta cuarta fase. Veremos, además, esta tendencia en algunas de las terapias cognitivas descritas en un próximo apartado. Dice Gergen (op. cit): “En este punto llegamos a una transformación de primer orden de la práctica terapéutica. Si lo mas inventivo en la profesión logra llevar su movimiento más allá de las palabras, se podrá abrir un espacio para ir más allá de todas las formas de tratamiento singulares o delimitadas. En lugar de pensar en la terapia como algo que se centra en la mente, o el cuerpo o la medicación, veremos cómo nace un entusiasmo por la y, por la conectiva inclusiva que incluye las dos cosas a la vez. Los terapeutas se sentirán cada vez más libres para crear confluencias originales, prácticas combinadas que toman prestados elementos a tradiciones dispares y a circunstancias exteriores. La lucha tradicional entre las escuelas o las maneras de ejercer se extinguirá, para dar paso a combinaciones sólidas y originales”. No tengo nada que objetar a hacer combinaciones sólidas y originales, pero mientras esto se produce, el campo cognitivo va perdiendo su identidad. Dejo abierto el camino que señala las diferencias entre psicoterapias cognitivas (y entre éstas y otros modelos), no como algo punible sino como algo destacable y me gustaría asumir que no debemos apuntarnos a la última moda, necesariamente. En estas diferencias entro a continuación.

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La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales... Me gustaría señalar cuatro tipos principales de práctica cognitiva que quedan recogidos de diversas maneras en los restantes capítulos de este texto. Podemos practicar las psicoterapias cognitivas mediante modelos: 1. De reestructuración cognitiva (metáfora del procesamiento de la información, Meichenbaum, 1995). 2. Cognitivo-comportamentales (metáfora del condicionamiento, Meichenbaum, 1995). 3. Constructivistas/Construccionistas (metáfora de la narrativa constructiva, Meichenbaum, 1995). 4. A ellos, podemos añadir los que podemos denominar como modelos “intermedios” que mantienen puntos de cercanía con los otros tres tipos propuestos. Entre estos modelos existen diferencias filosóficas, teóricas y de práctica clínica que nos permiten asumir una cierta conexión entre la práctica y la conceptualización de los problemas de salud mental y física. Conceptual y aplicadamente podemos agrupar los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales bajo el mismo enunciado y bloque. Los introduzco a continuación.

Los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivocomportamentales Siguiendo, ante todo, el trabajo clásico de Mahoney (1991) me gustaría señalar las siguientes características aplicables claramente a los modelos de reestructuración cognitiva.

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1. Ontológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen la posibilidad de hacer copias precisas de la realidad gracias a la función del sistema nervioso que desarrolla representaciones mentales válidas que controlan y dirigen la acción y el sentimiento. Todo ello es posible si se asume que la realidad es estable, singular y externa. 2. Epistemológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen que si los seres humanos podemos hacer copias precisas (ontología) de la realidad, el papel del conocimiento va ser revelarnos dicha realidad a través de los sentidos, logrando un conocimiento autorizado por la lógica o la razón. La validez del conocimiento mediante la razón supone asumir unas relaciones cognición, conducta y afecto, donde el afecto es secundario a la razón que es la que dirige y tiene una primacía frente a éste. Tanto es así que mediante procesos intelectuales “superiores” podemos controlar el afecto negativo e intenso, causado por cogniciones irracionales y poco realistas. Es así, como en los modelos clásicos el énfasis está en un ciclo repetitivo de pensamientos negativos y su correspondiente emoción y conducta desadaptativas, sin prestar atención al papel del lenguaje (Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010). 3. Derivándose de los supuestos anteriores, el énfasis en la intervención supone asumir que el terapeuta se debe centrar en el aquí y ahora de los problemas (modelos ahistóricos), con la vista puesta en controlarlos, teniendo claro, desde el principio, los medios y procesos a seguir para lograr esa meta o ese fin (modelos teleológicos). 4. No es extraño, pues, que la relación terapéutica se caracterice por una clara directividad, siendo modelos que suponen la instrucción al paciente (metáfora del ser humano como un científico que valida hipótesis) y la guía técnica. La siguiente definición hace evidentes dichas características en los modelos de reestructuración cognitiva, sobre todo la primacía de la razón frente a la emoción y de los procesos “irracionales” de pensamiento y la visión del ser humano como un científico guiado

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por el terapeuta hacia un fin concreto, con la meta puesta en hacer copias más precisas y validas de la realidad. Dice D.A. Clark (1995, p. 155): “... una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orientada hacia el problema y dirigida a modificar actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hipervalente de conceptos desadaptativos como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensamiento con la realidad”. Serían ejemplos de estos modelos, el modelo de Beck y el modelo de Ellis. Los modelos cognitivo-comportamentales hacen menos evidente el papel del pensamiento a la manera de los modelos de reestructuración, ya que tienen un origen claro en el conductismo, tal y como señalan Hollon y Beck (1994, p. 429)7. Para estos autores “... el pensamiento se conceptualiza de manera más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas”. 7. No voy a entrar en el tema del etiquetado (véase Caro Gabalda, 2003). Aunque en los círculos profesionales y académicos se suele emplear la etiqueta de terapia cognitivo comportamental para definir la influencia de la cognición y los procesos de pensamiento en la emoción y la conducta, esta etiqueta, desde mi punto de vista, define un modo de práctica, pero no al modelo cognitivo como tal o a los diversos modelos que se preocupan de dar respuesta diferencial al problema del conocimiento humano.

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Uno de los modelos que se puede identificar con esta perspectiva, sobre todo en lo que hace referencia a la enseñanza de estrategias, es la solución de problemas, representado por el modelo de Nezu. Este modelo hace evidentes, también, características como focalizarse en problemas concretos, sin un origen histórico y mediante medios racionalistas desarrollar una solución a los problemas. El modelo, con origen en el modelo conductual de D’Zurilla y Goldfried (1971) en solución de problemas, define la solución de problemas “como el proceso cognitivo-conductual por el que una persona intenta identificar o descubrir las soluciones efectivas y adaptativas a problemas estresantes que se encuentran durante el curso de la vida diaria ... En este contexto, supone el proceso mediante el cual los individuos intentan dirigir sus esfuerzos de afrontamiento a alterar la naturaleza problemática de la misma situación, sus reacciones a tales situaciones, o ambas” (en Nezu, 2004, p. 3). Ampliaré, a continuación, estas características, definiendo algunos de los modelos principales (conceptos y técnicas principales) que aparecen a lo largo de este texto. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis Inicialmente denominada “terapia racional”, y luego “terapia racional emotiva”, la denominación actual de la terapia de Ellis nos da una idea del rango que éste daba a su terapia (Ellis, 1993). Ellis se llegó a definir “... en algún sentido un construccionista y postmodernista” (Ellis, 1997, p. 95) pero sus conceptos y práctica principal son típicamente racionalistas. Los dos principales conceptos desarrollados por A. Ellis fueron el del ABC y el del pensamiento irracional. El ABC es el concepto típico de estos modelos de reestructuración cognitiva y representa la visión de un ser humano que piensa. De la forma que adopte su pensamiento (racional vs. irracional) va a depender cómo se siente y actúa. En este esquema propuesto por Ellis, A se refiere a los hechos activadores, B, al bloque de creencias entendido en un sentido amplio, y C serían las consecuencias emocionales (negativas, apropiadas y ligeras y negativas inapropiadas y fuertes) y

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conductuales (conductas bastante apropiadas e inapropiadas) de lo anterior. Ellis siempre ha mantenido la interacción entre los tres niveles y no la causalidad lineal (Ellis y Dryden, 1987). El concepto es importante ya que sin su comprensión no podemos comenzar la terapia cognitiva ya que implica la búsqueda activa por parte del paciente de su pensamiento distorsionado, irracional, y cómo afecta esto a su bienestar. En este ABC, es particularmente importante el bloque B, en el que Ellis incluyó, las observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías), las evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones cálidas), y las exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). Ellis hace una distinción operativa entre pensamiento racional e irracional que tiene que ver con las cogniciones calientes, con cualquier pensamiento de tipo absolutista que nos dificulta conseguir nuestras metas. De esta manera, para identificar las B, hay que preguntarse por las exigencias, el catastrofismo, la baja tolerancia a la frustración y las valoraciones que hacemos de nosotros mismos (Dryden y Walker, 1996). Racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cuestiones (Ellis, 1979): 1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos. 2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales. Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis, 1976):

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1. El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme, que está ajustado a lo que es real o no. 2. Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no aceptarse a ellas mismas. 3. Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros grupos de referencia. 4. Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones interpersonales que nos gustaría tener. 5. Impide que trabajemos de forma madura y productiva. 6. Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos. Es conocido que Ellis concretó dichas ideas irracionales en un catálogo de 11 (o 12, según textos) aunque Ellis (1976) llega a recoger más de 300 ideas irracionales. Éstas que nos aparecen a continuación serían las más destacadas (tomadas de Ellis, 1958, 1962; Ellis y Dryden, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales ideas irracionales según Ellis (1973): 1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser amado y aprobado por prácticamente cada persona significativa de su comunidad.* 2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los aspectos posibles.* 3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seriamente culpabilizada y castigada por su maldad.* 4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen. * 5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y perturbaciones. * 6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. 7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.*

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8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte en quien confiar. 9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó debe seguir afectándonos indefinidamente.* 10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las perturbaciones de los demás. 11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas humanos y si esta solución perfecta no se encuentra sobreviene la catástrofe. 12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr que vayan en la dirección que queramos. Como podemos apreciar por el tipo de enunciados con los que se manifiestan las ideas irracionales, éstas suponen una filosofía de los debos, de los absolutos, difícil de llevar a la práctica. Ellis integró todas las ideas irracionales en tres debos básicos (Ellis, 1979; Ellis, 1997; Dryden y DiGiuseppe, 1990), sobre el sí mismo, los otros, y la vida en general. En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza y sentimientos de que no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y Kasinove, 1995). El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera,

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furia y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia verbales o físicos (Kendall y cols., 1995). El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifestar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasión, cólera, depresión, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Kendall y cols., 1995). Además de las ideas irracionales, la TREC plantea la importancia de las distorsiones cognitivas, al igual que hace el modelo de Beck, como luego expondré, aunque lo hace en menor medida, dada la gran influencia que se otorga al pensamiento irracional, en forma de la tiranía de los debos. En el cuadro 1.4 aparecen algunas de las principales distorsiones cognitivas dentro del modelo de Ellis. Representan, al igual que el concepto de pensamiento irracional, detectado a través del ABC, una visión racionalista sobre el ser humano que debe poner en marcha procedimientos correctivos, mediante la instrucción y la guía del terapeuta (siendo éste aparentemente, más objetivo; Caro Gabalda, 1988). La meta, pues, está en lograr desarrollar un pensamiento o filosofía racional. Es decir, un tipo de pensamiento más flexible, condicional, que no nos invalida, ni nos incapacita, permitiéndonos lograr nuestras metas. Ellis aboga por una variedad de métodos de todo tipo, salvo aquellos que refuercen aspectos como la baja tolerancia a la frustración (Ellis, 1997). Estos métodos vuelven a darnos la imagen del ser humano como un científico que no sólo debe detectar qué le está causando problemas (a través del ABC) sino que debe poner en marcha un esfuerzo dirigido, y continuo durante toda la vida, dada la tendencia biológica humana hacia la irracionalidad (Dryden y Ellis, 2001).

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Cuadro 1.4. Algunas de las principales distorsiones en el modelo de la terapia racional emotivo conductual (a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304). Tipo

Ejemplo

Pensamiento todo o nada.

“Si fracaso en una tarea importante, como no debo hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”.

Saltar a conclusiones y nonsequiturs.

“Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”.

Adivinar el porvenir.

“Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que debía haber tenido un éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”.

Descalificar lo positivo.

“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo amables, olvidando las cosas locas que no debería haber hecho, de ninguna manera”.

Totalidad y nunca.

“Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a ser así, y nunca seré feliz”.

Etiquetado y sobregeneralización.

“Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”.

Perfeccionismo.

“Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”.

Los métodos que aparecen en el cuadro 1.5 serían los más representativos del modelo de Ellis. Sobre todo las técnicas para lograr el insight racional intelectual permiten completar el esquema ABC, como esquema: ABCDE. Ahora D tiene que ver con la Disputa de las creencias irracionales, mientras que E se refiere al nuevo efecto: a la nueva filosofía y a las nuevas conductas y emociones. Para Disputar una creencia irracional podemos hacernos las siguientes preguntas (Dryden, 1987): 1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer? 2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?

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3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia? 4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia? 5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi idea irracional me dice que debo lograr? 6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que debe ocurrir? Además, podemos añadir preguntas como las siguientes (Dryden y Walker, 1996): 1. 2. 3. 4. 5.

¿Adónde me lleva esta creencia, me ayuda o me dificulta? ¿Es mi creencia lógica? ¿Es mi creencia una derivación de mis preferencias? ¿Es de verdad tan espantosa (tan mala como podría ser)? ¿Es cierto que no puedo soportarla?

Cuadro 1.5. Técnicas más empleadas en la terapia racional emotivo conductual 1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar. b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.). c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo soportarlo”. d. Disputar creencias condenatorias. 2. Métodos “gráficos” de disputa Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con moraleja, métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racionales humorísticas, reducción al absurdo, etc. 3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos racionales, ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas. b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma de riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos. c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva. d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje vívido, claves auditivas, claves olfativas.

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Expondré más extensamente algunas de estas técnicas en los capítulos correspondientes.

La terapia cognitiva de Beck Beck es el autor que podríamos considerar que más ha influido en el desarrollo y asentamiento del modelo cognitivo. Si el modelo de Ellis reproducía las características racionalistas que hemos expuesto en el primer apartado de este bloque, lo mismo podemos decir del modelo de Beck. El modelo de Beck se centra en el concepto de esquema, modo, y distorsión cognitiva principalmente y desarrolla una serie de técnicas de tratamiento que son coherentes con el papel que se le da a esta serie de estructuras y procesos cognitivos. Al desarrollarse a partir de los trabajos con pacientes depresivos (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y con pacientes con problemas de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985) han popularizado otros conceptos como el de tríada cognitiva de la depresión y la ansiedad. El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable que nos dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Un esquema permite a una persona investigar, codificar y evaluar el rango total de estimulos internos u externos y decidir un curso subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organización cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el rango de los estímulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs y Beck, 1978). Según James, Southam y Blackburn (2004) los esquemas se pueden activar de forma consciente (por ejemplo, cuando recordamos algún suceso pasado) o de forma inconsciente (por ejemplo, al hacer una tarea procedimental, como montar en bicicleta). Los esquemas representan el centro del trastorno cognitivo y por tanto se los puede llamar, también, creencias centrales (De Rubeis, Tang y Beck, 2001). Se han identificado diversos tipos de esquemas en función de su contenido y del tipo de experiencias que ayudan a codificar (en el cuadro 1.6 nos aparecen los principales tipos de esquemas).

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Cuadro 1.6. Tipos principales de esquemas (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999) Tipo

Definición

Cognitivo-conceptuales

Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las creencias intermedias y centrales.

Afectivos

Percepción de los estados de sentimientos y sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.

Fisiológicos

Representan funciones y procesos somáticos. Ej.: muy relevantes en el trastorno de pánico.

Conductuales

Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica.

Motivacionales

Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder, o aquellos más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales.

Además, los esquemas se pueden agrupar en modos que serían los subsistemas en los que están organizados las constelaciones de esquemas. Clark, Beck y Alford (1999, p. 88) los definen como: “un cluster específico de esquemas interrelacionados, de tipo cognitivo, conceptual, afectivo, fisiológico, conductal y motivacional para manejar exigencias concretas que se hacen sobre el organismo”. En el cuadro 1.7 nos aparecen los principales tipos de modos. El modo ha sido un concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos psicológicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la personalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que sugerían una organización esquemática más amplia y para explicar el procesamiento de la información de las experiencias emocionales normales y anormales (Beck, 1996).

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Cuadro 1.7. Tipos de modos (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999) Clasificación

Tipos y ejemplos

• Modos primarios: autopreservación, procreación, seguridad, dominancia, sociabilidad.

Modo de amenaza: miedo y trastornos de ansiedad. Modo de pérdida: depresión. Modo de víctima: trastorno de personalidad. Modo de autoengrandecimiento: manía.

• Modos constructivos: adquiridos o construidos a través de las experiencias vitales.

Para relacionarnos con los otros. Logros y trabajo productivo. Solventar de forma creativa las demandas cambiantes del ambiente. Ej.: creatividad, independencia, capacidad para la intimidad y el romance.

• Modos menores: sobre actividades prosaicas.

Escribir, conversar, conducir coches, hacer un deporte, etc.

Además de identificar esquemas el paciente debe aprender a identificar distorsiones cognitivas. Éstas serían una forma particular de procesar la información que distorsiona la realidad y que lleva a pensamientos automáticos distorsionados. Estos sesgos se realizan de forma sistemática y tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos. Serían cogniciones que persisten a pesar de la evidencia en contra (Beck, 1963, 1976). Las distorsiones cognitivas que podríamos considerar principales, ya que fueron de las primeras identificadas por Beck, serían: la inferencia arbitraria (sacar una conclusión sin evidencia que la sustente); la abstracción selectiva (fijarse en un detalle, sin prestar atención al contexto); la personalización (guiarse por un locus de control interno); el pensamiento absolutista, dicotómico (tendencia distorsionada a contemplar las cosas en términos absolutistas, blanco-negro); la sobregeneralización (conclusión extendida a áreas muy amplias relacionadas sobre todo con uno mismo); y la magnificación (aumentar la gravedad de lo negativo) y minimización (disminuir la importancia de lo positivo). El modelo de Beck distingue entre técnicas conductuales y cognitivas, por lo que es considerado en algunos contextos un modelo cognitivo-conductual (véase definiciones sobre los modelos de reestruc-

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turación y cognitivo-comportamentales más arriba). Sin embargo, las técnicas principales son las cognitivas, mientras que las conductuales se utilizan: a) como técnicas paliativas (para síntomas motivacionales o afectivos); b) se utilizan para producir cambios conductuales; y sobre todo, c) como técnicas cuyos resultados dotan de evidencia empírica que facilita modificar las ideas negativas (por ejemplo, la planificación de actividades o la técnica del dominio y la satisfacción; véase capítulos sobre técnicas cognitivas y conductuales). Es decir, “el terapeuta cognitivo siempre se focalizará en cambios en las creencias que pueden resultar del uso de tales métodos” (DeRubeis, Tang y Beck, 2001, p. 355). Entre las técnicas conductuales principales tenemos: la programación de actividades, las tareas graduadas y la técnica del dominio y la satisfacción que fueron desarrolladas originalmente para el tratamiento de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). A ellas podemos sumar técnicas típicamente conductuales como el entrenamiento en asertividad y en solución de problemas, la exposición (por ejemplo, en el tratamiento cognitivo del pánico) y técnicas como la relajación, la visualización, etc. (Leahy y Holland, 2000). En cuanto a las técnicas cognitivas podríamos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en tres puntos principales (en Caro Gabalda, 2007a, p. 161): 1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas negativas. 2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza. 3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos. En el cuadro 1.8 nos aparecen descritas algunas de las principales técnicas cognitivas en el modelo de Beck. Tres de las más destacadas: la búsqueda de respuestas alternativas, el análisis de la lógica incorrecta o la comprobación de hipótesis comparten un núcleo común: la búsqueda de evidencia que contrarreste los pensamientos negativos distorsionados y nos facilite el cambio de esquemas y el desarrollo de pensamientos alternativos. Buena parte de este trabajo cognitivo se hace en el marco de los diálogos socráticos, tal y como expondré en el capítulo 4.

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Cuadro 1.8. Algunas de las principales técnicas cognitivas para desafiar pensamientos automáticos distorsionados Tipo

Descripción

Búsqueda de respuestas alternativas.

El paciente, mediante diálogos socráticos y cuestionamiento es capaz de someter a análisis un pensamiento distorsionado, alcanzando un punto de vista diferente.

Análisis de la lógica incorrecta.

Someter un pensamiento distorsionado a contrastación, siguiendo una serie de reflexiones, como: ¿está confundiendo su versión de los hechos con los hechos?, ¿cuál es la evidencia a favor o en contra?, ¿está perdiendo de vista el contexto?, etc.

Comprobación de hipótesis.

Buscar la evidencia a favor y en contra, mediante un experimento, de una idea negativa convertida en una hipótesis a revalidar. En función del resultado se reevalúa la idea inicial.

Ofrecer psicoeducación directa.

Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a un paciente con esa fobia.

Definir los términos Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría “fracaso” o (análisis semánticos). “éxito”? Descenso vertical.

Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? ¿Y que significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)?”.

Mantener un registro diario.

Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/acontecimientos que confirman o desconfirman un pensamiento.

Negación de los problemas.

Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no es un problema, más que las razones por las que es un problema.

Reatribución.

¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e., provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/ acontecimiento a esas causas?

Actuar “como si”.

Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos negativos.

Comprobar predicciones.

Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados.

Luchar contra la sobregeneralización.

Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa que es inevitable que suceda?”.

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De nuevo, podemos señalar la importancia de que el paciente detecte los errores que se producen en su pensamiento y cambie o modifique dichos errores y pensamientos sometiéndolos a contrastación, ya sea mediante el desarrollo de pequeños experimentos (por ejemplo, en la comprobación de hipótesis) como mediante las consecuencias que se derivan del uso de técnicas conductuales. Se reproduce, así, la visión del ser humano como un científico que evalúa y descarta aquellas ideas “equivocadas”, desarrollando una visión alternativa. Así como podemos considerar al modelo de Ellis más directivo y prescriptivo, el modelo de Beck usa más el descubrimiento guiado y el empirismo colaborador como elementos fundamentales (J. Beck, 1995). No obstante, ambos comparten la necesidad de que el terapeuta no pregunte sin base, sino que dirija el curso de la comunicación y del debate terapéutico. Ya que son modelos teleológicos, la finalidad está clara: el desarrollo de un pensamiento alternativo que suponga la modificación de un pensamiento “equivocado” inicial. Esto se hace en el contexto de un diálogo socrático que tiene unos determinados requisitos expuestos en el capítulo 4.

Los modelos cognitivo comportamentales En este apartado expondré, brevemente, dos de los principales modelos cognitivo-comportamentales: la solución de problemas de Nezu que ya he definido y el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum. El entrenamiento en solución de problemas de A. Nezu La solución de problemas consiste en un proceso de aprendizaje que nos facilita generar alternativas y tomar decisiones. Dicho proceso tiene lugar bajo condiciones de transfer de entrenamiento ya que el paciente tiene que aprender un proceso general que le facilite conseguir comprender los problemas que surgen en la vida y lograr una de las dos cosas: o bien alterar la situación problemática o bien alterar su reacción (y ambas a veces). Es decir, la solución de problemas se

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define como un proceso metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por alterar: a) la naturaleza problemática de la situación; b) sus reacciones hacia éstas; o c) ambas cosas a la vez (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997). Los orígenes del entrenamiento se encuentran en el trabajo fundamental de D’Zurilla y Goldfried de 1971, publicado en el Journal of Abnormal Psychology, titulado “Problem solving and behavior modification” y que bebía de fuentes diversas como la psicología educativa, la industrial, la psicología conductual, la psicopatología y los trabajos de afrontamiento que fue presentado por estos autores en el año 1968 en un simposium sobre el papel de los factores cognitivos en la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación Psicológica Americana (APA) (Nezu, 2004). Se ha visto la utilidad del modelo en un amplio rango de problemas (solo o en combinación con otros modelos cognitivos), como la depresión, los cuidadores de pacientes crónicos (por ejemplo, pacientes con cáncer, Alzheimer, demencias, etc.), la esquizofrenia, trastornos de personalidad, ideas suicidas, personas con retraso mental, trastornos conductuales infantiles, abuso de sustancias, etc. O para aumentar la calidad de vida de pacientes con cáncer, obesidad, dolor de espalda, trastornos cardiovascualres, diabetes, artritis, etc. (revisados en Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997; Nezu, Nezu y McMurran, 2009; D’Zurilla y Nezu, 2010). Los conceptos principales serían (en Nezu y Nezu, 1991): a. Problema: situaciones específicas, que exigen respuestas adaptativas y para las que se carece de una respuesta de afrontamiento eficaz. b. Obstáculos: serían situaciones ambiguas, inciertas, novedosas, con exigencias contrapuestas que hacen evidente nuestra falta de recursos. c. Solución: sería aquella respuesta que modifica la naturaleza de la situación, la reacción emocional o ambas. La solución eficaz correspondería a aquella solución que nos permite alcanzar objetivos, aumentando beneficios y disminuyendo los costes.

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En todo el proceso de solución de problemas es muy importante conocer la orientación hacia el problema que tiene el paciente o la persona que está recibiendo el entrenamiento (por ejemplo, cuidadores de pacientes con cáncer o terapeutas, Houts, Nezu, Nezu y Bucher, 1996; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Específicamente se refiere a la tendencia cognitivo-comportamental que incluye las reacciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera vez con un problema (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Es decir, la serie de atribuciones, creencias, valoraciones, etc. que hacemos sobre un problema. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los problemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones imposibles o insalvables (Nezu, 1998). La orientación hacia el problema es tan importante que forma parte como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu, Nezu y Perri, 1990): 1. La habilidad para reconocer un problema de forma precisa cuando éste aparece. 2. Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas como una parte normal e inevitable de nuestras vidas. 3. Identificar o atribuir la causa del problema de una manera correcta. Es decir, saber “qué me pasa”. 4. La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos, en lugar de como catástrofes, o como situaciones que debemos evitar a toda costa. 5. Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas. Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas. 6. Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos.

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7. Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igualmente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado. 8. Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas o evitarlas. El paciente debe aprender un procedimiento que le lleve a “PARARSE” y “PENSAR”. Nezu y sus colaboradores plantean un proceso de tratamiento, denominado proceso racional de resolución de problemas que tiene las siguientes fases (sumadas a la orientación hacia el problema): a. Definir y formular el problema: supone hacer un listado de hechos, separando hechos de supuestos; planteando metas objetivas, reales, centradas en el problema y en la emoción y anticipar los posibles obstáculos. b. Búsqueda de alternativas: aquí mediante el proceso de la tormenta de ideas se busca la cantidad, frente a la calidad, para disponer de un banco de posibles alternativas, evitando el enjuiciamiento previo de las alternativas generadas. c. Entrenamiento en la toma de decisiones: supone analizar los costes y beneficios de cada alternativa, valorándolas y eligiendo aquella (o una combinación de ellas) que mejor puede servirnos. d. Entrenamiento en solución y verificación: supone ejecutar la opción elegida, evaluando cuidadosamente los resultados de esta solución. Estructuralmente, el entrenamiento en solución de problemas incluiría tres grandes bloques: 1) Entrenamiento en la orientación hacia el problema; 2) Entrenamiento en las cuatro habilidades racionales, específicas, de solución del problema ya mencionadas; y 3) Practicar estas habilidades en una gran variedad de problemas vitales (Nezu, Nezu, McMurran, 2009). En definitiva, como metas específicas del procedimiento (ampliado en el capítulo 5) tendríamos (Nezu, 2004):

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1. Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema. 2. Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema. 3. Mejorar las propias habilidades racionales de solución de problemas. 4. Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacientes. 5. Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes. El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum El entrenamiento en inoculación de estrés fue desarrollado por Meichenbaum y Cameron en 1972 y surgió como un intento de integrar la investigación sobre el papel de los factores cognitivos y afectivos en los procesos de afrontamiento. Sus antecedentes se encuentran, por ejemplo, en el modelo de Goldfried sobre el entrenamiento en técnicas de afrontamiento y el de Suinn y Richardson que ampliaron el trabajo de Wolpe en relajación muscular y desensibilización sistemática, e igualmente, en la perspectiva transaccional del estrés de Lazarus y colaboradores (Meichenbaum, 1977). También señala Meichebaum (2007) la importancia de la perspectiva de la narrativa constructiva para juzgar la evolución de su modelo. Así se vería a los seres humanos como entidades que cuentan historias y que construyen narraciones sobre ellos mismos, los otros, el mundo y el futuro. No obstante, señala Meichebaum (2007, p. 500) que el entrenamiento en inoculación de estrés es una forma flexible y múltiple, ajustada al individuo, de terapia cognitivo-comportamental. Básicamente, supone una técnica para el control de la ansiedad a través de un entrenamiento en habilidades (Muñoz y Larroy, 1993). El entrenamiento en inoculación de estrés no se compone de una única técnica, sino de un compendio que va desde directrices didácticas, discusión socrática, reestructuración cognitiva, solución de problemas y entrenamiento en relajación, ensayo conductual y en imaginación, autoobservación, autoinstrucción y autorrefuerzo y esfuerzos dedicados al cambio ambiental. La finalidad no es la de resolver sólamente problemas específicos, sino la de ofrecer a los individuos sometidos al entrenamiento un método de defensa pro-

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activa o una serie de habilidades de afrontamiento para manejar futuras situaciones de estrés (Meichenbaum, 1985). Cuando Meichenbaum habla de inoculación se refiere a lograr que el paciente desarrolle anticuerpos psicológicos o habilidades de afrontamiento, y aumentar la resistencia a través de la exposición a los estímulos que son lo suficientemente fuertes como para activar las defensas, pero no tan fuertes como para que derriben estas defensas (Meichenbaum, op. cit.). La inoculación de estrés se ha aplicado en problemas de fobias, ansiedad, dolor, ira, violaciones, como prevención (por ejemplo, en futuras operaciones quirúrgicas) (Meichenbaum y Jaremko,1987) o por ejemplo, en epilepsia (Ruiz, 1997) o con estudiantes (Sheely y Horan, 2004). El entrenamiento puede durar entre una hora y 40 sesiones, aunque suele durar una media de 12, y se aplica en formato individual, a parejas y a grupos, por psiquiatras, psicólogos, enfermeras, o asistentes sociales (Meichenbaum y Cameron, 1987). Recientemente, los más de 30 años de vida del entrenamiento han sido revisados por Meichenbaum (2007) destacando éste el papel del entrenamiento en el campo médico (p.ej., hipertensión, artritis reumatoide, cáncer, etc), psiquiátrico (trastorno de estrés postraumático, control de la ira, etc.), en ansiedad de ejecución (p.ej., atletas, hablar en público, etc), grupos profesionales (p.ej., enfermeras, militares, profesores, etc.) y finalmente, para trabajar con individuos que están experimentado un cambio en sus vidas. El objetivo principal del entrenamiento es producir un cambio en tres campos (Meichenbaum y Cameron, 1987): 1. Conductual: cambiar las conductas desadaptativas y aumentar las positivas. 2. Actividad autorreguladora: trabajar a niveles de estructuras superficiales, cambiando los enunciados, imágenes y sentimientos que interfieren con el funcionamiento adaptativo, reduciendo cogniciones desadaptativas y sentimientos perturbadores. 3. Estructuras cognitivas: éstas serían estructuras más profundas que suponen cambios en supuestos y creencias, cambios en la forma que tienen los sujetos de entender el mundo.

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El entrenamiento en inoculación de estrés consta de 3 fases principales (Meichenbaum, 1997), dentro de un marco flexible que tiene en cuenta las diferencias individuales, buscando cambios no sólo en el individuo sino en el ambiente, y con una estrecha colaboración paciente-terapeuta (concibe al ser humano como un solucionador de problemas, lo cual acerca este modelo al modelo de Nezu) y en donde es muy importante tener en cuenta cómo y de dónde ha llegado el paciente al tratamiento (Meichenbaum y Cameron,1987). En la primera fase, de conceptualización (Fase Educativa o Conceptual) se educa a los pacientes (mediante el diálogo socrático) sobre la naturaleza y el impacto del estrés (desde una perspectiva valorativa y transaccional). En la línea de la solución de problemas, los pacientes aprenden a ver la amenazas percibidas como problemas, resolviendo e identificando aquellos aspectos de las situaciones (junto a sus reacciones) que se pueden cambiar y los que no. El resultado de este proceso es el desarrollo de un modelo ajustado al problema del paciente que conduzca a una intervención específica. Esta conceptualización se hace de muy diversas maneras, como una entrevista funcional, procedimientos en imaginación, registros (diarios), evaluación conductual (ya sea en vivo o en imaginación), etc. Todos los datos se deben integrar y además el paciente debe ser capaz de observarse, registrar y atribuir sus problemas y los determinantes de ellos, generando hipótesis y soluciones posibles, etc. Las cuatro fases serían: 1) Prepararse para el estresor; 2) Manejando el estresor; 3) Ser abrumado por el estresor; y 4) Reforzarse a sí mismo. La segunda fase, de ensayo o de adquisición de habilidades y práctica de las habilidades supone la enseñanza activa de estilos de afrontamiento adaptados a las diversas problemáticas de los pacientes. Supone, pues, la enseñanza de técnicas de afrontamiento activas y cognitivas. El enfrentamiento puede ser instrumental o directo (acciones que sirven para enfrentarse a las demandas ambientales o para alterar situaciones y transacciones que producen estrés), o paliativo (eliminar el malestar ante situaciones negativas). Entre los procedimientos utilizados se encuentran: la autorregulación emocional, consuelo de sí mismo y aceptación, relajación, autoinstrucciones, rees-

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tructuración cognitiva, solución de problemas, habilidades de comunicación, etc. La práctica de las habilidades puede ser en imaginación, con juego de papeles o con autoinstrucciones. En la tercera y última fase, de aplicación y seguimiento los pacientes pueden practicar una amplia variedad de estilos de afrontamiento, pero con la particularidad de hacerlo siendo inmunizados poco a poco. La meta es doble: lograr un cambio y lograr un cambio duradero y generalizable. Todo ello se pone en marcha poco a poco. Y para ello se emplean técnicas como la imaginación, los ensayos conductuales, modelado, juego de roles, y exposición gradual en vivo, etc. Se busca la prevención de recaídas y se programan sesiones de seguimiento. Para el mantenimiento y generalización, el paciente debe aumentar su sensación de autoeficacia e identificar y anticipar situaciones de alto riesgo (practicando con situaciones posibles en imaginación). Modelos intermedios en psicoterapias cognitivas Me gustaría considerar a los modelos de Ryle (terapia cognitivo analítica), de Wessler (terapia de valoración cognitiva), Young (terapia centrada en esquemas) y el nuestro en la terapia lingüística de evaluación (TLE) modelos de corte intermedio por diversos motivos. Por su cercanía con los modelos racionalistas, por ejemplo, con el concepto de esquema en la terapia centrada en esquemas. O por su alejamiento, por ejemplo, centrarse en el afecto frente a la cognición, como en la terapia de valoración cognitiva. O por su cercanía con modelos más rupturistas en psicoterapia cognitiva como la TLE y su relación con el constructivismo. A éstos podemos sumar la terapia cognitiva basada sobre la conciencia plena (o mindfulness). Considero que las técnicas de la conciencia plena están a medio camino porque parten de orígenes diversos, y se emplean, por igual por proponentes de modelos clásicos y de modelos construccionistas. La terapia cognitivo analítica de A. Ryle La terapia cognitivo analítica (TCA) es una terapia integradora, estructurada y con un contenido estandarizado, breve, de 16 sesiones

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(aunque pueden ser menos, como 8 ó 12, Mirapeix, 1994), de 1 hora (más 3 meses de seguimiento) muy popular en el sistema británico de salud, y que como modelo integrador tiene una deuda con modelos como el psicoanálisis, la terapia cognitiva y el constructivismo. Pero la TCA posee unos métodos y una teoría propia que cuestiona los modelos anteriores (Mirapeix, 2003; Ryle, 2001). En la revisión que hace Mirapeix (2003) se afirma el uso de la TCA en muestras diversas, como pacientes asmáticos, conductas autoagresivas, pacientes límites, anorexia, etc., aunque no se han hecho estudios clínicos al azar. De forma introductoria, Mirapeix (1994, pp. 9-10) presenta la TCA a través de 10 características que reproduzco a continuación y que permiten situarlo como un modelo intermedio. Me detendré en algunas de ellas: 1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

8. 9. 10.

Es un enfoque terapéutico integrado. Es una psicoterapia breve. Es una psicoterapia focal. Es una terapia cognitiva: utiliza la capacidad del paciente para pensar sobre sí mismo, sus estrategias cognitivas de afrontamiento, sus esquemas básicos y técnicas como los autorregistros y las tareas para casa. Es una terapia analítica: toma en cuenta fuerzas a nivel inconsciente, deseos y registros de memoria desconocidos para el sujeto, así como la transferencia/contratransferencia. Es una terapia de acción: se destacan los procesos mentales, la acción y las consecuencias de la acción. Es una terapia aplicable en múltiples contextos: como ambulatorios, Centros Públicos de Salud Mental, Hospitales de Día, práctica privada, etc. Es una terapia sujeta a investigación, evaluación y desarrollo. Es una terapia que requiere supervisión. No es una panacea, ya que no funciona en todos los casos. Al respecto Ryle y Low (1993) comentan que los criterios de selección para la TCA son amplios, mientras los pacientes no presenten problemas relacionados con el abuso de sustancias o psicosis activa.

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Una de las ideas principales sería la visión del ser humano como un mal científico. Critica así, Ryle, la visión del ser humano como un científico (típicamente cognitiva) que de forma racional da sentido al mundo y a sus experiencias. Para Ryle (2001) la gente se aferra a comprensiones que son incompatibles con lo que está segura saber y se comporta de manera que le trae consecuencias que no quiere. Desde ese punto de vista identificó 3 patrones principales: trampas, dilemas y pegas (Ryle, 1979). Según Ryle y Low (1993) las trampas serían los supuestos negativos sobre el sí mismo o la realidad, que conducen a acciones que generan consecuencias que confirman dichos supuestos. Son cosas de las que no podemos salir, como las conductas de evitación en la ansiedad o la depresión que nos lleva a más depresión. Los dilemas representan la dicotomización falsa de opciones disponible para papeles y acciones. Es decir, actuamos como lo hacemos aunque no nos guste, porque la otra opción la consideramos mucho peor. Por ejemplo, “si intento ser perfecto, me deprimo y me enfado. Si no intento ser perfecto, me siento culpable, enfadado y poco satisfecho”. Las pegas representan, la estimación, verdadera o falsa, consciente o inconsciente, de las acciones apropiadas al ser prohibidas por el sí mismo o por los otros, lo que conduce a la evitación, dejar de hacer, o al pago por el logro y la felicidad. Estas pegas se dan cuando alguien dice: “Quiero tener una vida mejor, pero...”, “en nuestra familia nunca...”. Su modelo propone la importancia de tener en cuenta los acontecimientos externos, los procesos mentales, la acción y la consideración unificada de la emoción-pensamiento-acción. Para Ryle (2001) la conducta intencional se considera que está compuesta de secuencias reiterativas, de lo que él denomina procedimientos, en su modelo de procedimiento secuenciado (Ryle, 1991). Estas descripciones identificaban: 1. Acontecimientos y contextos. 2. Cómo se construyen y evalúan éstos. 3. La planificación de la acción (a partir de un repertorio más o menos adecuado). 4. Actuar (más o menos eficazmente).

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5. Estimar las consecuencias (de forma más o menos precisa). 6. Abandonar, confirmar o revisar el procedimiento. Las trampas, los dilemas y las pegas serían resúmenes de cómo permanecen sin revisarse dichas secuencias procedimentales. Por tanto, para la TCA la unidad de estudio sería la secuenciación de un procedimiento o el análisis del procedimiento en sí. Es decir, la forma en la que se despliega una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a un fin y en el que están implicados procesos mentales, de acción y sucesos y consecuencias ambientales (Mirapeix, 2003). El modelo del procesamiento secuenciado da una explicación de las secuencias recurrentes regulares de los procesos mentales, acciones y acontecimientos ambientales que están implicados en el mantenimiento de la conducta intencional (Ryle y Low, 1993). Mirapeix (2003, pp. 60-61) describe la secuencia básica de un procedimiento en 7 pasos que se reproducen a continuación. 1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un suceso del entorno. 2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este contexto. Esto implica por tanto, un “procesamiento afectivo” inconsciente que indica los significados personales implicados, como procesos cognitivos que tienen relación con la memoria y con la evaluación de la congruencia del objetivo con otros objetivos y valores. 3. Predicción de la propia capacidad para conseguir el objetivo y de las consecuencias probables de su logro. 4. Se estudian los medios posibles (sub-procedimientos). 5. Actuación. 6. Se valora la efectividad de la acción y se someten a consideración las consecuencias. 7. Se mantiene el objetivo, o bien éste es modificado o abandonado y los medios confirmados o revisados. A niveles terapéuticos, las fases de la terapia serían 3 que se solapan entre sí (Ryle y Low, 1993; Ryle y Fawkes, 2007):

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1. Evaluación que lleva a la reformulación. 2. Terapia activa. 3. Terminación. Las técnicas que emplean son coherentes con su formulación y de ellas se pueden distinguir algunas como las siguientes (en Mirapeix, 2003): 1. Psicopedagogía del modelo (ofrecer una Guía de la TCA y explicación de éste). 2. No meterse en el rol recíproco, es decir, detectar los patrones relacionales para no caer en ellos. 3. Construcción del primer borrador de reformulación: paciente y terapeuta construyen la reformulación del caso. 4. La reformulación sería una técnica central. Mirapeix la define (op. cit., p. 66) como: “la creación conjunta entre paciente y terapeuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas que trajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación. Lo específico pues de la reformulación en psicoterapia cognitivo analítica es la vinculación que, sustentada en una metateoría específica, se realiza entre los síntomas y aquellas experiencias afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha vinculación se articula a través de los procedimientos cognitivos (trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su vida, éste, con su aceptación o no de lo propuesto por el terapeuta contribuye a la co-construcción de dicha reformulación”. 5. Finalmente, también se emplean otras técnicas como: juego de roles; prescripción de roles alternativos, o la carta de despedida (repaso que hace el paciente de lo conseguido y de lo que le queda por conseguir). La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler Wessler comenzó a desarrollar su terapia a finales de los 80, principios de los 90. Se define como una terapia que surge de la

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terapia cognitiva (por ejemplo, de los modelos de Beck y Ellis) pero que le da más importancia al papel del afecto (Wessler, 1993) para lo cual Wessler desarrolla una terapia de tipo integrador que aúna aspectos de la psicología social interpersonal, el consejo afectivoexperiencial, la terapia de relaciones objetales y el concepto de esquema y algoritmo de la psicología cognitiva. Se puede considerar que está a medio camino entre los modelos cognitivos de reestructuración y los constructivistas, porque asume principios racionalistas, pero se centra en el papel del afecto y favorece un estilo poco directivo, no basado en el empirismo colaborador, ni en la estructuración de las sesiones. Fundamentalmente, lo que plantea Wessler es que debemos usar la terapia cognitiva estándar en primera instancia (Wessler, 1993), pero que si tras el tratamiento el paciente no responde a la terapia cognitiva, no mantiene las ganancias del tratamiento o permanece en terapia después de la mejoría, debemos “sospechar” la presencia de un trastorno de personalidad, y asumir la necesidad de desarrollar la terapia conforme a otros conceptos que explican, precisamente, a este tipo de pacientes y que él desarrolla dentro de su modelo. Para Wessler el fallo del tratamiento se refiere a nuestros intentos por lograr saber nuestro mundo social y nuestro lugar en él. ¿Qué controla estos intentos? Aquí la respuesta que da Wessler gira alrededor de una serie de procesos no conscientes o reglas personales de vida, de la motivación impulsada por la necesidad de experimentar sentimientos familiares que confirman nuestro sí mismo (teoría de la autoconfirmación) y por el papel de la vergüenza para mantener nuestros patrones cognitivos, afectivos e interpersonales. Lo que nos dice el modelo de Wessler, entonces, es que tendemos a experimentar una y otra vez aquellos viejos afectos que nos han acompañado a lo largo de nuestra vida, y que a pesar de ser aparentemente negativos, no lo son, puesto que nos dan una sensación de seguridad. Somos adictos a nuestros afectos (Wessler y Hankin-Wessler, 1991). Por tanto, los conceptos principales del modelo de Wessler (en Wessler, 1993, 1997, Hankin-Wessler, 1997) serían:

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1. Afecto personotípico: es el concepto central y representaría nuestros sentimientos emocionales que reexperimentamos una y otra vez. Al haberlos aprendido en la infancia (las familias son subculturas) nos parecen, por tanto, como naturales y propios de nosotros. Su finalidad es, pues, darnos una sensación de seguridad, afirmar nuestra identidad y poder predecir nuestra conducta. Nos devuelven a la vieja sensación segura de lo familiar. Por ejemplo, aunque lloramos en las películas dramáticas o pasamos miedo en las de terror volvemos a verlas una y otra vez. Igualmente, no dejamos de practicar deportes de riesgo. Al girar alrededor de las emociones Wessler aísla como principales afectos fundamentalmente los siguientes: la vergüenza (el principal según el modelo), la ira, la culpabilidad, el miedo y la autocompasión. 2. Reglas personales de vida: serían versiones personales de relaciones correlacionales y de causa-efecto, y de principios y valores sociales. Nos dicen cómo es la naturaleza de las cosas y cómo debemos comportarnos. Forman mapas cognitivos que explican la consistencia de la conducta y el afecto a lo largo del tiempo y del lugar y se infieren a partir de lo que una persona dice, sus opiniones y sus patrones de acción. Pueden ser conscientes e inconscientes y además de dos tipos: descriptivas y prescriptivas. Las reglas descriptivas nos dicen lo que pasa y son reglas naturales o inferenciales que demuestran nuestra comprensión sobre cómo se ordenan las cosas en el mundo natural y social. Pueden ser tácitas o explícitas, pero en cualquier caso nos permiten predecir eventos en nuestra vida, hacer que sucedan los acontecimientos y realizar acciones adaptativas. Por ejemplo, “cuando algo no me sale bien, pienso que no valgo para nada”. Las reglas prescriptivas serían reglas morales aprendidas desde la infancia y de forma continua a lo largo de toda nuestra vida que especifican cómo debemos actuar y cómo deben hacerlo los demás. Serían, pues, versiones personales de principios morales y valores sociales y nos dan la base para eva-

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luarnos a nosotros mismos y a los demás, estando, por tanto, implicadas en factores afectivos, como la vergüenza. Por ejemplo, si pienso que “no valgo para nada, mejor lo dejo y no lo sigo intentado al haber fracasado”. 3. Punto fijo emocional: está relacionado con los dos conceptos anteriores y con los dos siguientes. En primer lugar, el punto fijo sería un tipo de regla personal no consciente que configura cómo se debe sentir una persona. En segundo lugar sirve para mantener el balance afectivo y cognitivo y funcionaría como un punto homeostático, como una especie de “chivato” o de “termostato afectivo”. Por ejemplo, si necesitamos experimentar la vergüenza, y no lo estamos logrando, buscaremos este afecto personotípico de diversas maneras. Ahí entran a jugar un papel importante las conductas o maniobras buscadoras de seguridad y las cogniciones justificadoras. 4. Conductas de búsqueda de seguridad: Serían conductas interpersonales que “arrastran” respuestas previsibles en otras personas y estas respuestas estimulan en el actor sentimientos previsibles. Son acciones que influyen en el ambiente social de una persona de forma que sus respuestas promueven los afectos personotípicos y así nos devuelven una sensación de seguridad, a la que somos adictos. Es decir, se vuelve al punto fijo emocional, o a sentirnos como nuestras reglas nos dicen que debemos sentirnos. Por tanto, así entendemos que lo que una persona hace no es algo defensivo, sino una búsqueda de seguridad. Ejemplo de ello sería “no defenderse”, “no saber establecer límites”, etc. 5. Cogniciones justificadoras. En la terapia de valoración cognitiva, cognición y afecto se trabajan de forma bidireccional. Es decir, se cambian cogniciones cuando es necesario, y se cambian sentimientos cuando se cree que éstos están generando pensamientos. Se definen como pensamientos que sirven a los afectos personotípicos y que proporcionan racionalidad a los sentimientos. Por ejemplo, “no sirvo para nada”, “nunca seré feliz”, etc.

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El cambio terapéutico en el modelo de Wessler es radicalmente diferente al propuesto en los modelos clásicos de terapia cognitiva. En primer lugar, se busca el afecto personotípico viendo el afecto negativo a qué punto fijo emocional sirve. Después se detecta y trabaja con las cogniciones justificadores y después con las conductas buscadoras de seguridad. La meta es triple: a. Lograr la autocomprensión. b. Lograr el autocuidado emocional. c. Lograr, finalmente, el autorrespeto. Además se utiliza un lenguaje coloquial, lo menos técnico posible, y se fomenta mucho la alianza terapéutica (incluso con la automanifestación del terapeuta, véase Hankin-Wessler, 1997), ya que es un tipo de terapia que necesita de un contexto relacional adecuado. Para llevar a la práctica este estilo, no hay estructura, ni tarea, ni se asumen los mismos principios de debate que en los modelos clásicos. Por ejemplo, respecto a las reglas personales de vida, no tiene sentido plantearle al paciente que son irracionales o que no están basadas sobre los hechos. Por el contrario debe trazarse su origen y hacer que el paciente logre un insight sobre su libro de reglas lo que invita a modificarlas. En cuanto a las cogniciones justificadoras no se pueden modificar de la forma clásica en terapia cognitiva (ésta se utilizaría cuando la distorsión se aprende directamente), si una persona sabe que no son verdad. Hay que explicarle al paciente que están creadas por su mente no consciente que le dicta cómo debe sentirse. Para trabajar con el afecto se estimula y se apoya que el paciente haga lo contrario de lo que hace habitualmente, que actúe de forma moral, que se conforte, que disminuya sus sentimientos y que ponga en marcha autoinstrucciones de afrontamiento. Para trabajar con las conductas se alienta al paciente a que haga aquello que cree que está bien, expresando su código moral, para lograr el autorrespeto. La terapia centrada en esquemas de J. Young Young desarrolló su terapia a principios de los años 90, con la intención de superar las insuficiencias que en su opinión tenía el

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modelo clásico de Beck para el tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad (Young, 1990), aunque la suele presentar como un modelo integrador que representa una expansión y revisión del modelo de Beck para la depresión (Young y Mattila, 2002). Se diferencia de la terapia cognitiva clásica por su mayor énfasis en los orígenes evolutivos de los problemas psicológicos, en los patrones vitales del funcionamiento psicosocial y en los temas centrales permanentes relacionados con las cogniciones y conductas desadaptativas (Martin y Young, 2010). Los supuestos principales desarrollados por Young para justificar la necesidad de desarrollar una nueva terapia cognitiva en este campo son los siguientes (Young, 1990; Gluhoski y Young 1997): 1. No todos los pacientes tienen acceso a los sentimientos, pensamientos e imágenes. 2. A veces no existen problemas identificables. 3. A veces el paciente no está motivado para la tarea y tiene problemas para aprender estrategias de autocontrol. 4. A veces no es fácil desarrollar una relación de colaboración. 5. Existen dificultades en la relación terapéutica. 6. No todos los patrones conductuales y cognitivos se pueden cambiar con el análisis empírico, el discurso lógico, la experimentación, etc. Por ello, Young se preocupó de señalar las diferencias entre su modelo y el de Beck (Young, 1990). Para Young hay menos descubrimiento guiado y más confrontación. Al ser pacientes con trastornos de personalidad (por ejemplo, borderline) presentan más resistencia al cambio, por lo que la terapia es más larga y las sesiones tienen más carga afectiva. El modelo de Young intenta que el paciente identifique y supere la evitación cognitiva y conductual. Finalmente, es un modelo “histórico”, en el sentido de que es importante rastrear y hacer evidentes los orígenes tempranos de los esquemas, para lo cual es relevante emplear técnicas emocionales. No obstante el modelo retiene algunos de los elementos básicos del modelo de Beck, como la colaboración paciente-terapeuta, la

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implicación activa del terapeuta, el cambio conductual, el examen de creencias centrales, empirismo y el uso eficiente del tiempo (Young y Mattila, 2002). El concepto principal es el de esquema disfuncional temprano (EDT) que Young (1990, p. 9) define como: “Temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los individuos”. Los EDT (Young, Weinberger y Beck, 2001) se caracterizan por ser verdades a priori, creencias incondicionales y disfuncionales consecuencia de experiencias disfuncionales con los padres, los hermanos, etc. y consecuencia de la interacción entre el temperamento y experiencias evolutivas disfuncionales. Los EDT giran alrededor de nosotros mismos en relación al ambiente (de hecho, cambios ambientales suelen producirlos) y como son creencias que se autoperpetúan por distintas operaciones son más difíciles de cambiar. Se activan por acontecimientos relevantes para un esquema en concreto y están asociados a niveles elevados de afecto. Young desglosa estos EDT en 18 tipos, agrupados en 5 dimensiones que aparecen en el cuadro 1.9. Estos esquemas pueden aparecer en cualquier trastorno de personalidad, aunque lógicamente, algunos de ellos parecen más propios de cada uno de los trastornos. Por ejemplo, el EDT de dependencia en el trastorno dependiente de la personalidad. Además estos esquemas se autoperpetúan por una serie de operaciones, de mantenimiento (por ejemplo, distorsiones cognitivas o patrones conductuales), de evitación (cognitiva, afectiva y conductual) y de compensación (realizar estilos cognitivos y conductuales opuestos al esquema temprano). El origen de los EDT está en la infancia, aunque los “revalidemos” a lo largo de nuestra vida. En este sentido, en el modelo (Young, Klosko y Weishaar, 2003) se distingue una serie de modos (al igual que en el modelo de Beck). Tres que acogen modos que son problemáticos y un cuarto, el del adulto sano que ejemplifica la meta del modelo de Young, es decir, lograr que el paciente modere, apoye o cure a los otros modos.

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Cuadro 1.9. Dimensiones y principales esquemas desadaptativos tempranos (en Gluhoski y Young, 1997; Young, Klosko y Weishaar, 2003).8 Dimensión: desconexión y rechazo 1. Abandono/inestabilidad se refiere a la creencia que los demás no pueden darnos un apoyo fiable y estable. 2. Desconfianza/abuso. El individuo espera que los demás lo hieran o se aprovechen de él. 3. Pérdida emocional refleja la creencia que no lograremos nuestras necesidades de apoyo emocional, sobre todo, en relación a la alimentación, la empatía, y la protección. 4. Imperfección/vergüenza, recoge la visión de sí mismo como antipático e indeseable socialmente. 5. Aislamiento social/alienación, describe la creencia que uno no es parte del grupo o la comunidad, que uno está solo y es diferente de los demás. Dimensión: perjuicio en autonomía y desempeño 6. Dependencia/incompetencia supone la creencia que el individuo es incompetente y está desamparado, y por tanto, necesita la asistencia de los demás para funcionar. 7. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad hace que los pacientes esperen tener experiencias negativas que no controlarán, tales como crisis médicas, emocionales o naturales. 8. Sí mismo inmaduro/complicación se encuentra en individuos que se relacionan demasiado con personas significativas, al coste de su propio desarrollo, es decir, en aquellas personas que no consiguen desarrollar una identidad individual segura, al margen de los demás. 9. Fracaso refleja la visión que el individuo ha fracasado en el pasado y continuará haciéndolo, debido a una ausencia inherente de inteligencia, talento, u otras habilidades. Dimensión: Límites inadecuados 10. Derecho/grandiosidad refleja la creencia que el individuo es superior a los demás, pudiendo llegar a ser extremadamente competitivo o dominante. 11. Autocontrol insuficiente/autodisciplina se encuentra en individuos que no demuestran un autocontrol adecuado. Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina, y tener problemas para controlar sus emociones. Dimensión: Tendencia hacia el otro 12. Subyugación, supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coacción. Estos individuos esperan que los demás sean agresivos, revanchistas, o los abandonen si expresan sus necesidades o sentimientos, por lo que las suprimen. 13. Autosacrificio aparece en individuos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan ahorrar el dolor a los demás. 14. Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento aparece en individuos que quieren ganar la aceptación de los demás, a costa del desarrollo de su propia identidad. Dimensión: Sobrevigilancia e inhibición 15. Negatividad/pesimismo 8 refleja la atención sobre los aspectos negativos de la vida, así como la expectativa de que nada irá bien. Estos individuos se caracterizan por un pesimismo omnipresente, tristeza, y preocupación. 16. Control excesivo/inhibición emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para mantener la sensación de que prevén y controlan sus vidas, o para evitar la vergüenza. 17. Reglas implacables/hipercritica recoge la creencia que uno debería cumplir con reglas rigurosas de actuación, autoimpuestas, normalmente para evitar la crítica. 18. Condena, recoge la visión que los individuos deberían ser fuertemente castigados por sus errores. Estos individuos no toleran sus propios errores ni los de los demás.

8. En trabajos anteriores (por ejemplo, Gluhoski y Young, 1997 se denominó “negatividad/vulnerabilidad al error”, con posterioridad (Young y cols., 2003) se denomina “negatividad/pesimismo”.

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Los modos serían aquellos esquemas o respuestas de afrontamiento –adaptativos y desadaptativos– que están activos en un momento dado para un individuo (Klosko y Young, 2004). Estos modos nos aparecen en el cuadro 1.10. Cuadro 1.10. Los 10 modos principales (en Young y cols., 2003) Modos del niño 1. El niño vulnerable es el niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado. 2. El niño enfadado es el niño que no logra sus necesidades emocionales y reacciona con rabia. 3. El niño impulsivo/no disciplinado expresa emociones y actúa según sus deseos, sin pensar en las consecuencias. 4. El niño feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales básicas. Modos disfuncionales de afrontamiento 5. El que se rinde es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás lo controlen. 6. El protector separado es propio del que evita el dolor psicológico del esquema mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los demás para escapar. 7. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los demás o comportándose de formas extremas para invalidar el esquema. Modos paternos disfuncionales 8. El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de sus modos infantiles por ser “malo”. 9. El padre exigente empuja y presiona al niño para que alcance estándares muy elevados. 10. El adulto sano Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseñando al paciente a moderar, apoyar o curar a los otros modos.

Young desarrolló el concepto de modo para dar razón de los cambiantes estados afectivos de los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Por ejemplo, en el paciente con un trastorno límite de la personalidad tendríamos 5 modos característicos entre los que oscilaría: 1) El Niño Abandonado; 2) El Niño Enfadado e Impulsivo; 3) El Padre Punitivo; 4) El Protector Separado; y 5) El Adulto Sano. Siguiendo con el concepto de modo, la meta general del tratamiento

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para pacientes límites sería ayudar al paciente a incorporar el modo del Adulto Sano, modelado por el terapeuta, lo que supone: 1) Empatizar y proteger al Niño Abandonado; 2) Ayudar al Niño Abandonado a dar y recibir amor; 3) Luchar y expulsar al Padre Punitivo; 4) Establecer límites a la conducta del Niño Enfadado e Impulsivo y ayudar al paciente a que exprese emociones y necesidades apropiadamente; y 5) Asegurar y reemplazar gradualmente el Protector Separado por el Adulto Sano (Klosko y Young, 2004). A diferencia del modelo de Wessler éste es un modelo estructurado que tiene las siguientes fases, que específicamente se concretan en dos: evaluación y educación y cambio. Aunque en primer lugar se busca: 1. Disminuir los síntomas mediante técnicas conductuales. E, 2. Identificación de pensamientos disfuncionales. 3. Fase de evaluación y educación donde se produce la conceptualización de esquemas y en donde se tienen en cuenta aspectos como las posibles relaciones entre grupos de esquemas, los disparadores, sus orígenes evolutivos y recuerdos infantiles asociados, distorsiones cognitivas, etc. El paciente tiene que conocer cuáles son los principales EDT y cómo le afectan sobre todo por los riesgos de descompensación y su gravedad. Este énfasis en los aspectos históricos y de desarrollo aleja el modelo de Young del de Beck, aunque ambos estén basados sobre el concepto de esquema. 4. Se pasa a la fase de cambio o al proceso terapéutico propiamente dicho en donde se ha desarrollado un modelo ecléctico de tratamiento (lo que aleja, de nuevo, el modelo de Young del de Beck) en donde se utilizan técnicas cognitivas de reestructuración de pensamiento (revisión de la evidencia que apoya los esquemas; examinar de forma crítica la evidencia y revisión de la evidencia que contradice el esquema; revisión de vida; diálogo de esquemas; tarjetas de esquema). Además se utilizan técnicas experienciales para validar las experiencias propias (imaginación, diálogos en imaginación, catársis emocional), interpersonales (usar la relación terapéutica como una relación paterna limitada y emplear el comportamiento del terapeuta

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para cambiar conductas y cogniciones) y finalmente, se utilizan técnicas conductuales para modificar patrones autodestructivos, para ello se cambian conductas que provocan esquemas y se favorecen cambios ambientales directos. La mayoría de estas técnicas se expondrán en los capítulos siguientes. La terapia lingüística de evaluación de I. Caro La terapia lingüística de evaluación (TLE) es un tipo de terapia cognitiva que ha demostrado su eficacia para el tratamiento de problemas emocionales: “ansiedad” y “depresión” (Caro Gabalda, 1992, 1997b). Podemos situar a la TLE a medio camino entre los modelos clásicos de los que retoma su énfasis en la estructuración y en su estilo intelectual de intervención y los modelos constructivistas (Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010). Respecto a éstos la TLE estaría más cercana al constructivismo crítico, aunque manteniendo su propia formulación sobre los problemas emocionales y su forma de abordarlos. En la distinción que presenta Mahoney (1991, p. 111) el constructivismo crítico (frente al radical, para el que no existe la realidad al margen de nuestra experiencia personal) no negaría la existencia e influencia de un mundo real del que no podemos escapar y que somos incapaces de conocer. Los constructivistas críticos admiten que el universo está compuesto de entidades que llamamos “objetos”, pero niegan que los podamos conocer “directamente”. La TLE, parte de la teoría semántico general desarrollada por A. Korzybski (1921, 1933) y se focaliza en el papel del lenguaje para explicar los procesos de conocimiento y de aporte de significado, por lo que con ello se aleja de los modelos clásicos y se acerca a los modelos construccionistas de corte narrativo, como veremos más adelante. En relación al papel del lenguaje, desde la perspectiva semántico general se asume lo siguiente: 1. No existe una palabra para cada objeto. 2. La misma palabra se refiere a muchas cosas diferentes. 3. Podemos emplear muchas palabras para describir un aspecto único de una cosa.

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4. La capacidad de predecir depende de un “lenguaje de hechos” frente a un lenguaje inferencial. 5. La utilidad de las palabras radica en su conexión con ‘hechos’. 6. Características de los lenguajes. Éste es un elemento fundamental ya que la teoría semántico general asume las diferencias y relaciones entre el mundo del lenguaje y el mundo de los ‘hechos’ representados, mediante un medio, el lenguaje, que tiene una estructura diferente, es decir es elementalista, mientras que la estructura del mundo de los ‘hechos’ es no elementalista. Por ello, los lenguajes deben ajustar su estructura a la del mundo que representan (Caro Gabalda, 1994). En la teoría semántico general estas relaciones entre el mundo de los ‘hechos’ y del lenguaje se concretan en tres premisas (denominadas por Korzybski, no aristotélicas) que son el centro de su teoría y por derivación de la TLE. Las premisas, utilizando las metáforas del mapa y del territorio mantienen que (Korzybski, 1933): 1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el ‘hecho’ o el ‘objeto’. No podemos identificar lenguaje con ‘hechos’. 2. Un mapa no cubre todas las características de un territorio, o el conocimiento humano es una abstracción y, por tanto, incompleto e inferencial. 3. El mapa es autorreflexivo o siempre podemos hacer un mapa que incluya a otro mapa, a otro mapa, etc. Además de las tres premisas, los conceptos principales de la TLE son los siguientes: 1. Evaluación: Korzybski (1933) definió su sistema como la ciencia de la evaluación, de los valores. La evaluación significa que pensamiento y emoción son dos caras de la misma moneda ya que el organismo funciona como un todo (Korzybski, 1921). Pero a efectos prácticos podemos diferenciarlas en dos tipos: evaluaciones no verbales (el mundo de los ‘hechos’, o nuestro primer nivel de abstracción) y evaluaciones verbales (el mundo de las palabras, o abstracciones sucesivas).

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2. El proceso de abstracción. El proceso de abstracción se relaciona con la segunda premisa no aristotélica que acabo de exponer. Representa un proceso circular del conocimiento humano, en donde pasamos de las evaluaciones de orden menos elevado, o ‘hechos’, a las de orden más elevado o conclusiones. Este proceso de abstracción se concreta en terapia mediante la técnica de los órdenes de abstracción. 3. La extensionalización. Para Korzybski (1951) el concepto de extensionalización señalaba el origen semantogénico de nuestros “problemas” y su posible solución semántica. Es un concepto que proviene de las matemáticas y se refiere a la definición por extensión, es decir, a la enumeración (y no inclusión en una categoría, que sería lo intensional) de miembros, de elementos, etc. La extensionalización supone cambiar la estructura del lenguaje para ajustarla a la del mundo de los ‘hechos’, y por tanto, es la meta de la terapia. Es el origen de la técnica de los dispositivos extensionales. Mediante la investigación de procesos se han identificado dos tipos de orientaciones (Caro Gabalda, 1999). La orientación intensional correlaciona con problemas de tipo emocional, mientras que la orientación extensional supone su resolución. La primera tiene que ver con un uso absolutista del lenguaje, a través de identificaciones (identificar mapa con territorio), anticipaciones (seguir el orden equivocado de evaluación) e intensionalizaciones (lenguaje absolutista) propiamente dichas. A ellas podemos sumar el rechazo de ‘hechos’ (la no aceptación de nuestras experiencias). Mientras que la segunda se refiere a un uso condicional, con matices, del lenguaje a la hora de representar los ‘hechos’, mediante extensionalizaciones (lenguaje condicional ajustado en estructura a ‘hechos’), no identificaciones (el mapa no es el territorio) y no anticipaciones (orden adecuado de evaluación, primero ‘hechos’, después palabras). Igualmente, podemos sumar la aceptación de ‘hechos’ (ser capaces de asimilar nuestras experiencias). 4. El retraso en la acción. Tiene que ver con dos aspectos principales: la no anticipación y el control sobre el uso del lenguaje. Así,

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asumimos que buena parte de los problemas emocionales tienen que ver con la incapacidad del paciente para frenar sus reacciones, actuando al primer impulso, dejándose llevar por sus palabras. La meta de la terapia, como ya se ha comentado, gira alrededor del concepto de extensionalización. De forma más concreta tiene que ver con trabajar con el paciente para que éste logre: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Focalizarse en el “aquí y ahora”. No anticipar. Asumir que vivimos en un mundo en proceso, cambiante. Reconocer que vivimos en un mundo lingüístico. Asumir la incertidumbre. Diferenciar entre nuestras experiencias y “narrar” o construir esas experiencias, es decir, no identificar palabras con ‘hechos’.

Las técnicas principales de la TLE son cuatro que resumo a continuación. Las cuatro tienen una relación directa con conseguir que los pacientes ajusten la estructura del lenguaje a la estructura del mundo de los ‘hechos’, desarrollando una orientación extensional. 1. El trabajo con las evaluaciones: supone enseñar a los pacientes cuáles son las principales evaluaciones (por ejemplo, identificación o anticipación) que aparecen en su discurso y que ejemplifican el tipo de orientación hacia el lenguaje que tienen. Mediante este trabajo los pacientes logran conectar sus evaluaciones con la construcción de sus experiencias a través del lenguaje, reconociendo el proceso verbal y no verbal de evaluación. 2. El debate semántico general: no tiene una estructura prefijada y supone un debate de tipo “filosófico” en donde se ponen en práctica las implicaciones clínicas de los principales elementos de la semántica general, sobre todo las tres premisas no aristotélicas y de éstas, sobre todo la primera premisa que nos advierte de los peligros de la identificación mapa-territorio. Con los

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debates se trabaja para lograr que los pacientes acepten ‘hechos’ y que diferencien’ hechos’ de teorías. 3. Los órdenes de abstracción: suponen un proceso de razonamiento inductivo que va desde el nivel de los ‘hechos’, pasando por el etiquetado, la descripción, la formulación de inferencias, y el logro de una conclusión extensional. Los órdenes nos facilitan no saltar a conclusiones, distinguir entre evaluaciones verbales y no verbales, detectar el tipo de evaluaciones principales de un paciente y recordar las tres premisas no aristotélicas. Con ellos se trabaja fundamentalmente, el “salto a conclusiones” mediante las anticipaciones, el reetiquetado de situaciones, enseñando a un paciente a “actuar” en lugar de “pensar”. 4. Los dispositivos extensionales: representan la aplicación más práctica de cómo ajustar la estructura del lenguaje a la estructura del mundo de los ‘hechos’, desarrollando un lenguaje más condicional, pleno de matices. Suponen someter un pensamiento concreto del paciente a cada uno de los dispositivos, que son: índices, definir la acción, etc, fechas, cuantificar, plurales, condicional, y conciencia de proyección. Se utilizan fundamentalmente para trabajar el autoconcepto negativo y las etiquetas sobre uno mismo y los demás. Expondré todas estas técnicas en el capítulo dedicado a las técnicas lingüísticas. Técnicas de la conciencia plena (mindfulness) En los últimos años ha crecido el interés por técnicas que, derivadas de técnicas orientales de meditación dentro de la tradición budista, se han añadido a la amplia serie de técnicas cognitivas de cualquier rango al igual que a modelos conductuales (Hayes, 2004; Hayes, Follete y Linehan, 2004; Mahoney, 2003a). Las técnicas basadas en la conciencia plena son unas de ellas. La terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCCP) la desarrollaron Segal, Williams y Teasdale (2002) como un programa gru-

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pal manualizado de habilidades sociales para trabajar con la vulnerabilidad entre episodios de depresión mayor. Entre el 40 y el 50% de pacientes con dos o más episodios de depresión tuvieron una menor probabilidad de recaer (en los siguientes 12 meses) al ser tratados con la TCCP (Ma y Teasdale, 2004; Teasdale y cols., 2000; Kuyken y cols., 2008). En el desarrollo de la TCCP cabe destacar, sobre todo, el trabajo de Kabat-Zinn con su programa para la reducción del estrés en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts (USA) (KabatZinn, 1990). El concepto de conciencia plena es un concepto que definido por Kabat-Zinn (1994, p. 4) se refiere a: “prestar atención de una forma particular: con propósito, en el momento presente y de forma no juzgadora”. Como señala Shapiro (2009) la conciencia plena es, a la vez: 1. Un resultado (darse cuenta plena): un conocimiento profundo que se manifiesta en libertad de mente. 2. Un proceso (práctica en la conciencia plena): práctica sistemática e intencional, de una atención que es, además, abierta, que se preocupa y que discierne, implicando no sólo conocer, sino el modelado de la mente. El programa consiste en 8 sesiones, de clase, semanales, con un máximo de 12 participantes. Cada sesión dura 2 horas, incluyendo un día de práctica que tiene lugar entre la sexta y la séptima clase. Se pide una alta implicación de los participantes: practicando entre clases, hasta una hora al día, 6 días por semana, y el empleo de cintas o cedés (Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006). La TCCP enseña a los pacientes que están en remisión de un episodio recurrente de depresión a darse más cuenta, y a relacionarse diferentemente con sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales (Williams, Russell y Russell, 2008). En el cuadro 1.11 tenemos los elementos principales de la TCCP (Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006).

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Cuadro 1.11. Descripción de las prácticas de terapia cognitiva basadas en la conciencia plena (en Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006, p. 203) Prácticas de la terapia cognitiva basadas en la conciencia plena

¿Qué se puede aprender?

Comer con conciencia plena (ejercicio de la pasa). - Focalizar la atención sólo en la experiencia de comer. Conciencia plena de actividades cotidianas. - Focalizar la atención en una actividad que solemos hacer sin ser conscientes (i.e., cepillarse los dientes).

Reconocer el darse cuenta pleno vs. el piloto automático. La conciencia plena nos permite revelar y transformar la experiencia. Aprender lo influyente que es dejar fluir la mente.

Escaneado corporal. Emplear el conocimiento experiencial directo. - Prestar atención a diferentes partes del cuerpo. Practicar deliberadamente una atención que se implica y se separa. Relacionarse con habilidad con dejar fluir la mente. Práctica repetida de darse cuenta, reconocer y volver al cuerpo. Permitir que las condiciones sean lo que son. Emplear la respiración como un medio. Reconocer y relacionarse de forma diferente con estados mentales como la aversión. Conciencia plena de la respiración. - Emplear la respiración como foco de la atención. Espaciar cada 3 minutos la respiración. - Emplear la conciencia plena de la respiración durante períodos breves, concretos y cuando se requiere. Conciencia plena de actividades agradables/ desagradables. - Utilizar las actividades cotidianas como foco de atención.

Anclarse en el momento. Ser capaces de recoger y concentrar la mente. Manejar con habilidad dejar fluir la mente. Aprender a ser amable con uno mismo. Identificar los diferentes pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales que se generan automáticamente como resultado de experiencias agradables y desagradables.

Conciencia plena del cuerpo. - Emplear el cuerpo como foco de atención. Estiramientos/yoga/andar con conciencia plena. - Focalizar la atención en el cuerpo cuando hace determinadas actividades.

Ser plenamente conscientes de las sensaciones que surgen en el cuerpo, ya sean agradables o desagradables. Reconocer la aversión a las sensaciones cuando surge. Aprender la aceptación.

Conciencia plena de sonidos, pensamientos y sentimientos. - Emplear pensamientos y sentimientos como foco de atención.

Aprender una forma diferente de relacionarse con los pensamientos y los sentimientos (descentramiento). Aprender a relacionarse con los pensamientos y sentimientos de la misma manera que es posible relacionarse con sonidos. Aprender a ver los patrones recurrentes en pensamientos y sentimientos.

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Los elementos que aparecen en el cuadro 1.11 serían los principales de la conciencia plena. Como vemos incluye el trabajo con el cuerpo de diversas maneras, respiración, etc. para trabajar con pensamientos y sentimientos de manera diferente. En la presentación de la técnica Segal y cols. (2002) destacan que hay que salir de rutinas cognitivas que se autoperpetúan. Para ello hay que ser consciente, plenamente, dejarse ir. La meta es la libertad, no la felicidad. Todo ello, supone un trabajo continuo con la experiencia directa. Requiere, como ya he expuesto, un gran compromiso con la práctica por parte del paciente. ¿Qué se aprende en concreto?: 1. Concentración. Este es un aspecto central. Supone una atención de calidad, sostenida, centrada, en lugar de dispersa y fragmentada. 2. Conciencia plena de pensamientos, emociones/sentimientos, sensaciones corporales. De forma intencional no podemos abandonar nuestros patrones equivocados, sólo si nos damos cuenta de ellos. 3. Estar en el momento. No se dan instrucciones antes de tiempo cuando los participantes en el programa lo que necesitan es actuar en el aquí y ahora. 4. Descentramiento. Los participantes aprenden a darse cuenta de sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. 5. Aceptación/no-aversión, no-apego, conciencia amable. La aversión o el deseo perpetúa hábitos cognitivos automáticos. Si “aceptamos lo que hay” se rompen estos hábitos. Al mismo tiempo tendremos una perspectiva (al darnos cuenta) más amplia de “lo bueno” y “lo malo” que nos servirá para responder mejor a las situaciones. 6. Dejarse ir. Esta habilidad nos facilita prevenir caer en ciclos disfuncionales y también salir de ellos. Los participantes lo encuentran difícil, pero dejarse ir, pasando de centrarse en el cuerpo a hacerlo en la meditación, yendo del uno a la otra, es un aspecto centra de la TCCP. 7. “Ser” en lugar de “hacer”, no se necesita alcanzar el logro de metas concretas, de un estado especial (de relajación, felici-

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dad, paz, etc.). La mayoría de los patrones equivocados son variaciones del modo “hacer/dirigirse hacia algo” (por ejemplo, los “debos”). Lo que hay que lograr es “ser” y ser capaz de entrar en este modo siempre que se desee. 8. Centrar la atención en la manifestación del problema en el cuerpo. Esto nos permite darnos cuenta del nivel de estrés, y de a qué tenemos aversión. Al mismo tiempo nos facilita que evitemos las rutinas automáticas, que no son de ayuda (encaminadas a metas), mientras que seguimos manteniendo el problema “en proceso” (de manera que no reforcemos la aversión). Son numerosos los trabajos que se han desarrollado en torno a la aplicación de la conciencia plena en el campo cognitivo, pero existen diferencias que conviene señalar. Las diferencias principales entre la TCCP y la terapia cognitiva estándar son (Williams, et al., 2006): 1. Un aspecto fundamental es que el enfoque de la conciencia plena destaca e insiste en la aceptación en lugar de en el cambio. 2. La TCCP no pretende cambiar el contenido del pensamiento, sino que insiste en que veamos los pensamientos como pensamientos, más que como el reflejo de la realidad (darse cuenta metacognitivo). Uno de los elementos principales es lograr un insight metacognitivo por el que se reconoce que “los pensamientos no son los hechos” (Teasdale, 1999).9 3. Los pacientes aprenden a darse cuenta de los efectos de los estados negativos de mente sobre el cuerpo y a explorar directamente las sensaciones corporales, en lugar de rumiar o suprimir dicho estado mental. A pesar de estas diferencias la TCCP incluye técnicas de tipo cognitivo como (Williams y cols., 2006): 9. Esta idea debe fecharse en el trabajo de Korzybski (1933) que insistió en que el mapa no es el territorio o las palabras no son los hechos. No estoy asumiendo que la conciencia plena se sustente en la teoría de la semántica general, ya que esto no es así, sino que sería deseable hacer esta simple conexión histórica. Algunos autores sí que han relacionado a la teoría de la semántica general con perspectivas de meditación (Kwee, 1990).

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1. Educación sobre los síntomas de la depresión y sobre el papel de los pensamientos negativos, y sobre cómo pueden perpetuar el malestar en lugar de resolverlo, la rumiación, la evitación, la supresión y la lucha contra las cogniciones y emociones que no son de ayuda. 2. Centrarse en pequeñas experiencias y aspectos de su ambiente a los que usualmente no prestaran atención y trabajar para incrementar el número de actividades gratificantes en su vida cotidiana (actividades que aumentan el estado de ánimo e incrementan la energía). La finalidad no es sólo reducir emociones negativas, sino aumentar el bienestar positivo. 3. Identificar patrones de respuesta emocional y pensamiento negativo que actúan como señales de aviso para una recaída potencial. Los pacientes se ayudan entre ellos para desarrollar planes ante crisis, que incluyan las acciones a tomar en caso de ideaciones suicidas futuras, desesperanza y depresión.

Los modelos constructivistas/construccionistas Es difícil definir los modelos constructivistas/construccionistas. En principio estos modelos asumirían la metáfora de la narrativa constructivista (Meichenbaum, 1995), pero carecen de una definición unitaria. No obstante, sí que podemos señalar algunos principios básicos de estos modelos (Gergen, 1991a; Guidano y Liotti, 1983; Joyce-Moniz, 1985; Mahoney, 1991; Weimer, 1977). 1. Los seres humanos somos participantes proactivos (y no pasivos, de forma reactiva) en nuestra propia experiencia (percepción, memoria y conocimiento). Siguiendo los presupuestos de las teorías motrices de la mente, ésta se considera como un sistema activo y constructivo, siendo la actividad (mediante la interacción con el medio) la principal característica del organismo. 2. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo (es decir, anticipatorio) y no reactivo, pasivo o determinado (planteamiento que critican en los modelos cognitivos “clásicos”).

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3. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a niveles tácitos de conciencia, aunque se distingue entre conocimiento tácito (sistema emocional-afectivo) y explícito (sistema lógico-conceptual). 4. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos individualizados, autoorganizadores que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación) de los patrones experienciales. Los sistemas humanos buscan proteger y mantener la coherencia y la integridad interna. 5. Asumen parte de los presupuestos del construccionismo social y sobre todo aquél que afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras “realidades”. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto social. 6. Viabilidad frente a validez del conocimiento (modelos racionalistas): Una construcción es viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene en un momento determinado, al igual que está en función de su grado de coherencia respecto al sistema personal o social en el que se incluye. El conocimiento refleja una relación específica entre el que conoce y lo conocido. 7. El constructivismo plantea una reflexión epistemológica, ya que cada clínico y cada cliente 10 está comprometido con una determinada epistemología. La meta de la epistemología de la terapia estriba en solucionar el problema de la relación entre el conocimiento objetivo del terapeuta y el conocimiento subjetivo del cliente. Para ejemplificar el trabajo constructivista, me centraré, brevemente, en tres modelos, exponiéndose sus técnicas principales en los capítulos siguientes.

10. He intentado respetar la preferencia de cada autor/modelo por el uso de la etiqueta paciente o cliente. Por ello aparecen ambas a lo largo de todo el texto.

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La psicoterapia cognitiva postracionalista de V. Guidano La psicoterapia postracionalista no significa anti-racionalista. Lo que supone es que el conocimiento es mucho más amplio que la cognición y sólo una parte es lógica, abstracta y racional (Guidano, 1999). Guidano (1991a) define su terapia en torno a los siguientes puntos conceptuales básicos. 1. La experiencia humana nace de la experiencia de vivir. Ontológicamente, el modo humano de “ser-en-el-mundo” consiste en buscar y crear significado. 2. Toda la comprensión humana es el resultado de la interpretación, consecuencia de un proceso de regulación mutua que alterna entre experimentar (proceso autorreferido: Yo o sí mismo como sujeto), y explicar (proceso extrarreferido: Mí o sí mismo como objeto). El ser humano está implicado en un proceso circular Yo-Mí. Cuando se nos pide que cambiemos nuestra forma de ver la realidad, si el Mí no reconoce de forma viable al Yo entonces podemos desarrollar una crisis existencial. Como planteó Guidano (op.cit.) el Yo que actúa y experiencia siempre está un paso más allá de la estimación típica de una situación, y el Mí que evalúa se convierte en un proceso continuo o reordenamiento y reconstrucción del propio sentido consciente del sí mismo. 3. Se sigue la perspectiva de la epistemología evolutiva que mantiene que los sistemas vivos, como consecuencia de una imposición evolutiva básica, se organizan y actúan para preservar su identidad/integridad como sistema (principio de autoorganización). 4. La autoidentidad se logra mediante los procesos de apego (básicos para definir distintos patrones psicopatológicos). Por ejemplo, la depresión se explicaría por procesos de apego relacionados con la pérdida y la separación, así como con patrones de control sin afecto y procesos emocionales y cognitivos que articulan estos subsistemas en un proceso autorreferencial.

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5. Existe un proceso ordenador unitario que busca la continuidad y la coherencia, y que Guidano denomina organización del significado personal. Ésta es una entidad no definida por su contenido, sino por ser un proceso. Las organizaciones de significado personal son pocas ya que están orientadas alrededor de las emociones. Por ejemplo, en el caso de la depresión la organización oscilaría entre el desamparo y la ira y en la agorafobia entre la protección y la libertad. 6. En función de todo lo anterior, Guidano propone una metodología orientada hacia los sistemas/procesos en lugar de la defensa de una metodología clínica (a través de los grandes sistemas taxonómicos, como el DSM o el ICD) esencialmente ateórica y meramente descriptiva. Ateórica ya que se invita a coincidir a los clínicos sobre los síntomas cuando no están de acuerdo sobre su origen. Y descriptiva porque se materializan las categorías diagnósticas descriptivas como si fueran vestidos de quita y pon. El enfoque terapéutico que plantea Guidano (1997; Balbi, 1997) es complejo y pasa por tres fases. En las dos primeras se asume que el problema que ha llevado al cliente a terapia ha desaparecido, mientras que la tercera fase supondría un complemento, para seguir explorando los patrones identificados en las dos fases anteriores, desde una perspectiva evolutiva. En la primera fase: preparación del contexto clínico e interpersonal, que dura unas 7 sesiones se formula el problema del cliente desde la perspectiva de la organización del significado personal, como representando el origen de su sintomatología. La segunda fase (construcción del dispositivo terapéutico) consta, a su vez, de dos etapas. La primera etapa se centra en el enfoque y reordenamiento de la experiencia inmediata y va desde el final de la primera fase, hasta el 4º u 8º mes. En esta primera etapa se busca que el cliente no considere como algo “dado” lo que le pasa sino que lo entienda como una cuestión de significado, para lo cual el cliente tiene que autoobservar su experiencia (mediante el ejercicio de la heterorreferencialidad) enfocando estados emocionales complejos, reco-

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nociendo sentimientos y experimentando matices. La técnica principal que utilizaba Guidano es la de la moviola que usando una metáfora narrativa se convierte en la técnica fundamental para que el cliente logre dar sentido y coherencia a sus experiencias, presentes y pasadas a lo largo de todas las fases de tratamiento (véase capítulo 6 de técnicas emocionales). La segunda etapa de esta segunda fase busca la reconstrucción del estilo afectivo de los clientes y dura entre 3 y 7 meses (entre el 4º u 8º mes hasta el 7º y el 15º mes). Para lograrlo se implica al cliente en un proceso en el que se presta atención a su historia afectiva, es decir, las variables del “debut sentimental”, y la secuencia de relaciones significativas, por ejemplo. Con ello el cliente logra pasar de considerar su problema como algo “dado” a considerarlo como un proceso de autoorganización del sí mismo, con un claro origen histórico. Por ejemplo, el depresivo tiene que reconocer la pérdida, o el agorafóbico la hiperprotección recibida en la infancia. Cuando esto se logra se da de alta al cliente y se le implica en un proceso de seguimiento al uso, es decir, al mes, a los dos meses, a los cinco o seis meses. Si es posible se mantiene este seguimiento hasta 2 o 3 años después de la finalización del tratamiento. La tercera fase busca realizar un análisis evolutivo que suele durar entre 3 y 6 meses, y se realiza en el 2º año de la terapia, si el cliente desea seguir con la exploración personal. En este análisis se busca reestructurar la historia evolutiva del cliente, identificando acontecimientos significativos, divididos en escenas que se pasan por la técnica de la moviola. Así, se estudia la infancia (0-6 años), la niñez (7 a los 11 años), primera adolescencia (11-14/15 años) y la adolescencia tardía y juventud (15-20 años). La psicoterapia cognitivo narrativa de O. Gonçalves El modelo de Gonçalves supone la introducción más clara en psicoterapias cognitivas de la tendencia hacia las narrativas que se puede concretar en los siguientes puntos:

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1. El cliente llega a psicoterapia con una historia que contar que no es muy falsa (significa de alguna manera la verdad) pero sí que es incompleta y no terapéutica (Polkinghorne, 1988). 2. La psicoterapia sería una actividad lingüística en donde la conversación sobre un determinado problema genera el desarrollo de nuevos significados (Goolishian y Winderman, 1988). 3. El papel del terapeuta consiste en asistir al cliente en su reconstrucción de narrativas restrictivas de vida, ofreciendo narraciones alternativas explorando y generando una multiplicidad de significados (Gergen y Kaye, 1992). Así pues, la psicoterapia cognitivo narrativa (PCN) se fundamenta en una visión de los seres humanos, no como científicos personales (homo scientus), sino como narradores (homo fabulus). Supone el paso en terapia cognitiva desde la analogía del mapa a la analogía del texto. El primero representa un significado estático, con ausencia de movimiento y de cambio, mientras que el segundo supone unas fases relacionadas que producen un nivel de significado vinculando las fases en una historia con principio, mitad y final (Gonçalves, 1992). De forma más específica, para la PCN (en Gonçalves, 1994) existencia y conocimiento son inseparables. Ambos están organizados como narraciones. Las narraciones ejemplifican, ante todo, que el conocimiento se organiza y transforma a través de ellas. Para Gonçalves, al igual que para Guidano (1999), nuestra identidad como personas viene dada por nuestra capacidad para construir experiencias coherentes y significativas a lo largo de la vida. Aunando principios construccionistas y narrativos, se asume (en Gonçalves, Henriques y Machado, 2004): 1. Los seres humanos poseemos un cerebro narrativo. Todas las estructuras cerebrales están implicadas en la construcción narrativa. 2. El mundo no está en función de lo que existe, sino de lo que sucede (la narración es lo que sucede). 3. La psicopatología es el producto de la construcción narrativa (no de un mecanismo psicológico o biológico subyacente).

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4. Lo psicopatológico se relaciona con una narración menos viable en la realidad experiencial del cliente. 5. La psicopatología es una producción social: no hay que etiquetar a los clientes, sino encuadrarlos en redes sociales de significado. 6. La psicopatología es un proceso de significación inseparable de la producción narrativa y consecuencia de la co-construcción de los sistemas de lenguaje del cliente y el terapeuta enmarcados en un contexto social e histórico. La psicoterapia consistiría, pues, en identificar, construir y deconstruir las narraciones de los clientes. Para ello se asiste al cliente en un proceso, que pasa por diversas fases, como ahora expondré, en donde se busca el desarrollo de la actitud narrativa, buscando narraciones prototipo para distintos acontecimientos vitales y construyendo y proyectando metáforas alternativas (Goncalves, 1994). Las fases del tratamiento son cinco que se han agrupado en tres (Goncalves, y cols., 2004): recuerdo, adjetivación (objetivación, subjetivación y metaforización) y proyección. En cada fase de tratamiento cliente y terapeuta mantienen un foco sincrónico y diacrónico (véase capítulo 7 de técnicas lingüísticas). El foco sincrónico se refiere a que el cliente y el terapeuta aplican las actitudes narrativas en el contexto de sus experiencias de vida, permitiendo al cliente manejar sus preocupaciones sintomáticas inmediatas. Supone un foco micronarrativo o construcción narrativa de los episodios diarios de vida. El foco diacrónico se relaciona con que cliente y terapeuta aplican las actitudes narrativas a los temas centrales de las experiencias de vida del cliente. Supone un foco macronarrativo en donde la construcción narrativa se aplica a los temas centrales de la experiencia de vida del cliente. La fase del recuerdo supone que el cliente se dé cuenta de sus experiencias y narraciones sobre el sí mismo, recogiendo distintas memorias narrativas episódicas, lo más detalladamente posible (por ejemplo, mediante ejercicios de imaginación guiada). A partir de ahí se puede seleccionar la narración específica sobre la que trabajar o

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narración prototípica que debe ser un buen ejemplo, o resumen de los temas invariantes del cliente. La fase de objetivar facilita adjetivar las sensaciones. Supone trabajar con la narración prototipo añadiendo sus dimensiones visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles. Pero además se sigue un proceso similar con diversas narraciones diarias que se exploran en función de su multiplicidad y pluralidad sensorial. La fase de subjetivar tiene como meta prestar atención a la dimensión interna de la narración prototipo, reconociendo la complejidad y diversidad de nuestra experiencia interna. La tarea es semejante a la anterior, es decir, se trabaja con la subjetivación en narraciones diarias y en la narración prototipo. Para lograrlo cliente y terapeuta emplean la activación emocional, la focalización, la simbolización o el listado de pensamientos intentando una asociación progresiva entre todos ellos. Es decir, fundamentalmente se produce un proceso de construcción emocional y de trabajo cognitivo. La fase de metaforizar busca que el cliente sea capaz de experienciar la relatividad del significado, aceptando su indeterminación y estando dispuesto a explorar múltiples significados y haciendo surgir la metáfora raíz. Se emplean metáforas estructurales, de orientación o físicas y se aplican a las narraciones disponibles y ya aisladas, sobre todo a la narración prototipo en donde se busca la metáfora raíz. En la última fase, la de proyección, se busca que el cliente desarrolle, partiendo del trabajo anterior, metáforas y guiones que aplique en su vida cotidiana, explorando los Yos Posibles (Markus y Nurius, 1986). Para ello es necesario que se construya la metáfora alternativa para un acontecimiento vital que va a suceder. Ayuda que el cliente encuentre un episodio narrativo alternativo donde se ha comportado de forma distinta a la metáfora raíz y además que se construyan metáforas múltiples sobre lo anterior y se seleccione una. La narración alternativa seleccionada se ancla históricamente, se construye en imaginación (fases de objetivación y subjetivación) y se pone en práctica. La idea es lograr la proyección de narraciones, múltiples, nuevas, lo más diversas posibles.

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La psicoterapia constructiva de M. Mahoney De los tres modelos que se incluyen en este apartado éste es el menos estructurado y más ecléctico de todos, pero la influencia de Mahoney en el campo de las psicoterapias cognitivas, sobre todo, en las de origen constructivista ha sido notable. En el modelo de Mahoney se ve muy bien esta tendencia hacia la postmodernidad que hemos señalado en la evolución de las psicoterapias cognitivas. Para Mahoney (1991, 2003a, 2003b) la psicoterapia tiene unos principios básicos: 1. La psicoterapia se conceptualiza como una relación de ayuda que ofrece la base interpersonal que nos facilita explorar y experimentar realidades personales. 2. Papel de las relaciones humanas con vínculos afectivos fuertes. En este tipo de relaciones se da el contexto más potente para el desarrollo psicológico funcional y disfuncional. En el contexto psicoterapéutico se facilita la experiencia y la expresión responsable de las emociones. 3. La experiencia humana representa un ciclo vital de procesos epistemológicos. Siguiendo los presupuestos constructivistas que he señalado al comienzo de este apartado podemos asumir que los seres humanos somos teorías activas, sentimientos, encarnadas. Defiende así, Mahoney, una postura plenamente holística. 4. En nuestros procesos de conocimiento cobran un papel fundamental (al igual que en el modelo de Guidano) los procesos de orden tácitos que para Mahoney son de cuatro tipos: Realidad que tiene que ver con la organización y la relación con la experiencia; Identidad (articular la visión de nosotros mismos); Valor que tiene que ver con la valencia que aportamos a las cosas; Poder que tiene que ver con el control. Estos procesos de orden se forman por experiencias tempranas, repetidas e intensas, sobre todo aquellas que suponen dolor y relaciones humanas íntimas. 5. En nuestro desarrollo como personas y en el desarrollo de nuestra identidad personal, al igual que en los otros modelos constructivistas, cobran un papel fundamental las experiencias tempranas, repetidas e intensas.

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6. Para Mahoney, las técnicas son como lenguajes, por lo que plantea, como ya he dicho, un tipo de tratamiento extraordinariamente ecléctico, que se sitúa al margen de la “tiranía de la técnica”. Es decir, que su modelo está fundamentado en el tipo de conceptualización sobre el problema del cliente, y no en el rango de técnicas utilizadas. “Cuántas más técnicas hablemos, mejor”. 7. El cambio terapéutico es un cambio de tipo procesual, centrado en un cambio de significado. 8. En el centro de la psicoterapia constructiva se encuentra la compasión. Esta refleja la esencia de nuestras vinculaciones sociales y de nuestras capacidades simbólicas para imaginar y honrar lo que el otro está sintiendo. Para Mahoney (2003a, p. 17) este elemento está en el centro de toda práctica de ayuda. 9. Además, de la compasión y de la preocupación por el otro, en el centro de su terapia está la colaboración y la acción. La esencia de la colaboración se encuentra en un contrato no autoritario que distribuye las responsabilidades para el cambio. El cliente es el agente principal del cambio. Tiene que estar implicado en acciones diferentes. Nosotros como terapeutas podemos ofrecerle nuestras reflexiones y consejo, pero el cliente es el que lo vive plenamente y en primera línea. Su modelo terapéutico acoge una amplia variedad de técnicas. Por ejemplo, Mahoney defendía el uso de técnicas corporales tales como técnicas básicas para centrarse, para lograr el equilibrio. Técnicas como los ejercicios de respiración, o estar en pie centrados (Mahoney, 2003a,b) facilitan darse cuenta de cómo nos podemos desequilibrar y la forma de volver a ese equilibrio. Además, Mahoney empleaba técnicas que acercan su terapia a filosofías orientales, como la meditación o las prácticas de la atención plena (mindfulness). Igualmente, empleaba técnicas narrativas, como escritos terapéuticos o el proyecto de revisión de vida para enseñar a los clientes a darse cuenta de sus patrones de evolución y de autoidentidad. Empleaba, igualmente, técnicas conductuales, sobre todo por el énfasis en la acción y la actividad. También empleaba técnicas cogni-

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tivas, recogiendo los planteamientos clásicos de Beck y Ellis y reconociendo la influencia del pensamiento en el sentimiento y la acción. En definitiva, su modelo se puede definir por su conceptualización, pero sobre todo por la gran amalgama de técnicas empleadas. Mahoney (2003a, pp. 105-106) hace un listado de sus técnicas favoritas de trabajo y es difícil no ver representados en ellas todos los enfoques terapéuticos. Además, de las ya citadas, Mahoney plantea la importancia de métodos tan variados como el yoga, los estiramientos, el Tai Chi, la música, la danza, los masajes, los animales de compañía, trabajo con la voz, la terapia de rol fijo, ejercicios de habilidades espirituales, la fantasía, el tiempo de espejo, la solución de problemas, técnicas de reestructuración cognitiva, etc. Retomaré algunas de ellas en capítulos sucesivos. Habiendo hecho este resumen de los principales modelos cognitivos en la actualidad y que conforman el núcleo fundamental de las psicoterapias cognitivas seguiré desarrollando esta definición operacional.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados... Uno de los aspectos básicos del modelo cognitivo ha sido la importancia dada a la formación desde sus inicios. Desde mi punto de vista contribuyen a esa formación, el nivel de estructuración de los modelos clásicos, en primer lugar. Igualmente, contribuyen a ello los trabajos y la importancia dada a la conceptualización cognitiva de los

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casos clínicos. Y finalmente, y más recientemente, el desarrollo de modelos de formación del psicoterapeuta cognitivo. Sobre el grado de estructuración son ejemplo las técnicas reseñadas en el apartado anterior, por eso, ahora me centraré en la importancia dada a la conceptualización y a la formación en psicoterapia cognitiva siquiera brevemente. La formulación y conceptualización de casos en psicoterapia cognitiva La psicoterapia cognitiva se ajusta al paciente y no al contrario. Para ello es fundamental desarrollar una conceptualización y formulación del caso clínico que forme parte integral de un buen plan de tratamiento. Para Eells (2007) la formulación de casos cae en una intersección entre el diagnóstico y el tratamiento ya que permite aplicar diagnósticos a individuos concretos y convertir el diagnóstico en un plan de tratamiento. Permite vincular las teorías de psicoterapia y la psicopatología por un lado y la aplicación de estas teorías a un individuo concreto, por el otro. Con ella traducimos la teoría a la práctica. Es una ciencia (debe regirse por principios científicos) y un arte (apreciar la singularidad del individuo en tratamiento). Existen textos que plantean este tema en diversos cuadros diagnósticos en terapia cognitiva (i.e., Tarrier, 2006) y en distintos modelos (i.e., Eells, 2007). Desarrollar un buen plan de tratamiento, sabiendo conceptualizar los casos nos permite “conducir” la terapia y es muy importante en psicoterapia cognitiva. Así siguiendo a Persons (1989) y Wills y Sanders (1997) podemos asumir que: 1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia cognitiva y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre problemas. 2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma de comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente. 3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de intervenciones y tratamientos. Es decir, nos facilita elegir modalidades de tratamiento y estrategias de intervención.

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4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar los problemas que surgen en el proceso de la terapia y también aquellos extra-terapéuticos. 5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del terapeuta, así como problemas que surjan en la relación terapéutica. 6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que esté fallando o en el que haya aspectos que no se estén cumpliendo. Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de los trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determinados aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización más fácil será desarrollar estrategias y elegir las técnicas de tratamiento (Moorey, 1996), ya que la terapia comienza con una fundamentación bien planificada (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p. xi). Y de esta fundamentación depende un adecuado desarrollo del tratamiento. Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se ha preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los casos clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí planteaba que el modelo de formulación del caso se da a dos niveles: dificultades manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques de pánico, pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos subyacentes (como déficits psicológicos que subyacen y causan las dificultades manifiestas, por ejemplo, alguna idea irracional, un esquema disfuncional, etc.) (Persons, 1989). Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir 2 iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tampoco se considera el plan de tratamiento una formulación propiamente dicha pero por su vinculación a los otros aspectos se ofrece como tal): a) información identificativa del paciente; y b) tener clara la queja principal. Estos primeros pasos eran (en Persons, 1989, p. 52):

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Listado de problemas. Mecanismo hipotetizado. Relación entre el mecanismo y el problema. Precipitantes de los problemas actuales. Orígenes del problema central. Plan de tratamiento. Predicción de posibles obstáculos al tratamiento.

Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello. Como plantean Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede hacerse a tres niveles: 1. Del caso. 2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo concreto para entender un problema específico, como el insomnio o la depresión de un paciente. 3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las reacciones de un paciente en una situación concreta, por ejemplo, ayudándose con una técnica como la de la triple columna. En el primer caso, que es el que voy a desarrollar aquí, el terapeuta plantea una conceptualización del caso por completo en la que se incluyan las hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores modos de resolverlo, siguiendo un particular marco cognitivo. Este tipo de conceptualizaciones son muy útiles y se pueden hacer a partir de la tercera o cuarta sesión y facilitan extraordinariamente trabajar con un paciente, sobre todo cuando, como suele ser, los pacientes presentan múltiples problemas (Persons, 1992). En la formulación del caso, Persons y Davidson (2001, pp– 90-91), plantean una serie de pasos, como el listado de problemas, es decir, disponer (sobre todo desde la primera sesión) de un listado exhaustivo de los problemas y dificultades de un paciente, especificados en términos concretos, conductuales. A continuación se hace un diagnóstico y la hipótesis de trabajo que va a ser lógicamente el centro de la formulación. La hipótesis de trabajo describe la relación entre los problemas del listado anterior. Viene a suponer una pequeña teoriza-

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ción del caso adaptando un modelo cognitivo concreto a los aspectos específicos del caso clínico en el que se está trabajando. Las posibilidades y activos del paciente se refieren a si éste posee buenas habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de apoyo social, es inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable, tiene creencias religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa que nos facilite desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de tratamiento. El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de la formulación, sino que es consecuencia de ella, pero las autoras lo incluyen como ya he señalado (Persons y Davidson, op. cit.). Por ejemplo, si un terapeuta hipotetiza que un paciente está deprimido a causa de un déficit en las habilidades de resolución de problemas, el plan de tratamiento incluirá el entrenamiento en dichas habilidades. Respecto a cada uno de los apartados de los que se compone, dos de los más importantes son las metas y los obstáculos. Las metas se refieren no a cada uno de los problemas del listado (y podría parecer que se refieren a ello), sino a qué se quiere conseguir, de mutuo acuerdo, en la terapia. Las metas, por supuesto, serán revisables y renovables (véase al respecto el excelente trabajo de Korchin, 1976). Los obstáculos se refieren, finalmente, a que el terapeuta debe predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente que puede dificultar la relación terapéutica u otros aspectos del tratamiento. El modelo que plantean Persons y Davidson (2010) ofrece un heurístico para adaptar tratamientos basados sobre la evidencia al caso que ocupe al clínico de una forma adecuada y sistemática, lo que contribuye a la efectividad del tratamiento. Es decir: 1. Evaluar para obtener un diagnóstico y una formulación del caso. 2. Planificación del tratamiento y obtener el consentimiento informado del paciente sobre el plan de tratamiento. 3. Tratamiento. 4. Monitorización continua y comprobación de hipótesis.

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La formación de los terapeutas cognitivos La formación de los terapeutas cognitivos es un tema importante y me centraré más extensamente en él, en el capítulo 8. Baste señalar en esta Parte Teórica que desde los primeros intentos, por ejemplo con la Escala de Terapia Cognitiva de Young y Beck (1980), se ha prestado una gran atención a esta cuestión. Fundamentalmente, hemos pasado de formar a los terapeutas en habilidades específicas (Shaw y Wilson-Smith, 1988; Young y Beck, op. cit.) de la terapia cognitiva a que esta formación incluya variables personales de los terapeutas (por ejemplo, Bennett-Levy, 2006). Existen, igualmente, listados o descripciones de las principales características de los terapeutas cognitivos en distintos marcos teóricos, como los modelos clásicos (tipo Beck; por ejemplo, consultar, Newman, 2010), como tipo Ellis (Dryden, 1984). Igualmente, los terapeutas constructivistas han señalado características distintivas de estos terapeutas cognitivos (Mahoney, 1991, 1995b). Para una descripción más pormenorizada remito al lector al capítulo 8.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos... Uno de los rasgos que caracteriza, en general, al modelo cognitivo es el de su eficacia y utilidad. Y digo en general porque si bien los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales, así

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como algunos de los intermedios, se han preocupado de demostrar su eficacia, esto no es del todo aplicable a los modelos constructivistas preocupados por otras cuestiones y que tienen dudas sobre el tipo de “método” a emplear, sobre todo si por método entendemos el método hipotético-deductivo. Además, en relación a los modelos que han demostrado su eficacia se han empleado diversos tipos de diseños, desde estudios de casos, diseños entre grupos o ensayos clínicos. Por otro lado, buena parte de los datos que avalan la eficacia de las psicoterapias cognitivas se han obtenido mediante el meta-análisis. De forma general, y para el tema que nos ocupa en esta introducción teórica, se puede asumir que las psicoterapias cognitivas son, hoy por hoy, utilizadas con todo tipo de psicopatologías y uno de los tratamientos a elegir en primera instancia. Cuando hablo de psicoterapias cognitivas me refiero, ante todo, al modelo de Beck y a modelos cognitivo-comportamentales, y a una práctica ecléctica que une diversos modelos bajo la etiqueta cognitivo-comportamental (y en función de mi clasificación), aunque también se dispone de estudios de eficacia/efectividad del modelo de Ellis. Es así, como la terapia cognitiva de Beck y las terapias cognitivocomportamentales aparecen recogidas en las guías de tratamiento empíricamente validados (Chambless y Ollendick, 2001; Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000; Lyddon y Jones, 2001; Pérez, Fernández, Fernández y Amigó, 2003; Roth y Fonagy, 1996). Respecto a la eficacia y efectividad de estas terapias cognitivas, hay diversidad de resultados en su comparación con otros tratamientos, con medicación, condiciones placebo, y en relación a sus tasas de recaída. Presentaré, a continuación, un resumen actualizado de algunos de los principales datos alcanzados.

La eficacia de la terapia racional-emotivo-conductual Podemos asumir que la TREC es una forma efectiva de tratamiento. Así Dryden y Ellis (2001) hacen un resumen de los principales estudios y concluyen que desde los años 80 se han realizado más de

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1000 estudios de resultado con la TREC y se ha encontrado que cuando se comparaba con un grupo control, los clientes tratados con TREC o con alguna otra forma de terapia cognitivo-conductual funcionaban mejor que aquellos no tratados. En una revisión reciente Dryden, David y Ellis (2010) plantean que la TREC: 1. Se ha centrado en estudios de eficacia y efectividad. 2. Es efectiva para un amplio rango de problemas, medida sobre todo a través de medidas que no tienen una relación directa con los conceptos de la TREC, como medidas fisiológicas. 3. Es efectiva para poblaciones clínicas y no clínicas, hombres y mujeres y con un rango amplio de edad (9-70 años). 4. Es tan efectiva en formato de grupo como individual. 5. Los terapeutas que tienen un mayor nivel de entrenamiento logran mejores resultados. 6. A más sesiones mejor resultado clínico. 7. Estudios de resultado de gran calidad han mostrado una mayor eficacia/efectividad. Respecto a su comparación con otros tratamientos hay resultados dispares. Así Lyons y Woods (1991) encontraron que la TREC era una forma efectiva de tratamiento, pero no encontraron diferencias significativas en la comparación entre la TREC, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de conducta. Las tres aparecieron igual de efectivas. En un estudio meta-analítico hecho sobre 28 estudios (Engels, Garnefski y Diekstra, 1993) encontraron a la TREC superior al placebo o al no tratamiento, pero igual de efectiva que tratamientos combinados y la desensibilización sistemática. En un estudio reciente de Szentagotai, David, Lupu y Cosman (2008) no se encontraron diferencias significativas entre la TREC, la terapia cognitiva estándar y la farmacoterapia. Las tres fueron igual de eficaces. En cuanto a resultados a largo plazo, la TREC y la terapia cognitiva tuvieron un efecto más duradero al final del tratamiento, y por tanto se las puede considerar como las terapias a elegir en primera instancia para el tratamiento de la depresión mayor, sin síntomas psicóticos y melancolía.

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La eficacia de la terapia cognitiva de Beck y de los modelos cognitivocomportamentales Son numerosos los estudios de eficacia y de efectividad del modelo. Quizás los que más han contribuido al desarrollo del modelo fueron los primeros estudios de eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977; Kovacs, Rush, Beck y Hollon, 1981; Hollon, DeRubeis, Evans, Wiemer, Garvey, Grove y Tuason, 1992, etc.) junto con los estudios del NIMH (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester y Parloff, 1989; por ejemplo), y todos los estudios que siguieron, en el campo de la depresión. En su excelente revisión de todos los estudios al respecto, Pérez y García (2003) ofrecen datos complejos teniendo en cuenta los diversos tipos de estudios realizados con muestras y condiciones experimentales diversas. En resumen, podemos señalar la eficacia igual o superior de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión, y superior o igual al fármaco y a largo plazo, o su inferioridad frente a la terapia interpersonal y al fármaco. Resultados diversos, pues, no sólo en el tratamiento de la depresión sino en otros cuadros diagnósticos como expondré más adelante. Un estudio de DeRubeis, Hollon, Amsterdam, Shelton, Young, Salomon, O’Reardon, Lovett, Gladis, Brown y Gallop (2005) mostró que tanto la farmacoterapia como la terapia cognitiva eran superiores al placebo en pacientes con una depresión moderada (N=240 pacientes). Pero otro estudio de Dimidjian, Hollon, Dobson, Schmaling, Kohlenberg, Addis y cols. (2006) no encontró a la terapia cognitiva más eficaz que la activación comportamental o el fármaco en el tratamiento de pacientes con depresión grave. En una revisión reciente, DeRubeis, Webb, Tang y Beck (2010) señalan la eficacia de la terapia cognitiva para la depresión, siendo al menos igual de eficaz que la medicación. Fournier, DeRubeis, Shelton, Gallop, Amsterdam y Hollon (2008) encontraron que con pacientes depresivos con un diagnóstico de trastorno de personalidad, la paroxetina funcionaba mejor que la terapia cognitiva a corto plazo. Pero dado que los pacientes que seguían con la medicación tenían tasas mayores de recaída, la tera-

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pia cognitiva podía producir tasas de respuesta mantenida bastante equivalentes a las logradas con los antidepresivos, teniendo en cuenta que los individuos en terapia cognitiva recibían sesiones de mantenimiento. Teniendo en cuenta la relativamente baja tasa de recaída de estos pacientes con trastornos de personalidad, que respondían a la terapia cognitiva, la combinación de antidepresivos y terapia cognitiva puede ser importante para estos pacientes. Los pacientes sin trastorno de personalidad, funcionaron mejor durante la fase principal del tratamiento y mostraron un tasa de respuesta mayor y sostenida mientras recibían terapia cognitiva, comparada con los antidepresivos. Estos sujetos aparecieron igualmente susceptibles a la recaída tras un tratamiento agudo con antidepresivos, con independencia de si seguían con medicación, o se les retiró a un placebo. Si este patrón se replica, puede llevar a considerar a la terapia cognitiva como el tratamiento de primera línea de pacientes con depresión, sin trastorno de personalidad. Un tema importante de estudio ha sido las tasas de remisión y recaída tras el tratamiento cognitivo frente al fármaco. En un estudio reciente de Dobson, Hollon, Dimidjan, Schmaling, Kohlenberg, Gallop, Rizvi y Gollan (2008) encontraron un patrón general que indicaba que recibir psicoterapia previa (terapia cognitiva o activación conductual) tenía un efecto duradero que era al menos tan eficaz como la continuación de los pacientes con medicación y que ayudaba en la prevención de la recaídas, sobre todo en el caso de la terapia cognitiva. Aunque la psicoterapia es más cara al principio, al terminar el año de seguimiento de este estudio el coste acumulativo de la medicación continuada se vio que era más caro. Luego, en términos de coste-beneficio, existió una diferencia a favor de la terapia cognitiva y no tanto en relación a la activación conductual. Igualmente, un estudio de Hollon, DeRubeis, Shelton, Amsterdam, Salomon, O’Reardon, Lovett, Young, Haman, Freeman y Gallop (2005) encontró que el tratamiento con terapia cognitiva tiene un efecto más duradero, reduciendo el riesgo de recaídas tras un tratamiento de éxito, en comparación con las recaídas tras la medicación. Incluso los resultados parecen indicar un efecto continuado de la

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terapia cognitiva que puede extenderse a la prevención de la recurrencia. Además, los costes de la medicación eran mucho mayores, aunque fueron calculados de manera indirecta. Los primeros meta-análisis sugerían que la terapia cognitivo-conductal era más eficaz que otros tipos de tratamientos psicológicos para la depresión (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat y Blackburn, 1998) aunque este resultado no aparecía en todos los estudios (Gaffan y cols., 1996; Wampold y cols., 2002, citados en Cuijpers et al., 2008, p. 918). En un estudio reciente de Cuijpers, van Straten, Andersson y van Oppen (2008) se encontró, en general, que no había diferencias en eficacia y en eficacia a largo plazo, entre tratamientos psicológicos para la depresión, siendo éstos la terapia cognitivo-conductual, la psicodinámica, la activación conductual, la solución de problemas y el entrenamiento en habilidades sociales. Más específicamente, encontraron que la psicoterapia interpersonal, era ligeramente más eficaz que otros tratamientos psicológicos y que la terapia de apoyo, no directiva, era menos eficaz que los otros tratamientos. La terapia cognitiva que no solo incluía elementos de reestructuración cognitiva, sino otros componentes (como al menos dos de los siguientes: la activación comportamental, el entrenamiento en habilidades sociales, la relajación y las habilidades de afrontamiento) era más efectiva que la que sólo se centraba en la reestructuración cognitiva. Un estudio de Leichsenring (2001) encontró resultados semejantes. La terapia psicodinámica a corto plazo, la terapia cognitivo-conductual/terapia de conducta tuvieron resultados equivalentes en el tratamiento de la depresión. Estos datos eran consistentes con estudios meta-analíticos revisados por el autor en la misma dirección. En el caso de los trastornos de ansiedad se dispone de evidencias en la misma línea, aunque hay datos diversos según el tipo de trastorno o de estudio. En revisiones sobre los estudios de eficacia en este campo se apunta la eficacia de la terapia cognitiva en los trastornos de ansiedad y fobias (Lyddon y Jones, 2001) y en la hipocondría (Avia y Ruiz, 2005; Fernández y Fernández, 2003). Un estudio reciente, con

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meta-análisis, de Hofmann, Jasper y Smits (2008) aporta datos que parecen afirmar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, siendo ésta superior al placebo. Los mayores tamaños del efecto se dieron en el trastorno obsesivo-compulsivo y en el trastorno agudo de estrés, y el menor en el trastorno de pánico. Respecto al trastorno obsesivo compulsivo se encuentran resultados contradictorios, pero que en principio parecen señalar la no superioridad de la terapia cognitiva frente a la exposición y prevención de respuestas (Vallejo, 2003). En un estudio (Whittal, Robichaud, Thordarson y McLean, 2008) que comparaba el mantenimiento a largo plazo de la terapia cognitiva y la prevención de respuestas en formatos individual y de grupo en el trastorno obsesivo compulsivo se encontró que, en el formato individual, ambos tratamientos produjeron el mismo efecto en la gravedad de los síntomas, depresión y cambio de creencias. Sin embargo, para los sujetos tratados en grupo los que recibieron prevención de respuestas presentaban puntuaciones menores en sintomatología (medida mediante la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale). Como comentan los autores no es extraño ya que la heterogeneidad del trastorno obsesivocompulsivo, más el carácter idiográfico del tratamiento cognitivo puede contribuir a que no se produzcan tasas de recuperación iguales en el tratamiento en grupo con terapia cognitiva que en la prevención de respuesta y el tratamiento cognitivo individual. Mitte (2005) encontró datos (con meta-análisis) que mostraban la eficacia de la terapia cognitivo-conductal en el trastorno de ansiedad generalizada. Aunque los resultados fueron diversos dependiendo del tipo de estudio comparado. Cuando se compararon estudios en donde se veía la eficacia de la terapia cognitiva frente a la farmacoterapia, no hubo resultados diferenciales. En un estudio (Siev y Chambless, 2007) en el que se comparaba la psicoterapia cognitiva frente a la relajación para el trastorno de ansiedad generalizada y el pánico, se encontró que la terapia cognitiva y la relajación eran igual de eficaces en el tratamiento de la ansiedad generalizada. No hubo diferencias entre ellas en relación a ansie-

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dad, cogniciones relacionadas con la ansiedad, depresión, cambio clínicamente significativo y abandonos. Sin embargo, las tasas de cambio clínicamente significativo fueron bajas en ambas condiciones, comparadas con las obtenidas en otros estudios para trastornos de ansiedad (por ejemplo, Roemer y Orsillo, 2002). En contraste, la terapia cognitiva fue superior a la relajación en el pánico y en todos sus ámbitos: miedo a la ansiedad, cogniciones relacionadas con el pánico, porcentaje de períodos ausentes de pánico y cambio clínicamente significativo. Resultados semejantes apunta Botella (2003) en su revisión de los tratamientos eficaces en el trastorno del pánico. En el caso de la agorafobia se ha encontrado que la terapia cognitiva es un tratamiento bien establecido para la agorafobia (Bados, 2003). Igualmente, se dispone de datos que avalan la eficacia de las psicoterapias cognitivas en los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997; Perri, Nezu, McKelvey, Shermer, Renjilian, y Viegener, 2001), el trastorno bipolar (Basco y Rush, 1996; Becoña y Lorenzo, 2003) y el trastorno límite de personalidad (Linehan, 1993). En el caso del trastorno de estrés postraumático los resultados de la terapia cognitiva (en la revisión que hace Báguena, 2003) ofrecen resultados dispares que hacen que no podamos ofrecer evidencia diferencial de la terapia cognitiva frente a los tratamientos por exposición en esta categoría diagnóstica. En el caso de los trastornos de personalidad hay datos diversos. En principio, y tal y como comentan Quiroga y Errasti (2003, p. 420), no parece existir ningún tratamiento psicológico conocido que esté “bien establecido como eficaz”, puesto que ninguno tiene empíricamente demostrada su validez para tratar eficazmente ni a todos los trastornos de personalidad en general ni a ningún trastorno de personalidad en particular. Los dos únicos tratamientos que pueden ser considerados como de “eficacia probable” serían la terapia cognitivoconductual dialéctica (Vedel y Emmelkamp, 2010) y la terapia de conducta. En un estudio de Leichsenring y Leibing (2003) no se encontraron diferencias significativas entre la psicoterapia psicodinámica y la terapia cognitivo conductual en el tratamiento de los trastornos de personalidad.

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En el caso de trastornos como la esquizofrenia y psicosis se han desarrollado diversos tipos de tratamientos cognitivos (por ejemplo, Chadwick, Birchwood y Trower, 1996; Fowler, Garety y Kuipers, 1995; Rector, 2007). En este sentido se asume que los tratamientos cognitivo-conductuales son útiles para los síntomas positivos, como las alucinaciones (por ejemplo, Singer y Addington, 2009) y delirios, imprescindibles en la fase prodrómica del trastorno y un ingrediente esencial en los programas de intervención temprana. Pero son poco eficaces en fases agudas y complementarios a la medicación en la fase de estabilización sintomática (Vallina y Lemos, 2003). Estudios del grupo de Nezu (Arean, Perri, Nezu, Schein, Christopher y Joseph, 1993) demostraron la efectividad de la solución de problemas para la depresión y su eficacia para reducir el malestar psicológico en pacientes con cáncer (Nezu, Nezu, Felgoise, McClure y Houts, 2003). Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla (1997) revisan algunos de los principales estudios y en ellos se destaca la eficacia del modelo también, en ideas suicidas, fobia social, esquizofrenia y abuso de sustancias y en personas con retraso mental y problemas psiquiátricos. La eficacia de los modelos intermedios En estudios realizados entre grupos, con la terapia lingüística de evaluación hemos encontrado que ésta es efectiva en forma individual o en grupo, tanto en muestras clínicas (con pacientes con diagnósticos de ansiedad y depresión, Caro Gabalda, 1992, 1997b) como en análogos. Desde hace algunos años nuestro interés está en el estudio del proceso de cambio en pacientes tratados con la TLE (Caro Gabalda, 1999, 2006b, 2007b, 2008). Dos de los tratamientos que hemos considerado “intermedios” en nuestra revisión anterior, y que han sido específicamente desarrollados para el tratamiento de los trastornos de personalidad, como el modelo de Wessler y el de Young ofrecen resultados diversos. Por ejemplo, el modelo de Wessler ofrece datos sobre su aplicación en formato individual, de grupo, con adultos y niños pero no en la línea de los tratamientos empíricamente validados (Wessler, 1990, 1997).

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En cuanto al modelo de Young éste no ha ofrecido resultados basados en estudios clínicamente controlados ya que están más preocupados por el momento por medir y aislar los tipos de esquemas disfuncionales tempranos mediate diversos cuestionarios (Gluhoski y Young, 1997; Schmidt, Joiner, Young y Telch, 1995; Young, Klosko y Weishaar, 2003) y son necesarios, todavía, más estudios (Martin y Young, 2010). Sin embargo, se dispone de datos que parecen avalar la efectividad de la terapia centrada en esquemas para el tratamiento de pacientes límites con estudios de caso (Nordahl y Nysaeter, 2005) y en su comparación con otros tratamientos como la psicoterapia focalizada en la transferencia (Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven, van Tilburg, Dirksen, van Asselt y cols., 2006). Igualmente, se están empezando a realizar estudios sobre la importancia de los modelos basados en esquemas, como el de Young, en el tratamiento de los trastornos alimentarios encontrándose que estas pacientes puntuaban más alto en esquemas como el de abandono, deprivación emocional e imperfección/ vergüenza (Waller, Kennerley y Ohanian, 2007). En cuanto a la eficacia de la terapia cognitiva basada sobre la conciencia plena, se dispone de datos sobre los beneficios de emplear estas técnicas para prevenir riesgos de recaídas en pacientes depresivos (Coelho, Canter y Ersnt, 2007; Kuyken y cols., 2008; Williams, Russell y Russell, 2008). La investigación en los modelos construccionistas/constructivistas En estos modelos, y tal y como señala R. A. Neimeyer (1995) el método es más bien anárquico, abogando más por planteamientos narrativos que huyen de los grandes ensayos clínicos controlados y se decantan por metodologías hermenéuticas, inductivas y cualitativas (Rennie y Toukmanian, 1992). Son escasos los estudios tipo “carreras de caballos” dentro del modelo constructivista (por ejemplo, Karts y Trexler, 1970, citado en R. A. Neimeyer, 1993a) ya que estos están más preocupados por estudios de tipo procesual que reflejan la ambivalencia de la mayoría de los teóricos constructivistas hacia los métodos y procedimientos de análisis típicos de la investigación en las ciencias sociales.

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Así por ejemplo, los modelos basados en la teoría de constructos personales de Kelly (1955) abogan por estudios idiográficos del individuo y su “trastorno” y por estudios de proceso sobre la técnica de la rejilla (Feixas, 1991; Neimeyer y Raskin, 2001). Respecto al modelo de Guidano (1995) se aportan datos, aunque no directamente con la técnica de la moviola, de cómo el proceso de autoobservación produce cambios en la evaluación de los acontecimientos, y en la dinámica Mí-Yo, una mayor flexibilidad constructiva, y un cuestionamiento del punto de vista habitual, todo ello coherente con una reestructuración de tipo emocional. Respecto a los modelos narrativos, como el de Gonçalves los estudios están más en la línea de los estudios procesuales, siendo en este caso uno de los modelos constructivistas más estudiados experimentalmente. En la línea de los estudios de Pennebaker (1993; Pennebaker y Seagal, 1999) se asume el efecto terapéutico de las narrativas, que produce transformaciones biológicas, tanto a nivel del sistema nervioso vegetativo como del sistema nervioso central (Gonçalves, 2002). Además se han aislado las narrativas prototipo en cuadros como dependencia de los opiáceos, alcoholismo y anorexia (Gonçalves, Alves, Soares y Duarte, 1996) y se han hecho estudios que avalan la importancia de la narrativa para la psicopatología. En la revisión de Gonçalves y Machado (1999) estos afirman: 1. Los clientes usan las narraciones como un modo de expresar los aspectos idiosincrásicos de su fenomenología. 2. Las narraciones compartidas por los clientes son fundamentales para lograr ciertas tareas terapéuticas. 3. Hay distintos modos narrativos asociados con distintos resultados, destacándose, sobre todo, que un buen resultado terapéutico se relaciona con un aumento de los niveles de coherencia, internalidad y reflexividad. En definitiva, aunque hay resultados diversos podemos afirmar que las psicoterapias cognitivas son eficaces y efectivas en el tratamiento de los principales cuadros diagnósticos en la actualidad, siendo este dato mantenido sobre todo en los modelos de reestructura-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

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ción, cognitivo-comportamentales e intermedios. La eficacia y la efectividad respecto a los modelos constructivistas no ha sido una cuestión tan importante en este modelo, más preocupado por divulgar el modelo, sobre todo, mediante estudios de caso y por desarrollar estudios procesuales.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas... Desde mi punto de vista, creo que cualquier modelo psicoterapéutico tiene problemas, ya que cada uno de ellos explica parte del ser humano y se ha visto sustentado de diversas maneras. En un trabajo reciente (Caro Gabalda, 2007a) se encuadraban las ventajas y desventajas de las psicoterapias cognitivas en 5 apartados que creo que conviene seguir manteniendo en la actualidad: 1) ser un modelo eficaz de tratamiento; 2) el papel de la mente; 3) teoría comprensiva sobre el ser humano; 4) modelo claro, estructurado y organizado; y 5) un modelo flexible. El planteamiento era que las insuficiencias de alguno de los bloques de tratamiento cognitivo, por ejemplo, se podían ver mejoradas por lo que otro modelo planteaba (en forma de nuevas direcciones) y que sus ventajas, llevaban implícitas a veces limitaciones. Por ejemplo, el énfasis en la eficacia lleva apareado recaer en la metodología de resultados, con los problemas que ésta puede tener (Caro Gabalda, 1993). Me centraré, pues, en este apartado, en exponer cuáles son los retos actuales que tiene planteado el campo cognitivo.

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Creo que uno de los aspectos fundamentales que deben resolver las psicoterapias cognitivas en la actualidad se refiere a su cercanía o lejanía con otros modelos terapéuticos, sobre todo, en relación a la tercera ola de la terapia de conducta (Hayes, 2004). Como ya expuse, con anterioridad, en relación a las fases de evolución, la posible deriva hacia el pastiche, puede convertir a las psicoterapias cognitivas, no en un modelo en sí, sino en un acúmulo de técnicas, compartidas con otros modelos, que diluyan la psicoterapia cognitiva y la hagan perder su arranque y características iniciales. En este sentido mi propuesta consiste en asumir que hay un número suficiente de diferencias entre diversos modelos que hace de la divergencia un valor y no algo criticable. Creo que clasificar, a veces, reduce, etiqueta y sesga. Hay que establecer semejanzas y diferencias, así como posibles relaciones entre modelos. La variabilidad existente en el campo no puede reducirse a una lente única. O a tomarlo todo desde una única perspectiva, y si no se sigue esa perspectiva, “excluir” y descartar al modelo cognitivo que la siga. Un elemento clave para las psicoterapias cognitivas, se refiere, a mi entender, a la necesidad de describir, explicar y predecir el cambio terapéutico propiciado por el modelo cognitivo. No voy a defender una visión simplista del cambio, sino una holística: esto es, un ser humano cambia como un todo y no por “partes”. Si no cambian sus emociones, o su conducta no cambian sus pensamientos y al contrario (Beck, 1985). Estudios referidos más arriba sobre el papel, por ejemplo, de la activación comportamental o de técnicas como el entrenamiento en habilidades sociales (Cuijpers y cols., 2008; Dimidjian y cols., 2006; Dobson y cols., 2008) en su relación con técnicas de reestructuración, no se han hecho desde perspectivas procesuales. Es decir, se utilizan cuestionarios o medidas indirectas de dichas variables y se sigue una estrategia de desmantelar el tratamiento que parece asumir que se pueden “aplicar” de forma aislada a un paciente (en un vacío) diversos “ingredientes” de un tratamiento. El reto principal que tiene la psicoterapia cognitiva, a mi entender, se refiere a hacer un estudio auténticamente procesual del cambio terapéutico, bus-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

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cando las operaciones implicadas en el cambio en la interacción paciente-terapeuta. Encontrar, pues, lo típico del modelo cognitivo, no desde una perspectiva simplista, lineal, sino desde una perspectiva más compleja. Me gustaría abogar, pues, por un tipo de estudios aparentemente más “modestos” (estudios de procesos), pero no por ello menos relevantes, diferentes de estos estudios de “carrera de caballos”. Parece ser que ningún ganador se queda contento (y lógicamente, menos, el perdedor) ya que las “carreras” siguen. Como ha quedado recogido en el apartado dedicado a la eficacia de las psicoterapias cognitivas, hay resultados en diversas direcciones, que no parecen contentar a nadie, dada la frecuencia con la que surgen nuevos estudios en el campo, a los que siguen otros. Estudiar el cambio terapéutico y demostrar que una psicoterapia produce cambios es tarea esencial dentro de cada modelo, pero creo que hay un punto en el que el avance se logra no por la repetición (costosa en personal y dinero) de lo ya hecho, sino por el cambio de enfoque, que ofrezca respuestas a preguntas no hechas hasta el momento. Hacia una definición de las psicoterapias cognitivas He definido en trabajos anteriores en qué consisten las psicoterapias cognitivas. Lógicamente, cualquier definición sobre ellas debe incidir en los aspectos que señalaba al comienzo, como la importancia de los procesos de conocimiento y de aporte de significado. No obstante, dado que existen notables diferencias entre los modelos cognitivos a la hora de abordar esta cuestión anterior, cualquier definición de psicoterapias cognitivas será difícil de hacer, si no es integradora. Y en el caso de que sea integradora tiene que hacer patente el estado actual de las psicoterapias cognitivas que he desarrollado mediante la definición operativa del inicio y que he seguido hasta aquí. Para terminar esta introducción histórica y conceptual me gustaría definir, de forma tentativa, a las psicoterapias cognitivas como:

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Un modelo terapéutico muy dispar, pero eficaz y efectivo para los diversos trastornos psicológicos. Para las psicoterapias cognitivas los seres humanos construimos activamente y damos significado a nuestras experiencias, a aquello a lo que hemos dado en llamar nuestra ‘realidad’. Existen diferencias en foco y finalidad entre los distintos enfoques dentro del modelo, pero podemos asumir que el terapeuta cognitivo considera al ser humano como un científico (de corte modernista o postmoderno) que en terapia aprende activamente a detectar y trabajar con estrategias de tipo cognitivo, emocional, conductual, lingüístico y narrativo para lograr un cambio psicológico relacionado con procesos de conocimiento y propio del funcionamiento del ser humano como un todo. Pasaré a continuación a centrarme en aspectos más específicos que complementan esta perspectiva general que he hecho en esta introducción. Comenzaré exponiendo los distintos tipos de procedimientos de evaluación, antes de centrarme en las principales técnicas dentro de la terapia cognitiva que desarrollen esta definición, integradora, esbozada. Para terminar expondré cuestiones relacionadas con la formación de los terapeutas cognitivos y el papel de la relación terapéutica. En último lugar esbozaré mis recomendaciones para la práctica de la psicoterapia cognitiva, básicamente, qué no supone y qué supone hacer terapia cognitiva.

II

Evaluación, técnicas principales y formación de los terapeutas cognitivos

2

La evaluación de tipo racionalista

—Me parece muy bonito –dijo Alicia cuando lo hubo terminado–, sólo que es algo difícil de comprender (como veremos a Alicia no le gustaba confesar, y ni siquiera tener que reconocer ella sola que no podía encontrar ni pies ni cabeza al poema). Es como si me llenara la cabeza de ideas, ¡sólo que no sabría decir cuáles son! Lewis Carroll, Alicia a través del espejo

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La evaluación cognitiva: Introducción Se puede plantear el amplio campo de la evaluación cognitiva desde dos perspectivas. En primer lugar, conviene saber qué vamos a evaluar, es decir, qué elementos del mundo cognitivo del paciente vamos a evaluar. Para ello existen diversas taxonomías que pueden ser de utilidad. Por otro lado, podemos abordar esta evaluación desde una perspectiva cognitiva clásica a otra de tipo constructivista. Se han propuesto diversas taxonomías cognitivas como una manera de organizar los múltiples constructos que se manejan en el campo cognitivo. Tradicionalmente, dichas taxonomías estaban asentadas en las teorías del procesamiento de la información. Una de las principales taxonomías la ofrecieron Hollon y Kriss (1984) que diferenciaron entre estructuras, productos y procesos cognitivos. Relacionada con ella se encuentra la taxonomía desarrollada por Ingram y Kendall (1986) que distingue entre estructuras, proposiciones, operaciones y productos cognitivos. Para introducir este apartado me guiaré por la clasificación de Hollon y Kriss (1984) que nos acerca mejor a conceptos importantes para el trabajo clínico cognitivo. Las estructuras cognitivas (por ejemplo, un esquema) serían entidades organizativas que contienen todo el conocimiento de un individuo en un momento dado sobre él mismo o el mundo. Se refieren con ello Hollon y Kriss (op. cit.) a los datos en bruto almacenados en el sistema nervioso central. Sus elementos principales serían dos: 1. Están compuestas de contenido. 2. Están almacenadas de una manera organizada. Por otro lado, los productos cognitivos, al igual que las estructuras, poseen contenido informativo, pero son el resultado o el output del procesamiento de la información. Un producto cognitivo típico serían los pensamientos automáticos. Finalmente, los procesos cognitivos se emplean para explicar cómo se pasa de las estructuras profundas a las superficiales o cómo las estructuras cognitivas conducen a los productos cognitivos. Serían reglas para transformar el input estimular en juicios. Por ejemplo, aquí se incluirían las distorsiones

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cognitivas (heurísticos) y de nuevo los esquemas ya que éstos juegan un papel importante en el procesamiento de la información. Cara al trabajo clínico es evidente que necesitamos saber cómo evaluar cognitivamente, pensamientos automáticos, autoenunciados, creencias, esquemas y distorsiones cognitivas. O lo que es lo mismo buena parte del trabajo del clínico se va a centrar en las consecuencias clínicas hipotetizadas en relación a estos constructos. Podemos organizar los métodos de evaluación cognitiva en función de cuatro dimensiones (Glass y Arnkoff, 1997): 1. Temporalidad, es decir, si evaluamos acontecimientos retrospectivos, del presente o del futuro. 2. Grado de estructura, es decir, si evaluamos mediante cuestionarios o mediante la producción del paciente. 3. Modo de respuesta, es decir, si evaluamos mediante forma escrita u oral. 4. Naturaleza del estímulo, es decir, si evaluamos pensamientos en general, situaciones en imaginación, una situación mediante un video, o si evaluamos mediante juego de roles o en una situación en vivo. Figura 2.1. Relación entre algunos de los principales conceptos del modelo cognitivo de Beck (adaptado de Emery, 1991)

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En la revisión que hacen del tema, Blankstein y Segal (2001) aconsejan añadir una quinta dimensión: la fuente de la evaluación, es decir, si la realiza el que responde o un juez independiente. En el modelo cognitivo clásico se emplean, pues, diversos tipos de conceptos. En la Figura 2.1. tenemos un esquema de las relaciones entre aquellos conceptos que considero más destacados y que voy a ir desarrollando, junto a su evaluación en este capítulo.

La evaluación cognitiva en los modelos racionalistas y en los modelos constructivistas: principales diferencias Existen importantes diferencias entre la evaluación de tipo constructivista y otra de tipo cognitivo racionalista. De manera que dependiendo del enfoque del clínico éste se decantará por una o por otra forma de evaluación. En el cuadro 2.1 tenemos estas diferencias. Básicamente, nos encontramos con que los enfoques constructivistas (en G. Neimeyer y R. Neimeyer, 1993, pp. 11-12 de la traducción de 1996): 1. Ponen énfasis en la primacía del significado personal, el papel activo de la persona como cocreador de significado y la naturaleza autoorganizada y de evolución progresiva de nuestras estructuras de conocimiento. 2. Destacan los procesos de conocimiento. 3. Se orientan hacia la evaluación de la viabilidad (utilidad; véase diferencias entre modelos cognitivos en el capítulo 1) como opuesto a validez (verdad) de la visión del mundo única de cada individuo. Hay un aspecto a destacar que considero importante y es que, en el enfoque constructivista, la evaluación es a la vez fuente de conocimiento y facilitador de cambios, tal y como veremos en el capítulo 3 y no exclusivamente una evaluación (como comentan R. Neimeyer y Winter, 2006) para el beneficio estratégico del terapeuta.

LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA

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Cuadro 2.1. Características de las aproximaciones cognitivoconductual y constructivista en la evaluación cognitiva (parcialmente tomado de G. Neimeyer y R. Neimeyer, 1993, p. 20 de la traducción de 1996) Característica

Enfoque cognitivo-conductual

Enfoque constructivista

Efecto deseado de la evaluación.

Neutral, no “reactivo”.

Generador de cambio.

Objetivos.

Unidad aislada de pensamiento, Sistemas de constructos, autoafirmaciones, creencias. narrativas personales.

Foco característico.

Frecuencia de pensamiento, grado de creencia.

Relaciones implicativas entre constructos.

Foco temporal.

Presente.

Presente, pero más énfasis evolutivo.

Relación asumida entre cogniciones.

Asociativa, (para) lógica.

Jerárquica; énfasis en los procesos de ordenamiento nucleares.

Énfasis diagnóstico.

Específico del trastorno.

Comprensivo, general.

Para el enfoque constructivista la evaluación no se puede reducir a que el cliente informe mediante el pase de pruebas o registros de la frecuencia o lo típico de los autoenunciados o las cogniciones. Además, no existe neutralidad en la evaluación. Para el enfoque constructivista, como he expuesto, se busca comprender la organización de los sistemas complejos de significado dentro de una perspectiva en la que cualquier forma de evaluación puede posibilitar el cambio (R. Neimeyer, 2002) tal y como desarrollaré en el capítulo 3.

La evaluación cognitiva en los modelos clásicos La evaluación en los modelos clásicos se organiza en torno a dos grandes posibilidades. En primer lugar, la evaluación mediante el uso de pruebas, cuestionarios, inventarios, etc. y la evaluación mediante el empleo de tareas desarrolladas para facilitar al paciente el acceso y el trabajo con esos productos, procesos y operaciones cognitivas mencionados al inicio del capítulo.

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Sobre todo me voy a centrar en cómo evaluar clínicamente, sin el uso de cuestionarios, el mundo cognitivo del paciente, exponiendo diversos procedimientos y técnicas tanto de los modelos clásicos, como de los modelos constructivistas. No obstante, el lector interesado puede consultar los trabajos de Blackburn (1988), Blankstein y Segal (2001) o el más reciente de Dunkley, Blankstein y Segal (2010) donde aparece un extenso resumen de los cuestionarios principales que se utilizan en el campo cognitivo. El uso de estas escalas facilita, entre otras cosas (Whitfield y Davidson, 2007): 1. Hacer comparaciones pre-test/post-test. 2. Evaluar el grado de malestar de un paciente al inicio y guiar, por tanto, evaluaciones clínicas más pormenorizadas. 3. Hacer evaluaciones pormenorizadas en distintos momentos de la terapia. Por ejemplo, el BDI se puede pasar al paciente cada x sesiones. 4. Evaluar temas específicos importantes para la terapia cognitiva, como por ejemplo, las actitudes disfuncionales mediante la DAS (Dysfunctional Attitude Scale, Weissman y Beck, 1978). Existe una amplia variabilidad y disponibilidad de técnicas cognitivas. La mayoría de ellas refleja elementos importantes para el trabajo clínico cognitivo. Entre ellas se incluye el registro de pensamientos automáticos. ¿Por qué? Parece lógico encuadrar los registros, cualquier tipo de registro psicológico, como una técnica de evaluación. Sin embargo, los registros de pensamientos automáticos cumplen, también, una importante función terapéutica. En ello entro a continuación.

Los registros de pensamientos automáticos En primer lugar, conviene señalar que los pensamientos automáticos, negativos y positivos, se caracterizarían por ejemplificar la “punta del iceberg” del mundo cognitivo del paciente, conformado, principalmente, por sus esquemas/modos, creencias, y distorsiones cognitivas. Los pensamientos automáticos aparecen en el flujo de conciencia de un paciente, de forma involuntaria, ajenos al control

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del paciente (Beck, 1963). Básicamente en terapia cognitiva se trabaja con pensamientos automáticos negativos, que son disfuncionales, repetitivos, idiosincrásicos y que aparecen totalmente plausibles para el paciente (Beck, 1976) de ahí la dificultad y la necesidad de detectarlos, en primer lugar y de intentar modificarlos en segundo lugar. Como señalan Blackburn y Twaddle (1996) serían sinónimos del concepto de autoenunciado de Meichenbaum (1977) o de ideas irracionales de Ellis (Ellis, 1962).

Importancia de los registros de pensamientos automáticos Aunque la estructura de la terapia cognitiva debe ajustarse siempre al nivel del paciente y a su contexto vital, se puede afirmar que es difícil, cuando no imposible o incluso contraproducente, comenzar a hacer terapia cognitiva sin que dispongamos, desde el principio, de un registro de pensamientos automáticos. Es difícil, como ahora expondré, porque el registro ejemplifica buena parte de los elementos básicos del tratamiento cognitivo. Es imposible porque nos falta parte del contenido sobre el que debemos centrarnos, aunque, lógicamente, durante las sesiones clínicas surgen pensamientos, emociones y conductas que sugieren al terapeuta áreas en las que centrarse. Es contraproducente porque nos engaña sobre la posibilidad real de hacer terapia cognitiva de la forma adecuada con un paciente concreto. ¿Por qué, pues, la insistencia en lograr algún tipo de registro previo al tratamiento y durante el transcurso de éste? En general se puede asumir que una de las metas de las psicoterapias cognitivas es lograr que el paciente se “enfrente” a sus construcciones sobre la “realidad”. Tomando prestado el planteamiento de Goodman (en Bruner, 1986, p. 111), “la cognición consiste en aprender, conocer, lograr la percepción y la comprensión por todos los medios disponibles”, llegar a una “epistemología concebida como la filosofía de la comprensión”. Es en este comprender en donde radica un elemento esencial para juzgar la importancia de los registros de pensamientos, en primer lugar, y del resto de métodos de evaluación, en segundo lugar.

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En primer lugar, el paciente debe saber buscar, detectar, aquello que le preocupa, le hace encontrarse mal, para reflexionar sobre ello (con el apoyo de las técnicas cognitivas) y si es posible, cambiarlo. Debe comprender, pues, qué le afecta y cómo y por qué le afecta. Es necesario, por tanto, una tarea (aparentemente sencilla) que le facilite acceder a aquellas construcciones, forma de ver las cosas, pensamientos, creencias, etc. para comprender el efecto de todo ello en su bienestar. Sería contraproducente, pues, empezar una terapia cognitiva sin que el paciente reconozca y comprenda aquello que le afecta tal y como acabo de comentar. ¿Para qué nos sirve, pues, un registro de pensamientos automáticos? Lo que aquí planteo refleja la definición propuesta de terapia cognitiva al final de la Introducción Teórica, así como el listado de mis creencias sobre lo que es o no es hacer terapia cognitiva y que ampliaré en el último capítulo de este texto. 1. Un registro hace evidente al paciente el contenido cotidiano de su pensamiento, junto con sus principales emociones y conductas. Nos permite saber qué le pasa al paciente en situaciones concretas (véase ejemplos de registros más abajo). Esto es muy importante ya que en la gran mayoría de los casos, los pacientes desconocen qué afecta su malestar. La respuesta que da a ello la terapia cognitiva es bien concreta. El paciente debe comprender la conexión y relación entre A, B y C (Ellis, 1962). “A” se referiría a los acontecimientos activadores, situaciones concretas, etc. “B” se refiere a todo el marco de creencias, supuestos, atribuciones, etc. de un paciente, y “C” se refiere a las consecuencias emocionales y conductuales. La mayoría de los registros de pensamientos automáticos, plasman en forma de tarea esta triple clasificación, como se verá más adelante. Con ello podemos alcanzar algo importante: entender el vínculo entre pensamiento-emoción-conducta. 2. Un registro señala los temas sobre los que centrarse: es decir, un registro no debe tomarse como una serie inconexa de pensamientos automáticos, sino que el terapeuta debe integrarlos en áreas que reflejan los problemas principales que un pacien-

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te tiene. Un tema sería un cluster de pensamientos, emociones y conductas. Por ejemplo, Gema, una paciente, nos dice (y aparece en su registro): “no sé lo que hace mi novio cuando me dice que se va al gimnasio, por lo que estoy muy celosa”, “mi novio no entiende los problemas que tengo en casa con mis padres y eso me da mucha rabia”, “mi novio debería acompañarme a casa y no dejarme en la parada del autobús”, “no sé plantarle cara, por lo que me siento muy insegura”, “mi novio es muy inteligente y yo temo no estar a la altura”, etc. Lo apuntado por Gema en su registro nos sugiere como tema principal “relación con el novio”, con diversos subtemas como “celos”, “inseguridad”. 3. Mediante los registros hacemos que el paciente entienda el modelo cognitivo, ejemplificado por la máxima de Epicteto: “el hombre no se trastorna por las cosas, sino por el punto de vista que adopta sobre ellas”. No obstante esto sería, a mi entender, una visión parcial. Lo que puede comprender un paciente con un registro es que el significado que aporta a las situaciones de su vida depende de la interacción continua entre pensamiento, emoción y conducta. Como se asume en semántica general, el ser humano funciona como un todo (Korzybski, 1921) y con ese todo trabaja el terapeuta cognitivo. Aunque en el modelo cognitivo hay un predominio de la razón frente a la emoción, la postura tomada por Beck (1985) y por Ellis (1985) no deja dudas sobre la importancia de tener en cuenta estos tres elementos básicos del funcionamiento humano. 4. Mediante los registros comprobamos el nivel de implicación del paciente en el tratamiento y empezamos a sentar las bases del trabajo fuera de sesión en la línea de la estructura básica del modelo cognitivo más clásico. La respuesta del paciente a la tarea es importante como elemento predictor del cambio terapéutico cognitivo (Fennell y Teasdale, 1987) y en la mayoría de los casos el primer contacto del paciente con una tarea tiene lugar con los registros. 5. En la mayoría de los casos los registros al comienzo del tratamiento están llenos de pensamientos automáticos, que como

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he dicho al comienzo, son de tipo negativo. La evolución del contenido en estos registros nos da una idea de la evolución del cambio del paciente. Podríamos suponer que a medida que avanza la terapia los pensamientos negativos dejan paso a los pensamientos positivos o al menos más ajustados a hechos. En mi experiencia esto no es así. No se pasa de pensamientos negativos a positivos hechos patentes en los registros, sino que los pacientes dejan de apuntar pensamientos en las hojas de registro. Informan, por supuesto, de su mejoría, y dan ejemplos de cómo afrontan situaciones y qué ha cambiado en ellos, pero se facilitan ellos mismo la tarea disminuyendo la frecuencia con la que registran y anotan lo que les pasa.

Cómo hacer un registro de pensamientos automáticos Los pensamientos automáticos se pueden detectar mediante pruebas, como el Cuestionario de Pensamientos Automáticos (Harrell y Ryon, 1983; Hollon y Kendall, 1980) u otro tipo de pruebas (véase la revisión de Dunkley, Blankstein y Segal, 2010; Blakstein y Segal, 2001; Soriano y García Riaño, 1997), mediante diversas formas de cuestionamiento y mediante diversos tipos de registros. Me centraré en estas dos últimas formas y, a efectos de exposición, consideraré que el cuestionamiento se emplea en sesión, mientras que los registros los emplea el paciente fuera de sesión, como tarea, más o menos estructurada. La búsqueda de pensamientos automáticos negativos en sesión En primer lugar, convendría aislar las áreas problemáticas del paciente e ir explorándolas preguntando, sencillamente, qué pasa por la cabeza del paciente, cómo se siente y qué suele hacer. Es decir, la búsqueda de pensamientos por sí sola nos da una información parcial. La perspectiva a seguir es, pues, una perspectiva amplia. Mediante preguntas como las siguientes podemos ayudar al paciente a que identifique pensamientos:

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1. 2. 3. 4. 5.

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¿Qué está pasando por mi cabeza en ese momento? ¿Qué cosas me están preocupando más? ¿En qué llevo pensando todo el día? ¿Qué imágenes me asaltan de forma repetitiva? ¿Qué significado tiene, para mí, lo que me ha pasado hoy?

Según J. Beck (2005) hay una serie de situaciones que desencadenan pensamientos automáticos como: • • • • • • • •

Acontecimientos particulares. Pensamientos angustiantes. Recuerdos. Imágenes. Emociones. Conductas. Sensaciones fisiológicas. Sensaciones mentales.

Por ejemplo, la siguiente transcripción recoge un momento de la sesión 1, con Gabriel, un paciente diagnosticado con ansiedad de ejecución/rendimiento (performance auxiety) y tratado con la TLE (Caro Gabalda, 2010). En ella, al hilo de la introducción de una de las áreas de problemas, se le hicieron las siguientes preguntas: P: Y después hablaré con mis profesores e iré un poco a ver como se hace el Proyecto. También es un poco costoso para nosotros porque no tienes un profesor que esté encima de ti. Es algo que tienes tú que proponerte, la..., pues tú planificarte bien tu tiempo. T: Ya. Además, como el Proyecto es obligatorio para todos, tienes que buscar un profesor que no puede estar tan pendiente de todos como si fuera una Tesis Doctoral o un Proyecto de Licenciatura. P: Uhm. T: Y estás más pendiente, claro si son dos o tres alumnos. P: Claro y el tutor, bueno, si está bien elegido, puede ser un buen apoyo, pero muchas veces no tienes a alguien que esté pendiente de ti o de cómo lo vas haciendo y es algo difícil, claro. Es el primer

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T: P: T: P:

T: P: T: P: T: P:

T: P: T: P:

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Proyecto que hacemos, claro, y no sabes muy bien por dónde se empieza eso. Uhm. Uhm. ¿Eso te causa ansiedad? Un poco, sí. Ahora mismo, ahora mismo no, pero tengo pensamientos negativos o cuando se acercan exámenes, que yo me pongo tan nervioso, puede que sea inseguridad, no lo sé. La verdad es que siempre lo he pasado muy mal, siempre. Siempre lo he pasado muy mal cuando estoy estudiando. ¿Qué tipo de pensamientos negativos te asaltan cuando estás pensando en el Proyecto? ¿En el Proyecto? Pues, eso, el no saber muy bien por donde voy a cogerlo. Uhm. Luego, el... eso sobre todo. O sea el no saber, el no ser capaz de aprovechar mi tiempo. Uhm. Sí, porque eso. A veces te despiertas tarde y ya parece que la mañana y eso también lo odio. Porque cuando me despierto tarde me digo: “¡qué mal! Tenía que haber estado estudiando, porque tenía que haber hecho esto”. Eso también ya me causa una intranquilidad . ¿Y tú crees que has perdido el tiempo o que pierdes el tiempo? Pues, en pequeños momentos, a veces. ¿En qué momentos pierdes el tiempo? Pues, cuando por ejemplo, me siento en el sofá porque me siento cansado o con sueño, o ya te digo, cuando me despierto tarde o veo tonterías en la tele. Eso me hace sentir que pierdo el tiempo.

En el siguiente cuadro 2.2 nos aparece una serie de recomendaciones, de aspectos que el terapeuta debe ser capaz de responder cuando está explorando pensamientos y emociones de un paciente.

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Cuadro 2.2. Recomendaciones para explorar pensamientos automáticos El terapeuta debe ser capaz de responder: ... Naturaleza del problema. Especificar el problema. Encontrar un ejemplo reciente. Repetición mental de la acción. ¿Cuándo, cómo, qué, con quién, etc.? ¿Cuándo empezó el paciente a sentirse mal? ¿Sentimientos y experiencia de ellos (0-100)? ¿Qué pensaba (imágenes, palabras, significados) que explique sus emociones? ¿Cuánto se los cree? Repetir el problema: dar y recabar feedback.

Hay diversas técnicas para recoger pensamientos negativos automáticos. Las 9 primeras las señalan Blackburn, Davison y Kendell (1990, p. 68), mientras que la décima la he utilizado yo con algunos pacientes que evitaban hablar de un tema (por ejemplo, la “muerte”) empleando descripciones literarias, por ejemplo, la muerte de Madame Bovary de Flaubert, leída en voz alta. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Preguntas directas. Descubrimiento guiado y cuestionamiento inductivo. Utilizar momentos de fuerte emoción durante las sesiones. Utilizar un aumento en la tensión física. Imaginación. Juego de roles. Buscar el significado de los acontecimientos. Hacer tareas conductuales y registrar los pensamientos. Diario de cambios de humor y pensamientos asociados. Provocarlos literariamente.

La idea principal es lograr que el paciente preste atención a su habla privada, a sus diálogos internos. Así, el terapeuta puede intentar desarrollar listados de algunos enunciados que señalizan este autohabla en distintas situaciones. Por ejemplo, Joseph (2009, p. 147) sugiere que cuando el paciente dice expresiones como las

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siguientes, éstas pueden señalizar un diálogo interno susceptible de mayor exploración y sugerente de problemas en los pacientes en relación a áreas que suponen un desafío, un obstáculo, o problemas a lo largo del día: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

“Esto parece difícil”. “Creo que no lo puedo hacer”. “Estoy seguro de que lo estropearé todo”. “No soy bueno”. “Probablemente fracasaré”. “Siempre he sido de esta manera”. “Abandono, es demasiado”. “No puedo creer que me quieras en tu equipo”. “No sé mucho sobre nada”. “No creo que vaya a hacer un buen trabajo”. “No creo que impresione a nadie”. “Es mi viejo yo”.

Siguiendo con esta posibilidad, los siguientes enunciados sugerirían áreas a explorar en un paciente depresivo: 1. 2. 3. 4. 5.

“No tengo fuerzas para intentarlo”. “No puedo”. “¿Para qué? No tiene sentido”. “Soy incapaz”. Etc.

La búsqueda de pensamientos automáticos negativos mediante registros Se dispone de múltiples formatos de registro de pensamientos, emociones, etc. El terapeuta debe adaptarlos, es decir, confeccionar sus columnas en función de las necesidades clínicas del paciente. Debe saber presentarlos y explicarlos claramente al paciente. La mayoría de las veces el paciente sale de sesión sin saber qué hacer con “los deberes” que le ha dado el terapeuta. Es útil incluir pequeñas explicaciones en los encabezamientos de cada columna y guiar, en

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sesión, algunas anotaciones en las columnas como ejemplo a seguir por el paciente. Finalmente, los registros deben utilizarse en sesión. El paciente debe comprender el valor de hacerlos ya que el terapeuta los usa para conducir buena parte del contenido de la sesión. Ahora bien, focalizarse en ellos, tal y como le pasa a los terapeutas cognitivos inexpertos, no debe convertirse en un simple “repaso académico”, pensamiento a pensamiento, por ejemplo. En su lugar, hay que tomar lo más importante o señalado de los registros. El paciente puede saber qué ha sido lo más importante que le ha pasado entre sesión y sesión, al igual que el terapeuta en función de la conceptualización del caso y del momento del proceso en el que estemos. Todo ello se integra y relaciona, continuamente, con el resto de problemas de un paciente. Recordemos, pensamientos, emociones, etc. son la punta del iceberg de un mundo cognitivo complejo. Las tradicionales hojas de registro pueden hacerse de muchas maneras partiendo de su estructura básica que pone por escrito, en forma de tarea, el modelo A-B-C, tal y como queda reflejado en los cuadros siguientes. La forma más sencilla de hacer un registro es planteando tres columnas, en donde el paciente debe anotar aquello que pasa por su cabeza y cómo se siente en cualquier situación (cuadro 2.3). Aún podríamos hacerla más sencilla, disponiendo de dos columnas. En la primera pondríamos: “Pensamiento: Yo pienso...”, mientras que en la segunda pondríamos “Sentimiento: Por tanto, me siento...” (En Leahy, 2003, p. 27).

Cuadro 2.3. Estructura simple de un registro de pensamientos Situación

Pensamiento

Emoción

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Esta sería una manera, aunque las etiquetas de las columnas se pueden modificar, como aparece en el cuadro 2.4 para hacerla más fácil al paciente, sobre todo a aquél que tiene dificultades para diferenciar entre pensamiento y emoción (véase más abajo).

Cuadro 2.4. Un ejemplo de un posible formato de registro Situación

¿Qué pasaba por su cabeza?

¿Qué sentía?

Estos simples cuadros pueden complementarse añadiendo una cuarta columna (cuadro 2.5)

Cuadro 2.5. Un ejemplo de un posible formato de registro

Situación

Pensamiento ¿Qué pasaba por su cabeza?

Emoción ¿Qué sentía?

Conducta ¿Qué hizo?

Por ejemplo, la primera tarea de registro de pensamientos que solemos dar a los pacientes tratados con la terapia lingüística de evaluación toma el siguiente formato (cuadro 2.6).

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Cuadro 2.6. Un ejemplo de un registro en la terapia lingüística de evaluación NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APELLIDOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Para aprender a controlar y a resolver los problemas que podemos tener, debemos antes saber reconocer qué estamos percibiendo o sintiendo en una situación, en definitiva, cómo la estamos viviendo. Para ello, debe usted realizar la siguiente tarea: cuando se dé cuenta que se está preocupando por algo, se encuentra mal, etc., párese un momento y anote, en primer lugar, en la columna nº1, la situación concreta en la que está usted en ese momento; a continuación, anote en la columna nº2 qué sensaciones tiene en ese momento, lo que siente físicamente; finalmente, anote (en la columna 3) lo que está pensando, todo lo que le pasa por la cabeza, lo que le preocupa, etc. 1. Situación concreta en la que está en este momento

2. Sensaciones de ese momento. Qué siente físicamente, o qué siente internamente aquí y ahora

3. Pensamientos

De todas maneras, la estructura clásica incluye una escala de valoración numérica en la creencia o en el malestar que cada pensamiento o emoción nos causa (véase cuadro 2.7).

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Cuadro 2.7. Hoja de registro de pensamientos automáticos NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Los diversos textos de terapia cognitiva se caracterizan por desplegar una amplia variedad de variaciones a estos formatos, digamos que más básicos. El terapeuta debe adaptar esta estructura básica, pero intentando siempre que el paciente entienda perfectamente qué significa cada una de las columnas y el uso que se va a hacer de ello (por ejemplo, consultar Williams, 2001, 2003). Para ello no debe dudar en poner bajo cada etiqueta aquellas explicaciones que puedan ser más pertinentes y adaptadas al nivel del paciente y al tipo de registro que se quiera hacer. Por ejemplo, McBride, Farvolden y Swallow (2007) plantean el siguiente cuadro en donde se facilita al paciente la cumplimentación de cada uno de los bloques, adaptados a la depresión (véase cuadro 2.8). Cuadro 2.8. Un ejemplo de una posible hoja de registro Situación

Estado de ánimo

Pensamientos

Describa lo que estaba pasando cuando se dio cuenta de un cambio en su estado de ánimo. Tipo de situación: Trabajo:____________ Escuela: ____________ Casa: ______________ Relaciones: ____________ Otras: _________________

Describa lo que estaba sintiendo en la situación y evalúe la intensidad del sentimiento en una escala de 0 a 100.

¿Qué pasaba por su mente? ¿Qué dice la situación sobre usted? ¿Qué dice la situación sobre los otros? ¿Qué dice la situación sobre su futuro? ¿Qué dice la situación sobre el mundo? ¿Qué dice la situación sobre su relación? Describa cualquier imagen que pase por su cabeza.

Un problema frecuente para los pacientes reside en entender y registrar emociones. Además de explicarle al paciente a qué se refiere una emoción y facilitar que busque ejemplos de sus propias emociones, se puede dar al paciente una hoja con un listado de las emociones más básicas para que identifique las principales que se aplican en su caso o que experimenta con más frecuencia. Conviene anotarle esas emociones principales en las hojas de registro. En el cuadro 2.9

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tenemos un breve listado de algunas emociones que pueden experimentar nuestros pacientes.

Cuadro 2.9. Algunas emociones importantes experimentadas por los pacientes al inicio del tratamiento Miedo, ansiedad, terror, angustia, tristeza, depresión, pena, impotencia, pesimismo, desamparo, desconsuelo, desesperación, hostilidad, rabia, ira, odio, resentimiento, rencor, desprecio, rebeldía, dolor, culpa, vergüenza, envidia, inseguridad, insatisfacción, humillación, etc.

Una característica de la mayoría de hojas de registro es la de incluir diversos bloques en los que se facilita la resolución de la situación problemática al paciente, buscando en la mayoría de las ocasiones pensamientos, significados y respuestas alternativos a la situación, estando todos ellos adaptados a las necesidades de cada caso clínico. Además, y como veremos en el capítulo 4, tras la detección, el paciente debe aplicar lo aprendido o tratado en terapia para, por él mismo, lograr solventar las situaciones problemáticas. Describiré, a continuación, algunas desarrolladas para una paciente, aunque sin entrar en las columnas que reflejan un trabajo y un cambio cognitivo. La paciente, Lucía, pasaba por un período de intensa ansiedad con sintomatología depresiva, consecuencia de una infancia en la que había sufrido malos tratos psicológicos, lo que había dado como resultado una muy baja autoestima que aparecía típicamente a través de etiquetas como “soy una inútil”, “soy una mala persona”, “soy incapaz de afrontar las cosas”. Relacionado con ello dudaba a la hora de hacer las cosas, tenía problemas para hacerlas y para tomar decisiones. Por ejemplo, la tarea que aparece a continuación (véase cuadro 2.10) se desarrolló para el registro (y posterior cambio) de aquello que influía en la toma de decisiones y en la tendencia a no hacer las cosas de Lucía.

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Cuadro 2.10. Un ejemplo de una hoja de registro con una paciente NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La siguiente tarea le ayudará a enfrentarse a situaciones problemáticas. Intente acordarse de ella, haciéndola cada vez que esté ante una situación difícil en la que tiene que decidir hacer algo. Qué quiero: conseguir, hacer

Cómo me siento por tener que hacerlo

Qué pienso: “NO DEBO..., DEBO”... OBSTÁCULOS

Respuesta alternativa

Resultado

Una vez detectados sus “debos”, etc. la siguiente hoja de registro (véase cuadro 2.11) se desarrolló para ayudarle a tomar decisiones y conocer qué influía en ello.

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Cuadro 2.11. Un ejemplo de hoja de registro para la ayuda de toma de decisiones NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cuál es la situación que tengo que solucionar? ¿Qué ha pasado?

¿Cuál es mi reacción más habitual? ¿Por qué lo hago?, ¿qué pienso?, ¿a qué tengo miedo?

¿Qué puedo hacer que sea diferente? ¿Cómo puedo cambiar lo que estoy pensando?, ¿qué puedo pensar en su lugar?

¿Qué decido hacer?

Y, ¿qué pasa?

La siguiente tarea (véase cuadro 2.12) se desarrolló para detectar algo muy específico, las etiquetas negativas que Lucía se aplicaba, intentando que las conectara con el modo en el que había sido tratada por sus padres. La tarea es una adaptación de la tarea de dispositivos extensionales propia de la TLE (véase capítulo 7).

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Cuadro 2.12. Hoja de registro para detectar etiquetas negativas de Lucía NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETIQUETA: “SOY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .” • PIENSO ASÍ, PARA SENTIRME CÓMO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • ¿POR QUÉ HE LLEGADO A ETIQUETARME ASÍ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • ¿LO VISTO ARRIBA ME SIRVE PARA DEJAR DE ETIQUETARME ASÍ?: • SÍ, QUÉ PUEDO HACER PARA INTENTAR SENTIRME MEJOR: • NO (sigue abajo): • DEFINE QUÉ QUIERES DECIR CON ESA ETIQUETA: • CONCRETA QUÉ COSAS HAS HECHO QUE TE LLEVAN A CALIFICARTE ASÍ: • DE QUÉ DEPENDE QUE TE ETIQUETES ASÍ: • ¿CUÁLES HAN SIDO LAS CONDICIONES DE TUS CONDUCTAS, DE LO QUE HAS HECHO?: • EN FUNCIÓN DE LO ANTERIOR: • ¿PUEDO ENCONTRAR UNA ETIQUETA ALTERNATIVA QUE ME DEFINA MEJOR?: • EN FUNCIÓN DE TODO ELLO, ¿CUÁL PUEDE SER MI CONDUCTA ALTERNATIVA?, ¿QUÉ PUEDO HACER PARA SEGUIR ADELANTE Y CUMPLIR MIS METAS?:

Cómo enseñar o introducir una tarea de registro a un paciente La siguiente transcripción nos facilita exponer cómo se puede introducir una tarea de registro de pensamientos a un paciente. Indudablemente no habrá un único formato, sino que este formato debe adaptarse al tipo de paciente, su capacidad de comprensión, estado anímico, etc. Ésta es una transcripción del primer momento en que se introduce la tarea de registro a Paula, tratada con terapia cognitiva.

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T: Vale, está claro. Mmm-mm. Bien, entonces, pues eso, tú simplemente contesta con tranquilidad, cuando te apetezca. No tienes que buscar un momento especial para contestar las pruebas, en absoluto. Sino, simplemente, pues eso, como ahí hay instrucciones, sencillas, en cada una de ellas y tampoco son cosas de mucho pensar pues tú vas contestando fluidamente y ya está. Para que yo pueda hacer un diagnóstico y una evaluación lo más completa posible. P: Vale. Muy bien. T: Entonces esto te lo pongo aquí. A mí sí que me gustaría saber cuáles son los pensamientos que pasan por tu cabeza con más frecuencia. Eso significa que, eh,... no solamente que contestes a pruebas que son simplemente hacer cruces en un papel sino que hagas un poquito de esfuerzo para plantearte, por ejemplo, como una obligación, de aquí a la próxima semana o cuando acordemos ahora que nos podamos ver, plantearte por ejemplo decir: “Bueno, yo voy a observarme”. P: Bien. T: “Voy a ver qué pasa por mi cabeza”. P: Sí debo decirte lo que pasa por mi cabeza. T: Así es. Entonces, nosotros trabajamos con pensamientos. Es decir; cuando tú tienes experiencias, las interpretas: les das sentido. Le das significado continuamente a lo que te pasa. ¿Me comprendes? P: Uhm. T: Entonces, ese darle sentido y significado puede ser más positivo o menos positivo. Cuando el contenido del pensamiento es negativo, en el caso tuyo por ejemplo; pues esas exigencias de rendir, de no estar perdiendo el tiempo. De decir... Bueno, tal, tal, tal “tengo que funcionar”. Cuando tú te das cuenta de que no puedes rendir como quieres, no puedes alcanzar aquello que quieres y no funcionas como deseas, pues eso te hace encontrarte a disgusto y te genera ansiedad. ¿Me sigues? P: Creo que sí. T: Vale, uhm. Entonces todos esos pensamientos que pueden ser repetitivos, si son negativos te están causando problemas, ¿Mn? De manera que nosotros lo que hacemos con esta terapia es intentar cambiar los pensamientos, tu forma de pensar.

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P: Sí, sí, yo estoy todo el día dándole vueltas a las cosas. T: Entonces, trabajaremos conjuntamente para intentar cambiar el pensamiento a la hora de afrontar cosas, situaciones, eh... muy concretas de rendimiento. P: Ya. Comprendo. T: Por eso, lo primero que debes hacer es observarte y anotar en estas hojas que te daré lo que pasa por tu cabeza en determinadas situaciones y cómo te sientes en ellas. El registro de pensamientos con pacientes “difíciles” Los ejemplos anteriores se pueden utilizar con un paciente con un nivel de funcionamiento cognitivo adecuado y que simplemente tiene que hacer el esfuerzo de centrarse y focalizarse en sus problemas desde esta perspectiva cognitiva. Con el desarrollo de las psicoterapias cognitivas aparecieron modelos de aplicación a pacientes con esquizofrenia o trastornos de personalidad. Esto es, pacientes “difíciles” cuyo acceso a su mundo cognitivo es más complejo y más restringido. Procacci (2002) plantea que hablamos de un paciente grave, “difícil” (tal y como planteó C. Perris, 1993) cuando el paciente: 1. Manifiesta una patología que la psicopatología y las clasificaciones psiquiátricas definen como grave. 2. Tiene un funcionamiento mental alterado por la presencia de déficits funcionales. 3. Tiene una dificultad para mantener el tratamiento y establecer la alianza terapéutica (en esta misma línea se pronuncia Young cuando introduce su terapia centrada en esquemas; véase capítulo 1). 4. Posee una menor capacidad de adaptación a los contextos relacionales y sociales. En cualquier caso y desde la perspectiva de los trabajos del grupo del III Centro de Psicoterapia Cognitiva de Roma, estamos refiriéndonos a pacientes con trastorno de personalidad (sobre todo con trastorno límite), pero también a pacientes con diagnóstico en el Eje I, como trastornos disociativos o esquizofrenia (Semerari, 2002b).

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Una característica importante de estos pacientes es la presencia de una alteración en las funciones metacognitivas. No obstante, aún siendo éste el caso, se puede hacer terapia cognitiva con ellos, y eso supone, volviendo al tema que nos ocupa en este capítulo, que los pacientes informen, aunque no registren, de lo que pasa por sus cabezas y cómo se sienten, comprendiendo, fundamentalmente el A-B-C. Básicamente sería importante (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996): 1. 2. 3. 4. 5.

Preguntar al cliente por qué problema se empieza. Evaluar o A o C. Evaluar lo que permanece (de A o C). Conectar A y C y ver qué preocupa más al paciente. Evaluar creencias (B) (imágenes, inferencias, evaluaciones): cadena de pensamiento. 6. Formulación: • Conectar B-C. • Formulación evolutiva/histórica. 7. Establecer metas del paciente y considerar sus opciones. 8. Modificar las creencias. Como ejemplos de esto tendríamos en los siguientes cuadros (2.13 y 2.14) posibles de registros de pacientes con delirios.

Cuadro 2.13. Un ejemplo de un registro de pacientes con delirios Delirio

A

B

C

Paranoide

Suena fuera una bocina.

Vienen a por mí, a matarme.

Miedo

Referencia

El médico pasa por fuera con la cabeza en alto.

Piensa que es mejor que yo, me lo está haciendo saber.

Vergüenza

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Cuadro 2.14. Un ejemplo de un registro de pacientes con delirios A

B

C

R. Oye una voz que le dice: “Pégale”.

Es Dios que prueba mi fuerza y fe.

No lo hace. Está satisfecho.

J. Oye una voz que le dice: “Ten cuidado”.

Es el demonio que me vigila para cogerme.

Terror. Evita salir a la calle.

Será necesario enseñar, de alguna manera, a este tipo de pacientes a que relacionen A, con B, con C. Esto se puede hacer de diversas formas. Por ejemplo, H. Perris (2004) propone el siguiente dibujo (véase Figura 2.2) para representar, de forma pictórica, al paciente la influencia de lo que pasa por su cabeza en su estado de ánimo

Figura 2.2. Una imagen que se ha demostrado útil para explicar al paciente la relación entre las emociones y las cogniciones (en H. Perris, 2004, p. 382)

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Para conectar emoción con pensamiento en un paciente con dificultades de comprensión, al que no se le puede mandar, por ejemplo, lecturas, se le podría dar las siguientes explicaciones que describen lo que nos aparece en la figura 2.2. Estas explicaciones serían útiles para un paciente hospitalizado para que comprendiera el por qué y cómo está experimentando determinadas emociones que pueden ser muy amenazantes para él. Dice H. Perris (2004, p. 381): “Todos nosotros nacemos con un instrumento de cognición y uno de emoción (señalando al mismo tiempo a la cabeza –cogniciones– de la persona A y al teclado del vientre de la persona B –emociones). Sin embargo, cuando nacemos, estos instrumentos no estaban afinados. El afinado de estos instrumentos se produce con la ayuda de nuestros progenitores o de otras personas que nos cuidan durante la infancia. Cuando el tono es perfecto, existe armonía entre el instrumento de cognición y emoción, como en el sujeto A. Parece estar feliz y seguro porque confía en que sus instrumentos le guiarán con seguridad a lo largo de la vida. Puede confiar en sus cogniciones y en sus emociones porque ‘sabe’ que están en armonía entre sí. Pero en la persona B, no se produce armonía entre los instrumentos. Por alguna razón, no obtuvo la ayuda apropiada. Así, como los instrumentos están en desarmonía, decidió apagar uno de ellos –en su caso, el instrumento de la emoción. La persona B trata ahora de seguir un solo instrumento, confiando ‘en su cabeza’, por ejemplo, hace cualquier cosa que hagan los otros sin prestar atención a sus sentimientos. Las personas que le rodean pueden pensar que es extraño, y él mismo hace tiempo que ha vivido la experiencia de vacío y del desinterés. Al final podría suceder que solicite ayuda sin saber realmente qué es lo que necesita o qué problema tiene. Sólo siente el vacío. Lo que creo que le sucede a usted, es que se encuentra en la misma situación que la persona B. Una diferencia es que debido a la cercanía y atención emocional que usted recibe aquí en la unidad, su instrumento congelado de la emoción ha comenzado a derretirse. En consecuencia emite sonidos que le asus-

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tan porque no ha sido afinado aún y porque usted probablemente ha olvidado que realmente disponía del instrumento de la emoción. Nos ayudaremos entre sí para que su instrumento de la emoción vuelva a estar afinado y su calidad de vida sea similar a la de la persona A”.

La evaluación de las distorsiones cognitivas Las distorsiones en terapia cognitiva se detectan, ante todo, a través de los registros, los comentarios del paciente durante la sesión, mediante entrevistas más o menos estructuradas o mediante escalas como el DAS (o Escala de Actitudes Disfuncionales). Me centraré en la evaluación de las distorsiones en los comentarios, en respuestas del paciente a las tareas y en la propia tarea de registros. Las distorsiones fueron formuladas por Beck (1963, 1976) que planteó categorizar las cogniciones y pensamientos automáticos según las formas en las que se desvían del pensamiento lógico o realista (Beck, 1963). Supondrían distorsiones de la realidad, cogniciones que persisten frente a la evidencia de lo contrario, que se realizan de forma sistemática y que tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos. Las principales distorsiones inicialmente detectadas fueron: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobregeneralización, magnificación y minimización, personalización, y pensamiento absolutista/ dicotómico. Con posterioridad Burns (1980) las reformuló en diez de ellas: pensamiento todo-o-nada; sobregeneralización; filtro mental; no prestar atención a lo positivo; saltar a conclusiones; magnificar y minimizar; razonamiento emocional; enunciados de debos; etiquetado y etiquetado erróneo y personalización. Trabajos más recientes (Yurica y DiTomasso, 2005) engloban las distintas distorsiones existentes en un total de 17. Como se expone en el capítulo 1 disponemos de un número elevado de distorsiones cognitivas. El problema es que los pacientes no pueden detectarlas (y sí les es más fácil comunicar pensamientos automáticos) de manera que la tarea del terapeuta es señalárse-

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las y ayudar a que las etiqueten adecuadamente. ¿Qué necesita saber el terapeuta para llevar a cabo esta tarea? La primera cuestión a mi entender radica en la dificultad para, a veces, diferenciar entre ellas, partiendo de un pensamiento concreto. Arnfoff y Glass (1982) ya criticaron lo poco claros que estaban los límites entre ellas y la dificultad para medirlas experimentalmente. Mi experiencia clínica y mi experiencia formando a terapeutas cognitivos supone que, a la hora de identificar distorsiones, se requiere un cierto nivel inferencial y en ello radica el problema ya que algunos pensamientos pueden reflejar varias distorsiones al mismo tiempo. En todos los textos de cognitiva se dispone de numerosos ejemplos y definiciones comunes sobre estas distorsiones. La primera tarea, pues, es la de entender a qué se refiere cada una de ellas. Una cuestión que ayuda para su identificación es que los pacientes, por regla general, no van a mostrar todas las distorsiones, sino sólo algunas. Hay pacientes que tienen una tendencia a maximizar, mientras que otros tienen una tendencia a hacer inferencias arbitrarias, por ejemplo. Esto facilita la tarea. Para ello el terapeuta debe desarrollar una explicación sencilla de las principales distorsiones del paciente y si es posible traspasarlas a metáforas de fácil comprensión. Por ejemplo, la tendencia a hacer inferencias arbitrarias se puede convertir en la tendencia del paciente a hacer árboles e irse por las ramas. En el cuadro 2.15 nos aparece una definición de las principales distorsiones cognitivas en la formulación original de Beck y su grupo (Beck, 1976; Bedrosian y Beck, 1980), junto con algunas otras añadidas a lo largo del tiempo. Aparecen aquellas que, en mi opinión, están más claras y no se solapan entre sí. Según Arnkoff y Glass (1982) se podrían clasificar en dos tipos: 1. Distorsiones que reflejan un mal uso de la información: como la abstracción selectiva, la inferencia arbitraria, personalización, o sobregeneralización. 2. Distorsiones que reflejan tipos extremos de pensamiento: como el pensamiento blanco o negro, la magnificación y la minimización o la tiranía de los debo.

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Cuadro 2.15. Algunas de las principales distorsiones cognitivas (compuesto a partir de Bedrosian y Beck, 1980; Burns, 1980, DeRubeis, Tang y Beck, 2001; Yurica y DiTomasso, 2005). Los ejemplos se adaptan a un caso de una paciente, Gema, que tiene problemas de relación con su novio, del cuál tiene celos y con el que se compara continuamente, devaluándose. Inferencia arbitraria o salto a conclusiones

Proceso de extraer una conclusión específica en ausencia de evidencia que apoye la conclusión o cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Ejemplo: “si le digo a mi novio que no puedo salir se enfadará”.

Abstracción selectiva

Centrarse en un detalle extraído de un contexto, ignorando otras características más destacadas de la situación y conceptualizando la experiencia global en base a ese fragmento. Ejemplo: “Me han llamado la atención en el trabajo. No hago las cosas bien”.

Sobregeneralización

Patrón de extraer una regla general o conclusión sobre la base de uno o más incidentes aislados y aplicar ese concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones, relacionadas o no. Fundamentalmente, la sobregeneralización está relacionada con la habilidad, ejecución, o valor que cree poseer un paciente. Ejemplo: “En comparación con mi novio no valgo nada” .

Magnificación y minimización

Errores en la valoración de la realidad. Reflejan errores al evaluar la significación o la magnitud de un hecho, tan graves como para constituir una distorsión. Ejemplo: “es terrible no estar a su altura” (magnificar); “mis logros son insignificantes” (minimizar).

Personalización

Tendencia del sujeto a aplicarse hechos externos, mientras que no existe una base para hacer tal conexión. Ejemplo: “cuando mi novio se enfada, tengo yo la culpa”.

Pensamiento absolutista/ dicotómico, blanco o negro

Tendencia a situar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. Al describirse, el paciente utiliza una categorización negativa extrema, asumiendo una responsabilidad excesiva. Ejemplo: “nada me sale bien”.

Leer la mente

Creer que uno sabe lo que otra persona está pensando, sin evidencia que lo sustente. Ejemplo: “seguro que piensa de mí que soy un desastre y no valgo para nada”.

Hacer enunciados de “debo”

Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía haber hecho), cuando es más preciso decir que le gustaría (o desearía) hacer algo. Ejemplo: “debo intentar que él cambie”.

Etiquetado

Utilizar una etiqueta (“mala madre; “inútil”) para describir la conducta, y entonces imputar todos los significados que la etiqueta supone. Ejemplo: “soy un fracaso”.

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Para facilitar la identificación de estas distorsiones creo que es conveniente hacerse una serie de preguntas. Las preguntas se las puede hacer el clínico al paciente, el paciente a él sólo, o el terapeuta a él sólo. Estas preguntas nos pueden guiar a la hora de identificar las distorsiones cognitivas. Inferencia arbitraria o Saltar a conclusiones: ¿sobre qué se basa el paciente para afirmar lo que dice o piensa?, ¿hay elementos, ‘hechos’, indicios, etc. que permitan al paciente hacer esa inferencia? O ¿hacer esas deducciones? Abstracción selectiva: ¿qué elementos de la realidad está perdiendo el paciente?, ¿de la situación?, ¿del ‘hecho’?; ¿se está centrando en unos pocos detalles?, ¿está teniendo una visión muy reducida sobre las cosas, viendo las cosas a través de un prisma muy pequeño? Sobregeneralización: ¿se etiqueta el paciente de forma negativa partiendo de una cadena de inferencias? Magnificar/minimizar: ¿tiene el paciente una tendencia a hacer las cosas más grandes de lo que son en realidad?, ¿tiene el paciente una tendencia a horrorizarse por lo que le pasa, lo que le hacen, etc.? ¿tiene el paciente una tendencia a quitarle importancia a las cosas buenas que hace? Personalización: ¿se considera el paciente el único responsable de algo?, ¿es incapaz el paciente de ver las múltiples personas que están implicadas en una situación o en la realización de una conducta?, ¿suele guiarse por un locus de control interno, atribuyéndose cualquier cosa a él mismo? Etiquetado: ¿emplea el paciente el verbo ser?; ¿tiende a identificar el mapa con el territorio? Para completar las técnicas de evaluación ya planteadas se pueden utilizar técnicas que trabajen con las emociones.

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El acceso a la emoción Siguiendo el trabajo clásico de Greenberg y Safran (1987) o de Greenberg (2002), Leahy (2003) señala la importancia de conseguir que el paciente acceda a las emociones implicadas. Lo siguiente sería una buena introducción que desde mi punto de vista puede facilitar trabajar con emociones con aquellos pacientes que tienen dificultades para nombrarlas. “Me doy cuenta que cuando usted habla sobre (el problema X) parece que experimenta algo muy profundo. Parece que algunos elementos le conducen a emociones. Centrémonos en ello. Intente focalizarse en una situación que representa o simboliza esta cuestión. Cierre los ojos e intente sentir la emoción (o imagen) que recuerda. Mientras se focaliza en esa emoción, intente darse cuenta de los sentimientos en su cuerpo. Fíjese en su respiración. Fíjese en sus sensaciones físicas. ¿Está sintiendo algo? ¿Hay algún pensamiento? ¿Hay alguna imagen? ¿Esa emoción le hace sentirse como si tuviera la necesidad de decir algo, pedir algo o hacer algo? ¿Se da cuenta de que de alguna manera interrumpe o interfiere con la experiencia de esa emoción? ¿Se da cuenta de que quiere escapar de ello, intenta evitar tener esa emoción o se dice que no puede manejarla? Focalícese en sus sensaciones internas y descríbalas”. Esta técnica se puede complementar con un registro de diversas emociones. Para ello se compone una tarea en la que en el lado izquierdo aparece una columna con una serie amplia de emociones como: feliz, triste, herido, interesado, culpable, etc. y las restantes columnas recogen los días de la semana. La tarea consiste en que el paciente marque las emociones que caracterizan sus días.

Identificar “puntos calientes” Como plantea Leahy (2003) los pacientes se pueden quedar bloqueados en determinadas partes de una imagen o de un recuerdo.

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Estos puntos calientes provocan emociones o las inhiben. Se considera que dichos puntos suponen esquemas emocionales, por lo que es conveniente centrarse en ellos. La posible instrucción al paciente sería (en Leahy, 2003, p. 273): “Mientras recuerda una historia (o forma una imagen) intente darse cuenta de los detalles específicos o las partes de la historia especialmente problemáticos para usted. Fíjese si hay algún cambio en su emoción o sentimiento; puede sentirse más trastornado con una imagen o con un detalle específico. O puede encontrar que está ‘pasando’ de un detalle específico porque es muy difícil prestarle atención. Mientras se fija en ese detalle o en esa imagen, pregúntese qué lo hace especialmente molesto. ¿Qué pensamientos genera ese detalle? ¿Qué sentimientos?”. Para trabajar con esto se puede preparar una tarea y pedirle al paciente que la realice sobre acontecimientos traumáticos o molestos. El paciente debe leer la historia en voz alta varias veces dándose cuenta de partes concretas que le causan más malestar y fijarse en ellas. La tarea consiste en tres columnas. En la primera de ella se le pide al paciente que describa la historia o la imagen con el mayor detalle. En la segunda, que ofrezca las partes específicas, o puntos calientes, que más le trastornan. En la tercera columna debe registrar sus pensamientos y emociones en relación a esos puntos calientes.

La evaluación de los esquemas El esquema es un concepto fundamental en el modelo de Beck. Desarrollados a partir del trabajo pionero de Bartlett (1932) y de Piaget (1926) se presentan, sobre todo, como una estructura cognitiva. El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Un esquema se refiere a cualquier cuerpo estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizan para procesar información. Serían, por tanto, representaciones organizadas de la experien-

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cia anterior. Así, aspectos diferentes de la experiencia se organizarán a través de esquemas diferentes (Kovacs y Beck, 1978). Los esquemas varían respecto a su nivel de actividad. Si están latentes no conducen al procesamiento de la información, pero si están activados canalizan todos los niveles del procesamiento (Moorey, 1996). En el cuadro 2.16 tenemos algunas de las principales características de los esquemas.

Cuadro 2.16. Principales características de los esquemas Principales características • • • • • •

Son idiosincrásicos e incondicionales. Papel dominante en el proceso de pensamiento. Inactivos y activos en función de determinados estímulos. No accesibles a la conciencia. Relacionados con lo más importante y destacado para una persona. Deben comprenderse en función de si son funcionales o disfuncionales.

Según Beck y cols. (1985) a niveles funcionales, cuando se activan esquemas específicos o constelaciones de esquemas, es decir modos, su contenido influye directamente en el contenido de las percepciones, interpretaciones, asociaciones y memorias o recuerdos de una persona, en un momento dado. Estos esquemas se usan para etiquetar y clasificar, interpretar, evaluar y dar significado a los objetos y acontecimientos. La diferencia de esta noción con la anterior de Beck y su grupo es la generalidad o el alto grado de inclusión que se le da. Para Beck y su grupo (Beck y cols., 1985) un esquema agrupa varios conjuntos de reglas y fórmulas para definir objetos. Es por eso por lo que un esquema más complejo contiene una variedad de reglas creencias y supuestos. Por este motivo se propuso este nuevo concepto de estructura cognitiva, el de modo. Inicialmente, los esquemas se infieren a partir de la conducta del paciente, siempre y cuando se conozcan los acontecimientos estimulares concretos y la historia que dichos estímulos tienen para el paciente. Los esquemas funcionarían, entonces, como heurísticos para comprender la conducta del paciente (Rush y Giles, 1982). Los principales tipos de esquemas nos aparecen reseñados en el cuadro 2.17.

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Cuadro 2.17. Tipos principales de esquemas (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999) Tipo

Definición

Cognitivo-conceptuales

Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las creencias intermedias y centrales.

Afectivos

Percepción de los estados de sentimientos y sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.

Fisiológicos

Representan funciones y procesos somáticos. Ej.: muy relevantes en el trastorno de pánico.

Conductuales

Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica.

Motivacionales

Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder, o aquellos más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales.

Una cuestión importante que conviene resaltar se refiere a la diferencia entre una creencia central y un esquema. Para Beck (1964) un esquema haría referencia a una estructura cognitiva (aunque también se puede referir a un proceso), mientras que una creencia central haría referencia al contenido específico de los esquemas. Así, un paciente puede pensar: “me cuesta hacer las cosas sólo, necesito de los demás”, lo que sería una creencia, relacionada con un esquema de “dependencia”. La identificación y conceptualización de esquemas es un elemento crucial en el modelo cognitivo ya que éste se centra en los esquemas como mecanismos hipotetizados responsables de los problemas y foco del cambio. En el cuadro 2.18 tenemos una posible conceptualización de esquemas que considero que puede ser una guía útil para ello. Los autores se centran en diversas áreas que creo que pueden adaptarse y concretarse en función del conocimiento del caso por el terapeuta.

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Cuadro 2.18. Hoja de formulación del caso (tomado de McBride, Farvolde y Swallow, 2007, p. 26). NOMBRE DEL CLIENTE: . . . . . . . . . . . . . . NOMBRE DEL TERAPEUTA: . . . . . . . . . . . . LISTADO DE PROBLEMAS: . . . . . . . . . . . . . FECHA DE LA FORMULACIÓN: . . . . . . . . . .

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Paso 1: Preguntas para encontrar esquemas centrales Pensamientos automáticos ¿Puede pensar en una o dos situaciones específicas en las que sintió un cambio en su estado de ánimo? Describa la situación: Tipo de situación: Trabajo: Relaciones: Otra: Describa sus pensamientos en la situación: Supuestos, expectativas y actitudes subyacentes ¿Qué actitudes o expectativas mantiene sobre usted mismo, los otros, y el mundo en su trabajo, en las relaciones y en otras situaciones? Complete las siguientes frases: Si yo hago . . . . . . . . . . . . . . . . . los demás harán . . . . . . . . . . . . Yo soy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La gente es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El mundo es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Es importante (ser/hacer/tener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experiencias tempranas de vida y acontecimientos vitales ¿Qué experiencias vitales de su infancia considera como relevantes? Describa lo que le rodeaba en el momento en que empezó a estar deprimido Temas relacionales y de logro ¿En qué medida es importante para usted tener una relación? ¿En qué medida es importante para usted tener éxito? Paso 2: Esquemas subyacentes hipotetizados Sí mismo: Otro: Mundo: Futuro: Interpersonal: Paso 3: Acontecimientos que disparan esquemas Paso 4: Pensamientos automáticos disparados por los esquemas Paso 5: Conducta disparada por los esquemas Paso 6: Formas en las que se mantienen los esquemas Resumen de la hipótesis de trabajo:

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Técnicas para extraer esquemas En el campo clínico, si los esquemas se infieren, qué podemos utilizar para ello o cómo podemos llevar a cabo una identificación adecuada de los esquemas principales de un paciente. Las siguientes técnicas pueden ser útiles. 1. Extraer reglas generales de ejemplos específicos. Para Beck (1976) una regla es una ecuación, una fórmula y una premisa que nos permite clasificar, ordenar y sintetizar nuestras observaciones de la realidad, de tal forma que alcancemos conclusiones significativas. Las reglas se forman en la niñez, como parte de nuestra herencia social, de nuestra cultura, de nuestra familia. Así, serían las conclusiones que nos aporta el mundo exterior a la hora de realizar o de observar un hecho. Las reglas se organizan alrededor de ciertos temas amplios y corresponden al concepto de modo. Las reglas específicas están integradas en esquemas (Beck y cols., 1985). Serían similares a lo que Polanyi (1966) denominaba supuestos tácitos. Entonces la identificación de reglas como: “lo mejor es no esperar nada”, “mi supervivencia depende de que sea siempre competente y fuerte”, “los demás sólo quieren aprovecharse de nosotros”, etc. permiten a terapeuta y paciente encontrar guías que rigen el curso de pensamiento de un paciente y en relación a las cuales aparecen determinados esquemas. De esta forma, y uniendo el modelo de Beck con el de Ellis, podemos detectar reglas personales, y por tanto, esquemas a partir de los “debos” principales que manifieste un paciente. Por ejemplo, si tomamos la creencia irracional: “necesito alguien más fuerte en el que confiar”, esto apunta a que el paciente tiene un esquema de “dependencia”. 2. Buscar temas comunes. Desde mi punto de vista una de las guías mejores para encontrar esquemas gira en torno al concepto de tema. Como ya se he señalado, un tema sería un cluster de pensamientos, emociones y conductas relevantes para un paciente. Los temas los reconocemos fácilmente, por ejemplo, en nuestras conversaciones con los demás y con nosotros mismos. Para detectar un tema y por tanto, un esquema, el terapeuta puede realizar un simple análisis de

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contenido, ya que la característica más importante de un esquema es su contenido al incluir las actitudes de un individuo, sus metas, valores y supuestos principales (Beck, 1964). Por ejemplo, si una paciente se queja de que su novio no le hace caso (véase cuadro 2.15 sobre distorsiones cognitivas), de que duda de lo que hace cuando no está con ella, y de que en comparación con él ella vale bien poco, podemos inferir que la paciente en determinadas circunstancias pone en marcha esquemas relacionados con “inseguridad sobre el novio” e “inseguridad sobre ella misma”. Inferimos, entonces, que en el transcurso de las sesiones, la paciente relatará con frecuencia lo que piensa en esas situaciones, “desarrollando” estos temas y cómo le hacen sentirse dichas situaciones, manifestando ansiedad, una autoevaluación negativa continua y celos repetidos. 3. El empleo de la formulación sobre esquemas disfuncionales tempranos. Ya expuse en la introducción teórica el concepto de esquema disfuncional temprano (EDT) y la aportación de Young al campo de la terapia cognitiva. Aunque los 18 EDT los identificó Young para el tratamiento de los trastornos de personalidad considero que este listado puede ser de gran utilidad para la detección, en general, de tipos de esquemas. La razón principal estriba en que, desde mi punto de vista, es más aconsejable identificar esquemas mediante un sencillo etiquetado (como se hace con los temas que subyacen al discurso del paciente y que he expuesto en el punto anterior) que mediante las formas en las que aparecen ejemplificados en numerosos textos de cognitiva, por ejemplo, en la forma condicional, “si hago esto, pasará esto”, o mediante enunciados que parecen reflejar más un pensamiento automático, como “no puedo estar solo”. Young (1990) plantea esquemas (dentro de cinco dimensiones principales) como el de dependencia, el de subyugación o el de vulnerabilidad que pueden facilitarnos la comprensión del paciente y del tipo de creencias, distorsiones, etc. que van a estar relacionados con ellos. Etiquetando, abstrayendo y resumiendo sobre el contenido de lo manifestado por un paciente es factible detectar de forma comprensible lo que le preocupa y sobre lo que hace girar su pensamiento, estructurado bajo el concepto de esquema.

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4. Verbalizar el significado implícito de los enunciados del paciente. El discurso del paciente puede ser más o menos rico en detalles, en conexiones (por ejemplo, entre sus pensamientos autodevaluadores y su anhedonia) o en elaboración. Al margen de utilizar procedimientos específicos que he ido detallando en este apartado, la tarea del terapeuta consiste en explorar en profundidad lo que se deriva de aquellos pensamientos, enunciados, etc. que van surgiendo en sesión o a través de los registros. Una posibilidad es la técnica de la flecha hacia abajo, pero encontrar el significado (véase capítulo 3) hace obvia la habilidad del terapeuta cognitivo para leer entre líneas de lo que le dice el paciente, encontrando elementos centrales de las preocupaciones del paciente de forma no impositiva y siempre tentativa. Para ello sería aconsejable: 1. Escuchar con un tercer oído, entendiendo entre todo lo que dice el paciente aquello que es verdaderamente importante. 2. Rastrear los orígenes históricos de los problemas del paciente, intentando conectar el presente con experiencias del pasado, papel de las figuras de apego, aspectos que han influido en el desarrollo de teorías de un paciente, etc. Hecho esto, se puede explicar al paciente cómo se han formado sus esquemas y la influencia que tienen en su malestar. 3. Hacer preguntas más o menos sencillas como: ¿con qué puede relacionar lo que me está contando?; ¿qué otros pensamientos le surgen en esa situación?; ¿cuáles son las teorías principales que tiene sobre lo que le está pasando, sobre sus experiencias?; ¿qué significado tiene esta situación para usted?; ¿qué visión de usted ofrece aquello que me está contando?; ¿cómo podría resumir lo que le está pasando?; ¿qué es lo verdaderamente importante para usted de lo que le está pasando?; etc. 4. La Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman y Beck, 1978). La Escala que se utiliza para detectar distorsiones permite conocer actitudes y creencias de un paciente en relación a cuestiones (o temas) como la “aprobación”, la “autonomía” o el “perfeccionismo” mediante un instrumento que ha sido ampliamente estudiado y validado (Blankstein y Segal, 2001). Podemos inferir que si un paciente marca el siguiente enuncia-

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do: “No puedo ser feliz a menos que todo el mundo me admire” puede tener esquemas relacionados con la aprobación. O si marca el enunciado: “la gente pensará mal de mí si cometo un error” tendrá esquemas relacionados con el perfeccionismo. 5. Desarrollar las implicaciones lógicas de los pensamientos automáticos con la técnica de la flecha hacia abajo. Por ser una técnica empleada en el marco constructivista remito al lector a dicho apartado. La idea principal es que está técnica nos permite encontrar la estructura central a partir de creencias o cogniciones más superficiales. La evaluación de esquemas mediante el desencadenamiento de esquemas El modelo de Young al estar centrado en los esquemas disfuncionales tempranos pone una atención especial en la identificación de esquemas al inicio del tratamiento (Fase I: Evaluación y Educación). Para ello cuenta con ejercicios en imaginación que permiten confirmar la primacia de esquemas para cada paciente y conectarlos con sus problemas principales. Se ha señalado que la imaginación facilita el acceso directo a esquemas primitivos cuyos significados están codificados mediante modalidades sensoriales, sobre todo de tipo pictórico (Edwards, 1990). Para ello se le pide al paciente (Young y Mattila, 2002): 1. En primer lugar que cierre los ojos y se relaje y después que se imagine estar en un lugar seguro en su vida actual y lo describa detalladamente. 2. Que haga desaparecer la imagen de seguridad y describa los recuerdos tempranos más perturbadores con su madre. Esta imagen debe describirse en primera persona, prestando atención a todos los detalles físicos. 3. El terapeuta guía al paciente de la siguiente manera: “¿que estás pensando?”; “¿qué estás sintiendo?”; “¿qué está pensando y sintiendo tu madre?”; “dile a tu madre lo que necesitas y cómo te gustaría que cambiara”; y “¿qué ocurre después?”.

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4. El paciente debe pasar a una imagen actual en la que se sienta igual. Debe describirla en tiempo presente dándose cuenta de los detalles y emociones asociadas. 5. Para terminar debe volver a la imagen de seguridad. 6. Paciente y terapeuta repasan lo que haya surgido discutiendo sobre las imágenes y los esquemas que se activan (en función del modelo de Young, véase capítulo 1). 7. Se repite el mismo proceso con el padre. De nuevo en imaginación y dando y notando la mayor cantidad posible de detalles. También se pueden incluir experiencias relevantes, por ejemplo, con el grupo de amigos. Por ejemplo, en el caso de Silvia, una paciente tratada con la terapia lingüística de evaluación, Ceccero y Young (2001) proponen un posible proceso de tratamiento con la terapia centrada en esquemas en el que se usaría dicha estrategia para, por ejemplo, el esquema de Subyugación de la paciente. Silvia recordaría a su padre acusándola de cualquier cosa que hubiera salido mal. Silvia pensaría que estaba atrapada, sintiéndose controlada y enfadada, al igual que se siente en su relación actual con su marido e hijos. Hecho esto se podría hacer ver a Silvia el vínculo entre su experiencia infantil de Subyugación y su manifestación en su vida actual.

La detección de la tríada cognitiva El concepto de tríada cognitiva es uno de los más destacados en el modelo de Beck. Para Beck (1967) refleja el concepto de pérdida. Esto es, la visión del depresivo, la valoración que hace de lo que tiene, de sus relaciones y logros está saturada con la noción de pérdida pasada, presente y futura. Por tanto, cuando hablamos de tríada estamos refiriéndonos a una visión negativa de uno mismo, el presente y el futuro. Surgido el concepto en el campo de la depresión, Beck consideraba que el depresivo se veía a sí mismo como deficiente e inútil. Cualquier cosa que le ocurra se deberá a un defecto suyo. A causa de sus

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defectos nadie lo valora. Carece de valor y se critica por ello. Al interpretar sus experiencias actuales en términos negativos, considera que el mundo le exige más de lo que puede dar. El paciente depresivo como consecuencia de la concepción negativa que tiene sobre él mismo, interpreta todo aquello que le ocurre, el presente como algo imposible de realizar. Todo lo que se le pide es excesivo para sus posibilidades, lo que le lleva a evitar actividades influyendo y reforzando los síntomas motivacionales más destacados de la depresión. Al no hacer nada se le refuerza la idea de que no puede hacer nada, evitando así cualquier acción que contradiga esta visión negativa. Además, el paciente se ve deficiente y limitado, interpretando cualquier hecho externo negativo (y positivo) como causado por él mismo, desarrollando así un sentimiento de culpa y una tendencia a personalizar todo aquello que ocurre. Ante esta visión negativa de uno mismo y del presente, el paciente depresivo no espera nada del futuro. Espera que todo lo que acaecerá será negativo y no podrá hacerle frente, se le escapará de las manos o no lo podrá controlar. Su vida no tiene ninguna utilidad y no merece la pena vivirla. Sólo anticipa obstáculos y sufrimiento junto a su incapacidad para hacerles frente. Lógicamente, esto influirá en la desesperanza y en los intentos de suicidio. Se ha propuesto, igualmente, la tríada cognitiva en el caso de la ansiedad. Si el depresivo se caracteriza por la pérdida, el paciente con ansiedad se caracteriza por construir el mundo en relación al daño personal. Así, un paciente ansioso posee una visión del sí mismo como vulnerable, del mundo como siendo amenazante y del futuro como siendo algo impredecible (Beck, Laude y Bohnert, 1974; Blackburn, Davidson y Kendell, 1990). El paciente ansioso hace girar su pensamiento y su imaginación sobre temas relacionados con la vulnerabilidad, la inadecuación, la carencia de autocontrol, el rechazo y el fracaso social, la enfermedad, la posibilidad de ocurrencia de un daño físico, el miedo a la muerte, etc. ¿Cómo se puede detectar la tríada cognitiva? Desde mi punto de vista, el terapeuta infiere la tríada cognitiva partiendo del contenido

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directo de los pensamientos de un paciente y de la relación que éstos mantienen con los principales síntomas del paciente. La tríada, sea cual sea el marco diagnóstico, destaca los temas y preocupaciones centrales del paciente y nos permite entender, junto con los conceptos ya destacados, la aparición y mantenimiento de síntomas concretos. Los propios elementos definitorios de la tríada nos pueden facilitar hacer preguntas. Así podríamos preguntarle a un paciente depresivo: 1. ¿Qué piensa sobre usted mismo?; ¿tiene una visión negativa de si mismo?; ¿se considera que no sirve para nada?; ¿es el culpable de todo?; etc. 2. ¿Cree que no puede lograr nada de lo que se proponga?; ¿qué visión tiene de su vida en la actualidad?; ¿cree que la vida le somete a pruebas muy duras?; ¿ve todo como un obstáculo, como una montaña?, etc. 3. ¿Qué espera del futuro?; ¿tiene algún tipo de expectativa?; ¿qué tipo de anticipaciones le asaltan con mayor frecuencia?; ¿cree que no podrá alcanzar nada de lo que quiere?; etc.

La detección de creencias irracionales Para detectar creencias irracionales deberíamos tener claro, en primer lugar, el concepto de lo que es racional e irracional en el marco del modelo de Ellis. En segundo lugar, deberíamos tener claro el concepto ABC ya esbozado más arriba. Y finalmente, destacar algunos métodos específicos de evaluación. Creencias racionales vs. Irracionales El concepto de creencia irracional es importante en el marco cognitivo. El autor que más extensamente lo ha desarrollado ha sido Albert Ellis dentro de la terapia racional-emotivo-conductual o TREC.

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Según Dryden y Ellis (2001) la teoría que está detrás de la terapia racional emotivo conductual concibe al ser humano como una persona compleja, como un organismo bio-social, con una fuerte tendencia a establecer e intentar conseguir una amplia variedad de metas y propósitos. Aunque los seres humanos diferimos mucho respecto a lo que nos lleva a, o nos produce, felicidad, la cuestión principal es que construimos y buscamos metas y valores mediante los cuales intentamos aportar un significado a nuestras vidas. Los seres humanos, entonces, se consideran seres humanos hedonistas en el sentido de que sus metas principales parecen estar relacionadas con la búsqueda de la felicidad y con permanecer vivos. En este sentido, debemos considerar que los seres humanos buscan satisfacer, tanto sus intereses personales como sus intereses sociales. Estos dos objetivos, unidos indisolublemente, en opinión de Dryden y Ellis (2001), deben buscarse de forma activa y no de forma pasiva. En todo ello, el concepto de lo que es racional o irracional cobra un aspecto importante. Una creencia racional es una cognición evaluativa típica de cada persona y de tipo preferencial, es decir, manifestada a través de “quisiera”, “me gustaría”, “preferiría”, etc. Para el modelo de Ellis lo racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado sobre la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos, siendo en todo momento éstas de tipo relativo (Ellis y Dryden, 1987). Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cuestiones (Ellis, 1979): 1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos. 2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales. Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no está basado sobre la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos (Ellis, 1962). Una creencia irracional es de tipo absolutista, dogmático y se expresa mediante: “tengo que”, “debo”, “debería”, etc. Lo irracional es aquello que inter-

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fiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). Para Ellis (1981) el comportamiento irracional supone que la persona: 1. Cree que la irracionalidad se ajusta a los principios de la realidad. 2. Se denigra o no se acepta. 3. Sufre interferencias con otras personas a causa de su irracionalidad. 4. Está bloqueada en su consecución de aquellas relaciones interpersonales que le gustaría tener. 5. Tiene dificultades para desarrollar un trabajo lucrativo e implicarse de forma alegre en determinados quehaceres. 6. Sufre interferencias con sus intereses. Ellis a lo largo de sus escritos identificó una serie de ideas irracionales y que ya señalé en el apartado dedicado a la introducción teórica, pero que vuelvo a retomar. Las marcadas con un asterisco, serían las principales ideas irracionales según Ellis (1973): 1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser amado y aprobado por prácticamente cada persona significativa de su comunidad.* 2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los aspectos posibles.* 3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seriamente culpabilizada y castigada por su maldad.* 4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen. * 5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y perturbaciones.* 6. S i algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. 7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.*

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8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte en quien confiar. 9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó debe seguir afectándonos indefinidamente. * 10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las perturbaciones de los demás. 11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas humanos y si esta solución perfecta no se encuentra sobreviene la catástrofe. 12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr que vayan en la dirección que queramos. A pesar de disponer de estas ideas irracionales básicas, podemos considerar que dado que el pensamiento irracional se refiere a una visión absolutista y dogmática sobre la vida, los demás y uno mismo: la filosofía irracional, los clientes van a expresarla de múltiples maneras. Por ello, y para simplificar la cuestión del pensamiento irracional, en la mayoría de los textos sobre la terapia racional emotiva conductual nos aparecen encuadradas estas ideas irracionales sobre la base de tres debos absolutistas o de tres tipos de demandas (Ellis, 1979; Dryden y DiGiuseppe, 1990). El primer tipo de demanda se refiere a una demanda sobre el sí mismo. El segundo a demandas o exigencias sobre los otros y la tercera se refiere a exigencias sobre el mundo o las condiciones de vida. Estos tres debos se pueden identificar fácilmente en el discurso del cliente. En relación a la exigencia sobre el sí mismo los clientes asumen o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza.

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El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los otros. Por ejemplo, cuando un cliente piensa: los demás tienen que tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia. El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifestar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian con sentimientos de pena y de estar heridos, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Dryden y DiGiuseppe, 1990). Hay diversos métodos de evaluación en el campo de la TREC (véase Dryden, 1984; Ellis y Dryden, 1987). Los terapeutas TREC emplean poco tiempo en obtener información del pasado, aunque les pueden pedir a los clientes que rellenen el Personality Data Form, ya que prefieren que los clientes describan ellos mismos sus problemas y a medida que se ofrece esa descripción la enmarcan en el A-B-C (Dryden y Ellis, 2001). En relación a la evaluación, en este apartado hay que aclarar que se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Encontrar las creencias irracionales principales formuladas sobre la base de los “debo” y que incluyen las grandes exigencias sobre uno mismo, los otros y el mundo. 2. Se deben descubrir las creencias irracionales de segundo nivel que se derivan de los debos absolutistas, como los catastrofismos (considerar una situación como siendo 100% horrorosa), la no-soportantitis (expresa una baja tolerancia a la frustración), las condenas sobre uno mismo y los demás y las sobregeneralizaciones irreales. 3. Normalmente se detectan A y C (en el orden que los relate el cliente), para luego pasar a B.

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4. Después de lo anterior se detectan las inferencias más relevantes vinculadas con las creencias irracionales, como por ejemplo, “si no consigo que todo el mundo me quiera voy a ser infeliz, no disfrutaré de la vida”. Algunos terapeutas TREC (Moore, 1983) prefieren detectar la cadena de inferencias que hace un cliente, buscando, al evaluar las B, la inferencia más importante unida a las evaluaciones perturbadoras del cliente y que produce una C autocastigadora. 5. Establecer los vínculos entre B y C, es decir, cómo influyen las creencias (B) en las emociones y conductas de un cliente (C). El ABC Como vemos, la evaluación en el modelo TREC hace patente la importancia de uno de sus principales conceptos, el de ABC. Como ya he expuesto, A serían los acontecimientos activadores, B, el mundo de creencias del cliente y C las consecuencias emocionales y conductuales de todo ello. Aunque se hace esta distinción, el modelo de Ellis (Ellis y Dryden, 1987; Ellis, 1962; 1997) siempre ha señalado la importancia de la interacción entre los tres bloques. Lo importante para el terapeuta que acceda a la evaluación desde el marco de la TREC es tener claro estos tres bloques y hacérselos llegar al cliente. Que el cliente los comprenda. Son diversas las formulaciones del ABC (Ellis, 1985; Woods, 1991). Por ejemplo, Dryden y DiGiuseppe (1990, p. 4) consideran que A puede incluir tanto acontecimientos externos, cosas que han sucedido y que se pueden comprobar, al igual que acontecimientos internos, por ejemplo, inferencias e interpretaciones. Entonces, el apartado B incluiría las cogniciones evaluadoras o los puntos de vista construidos sobre el mundo que son rígidos o inflexibles. Este bloque se centraría en la detección de: 1. 2. 3. 4.

Horrorizarse. No-poderlo-soportar o no-soportantitis. Condena. Pensamiento siempre-nunca.

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Respecto a C tendríamos que saber y evaluar, ante todo, si el cliente experimenta consecuencias y emociones negativas apropiadas, basadas sobre creencias racionales, más flexibles (por ejemplo, estar disgustado por haber suspendido un examen), o si experimenta consecuencias y emociones negativas inapropiadas basadas sobre creencias irracionales, rígidas y absolutistas (por ejemplo, desarrollar una depresión por haber suspendido el examen). Es importante que el cliente diferencie y comprenda lo que podríamos llamar el efecto de las creencias (B) en C (Consecuencias). Para ello es importante que el cliente distinga sus distintas reacciones en C en función del bloque B, a pesar de la interacción entre A-B-C. Por ejemplo, explicando el ABC a una cliente que tenía problemas familiares ésta se dio cuenta de que según lo que pensara (B), las consecuencias en C serían diferentes, a pesar de que no hubiera modificación en la situación. Un ejemplo resumido de ello nos aparece en el cuadro 2.19. Cuadro 2.19. Distintas reacciones en B y en C ante la misma situación de una cliente con problemas familiares A

B

C

Estoy en casa sola, con mis hijos.

No pienso nada. Desconectada.

Me encuentro bien.

Estoy en casa sola, con mis hijos.

Mi familia no viene a ayudarme. No quiero llamarlos. Lo complican todo. Te obligan a hacer cosas que no quieres.

Me encuentro fatal.

Estoy en casa sola, con mis hijos.

No tenía que haberlos llamado.

Me encuentro peor.

En un trabajo reciente Dryden y Neenan (2004) hacen una serie de puntualizaciones sobre cada uno de estos bloques que me parecen interesantes como integración de diversas propuestas sobre el ABC. Dichas puntualizaciones aparecen resumidas en el cuadro 2.20. Tenemos, pues, diversos tipos de situaciones que pueden referirse, por igual, al presente, al pasado y al futuro. En estos momentos podemos experimentar situaciones importantes, pero algunas serán críticas y,

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por tanto, más importantes para nosotros. Lo que se aconseja en la TREC es tomar estas situaciones críticas como “reales” y “válidas” en el momento presente, para poder identificar las creencias irracionales asociadas (véase apartado siguiente). A la hora de distinguir entre tipos de creencias, estos 4 bloques con sus correspondientes formulaciones racionales e irracionales serían los más destacados y en mi opinión uno de los criterios a seguir cuando queremos emplear la TREC. Es decir, la identificación en el discurso del cliente, por ejemplo, de críticas y etiquetado negativo de él mismo o de los demás, suele aconsejar el empleo de técnicas propias de la TREC. Las consecuencias de lo que pensamos de forma absolutista ante determinadas situaciones críticas pueden ser de tipo emocional, conductual y cognitivo. Se emplea, por tanto, una visión amplia sobre estas consecuencias. Cuadro 2.20. Puntualizaciones sobre el ABC que deben tenerse en cuenta para evaluar el caso del cliente (basado sobre Dryden y Neenan, 2004) Bloque A

Bloque B

Bloque C

A situacional:” mi madre no me compró nada para mi cumpleaños”. A crítico: “mi madre no se preocupa lo suficiente por mí como para comprarme algo”. A no-crítico, inferido: “mi madre estaba enferma y no pudo comprarme nada”.

Creencias irracionales: • Demandas: “debe comprarme algo”. • Horrorizarse: “es lo peor que me podía haber ocurrido. • Baja tolerancia a la frustración: “no lo puedo soportar”. • Condena: “es una mala madre”.

C Emocional: saludable (tristeza) y no saludable (depresión).

Creencias racionales: • Preferencias no dogmáticas: “me hubiera gustado que me comprara algo”. • Creencias no extremas: “no me ha gustado, pero al fin y al cabo hay cosas peores”. • Creencias de alta tolerancia a la frustración: “en un par de días lo habré olvidado, mi relación con ella es importante”. • Creencias de aceptación personal: “se encontraba mal, por ello no es una mala madre”.

C Conductual: acciones reales (enfadarme y gritar a mi madre) y tendencias a la acción (pensar que debería pedirle explicaciones, pero no hacerlo). C Cognitiva: qué pensamos cuando nos sentimos como nos sentimos en función de B. Ej: “me enfado al pensar que mi madre no se preocupa por mí y debería hacerlo; me siento mal, pero no le pido explicaciones porque asumo que puede olvidarse; pienso que la próxima vez veré cómo hacer para que no se olvide”.

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Cómo se pueden descubrir las creencias irracionales En un trabajo clásico de Ellis (1981, p. 21 y ss), éste hacía una serie de recomendaciones para identificar creencias irracionales. En concreto: 1. El modo más sencillo consiste en encontrar los “deberías”, “debos” y “tengo que” del cliente. Por ejemplo: “debo hacer todo bien”. Esto es, la primera cuestión en la que se debe fijar el terapeuta es en el tipo de enunciados que hace el cliente, sobre todo aquellos con un claro matiz absolutista y dogmático. 2. Hay que tener en cuenta que no todas las creencias irracionales se manifiestan con este lenguaje absolutista. Muchas creencias suelen reflejar una sobregeneralización anti-empírica (no basada sobre hechos), que distorsiona la realidad. Por ejemplo, un paciente, Manuel, al que traté con la TREC al cual había abandonado su mujer y pensaba, “nunca voy a volver a ser feliz”. Esta conclusión distorsiona la realidad y aunque puede tener algún grado de validez, ya que, en ese momento, el paciente “no es feliz” le está impidiendo (desde la perspectiva de la TREC) disfrutar con cosas buenas de la vida o buscar otra pareja con la que se sienta feliz. Este tipo de conclusión nos recuerda a las distorsiones cognitivas (por ejemplo, una inferencia arbitraria) que señalé en un apartado anterior. Para identificar estas creencias es conveniente saber que detrás de ellas se puede encontrar la tiranía de los debo, los programas de “necesidad-perturbación”. Esto es, la exigencia de que las cosas sean como uno quiere que sean o que la gente se comporte como deseamos. 3. Buscar necesidades e imperativos que hacen encontrarse angustiado, deprimido, culpable, irritado, etc. al cliente. Es decir, explorar los absolutos que podemos conectar con determinadas emociones. Se busca, por tanto, el nivel C y se analiza, también, la Experiencia o Acontecimiento Activador que precede inmediatamente a C. Siguiendo con ello qué tipo de preguntas puede hacerse el cliente para encontrar dichas ideas irracionales. Volvamos al

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ejemplo anterior: A sería el abandono de la esposa, mientras que C sería la sensación de angustia, humillación, y abatimiento que tiene Manuel. Ellis recomienda: A. Busca por qué te sientes horrible. El cliente se puede preguntar: “¿Qué es lo que considero horrible en esa situación?”. Respuesta: “es horrible estar solo a mi edad y ver las consecuencias en nuestras hijas”. B. Busca algo que no puedes soportar de esa situación. Pregunta: “¿Qué aspecto de A no puedo soportar?”. Respuesta: “no puedo soportar que después de todo lo que he hecho por ella me lo pague de esta manera”. C. Busca tu necesidad-perturbadora. Pregunta: “¿Cuáles son las necesidades o imperativos internos que experimento en esa situación?”. Respuesta: “mi mujer debería haber aguantado más y haber intentado salvar nuestro matrimonio”. D. Busca la condena que haces de ti mismo y de los demás. Pregunta: “¿De qué forma condeno o desprecio lo que mi mujer me ha hecho?”. Respuesta: “creo que mi mujer es una mala persona, egoísta e impulsiva. Y yo soy un imbécil por no haberlo visto todo antes”. 4. Ellis aconseja también centrarse en los tres tipos principales de “debos” que acabo de mencionar, es decir, los absolutos sobre uno mismo, el mundo y los demás.

El acceso al mundo cognitivo del paciente sin el uso de registros estructurados Si la estructura de los registros puede modificarse a voluntad, igualmente se puede pedir al paciente que haga diversas tareas que supongan un acceso a su mundo cognitivo. Una de estas posibilidades es buscar pensamientos en sesión. Por ejemplo, se le pide al paciente que rememore una situación concreta en la que se haya encontrado mal, que se centre en ella y que busque qué pasa por su cabeza y cómo le hace sentirse. Estos procedimientos de pensamiento en voz alta (Glass y Arnkoff, 1982) supo-

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nen pedirle al paciente que ofrezca un monólogo continuo de sus pensamientos mientras hace una tarea concreta o permanece en una determinada situación. Yo he comprobado que un buen momento para emplear esta estrategia es cuando el paciente manifiesta un cambio emocional claro. Por ejemplo, paciente y terapeuta están hablando sobre un tema concreto y el paciente se emociona y empieza a llorar suavemente. En ese momento el terapeuta debe pararse y utilizar, con cuidado, ese momento emocional para rastrear lo que pasa por su cabeza y ayudar al paciente a que conecte cómo se siente con lo que piensa. Al igual que con los registros estructurados es posible pedirle al paciente que valore de 0 a 100 la creencia en el pensamiento y el nivel emocional. Gonçalves (1993) utilizaba la siguiente técnica para la identificación de autoverbalizaciones en consulta. 1. Se anima al paciente a que recuerde, bien mediante la imaginación o con técnicas de dramatización, una situación reciente en la que haya experimentado de forma intensa síntomas problemáticos. 2. Mientras se está llevando a cabo dicha dramatización se le pide que: A. Especifique los detalles concretos de las situaciones problemáticas. B. Ofrezca la secuencia de pensamientos para cada uno de los siguientes momentos: a) cuando el paciente se está preparando para la situación; b) cuando el paciente ya está metido en la situación; c) cuando el paciente está dominado por la situación; d) cuando el paciente reflexiona sobre la situación. 3. El paciente debe exponer las emociones que ha vivenciado en cada uno de esos momentos. 4. El paciente debe exponer los comportamientos específicos en cada una de esas situaciones. Estas tareas son instructivas para el terapeuta: empieza a acceder a los elementos principales sobre los que va girar el tratamiento; y

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también lo son para el paciente: se da cuenta de en qué se va a centrar la terapia, qué se le va a pedir; y qué le está afectando. Estas tareas de evaluación en sesión son la puerta de entrada y la posibilidad de ver si el modelo cognitivo se puede aplicar a ese paciente en concreto. Otra tarea de registro muy sencilla, y que yo he utilizado con algunos pacientes es hacer un registro de frecuencias de pensamientos concretos. Se puede confeccionar una hoja con distintas columnas, como aparece en el cuadro 2.21, una para cada día de la semana, dejando las filas para pensamientos concretos que conviene conocer su frecuencia. Esta hoja se puede adaptar igualmente para emociones, sentimientos o conductas.

Cuadro 2.21. Un ejemplo de un registro de frecuencias de pensamientos concretos de una paciente depresiva El pensamiento que me ha aparecido: ...

L

“No sirvo para nada”.

xxx

“Soy un desastre”.

xx

M

X

xxxx

x

J

V

S

xxxxx

xxxx

xx

D

xxx

xxxx xxxxxx

x

x

xxxxx

Esta tarea es útil con pacientes que tienen dificultades para llevar a cabo los registros porque tienen un nivel de instrucción bajo. También se puede utilizar para resaltar la importancia de un pensamiento o de un grupo de pensamientos en concreto, sobre todo, aquellos que son extremadamente repetitivos y han sido aislados claramente. A veces, finalmente, es difícil llevar consigo las hojas de registro y hacer anotaciones en según qué circunstancias (sociales, laborales, etc.). En su lugar se puede pedir al paciente, en este caso ante un pen-

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samiento concreto, que marque su ocurrencia, y traspase dichas marcas a la hoja de registro anterior. Para marcar su ocurrencia, puede hacer cruces en un papel en blanco, pasarse bolitas o cuentas de colores de un bolsillo a otro, hacer pedacitos de una hoja de papel, usar un reloj marcador de golpes de golf, o, si tiene buena memoria, ir contando cada vez que aparece dicho pensamiento. También puede registrarlos en una grabadora. Las tecnologías de la información pueden favorecer el contacto entre paciente y terapeuta. Esto puede ser especialmente útil cuando la frecuencia de sesiones no es la deseada, cuando el paciente vive en otra ciudad y hay un mayor espaciamiento entre sesiones, cuando está de viaje, pero requiere un contacto continuado o cuando es necesario un contacto permanente, por ejemplo, con un paciente en crisis. Así se han desarrollado recientemente sistemas de trabajo con pacientes mediante el correo electrónico (Wolf, Chung y Kordy, 2010). Las siguientes instrucciones están adaptadas de las ofrecidas por Wolf y cols, (op. cit., p. 73) a pacientes que habían sido dados de alta, tras un tratamiento hospitalario. El origen de esta técnica se encuentra en los trabajos sobre escritura expresiva del grupo de Pennebaker (Pennebaker, 1993, 1997; Pennebaker y Chung, 2007). La instrucción a un paciente podría ser la siguiente: “Durante una vez a la semana, en el día acordado para ello, por favor, tómese entre 15 y 30 minutos para escribir un correo electrónico a su terapeuta. Escriba sobre los pensamientos y sentimientos más profundos en relación al tema emocionalmente más importante de la semana pasada que sea significativo para su situación actual o su futuro. Recuerde los problemas principales y las metas del tratamiento con su terapeuta. Puede relacionar su tema con cualquier otro tema importante para usted. Puede escribir sobre temas ya aparecidos en sus anteriores correos electrónicos. Todo lo que escriba será confidencial. No se preocupe por errores gramaticales o faltas de ortografía. La única regla a seguir es que una vez que haya comenzado a escribir siga haciéndolo hasta que haya terminado el tiempo (15-30 minutos).

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Su terapeuta responderá a ese correo en un plazo de 24 horas. Puede escribir un correo siempre que le apetezca, por ejemplo, cuando quiera dar feedback sobre un ejercicio que ha resuelto satisfactoriamente o simplemente si quiere escribir sobre un problema que le preocupa. Pero recuerde que su terapeuta no se ve obligado a responder a estos correos en un plazo tan breve como los acordados de forma fija semanalmente”. Una posibilidad muy extendida, y muy sugerida, igualmente, por los pacientes es la de hacer un diario. El diario no tiene un formato estándar y permite a los pacientes que accedan a hacerlo, explicarse o explayarse en aquellas situaciones que destacan como más importantes. Encuentro especialmente útil esta opción con pacientes, sobre todo, que tienen dificultades para separar emociones de pensamientos. Aunque es importante que los pacientes los distingan (sobre todo para entender el A-B-C) no es menos importante que los pacientes accedan a su marco cognitivo-emocional y mientras lo hagan, en principio, es indiferente el formato, desde mi punto de vista. Lógicamente hay que saber detectar cuándo el paciente opta por esto y no hace los registros por reactancia, a cuando realmente el formato de un diario se ajusta mejor a sus circunstancias. Cuando el paciente trae el diario se repasa y se trabaja con aquellos pensamientos y emociones que parezcan más relevantes. Hay que marcarlos en el diario y señalárselos claramente al paciente. Fundamentalmente un formato menos estructurado estaría indicado cuando: • • • • •

No están claras las áreas temáticas principales de un paciente. Pacientes con dificultades para distinguir entre pensamientos y emociones. Pacientes cuyos problemas están muy relacionados entre sí. Pacientes a los que los registros no les sirven para reflexionar sobre lo que les pasa. Pacientes a los que una tarea más abierta facilita reflexionar sobre lo que les pasa.

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De todas maneras, el diario tiene que ser relevante y estar focalizado en aspectos importantes para el tratamiento. Por ello, se debe introducir al paciente y darle una serie de instrucciones a seguir, como por ejemplo: Describa las experiencias principales que ha tenido entre sesión y sesión y procure darse cuenta de qué pasaba por su cabeza en cada una de ellas, y cómo la hacían sentirse y comportarse. Escriba libremente todo lo que le sugiere sin repasarlo, ni volver para atrás. Procure ir escribiendo a medida que las cosas le van pasando, pero si eso no es posible, escoja algunos momentos del día para hacerlo (por ejemplo, a media mañana, después de comer y antes de cenar). El empleo de escritos terapéuticos nos introduce en la evaluación cognitiva de tipo constructivista donde han sido utilizados extensamente. Una de las características de esta evaluación, como ya he señalado, es el solapamiento entre evaluación y tratamiento, de manera que las formas propuestas de evaluación, como ya he dicho al inicio del capítulo se convierten en recursos para el cambio.

3

La evaluación de tipo constructivista

—¡Le daré un duro al que lo haya entendido! –dijo Alicia (que había crecido ya tanto durante los últimos minutos que ya no le daba ningún reparo contradecir a nadie)–. Lo que es yo, no creo que tenga ni pies ni cabeza. Todos los miembros del jurado escribieron en sus pizarras: “Ella no cree que tenga ni pies ni cabeza”, pero ninguno se atrevió a dar una explicación del documento. —Si el poema no tiene sentido –dijo el Rey– eso nos evitará muchas preocupaciones, pues, como es lógico, no tendremos nada que averiguar. Y, sin embargo, –continuó, desplegando las rimas sobre sus rodillas y examinándolas con un ojo medio cerrado–, me parece que vislumbro algún significado a pesar de todo... Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas

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La evaluación en los modelos constructivistas: Introducción Como ya comenté al inicio del capítulo anterior hay grandes diferencias entre la forma de evaluación cognitiva clásica y la constructivista, consecuencia de focos y conceptualizaciones terapéuticas diferentes. Las características de la evaluación constructivista que conviene resaltar serían ante todo las siguientes (R. Neimeyer y Winter, 2006): 1. Los métodos constructivistas buscan que el cliente logre el insight, reflexione sobre lo que le pasa y se comprometa con acciones nuevas. 2. Buscan que el cliente autoexplore sus construcciones, sobre todo aquellas que juegan un “papel central” y que están relacionadas con su identidad. Estas estructuras reflejan conflictos, puntos muertos e implicaciones problemáticas en los sistemas de significado de los clientes y que tienden a perpetuar los síntomas. Como comenta Mahoney (2005) la meta fundamental de la evaluación constructivista estriba en ayudar al terapeuta a entender mejor qué supone ser un cliente: saber cómo se experiencia a él mismo y al mundo. Para ello Mahoney (op. cit.) centra su evaluación en cinco temas básicos que ejemplifican adecuadamente el objetivo constructivista de conocer estructuras centrales y procesos de significado. Estos temas (ampliados en el cuadro 3.1) son: • • • • •

Actividad: qué hace un cliente, cómo actúa, se comunica, etc. Orden: cuáles son los principales sistemas de significado de un paciente, sus emociones, etc. Sí mismo: cómo se presenta el cliente a sí mismo, su sensación de coherencia o estabilidad, etc. Relaciones: cuáles son los principales vínculos que mantiene con otras personas. Desarrollo o evolución personal: este tema representa el énfasis constructivista en la evolución y el desarrollo personal y reúne a los temas anteriores. Básicamente se refiere a la búsqueda del momento en que está el cliente respecto a su ciclo de experiencia (véase cuadro 3.1).

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Las preguntas o áreas señaladas en el cuadro 3.1 las considero muy interesantes ya que nos dan una perspectiva muy útil, ajena a la evaluación más clásica expuesta en el capítulo 2. Cuadro 3.1. Principales temas en la evaluación de tipo constructivista (a partir de Mahoney, 2005, pp. 43-44) Tema

Foco y meta

Actividad

• • • • • • •

Orden

• ¿En qué dimensiones encuentra el cliente el significado? • Estructura aparente de su vida: rutinas, papeles, responsabilidades; ¿hay cambios en el orden de su vida?; ¿busca diferentes significados a lo que hace? • ¿Se siente constreñido por sus patrones o está buscando más estructura y dirección en su vida? • Presencia emocional y cómo la comunica. • Expresiones faciales, mirada, modulaciones de su voz.

Sí mismo

• ¿Cómo se presenta el cliente? • ¿Cómo se siente en relación a él mismo o a sus capacidades? • ¿Tiene sensación de coherencia o de estabilidad o es capaz de experimentarse desde perspectivas diferentes? • Relaciones con su sí mismo: ¿se ataca o se defiende?; ¿está cómodo con sus sensaciones corporales o su vida interior?

Relaciones

• En función del cliente se puede buscar: recuerdos infantiles, historia de relaciones importantes, preocupaciones por relaciones actuales, etc. • Escuchar temas de confianza y comunicación abierta. • Metáforas, imágenes y expresiones propias. • Fuentes de apoyo, en quién confía, le inspira, etc. • Meta: Escuchar y hablar el lenguaje del cliente.

Desarrollo

• ¿En qué punto está un cliente? • ¿Qué necesita del terapeuta: apoyo, tranquilización, un oyente compasivo, etc.? • ¿Debemos desafiarle y sugerirle tareas? • Ciclo de su atención. • Meta: responder con compromiso, sensibilidad y cuidado a momentos específicos de la interacción terapéutica.

¿Cómo es un día típico para el cliente? ¿Qué es lo primero que hace? ¿Cómo es su vida interior a lo largo del día? Pensamientos e imágenes más comunes. ¿A qué le presta atención? ¿Qué desea? ¿Cómo se comunica: tono de voz, temas sobre los que se centra, etc.?

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Desde esta perspectiva el foco constructivista está en encontrar (Mahoney, op. cit.): 1. Los problemas. La discrepancia que siente un cliente entre cómo son las cosas y lo que espera o “supone” sobre cómo deben ser las cosas. Los problemas que deben detectarse expresan los intentos del sistema vital por protegerse a sí mismo, o lo que es lo mismo, cuando la solución es el problema (Pérez Álvarez, 2003; Watzlawick, 1990). Por ejemplo, el intento de controlar la ansiedad sólo lleva a más ansiedad. O, por ejemplo, una persona con problemas de relación con los demás y dificultad para mantener relaciones sociales, puede beber para inhibir su ansiedad, creando otro tipo de problema. 2. Los patrones. Los problemas no existen de forma aislada, sino que expresan patrones. Es decir, un patrón reflejaría el nivel de problemas recurrentes y relacionados. Un cliente con el que se trabaje en este nivel, puede ser consciente de sus problemas, pero adoptar, al mismo tiempo, una perspectiva más amplia. Por ejemplo, “¿por qué siempre que estoy con otras personas o quiero hablar con una chica necesito beber?”. 3. Los procesos. Tanto los problemas, como los patrones expresan procesos. Los seres humanos estamos en proceso (véase Guidano, 1991a, o Mahoney, 1991). Nos movemos hacia delante, en el sentido del tiempo, la anticipación y el cambio continuo. Los procesos reflejan cómo organiza e interpreta un cliente su propia experiencia. El trabajo en este área es difícil y conduce al empleo de técnicas terapéuticas constructivistas como la meditación o el flujo de conciencia, lo que escapa a este capítulo. No obstante, la tarea del terapeuta estriba en hacerle ver al cliente, en el curso de las distintas conversaciones terapéuticas, cuál es el proceso implicado. Por ejemplo, en el caso anterior del bebedor éste debería darse cuenta de que cuando está en una reunión social, anticipa que no va a resultar interesante, ni divertido y que para él es importante el reconocimiento de los demás en cualquier área de su vida.

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En este apartado se puede diferenciar entre técnicas orientadas a evaluar estructuras y otras orientadas a evaluar procesos (R.A. Neimeyer, 1993b). Todas ellas son representativas de la evaluación constructivista en distintos enfoques, aunque, por ejemplo, la técnica de la flecha descendente también se emplea en modelos clásicos, de tipo racionalista (Leahy, 2003) . Estas técnicas están resumidas y descritas en la tabla 3.2. Desarrollaré y ampliaré algunas de estas técnicas a continuación, junto a otras igualmente utilizadas.

Cuadro 3.2. Metas de los enfoques estructural y orientado al proceso seleccionados de la evaluación constructivista (en R.A. Neimeyer, 1993b, p. 64 de la traducción de 1996) Método

Objetivo

ESTRUCTURAL Escalamiento

Identificar aspectos nucleares o constructos centrales de identidad.

Escalamiento dialéctico

Reconciliar significados o conductas en conflicto.

Flecha descendente

Trazar una cadena de implicación provocada por un acontecimiento estresante.

Técnica de rejilla

Explicitar redes implícitas de significados personales y relaciones interpersonales.

ORIENTADO AL PROCESO Autocaracterización

Evalúa la visión del cliente del sí mismo y de las avenidas del cambio.

Flujo de conciencia

Entrar en el flujo espontáneo de pensamientos, imágenes y sentimientos del cliente.

“Nudos” familiares

Diagrama que une las posiciones de los miembros del sistema familiar.

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El escalamiento La técnica del escalamiento es una técnica de evaluación, de tipo estructural, importante para los terapeutas kellyanos, en principio. Parte del trabajo de Hinkle (1965), un alumno de G. Kelly que la desarrolló como una técnica jerárquica para encontrar constructos supraordenados relacionados con la jerarquía preferente del sí mismo. Busca, sobre todo, aclarar las relaciones entre constructos y si es posible, organizarlos en relaciones jerárquicas (Corbridge, Rugg, Major, Shadbolt y Burton, 1994). No obstante, como señalan R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton (2001) Hinkle no utilizó el término “escalamiento” u otro relacionado. Parece ser que el término lo introdujeron Bannister y Mair (1968) que publicaron un resumen extenso de la tesis doctoral de Hinkle en su libro de revisión de las primeras investigaciones sobre la teoría de los constructos personales. La técnica ha sido extensamente utilizada en contextos psicológicos clínicos (véase la revisión de R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton, 2001) de investigación y aplicados. Igualmente, se ha empleado en contextos no clínicos. Por ejemplo, se ha empleado en el campo de la elicitación del conocimiento, como un técnica para encontrar la relación entre conceptos en un campo dado (Corbridge, y cols., 1994). Con esta técnica podemos encontrar constructos que tienen un valor único para el cliente, encontrando los aspectos jerárquicos del sistema de constructos del cliente. Facilita aclarar valores del cliente y explorar problemas a la hora de decidir sobre elecciones vitales como, por ejemplo, cambios de carrera o de estudios, o si se deja o no una relación (Hardison y R.A. Neimeyer, 2007). El desarrollo de esta técnica supone realizar una entrevista estructurada en donde se toma un constructo importante para un cliente y mediante un cuestionamiento recurrente se busca encontrar las implicaciones de orden elevado de ese constructo. Seguiré la descripción de R.A. Neimeyer y Winter (2006, pp. 153-154) para exponer sus aspectos principales.

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1. Se puede partir de un constructo inicial, o de una autodescripción ambigua (por ejemplo, “siempre he sido una persona bastante reticente”) o algún problema a resolver. 2. En cada caso anterior el entrevistador buscará el contraste con la construcción inicial, preguntando: “¿Qué es lo opuesto a ello?”. Por ejemplo, la persona puede decir que lo opuesto a “reticente” es “estar abierto a opiniones”. Esta dimensión (“reticente vs. estar abierto a opiniones”) sería el primer peldaño en el escalamiento de los constructos personales. 3. Después se le pide al entrevistado que comente en qué lado del constructo la persona preferiría estar asociada (se marca con una P en su representación gráfica, véase Figura 3.1). Por ejemplo, el entrevistado dice “reticente” y entonces se le pregunta “por qué” o “¿cuál es la ventaja de ello?”. 4. De la pregunta anterior se pasa al constructo siguiente de nivel más elevado. Por ejemplo, “porque entonces controlo mis emociones”. 5. “¿Cuál sería el contraste de lo anterior?”: “estar fuera de control“. 6. Ante esto ya tenemos un nuevo escalón, ante el que se pide una nueva preferencia, y la razón asociada. 7. Se repite este ciclo de preguntas hasta que el entrevistado es incapaz de ofrecer un último “por qué” o hasta que responde volviendo a alegar el constructo anterior. En la Figura 3.1. tenemos el resultado de esta técnica con un paciente, Albert F. (descrito en R.A. Neimeyer, 1993b) de 41 años que acudió a tratamiento por problemas de alcoholismo y problemas de pareja asociados. Albert se autodescribía como “científico” y quería conocer por qué ocurrían los problemas, sobre todo los relacionados con su adicción al alcohol.

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Figura 3.1. Un ejemplo de la técnica de escalamiento para Albert (en R.A. Neimeyer, 1993b, p. 66 de la traducción castellana. (Nota: (p) indica las autoconstrucciones preferidas de Albert) Necesita aliviar tensión y ansiedad

Acumular mierda

vs.

Consigue hacer las cosas de manera metódica y oportuna

Oveja que sigue a la multitud

vs.

Líder (p)

Desconcertado por lo que está ocurriendo

vs.

Sabe lo que está ocurriendo y por qué (p)

Producto del medio

vs.

Científico (p)

¤ ¤ ¤ ¤

¤ ¤ ¤ ¤

vs.

Relajado (p)

Una vez que se ha completado esta técnica el resultado de ella puede servir como un punto sobre el que reflexionar entre sesiones utilizando preguntas como las siguientes (en R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton, 2001): 1. ¿Cuáles son los valores centrales que se deducen de las ideas con las que usted se alinea en el extremo superior de la escalera? ¿Cómo se expresan dichos valores en conductas, rasgos o roles específicos ejemplificados en el extremo inferior de la escalera?

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2. ¿Hubo momentos en los que dudó antes de asignar una preferencia? ¿Qué le podría estar sucediendo en ese momento? 3. ¿Qué persona apoya o se resiste más a las preferencias que usted describe? 4. ¿Cuáles de estas preferencias y valores son visibles o invisibles a los otros? ¿A quiénes? 5. ¿Cuáles podrían ser las connotaciones positivas para los polos no preferidos? 6. ¿Ha habido veces en los que usted se podría haber situado/o sus valores, en el polo opuesto de esos constructos? ¿Cómo era su vida entonces? En un intento de validar el uso de esta técnica que, a pesar de su extenso empleo, no ha recibido muchos estudios al respecto, R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton (op.cit.) ofrecieron una serie de recomendaciones prácticas que aparecen recogidas en el cuadro 3.3. Cuadro 3.3. Algunas recomendaciones para el uso de la técnica de escalamiento (basado sobre R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton, 2001) Recomendación

Comentario

Seleccionar un punto de partida que permita el desarrollo de constructos claros.

La técnica es muy flexible pero hay que tener cuidado en no utilizar constructos al mismo nivel lógico ya que puede ser difícil. Por ejemplo que un maestro escale desde una comparación entre los sujetos a los que enseñó, un niño problemático, y la mala política de la escuela.

A veces pueden aparecer preferencias negativas.

Estas preferencias se basan en un patrón evitativo. El entrevistado elige un polo porque le permite escapar de las implicaciones negativas del polo de contraste. Por ejemplo, un entrevistado elige “igualdad” vs. “vida diferente” porque la alternativa era “caos” vs. “algo que puedo manejar”. Un entrevistador inexperto podría no darse cuenta de ello. Si este patrón es prevalente en un escalamiento puede significar una serie de elecciones vitales basadas sobre la evitación, más que en el logro satisfactorio de actividades valoradas y formas de vida.

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El entrevistado debe intentar resumir elaboraciones largas.

Preguntar después de una larga respuesta: “¿Partiendo de todas esas ideas, hay alguna forma mejor de resumir lo que está intentando decir?” o “¿Hay alguna idea que destaca sobre las demás?”. Facilita encontrar un polo del constructo mejor formulado y lograr su contraste más claro.

Hay que evitar comentar sobre los constructos a medida que el entrevistado los va diciendo.

Anotar aspectos procesuales (por ejemplo, al margen del escalamiento) sobre los que conviene centrarse una vez terminado el escalamiento.

Emplee imágenes o metáforas para reforzar la capacidad del lenguaje para simbolizar dimensiones más supraordenadas.

Cuando el entrevistado ya no puede responder a más “¿por qué?” se puede preguntar: “¿Puede pensar en una imagen o metáfora que recoja por qué se inclina por esa alternativa?”. Si el cliente puede condensar todo ello en una rica imagen figurativa se puede evocar su contraste lo que ofrece un insight profundo para el terapeuta y el cliente sobre los proyectos vitales de este último.

Debata sobre momentos significativos en el proce di miento de escalamiento.

Cuando se completa la escalera se discute cualquier cosa que el entrevistado haya notado o en la que estuviera interesado durante la entrevista. Prestar atención a cualquier conflicto en la elección de un polo.

Procese la escalera con preguntas facilitadoras.

Se pueden utilizar los 6 bloques anteriores de preguntas para procesar aún más, o para ampliar los insights obtenidos en el proceso. Preguntas como: ¿qué valores centrales están implicados por las ideas con las que usted se alinea en el extremo superior de la escala?, ¿quién en su vida apoya o se resiste a las preferencias que describe?, ¿ha habido momentos en los que usted y sus valores se han situado en el polo opuesto de esos constructos?, ¿cómo era su vida entonces?, etc.

La técnica de la flecha hacia abajo o flecha descendente La técnica de pelar la cebolla o la técnica de la flecha hacia abajo es una técnica de tipo estructural (en la clasificación de R.A. Neimeyer que se está utilizando). Se puede utilizar para encontrar pensamientos y el significado que aporta un cliente en una situación, y además nos permite acceder a esquemas principales de un cliente. Esta técnica permite trazar la cadena de inferencias implícitas de un cliente en una situación específica (R.A. Neimeyer, 1993b). Por tanto, consiste

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en tomar un pensamiento concreto, darlo por válido y pedirle al cliente que hable sobre él (¿Y si pasa qué?). Cada nuevo pensamiento o significado que aparece se toma por válido y se vuelve a pedir que se hable sobre él, y así se va pelando la cebolla. En el cuadro 3.4 tenemos un ejemplo de ella. A veces utilizo esta técnica con pacientes tratados con la TLE. La utilicé con una paciente, Rosa. La situación a explorar se relacionaba con la ansiedad que le producía a Rosa acudir a tomar café con sus compañeros de trabajo ya que le temblaban las manos. En su base se encontraba el sentimiento de inferioridad de la paciente y su reiterada comparación con el desempeño de los demás. La paciente, cada vez que le decían que se fuera a tomar un café con el grupo, anticipaba: “si voy a tomar café con mis compañeros me temblarán las manos”. Como consecuencia evitaba siempre que podía esta circunstancia, lo que no la hacía sentirse bien. Cuadro 3.4. Un ejemplo de la técnica de la flecha descendente Pensamiento automático: “si voy a tomar café con mis compañeros me temblarán las manos”. T: De acuerdo, si tomas café con ellos te temblarán las manos. Si fuera así, por qué sería tan molesto para ti. P: Si me tiemblan todo el mundo se dará cuenta. T: Supongamos que es verdad, que todo el mundo se da cuenta ¿Qué significaría para ti? P: Significaría que pensarán que me pasa algo. T: Supongamos que es verdad. ¿Qué significaría para ti? P: Si piensan que me pasa algo, creerán que no puedo desempeñar mi trabajo. T: Supongamos que es verdad. ¿Qué significaría para ti? P: Que no me merezco este trabajo. T: Y si fuera verdad, ¿qué significaría para ti? P: Que soy inferior a los otros. T: Supongamos que fuera verdad, ¿qué significaría para ti? P: Que no valgo para nada y nunca voy a conseguir nada.

La estructura, pues, de esta técnica sería preguntar: “Y si “esto”, qué significaría/pasaría...”, tantas veces como sea necesario hasta llegar a una creencia de tipo central, a un esquema. ¿Cuáles son los problemas que pueden surgir con esta técnica? Según Leahy (2003, p. 23) el problema principal sería que el paciente

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interrumpiera la identificación de pensamientos a mitad de la secuencia. Por ejemplo, en el caso anterior que la paciente una vez que dijera “no puedo desempeñar mi trabajo”, parara aquí y no procediera a más conexiones descendentes. Lo habitual sería que la paciente alegara que eso ya es suficientemente malo, que no puede ir más allá o que realmente no se lo cree. Hay que insistir al paciente y “presionarle” para que siga, superando sus miedos a lo que puede encontrar o hasta dónde puede llegar. En relación a esto hay que tener un cuidado especial, ya que los clientes pueden encontrarse con afirmaciones sobre ellos mismos que suponen una fuerte carga afectiva. El consejo es que no se haga al final de la sesión, sino en sus inicios y si el cliente está relajado para hacerla, de manera que haya tiempo para trabajar con algunas de las implicaciones descendentes. En este sentido, R. A. Neimeyer (1993b) usó esta técnica para analizar cómo se sintió una cliente a la que una enfermera la obligó a interrumpir una conversación telefónica con su madre, que tenía una fuerte carga emocional. Se pasó de “me está haciendo sentir inferior” a “soy una inútil” hasta “quiero autolesionarme”. El trabajo consistió en identificar las distorsiones cognitivas implícitas en cada nivel, en criticar el nexo de implicación entre cada nivel (por ejemplo, “¿sólo porque te sientas inútil debes autolesionarte?”), así como en encontrar las reglas personales de vida (véase, Wessler, 1988) que unen los primeros con los últimos escalones.

La técnica de la rejilla Esta técnica está en el centro de la evaluación constructivista y parte del trabajo de Kelly (1955) que buscaba la manera de evaluar el concepto principal de su modelo: los constructos personales. Al inicio de su obra dice Kelly (op. cit., p. 8-9): “El hombre mira su mundo a través de patrones transparentes o modelos que él crea e intenta encuadrarlos sobre las realidades de las que se compone el mundo. Este encuadre no es siempre bueno. Aunque sin esos patrones el mundo sería de una homogenei-

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dad tan indeferenciada que es incapaz de darle sentido. Incluso un pobre ajuste ayuda más que ninguno. Demos el nombre de constructos a estos patrones cuyo tamaño es tentativo. Son formas de construir el mundo... Por regla general el hombre busca mejorar sus constructos incrementando su repertorio, alterándolos para que haya un mejor ajuste, e incluyéndolos en constructos sobreordinales o sistemas”. La técnica es un método para ponerse en la piel del otro, para ver el mundo como lo ve y comprender sus situaciones y sus preocupaciones (Fransella, Bell y Bannister, 2004). Como comentó Kelly en 1955 la técnica estaba diseñada para desarrollar una lista preliminar de hipótesis clínicas que luego las emplea el terapeuta en su trabajo con el cliente evaluado. Un ejemplo de cómo guiar el proceso terapéutico mediante la rejilla nos aparece en Feixas y Neimeyer (1997). Pero la técnica no sólo se emplea en el campo clínico, sino en áreas diversas (revisadas en Fransella, Bell y Bannister, 2004), como el trabajo con niños, en la escuela, con familias, en el trabajo forense, la política, el deporte, la drogadicción, etc. Desde mi punto de vista es una técnica compleja que requiere un entrenamiento especializado, aunque se dispone de diversos programas de ordenador (por ejemplo, en nuestro país, el RECORD, Feixas y Cornejo, 1996) para analizar los datos ofrecidos por los clientes y obtener sus principales constructos. Existen otros muchos programas citados, con sus correspondientes páginas web, en Fransella, Bell y Bannister (2004). Respecto a la fiabilidad y a la validez hay datos diversos y reflexiones que cabe hacerse sobre esto (por ejemplo, Kelly equiparó “validez” con “utilidad” para comprender al otro) dado que la técnica de la rejilla no es un cuestionario al uso, sino una técnica extremadamente flexible que se construye y analiza de muy diversas maneras. Aún así, Fransella (1981) y Fransella, Bell y Bannister (2004) indican que hay estudios que demuestran la fiabilidad y la validez de la técnica en sus diversos formatos y finalidades.

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R. A. Neimeyer (1993b) destaca de ella los siguientes elementos: 1. Estadísticamente (siguiendo el trabajo de Bell) se refiere al grupo de representaciones de las relaciones entre el grupo de cosas que construye una persona (los elementos) y el grupo de maneras como dicha persona las construye, lo que correspondería a los constructos. 2. Desde el punto de vista del procedimiento se refiere a la forma en la que el entrevistador o clínico elicita las construcciones del sujeto en algún dominio de su experiencia. Se le pide al sujeto que compare y contraste a miembros representativos de cada campo (por ejemplo, a miembros de la familia o del trabajo) y que los describa utilizando para ello su propio repertorio de dimensiones de evaluación o constructos personales. Los constructos son discriminaciones que hacemos entre personas, acontecimientos o cosas que se dan en nuestra vida. Sin embargo, cada uno de ellos se aplica a un número limitado de personas, acontecimientos o cosas. Además, el contexto determina el rango de elementos que se pueden utilizar en una rejilla. Por ejemplo, si queremos encontrar los constructos del cliente en relación a su visión de su matrimonio, no tendría sentido que incluyéramos elementos relacionados con sus ideas políticas. Los elementos de una rejilla deben ser, pues, representativos del área que se está investigando (Fransella, Bell y Bannister, 2004). Un constructo se caracteriza por ser bipolar, es decir, no afirmamos nada sin negar algo al mismo tiempo. Por ejemplo, si decimos que “Juan es trabajador” queremos decir que lo es y que no es “perezoso” o “vago”. Además, un constructo o un subsistema de constructos siempre operan en un contexto y hay un número finito de elementos a los que se puede aplicar dicho constructo por una persona en un momento concreto. Por ejemplo, podemos categorizar una fruta como “dulce” o “ácida”, pero va a ser difícil categorizarla como “trabajadora” o “perezosa”. Según Neimeyer y Mahoney (1995, pp. 407-408) la técnica busca hacer un mapa de las dimensiones de significado mediante las que un individuo, familia o grupo organiza sus percepciones de algún

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campo de experiencia. Se compone, entonces, de una docena o más de “elementos” (personas importantes para el sujeto, situaciones sociales y ocupaciones) que se comparan y contrastan para elicitar las construcciones del sujeto sobre sus similitudes y diferencias. A continuación se estima o se hace una lista de cada constructo lo que da como resultado una matriz que se analiza de forma matemática lo que da lugar a distintos índices que representan la complejidad y la organización jerárquica del sistema de creencias del sujeto, comunalidades en su construcción con los otros, etc. Resumiré los pasos de la rejilla siguiendo el trabajo de R.A. Neimeyer (1993b). 1. En primer lugar hay que elegir las dimensiones. Cualquier cosa puede servir para confeccionar los elementos de la rejilla, aunque todos los elementos deben extraerse del mismo campo del discurso para que las comparaciones sean significativas, por ejemplo, miembros de la familia. 2. Después se pasa a la fase de búsqueda de los constructos que o bien los proporciona el cliente mediante comparaciones sistemáticas de elementos o los proporciona el clínico extrayéndolos de las respuestas del cliente en otras técnicas de evaluación como el escalamiento o del material de las sesiones. Igualmente, es factible utilizar constructos estandarizados. 3. Cuando se tienen los constructos se le pide al cliente que coloque cada elemento en cada dimensión del constructo. La valoración numérica es de 1 en el caso de que esa figura la describa mejor el primer polo, 2 si la describe mejor el segundo y 0 si ninguno. En la figura 3.2 nos aparece el resultado de dicha calificación. 4. Tras tener la rejilla ésta se interpreta de diversas maneras. Por ejemplo, se puede hacer una interpretación impresionista o cualitativa guiándose por preguntas (que R. A. Neimeyer toma de Landfield y Epting) tales como: ¿qué elecciones implica para la conducta del cliente?; ¿cuáles son los temas más importantes que enfatiza en las relaciones íntimas?; ¿puede sugerir la repetición de un constructo un asunto central importante

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pero conflictivo para la persona?, etc. También se puede hacer una interpretación de tipo más abstracto (que R.A. Neimeyer toma de Applegate) en el que se buscan las cualidades físicas o papel social (i.e., masculino, maestro, colega, etc.), conductas específicas (i.e., hablador, bebe mucho, etc.), actitudes específicas (i.e., si le gustan los deportes o la TV), etc. La técnica se puede analizar a nivel estructural teniendo en cuenta lo siguiente: a) grado total de diferenciación en el sistema de constructos del cliente o entre las figuras consideradas en la rejilla; b) relaciones específicas entre constructos o elementos dados; c) otras muchas características que se extraen mediante programas informatizados. Este tipo de análisis puede dar como resultado diversos mapas que establecen relaciones entre los constructos, como mapas semánticos o mapas interpersonales.

Figura 3.2. Un ejemplo de la técnica de la rejilla (en R.A. Neimeyer, 1993, p. 77 de la traducción castellana)

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Mahoney (1991) propone una serie de “escritos terapéuticos” como, por ejemplo, el diario de desarrollo personal, y el proyecto de revisión de vida. Además propone el flujo de conciencia, y el tiempo de espejo. Todas ellas son técnicas que sirven para explorar desde una perspectiva constructivista diversos aspectos del sí mismo de forma diferente a los registros de los modelos clásicos en psicoterapia cognitiva y a la vez son técnicas de cambio, por eso las expondré en el capítulo dedicado a las técnicas narrativas, salvo el flujo de conciencia ya que ésta se considera, inicialmente, una técnica procesual de evaluación (R.A. Neimeyer, 1993b).

El flujo de conciencia El flujo de conciencia supone una tarea de mirar hacia dentro. Sus antecedentes se sitúan en el trabajo pionero de William James que en sus Principios de Psicología (1890) describía la conciencia como un flujo dinámico que siempre estaba en movimiento. Otros nombres que podemos asociar con los intentos de medir la vida interior de una persona son los de Brentano y Wundt con sus estudios en introspección, Freud con el análisis de sus propios sueños, Hartley y Galton con sus estudios en asociación de palabras y Jung que al igual que Freud utilizó la asociación libre para acceder al material de un paciente. Para Mahoney (2003a) la finalidad de esta técnica estriba en explorar el mundo interior del cliente experimentando con formas alternativas de significado e invitando a la complejidad y la variabilidad de la propia vida interior. La técnica, por tanto, si se emplea con éxito, logra cambiar la relación del cliente con él mismo, ya que éste explora y desarrolla nuevas formas de ser, dentro de una perspectiva cercana a la multiplicidad del self (o a la polifonía de voces, Bajtin, 1981; Gergen, 1991; Hermans, Kempen y van Loon, 1992; Hermans, 1996). El cliente logra reconocer la fuerza y el misterio que está detrás de la etiqueta sí mismo. Se convierte así en una técnica que evalúa y que produce cambios. En el cuadro 3.5 tenemos un resumen sobre el empleo de esta técnica.

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Cuadro 3.5. Cuándo podemos utilizar la técnica del flujo de conciencia (partiendo de R. Neimeyer y G. Neimeyer, 1993) • Para desarrollar una apreciación más íntima de las complejidades, conflictos y preocupaciones de los clientes. • Señalar las preocupaciones centrales y los temas recurrentes para explorar en otros momentos de la terapia. • “Afloja” a clientes conceptualmente rígidos. • Como método de autoexploración para clientes altamente “cognitivos” ya que desinhibe al cliente facilitando que comparta sus experiencias de forma honesta y profunda.

Para lograr estas metas, se le pide al cliente que informe sobre pensamientos, sensaciones, imágenes, memorias y sentimientos, es decir, sobre todo lo que está experimentando en el “aquí y ahora” de la sesión. Hay que tener una serie de precauciones. Por ejemplo, es conveniente que el terapeuta la haga primero él mismo, delante del cliente para mostrarle a éste lo que tiene que hacer. No debe hacerse (en Mahoney, 1991): • • • • • •

Al principio de la terapia, sobre todo cuando no se ha establecido la alianza terapéutica. Cuando el cliente no está implicado en explorar procesos emocionales. Después de un trauma. Al final de una sesión. Al final de la terapia. Con clientes con poco sentido de sí mismos y de la realidad.

Existen importantes diferencias entre esta técnica y la asociación libre empleada por Freud o por Jung. Para Mahoney (2003a) el flujo de conciencia no requiere que el cliente diga todo lo que le pasa por la cabeza, ya que tiene derecho a la privacidad. La meta está en lograr que el paciente eche un vistazo a lo que le pasa por dentro y comparta con el terapeuta aquellos “descubrimientos” siempre y cuando se sienta cómodo haciéndolo. La segunda diferencia estriba en el papel que juega el terapeuta al respecto. En la línea de la actitud característica del terapeuta constructivista, éste no se considera con autoridad

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absoluta respecto al significado de lo que informa el cliente, ni presupone saber el significado exacto de todo ello. Por ello, si el cliente le pide al terapeuta que le dé su opinión sobre lo que ha surgido, Mahoney (op. cit) aconseja hacerle al cliente las siguientes preguntas: 1. ¿A qué le recuerda esto? 2. ¿Qué sentimientos le parecen más prevalentes o importantes? 3. ¿Cómo se siente, ahora, cuando estamos debatiendo sobre ello? 4. ¿Qué intuye sobre esta experiencia? 5. ¿Qué espera o teme que signifique?

La autocaracterización Esta técnica fue desarrollada por Kelly (1955) y sus discípulos como un medio, que partiendo de los estudios en lenguaje de Korzybski (1933) y en el psicodrama de Moreno (1946) permitía desarrollar una personalidad mediante el lenguaje (Edwards, 1943/1982, citado en R. Neimeyer, 1993b). La autocaracterización (o autodescripción) es un método idiográfico de tipo narrativo que supone el análisis cualitativo de las autoconstrucciones de un cliente. La autocaracterización es la segunda gran técnica desarrollada por Kelly, junto a la rejilla para la evaluación de los constructos de un sujeto (Fransella, 1981). Supone pedirle al cliente que escriba, en tercera persona, una descripción de él mismo como lo haría un amigo que lo quisiera y lo conociera bien (Hardison y R. A. Neimeyer, 2007). En este sentido, no nos interesa la certeza o falsedad de lo que el cliente dice, sino que el cliente logre un insight sobre cómo construye su mundo personal (Fransella, 1981). En concreto, la técnica supone pedirle al cliente lo siguiente (en Kelly, 1955, p. 323): “Escribe una caracterización de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nombre del cliente), como si fuera el protagonista de una obra de teatro. Escríbelo como podría escribirlo un amigo que lo conociera íntimamente y con mucha comprensión, quizá mejor que ninguna otra persona. Asegúrate de escribirlo en tercera persona. Por ejemplo, comienza diciendo “. . . . . . . . . . . . es . . . . . . . . . . ”.

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A veces empleo esta técnica en el contexto de la TLE. Utilicé estas instrucciones con una paciente, Olga (45 años), que tenía problemas de pareja y arrebatos continuos de ira y cólera cuando los demás no se comportaban como ella quería. Acudió a terapia sintiendo que tenía necesidad de cambiar algo, pero le era difícil saber qué. Sólo reconocía que se sentía a disgusto y que necesitaba replantearse su vida. Olga escribió: “Olga no sabe lo que quiere. Toda su vida ha sido una persona confiada en ella misma y en los demás y que ha podido funcionar adecuadamente. Ahora está en alerta, y se enfada por cualquier cosa. Pero en el fondo Olga se debe sentir mal, porque ella no es así. Cualquiera que la conozca dirá que es buena hija, madre y amiga de sus amigos y que siempre se ha llevado bien con los demás. He notado problemas en su relación con M. Esto la debe hacer sentirse mal, ya que Olga ha puesto mucho de su parte para que esta relación funcione. No quiere ni pensar en lo que pasará y en cómo afectará a sus hijos si rompe su matrimonio. Pero a veces parece que no puede más. Sé que se levanta en alerta y con miedo a cuándo o con quién discutirá y esto la hace sentirse fatal. Necesita tranquilidad y reorganizar su vida. Sin embargo, sabe lo difícil que va a ser conseguir esto. Si M. no ayuda, ella sola no va a poder. Cree que si toma la decisión de terminar su matrimonio se va a montar un buen follón en casa. Seguro que sus padres y sus hermanos no la comprenden y le dirán que tiene que poner más de su parte. Pero ellos no saben lo mucho que pone de su parte y está aguantando. ¿Pero se merece esto? ¿No puede intentar ser feliz? ¿No se merece ser feliz?”. Una vez que el cliente ha ofrecido su autocaracterización ésta se analiza siguiendo una serie de directrices tomadas del trabajo de Kelly (1955). Dichas directrices, en forma de sugerencias, permiten al terapeuta formular hipótesis desde una perspectiva hermenéutica, interpretativa. Reproduzco, a continuación, algunas de ellas (parcialmente tomado de R. Neimeyer, 1993b, p., 87 de la edición castellana):

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1. Empezar con un enfoque crédulo. No empieces inmediatamente a buscar los mecanismos de defensa, las contingencias externas o las distorsiones cognitivas de la presentación del cliente y en su lugar intenta responder a la pregunta, ¿cómo se ve el mundo a través de los ojos de esta persona? 2. Observa la secuencia y la transición. Interpreta la caracterización como un todo que fluye, asumiendo que las fisuras aparentes son elaboraciones inesperadas de contenido similar o de contraste. 3. Contrastar cada frase con el contexto de toda la caracterización. ¿Los términos clave tienen significados algo diferentes en diferentes contextos? 4. Busca términos repetidos con contenido similar. Éstos pueden significar un constructo importante que no está simbolizado adecuadamente. 5. Vuelve a exponer el tema esencial con tus propias palabras para comprender su mensaje básico. 6. Examina el estilo atribucional del cliente. ¿Qué constructos causa-efecto usa el cliente? 7. ¿Cuáles son las dimensiones principales implicadas en la autocaracterización? ¿Cuáles son sus polos implícitos? Éstos pueden sugerir alternativas conductuales, emocionales o existenciales tal y como las ve el cliente. 8. ¿Cómo se caracteriza el cliente en esos constructos? ¿Cambia esto? 9. ¿Cuáles son los significados idiosincrásicos que le asigna a los términos? 10. ¿Cuáles son los agentes validadores de la persona, si los hay? ¿Quién invalida al cliente en varios roles? 11. ¿Qué evidencia usa la persona para apoyar su posición en los constructos dados? ¿Cuál de ellos parece más dispuesto a cambiar? Siguiendo algunas de estas directrices, como vemos, aparece claramente la insatisfacción en la vida de Olga con su relación de pareja en la que se encuentra como atrapada. Para Olga el mundo se ve

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amenazante y parece que se siente incomprendida por los demás y atrapada en situaciones para las que no encuentra una solución adecuada (Punto 1 anterior). Los problemas consecuentes de dicha relación le devuelven una imagen de ella misma que diverge de su imagen anterior. El problema radica en tomar una decisión sobre qué hacer y llevarla a cabo sin importar las consecuencias. El tema fundamental parece ser su sensación de no tener escapatoria, lo que la hace sentirse profundamente infeliz (Punto 5 anterior). La autocaracterización comienza no sabiendo Olga lo que hacer para terminar esbozando un claro deseo de felicidad que pasa por la resolución de un dilema (Punto 2 anterior). Olga oscila entre cuidar de ella misma y cuidar de los demás (sus hijos). La dificultad para lograr reconciliar ambos extremos está asociada al enfado y a la ira continua que experimenta Olga cuando las cosas no le salen como ella quiere o espera. Existirían una serie de constructos que recogen sus dificultades y que al estar atrapada la única opción que le queda es seguir aguantando aunque le sea difícil, siendo la consecuencia reaccionar con ira (Punto 7 anterior): • • • • •

Confiada en ella misma vs. no saber quién es. Buena persona vs. mala persona. En tensión y con miedo vs. relajada. Apoyada vs. criticada. Feliz vs. infeliz.

En definitiva éste es un método flexible, que se adapta bien a distintos contextos terapéuticos y que nos permite encontrar temas importantes sobre relaciones con los demás, sobre los valores y los intereses principales de los clientes (Hardison y Neimeyer, 2007).

Los escritos terapéuticos Los diarios también se emplean extensamente en un contexto constructivista. Tareas como los diarios personales, o cualquier forma de escritura reflexiva tienen la función de expresar preguntas y de

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explorar respuestas profundamente personales facilitando que el cliente profundice y personalice en el trabajo de la terapia (R. A. Neimeyer, 1995). Siguiendo a R. Neimeyer, van Dyke y Pennebaker (2000) cualquier diario terapéutico (solapamiento entre evaluación y cambio) debe hacerse siguiendo unas recomendaciones. Las siguientes parten del paradigma de escritura expresiva (Pennebaker, 1993; Pennebaker y Beall, 1986) pero están adaptadas a un contexto general para poder utilizarse en el campo cognitivo: 1. Encuentre un lugar donde no le interrumpa nadie. 2. Focalícese en una experiencia reciente que le preocupe o sobre la que piense mucho. Puede ser cualquier experiencia que sea problemática. 3. Escriba sobre cualquier aspecto de esa experiencia que sea más difícil reconocer o comprender. 4. Oscile entre escribir sobre el acontecimiento externo, la situación problemática y sus pensamientos y sentimientos más profundos. 5. No se preocupe por faltas de ortografía o gramática: escriba sólo para usted mismo. 6. Intente escribir entre 15-30 minutos cada día, entre sesión y sesión, o cada vez que esté recordando una situación o se vea desbordado por pensamientos y emociones. 7. Si es posible, organice una actividad transicional, como hacer algo de ejercicio, escuchar música que le agrade, estar con amigos o familiares, que le faciliten volver a su vida cotidiana. 8. Si lo necesita busque a una persona con la que pueda hablar o acuerde con su terapeuta algún contacto (por ejemplo, telefónico) al margen de las sesiones ya establecidas. Para Mahoney (2003a) cualquier tipo de escrito tiene una importante función terapéutica. Por ello propone y aconseja lo siguiente: 1. Fomentar en el cliente un ritual diario de autorreflexión. A muchos clientes les es difícil hacer estas tareas, luego el terapeuta se debe adaptar a su nivel y ritmo de escritura.

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2. Puede facilitar esta tarea: hacer listas, de miedos, preocupaciones, etc.; escribir descripciones de personajes; crear diálogos imaginarios, etc. 3. El terapeuta puede recoger, para compartirlo con el cliente, poesía, historias cortas, cuentos, fábulas, reflexiones filosóficas, partes de libros (de ficción, no ficción o autoayuda), artículos en revistas, páginas de Internet, etc, que le sirvan de marco al cliente. 4. El terapeuta debe respetar al cliente si éste no quiere que él lea determinadas partes de su escrito. 5. Muchas veces es aconsejable pedirle al cliente que seleccione las partes que él considera más significativas y que las lea en voz alta en sesión. Considero particularmente importante utilizar diarios de este tipo cuando el cliente tiene dificultades en hacer un registro a la manera clásica, separando pensamientos, de emociones y buscando alternativas de pensamiento y se emplean, con frecuencia, en el contexto de la TLE. Por ejemplo, aconsejé a una paciente, Rosa, que tenía problemas de autoestima y de inseguridad que escribiera y reflexionara a la vez sobre lo que le iba pasando, puesto que le era extremadamente difícil seguir una tarea estructurada. A lo largo de toda la terapia (más de 40 sesiones en diversos momentos temporales y con intervalos de meses entre algunas de ellas) traía escrito, puntualmente, lo que le preocupaba, por qué le preocupaba y lo que debía intentar hacer. Reproduzco, a continuación, varios párrafos de un escrito que me trajo en la sesión #19 donde relata la preselección a la que tuvo que acudir para un trabajo (donde no la contrataron, aunque al poco tiempo encontró otro trabajo). Como podemos apreciar es capaz de distanciarse de sus pensamientos e intentar afrontar la situación de una manera mejor. Rosa escribió: “Estaba nerviosa por la entrevista y tenía miedo de que me temblaran las manos y la voz, que pensaran que era una persona inestable. Pero la entrevista yo creo que ha ido muy bien. La entrevistadora era una chica joven y ha sido muy corta. Lo malo

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han sido unas preguntas que había que contestar y la verdad es que no sé si he puesto lo adecuado. El miércoles me dirán si me han cogido o no. NO PENSAMIENTOS NEGATIVOS. NO ANTICIPACIONES. MARCARME PEQUEÑOS RETOS. CAMBIAR COSTUMBRES. Quizás debería haberme preparado mejor la entrevista. Bueno, NO SENTIMIENTO DE CULPA, si no me cogen para la siguiente me sacaré más información de cómo prepararme una entrevista por Internet. NO SENTIMIENTO DE CULPA: aprenderé para la próxima. Es absurdo, no soluciona nada y sólo sirve para sentirme peor”. El empleo de este tipo de escritos nos introduce en la evaluación a través de un enfoque que ha tenido un gran desarrollo desde hace algunos años: el enfoque narrativo.

La evaluación cognitiva siguiendo un enfoque narrativo Desde hace algunos años se ha propuesto un giro en psicología hacia las narrativas1 (i.e., Bruner, 1986; Fisher, 1984; Polkinghorne, 1988; Sarbin, 1986; White y Epston, 1990). Como señala R.A. Neimeyer (1993b) la evaluación constructivista de procesos tiene una gran cercanía con el enfoque narrativo. Este enfoque narrativo ha crecido en gran medida desde hace algunos años y, así, algunas técnicas narrativas de evaluación pueden añadirse al campo cognitivo. Desde el punto de vista narrativo, lo característico del ser humano es ser contadores de historias, historias que definen nuestros mundos y a nosotros como personas, es decir, aquello que consideramos nuestra identidad (Bruner, 1990). Como comentan White y Epston en su libro clásico Narrative means to therapeutic ends (1990, p. 127), (Medios narrativos para fines terapéuticos), las prácticas narrativas tienen una serie de ventajas: 1. Giro que ya intuía Freud cuando caracterizó al ser humano como estando compuesto de una serie de personajes en una novela u obra de teatro (Bruner, 1986, 2002). Así algunos de los primeros textos en narrativa (por ejemplo, el de Spence, Narrative Truth and Historical Truth, 1982) señalaron la tradición narrativa en el psicoanálisis.

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1. Situar la experiencia de una persona o de una familia en su curso temporal. Es decir, las narraciones no buscan externalizar la experiencia, sino darle una dimensión temporal. 2. Ya que las historias son más ricas y más complejas que la economía de esquemas explicativos, podemos acomodar dentro de ellas una mayor cantidad de sucesos e intenciones, dotándolas de significado. 3. Las historias son inclusivas y por ello enriquecen los acontecimientos en la vida de la gente, mientras que las explicaciones tienden a ser excluyentes e ignorar aquellos acontecimientos más allá de su alcance. 4. Por todo ello, las narraciones permiten que la experiencia vivida se construya en un tiempo vivido y se convierta en algo que ha acontecido al ser urdida en una historia. Si la meta de cualquier tipo de evaluación cognitiva estriba en favorecer cambios en significados y en nosotros mismos, no cabe duda de que el planteamiento narrativo no puede descartarse dentro de un modelo cognitivo. Como plantea Bruner (2002, p. 7): “La autoidentidad se puede considerar como uno de esos ‘acontecimientos verbalizados’, un tipo de meta-acontecimiento que da coherencia y continuidad a la mezcolanza de la experiencia. Sin embargo, no es el lenguaje en sí mismo, sino la narrativa, la que da forma a su uso –sobre todo, su uso en el logro del sí mismo”. Dentro de una perspectiva constructivista se ha defendido el planteamiento narrativo (por ejemplo, véase las técnicas descritas en Mahoney, 1991, 2003a). Trabajar con narraciones supondría una visión diferente del ser humano, de aquello que dificulta el bienestar del ser humano y de las formas de cambiarlo. El foco de trabajo, por tanto, va a ser diferente del planteado en los modelos clásicos en psicoterapia cognitiva y que he revisado en el capítulo 2. Una narración tendría tres dimensiones: histórica, anticipatoria e integradora. Así mediante una narración el cliente puede recuperar selectivamente acontecimientos pasados, ya sean reales o imaginados (función histórica) con el objetivo de alcanzar una conclusión o punto final que

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está planteado con más o menos claridad y convicción (impulso anticipatorio). El autor debe intentar integrar el material a la luz de su intencionalidad consiguiendo una estructura narrativa de la experiencia humana (R. Neimeyer, 1995). Desde la perspectiva narrativa se critica que en un enfoque clásico de terapia cognitiva exista una visión lineal sobre lo que le preocupa o sucede al ser humano. Por ejemplo, el pensamiento A “causa” la emoción B. De manera que un individuo puede pensar al observar su tarea de registro: “yo soy mis pensamientos”. Por el contrario la introducción de este enfoque narrativo ofrece una perspectiva no lineal sobre el ser humano. El sí mismo es una historia sin terminar. El trabajo con este sí mismo supone la búsqueda de coherencia. Esto se logra mediante la exploración (hacerse preguntas y cuestionarse) y la construcción continua de alternativas. De manera que cualquier enfoque narrativo en terapia buscará que el cliente comprenda su propia vida y sus acciones como formando parte de una historia coherente. La tarea del terapeuta consistirá en ayudar a los clientes a revisar sus historias sobre sus vidas (Howard, 1990). Las historias tienen muchas funciones en nuestras vidas. McAdams (2008) destaca ante todo la función de las historias para integrar nuestras vidas. Las historias nos pueden permitir juntar en un marco comprensible ideas diferentes, personajes, sucesos y cualquier elemento de nuestra vida que permanezca separado. Esto se puede hacer de una manera sincrónica y diacrónica, es decir, aunando elementos diferentes en el presente y comprendiéndolos como formando parte de uno (sincrónico) o de forma diacrónica integrando sucesos del pasado con los del presente. Esto es, uno puede ser al mismo tiempo un exitoso profesional, pero un desastre en sus relaciones personales, habiendo evolucionado desde un joven confiado y feliz a convertirse en una persona desconfiada e infeliz. El problema a la hora de plantear la evaluación desde una perspectiva narrativa estriba en que bajo este enfoque podemos evaluar los problemas del cliente, su psicopatología, el cambio terapéutico y los procesos mediante los cuales se lleva a cabo éste y, finalmente, la intervención del terapeuta (Georgaca y Avdi, 2009). Pero a pesar de sus posibilidades no se dispone de muchos procedimientos de eva-

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luación cognitiva-narrativa. Los procedimientos de los que se puede disponer (salvo los señalados anteriormente dentro de la perspectiva constructivista) están indisolublemente unidos a modelos cognitivos de tratamiento de tipo narrativo. Y aquí nos encontramos con un elemento importante que ya he señalado. Es difícil separar algunos de los procedimientos de estudio narrativo de un cliente de su empleo terapéutico. Como ejemplo, me centraré en la Psicoterapia Cognitivo Narrativa de Gonçalves (1994). Por ejemplo, la fase de recuerdo en la psicoterapia cognitivo narrativa (Gonçalves, 1994, 1997a,b; Gonçalves, Henriques y Machado, 2004) es inseparable de las fases de la terapia que se construyen sobre ella, como adjetivación y proyección en las últimas formulaciones de la terapia (Gonçalves y cols., 2004). La meta estriba en que el cliente se dé cuenta de sus experiencias y narrativas sobre el sí mismo. Como tarea activa esta fase promueve la construcción de realidades alternativas (Gonçalves y cols., 2004). En su primera formulación, Gonçalves (1997a,b) ofrece una descripción detallada de los elementos que conforman esta primera fase de la psicoterapia cognitivo narrativa (el resto de fases se exponen en el capítulo 7). Esto es: 1º Fase– Trabajo del recuerdo 1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de recuerdo: a. Iniciar al cliente en la búsqueda de acontecimientos diarios en términos episódicos. b. Darse cuenta y adquirir una nueva y más diferenciada comprensión de su funcionamiento diario. c. Comenzar a prestar atención a otros episodios y aspectos de la vida anteriormente no valorados. d. Dar ejemplos del tipo de trabajo de recuerdo pretendido. 2. Realización de ejercicios de imaginación guiada a través de la vida: a. Del cliente con los ojos cerrados. b. Regreso temporal a través de la vida identificando episodios en primera persona y en el aquí y ahora. c. Discusión de los ejercicios de la imaginación guiada.

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3. Registro de narraciones diarias: a. Registro de episodios narrativos para cada día de la semana. b. Discusión de los registros diarios. 4. Recuerdo a través de la vida: a. Identificación de episodios para cada año de la vida. b. Discusión de los ejercicios de recuerdo a través de la vida. Un procedimiento que es a la vez método de descubrimiento y de cambio es la técnica de la moviola. Mediante esta metáfora cinematográfica plantea Guidano (1991a) una tarea de autoobservación que permite al cliente observarse y empezar a comprender la dinámica entre experimentar y explicar, reconstruyendo lo que siente y cómo explica lo que siente. Mediante esta técnica se investigan acontecimientos, transformados en escenas, sobre los cuales el cliente (junto al terapeuta) aplica un zoom focalizándose en detalles de estas escenas, ampliándolas y reinsertándolas en la serie completa de escenas disponibles para un acontecimiento. Pero como vemos la técnica ya implica el logro de un cambio. De hecho se emplea consistentemente a lo largo de todas las fases de la psicoterapia cognitiva postracionalista (Guidano, 1997; Balbi, 1997). Expongo esta técnica más extensamente en el capítulo 6. Desde el Foley Center for the Study of Lives2 McAdams y sus colaboradores plantean una serie de ”tareas narrativas” que pueden ser traspasadas, en mi opinión, al campo de la evaluación en nuestro contexto cognitivo, aunque no fueron diseñadas para ello. En un trabajo señalan la vía de doble dirección entre la investigación narrativa y la terapia (McAdams y Janis, 2004). Por ejemplo, la Entrevista sobre la Historia Vital incluye recoger del cliente los distintos capítulos que pueden componer su vida, encontrando los momentos clave, escribir el guión del futuro, exponer los desafíos, la ideología personal, etc. En su Autobiografía Guiada se pide al sujeto que se centre en episodios o acontecimientos críticos y que describa 8 tipos diferentes de ellos: a) una experiencia señalada, de un nivel elevado; b) una experiencia de 2. Una descripción más amplia de estas técnicas aparece en la siguiente página web: http://www.sesp.northwestern.edu/foley/

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orden inferior (opuesta a la a); c) un punto de inflexión; d) una experiencia opuesta a la c), de continuidad; e) el recuerdo primero; f) un recuerdo de la infancia; g) un recuerdo de la adolescencia; h) un acontecimiento en donde tuvo que enfrentarse a un dilema moral; e, i) una decisión. Se le pide al sujeto que escriba una descripción de cada una de estas 8 experiencias o acontecimientos en, al menos, uno o dos párrafos largos y que al describir el acontecimiento incluya lo siguiente: 1. 2. 3. 4.

¿Cuándo sucedió el acontecimiento? (¿Cuántos años tenía?). ¿Qué ocurrió exactamente en ese acontecimiento? ¿Quiénes estaban implicados en el acontecimiento? ¿Qué estaba pensando, sintiendo o deseando en ese acontecimiento? 5. ¿Por qué piensa que ese acontecimiento es importante para su historia vital? ¿Qué dice dicho acontecimiento sobre quién es, quién era, quién podría ser y cómo se ha desarrollado a lo largo del tiempo? Como vemos, este tipo de instrumentos se pueden emplear en un contexto clínico por un terapeuta experimentado que quiera entender al paciente desde una perspectiva integradora e histórica. El resultado de la exploración con estos formatos o guías puede utilizarse para facilitar el foco de la terapia y la reflexión del cliente sobre cómo se ve a sí mismo.

La evaluación en la terapia lingüística de evaluación Ya he comentado que la TLE sería una terapia de tipo cognitivo que comparte elementos con los modelos cognitivos más clásicos al igual que con los constructivistas (véase, Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010, para una revisión reciente). Ahora bien, puesto que la TLE sería una terapia focalizada en el uso del lenguaje considero pertinente exponer procedimientos de evaluación del lenguaje que se llevan a cabo en la TLE. Debo comenzar con una técnica que nosotros utilizamos terapéuticamente, a la vez que como evaluadora en este capítulo sobre la evaluación constructivista. Me refiero a la técnica de los órdenes de abstracción.

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Los órdenes de abstracción como procedimiento de evaluación Los órdenes como técnica terapéutica nos facilitan trabajar con las etiquetas de los pacientes a la vez que evitar el salto a conclusiones. Como técnica evaluadora es muy sencilla y consiste en ir, nivel a nivel de los órdenes, pero sin corregir nada al paciente, simplemente se le anima a ir aportando sus comentarios en cada uno de los niveles. Por ejemplo, en el cuadro 3.6 nos aparece las anotaciones hechas en el orden de abstracción de un paciente, Gabriel (Caro Gabalda, 2010) que fue diagnosticado con ansiedad de ejecución/rendimiento. Seguí con él cada uno de los niveles de los órdenes sin hacer ningún tipo de comentario y con la pretensión de conocer el tipo de conclusiones a las que llegaba Gabriel en situaciones de rendimiento, partiendo de qué tipo de inferencias y de qué tipo de etiquetas. Es decir, lo que para la TLE refleja el uso que hace el paciente del lenguaje y cómo construye la ‘realidad’ a través de él. Como se puede apreciar ésta es una técnica sencilla que de manera ordenada nos permite conocer lo siguiente, dentro del marco de la TLE: 1. El uso del lenguaje que hace el paciente y ante qué reacciona. En este caso la técnica hace obvio que Gabriel no está reaccionando ante la situación, sino ante la serie de evaluaciones verbales (“no puedo seguir así”; “soy un vago”, etc.) y no verbales (“me encuentro mal”, “valoro esta situación como –5”, etc.) relacionadas entre sí (veáse Caro Gabalda, 2007a). 2. Ante situaciones de rendimiento Gabriel se etiqueta de forma negativa, lo que refleja el tipo de teorías que tiene sobre sus experiencias. 3. Sus comentarios hacen obvio que parte de sus sistemas de significado giran alrededor de sus teorías sobre su rendimiento (“tendría que haber acabado ya”) que Gabriel relaciona con sus teorías sobre él mismo y sobre cómo debe funcionar en relación a sus padres, como hijo, tal y como ejemplifica la conclusión a la que llegó (“estoy fallando a mis padres y a mí mismo”). 4. Vemos, pues, que Gabriel aporta significados a situaciones de rendimiento comparándose con su estándar de funciona-

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Cuadro 3.6. Un ejemplo de la técnica de los órdenes de abstracción como procedimiento de evaluación NOMBRE: Gabriel FECHA: Realizada en la sesión #4 La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello debe hacerla en el momento en que tiene alguna idea negativa. Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas, que lo hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote LA SITUACIÓN/EL HECHO ante el que le aparecen estas ideas: cuando me doy cuenta que no me he puesto a estudiar. IDEAS NEGATIVAS: Que esto no puede seguir así, que no voy a poder conseguir aquello que quiero, que esto me hace encontrarme muy mal y con muchos remordimientos. Debería haberme puesto a estudiar tal y como me había propuesto. ANOTE COMO LE HACEN ENCONTRARSE: Muy mal: (-5) -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien A continuación, le pedimos que: ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto):

Anote lo que

Me encuentro mal. Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación en la que está): Soy un vago. ¿Puede DESCRIBIR la situación?: Tendría que haberme puesto a estudiar y no lo he hecho. A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en la que está, piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUÉ PIENSA DE TODO ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE VER DE OTRA MANERA?: Que esto no puede seguir así. Tengo que hacer algo pues si no, no lograré acabar este curso. ¡Qué van a pensar mis padres de mí! A estas alturas debería haber terminado ya la carrera como muchos de mis amigos. No tengo fuerza de voluntad y la montaña se va haciendo más grande cada día. Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO ELLO?: Que estoy fallando a mis padres y a mí mismo. ANOTE COMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO ESE PROCESO: Muy mal: (-5) -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien Nota. Gabriel comentó que se había sentido todavía peor, como un -8 más o menos.

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miento, que implica cómo se ve cuando no cumple con sus tareas y cómo lo pueden ver los demás. 5. En las construcciones lingüísticas que hace se refleja cómo ve sus experiencias a través del lenguaje. Estas construcciones representan, para él, meterse en una espiral de etiquetas e inferencias ante las cuales tiene dificultades para distanciarse y para desarrollar un conocimiento más flexible sobre lo que le está pasando. 6. Siguiendo lo que aparece en este orden, junto con otros elementos evaluados durante las sesiones parece aconsejable trabajar con Gabriel: Su etiquetado negativo y el salto a conclusiones (partiendo de sus teorías). Sería aconsejable conseguir que Gabriel se centrara en el ‘hecho’ (“no me he puesto a estudiar cuando me había programado”) e intentara hacer teorías más flexibles, ajustadas estructuralmente a los ‘hechos’ (véase apartado teórico y de técnicas de la TLE en el capítulo 7), en forma de inferencias que supusieran: a) una aceptación de la situación; y, entonces, b) el desarrollo de inferencias que supusieran entender las condiciones de las cosas y la posibilidad de cambiarlas a su favor, en lugar de dejarse llevar por sus palabras o por sus teorías.

La evaluación de las evaluaciones y principales teorías de los pacientes Un aspecto importante que se debe evaluar en la TLE son las evaluaciones y las teorías de los pacientes. Cuando hablamos de evaluaciones estamos refiriéndonos a intensionalizaciones (lenguaje absolutista, sin matices, rígido, como “todo me ha salido mal”; “no he hecho nada”); identificaciones (confundir el mapa con el territorio, como “soy un vago” en el caso anterior de Gabriel, lo cual, lógicamente, influye en el tipo de etiquetas que el paciente se adscribe o adscribe a los demás); y anticipaciones (saltar a conclusiones siguiendo un orden equivocado de evaluación, primero palabras, después ‘hechos’, como “mis padres van a pensar mal de mí”, o “no conseguiré acabar el curso”). Una cuestión importante es que una anticipación conlleva siempre una identificación (el paciente asume que lo que dice es cierto). Otra importante evaluación es el rechazo de ‘hechos’ (no aceptar

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lo que sucede dejándonos llevar por nuestras palabras, como “no me gusta lo que me ha dicho mi amigo”). En la TLE se dispone de diversos procedimientos. El más sencillo es hacer un registro de pensamientos en la línea de los esbozados en el capítulo anterior y que estaría compuesto de tres bloques: situación; pensamiento y emoción. Otro un poco más complejo, supone pedirle al paciente que no sólo registre lo que le pasa, sino el tipo de evaluación que está haciendo. Lógicamente, para que un paciente sea capaz de entender sus principales evaluaciones (que reflejan el uso que hace del lenguaje) va a ser preciso que el paciente posea un cierto nivel de comprensión de las ideas principales de la TLE y sobre todo, de cómo le está influyendo lo que se dice a él mismo. Para ello hay que mostrarle, con ejemplos y con la elaboración de las tareas de registro o de los diarios que el paciente aporte, ante qué esta reaccionando (ante las palabras y no ante los ‘hechos’) y cómo construye de forma intensional (con un lenguaje absolutista) sus diversas experiencias. En el cuadro 3.7 tenemos un ejemplo de ello en una paciente, Inma, que hacía continuas anticipaciones sobre su relación con su novio. Cuadro 3.7. Registro de evaluaciones de una paciente NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SESIÓN: (recogida en la sesión #17) Situación

Evaluación: lo qué pienso o siento

Error de evaluación (Identificar y anticipar)

1. X va a salir con sus amigos pues se va a un cumpleaños.

1. Me siento mal, me ha pegado un bajón. Es como si no quisiera que salga con él. Cuando nos veamos estará cansado y estaremos poco tiempo.

1. Estoy anticipando, yo me monté en mi cabeza que este fin de semana íbamos a estar juntos.

2. Pensando en X.

2. Me siento sola y tengo miedo de depender de X. No me ha hecho muy feliz.

2. Estoy anticipando que no sé si sería feliz con él, que no sé si nos entendemos.

3. X me ha dicho que el jueves va a quedar con unos amigos.

3. Seguro que habrá chicas. Estoy muy celosa.

3. Me llama y me dice que no va a ir y que salimos juntos. ¡Tanto anticipar y sufrir para nada!

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En el cuadro 3.8 tenemos un ejemplo de algunas de las principales evaluaciones de una paciente, Olga, que tenía problemas de relación con su marido. La paciente, en función de sus comentarios en las primeras sesiones, se había dado cuenta de que rechazaba continuamente las cosas que le pasaban, haciendo además continuas intensionalizaciones en forma de un lenguaje absolutista. Además se etiquetaba a ella misma cuando tenía diversas reacciones que no le gustaban y etiquetaba a su marido cuando éste no hacía lo que ella quería que él hiciera. Cuadro 3.8. Registro de evaluaciones de Olga NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SESIÓN: (recogida en la sesión #4)

SITUACIÓN

ETIQUETA “soy”, “es”, etc.

RECHAZO “¿qué es lo que no acepto?”

INTENSIONALIZACIONES “todo”, “nada”, “siempre”, “debería”, etc.

1. Mi marido no controla a los niños.

1. Es un inútil. “¡Qué hace una chica como yo con un chico como éste!”

1. No es como debería ser con sus hijos.

1. Debe ser más responsable y no dos horas al día.

2. Mis hijos rechazan la merienda.

2. Ya estamos ahí. ¡Es esto educar!

2. No me hacen caso. No he sabido hacerlo.

2. Siempre es igual. Deberían tenerme más miedo.

3. No soy capaz de preparar la lista de la compra.

3. Soy muy desorganizada.

3. Me gustaría ser más organizada y que me cundieran las cosas.

4. Pierdo los nervios, grito y doy discursos.

4. Estoy como siempre.

4. Que caigo una y otra vez en lo mismo.

4. Debería hacerlo de otra manera. Sé que así nunca consigo nada, sólo sentirme fatal.

5. Que ella pueda conmigo.

5. Siempre se sale con la suya, nunca me hace caso.

6. Este carácter que tienen consigue sacarme de mis casillas.

6. Nunca hacen lo que yo espero y eso debería llevarlo de otra manera.

5. Mi hija no me hace caso. 6. Discusión con los niños.

6. Soy una histérica.

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En cualquiera de estos dos casos y una vez que están claras las principales evaluaciones de los pacientes se comunican al paciente como una forma de ayudarle a entender su mundo de significados, sus evaluaciones (integración de “pensamiento” y “emoción”). Esta tarea facilita el desarrollo de un lenguaje común entre paciente y terapeuta y marca una guía sobre lo que debe prestarle atención el paciente y el terapeuta en sesión y fuera de ella. En el trabajo con la TLE nos hemos encontrado con que algunos pacientes tienen dificultades para entender que “las palabras influyen en cómo construimos nuestras experiencias” o tienen dificultades para acceder, concretamente, al tipo de evaluaciones. Por ello con muchos pacientes preferimos hablar de “teorías”, ya que parece ser que lo entienden mucho mejor. Tal y como se le presenta a un paciente, en el contexto de la TLE una teoría acogería a los pensamientos, las palabras que se dice un paciente y que asume como propios. El paciente debe comprender que una teoría es más que un simple pensamiento o algo que se dice a sí mismo. Representa un supuesto firmemente establecido mediante el cual el paciente construye sus experiencias y que funciona como un principio organizativo que da sentido a lo que le pasa. En la TLE es muy importante que el paciente conozca las principales “teorías” mediante las que estructura su conocimiento y construcción de la “realidad”. La tarea preparada al respecto también es sencilla, siempre y cuando el paciente comprenda qué es una teoría. La tarea tiene tres bloques: hechos; teorías/palabras que le causan problemas; teorías/palabras más ajustadas. Veamos un ejemplo, en el cuadro 3.9 tomado de una paciente ya mencionada, Lucía, sólo de las dos primera columnas (véase apartado de técnicas de la TLE en el capítulo 7).

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Cuadro 3.9. Hoja de registro de una tarea para detectar teorías de un paciente NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: (recogida en la sesión #14) Esta tarea le servirá para evaluar mejor las cosas al darse cuenta de ante qué está reaccionando, si ante los hechos en sí o ante las teorías (o palabras) que se dice sobre esos hechos. Para ello, cuando esté en una situación problemática lo que tiene que preguntarse es: ¿A qué le estoy dando más peso, a lo que pienso sobre lo que pasa o a lo qué pasa? Cuando se haya dado cuenta de ello, intente ponerle palabras más ajustadas a los hechos. Hechos

Teorías/palabras que le causan problemas

La coordinadora del Máster le ha ofrecido a P hacer prácticas en dos empresas importantes y a mí no.

No parezco ambiciosa. No parezco ser capaz. No me tengo en suficiente consideración. Parece que me conformo con poco.

El ejercicio de la autoidentidad En la TLE creemos que es importante conocer las teorías que hace el paciente sobre él mismo. Para ello utilizamos nuestra adaptación de una técnica de tipo construccionista. Mahoney (1991) partiendo del trabajo de Bugental propone una tarea de completar frases en la que se le ofrece al cliente 8 hojas en blanco con un inicio de frase. Dichos inicios de frases son útiles para conocer lo que piensa el paciente sobre él mismo en el pasado, el presente y el futuro, en relación a ser, poder y creer, cuestiones que ya he señalado al inicio de este capítulo y que son muy importantes en el marco de la evaluación constructivista. Para emplearla se puede preparar con el PowerPoint los diversos apartados que se deben evaluar (a la izquierda aparece el inicio de frase y a la derecha las líneas para escribir). Hecho esto se le pide al paciente que complete las frases. Cuanta más información dé, mejor, es decir, no debe limitarse a completar una sola frase. El ejemplo siguiente proviene de una paciente sobre la que ya he ofrecido alguna información y que tenía problemas de autoestima y

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de logro de metas, Lucía. Le pasé un primer listado de inicio de frases al comienzo de su tratamiento y le costó hacerlo ofreciendo respuestas más bien vagas. Por ejemplo, Lucía anotó la primera vez que hizo el ejercicio al inicio de su tratamiento: Yo era: durante una época fui una persona muy feliz, querida por la gente, aunque siempre tuve mis problemas en casa. Pero siempre intentaba ser simpática. Además con los chicos era más simpática. • Yo soy: me he vuelto introvertida, ya no hablo tanto con la gente, ni con mis amigos, quizás porque se han ido de Valencia. Nos hemos convertido en un grupo que sólo nos llamamos para contarnos los problemas. • Yo seré: no lo sé, pero me gustaría ser alguien feliz, ante todo segura de mí misma y contenta de mí. También me gustaría sentirme capaz de lograrlo todo. •

Un año después, Lucía había experimentado un cambio y era capaz de concretar aspectos que reflejaban su mejoría y metas aún por conseguir que marcaban sus deseos de evolución como persona. La paciente anotó: Yo era: muy insegura. Tenía miedo. Veía la vida de forma problemática. Siempre estaba nerviosa y a la expectativa de hacerlo mal. Me importaba mucho lo que pensaban de mí los demás. • Yo soy: un poco más segura. Intento ver la realidad. Intento no anticipar. Intento darme cuenta que tengo potencial y con tranquilidad puedo afrontar la vida. Aún me importa lo que piensen de mí los demás, pero intento quitarle importancia: lo más importante debo ser yo. • Yo seré: quiero quererme mucho: estar segura y pensar en lo que es más adecuado para mí. Nunca vivir a través de los demás y de lo que piensan de mí. •

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Respecto a otro bloque de inicios de frase, en negativo, anotó: Yo no era: segura. Feliz. Autorrespetuosa. Tranquila. • Yo no soy: Muy segura. • Yo no seré: Insegura. Cobarde. Intranquila. Agonías. •

Los inicios de frases que yo suelo utilizar aparecen en el cuadro 3.10. Cuadro 3.10. Inicios de frases para el análisis de la autoidentidad (a partir de Mahoney, 1991) SER

PODER

CREER

AFIRMATIVO

Yo era Yo soy Yo seré

Yo podía Yo puedo Yo podré

Yo creía Yo creo Yo creeré

NEGATIVO

Yo no era Yo no soy Yo no seré

Yo no podía Yo no puedo Yo no podré

Yo no creía Yo no creo Yo no creeré

Lo importante, si se utiliza esta técnica, es mostrarle al paciente sus diversas combinaciones y que le preste una atención especial a los cambios que se hayan dado en su visión de sí misma, de lo que cree que puede hacer y de sus premisas principales. Una vez expuestas algunas de las principales técnicas de tipo constructivista de evaluación, pasaré ya a centrarme en los capítulos en los que se describen las principales técnicas cognitivas, comenzando, lógicamente, por las técnicas de tipo cognitivo.

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Técnicas cognitivas

“Me pregunto ¿qué puede haberme sucedido? Cuando leía cuentos de hadas nunca imaginé que tales cosas pudieran ocurrir de veras, y ¡he aquí que me encuentro en medio de una aventura de ésas! Creo que debiera escribirse un libro sobre mí. ¡Y tanto que debiera escribirse! Lo escribiré yo misma cuando sea mayor, pero... ¡Si ya no puedo ser mayor!”, añadió lastimera. “Al menos ya no me cabe ser mayor aquí dentro”. “Pero entonces”, pensó Alicia, “será que ya no me haré mayor de edad? ¿Me quedaré siempre tan niña como ahora? Eso sería un consuelo en cierta manera, así no sería nunca una vieja... Pero, en cambio..., ¡siempre tendré que estar aprendiendo lecciones! ¡Qué lata! Eso sí que no me gustaría nada!”. “¡Vamos ¡No seas tonta!”, se replicó a sí misma. “¿Cómo te imaginas que vas a estudiar lecciones aquí dentro, donde apenas si cabes tú? ¡Mucho menos cabrán los libros de la escuela!”. Así continuó durante algún rato, unas veces en favor y otras en contra de sus argumentos, y armando con todo ello una conversación muy seria. Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas

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Introducción Lógicamente, las técnicas cognitivas forman la esencia del modelo, aunque el terapeuta puede utilizar técnicas de orígenes y finalidades diversas tal y como queda recogido en los capítulos siguientes. Aunque como ya he señalado en la introducción teórica, la manera de responder a la pregunta sobre cómo los seres humanos conocemos y damos significado a nuestras experiencias es muy diversa, las técnicas cognitivas desarrolladas en el seno de los modelos cognitivos marcan la esencia de éstos. Ahora bien, la mayoría de las denominadas técnicas cognitivas (en la diferenciación que estoy haciendo en este volumen) van a ser técnicas de reestructuración cognitiva y como tal integrantes del formato de tratamiento de los modelos más clásicos, racionalistas, en terapia cognitiva como el modelo de Beck o de Ellis. No obstante, hay que señalar que, por ejemplo, el modelo construccionista de Mahoney (2003a) emplea también técnicas de reestructuración cognitiva, junto con otras de muy diverso tipo y reseñadas en los otros capítulos. Como introducción me gustaría resumir que las metas principales de las técnicas cognitivas serían: • • •

• • •

Dudar del significado que aportamos a las cosas. Distanciarnos de nuestros pensamientos, emociones, etc. Diferenciar entre aquello que nos causa problemas, nuestras experiencias y la construcción que hacemos de esas experiencias. Debatir nuestros pensamientos, lo que nos decimos a nosotros mismos. Detectar aquello que nos causa problemas a nivel cognitivo, afectivo, y conductual. Desarrollar nuevos pensamientos, alternativos, más válidos y viables o funcionales.

Empezaré por el marco de trabajo cognitivo más empleado y en, mi opinión, un buen ejemplo del quehacer cognitivo más característico: el método socrático y el descubrimiento guiado.

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El método socrático y el descubrimiento guiado Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) acuñaron el término de descubrimiento guiado como una forma de utilizar el método socrático para ayudar a los pacientes a reconocer los problemas derivados de su pensamiento distorsionado. Son numerosas las referencias al método socrático en la literatura cognitiva, pero de lo que no cabe duda es de que existen divergencias sobre a qué se refiere, cuál es el papel del terapeuta, cómo debe emplearse, etc. (véase Carey y Mullan, 2004, para una revisión sobre el tema). A pesar de estas divergencias sí que podemos señalar algunos de sus elementos principales, así como proceder a definirlo. DeRubeis, Tang y Beck (2001, p. 363) comentan respecto al método socrático que éste es un método para hacer preguntas. “El término ‘descubrimiento guiado’ se refiere al proceso, a través de preguntas guía, para ayudar a los pacientes a alcanzar nuevas perspectivas que desafían sus conclusiones equivocadas”. Así, como señala Padesky (1993), la meta del método socrático es ayudar en la tarea del descubrimiento. Con este método no se interpretan los pensamientos o las acciones de los pacientes, sino que el terapeuta plantea preguntas sobre pensamientos, sentimientos y acciones y anima al paciente a descubrir cosas por él mismo, o lo que es lo mismo lo implica en un proceso de descubrimiento guiado (Blackburn y Twaddle, 1996, p. 8). La esencia, pues, de este método central es la de hacer preguntas (véase capítulo 8 sobre problemas de aplicación de las técnicas cognitivas). Tal y como plantea Persons (1989) las preguntas son más adecuadas que los enunciados o el dar clase porque: 1. Permiten al terapeuta que siga el progreso cognitivo del paciente, de manera que si éste se queda parado en algún punto, el terapeuta puede pararse también y ayudar al paciente a seguir adelante. 2. Como ni existe una única solución, ni correcta, a un problema, no es tarea del terapeuta ofrecérsela, sino hacer preguntas para que el paciente encuentre la respuesta adecuada para él.

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3. Si el terapeuta ofrece la respuesta o da todos los argumentos desde una perspectiva diferente a la del paciente, va a dificultar que el paciente integre nuevas ideas, ya que le van a parecer extrañas. Al poder considerarla como una técnica central tanto en el modelo cognitivo de Beck como en el de Ellis convendría resaltar algunas de sus características, continuando con las tres que acabo de comentar, como una forma de introducir al lector en su uso apropiado (Blackburn, Davison y Kendell, 1990; Overholser, 1999; Perris, 1988; Sudak, 2006; Wills y Sanders, 1997). 1. El terapeuta debe estar atento y ser capaz de hacer las preguntas adecuadas al paciente sin poner palabras en su boca. No hay que decirle al paciente lo que debe pensar, sino enseñarle a cuestionarse, por él mismo, sus pensamientos. 2. Se ayuda al paciente a que deduzca conclusiones de las premisas y que las tome como hipótesis. 3. El terapeuta, con una actitud de modestia y escepticismo guía el diálogo de forma tranquila, ayudando al paciente a identificar temas generales y conectando una amplia variedad de situaciones, pero no ofrece una solución a los problemas. El paciente, con este tipo de ayuda del terapeuta, debe descubrirla por él mismo. ¿Cómo debemos aplicar los diálogos socráticos? Freeman (2005) hace las siguientes recomendaciones: 1. El diálogo socrático no es una simple técnica, sino que es la base, la forma y el estilo de todo el encuentro terapéutico. Existe una colaboración paciente-terapeuta, y hay unas metas. Ante estas metas se debe ajustar el método socrático. 2. El diálogo socrático no se aplica al azar o según por “donde sople el viento”. Siguiendo el listado de problemas y la conceptualización de casos el terapeuta tiene una idea de hacia dónde ir. Esta dirección es lo que se conoce como descubrimiento guiado, que está en función de la conceptualización y de las metas.

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3. Las preguntas deben ser cortas, focalizadas y con una meta. Si son largas, tienen muchas partes o muchas derivaciones no hacen más que confundir al paciente y además aumentan su ansiedad, porque el paciente no sabe qué responder. Por ejemplo una mala pregunta sería: “¿Tiene problemas en estar de acuerdo con su mujer o es éste otro ejemplo de cómo se lleva con los demás en función de cómo le educaron?”. Es difícil responder a esta pregunta, y un “sí” o un “no”, no servirían de mucho. En su lugar se podría preguntar en diversos momentos: • “¿Tiene problemas en estar de acuerdo con su mujer?” • “¿Cuáles son las consecuencias del desacuerdo?” • “¿Se parece esto a cómo se lleva con los demás?” • “¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto?” • “¿Cómo le afecta esto?” • “¿Qué aprendió para responder como lo hace?” • “¿Qué era lo típico en su casa?” • “¿Vale la pena mantener esa forma de responder?” • “¿Puede pensar en alguna otra forma de responder que sea menos conflictiva?” • etc. En el cuadro 4.1 nos aparece un ejemplo de algunas otras “preguntas tipo” que se pueden hacer. 4. La forma de preguntar contrarresta el hecho de que muchos pacientes acuden a tratamiento obligados, o coaccionados. Si el terapeuta sabe hacer preguntas, el paciente tendrá la sensación de que el terapeuta le comprende y facilitará seguir adelante con la terapia. En el caso de que la respuesta sea negativa, siempre se podrá reenunciar la pregunta para obtener una respuesta positiva. 5. Mediante el diálogo se debe prestar atención al estado de ánimo del paciente y a cambios en éste. La pregunta puede ser: “me acabo de dar cuenta de que le tiembla la voz (o se le ha quebrado la voz, etc.). ¿Qué le está pasando?, ¡hablemos de ello!”.

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6. Las preguntas deben estar ajustadas al estado de ánimo del paciente, su estilo y al contenido. Hay preguntas más fáciles de responder y otras que suponen una mayor latencia de respuesta. 7. Las preguntas se hacen dentro del marco de una sesión en la que hay una agenda explícita y se sabe hacia dónde se va. Por ello las preguntas deben estar planificadas y seguir una secuencia lógica. 8. Hay que evitar hacer interpretaciones de lo que dice o hace el paciente. Y en el caso de que se hagan deben estar enmarcadas en el propio diálogo. Por ejemplo, en lugar de decir: “parece que está enfadado”, se puede decir, “parece que está teniendo una fuerte reacción. ¿Qué es lo que le pasa?”. Como plantea Freeman (op. cit.) esto es más respetuoso con el paciente y facilita una mayor claridad al ser el paciente el que especifique cómo se sentía. 9. No hay que comparar lo que hace el paciente con lo que hace el terapeuta. Ofrecer este tipo de información convierte el diálogo en una discusión. 10. Se pueden emplear metáforas, de cualquier tipo (véase capítulo 7 sobre técnicas narrativas) extraídas de las experiencias cotidianas. Por ejemplo, “¿es esto un ejemplo de un trago amargo?”. Cuadro 4.1. Posibles preguntas para poner en práctica un diálogo socrático (Wills y Sanders, 1997) 1. ¿Qué quiere decir cuando está diciendo eso en concreto? 2. ¿Qué evidencia tiene de que lo que está diciendo sea verdad? 3. ¿Cuál es la evidencia que tiene en contra de lo que está diciendo? 4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede ocurrir? 5. ¿Qué le lleva a pensar que eso puede pasar? 6. ¿Cómo le hace sentir eso? 7. ¿Cómo se siente su cuerpo al pensar eso? 8. ¿Qué le diría a un amigo que hiciera en su misma situación? 9. ¿Puede decirse algo que le sea de utilidad? Y finalmente, 10. ¿Qué piensa que puede cambiar para hacer que las cosas le vayan mejor?

Una cuestión importante que conviene resaltar es la necesidad de preparar los diálogos. Conviene que el terapeuta prepare el posible diálogo teniendo en cuenta lo siguiente:

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1. Adaptar las preguntas al contenido del tema sobre el que se va a debatir. 2. Especificar una serie de preguntas posibles a hacer por parte del terapeuta. 3. Aunque es difícil de hacer y muchas veces no se tiene respuesta para ello puede convenir que el terapeuta infiera las posibles respuestas del paciente y desarrolle otras preguntas a continuación haciendo un guión de un posible diálogo, como preparación para desarrollarlo en la sesión. 4. El diálogo no se hace sin dirección. La meta es conseguir que el paciente “vea” algo, o desarrolle un “pensamiento alternativo” (véase capítulo 8 sobre precauciones en el uso del modelo cognitivo). Un ejemplo: algunas preguntas para trabajar con un paciente. Imaginemos el siguiente pensamiento mágico: •

“Si pienso algo agradable o que las cosas me van bien, entonces, algo malo ocurre de repente”.

¿Cuáles son las ideas básicas que podemos hipotetizar en su base?: • •

Si lo pienso ocurre. Lo bueno no dura mucho.

¿Qué podríamos preguntar? 1. 2. 3. 4.

¿Qué causa algo malo? ¿Cuántas veces le ha ocurrido algo malo por pensarlo? ¿Cómo vienen las cosas?: ¿avisando?, o ¿no? ¿Cómo se puede controlar algo que sabes lo que es y qué va a ocurrir?, ¿y qué no sabe lo qué es? 5. ¿Cuántas veces le ha ocurrido algo malo después de algo bueno? Y ¿algo bueno después de algo malo? 6. ¿Qué gana realmente al preocuparse? 7. ¿Los que no piensan en lo malo y les dices “¡ojalá lo hubieras pensado!”, hubieran prevenido la desgracia?

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Para terminar, y antes de que ofrezca un ejemplo de un “diálogo socrático” me gustaría emplear un trabajo muy citado de Padesky (1993) en donde esta autora define la serie de características de las buenas preguntas socráticas. Un ejemplo de cada una de sus recomendaciones nos aparece en el cuadro 4.2. Las buenas preguntas se refieren a: 1. Hacer preguntas para las que el cliente tiene una respuesta. 2. El cuestionamiento socrático hace que el cliente le preste atención a informaciones relevantes en las que no se focalizaba. 3. El cuestionamiento va de lo concreto a lo más abstracto, lo que permite al cliente generalizar desde el debate y aplicar su nueva información para reevaluar una conclusión previa o para construir una nueva idea.

Cuadro 4.2. Las buenas preguntas socráticas. Problema: sentirse un enfermo mental por tener síntomas de ansiedad Elemento principal

Buena pregunta

Tener una respuesta

¿Cuándo piensa así cómo se siente, qué consecuencias le trae, con qué lo relaciona, a qué le recuerda de su vida?, etc.

Atender a información relevante

¿Cuántas veces ha pensado que le iba a dar una crisis de ansiedad y no la ha tenido? ¿En qué circunstancias no tiene crisis de ansiedad? En el caso de que note síntomas de ansiedad, ¿qué puede decirse, qué puede intentar hacer?

De lo concreto a lo abstracto

¿Dónde se encuentra mal? ¿Con qué personas? ¿En qué circunstancias, con qué personas no se encuentra mal? Cuando se encuentra mal, ¿qué está haciendo? ¿Qué significa para usted encontrarse mal?

Reevaluar y construir una nueva idea

¿Qué significa, pues, tener una crisis de ansiedad? ¿Qué dice realmente sobre usted?

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Ejemplo de un diálogo socrático. Paciente: Mercedes. Sesión #3. Diagnóstico: Neurosis depresiva Paciente y terapeuta están hablando de la tarea de pensamientos y de lo trabajado en las sesiones #1 y #2. Meta: que la paciente se dé cuenta de la influencia de sus pensamientos en cómo se siente y de que no tiene base empírica para lo que piensa y que está distorsionando su percepción de los hechos. P: T: P: T: P: T: P: T. P: T:

P: T:

P: T: P: T: P: T:

La verdad es que dudo de que vaya a mejorar. ¿Recuerdas lo que hablamos en las sesiones anteriores? Sí, yo pienso en lo que tú me dices. ¿Cómo lo piensas? A ver, dime de qué forma lo piensas cuando llegas a casa. Cuando llego a casa pienso que no sé si voy a mejorar, pero es que luego me acobardo. Te acobardas, ¿qué piensas para acobardarte? No voy a salir de aquí, voy a ir peor y no... Mhm. Sí, voy a ir a peor. ¡Yo que sé! Me acomplejo, entonces, estoy acomplejada de todo. Vale, ¿te acuerdas de lo que hablamos en la sesión anterior?, ¿te acuerdas que aquí habíamos hablado de lo que puedes hacer cuando te pasen esos pensamientos negativos por la cabeza? Sí. Tengo que darme cuenta de que me creo todo lo que pienso. Exacto. Entonces, tú y yo lo vamos a analizar aquí. Podemos ver primero si es verdad, si no es verdad, por qué pensar eso te está causando problemas, etc. Mhm. “Me acobardo”. Lo que necesitamos saber es ... Por qué, por qué me acobardo. Exacto, ¿qué has pensado?, ¿has pensado que no vas a mejorar y ...? Yo pienso que ese es mi temperamento y no lo cambio. ¿Tu temperamento?, ¿cómo es tu temperamento, estar así como estás ahora es tu forma de ser, quieres decir?

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Sí. Sí. ¿Y has estado siempre así, desde pequeña? No. ¿No? ¿Y qué es el temperamento para ti? Temperamento es el carácter. Yo pienso que soy cobarde y ... no sé. Bueno, ¿y qué es ser cobarde para ti? Que no sabes afrontar las cosas. ¡Ah! ¿Eso es lo que tú piensas de ti misma, que no sabes afrontar las cosas? ¿Y en concreto qué ...? Siempre lo he hecho, pero ahora no. Y si siempre lo has hecho y ahora no, ¿qué puedes pensar? Pues que hay algo que me lo impide. ¿Qué podría ser? Todo lo veo negativo, no sé. Vale. Entonces vamos a ver. Yo te voy a volver a comentar en qué va a consistir la terapia. La terapia va a consistir, primero, en identificar tus pensamientos. Y para eso, vas a tener que escribirlos. Si no lo apunto no lo sabes. Claro, ¿cómo voy a saber yo qué estás pensando si no me lo escribes? Porque tú me puedes decir lo que piensas ahora pero no sé lo que te pasa durante la semana. Pero, por ejemplo te apunto “tengo ... tengo rabia”, “tengo todo eso”. ¿Te apunto eso? Así es. ”Tengo rabia”. Claro, “tengo rabia”, “pienso que soy una cobarde”. Entonces, apunta todo lo que pienses. “No quiero hacer nada”, “no voy a salir de aquí”, “mi temperamento es así“. Esas cosas que me estás diciendo ahora, “pienso que soy cobarde”, etc. Sí, yo voy a los sitios, pero voy como si fuera ausente. Y me siento perdida. Vamos a analizarlo ¿Te das cuenta de por qué? No paro de darle vueltas a las cosas, que si así que si asá. Claro, y esas cosas que piensas, ¿cómo te hacen sentirte? Como ausente, parece que no, no estoy donde debo estar. Parece que estás en tus pensamientos, estás dándole la vuelta a la cabeza.

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A la cabeza. En lugar de estar viendo y oyendo y viviendo lo que estás viendo... Estoy pensando. ... lo que estás es pensando. Entonces, ¿qué pasa? Por lo que me dices, tú llegas a un sitio y no estás escuchando a tu marido o escuchando a la gente que hay allí, sino que estás pensando “lo hago mal”, “soy una cobarde”, “no voy a salir de aquí nunca”, “no puedo enfrentarme a las cosas”, etc. Es por eso. ¿Es por eso? Y me ausento. Sí, porque no paro de darle vueltas a la cabeza. Entonces, estás de acuerdo conmigo en que hay que empezar a analizar esos pensamientos y a ver, con la terapia qué podemos hacer por ... analizar ... Por cambiar la forma de pensar. Cuando tienes esos pensamientos, tú, en lugar de pensarlos y creértelos, ¿de qué te tienes que dar cuenta? De que lo veo todo negativo desde hace mucho tiempo. ¿Qué influye en tu negatividad? Que me encuentro mal, no hago nada y no paro de darle vueltas a la cabeza. Exacto. Pues eso es lo que hay que cambiar y con lo que hay que trabajar. Por ejemplo, ¿tú estás diciendo que no vas a mejorar? Sí. ¿Puedes estar segura al 100%? Sí, y a lo mejor, luego, no... No, no puedo estar segura al 100%. Pero llevo mucho tiempo así. Es que yo me parece que siempre he pensado así. ¡Ay, sí, pasa esto y pasa lo otro! Bueno, pues aquí vamos a... Ahora vivo llena de temores de todo. Yo es que me paso todo el día, no sé, como ausente. ¿Qué quiere decir ausente? Pues..., que estoy en lo mío, metida en lo mío. Como pensando. Sí.

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T: Vale. Pues lo que vamos a hacer es eso, analizar qué pensamientos tienes para ver cómo podemos trabajar con ellos P: Si me preguntan, por ejemplo, me preguntan “¡ay!, ¿estás mejor?”, yo digo: “sí, estoy mejor”. Pero para mí pienso: “no estoy mejor”. Y me tengo que obligar a hacer las cosas. Por ejemplo, el otro día íbamos a ir de bautizo, y yo no quería ir, del hijo de mi hermano. T: Uhm. ¿Fuiste? P: Sí que quería... No, sí que fui, pero porque estaba mi padre y mi marido ahí y eso y ... bueno, me obligaron casi. T: Ajá. ¿Y qué habías pensado que iba a pasar? P: Que no quería que me vieran. T: Vale. ¿Y por qué no querías que te vieran? P: Porque iban a pensar, no sé, que debería estar mejor. Me preguntarían por cómo estaba. Lo que fuera. T: ¿Y qué pasó? P: Bueno, no ocurrió, no. Mi tía me dijo que tenía mala cara y eso. Claro, si no me pinté nada ni me arreglé nada. T: Vale. ¿Y qué pasó en el bautizo? P: Y estuvimos allí y no pasó nada. T: ¿Te lo pasaste bien? P: Sólo a ratos. T: Uhm. Entonces, ¿qué puedes decirte a ti misma que te sirva para otras situaciones en función de lo que pasó? P: Que no sabes lo que va a pasar.

Técnicas cognitivas en el modelo de Ellis Entre las técnicas cognitivas del modelo de Ellis ocupa un lugar importante el método socrático que acabo de exponer que entraría a formar parte de las técnicas cognitivas para refutar creencias irracionales. Básicamente, los métodos cognitivos en la TREC favorecen la disputa, el escepticismo y el uso de métodos lógico-empíricos (Ellis, 1990). Pero también se emplea una amplia variedad de métodos cognitivos que aparecen resumidos en el cuadro 4.3.

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Cuadro 4.3. Algunos métodos cognitivos en la terapia racional emotiva conductual (a partir de Ellis, 1990, 2002; Ellis y Dryden, 1987; Dryden y Ellis, 2001) Método Autoenunciados positivos creencias racionales

Descripción o

Se disputa activamente una idea y se encuentra su alternativa racional. Se escribe y se repite intensamente todos los días.

Métodos de distracción cognitiva como la relajación, el yoga, la meditación, escritura creativa, lecturas, etc.

Estos métodos sólo se pueden emplear junto a la Refutación cognitiva para producir un cambio filosófico.

Discusiones filosóficas

Diálogos existenciales que hacen evidente los antecedentes de la TREC en autores como Heidegger, Sartre o Tillich. Los seres humanos están en el centro de su universo y tienen el poder de elegir.

Solución de problemas

Desarrollo de habilidades cognitivas de solución de problemas, incluyendo volver sobre el bloque A (del A-B-C) e intentar cambiarlo.

Empleo de métodos semánticos

Se emplean métodos basados sobre la semántica general para impedir un lenguaje sobregeneralizado, como “siempre fallo”, “no me suceden cosas buenas”. Se evita el “es de la identidad”. Búsqueda de un lenguaje más extensional (véase capítulo 7).

Técnicas en imaginación

Imaginación positiva: imaginarse haciendo algo importante sin fallar. Imaginación negativa: los clientes se imaginan lo peor que les puede ocurrir y sienten emociones apropiadas de pena, pero sin pánico.

Biblioterapia

Se leen libros de autoayuda en la línea de la TREC. Ayuda a reforzar la nueva filosofía racional.

Escucha de audios

Escucha de charlas sobre diversos temas desde la perspectiva de la TREC. Ayuda a reforzar la nueva filosofía racional.

Hacer de terapeuta TREC

Emplear la TREC con otros hace que el cliente gane práctica en su uso de argumentos racionales.

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El principal método cognitivo en la TREC es la refutación de las ideas irracionales por lo que me detendré más extensamente en él. La refutación de ideas irracionales Como acabo de comentar la refutación puede considerarse como la técnica más empleada en el campo de la TREC (Ellis y Dryden, 1987). La meta de la disputa estriba en hacer que el cliente entienda algunas de las ideas principales de la TREC. En concreto, lo siguiente (Dryden y DiGiuseppe, 1990; Joseph, 2009): 1. Tiranía de los debos. Como señalan los terapeutas TREC no existe ninguna evidencia que apoye las demandas absolutas de los clientes, cuando sí se da lo contrario, es decir que sí que existe evidencia sobre sus preferencias. Por ejemplo, el cliente podría hacerse las siguientes preguntas: a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo que estoy demandando o insistiendo cuando estoy pensando sobre X? b. ¿Qué me digo sobre lo que DEBE o NO DEBE pasar? 2. Horrorizarse. Para un cliente lo horrible es algo que considera 101% malo. Esto no tiene sentido desde la perspectiva de la TREC ya que, en realidad, toda experiencia recae entre el 0 y el 99,99% de “maldad”. Por ejemplo, un cliente podría hacerse las siguientes preguntas: a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo malo que sería si fracaso en conseguir lo que quiero y estoy demandando cuando pienso sobre X? b. ¿Estos sentimientos me dicen que esto será malo, horrible, terrible, espantoso, el fin del mundo? 3. No soportantitis. Hacerle ver al cliente que puede soportar la mayoría de las cosas que cree que no puede soportar y encontrar cierta felicidad si siguen estando presentes los acontecimientos negativos en A. Por ejemplo, el cliente podría hacerse las siguientes preguntas: a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo difícil que sería si fracaso en conseguir lo que estoy exigiendo cuando pienso sobre X?

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b. ¿Me están diciendo mis sentimientos que sería difícil (duro, frustrante, complicado) o que no lo podría aguantar (no lo puedo afrontar, no lo puedo soportar, no lo puedo tolerar)? 4. Condena. La condena es un concepto inconsistente con la realidad e ilógica, por lo que causa problemas emocionales. A los seres humanos no nos queda más alternativa que aceptarnos a nosotros mismos, al mundo y a los demás como siendo falibles y complejos (tan complejos que escapan a una estimación global). Por ejemplo, el cliente podría hacerse las siguientes preguntas: a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo que pienso de mí mismo si fallo en conseguir lo que estoy exigiendo cuando pienso sobre X? b. ¿Me están diciendo mis sentimientos que he fracasado o que soy un fracaso (no tengo valor, soy un perdedor, una basura, alguien malo, débil)? 5. Pensamiento todo-nada: es poco probable que el cliente sea rechazado siempre o nunca tenga éxito. Intrínsecamente no es poco deseable o un fracaso total. Por ejemplo, se le podría preguntar: a. ¿Veo el mundo en categorías opuestas? b. ¿Me es difícil encontrar sentimientos intermedios? ¿Disfruto mucho o nada? ¿Tengo éxito o soy un fracaso? En la refutación el terapeuta ayuda al cliente a realizar tres acciones básicas (Dryden y Ellis, 2001) con la meta puesta en refutar sus ideas irracionales: 1. Detectar las ideas irracionales que subyacen a sus emociones y conductas autodestructivas. Es decir, todos los “debo”, “tengo que”, “debería”, etc. 2. Debatir (la refutación propiamente dicha) sobre la verdad o la falsedad de sus creencias irracionales empleando para ello distintos tipos de argumentos y posibilidades como expondré en breve.

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3. Discriminar entre sus creencias racionales e irracionales. Es decir, el cliente debe ser capaz de diferenciar entre exigencias y deseos, entre absolutos y preferencias. Esto es, pasar de una filosofía irracional a su alternativa racional. Mediante la refutación y la disputa se logra una reestructuración de tipo cognitivo. En uno de sus últimos trabajos, Ellis (2009) planteó como elementos clave de esta reestructuración los siguientes: 1. Mostrar a los clientes los ABC de la TREC y de la terapia cognitivo-conductual. Hay que mostrarles que A sólo no conduce al bloque C, sino que ellos contribuyen personalmente a sus C manteniendo creencias fuertes y persistentes (B) sobre sus A. De esta manera, A ¤ B = C. 2. Hay que mostrar a los clientes que cuando se trastornan (en C) tienen poderosas creencias racionales formadas por preferencias flexibles al igual que fuertes ideas irracionales que consisten en exigencias absolutas, debos rígidos y otras exigencias. 3. Mostrar a los clientes cómo pensar, sentir y actuar contra sus ideas irracionales rígidas mediante una serie de técnicas cognitivas, emocionales y conductuales que interaccionan entre sí. 4. Mostrar a los clientes cómo disputar sus ideas irracionales de forma; 1) realista y empírica; 2) lógica; y 3) pragmáticamente. Sobre todo, mostrarles cómo cambiar sus exigencias rígidas, absolutas sobre ellos mismos, los demás y el mundo en preferencias flexibles, con las que se pueda trabajar. 5. Mostrar a los clientes que cuando disputan de forma activa y persistente (D) sus ideas irracionales pueden crear una nueva filosofía (E) que incluye fuertes enunciados de afrontamiento que pueden ayudarles a sentirse mejor, mejorar, y estar mejor (véase cuadro 4.4). Existe una amplia variedad de técnicas de debate y de refutación de ideas irracionales ya que las vamos a necesitar. Desde mi punto de vista es absolutamente fundamental que el terapeuta conozca y asuma la filosofía implícita en la TREC, su visión sobre el ser humano,

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los problemas que aquejan a los seres humanos y cómo superarlos. Esta filosofía ha sido expuesta en todos los textos publicados por los autores TREC, aunque la introducción a ella queda muy bien recogida en el clásico de Ellis (1962), Razón y emoción en psicoterapia y en su libro posterior (Ellis, 1973), Humanistic psychotherapy. Conocer esta filosofía, es, pues, el primer y principal requisito a mi entender, para poder hacer una buena disputa de las ideas irracionales. Un ejemplo de la posible filosofía de la TREC con el “miedo a la muerte” En nuestras vidas tenemos que enfrentarnos a la cuestión del fin de la vida humana en algún momento y de alguna manera. Este enfrentamiento (o afrontamiento) puede tener más o menos éxito y verse facilitado o dificultado por muchos factores. Muchos de los clientes que acuden a tratamiento tienen “miedo a morir”. La meta de un debate en este área estribaría en lograr que el paciente asumiera la incertidumbre de la vida. Ofreceré un ejemplo de las preguntas y argumentos que se pueden hacer para afrontar este miedo, que se encuadraría bien desde esta perspectiva (Gordon, 1970). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

¿Vivimos con certeza siempre? ¿Sabemos lo que va a ocurrir el momento siguiente? ¿Sabemos lo que hay a la vuelta de la esquina? ¿Sabemos a quién veremos y de qué hablaremos? Vivimos siempre con lo desconocido, entonces, ¿por qué debemos tenerle miedo? Debemos aceptar la idea de que hay muchas cosas que no sabemos y que nunca sabremos. La incertidumbre da sabor a la vida. Si nos preocupamos por la muerte nos quitamos la oportunidad de desarrollarnos como personas. No importa cuánto te preocupes, la muerte es inevitable. Todo lo vivo muere. ¿Qué pasaría si los demás mueren y tú no? Pensamiento mágico: “Si me hago un infeliz preocupándome por la muerte, no moriré y consecuentemente tendré más tiempo para vivir y ser infeliz preocupándome por la muerte”.

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13. ¿Por qué tengo que morirme? Eso es injusto: a. La vida es, a menudo, injusta. b. Injusto es un concepto arbitrario: hay quien desea morir. c. Injusto es un concepto disfuncional: no disfrutarás de la vida. d. Como normalidad o perfección, es algo abstracto, existe en la mente y no en realidad. Un ejemplo de la filosofía de la TREC para la resolución de problemas de autoestima Un campo importante de trabajo con la TREC se encuentra con aquellos clientes que se condenan a sí mismos y no se aceptan, teniendo una visión absolutista y dogmática sobre sus errores (recordemos las categorías del pensamiento irracional expuestas más arriba). La meta de un debate racional-emotivo-conductual en este área se encuentra en enseñar al cliente la autoaceptación incondicional. En este sentido, otro ejemplo de la filosofía TREC lo aportan Dryden y Neenan (2004, pp. 60-61): 1. El sí mismo es todo aquello que puede valorarse sobre una persona. 2. El sí mismo es demasiado complejo para ser valorado y está compuesto de aspectos buenos, malos y neutrales. 3. Mientras que una persona no puede, de forma legítima, valorar su “sí mismo”, puede estimar aspectos concretos de uno mismo y lo que le sucede. 4. Los seres humanos son, por naturaleza, falibles y no pueden perfeccionarse. 5. Los seres humanos están continuamente en proceso, mientras que las valoraciones del sí mismo son estáticas. 6. Todos los seres humanos son iguales en su humanidad compartida, pero desiguales en muchos aspectos concretos. 7. La autoaceptación saludable es incondicional. 8. La autoaceptación incondicional se fundamenta sobre preferencias no dogmáticas.

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9. La autoaceptación incondicional promueve las emociones saludables y la conducta constructiva. 10. La aceptación no significa resignación. Así, cuando una persona se acepta a sí misma está animada a cambiar lo que no le gusta de ella. 11. La autoaceptación no es un estado perfecto que se puede conseguir, ni se pierde cuando se consigue. Por el contrario, el desarrollo de la autoaceptación es un proceso.

Tipos de disputa Una vez que se conoce esta filosofía, el terapeuta puede emplear preguntas, en la línea del método socrático, que faciliten al cliente detectar la verdad o falsedad de sus ideas irracionales. Preguntas como las siguientes pueden ser de utilidad (Dryden, 1987): 1. 2. 3. 4. 5.

¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer? ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia? ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia? ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia? ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi idea irracional me dice que debo lograr? 6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que debe ocurrir? Además, el grupo de Ellis desarrolló tareas para ayudar a los clientes a disputar creencias irracionales entre sesiones. En el cuadro 4.4 nos aparece un ejemplo de la más común de ellas, la forma de autoayuda de la TREC. Este formato recoge el modelo de la TREC de forma muy completa (véase, por ejemplo, Ellis, 1997 para una revisión), desde la detección de A-B-C, pasando por la discriminación entre emociones y conductas saludables y no saludables, a las principales ideas irracionales y el cuestionamiento directo de ellas.

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Cuadro 4.4. Formato del ABCDE: hoja de tarea de autoayuda (en Dryden & Walker, 1996) A (Acontecimientos o adversidades activadoras)

C (Consecuencias) Principales emociones negativas poco saludables: Principales conductas autoderrotistas:

• Resuma, brevemente, la situación que le molesta (qué vería una cámara) • Un A puede ser interno o externo, real o imaginado • Un A puede ser un acontecimiento del pasado, presente o futuro B (Creencias irracionales)

D (Disputar las B)

Las emociones negativas poco saludables incluyen: ansiedad, depresión, ira, baja tolerancia a la frustración, celos, culpa, sentirse herido

E (Nuevas filosofías efectivas)

E (Nuevas conductas y emociones) Nuevas emociones negativas saludables: Nuevas conductas constructivas saludables:

Para identificar las B, hay que buscar: • Exigencias dogmáticas (debos, absolutos, etc.) • Catastrofismo (es horrible, terrible, etc.) • Baja tolerancia a la frustración (no puedo soportarlo) • Estimación de uno mismo/demás (Yo no tengo, el/ella... no tiene valor)

Para disputar hay Para pensar de forque preguntarse: ma más racional, • ¿Adónde me lleva busca: esta creencia, me • Preferencias no ayuda o me dificuldogmáticas ta? (deseos, querencias, etc.) • ¿Dónde está la evidencia que apoya • Evaluar lo malo mi creencia irracio(es malo, desafornal, es consistente tunado) con la realidad • Alta tolerancia a la social?, frustración (no me • ¿Es mi creencia gusta, pero lo puelógica?, ¿es una do soportar) derivación de mis • No estimar de forpreferencias?, ma global el sí • ¿Es de verdad tan mismo y a los espantosa (tan mala otros (Yo y los como podría ser)?, otros somos seres hu manos que • ¿De verdad, no puefallamos) do soportarla?

Las emociones negativas saludables incluyen: • Malestar • Preocupación • Fastidio • Tristeza • Pesar • Frustración

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Existen básicamente tres tipos de disputa, la empírica, la lógica, y la pragmática o práctica. Las expondré a continuación. 1. Disputa empírica. La meta de este tipo de disputa es hacerle ver al cliente que sus debos y sus consecuencias son empíricamente inconsistentes con la realidad (pregunta clave, “¿cuál es la evidencia?”) (Dryden y DiGiuseppe, 1990). En la TREC se asume que no existe la “realidad objetiva”, aunque sí hay consenso en cuanto a la “realidad social” (Ellis, 1996). La realidad objetiva o no existe “de verdad” o no es del todo verificable, puesto que siempre es percibida. En el caso de que exista “en sí misma” y se perciba de forma ecuánime por los humanos no lo vamos a poder demostrar objetivamente. En cuanto a la realidad social, le damos significado y existe por consenso, lo que hace que no sea ni invariable ni inmutable. Nuestras creencias se pueden poner a prueba en relación a esta realidad. Por ejemplo, a un cliente que asume que debe hacerlo todo bien en su trabajo, se le puede preguntar: “¿dónde está escrito que pueda hacerlo todo siempre bien en su trabajo?”. Es bueno que el cliente tenga la meta, la preferencia, de que sus jefes estén contentos y mantenga su trabajo. Esto es “verdad” y mucha gente estaría de acuerdo. Así, podemos tener éxito en determinadas cosas, bajo determinadas circunstancias, en según qué ambientes, etc. pero es también posible hacer mal o muy mal muchas cosas, ya que nadie lo hace todo bien. El cliente debe asumir que puede tener malos resultados de vez en cuando, y que en el caso de que eso suceda no se va a morir por ello y quizás pueda conservar su trabajo. Ahora bien, muchas veces la “realidad social” no permite demostrar a un cliente que siempre tenga que hacer las cosas absolutamente bien. Por eso, podemos emplear un análisis empírico (Ellis, op. cit.). Por ejemplo, veamos la siguiente sobregeneralización: “si fracaso en mi trabajo, o me gano la desaprobación de mi jefe y me echan del trabajo, eso significa que siempre fallaré y que nunca conseguiré llevar a cabo proyectos importantes. No podré volver a tener éxito”. El terapeuta podría hacerle el siguiente planteamiento:

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“¿Dónde está la evidencia de que siempre fallaré, de que nunca tendré éxito, o de que no puedo volver a conseguirlo nunca más? Las veces que he conseguido quitarme esa loca creencia de mi mente, he logrado cosas importantes”. 2. Disputa lógica. La meta estriba en ayudar al cliente a que comprenda por qué es ilógica su creencia irracional (la pregunta clave podría ser: “¿dónde está la lógica en todo ello?”). El cliente tiene que entender que porque quiera que algo suceda, esto no va a suceder necesariamente (Dryden y DiGiuseppe, 1990). Es decir, porque queramos que todo nos salga bien, las cosas no nos van a salir bien. Por ejemplo, el esquema de trabajo sería el siguiente (Ellis, 1996): Creencia ilógica: “ya que deseo tanto hacer bien mi trabajo y complacer a mi jefe, tengo que hacerlo siempre así”. • Planteamiento: “dando por supuesto el hecho de que deseo mucho hacer bien mi trabajo y complacer a mi jefe, ¿se sigue de ello que siempre y en todo caso deba hacerlo de esa manera?”. • Respuesta: “¡Por supuesto que no! No existe ninguna ley en el universo que diga que mis deseos deben verse siempre satisfechos. A menudo no se consiguen. No importa lo intenso que sea mi deseo, porque en ningún caso se sigue el supuesto de que el universo tenga que colmarlo. Mi presuposición con respecto a que mi vida debe seguir siempre el esquema que yo quiero es simplemente eso, un supuesto, pero nunca un hecho consumado”. •

3. Disputa pragmática. La meta está en lograr que el cliente se dé cuenta de las consecuencias desastrosas que le puede traer mantener sus creencias irracionales (la pregunta clave podría ser: “¿creer con firmeza en su idea le va a llevar a algo más que no sea ansiedad y depresión?”) (Dryden y DiGiuseppe, 1990). Para la TREC, irracional significa no funcional y poco práctica. De hecho, Ellis llegó a definir la “neurosis” como la conducta estúpida de una persona que en potencia no lo es (Ellis, 1958, p. 38). Ya que lo irracional es todo aquello que es falso, ilógico, que no está basado sobre la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervi-

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vencia y felicidad (Ellis, 1976). Así se podría hacer al cliente el siguiente planteamiento (Ellis, 1996): Creencia poco práctica: “Bajo ningún concepto debo obtener resultados pobres en el trabajo o decepcionar a mi jefe, ya que si lo hago significa que soy un inútil. Siempre fracasaré, y no conseguiré un trabajo estable en toda mi vida”. • Planteamiento: “¿Adónde me lleva esta creencia? ¿Me va a ayudar a trabajar? ¿Va a mejorar mi vida? ¿Va a hacer de mí una persona más feliz?”. • Respuesta: “Probablemente no me llevará a ninguna parte. Hará que me sienta más ansioso y deprimido, y acabará entorpeciendo mi trabajo. Terminaré saboteando mi propia vida. Me volveré una persona amargada e infeliz, aunque a veces me ayude a hacer mejor las cosas en el trabajo. Si conservo esta creencia como si fuera una preferencia y no como una necesidad, quizás me sirva de ayuda en el trabajo, y en mi vida en general”. •

Estos tres tipos de disputa se presentan así o se presentan en dos grandes bloques, la disputa socrática y la disputa didáctica (DiGiuseppe, 1991; Kopec, Beal y DiGiuseppe, 1994). La disputa socrática supondría emplear argumentos de tipo lógico, empírico y heurístico (prácticos y funcionales) basados en la evidencia empírica y en las consecuencias de la creencia irracional. Mientras que la disputa didáctica supondría lo mismo, es decir, emplear argumentos lógicos, empíricos y heurísticos (prácticos y funcionales) con la meta puesta en lograr una reflexión o aprendizaje que el cliente obtiene de sus reflexiones y argumentos contra la idea irracional. En cualquiera de ambos casos se debe terminar con la construcción de una nueva creencia racional alternativa que supone que está basada sobre la realidad, es lógica, pragmática y por tanto, facilita que la gente logre sus metas y propósitos (veáse un resumen de ellas en Caro Gabalda, 2007a; véase, igualmente, cuadro 4.7). Puede ayudar al desarrollo y mantenimiento de la creencia irracional y al descarte de la irracional utilizar unas hojas en las que el cliente puede hacer un listado de ventajas y desventajas, tal y como aparece en los cuadros 4.5 y 4.6

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Cuadro 4.5. La forma coste-beneficio de la creencia irracional (en Ellis, Gordon, Neenan y Palmer, 1997) Creencia irracional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. ............................................................. Ventajas

Desventajas

Nota. Una creencia irracional es un debo, debía, tengo que y sus derivados que son, por lo general, horrorizarse, no poderlo soportar, y condena de uno y de los demás.

Cuadro 4.6. La forma coste-beneficio de la creencia racional (en Ellis, Gordon, Neenan y Palmer, 1997) Creencia irracional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. ............................................................. Ventajas

Desventajas

Nota. Una creencia racional es una preferencia flexible, deseo o querencia y sus derivados que son, por lo general, no horrorizarse, poder soportarlo, y la aceptación de uno y de los demás.

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Las variaciones en la disputa, pueden enmarcarse en diversos estilos. Estos estilos ejemplifican adecuadamente el trabajo en la TREC y son cuatro: socrático, didáctico, humorístico y automanifestación (Dryden y DiGiuseppe, 1990). En el cuadro 4.7 nos aparecen algunas de las características de dichos estilos. Brevemente, el estilo socrático (el preferido por los terapeutas TREC) busca que el cliente se dé cuenta de los aspectos ilógicos, disfuncionales y, por tanto, sin base empírica relativos a las creencias de los pacientes. El estilo didáctico supone que el cliente escucha explicaciones sobre por qué una creencia es irracional y sobre las ventajas de la creencia racional y las desventajas de la irracional. También es factible plantearle al cliente, con humor o con reducción al absurdo lo irracional de sus creencias. Finalmente, el terapeuta puede optar por un estilo en el que prima la manifestación de aspectos personales que pueden servir de ejemplo para el cliente. Cuadro 4.7. Algunas características de los estilos de disputa del terapeuta TREC Estilo

Características más destacables

Socrático

Meta: que el cliente piense por él mismo dándose cuenta de la poca base empírica de sus creencias, que son por tanto, ilógicas y disfuncionales. Siguiendo las directrices del método socrático el estilo básico es el del cuestionamiento, mediante preguntas, de las ideas del cliente.

Didáctico

Meta: que el cliente comprenda elementos del modelo que no se le pueden hacer llegar por otros medios. Pedirle al cliente que repita lo que se le ha explicado. Preguntar: “no sé si me he explicado bien, me puede repetir con sus propias palabras lo que he dicho”.

Humorístico

Meta: que el cliente se dé cuenta de que no tiene sentido la creencia irracional. Sólo se puede emplear cuando hay una buena relación terapéutica y el cliente tiene sentido del humor. El cliente debe darse cuenta que el humor se dirige a la irracionalidad de la creencia y no al cliente como persona.

Automanifestación

Meta: Ofrecer al cliente un modelo de afrontamiento y no de dominio. Así se le revela al cliente: a) que el terapeuta ha experimentado un problema similar; b) que el terapeuta ha mantenido en el pasado una idea irracional similar; c) que el terapeuta fue capaz de cambiar su creencia y ya no tiene el problema.

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Técnicas cognitivas en el modelo de Beck El modelo de Beck tiene una amplia serie de técnicas cognitivas. Comparte con el modelo de Ellis la importancia dada al método socrático, pero ha desarrollado una serie de técnicas cognitivas que ejemplifican, en su mayoría, uno de los elementos básicos del modelo: la necesidad de desarrollar un conocimiento más válido de la realidad. Este conocimiento más válido es consecuencia de una reestructuración cognitiva, donde se modifican esquemas y distorsiones cognitivas. La metáfora que ejemplifica la finalidad de estas técnicas es la del ser humano como un científico que: 1. Toma sus ideas negativas como hipótesis. 2. Desarrolla métodos de validación de dichas hipótesis. 3. Cambia, en consecuencia, sus viejos pensamientos por otros alternativos basados sobre la evidencia empírica. Así, DeRubeis, Tang y Beck (2001) en su revisión de la terapia cognitiva señalan que habría tres preguntas que podrían funcionar como heurísticos para los pacientes mientras están aprendiendo los métodos cognitivos. Éstas son: 1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una creencia? 2. ¿Cuáles son las interpretaciones alternativas de un acontecimiento o situación? 3. ¿Cuáles son las implicaciones reales, si la creencia es correcta? Cuadro 4.8. Principales elementos de las técnicas cognitivas en el modelo de Beck Principales elementos compartidos Convertir los pensamientos en hipótesis que se contrastan. Búsqueda de soporte empírico para los pensamientos. Cuestionamiento continuo de los pensamientos. Hacer que el paciente explore el significado de sus pensamientos. Distanciarse de los pensamientos buscando alternativas plausibles para el paciente. • Romper el círculo pensamiento-emoción-conducta. • El paciente debe comprender cómo aporta significado a sus experiencias. • El paciente debe comprender lo que se dice, cómo lo vive, y qué hace en determinadas situaciones. • • • • •

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Se ha desarrollado una amplia serie de técnicas que aparecen en el cuadro 1.8 pero las principales, a mi entender, comparten una serie de puntos que aparecen en el cuadro 4.8. Pasaré a centrarme en algunas de las técnicas principales, no incluidas en el cuadro 1.8. Comenzaré por la técnica de la triple columna.

La técnica de la triple columna La técnica de la triple columna es una continuación “lógica” de los registros de pensamientos que expuse en el capítulo 2 dedicado a la evaluación racionalista. Recordemos, el paciente dispone de varias columnas en una hoja de registro. Estas columnas como inicialmente las desarrollaron Beck y cols. (1979) serían: Fecha, Situación, Emoción (es), Pensamientos Automáticos, Respuesta Racional y Resultado. No obstante se pueden modificar las columnas a voluntad, siempre y cuando esté clara la meta: el desarrollo de un pensamiento alternativo, racional, que modifique las distorsiones cognitivas que el paciente haga y facilite el cambio de esquemas. De manera que las columnas pueden ser dos, tres o cuatro, etc. en función de decisiones clínicas. Por ello, voy a exponer un formato estándar que ejemplifica las ideas anteriores y comentar, también, algunas modificaciones posibles. El formato más simple aparece en el cuadro 4.9. Cuadro 4.9. La técnica de la triple columna. Posible formato estándar Situación

Pensamiento

Respuesta racional

En el trabajo, pre pa rando un informe.

No soy capaz. Mi jefe me dirá que está mal. Me despedirán.

Todavía no lo he acabado. Si me concentro y veo otros informes bien hechos puede que no quede tan mal.

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Otra posibilidad es convertir la técnica en cuatro columnas, incluyendo el registro de las emociones. Véase por ejemplo el cuadro 4.10. Cuadro 4.10. Modificaciones a la técnica de la triple columna Situación

Pensamiento

Emoción

Respuesta racional

En el trabajo, preparando un informe.

No soy capaz. Mi jefe me dirá que está mal. Me despedirán.

Muy ansiosa. Miedo.

Todavía no lo he acabado. Si me concentro y veo otros informes bien hechos puede que no quede tan mal.

Otra posibilidad es pedir al paciente que no sólo ofrezca la respuesta racional sino que encuentre sus distorsiones cognitivas. Lógicamente este formato va a ser más complicado para el paciente que los anteriores. Lo vemos en el cuadro 4.11. Cuadro 4.11. La técnica de la triple columna para trabajar con distorsiones (en Burns, 1980) Pensamiento automático No soy capaz. Mi jefe me dirá que está mal. Me despedirán.

Distorsión cognitiva Sobregeneralización. Inferencia arbitraria. Inferencia arbitraria.

Respuesta racional Todavía no lo he acabado. Si me concentro y veo otros informes bien hechos puede que no quede tan mal.

Sea el formato que sea, lo que tiene que conseguir el terapeuta es que el paciente se distancie de sus pensamientos, vea la relación existente entre cómo se siente y se comporta y su pensamiento y diferencie entre un enfoque más realista de los acontecimientos y otro distorsionado (Beck y cols., 1979). Para conseguir que el paciente rellene la columna de la respuesta racional es necesario trabajar con el, mediante debates socráticos, descubrimiento guiado, etc. Así esta técnica está muy relacionada con la siguiente: la búsqueda de respuestas alternativas.

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La búsqueda de respuestas alternativas La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en lograr que el paciente haga una investigación activa (metáfora del ser humano como un científico) que le permita encontrar soluciones alternativas a su problema desde un amplio punto de vista, incluyendo cambios cognitivos y cambios conductuales. En el cuadro 4.12 tenemos un ejemplo de dicha técnica, en su formato estándar y de tarea que incluye los apartados básicos reproducidos en todos los textos de terapia cognitiva. Como vemos estos apartados complementan lo anteriormente expuesto sobre la técnica de la triple columna y son la continuación del registro de una paciente que aparece en el cuadro 2.7. ¿Cómo puede el paciente desarrollar esas respuestas alternativas? 1. Lo primero y principal es que el paciente esté entrenado y motivado para encontrar sus pensamientos y registrarlos lo más cerca posible al momento en el que se producen. Para ello se le puede entrenar y enseñar a emplear los registros tal y como vimos en el apartado dedicado a la evaluación racionalista. 2. Cuando el paciente es capaz de hacer registros y de centrarse en sus principales pensamientos automáticos y creencias que implican un malestar, paciente y terapeuta trabajan conjuntamente en sesión en la discusión y debate abierto con estos pensamientos con la vista puesta en que el paciente aporte un significado diferente a los hechos. Las técnicas empleadas en sesión serían el diálogo socrático y el análisis de la lógica incorrecta. El primero ya lo he expuesto y la segunda la expondré en el apartado siguiente. 3. Cuando el terapeuta cree que el paciente puede tener cierto éxito en su búsqueda de respuestas alternativas se le puede dar hojas de tarea en blanco que le sirvan de recordatorio de lo que debe hacer para que las use fuera de sesión. Es aconsejable que cuando llegue este momento el terapeuta se cerciore de que el

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Cuadro 4.12. Un ejemplo de registro de pensamientos automáticos con la búsqueda de pensamientos alternativos

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paciente entiende perfectamente la técnica. Para ello paciente y terapeuta pueden trabajar una situación relevante y común del paciente y sobre la que se haya estado hablando en sesión y anotar un resumen de lo hablado como recordatorio de lo que el paciente debe hacer. 4. La idea principal es animar al paciente a que cuestione constantemente la validez de lo que piensa, dándose cuenta de cómo le afecta. Cualquier registro que nos traiga a sesión va a ser sólo un ejemplo simplificado de un proceso más amplio y más complejo en el que el paciente se hace preguntas y se responde siguiendo, en la medida de lo posible, lo debatido previamente con su terapeuta y lo que ha aprendido y practicado en sesión. 5. Es importante que el paciente le demuestre al terapeuta que las respuestas racionales que va anotando, o dando en sesión, forman parte de un “nuevo estilo de pensar” que siguiendo el modelo de Beck supone validación y contrastación empírica de pensamientos y creencias. Para ello se usa la tarea aportada como fuente de información sobre cómo va el paciente adquiriendo esas nuevas destrezas cognitivas. Con esta técnica, o siguiendo este formato, podemos modificar distorsiones cognitivas. Partiendo del trabajo de Leahy (2003) para desafiar y cambiar distorsiones cognitivas podríamos cuestionar, preguntar y hacer que el paciente reflexione mediante las siguientes preguntas e intervenciones: 1. Evaluar el grado de creencia (0-100%) e identificar las emociones asociadas. 2. Identificar exactamente el pensamiento, predicción (por ejemplo, en una inferencia arbitraria), el etiquetado, la queja, el razonamiento emocional, etc. Es decir, identificar forma y contenido exacto de la distorsión. 3. Identificar y detectar el tipo de distorsión cognitiva.

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4. Análisis de coste y beneficio: ¿ventajas y desventajas de pensar como lo hace, de asumir o no asumir tal supuesto? Si no pensara así, ¿cómo se sentiría, qué haría, qué pensaría de nuevo? 5. ¿Es realista pensar como lo hace? 6. ¿Hay excepciones a pensar como lo hace? 7. ¿Cuál es la calidad de la evidencia que tiene para pensar como lo hace? 8. ¿Se han cumplido sus predicciones?, ¿cuántas veces? 9. ¿Cómo prueba que su pensamiento es equivocado?, ¿se puede comprobar?, ¿cómo lo hace? Si diseñara un experimento, ¿qué debería comprobar? 10. Técnica del doble estándar: ¿estaría todo el mundo de acuerdo?, ¿pensaría todo el mundo igual? 11. Descenso vertical: ¿qué pasaría si su pensamiento fuera verdad?, ¿por qué le preocuparía? 12. Reemplace el “debo” por un “me gustaría”. ¿Cómo le hace sentir un pensamiento menos extremo? 13. Refuércese cuando piense de forma diferente. 14. Fíjese en lo positivo: fíjese en lo que le sucede y que es positivo (lo que usted hace o los demás), cada día de la semana. Apúntelo. ¿Qué le dice este registro? 15. Técnica del gráfico de áreas: distribuya en áreas (y porcentajes) las posibles causas de un acontecimiento usando la metáfora del gráfico (¿qué proporción se debe a...?) ¿En qué medida lo que pasa se debe a usted o a otra persona? 16. ¿Hay variaciones en su conducta? ¿Siempre se comporta igual? 17. ¿Puede convertir su creencia en universal? Y si no, ¿qué le dice? 18. ¿De dónde proviene esa creencia: de su familia, amigos, sociedad, medios de comunicación, etc.? 19. Coste y beneficio de la nueva creencia. 20. ¿Qué le diría a un amigo en la misma situación? 21. Busque una autoinstrucción que le ayude: por ejemplo, “no puedo saber al 100% lo que va a pasar” y repítala cuando piense de forma distorsionada o cuando se encuentre mal.

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El análisis de la lógica incorrecta Esta búsqueda de respuestas racionales, alternativas, se puede complementar con el análisis de la lógica incorrecta. Esta es una técnica racionalista que ejemplifica bien la necesidad de que se produzca una reestructuración cognitiva para que haya un cambio cognitivo. Expondré a continuación algunas de las preguntas básicas en este análisis de la lógica incorrecta. Estas preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmarcan estas preguntas) serían: 1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determinada? Reformulación: ¿le ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre que ha pensado así le ha pasado?, ¿si no lo piensa le ha pasado alguna vez?, ¿de qué depende eso?, etc. 2. ¿Que lógica hay detrás de esa idea? Reformulación: ¿qué tipo de razonamientos está haciendo?; ¿cómo está viendo esa situación?, ¿qué se está diciendo?, etc. 3. ¿Está usted simplificando una relación causal? Por ejemplo, une A con B porque A sucede antes, ¿qué otros elementos están implicados?, ¿cuál es el contexto?, etc. 4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho? ¿Porque siempre se comporta así, quiere decir que nunca va a dejar de comportarse así?, ¿que esa es la única forma de comportarse?, ¿qué opciones tiene?, etc. 5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta que no pueden ser precisas o exactas de ninguna manera? ¿Qué distorsiones comete?, ¿de dónde parte?, ¿se está equivocando de alguna manera?, etc. 6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos tal y como son? 7. ¿Está pensando en términos de todo o nada?, ¿viendo las cosas en términos de blanco o negro? 8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exageradas? 9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto?

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10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos? Por ejemplo, niega lo que ha pasado, se defiende racionalizando, qué proyecta en los demás, etc. 11. ¿Es fiable su fuente de información? ¿De dónde parte?, ¿sobre qué se basa?, etc. 12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabilidades? ¿Asume que todo lo que se dice por el hecho de decírselo es cierto?, etc. 13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad? ¿Qué factores pueden influir en lo que puede pasar?, ¿de qué contexto depende? Valore la probabilidad de que pasen varias cosas, y en qué medida, etc. 14. ¿Están sus juicios basados sobre sentimientos, más que sobre hechos? ¿Parte de cómo se siente en una situación y no de su evaluación o conocimiento de la situación en sí?, etc. 15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante? ¿Está haciendo una abstracción selectiva?, ¿qué otros factores hay?, ¿qué cosas está perdiendo de vista?, etc. Si las planteo con algunas reformulaciones es porque las preguntas no deben hacerse sin tener en cuenta el nivel de comprensión del paciente. Las preguntas pueden ser el centro de un diálogo entre paciente y terapeuta encaminado a que el primero se dé cuenta de que su pensamiento no es válido, reflexione sobre él, y comience poco a poco a generar respuestas alternativas, más racionales ante sus pensamientos. No hay que “disparar” las preguntas, sino ir poco a poco, en el marco del descubrimiento guiado, logrando que el paciente aporte significados nuevos a sus experiencias.

La técnica de la comprobación de hipótesis Desde mi punto de vista ésta es una de las técnicas que mejor ejemplifica la visión del ser humano como un científico que debe someter a contrastación sus pensamientos. El paciente tiene que estar buscando evidencia empírica para algunos de sus pensamientos principales mediante el desarrollo de pequeños experimentos. Antes de comenzar la técnica en sí es importante tener en cuenta lo siguiente:

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1. El paciente tiene que tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o sus ideas negativas y convertirlas en hipótesis. Este matiz de duda que el paciente tiene que alcanzar sobre sus pensamientos sólo será posible cuando el paciente haya comprendido la influencia de sus procesos de pensamiento en su malestar. Por ejemplo, a través de las derivaciones del ABC (véase capítulo 2 dedicado a la evaluación racionalista). 2. Es posible que surjan varias ideas negativas asociadas. Entonces, se debe acordar con el paciente cuál es la principal o la que más le molesta en ese momento, eligiéndola, y dejar las otras para tratarlas más tarde en la sesión o para sesiones posteriores o para que el paciente la trabaje fuera de sesión. 3. Es muy importante que la comprobación de hipótesis se realice, única y exclusivamente, sobre una idea en concreto y no sobre varias ideas aunque éstas estén relacionadas. Si no se hiciera así la aplicación de un experimento sería imposible. 4. También es importante, en mi opinión, que la comprobación de hipótesis se haga sobre ideas que se pueden comprobar. ¿Qué quiere decir que se pueden comprobar?: pues que el desarrollo de un experimento es factible aunque este experimento no sirva para descartar del todo una hipótesis, sino, al menos, para establecer un matiz de duda ante cualquier pensamiento negativo. Es decir, muchas veces es difícil encontrar evidencia empírica, más o menos inmediata, que contrarreste una idea y en su lugar, el paciente tienen que aprender a manejar una cierta incertidumbre. El paciente, a veces, debe contentarse con dudar de una idea negativa ya que es difícil encontrar evidencia que se incline a su favor en un momento concreto, o incluso en un futuro. A veces, lo único que se puede hacer es conseguir desarrollar experimentos que establezcan dicho matiz de duda, pero sin tener la certeza plena de lo que puede pasar. Por ejemplo, si se hace una comprobación de hipótesis con una idea como: “voy a suspender el examen”, se pueden desarrollar pequeños experimentos que supongan la planificación del estudio y

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el logro de pequeñas metas, que si se consiguen nos sirven como experimentos. Pero hasta que no llega el acta de calificación, el paciente, preocupado por su rendimiento, no va a tener evidencia, de si ha aprobado o no. ¿Cuáles son los pasos a seguir a la hora de hacer una comprobación de hipótesis? El primer paso en la comprobación de hipótesis consiste en anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que está causando un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, es decir, como algo que debe comprobarse y verificarse. En mi experiencia la mayoría de los pacientes comprenden bien lo que supone una hipótesis, frente a una certeza. Certeza que está a la base de sus pensamientos y del efecto de ellos. El terapeuta debe anotar esa idea negativa y hacerla bien visible al paciente (en una hoja compartida en medio de la mesa o en una pizarra si la tuviera). Igualmente, se anotan los pasos que vienen a continuación, en dicha hoja de papel, de manera que eso le facilite al paciente seguir el debate con el terapeuta, visualizando y recordando todos y cada uno de los pasos de la comprobación de hipótesis. El segundo paso en la comprobación de hipótesis, se refiere a la búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidencia a favor y en contra de la idea negativa. En primer lugar, se busca la evidencia a favor, esto es, aquellos aspectos que en opinión del paciente avalan la idea negativa. Por ejemplo, se pregunta al paciente: ¿sobre qué se basa para decir eso?, déme ejemplos, ¿por qué piensa eso?, etc. En ningún momento de la búsqueda de evidencia, se intenta modificar esa evidencia en contra o se le dice al paciente que es equivocada. En segundo lugar, se hace una segunda columna en donde el paciente tiene que ofrecer o buscar la evidencia en contra, es decir, aquella evidencia que va a anular o contradecir la idea negativa. En mi experiencia parece ser mucho mas fácil para el paciente anotar la evidencia a favor que no la evidencia en contra. En el caso de que se tenga la evidencia a favor, y se pase a buscar la evidencia en contra y el paciente esté bloqueado, o no sepa que argumentos dar, es conve-

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niente que el terapeuta, junto con el paciente, haga un análisis de todos y cada uno de los argumentos ofrecidos a favor de la idea negativa. Esta forma de hacerlo, supondría que estamos intentando encontrar, de paso, evidencia que contradiga cada uno de estos argumentos a favor de la idea negativa. Aquí ya se podría intentar modificar o contrarrestar algunos de los argumentos ofrecidos a favor de la idea negativa. Por ejemplo, si un paciente dice como evidencia a favor de la idea negativa, “voy a suspender”, que tiene dificultades con la materia X y que no puede estudiar, se le puede preguntar: • ¿Cuándo tienes dificultades con una materia qué acostumbras a hacer? • ¿Si has resuelto anteriormente las dificultades con una materia, qué consecuencias te ha traído? • ¿Cuándo logras concentrarte eres capaz de adquirir conocimientos? • ¿Cuántas veces has pensando que ibas a suspender y no has suspendido? • ¿De qué depende que suspendas? • ¿Quién te puede ayudar? • Etc. De manera que si se analizan o se intentan contrarrestar estas evidencias a favor, estemos encontrando o en vías de encontrar, en parte, algunos argumentos en contra de la idea negativa. A veces, y si al paciente le es fácil hacerlo, es conveniente que vaya valorando en una escala de 0 a 10, la importancia o el peso que le da a cada uno de los elementos por él aportados, ya sea a favor o en contra. Esto, muchas veces, puede facilitar que un paciente tome una decisión o se decida por avalar o negar una idea negativa. Una de las cuestiones básicas de esta fase es “poner delante” del paciente un listado de posibilidades para que el paciente balancee ambos polos y vea qué pesa más si la evidencia a favor o en contra. La idea, repito una vez más, es establecer un matiz de duda para lograr motivar al paciente a hacer un experimento.

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En tercer lugar, la comprobación de hipótesis supone plantear un experimento que permita comprobar la hipótesis negativa. Los experimentos que se hacen en terapia cognitiva deben ser lo más concretos posibles, el paciente debe poder valorarlos y evaluarlos lo más rápidamente posible (o por parte del terapeuta, en el caso de que sea necesario). Como ya he comentado antes hay que tener cuidado con los experimentos. Por ejemplo, no se deben comprobar aspectos, ni establecer experimentos que no tengan una referencia directa con la idea negativa y, por supuesto, no debe entrar a formar parte de un experimento, ninguna actividad o ningún tipo de experimento que no sea relevante o importante para el paciente. Además, el experimento no debe ser muy complejo. El cuarto paso en la comprobación de hipótesis consiste en observar el resultado del experimento. Si es factible, se acuerda con el paciente que llame al terapeuta para informarle del resultado de ese experimento. De manera que el terapeuta retroalimente y premie al paciente, en el caso de que lo necesite, y lo anime a seguir planteando nuevos experimentos para comprobar nuevas hipótesis. Indudablemente, y al igual que las otras técnicas cognitivas anteriores, la comprobación de hipótesis requiere un cierto nivel de práctica, previo en sesión, por parte del paciente y del terapeuta, hasta que el primero está dispuesto o ya sabe, más o menos, cómo llevar a cabo la comprobación de hipótesis por él mismo. En función del experimento y de las consecuencias de ese experimento se debe intentar modificar o reevaluar la idea negativa, de manera que el paciente, en función de lo que ha hecho y ha experimentado, debe ser capaz de obtener una nueva conclusión sobre la hipótesis inicial, a partir de todo ese proceso. Esta nueva conclusión debe aportar algún nivel de certeza nueva que le facilite desarrollar un pensamiento alternativo o, al menos, manejar la duda frente a la certeza implícita en su idea negativa inicial. En el cuadro 4.13 aparece un ejemplo de una comprobación de hipótesis desarrollada por una paciente, Pilar, con problemas de asertividad y que tenía miedo de decir a sus amigas lo que ella quería o le apetecía.

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Cuadro 4.13. Un ejemplo de una comprobación de hipótesis realizada por una paciente, Pilar, con problemas de asertividad Idea negativa como hipótesis “Si le digo a mis amigas que no quiero ir de vacaciones a la playa se enfadarán y me rechazarán”. Evidencia a FAVOR • Son muy suyas y muy mandonas. • A veces se han enfadado conmigo cuando les he llevado la contraria. • Han hablado varias veces de ir a la playa. • Creo que ya han mirado sitios y hoteles.

Evidencia en CONTRA • No sé si es seguro que quieran ir a la playa. • A veces no se han enfadado cuando les he dicho lo que quería. • Nunca han dejado de hablarme. • A veces han seguido mis consejos y me han dejado decidir.

Experimento

Se lo voy a decir el sábado en la cena cuando alguna saque el tema.

Resultado

Dos querían ir y otra como yo, tampoco, quería. Decidimos buscar un sitio que nos guste a todas.

Reevaluación

No ha pasado lo que temía y me siento mejor después de haberme expresado. Pensaba de forma equivocada.

Relacionado con esta técnica podemos señalar el uso de experimentos conductuales. Aunque en principio el uso de experimentos conductuales podría parecer una técnica de tipo conductual (véase capítulo 3 sobre técnicas conductuales) me gustaría plantearla en este apartado ya que no deja de ser una técnica cognitiva al emplearse para modificar cogniciones.

El uso de experimentos conductuales Como plantean diversos autores, el uso de experimentos es una parte esencial en el modelo cognitivo y también para el ser humano ya que todos utilizamos la conducta para validar nuestros pensamientos, supuestos y creencias (Bennett-Levy y cols., 2004; Whitfield y Davidson, 2007). Los tipos de experimentos que podemos realizar serían (en Whitfield y Davidson, 2007):

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1. 2. 3. 4.

Comprobación de pensamientos. Descubrimiento. Basados en la actividad. Observacionales.

Para Bennett-Levy, Westbrook y cols. (2004) los experimentos conductuales serían actividades experienciales planificadas, basadas sobre la experimentación u observación, que los pacientes realizan entre o en sesiones. El propósito principal es lograr obtener información que facilite al paciente: 1. Comprobar la validez de sus creencias sobre ellos mismos, los demás y el mundo. 2. Construir y/o comprobar creencias nuevas y más adaptativas. 3. Contribuir al desarrollo y verificación de la formulación cognitiva. Así, su diseño está directamente relacionado con la formulación cognitiva y la conceptualización de casos que es uno de los elementos centrales del modelo cognitivo (Persons, 1993; Persons y Davidson, 2001). Podemos desarrollar diversos formatos de experimentos conductuales (véase el texto de Bennet-Levy, Butler y cols., 2004). La siguiente hoja de registro (véase cuadro 4.14) es una posibilidad de llevar a cabo la comprobación de una idea mediante experimentos. Otra posibilidad es plantear al paciente los siguientes pasos (en Whitfield y Davidson, 2007): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Problema. Cognición meta y grado de creencia de 0-100%. Percepción alternativa y grado de creencia de 0-100%. Predicción. Experimento. Resultado. Reflexión. Nueva estimación (creencia en ella de 0 a 100%). Trabajo siguiente.

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Cuadro 4.14. Hoja de registro de experimentos conductuales (tomado de Rouf, Fennell y cols., 2004, p. 43) Fecha: Identifique la cognición o cogniciones a comprobar. Estime el grado de creencia en ella (s) de 0-100%.

¿Ha identificado una alternativa? Si es así, escríbala y estime el grado de creencia de 0 a 100%.

Diseñe un experimento para comprobar la cognición o cogniciones. ¿Qué hará exactamente?, ¿dónde y cuándo?, ¿qué vigilará?

Identifique posibles problemas. ¿Cómo los manejaría?

Resultado: ¿Qué sucedió?, ¿qué observó?

¿Qué ha aprendido?, ¿cómo se relaciona lo que sucedió con la cognición (o cogniciones) meta y la alternativa (s)?, ¿hasta qué punto se la cree ahora de 0-100%?

¿Qué es lo siguiente?, ¿qué otros experimentos puede hacer?

Siguiendo diversas teorías sobre ciencia cognitiva, y aprendizaje adulto (por ejemplo, el modelo Lewin/Kolb, compuesto de cuatro fases: Plan-Experimento-Observación-Reflexión), Bennett-Levy, Westbrook y cols. (2004) plantean que este tipo de experimentos en terapia cognitiva nos da una información multisensorial, experien-

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cial que procesamos de forma diferente y más “profunda” que la información meramente basada sobre la información. Además, estos tipos de experimentos facilitan lograr un importante aprendizaje experiencial y la autorreflexión que a su vez facilitan las experiencias de aprendizaje más efectivas para los seres humanos. El trabajo con esquemas Existen diversas técnicas para trabajar con esquemas. Este es un área importante ya que Beck siempre ha considerado que su modelo está basado sobre el concepto de esquema (véase, por ejemplo, Clark, Beck y Alford, 1999). Cualquiera de las técnicas anteriores nos puede servir para trabajar con esquemas, ya que éstos se trabajan de forma indirecta modificando pensamientos automáticos negativos, distorsionados, en primer lugar. ¿Cuáles son los posibles pasos que podemos seguir para trabajar con los esquemas de un paciente? Según Freeman y Freeman (2005) hay que confrontar y disputar los esquemas de los pacientes y trabajar con ellos para que respondan de forma más adaptativa a sus esquemas y a las consecuencias emocionales, afectivas y cognitivas de ellos. Sólo así estarán en disposición de implicarse en metas y direcciones más productivas. Para poder conseguir esto (Freeman y Freeman, op. cit., p. 425) los pasos serían: 1. Explicar los esquemas basados sobre las verbalizaciones de los pacientes. 2. Explorar los esquemas para comprobar el valor y la fuerza que tienen para el paciente. 3. Evaluar los pensamientos y las ideas que mantienen esquemas concretos. 4. Identificar y focalizarse en los sentimientos y conductas que derivan de los esquemas. 5. Estructurar intervenciones específicas basadas sobre los esquemas idiosincrásicos, personales, familiares y culturales. 6. Estructurar estrategias de prevención de recaídas para ayudar al paciente a generalizar las ganancias terapéuticas a otras situaciones y ocurrencias.

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En mi opinión es difícil trabajar con esquemas “directamente” y más en los primeros momentos del tratamiento. Primero el paciente debe entender (desde el modelo de Beck) el efecto de su forma de pensar y entender por qué es distorsionada. La modificación directa de determinados pensamientos automáticos negativos conducirá, poco a poco, a la posibilidad de modificar aquellos esquemas que pueden integrar diversos pensamientos negativos. Esto es, un terapeuta no puede pasar a debatir directamente sobre el esquema de “inferioridad” de un paciente, sino ir poco a poco trabajando con aquellas ideas negativas, surgidas en situaciones de rendimiento, por ejemplo, y cuyo contenido manifiesta cómo desarrolla cognitivamente un paciente su esquema de inferioridad. Por ejemplo, a través de pensamientos: “no voy a poder hacer este trabajo”, “será mejor que lo evite”, “todo el mundo se va a dar cuenta de que no sirvo para este puesto”, “haga lo que haga me saldrá mal”, “no tiene sentido que lo intente”, etc. Cuando el paciente ha sido capaz de debatir con éxito, desarrollando pensamientos alternativos a dichos pensamientos distorsionados, es cuando se puede pasar a trabajar directamente con la fuente y el mantenimiento de los esquemas ya que habrá establecido la duda frente a algunos de ellos. Esto es un trabajo lento que se beneficia del aprendizaje resultante de poner en práctica una amplia gama de técnicas conductuales, emocionales y cognitivas que están descritas en éste y en los restantes capítulos de este texto. Leahy y Holland (2000) plantean una serie de técnicas para trabajar con esquemas que complementan las anteriores en este capítulo, como las técnicas de desafío de pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas, búsqueda de respuestas racionales, etc. Algunas de ellas son propias de la terapia centrada en esquemas de Young que expondré posteriormente, mientras que otras son un buen complemento del resto de técnicas, sobre todo porque son técnicas que se hacen en imaginación y no tanto mediante la disputa verbal. Entre estas técnicas complementarias tenemos: 1. Activar recuerdos tempranos para identificar la fuente de los esquemas: se le pregunta al paciente, ¿Quién le enseñó a pensar

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de esta forma disfuncional: sus padres, sus profesores, sus amigos?, ¿cree que sus enseñanzas son válidas?, ¿fueron malos modelos para usted? Reestructuración en imaginación: reescribiendo guiones de vida: se le pide al paciente que vuelva atrás en el tiempo y confronte la fuente del esquema. O se le pide que revise su guión vital de forma que tenga un resultado positivo. Por ejemplo, si un paciente tiene un esquema de dependencia se le pide que escriba un guión en el cual se comporta de forma más autónoma y rechaza los intentos de ayuda de los demás. Imaginación y emoción: se le pide al paciente que cierre los ojos y evoque un sentimiento negativo (por ejemplo, soledad) y asocie una imagen visual con dicho sentimiento. Después se le pide al paciente que complete la frase: “Esta imagen me molesta porque me hace pensar en...”. Imagen de afrontamiento: ayudar al paciente a que desarrolle una imagen de él mismo comportándose de forma competente y adecuada ante una situación, o persona, temida. Miniaturizando la imagen temida: Se le pide al paciente que desarrolle una imagen de la persona temida siendo mucho más pequeña y débil que el paciente, en lugar de más grande y fuerte. Imágenes de desensibilización: se le pide al paciente que se exponga, de forma repetida, a la imagen o situación temida, para que ésta disminuya su capacidad para provocar miedo. Declaración de derechos: ayudar al paciente a componer una lista de derechos, como por ejemplo, “a cometer errores”, “comportarme como un ser humano”, etc. Reexaminar los esquemas originales y desarrollar esquemas nuevos y más adaptativos: Por ejemplo, se ayuda al paciente a que en lugar de asumir el esquema: “soy incompetente”, asuma “soy competente”; o que en lugar de asumir el esquema “los demás son poderosos”, asuma “los demás son humanos igualmente”.

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La investigación y el desafío de pensamientos Como vemos en las técnicas descritas en este capítulo la mayoría de ellas comparten unas características como son la identificación de pensamientos y de distorsiones junto con sus consecuencias para el paciente y el desarrollo de pensamientos y conductas alternativos. Como un buen resumen de todas ellas me gustaría presentar los pasos que emplea Williams (2001) en un libro muy práctico dedicado al tratamiento de la depresión (Overcoming depression. A five areas approach. También los emplea en Overcoming anxiety. A five areas approach de 2003) en lo que da en llamar: hoja de investigación del pensamiento y hoja de desafío del pensamiento. El terapeuta interesado puede organizar los bloques que voy a exponer a continuación como lo considere más interesante. La Hoja de investigación del pensamiento tiene cinco bloques o columnas (en Williams, op. cit.). Primer bloque: Situación/problema relacional o práctico. Aquí el paciente debe recoger dónde está, el lugar, lo qué ha pasado, etc, de la forma más detallada posible. Segundo bloque: Sentimientos emocionales y físicos alterados. El paciente debe anotar las emociones que mejor describan cómo se siente y de la forma más precisa. Al igual que las técnicas que hemos visto con anterioridad debe anotar (de 0-100%) lo fuerte que es ese sentimiento. Tercer bloque: Pensamientos inmediatos presentes. Aquí el paciente debe anotar aquello que le pasa por la cabeza y lo que piensa por ejemplo, de él mismo, los demás, el futuro. Debe anotar, igualmente, recuerdos o imágenes que pasen por su cabeza. Es conveniente que especifique (de 0-100%) cuánto cree en ese pensamiento en el momento que lo tiene. Cuarto bloque: Estilo de pensamiento que no ayuda y que aparece. Aquí el paciente debe ser capaz de encuadrar sus pensamientos en los listados ya expuestos de errores cognitivos.

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Quinto bloque: Impacto de los pensamientos inmediatos. En relación a lo anterior el paciente debe ser capaz de darse cuenta de lo que hace de forma diferente. Si reduce o evita actividades, el impacto en uno mismo, en lo que dice, hace, cómo se siente, etc. A continuación le pueden seguir los bloques y columnas de la Hoja de desafío del pensamiento (Williams, op. cit.). Los bloques o columnas son cuatro, lo que hace un total de 9. Sexto bloque: Razones que apoyan el pensamiento inmediato. Esto es, el paciente debe aportar la evidencia que apoya ese pensamiento, las razones por las que cree en ese pensamiento, en ese momento. Séptimo bloque: Evidencia contra el pensamiento inmediato. Por ejemplo, el paciente puede responder a preguntas como las siguientes buscando evidencia en contra: • • • • •

¿Hay algo que me permita pensar que mi pensamiento es incorrecto? ¿Hay formas más precisas de explicar la situación? Si no me sintiera así, ¿qué diría? ¿Le diría a un amigo con el mismo pensamiento que se equivoca? ¿He escuchado opiniones diferentes de otras personas sobre ese pensamiento?

Octavo bloque: Llegar a una conclusión balanceada. Mediante las respuestas a las columnas 6 y 7 el paciente debe encontrar una conclusión más balanceada en la que crea, partiendo de toda la información disponible a favor y en contra del pensamiento evaluado. Noveno bloque: Plan para poner en práctica la conclusión balanceada. El paciente puede preguntarse: ¿Cómo puedo cambiar lo que hago para reforzar mi conclusión balanceada? • ¿Cómo puedo socavar mi pensamiento inmediato negativo actuando contra él? •

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Técnicas cognitivas en la terapia centrada en esquemas de Young Como podemos comprobar en los otros capítulos dedicados a otros tipos de técnicas, el modelo de Young emplea técnicas cognitivas, junto a técnicas experienciales o conductuales, por ejemplo. En el modelo se emplea, pues, una amplia variedad de técnicas, sobre todo en el tratamiento de pacientes con un trastorno límite de la personalidad (véase Klosko y Young, 2004). Las principales técnicas cognitivas en el modelo centrado en esquemas son (Young, Klosko y Weishaar, 2003): 1. Comprobar la validez del esquema. 2. Reenmarcar la evidencia que apoya el esquema. 3. Evaluar las ventajas y desventajas de los estilos de afrontamiento de un paciente. 4. Diálogos entre el “lado del esquema” y el “lado saludable”. 5. Construir tarjetas de recuerdo. 6. Rellenar las formas del Diario de Esquemas. ¿Cuál es la finalidad de las técnicas cognitivas en la terapia centrada en esquemas?: 1. Las técnicas cognitivas facilitan que el paciente construya argumentos o un nuevo esquema a niveles racionales. 2. Con estas técnicas los pacientes pueden darse cuenta, de forma lógica y racional, que las creencias no tienen ningún sentido a nivel empírico. Aunque el modelo desarrolla técnicas específicas también utiliza técnicas propias del modelo de Beck y de otros modelos cognitivos. Las técnicas que se importan de otros modelos cognitivos ya las he descrito con anterioridad y serían, por ejemplo, el descubrimiento guiado y los diálogos socráticos, es decir, el trabajo en colaboración para que el paciente logre, ayudado por el terapeuta, descubrir que no existe evidencia empírica para pensar como lo hace. O la comprobación de hipótesis, esto es, la búsqueda de evidencia para reestructurar el pensamiento y modificar los esquemas.

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Expondré algunas de las principales técnicas cognitivas propias del modelo de Young.

Revisión de vida o revisar la evidencia para los esquemas Previamente al desarrollo de la técnica es preciso que paciente y terapeuta hayan identificado (en la Fase de Evaluación y Educación; véase una revisión del proceso terapéutico en Tineo, 1997) los esquemas disfuncionales tempranos (EDT) y acordado el papel de éstos y después se pase a buscar la evidencia que apoya o contradice dichos esquemas. En primer lugar, se le pide al paciente que recuerde la mayor cantidad posible de situaciones, imágenes, etc. en un proceso de revisión de vida. El paciente debe intentar conectar lo recordado con los EDT principales. Como describen Young, Klosko y Weishaar (2003) luego se puede trabajar con estos recuerdos con otras técnicas, como la del abogado del diablo, o la búsqueda de evidencias y argumentos a favor y en contra de esos recuerdos, imágenes y situaciones evocadas. Cuando se ha realizado esto se intenta que el paciente encuentre argumentos contra la información negativa que utiliza para probar el esquema. Para ello, en el marco del empirismo colaborador y del descubrimiento guiado el paciente revisa, de forma crítica, la evidencia que tiene para cada uno de los esquemas. Para finalizar, el terapeuta le demuestra al paciente cómo suele descartar evidencia que es inconsistente con el esquema. Revisar la evidencia que contradice el esquema A diferencia de la técnica anterior en la que se buscaba contradecir argumentos y evidencias de tipo negativo, como “yo no puedo hacer las cosas solo”, “nadie me puede ayudar”, etc., con esta técnica se pretende que el paciente construya o encuentre información positiva, como “puedo hacerlo solo”, “hay personas que sí me han ayudado en mi vida”, etc.

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Veamos un ejemplo de esta revisión. Young y Mattila (2002) explican cómo se desarrollaría esta técnica con una paciente, Nancy, que tenía una depresión, para trabajar su esquema de Imperfección. 1. Se le pide a Nancy que identifique toda la evidencia que apoya este esquema. Por ejemplo, “según mi madre, nunca hice nada bien”. 2. El terapeuta ayuda a Nancy a revisar de forma crítica ese esquema, por ejemplo, haciendo que Nancy se dé cuenta del papel asignado en la familia (de cuidadora) y la influencia de las dificultades paternas (padre esquizofrénico y madre extremadamente crítica) en ella. 3. Se le pide a Nancy que dé evidencia que contradiga dicho esquema. Por ejemplo, Nancy podría decir: “La gente dice que soy una persona agradable... pero sólo lo dicen para ser amables”. 4. El terapeuta le señala cómo descartar evidencia inconsistente con el esquema y le pregunta si es razonable o adaptativa. Se sigue así con cualquier elemento listado como evidencia.

Diálogos de esquemas Según Young y Mattila (2002) con los diálogos, los pacientes aprenden a confrontar las emociones negativas provocadas por un esquema. Los pacientes aprenden a ver sus esquemas como algo refutable y reconocen el efecto que tienen en forma de sentimientos negativos. Estos diálogos se practican en sesión y como tarea para casa. No sólo se dramatizan, sino que el paciente puede escribirlos, cada vez que quiera, en una especie de diario de su “lado saludable”. Estos diarios (Young, Klosko y Weishaar, 2003) suponen que el paciente construye su respuestas saludables para utilizar cuando se disparan los esquemas. Se suelen utilizar más en fases posteriores, y después de que el paciente tiene experiencia usando las tarjetas de esquema (véase más adelante).

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En esencia la técnica requiere (en la línea de los diálogos gestálticos) que los pacientes vayan de “una silla a otra”. En una silla representan la “voz” del esquema (pensamientos consistentes con sus esquemas). En la otra silla responden a esta “voz” ofreciendo evidencia contraria, “más saludable”. El terapeuta debe ayudar a la voz más saludable, mientras que los pacientes no suelen tener muchas dificultades para hablar con la voz del esquema siempre que esos pensamientos sean congruentes con su autoconcepto. Veamos un ejemplo con la paciente anterior, Nancy, en este caso se trabaja con el esquema de subyugación (en Young y Mattila, 2002, pp. 308-309): Terapeuta (T): Nancy, ¿puedes empezar diciendo algo desde el lado de tu esquema? Lado del esquema (LE): Estáte quieta, no te enfades. No le digas a Steve lo infeliz que eres... te dejará. Hazlo lo mejor posible, deja las cosas como están. T: De acuerdo. Ahora responde desde tu “lado saludable”. Lado saludable (LS): Debo decirle a Steve lo que me hace desgraciada y me irrita. T: ¡Bien! ¿Qué dice tu “lado del esquema” a eso? LE: Steve no quiere oírlo. Nadie quiere oírlo. Me dejará y terminaré sola. T: Y tu lado saludable dice... LS: Tanto si quiere oírlo como si no, necesito decírselo. T: (señala a la otra silla). LE: Te dejará si lo haces. T: ¿Y qué dice tu lado saludable? (Nancy está callada). Quizás tú lado saludable puede decir algo como, “no puedo vivir el resto de mi vida preocupándome porque mis sentimientos hagan que Steve me deje”. LS: Sí... No necesito un marido que no se preocupa por lo que pienso o necesito. T: Sigue... LS: Mis necesidades y sentimientos son importantes y el necesita oírlos.

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Técnica del argumento y del contraargumento Una técnica relacionada o un formato anterior de esta técnica, la técnica del argumento y contraargumento se utilizaba inicialmente por Young (1990) en la línea de estos diálogos. Existen varias formas de práctica. En una de ellas el terapeuta actúa en un dialogo terapéutico, como si fuera la parte sana, es decir la parte que contradice el esquema negativo del paciente, mientras que el paciente le responde jugando, entonces, el papel de su propio esquema. Después se invierten los papeles, es decir, el paciente pasa a jugar la parte sana que contradice su esquema, mientras que el terapeuta pasa a asumir la parte menos sana que avala el esquema disfuncional temprano que se está pretendiendo modificar. Como vemos, esta modalidad antecede a estos diálogos de esquemas anteriores. La incluyo, pues, en mi opinión, a veces puede ser más fácil de realizar por un paciente ya que el terapeuta actúa de modelo. Este ejercicio se repite una serie de veces hasta que el paciente se da cuenta que su esquema lo conduce a una negación continua de informaciones positivas que lo pueden contradecir. Podemos variar esta técnica haciendo que el paciente se enfade con el esquema. En esta variación lo que hace el terapeuta es provocar al paciente, jugando el papel del esquema de forma extrema y exagerada, de manera que el paciente tiene que intentar batallar contra el esquema enfadándose y rehusando rendirse. Cuando el paciente se enfada con el esquema abre una brecha mayor entre su parte sana y los dictados del esquema desadaptativo. Si el paciente logra un cierto nivel de práctica con esta técnica del argumento y contraargumento puede realizarla fuera de la sesión. Por ejemplo, una paciente, Sonia, con un esquema de dependencia desarrolló los siguientes argumentos y contraargumentos en función de la evidencia disponible: (-) Elemento negativo: “Es imposible que funcione sola. No puedo”. • (+) Contraargumento positivo: “Pero a veces hago cosas por mí misma. A veces, no pido ayuda a mis hermanas y llevo la casa •

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sola durante algún tiempo. Tampoco necesito la opinión constante de mis amigas”. • (-) Elemento negativo: “Pero no puedo tomar decisiones sola en relación a mi vida matrimonial. Necesito preguntárselo todo a mi marido”. • (+) Contraargumento positivo: “Hay cosas que puedo hacer sola, sin necesitar la ayuda de los demás y no me salen del todo mal. Voy a intentar ser más autónoma en cuanto a mi marido y no colgarme tanto de él, ya que se está cansando de mí”. Uso de tarjetas de recuerdo Las tarjetas consisten en frases o afirmaciones generadas por el terapeuta y el paciente que desafían directamente el esquema desadaptativo. La idea es que el paciente repita estas respuestas más racionales (el paciente lleva las tarjetas con él) cada vez que se da cuenta que uno de sus esquemas principales desadaptativos se está activando. Con esta repetición de una respuesta más racional puede disminuir la intensidad del esquema (Gluhoski y Young, 1997). La tarjeta sirve para consolidar y ensayar las ganancias que se hacen en los distintos tipos de sesiones (Young y Lindemann, 2002). Esta es una técnica muy sencilla, sobre todo y cuya facilidad la puede hacer útil en casos complejos como los trastornos límites de la personalidad (Klosko y Young, 2004). Por ejemplo, Young y Lindemann (2002) presentan la siguiente tarjeta de recuerdo con un paciente, Ben, cuyos dos principales EDT eran “autosacrificio” y “deprivación” que aparecían en la relación con su novia, Brenda. La tarjeta acordada fue así: “Ahora estoy enfadado, exprimido y me siento ignorado porque los esquemas me impiden expresar mis necesidades a Brenda y me hacen asumir que ella realmente puede empatizar conmigo. Sin embargo, mi lado saludable sabe que exagero el riesgo de cargarla con mis necesidades y minimizo su habilidad para responder a ellas. Si intento ver la situación desde su perspectiva y darle el beneficio de la duda, puedo reconocer que puede que ella no se

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dé cuenta de las necesidades que estoy inhibiendo a causa de mis esquemas de autosacrificio y deprivación emocional. Por tanto, si las inhibo hasta que no pueda evitar un ataque de cólera, con toda probabilidad, me meteré en dificultades. Lo mejor sería encontrar la mejor manera de decirle a Brenda cómo me siento y pedirle lo que quiero de ella”. Pasaré a exponer las técnicas conductuales que complementan a las técnicas cognitivas aquí expuestas cuya finalidad principal ha sido la de desarrollar un pensamiento alternativo, no distorsionado, mediante la búsqueda de la evidencia empírica.

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Técnicas conductuales

—Lo que me proponía manifestar –dijo el Dodo con tono ofendido–, es que la mejor manera de secarnos sería una carrera en comité. —¿Qué es eso de una carrera en comité? –preguntó Alicia, y no porque tuviera muchas ganas de saberlo, sino porque el Dodo había hecho una pausa, como dando a entender que esperaba que alguien dijera algo y no parecía que nadie fuera a hacerlo–. —¡Vaya! –dijo el Dodo–. La mejor manera de explicarlo será haciéndolo. Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas

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Introducción Los modelos cognitivos, aunque no todos (por ejemplo, la terapia lingüística de evaluación o la psicoterapia cognitivo narrativa), emplean técnicas de tipo conductual, importadas directamente del enfoque conductual o diseñadas ex profeso para ello. Fundamentalmente, estas técnicas tienen dos usos principales (véase Figura 5.1): 1. Son técnicas paliativas que se emplean, por ejemplo, para disminuir algunos de los síntomas de los pacientes o para aumentar conductas que supongan modificar síntomas concretos. Como por ejemplo, aumentar la motivación o disminuir la ansiedad. 2. Uno de los elementos fundamentales de buena parte de las técnicas cognitivas está en descartar pensamientos disfuncionales y desarrollar pensamientos alternativos que deben ser sometidos a contrastación empírica. Para ello, para esta contrastación, podemos emplear el resultado de las técnicas conductuales que nos ofrece un soporte empírico para nuestro pensamiento alternativo. Las técnicas conductuales serían, desde esta perspectiva, técnicas adyuvantes para el cambio cognitivo. Figura 5.1.- Finalidad de las técnicas conductuales

TÉCNICAS CONDUCTUALES

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Como verá el lector me estoy refiriendo en todo momento al empleo de técnicas conductuales tal y como se suele hacer dentro del marco cognitivo. Ya expuse en la Introducción Teórica y de manera más amplia en otro trabajo anterior (Caro Gabalda, 2003) lo que en mi opinión supone la etiqueta cognitivo-conductual y cómo la denominación adecuada del modelo debe ser la de modelo cognitivo, psicoterapias cognitivas, etc. Es decir, que el clínico que se mueve en la óptica del modelo cognitivo suele hacerlo también en la del modelo conductual y viceversa. El uso ecléctico de técnicas de ambos enfoques, en función de las necesidades de cada paciente, no es lo que nos ocupa en este capítulo. Sino de técnicas que cumplen las funciones arriba descritas. Respecto a esta cuestión reproduzco un párrafo en Beck, Rush, Shaw y Emery (1979, p. 118): “El término técnicas conductuales puede sugerir que la atención terapéutica inmediata se dirige sólo a la conducta manifiesta del paciente; es decir, el terapeuta prescribe algún tipo de actividad dirigida a una meta. En realidad, informar sobre los pensamientos, sentimientos y deseos es vital para la aplicación con éxito de las técnicas conductuales. La meta última de estas técnicas en la terapia cognitiva es la de producir un cambio en las actitudes negativas de manera que el desempeño del paciente siga mejorando. En realidad, los métodos conductuales se pueden considerar como una serie de pequeños experimentos diseñados para validar las hipótesis o ideas del paciente sobre él mismo. A medida que las ideas negativas del paciente se contradicen por dichos ‘experimentos’ el paciente, poco a poco, las va viendo como menos válidas y se motiva para intentar tareas más difíciles”. En este sentido, Dobson y Hamilton (2009) revisan el uso de los tests comportamentales para contrarrestar el pensamiento negativo. Para hacerlo es necesario tener en cuenta tres fases que recuerdan mucho a la técnica de la comprobación de hipótesis que describí en el capítulo 4. Las fases serían (en Dobson y Hamilton, op. cit., p. 195): 1. Identificar la cognición negativa y su papel en el mantenimiento de la conducta problemática.

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2. Operacionalizar la conducta problema y generar un test comportamental. 3. Revisar el resultado del test conductual en relación a la cognición negativa original. El balance entre técnicas cognitivas y conductuales en el modelo de Beck depende de los síntomas y de las metas generales (Freeman, Pretzer, Fleming y Simon, 1990). En la figura 5.2 tenemos una muestra de la posible adecuación, y en qué momento, de unos u otros métodos. En general a mayores problemas mayor necesidad de técnicas conductuales. Además, podemos señalar que a mayor respuesta a intervenciones verbales habrá una mayor posibilidad de empleo de técnicas cognitivas y al contrario. También el nivel de ansiedad puede influir en que al comienzo del tratamiento se opte por técnicas conductuales. A pesar de todo, siempre se va a plantear un procedimiento terapéutico que combine en algún grado técnicas cognitivas y conductuales.

Figura 5.2. El balance típico entre intervenciones cognitivas y conductuales (en Freeman, Pretzer, Fleming y Simon, 1990, p. 70)

Como introducción a la gran variedad de técnicas de la que se dispone, resumiré en el cuadro 5.1 algunas de las técnicas conductuales que se suelen utilizar, de forma general, en el modelo cognitivo.

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Cuadro 5.1. Algunas de las principales técnicas conductuales utilizadas en la terapia cognitiva estándar (a partir de Beck, Emery y Greenberg, 1995; Ellis, 1997; Leahy & Holland, 2000; Whitfield y Davison, 2007) Técnica

Descripción

Entrenamiento en asertividad

Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que protegen sus derechos mientras respetan los de los otros.

Entrenamiento en habilidades sociales

Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias para realizar actividades corrientes como, conocer gente nueva, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de trabajo o tener una cita.

Modelado

El terapeuta enseña al paciente la conducta en cuestión representando él en consulta dicha conducta. En su forma clásica puede suponer la observación de distintos modelos, mediante grabaciones, etc. El feedback es fundamental.

Análisis de cadenas conductuales

La conducta se mantiene por sus consecuencias reforzantes. Para evitar esto se analizan las cadenas conducta-consecuencias y se alteran estas últimas.

Ensayo comportamental

Se practica en vivo o en imaginación la conducta a aprender. Se diseñan diversas situaciones, de menor a mayor dificultad, en las que el paciente debe representar la conducta de una forma activa.

Distracción

Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente, actividades para evitar tener pensamientos negativos.

Detención de pensamiento

El paciente se focaliza en un pensamiento, por ejemplo, que se quiere evitar. Ante éste se dice STOP hasta que desaparece. Primero, de forma abierta por el terapeuta y después de forma encubierta por el paciente.

Entrenamiento en habilidades de comunicación

Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán más eficaces, como oyentes o hablantes.

Relajación

Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de relajación (como la relajación progresiva) como medio de afrontar la ansiedad.

Visualización

Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras para distraerse del pensamiento negativo e inducir la relajación.

Desensibilización sistemática

Se trabaja con jerarquías de ansiedad, clásicamente en imaginación aunque también puede ser en vivo y se expone al paciente, de forma jerárquica, gradual, y en estado de relajación, a cada escena, hasta que la ansiedad desaparece.

Implosión

Técnica integradora (psicoanálisis y terapia de conducta) en la que se expone en imaginación a escenas temidas (hipotetizadas desde el marco psicodinámico), pero con un fuerte componente amenazante, hasta que desaparece la ansiedad.

Exposición

Se expone a los pacientes, por norma general en vivo, a escenas temidas, impidiendo la posibilidad de escape, por lo que el paciente debe mantenerse en la situación hasta que la ansiedad disminuye.

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Técnicas conductuales en el modelo de Ellis Ellis (1997) resume los principales métodos que utiliza en la terapia racional-emotivo-conductual y señala como propias del modelo (junto con las técnicas específicamente cognitivas como los diálogos socráticos) a técnicas conductuales descritas en el cuadro anterior, tales como, la desensibilización sistemática, entrenamiento en asertividad, o técnicas de exposición. También emplea procedimientos de solución de problemas que describiré más adelante. Para Ellis (1990) es importante emplear métodos conductuales en vivo, como la desensibilización sistemática, más que en imaginación ya que es necesario que los clientes actúen vigorosamente contra sus filosofías irracionales. Para ello es necesario que los clientes experimenten cierto malestar hasta que son capaces de soportar dicho malestar y, en el mejor de los casos, disfrutarlo. La experimentación de dicho malestar no debe ser gradual, sino implosiva. Para Ellis (1996) los métodos conductuales van unidos a métodos cognitivos y emocionales. Esto se explica por la importancia que se da en el modelo de Ellis a la interacción entre cambio conductual, emocional y cognitivo. El éxito terapéutico es el resultado de un proceso complejo. Así señala Ellis (op. cit., p. 141 de la traducción castellana) criticando a terapeutas que hacen recaer el cambio, exclusivamente, en el cambio conductual: “... cuando afirman que el cambio deliberado de las propias conductas es el responsable del éxito terapéutico, están omitiendo el hecho de que tanto la manera de pensar como el aspecto emocional acompañan al cambio conductual y a menudo lo preceden”. El empleo de métodos conductuales facilita que los clientes desarrollen una actitud nueva, caracterizada por una filosofía orientada al crecimiento. Esta actitud actúa de forma sinérgica con sus acciones lo que facilita el cambio y su mantenimiento. Tal y como plantea Dryden (1984) las técnicas conductuales favorecen que los clientes realicen disputas cognitivas en aquellos lugares que les producen mucho miedo, por ejemplo, haciendo que se expongan a ellas o que permanezcan en dichas situaciones.

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En diversos trabajos (Dryden, 1984; Ellis y Dryden, 1987; Ellis, 1996) se presentan como métodos conductuales técnicas como las siguientes: 1. Actividades de quedarse allí: esta técnica sirve para tolerar el malestar crónico. Supone pedirle al cliente que recuerde “situaciones incómodas” durante un largo período de tiempo. Supondría un tipo de técnica de exposición. Relacionado con ello tenemos la variante en la que se le pide al cliente no que imagine algo, sino que siga en una situación hasta que el cliente deja de preocuparse por ella. Por ejemplo, a una persona que experimenta estrés laboral y se encuentra mal en su trabajo, antes de buscarse otro y dejarlo, se le recomienda que permanezca en su puesto hasta que ha logrado disminuir su malestar significativamente. Lógicamente, para permanecer en estas situaciones es conveniente que el cliente trabaje en sus ideas irracionales. 2. Ejercicios contra la dilación (procastination). Muchas personas dejan para mañana lo que tienen que hacer cotidianamente con el consiguiente aumento en el volumen de las tareas a hacer. Para evitarlo los terapeutas TREC animan a los clientes a empezar las tareas cuanto antes, tolerando la incomodidad de romper el hábito de dejar las cosas para otro día. 3. Uso de recompensas y castigos: esta técnica anima a los clientes a hacer actividades molestas para lograr sus objetivos a largo plazo. Entre estas actividades puede estar el empleo de las técnicas discutidas en sesión, en situaciones cotidianas y lograr tolerar cada vez más un mayor nivel de malestar. Cuando el cliente practica el desafío de un pensamiento puede reforzarse con alguna actividad agradable o un pequeño refuerzo material. Los castigos los consideran los terapeutas TREC importantes con aquellos clientes especialmente difíciles. Por ejemplo, se puede animar a los clientes más difíciles a que utilicen castigos y penalizaciones para que eso aumente la probabilidad de que trabajen para superar sus viejos hábitos irracionales de pensamiento y conducta. Ellis (1990) apunta a ciertas precauciones en el empleo de métodos operantes. En primer lugar, señala que muchas veces el amor y la

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aprobación no son buenos reforzadores pues convierten a las personas en sugestionables y menos autónomas y científicas. Entonces, la TREC anima a los clientes a pensar por ellos mismos y decidir sobre la base de sus propias metas y propósitos lo que les hace menos dependientes de influencias externas. Lo aconsejable es que el cliente haga cosas por el simple placer de hacerlas y no por reforzadores extrínsecos, como el dinero o la fama. Cuando se usan castigos, éstos no pueden suponer, en ningún momento, cualquier tipo de condena o critica hacia uno mismo. 4. Empleo de roles: se le pide al cliente que identifique metas conductuales que no suele hacer con frecuencia, como enfrentarse a la vergüenza o tomar riesgos, aunque no necesariamente. También se puede animar al cliente a que “piense racionalmente” sin entrar a disputar ideas irracionales. Este “pensar como si” (recordemos la deuda de Ellis con Vaihinger y Adler) puede facilitar al cliente experimentar la posibilidad del cambio.

Técnicas conductuales en el modelo cognitivo de Beck Las principales técnicas conductuales en el modelo de Beck son la planificación de actividades, las tareas graduadas, la técnica de dominio y agrado y la autosupervisión (self-monitoring). Estas técnicas formarían parte de técnicas para producir la activación conductual y suponen, la autoobservación y el autorregistro, encontrar las actividades reforzantes para el paciente, planificarlas y ponerlas en práctica (Leahy y Holland, 2000).

La técnica de la autosupervisión En la descripción que de ella hacen DeRubeis, Tang y Beck (2001) supone pedirle a los pacientes, sobre todo a aquellos que comienzan el tratamiento, que lleven a cabo un registro (al menos de una semana), detallado (hora a hora), de sus actividades y estados de ánimo asociados. Una variante de ella supone pedirle al paciente que evalúe su esta-

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do de ánimo en una escala de 0 a 100 (de 0 a 10 también es posible) en donde, lógicamente, 0 indica lo peor que se han sentido y 100 (o 10) lo mejor. También se le puede pedir al paciente que indique el dominio y la satisfacción al hacer dichas actividades. Igualmente, 0 sería ninguna satisfacción, ni dominio y 100 (o 10) el extremo contrario. En el cuadro 5.2 tenemos una posible hoja de tarea confeccionada al respecto como ejemplo y que yo he usado con algunos pacientes. He preferido emplear el intervalo de 0-10 por considerarlo más fácil para los pacientes. El terapeuta puede confeccionar estas hojas de “vigilancia” como considere más adecuado para el paciente. Para qué sirve esta tarea (en DeRubeis, Tang y Beck, op. cit.): 1. Permite que el terapeuta sepa en qué emplea el tiempo el paciente. Puede servir de línea de base con sucesivos registros. Igualmente, el paciente se puede dar cuenta de ello, reconociendo cuántas horas emplea, por ejemplo, viendo la TV o navegando por Internet. 2. Permite empezar a trabajar con la memoria selectiva del paciente que le hace centrarse en experiencias o situaciones concretas y descartar otras igualmente importantes. Hipótesis del paciente que pueden “validarse” serían: • Tengo tantas cosas que hacer que no tengo tiempo para nada más. • Me siento siempre fatal, nunca me abandona ese sentimiento. Como vemos se hace evidente en esta técnica una de las finalidades básicas de las técnicas conductuales, dentro del modelo cognitivo: dar base empírica a los pensamientos del paciente. 3. Registrar acontecimientos agradables y desagradables para tratarlos en las sesiones. 4. Si se encuentran convergencias muy elevadas entre determinadas actividades y sus emociones asociadas, así como baja sensación de dominio y de satisfacción se pueden programar actividades que las contrarresten.

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Cuadro 5.2. Una posible hoja de tarea para la autosupervisión NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DÍA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RECOGIDA EN LA SESIÓN Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones: La siguiente tarea le servirá a usted y a su terapeuta para saber sus actividades más importantes y cómo se encuentra realizándolas. Dedique, al menos una semana, a realizarla de la manera más completa posible, prestando atención a todas sus actividades y sus emociones asociadas. Valore además de 0 a 10 como se siente. 0 sería muy mal y 10 muy bien. Igualmente valore la sensación de dominio y satisfacción haciéndola. 0 sería nada de dominio, ni de satisfacción y 10 lo contrario. Utilice una de estas hojas por día y tantas como necesite. Momento 8-9 a. m. 9-10 a. m. 10-11 a. m. 11-12 a. m. 12-13 p. m. 13-14 p. m. 14-15 p. m. 16-17 p. m. 17-18 p. m. 18-19 p. m. 19-20 p. m. 20-21 p. m. 21-22 p. m. 22-23 p. m. 23-24 p. m.

Actividad

Emoción (0-10)

Dominio (0-10)

Satisfacción (0-10)

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La programación de actividades Esta técnica es una de las técnicas conductuales principales de la terapia cognitiva de Beck y ha sido descrita en numerosos textos. Desarrollada en el marco del tratamiento de la depresión, la técnica de la programación de actividades sirve para que el paciente organice su día a día, implicándolo en diversas tareas. Se utiliza, pues, para trabajar con algunos de los síntomas principales del paciente depresivo, fundamentalmente. La finalidad de la programación de actividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la perdida de motivación, la inactividad y la preocupación con ideas depresivas, por ejemplo, del tipo “no hago nada”, “no soy capaz de hacer nada”, etc. (Beck y cols., 1979). Así, facilita que el paciente se implique en actividades que previamente había evitado y que no tenga que tomar la decisión de hacerlas o no al haberse ya tomado esa decisión en consulta (DeRubeis, Tang y Beck, 2001). En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir a un paciente es que simplemente debe intentar hacerla sin esperar encontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de forma correcta desde un principio. Beck y cols. (1979) precisaron que para llevarla a cabo era necesario que el terapeuta tuviera en cuenta tres cuestiones básicas. En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir, la finalidad que acabo de comentar. En segundo lugar, tiene que preguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de hacerla. Es decir, las dudas que el paciente puede tener sobre sus posibilidades o los problemas que pueden surgir al paciente a la hora de realizar determinada actividad y, finalmente, planteársela como un “experimento”. Esta cuestión del experimento relaciona esta técnica conductual con la modificación de alguna de las ideas negativas que puede tener un paciente. Por tanto, las principales recomendaciones que el paciente va a recibir serían cuatro:

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1. No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita. 2. Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto debe hacer. 3. Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta el posible éxito, o las consecuencias de hacerla. 4. El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para planificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de la terapia sean paciente y terapeuta quienes, conjuntamente, diseñen la programación de actividades. Cuadro 5.3. Posible estructura de una hoja de tarea para la programación de actividades NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hora

Hora

Hora

Hora

Hora

Hora

Hora

Día Día Día Día Día Día Día Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horas igualmente, añadiendo al confeccionarlas los bloques necesarios. Estas hojas se pueden confeccionar para los bloques de la “mañana”, la “tarde” o la “noche”, en función de las necesidades de los pacientes. Igualmente, si es necesario se le puede pedir al paciente que anote (al lado de cada actividad realizada) de 0-10 el nivel de satisfacción (S) y dominio (D) (10 sería lo máximo y 0 lo mínimo).

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Para facilitar la aplicación de la técnica, el terapeuta puede preparar una hoja con una cuadrícula que especifique horas, días, etc. Paciente y terapeuta van rellenando las hojas a conveniencia. Un ejemplo de una posible cuadrícula nos aparece en el cuadro 5.3. Otro ejemplo, tomado de Burns (1980) me parece igualmente interesante y lo reproduzco a continuación en el cuadro 5.4. Cuadro 5.4. Registro de actividades cotidianas (adaptado de Burns, 1980, p. 95) NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HORA

8-9 a. m. 9-10 a. m. 10-11 a. m. 11-12 a. m. 12-13 p. m. 13-14 p. m. 14-15 p. m. 15-16 p. m. 16-17 p. m. 17-18 p. m. 18-19 p. m. 19-20 p. m. 20-21 p. m. 21-22 p. m. 22-23 p. m. 23-24 p. m.

PROSPECTIVO Planifique sus actividades, hora a hora, al comienzo del día.

RETROSPECTIVO Al acabar el día, registre lo que haya hecho realmente con una D para dominio y una A para agrado. 0 sería nada de agrado o dominio y 10 lo máximo.

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A veces no es necesario dicha estructuración y, de forma más fácil, simplemente se le pide al paciente que en una hoja anote diversos intervalos horarios en el margen izquierdo y a continuación las posibles actividades y el grado de dominio y satisfacción que le produjo. Por ejemplo, una paciente depresiva, Mercedes, anotó en una hoja lo siguiente, recogido en el cuadro 5.5.

Cuadro 5.5. Ejemplo de una programación de actividades de una paciente depresiva

Lunes

D

S

7-8: me levanto y me arreglo.

2

0

8-8.30: despierto a los niños y les doy el desayuno.

3

0

8.30-9: llevo a los niños al colegio en coche y vuelvo a casa.

3

0

9-10: me quedo sentada en un sillón.

0

0

10-11: me pongo un rato la radio.

1

1

11-12: salgo de casa, pero vuelvo a los 5 minutos.

0

0

12-13: de nuevo, sentada en el sillón.

0

0

13-14: abro una lata de comida y como un poco.

2

1

etc.

Las actividades que se suelen programar se encuentran en tres bloques (DeRubeis, Tang y Beck, 2001): 1. Cualquier actividad asociada con el dominio, la satisfacción o que nos anime y que haya aparecido en los registros de autosupervisión (véase más arriba). 2. Actividades reforzadoras del pasado, pero evitadas desde el momento que se sufre un problema. 3. Actividades nuevas sobre las que existe acuerdo entre paciente y terapeuta de que pueden ser reforzadoras o agradables.

TÉCNICAS CONDUCTUALES

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Técnica del dominio y la satisfacción En muchas ocasiones, sobre todo con pacientes depresivos, éstos piensan que no pueden obtener satisfacción con nada y que son incapaces de hacer las cosas tal y como desean. Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener un paciente al realizar una tarea específica, mientras que satisfacción (o agrado) se refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la actividad que está realizando. Ambos pueden ser totalmente independientes. Se puede animar al paciente a que vea el dominio como un paso hacia delante para conseguir satisfacción (Beck, y cols., 1979). En este sentido, la finalidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple (Beck y cols., 1979). En primer lugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista, todo o nada, al hacer que los pacientes evalúen de forma numérica una actividad agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar y corregir cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, de nuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en tercer y ultimo lugar, busca que el paciente valore cambios en su estado de ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en una sencilla escala de 0 a 5, o de 0 a 10. Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o programación de actividades y normalmente supone la planificación de tareas agradables o relevantes que el paciente tenga ganas de hacer como ya he señalado en las tareas anteriores (véase cuadros 5.3, 5.4 y 5.5). Una posibilidad para trabajar con la incapacidad para obtener satisfacción de actividades que con anterioridad le producían agrado al paciente la podemos encontrar en la hoja de predicción de la satisfacción. Tomada de Burns (1980) esta hoja (véase cuadro 5.6) ayuda al paciente a darse cuenta de que puede estar satisfecho con sus actividades luchando, así, contra el pensamiento todo-nada. Por ejemplo, “si no me divierto al máximo no ha valido la pena ir”. Burns (op. cit.) la plantea como un ejercicio para pacientes que asumen que no

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pueden hacer nada productivo si están solos. Es decir, como una tarea que permite la modificación de supuestos disfuncionales. Fundamentalmente, nos sirve para trabajar con una serie de supuestos que llevan a la tendencia a la dilación, a no hacer nada, como son: 1. “No puedo disfrutar de nada cuando estoy solo”. 2. “No tiene sentido que haga cualquier cosa ya que he fracasado en lo importante (i.e., no me han contratado, o no me han ascendido en el trabajo)”. 3. “Ya que no soy rico, tengo éxito o soy famoso, no puedo disfrutar al máximo de las cosas”. 4. “No puedo disfrutar de las cosas a menos que sea el centro de la atención”. 5. “Las cosas no serán satisfactorias a menos que las haga perfectamente (o con éxito)”. 6. “No me sentiré pleno si sólo hago una parte de mi trabajo. Tengo que completarlo diariamente”.

Cuadro 5.6. Hoja de predicción de satisfacción (en Burns, 1980, pp. 105 y 319, con ejemplos de dos pacientes)

Fecha

2/8/79 3/8/79

Actividad para la satisfacción (Sensación de logro o placer) Lectura (1 hora). Cena + bar.

18/8/77 Visita al centro de arte. 19/8/77 Concierto de rock. 16/9/77 Examen de conducir.

Predicción de satisfacción (0-100%) (Escríbala antes de la actividad)

Satisfacción real (0-100%) (Regístrela después de la actividad)

Solo. Ben.

50%. 80%.

60%. 90%.

Sola. Sola. Con mi madre.

20%. 15%. 40%.

65%. 75%. 96% (¡lo aprobé!).

¿Con quién lo hizo? (Si lo hizo solo, especifique con quién)

TÉCNICAS CONDUCTUALES

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Las tareas graduadas La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema del paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es capaz de hacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora de realizar determinada tarea. Esta tarea se relaciona con otras más complejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente. Esto es importante ya que muchas de las tareas que debemos realizar no son tareas sencillas, sino que requieren una preparación y seguir una secuencia de pasos. Muchos pacientes depresivos o con ansiedad requieren de esta técnica pues son incapaces de implicarse en actividades complejas (Beck, y cols., 1979). Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos en los que se descompone una determinada tarea. En este caso va a ser una tarea más compleja que la realizada en las técnicas conductuales anteriores. Este proceso se ha llegado a denominar “terapia de éxito” ya que tener éxito en los primeros pasos o actividades anima, sin duda, al paciente para embarcarse en los siguientes (DeRubeis, Tang y Beck, 2001). De manera, que los pasos a seguir serían los siguientes (Beck y cols., 1979): 1. Definir el problema. 2. Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más complejas para completar esa tarea final. 3. Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado. Para ello, el paciente debe observar de forma inmediata y directa el éxito que tiene al ir alcanzando objetivos, evaluándolo todo de la forma más realista posible. Es importante que el paciente comprenda que lo que ha hecho es consecuencia de su esfuerzo. 4. Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el cumplimiento de una determinada tarea. Se anima, pues, al paciente a que manifieste de forma abierta todas sus dudas reacciones clínicas, etc. 5. Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas, más complicadas, en colaboración con el paciente.

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La ultima cuestión que debo mencionar respecto a las tareas graduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar, las evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas pequeñas tareas o tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y en segundo y ultimo lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho de que lo que ha logrado el paciente se ha debido a su propio esfuerzo, sus posibilidades, y no a cuestiones relacionadas con el azar.

El modelo de solución de problemas de A. Nezu Este modelo se puede considerar como un claro ejemplo de un modelo cognitivo-comportamental, ya que en él se trabaja con cogniciones y supuestos de los pacientes sobre la naturaleza de los problemas y nuestras posibilidades de resolverlos, junto con un entrenamiento en habilidades de tipo cognitivo que nos permiten aprender un procedimiento general (generalizable) para saber tomar decisiones en cualquier situación problemática. Cuadro 5.7. Conceptos principales del modelo de solución de problemas Concepto

Definición

Problema

Situaciones específicas de la vida (presentes o anticipadas) que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo pero que no reciben respuestas de afrontamiento eficaces.

Obstáculos

Todo aquello que influye en no poder solucionar un problema como: situaciones ambiguas, inciertas, exigencias contrapuestas, falta de recursos, novedad de la situación.

Solución

Cualquier respuesta de afrontamiento encaminada a modificar la naturaleza de la situación problemática, las propias reacciones emocionales negativas, o ambas.

Solución eficaz

Respuestas de afrontamiento que permiten alcanzar los objetivos anteriormente expuestos y, al mismo tiempo, aumentan las consecuencias positivas (beneficios) y disminuyen cualquier tipo de consecuencia negativa (coste).

Solución de un problema

Proceso estricto de encontrar una solución eficaz a una situación considerada problemática.

Puesta en práctica de la solución

Ejecución en la vida cotidiana, real, del paciente, de la solución que ha sido escogida.

TÉCNICAS CONDUCTUALES

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Aunque como acabo de decir, es un modelo, con sus principios y conceptos principales, el procedimiento desarrollado se puede usar como una técnica que ayude a terapeutas y pacientes para modificar problemas concretos. Por ello, en el cuadro 5.7 aparecen definidos los conceptos principales del modelo. La solución de problemas tal y como la conciben Nezu y su grupo (Nezu y Nezu, 1991; Nezu, Nezu y Houts, 1993; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997) supone enseñar a los pacientes a generar alternativas y a tomar decisiones implicándose en un proceso de aprendizaje donde aprenden un proceso general que facilita una transferencia de entrenamiento. Este proceso es importante porque no saber solucionar problemas supone problemas de tipo emocional y dificultades en la vida. De ahí que la solución de problemas se aplique en numerosos ámbitos como la depresión, el cáncer, la obesidad, la esquizofrenia, el entrenamiento a terapeutas, etc. (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997) tal y como he comentado en el capítulo 1. El proceso se relaciona con dos aspectos principales: 1. Impedir que los pacientes eviten resolver situaciones que ven insalvables. 2. Impedir que los pacientes actúen al primer impulso sin barajar o tener en cuenta diversas posibilidades que les permitirán una solución más eficaz. Las fases del procedimiento son cinco. Aunque se presenten de forma separada se pueden superponer entre ellas. Comenzaré por la primera de ellas, la orientación hacia el problema. La orientación hacia el problema (Nezu, 1998) supone que el terapeuta debe detectar las atribuciones, percepciones, estimaciones y creencias del paciente sobre el problema, así como sus reacciones emocionales. Los elementos principales de dicha orientación (en D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu, Nezu y Perri, 1990) aparecen resumidos en el cuadro 5.8. Estos elementos formarían parte de las metas del tratamiento. Aunque normalmente se trabaja con dichas atribuciones, percepciones, etc. de manera cognitiva con las técnicas descritas, por ejemplo, en el capítulo 4, incluyo esta fase de la solución de problemas para no separarla de las siguientes con la que está altamente relacionada.

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Cuadro 5.8. Elementos principales de la orientación hacia el problema La orientación hacia el problema • Aprender a reconocer de forma precisa cuándo aparece un problema y saber adaptarse a la complejidad mayor o menor de éste. * Adoptar la postura de que los problemas son inevitables en la vida. * Saber identificar y atribuir correctamente la causa de un problema. * Valorar nuestros problemas como desafíos y no como catástrofes. * Desarrollar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas, deseando resolverlos en el momento adecuado. * “PARARSE Y PENSAR”: no actuar al primer impulso y no evitar los problemas.

En la segunda fase, se define y se formula el problema, logrando el paciente aclarar y comprender la naturaleza del problema, especificando metas y objetivos realistas (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Para ello es importante que el paciente logre distinguir hechos de supuestos, es decir, que sea capaz de desarrollar un listado de todos los hechos disponibles sobre un problema, describiendo estos hechos de forma clara y objetiva, sin ambigüedades, separándolos de los supuestos y distorsiones sobre los problemas. Además, el paciente debe ser capaz de identificar los posibles obstáculos y dificultades que influyen en que la situación sea un problema (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997). La tercera fase del procedimiento consiste en la búsqueda de alternativas. En esta fase se intenta buscar la mayor cantidad posible de alternativas de solución. Lo que nos debe preocupar en este fase es la cantidad y no la calidad. Con ello se refieren a la denominada tormenta de ideas (o “brainstorming”). Los principios básicos de esta tormenta serían tres (Nezu y Nezu, 1991) y aparecen resumidos en el cuadro 5.9. Siguiendo estos principios, el paciente, junto con el terapeuta, puede generar el mayor número posible de alternativas y cuando parece que no se pueden encontrar más se hace un cribado, distinguiendo entre aquellas que parecen más relevantes y factibles de las que no. Después se generan las tácticas o los medios para poner en práctica las posibles alternativas elegidas. En este momento se puede volver a utilizar la tormenta de ideas siguiendo las normas esbozadas en el cuadro 5.9.

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Cuadro 5.9. Principios básicos de la tormenta de ideas Principio

Elementos principales

Cantidad

Se busca generar la mayor cantidad posible de alternativas fomentando la combinación y mejora de las alternativas o respuestas que el paciente va dando. “Cuantas más mejor”.

Aplazamiento del juicio

No hay que someter a valoración o enjuiciar ninguna de las alternativas o respuestas generadas con anterioridad. “Todas las ofrecidas en principio son adecuadas”.

Variedad

A través de una variedad de estrategias o tipos de enfoque el paciente puede pensar en un amplio rango de soluciones posibles.

La cuarta fase se centra en el entrenamiento en la toma de decisiones. La idea principal de esta fase consiste en que el paciente logre identificar aquella solución que va a aumentar las consecuencias positivas y minimizar las negativas a la hora de solucionar un problema (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997). Se valoran, pues, las alternativas generadas en la fase anterior, eligiendo una (o varias de ellas) y haciendo combinaciones y mejoras. La toma de decisiones supone, de forma más concreta, que el paciente sea capaz de: 1. Anticipar los resultados de la solución, esto es, las consecuencias positivas y negativas esperadas, tanto a corto como a largo plazo. 2. Evaluar, juzgando y comparando los resultados de cada solución, es decir, evaluar estos resultados en relación a la resolución del problema, el bienestar emocional, el tiempo-esfuerzo empleado y el bienestar, personal y social general. 3. Preparar una solución, ya sea una solución simple o una combinación de soluciones. La quinta y última fase de la solución de problemas consiste en la puesta en práctica de la solución y verificación (Nezu y Nezu, 2001). Esto es, realizar la opción elegida anteriormente y evaluar y supervi-

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sar, cuidadosamente, los resultados consecuentes de la aplicación de esta solución. Es importante que el paciente lleve a cabo autorregistros que le permitan evaluar las consecuencias de estas soluciones. El paciente debe comprobar si hay un ajuste entre las ventajas de una solución y las consecuencias de ella. Si hay ajuste se puede aconsejar al paciente que se refuerce de la manera que considere más adecuada. Si no lo hay, es decir, si existe una discrepancia entre metas y consecuencias de ellas se anima al paciente a volver a empezar todo el proceso, prestando atención a las posibles dificultades, obstáculos, malas definiciones de metas, etc. que pueden explicar dicha discrepancia. Como vemos, el procedimiento supone que el paciente se pare y piense qué puede hacer en diversas situaciones, manejando el mayor número posible de alternativas. El paciente aprende a elegir una posible alternativa, la que parece más adecuada en función de su contexto y posibilidades y se motiva para aplicarla, comprobando sus ventajas en función de la adecuación a las metas propuestas. El terapeuta puede facilitar dicho proceso de solución de problemas preparando hojas de tarea que se ajusten a cada caso. En el cuadro 5.10 tenemos una hoja de tarea que he utilizado con diversos pacientes y que puede modificarse en función de las necesidades clínicas específicas y que ya expuse en el capítulo 2. Veamos el resultado de uso de esta hoja lígeramente modificada con una paciente, María, que quería cambiar la relación con su pareja.

TÉCNICAS CONDUCTUALES

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Cuadro 5.10. Hoja de registro del proceso de solución de problemas de María NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: Recogida en sesión #10. ¿Cuál es el problema que tengo que solucionar?

Me siento controlada. Sin libertad de acción.

¿Qué tengo que decidir?

Que quiero tiempo para mí.

¿Qué me lo impide?, ¿qué pienso?, ¿a qué tengo miedo?

Tengo miedo de que X se enfade.

¿Qué alternativas tengo?

Hablar con él. Aguantarme.

¿Cómo puedo cambiar lo que estoy pensando?, ¿qué puedo pensar en su lugar?

Debo hablar con X y decirle cómo me siento, que no es bueno que nos controlemos tanto.

¿Qué decido?

Hablar con él.

Y, ¿qué pasa?

Poco a poco lo comprende.

Con ello termino este capítulo dedicado a las técnicas conductuales para pasar a otro bloque de técnicas que inicialmente no estaban en algunos de los modelos clásicos, como el de Beck, aunque sí en el de Ellis y que también se han ido desarrollando con los avances en distintos enfoques: las técnicas emocionales y experienciales.

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Técnicas emocionales y experienciales

—¡Cuánto me alegro de que se haya ido! Pensé que se estaba haciendo de noche. —¡Cómo me gustaría a mí poder alegrarme así! –comentó la Reina–. Lo que pasa es que nunca me acuerdo de las reglas para conseguirlo. ¡Has de ser muy feliz, viviendo aquí en este bosque y poniéndote tan alegre siempre que quieres! —¡Ay, si no estuviera una tan sola aquí! –se quejó Alicia con voz melancólica; y al pensar en lo sola que estaba dos lagrimones rodaron por sus mejillas. —¡Hala, no te pongas así! –le gritó la pobre Reina, retorciéndose las manos de desesperación–. ¡Considera qué niña más excepcional eres! ¡Considera lo muy lejos que has llegado hoy! ¡Considera la hora que es! ¡Considera cualquier cosa, pero no llores! Alicia no pudo evitar la risa al oír esto, a pesar de sus lágrimas. —¿Puede Usted dejar de llorar considerando cosas? –le preguntó. —Esa es la manera de hacerlo –aseguró la reina con mucha decisión–, nadie puede hacer dos cosas a la vez... Lewis Carroll, Alicia a través del espejo

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Dentro del modelo cognitivo no sólo se utilizan técnicas encaminadas a modificar directamente cogniciones y diversas estructuras cognitivas. Existen también técnicas dedicadas a trabajar con el componente emocional y experiencial. Estas técnicas no sólo son propias de los modelos construccionistas, más preocupados por el papel de la emoción como poderosa fuente de conocimiento, sino que también se emplean en modelos típicamente racionalistas (como la TREC) o en modelos que evolucionan de estos modelos, como la terapia centrada en esquemas de Young o incluso en el modelo de Beck. Comenzaré exponiendo algunas técnicas emocionales dentro del modelo de Ellis.

Las técnicas emocionales en la terapia racional emotivo conductual (TREC) de A. Ellis Para los proponentes de la TREC es igual de importante conseguir un insight intelectual que un insight emocional. Aunque la TREC ha sido criticada por excesivamente racional (Mahoney y Gabriel, 1987) sí que es cierta la afirmación de los autores en la TREC de que son necesarias técnicas emocionales que ayuden al cliente a enfrentarse a sus creencias irracionales (Dryden y Ellis, 2001; Ellis y Dryden, 1987), junto a la aceptación incondicional: no importa lo negativa que sea la conducta de una persona, su terapeuta siempre lo aceptará como una persona que puede fallar pero que en algún momento dejará de insistir en la conducta negativa. Ellis (1997) insistió en la importancia del logro del insight emocional cuando se dio cuenta de que los clientes modificaban o cambiaban ligeramente sus ideas irracionales por otras más racionales, pero seguían manteniendo las irracionales y sus sentimientos y conductas autodestructivas concomitantes. Para Ellis (1963) el insight emocional supone una convicción fuerte y bien establecida que influye en nuestros sentimientos y conductas. Por ello es importante que el cambio en la TREC logre que el cliente pase del cambio en el insight intelectual al logro del insight emocional (Dryden y Neenan, 2004). El insight emocional siempre supone un proceso múltiple de ver-y-creer, de pensar-y-actuar, de que-

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rer-y-practicar. Supone una secuencia compleja de pensamiento y acción, comenzando por algún tipo de insight o comprensión de tipo intelectual al que le sigue una cadena de conductas (Ellis, 1963). Tal y como lo describen Dryden y Neenan (2004) el insight emocional sólo se puede conseguir con sangre, sudor y lágrimas, es decir, poniendo en práctica, en el gimnasio de la experiencia, las derivaciones del insight intelectual. Éste se puede conseguir sentado cómodamente en un sillón, pero el emocional supone, por así decirlo, “bajar al ruedo”. Por ello, Ellis incorporó a la TREC técnicas enérgicas, intensas, evocadoras y dramáticas para el logro de este insight emocional. Disponemos, pues, de varios métodos para conseguir dicho insight emocional. Describiré algunos de los más característicos de la TREC.

La imaginación racional emotiva La imaginación racional emotiva fue creada en 1971 por Maxie Maultsby Jr. uno de los pioneros en el desarrollo de la TREC, aunque Ellis la desarrolló de una manera diferente. Siguiendo la descripción que de ella hizo Ellis en 1996 los pasos serían los siguientes: 1. Hacer que el cliente se imagine con gran dramatismo la ocurrencia de un acontecimiento activador que conlleve un fuerte sentimiento o una conducta alterada, sobre todo ansiedad, pánico, depresión o rabia contra uno mismo. 2. Preguntar al cliente qué emoción siente y hacer que entre en contacto con dicha emoción, experimentándola plenamente. 3. Se pide al cliente que mantenga la imagen “horripilante”, pero esta vez cambiando el sentimiento que le provoca por otro negativo, pero saludable (por ejemplo, pasar de la depresión a la tristeza). 4. Cuando el cliente ha logrado cambiar el sentimiento, se le pregunta cómo lo ha cambiado, y qué hizo para cambiarlo. Nunca hay que preguntarle qué se dijo para cambiarlo ya que esto es muy fácil y provoca que diga algo que le pareció que se decía a sí mismo para cambiar, cuando en realidad puede que no se haya dicho nada.

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5. Lo importante es lograr que el cliente consiga lo anterior utilizando algún tipo de afirmación de enfrentamiento sensible y racional dirigida hacia uno mismo. El cambio de un sentimiento negativo, poco saludable, a otro saludable sólo es posible cuando se cambia la evaluación de A (Hecho Activador). De manera que, por ejemplo, relajarse, meditar o cambiar mentalmente A no va a conseguir que se cambie el sentimiento como plantea la TREC, sino que desaparezca al distraerse de él. La idea es que algo que nos molesta o nos preocupa es lícito que nos haga sentirnos mal (sentimiento saludable), pero no irracionalmente infelices. De manera que hay que focalizarse (no olvidar, o apartar de nuestra mente) en aquello que nos hace sentirnos mal cambiando nuestra evaluación.

Los ejercicios para atacar la vergüenza Ellis siempre ha mantenido que uno de los elementos centrales de los trastornos emocionales tiene que ver con la vergüenza y por ello desarrolló estos ejercicios en 1968, al igual que plantea Wessler (1987) años después influido por el modelo de Ellis. Cuando hacemos algo que consideramos “vergonzoso” nos criticamos e intentamos no volver a hacerlo. Esto, tal y como resume Ellis (1996), no es un problema, en principio, ya que nos permite conservar la especie y evitar vivir situaciones problemáticas durante mucho tiempo. Pero como tenemos una tendencia a sobregeneralizar no sólo vamos a evaluar nuestras acciones, sino a nosotros mismos lo que conlleva que apliquemos nuestra vergüenza en dos áreas. En primer lugar, etiquetaremos como impresentables nuestros actos antisociales o neuróticos. Y en segundo lugar, como nos sentimos avergonzados de verdad, evaluaremos nuestro sí mismo como “impresentable”, o como “vergonzoso”. Los ejercicios para atacar la vergüenza suponen simplemente hacer que el cliente se meta en una situación chocante, contradictoria, en la que se sienta avergonzado por lo que hace, pero siendo entrenado, al mismo tiempo, para no tomarlo como un ataque hacia

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su persona o para no sentirse humillados con respecto a su personalidad. La meta está en lograr que el cliente se acepte y tolere el malestar resultante de este ejercicio (Dryden y Ellis, 2001). Durante el ejercicio, el cliente debe experimentar cuestiones tan importantes para cambiar su filosofía irracional como por ejemplo: “no pasa nada por cometer un error; no pasa nada porque se rían de mí; no pasa nada porque me rechacen; no pasa nada porque no me quieran”, etc. La idea consiste en elegir un ejercicio, consensuado con el cliente, que le facilite entender que puede vivir experimentando rechazo, críticas, cosas que le salen mal, etc. Aquí habría una diferencia importante entre el modelo de Ellis y el modelo de Beck. El modelo de Beck podría plantear un ejercicio absurdo para que el cliente se diera cuenta de que su idea negativa o su anticipación no se iba a comprobar. Sin embargo, los ejercicios de atacar la vergüenza, se diseñan específicamente para que se produzca aquello que el cliente teme, de manera que vea y experimente esa situación de una forma distinta, al darse cuenta, realmente, de las consecuencias de esas acciones o comportamientos o comentarios de los demás. Por ejemplo, se le podría pedir a un cliente que, en un cine, diera las horas en voz alta, o que fuera disfrazado por la calle. Mientras el cliente está realizando el ejercicio debe pensar de forma racional. Por ejemplo, podría decirse: “Deben pensar que soy idiota porque he elegido aceptarme a mí mismo, incluso aunque esté actuando de forma estúpida” (Dryden, 1987). La idea, por tanto, es que el cliente se meta en la situación, que viva esa situación y, por así decirlo, que la reviva de forma absolutamente distinta cuando observa las reacciones de las otras personas. Los ejercicios de toma de riesgos Estos ejercicios se encuentran en la misma línea que los anteriores aunque no son iguales. En ellos se busca que el cliente haga algo en concreto que quiere hacer, pero que suele evitar. Es decir, que corra riesgos calculados en aquellas áreas que quiere cambiar. Estos

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ejercicios complementan adecuadamente la disputa cognitiva, de ideas irracionales (véase capítulo 4) (Dryden y Ellis, 2001). Para realizar un ejercicio de toma de riesgos es conveniente que previamente el cliente haya trabajado ese riesgo con disputas socráticas, con diálogos socráticos, de manera que tenga la posibilidad de darse argumentos a favor y en contra de la idea irracional. El ejercicio consiste, sencillamente, en pedir al cliente que haga algo que evita hacer porque le da miedo o teme las consecuencias y que lo haga en unas condiciones “normales”, muy diferentes a las condiciones de los ejercicios de atacar la vergüenza. Mientras lo hace, debe repetirse de forma intensa y pasional autoenunciados racionales (por ejemplo, “me gustaría que la chica con la que voy a hablar no me rechazara, pero podré soportarlo”). El propio Ellis en muchos de sus trabajos ha ofrecido ejemplos de cómo él llevaba a cabo este tipo de ejercicios ofreciéndose como ejemplo. Por ejemplo, Ellis (1997), tal y como comenta en sus textos, era un joven tímido y apocado que tenía dificultades para entablar relaciones con chicas. Entonces, se obligaba a acudir a bares en los cuales sabía que podía encontrar a chicas de distintos tipos y características y se obligaba a hablar con una o dos de ellas cada noche. O tal y como relata en 2001 (en Dryden y Ellis, 2001) logró superar su ansiedad ante las mujeres obligándose a hablar con 100 mujeres en los Jardines Botánicos del Bronx neoyorquino. La utilización del humor y de las canciones racionales humorísticas Para la TREC es importante que el cliente se dé cuenta de que sus principales problemas no son mas que exageraciones de la realidad y que pueden resultar divertidos. Para ello, Ellis y otros terapeutas racional-emotivos como Dryden, han desarrollado canciones humorísticas que enseñan a los clientes a reírse de ellos mismo combinando letras satíricas, desarrollas ad hoc, con melodías conocidas. Estos métodos se encuentran dentro de lo métodos gráficos de disputa (Caro Gabalda, 2007a) y son uno de los mas utilizados y que Ellis ha popularizado incluso con la venta de audios de ellas (consúl-

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tese: http://www.rebt.org). Para Ellis (1997) cuando nos encontramos mal es conveniente distanciarnos, reírnos y sobre todo también recordar algunos de los argumentos que convierten en imposibles a las ideas irracionales. Por ejemplo, la siguiente canción humorística fue escrita por W. Dryden con la música de “Dios salve a la Reina” (Ellis y Dryden, 1987, 2001; dichos capítulos están traducidos en Ellis y Dryden, 1989): Dios salve mi precioso mal humor me envíe una vida serena ¡Dios salve mi mal humor! Me proteja de las cosas odiosas Me dé una vida melodiosa Y si las cosas se ponen muy mal ¡Voy a llorar, chillar y gritar!

Técnicas de procesamiento emocional en el modelo cognitivo de Beck Estas técnicas se ven complementadas con las técnicas descritas en el capítulo 2 dedicado a la evaluación racionalista para recoger emociones. Es decir, en el modelo de Beck también es importante la identificación de las emociones y lograr que el paciente las conecte con su malestar. La mayoría de las técnicas empleadas para trabajar con emociones, no son técnicas emocionales propiamente dichas, sino una adaptación de la búsqueda de pensamientos alternativos (emociones alternativas en este caso) o de búsqueda de base empírica (véase, por ejemplo, la técnica siguiente “aumentando el procesamiento emocional”). La terapia cognitiva basada en la conciencia plena, tal y como he expuesto en el capítulo 1, también supone un trabajo experiencial tratando a las emociones y pensamientos como experiencias que el paciente tiene que aceptar. No obstante, para destacar que también se trabaja con emociones en el modelo clásico de Beck expondré algunas de ellas.

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Airear las emociones por escrito Siguiendo los trabajos clásicos de Pennebaker (1993, 1997; Pennebaker y Beall, 1986) Leahy (2003) aconseja la expresión libre de la emoción. Para ello el paciente recuerda un acontecimiento problemático y escribe una descripción lo más detallada posible de éste, prestando mucha atención a las emociones que surgen y al significado adscrito a dicho acontecimiento. Al principio, esta técnica puede provocar un aumento en el afecto negativo, pero con el tiempo producirá su disminución, así como una reducción en el estrés. Lo aconsejable es escribir sobre ello durante unos 20 minutos, intentando dar la mayor cantidad posible de detalles y que el recuerdo sea lo más vívido posible. Leahy (op. cit.) plantea así una tarea de tipo narrativo siguiendo un modelo al margen de la psicoterapia cognitiva, pero empleada para la identificación y el trabajo con emociones. Aumentando el procesamiento emocional Leahy (op. cit.) describe el Leahy Emotional Schemas Scale (Leahy, 2002) que nos permite, mediante 50 enunciados, identificar este tipo de esquemas. Esquemas de este tipo serían esquemas de “validación”, de “control”, de “culpa”, de “expresión”, etc. Se puede trabajar con estas dimensiones emocionales de distintas maneras. Por motivos de espacio no puedo reproducirlas en su totalidad, pero sí algunas de ellas para darnos una idea de cómo, a través de diversas preguntas, es posible someter a validación dichos esquemas. Por ejemplo, para trabajar con un esquema emocional de culpa y vergüenza se podrían hacer las siguientes preguntas (en Leahy, 2003, p. 288): 1. ¿Por qué piensa que sus emociones no son legítimas? 2. ¿Por qué no debería tener los sentimientos que tiene? 3. ¿Cuáles son las razones por las que sus sentimientos tienen sentido? 4. ¿Es posible que los demás tengan los mismos sentimientos en esa situación? 5. ¿Puede darse cuenta de que tener un sentimiento no es igual a actuar movido por él? 6. ¿Por qué ciertas emociones son buenas y otras malas?

TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES

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7. ¿Si alguien tuviera ese sentimiento, pensaría mal de él? 8. ¿Cómo sabe que una emoción es mala? 9. ¿Qué pasaría si tomara esos sentimientos y emociones como signos de que hay algo que le preocupa –como si fuera una señal de stop, o un semáforo en rojo? 10. ¿Sale alguien dañado por sus emociones? Reescribiendo la imagen Muchos pacientes se ven asaltados por imágenes que les recuerdan experiencias traumáticas. El empleo exclusivo de técnicas de disputa verbal no es aconsejable ya que éstas no activan la estructura del miedo y no le ofrecen al paciente la posibilidad de contrarrestar de forma poderosa los pensamientos y los sentimientos contenidos en la imagen. Así esta técnica busca que el paciente recree la historia de forma vívida, pero cambiando la naturaleza del acontecimiento traumático original. Esta técnica es especialmente adecuada para personas que han sufrido abusos. Así la intervención sería la siguiente: “Cuando tiene esas imágenes y recuerdos terribles se siente vencido y atacado. Volvamos atrás y cambiemos la imagen y la historia. Ahora quiero que se imagine que es fuerte, alto, agresivo y está enfadado. Su abusador es débil, pequeño y estúpido. Quiero que se imagine que domina, critica y castiga a su abusador. Dígale lo estúpido y horrible que es. Dígale que usted es una mejor persona”.

Las técnicas experienciales en la terapia centrada en esquemas de J. Young Uno de los rasgos principales del modelo de Young es su planteamiento ecléctico de base. Es decir, adaptándose a las características de los pacientes con trastornos de personalidad, Young emplea un amplio rango de técnicas (igualmente descritas en los capítulos anteriores) entre las que se encuentran las técnicas experienciales. El trabajo con técnicas experienciales facilita el cambio afectivo y también el cognitivo (Young, 1990; Young y Lindemann, 2002) y se emplean

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tanto en la fase de Evaluación y Educación, como en la fase de Cambio (Young, Klosko y Weishaar, 2003). Las técnicas experienciales se utilizan para que el paciente luche contra el esquema disfuncional temprano no solo a nivel cognitivo, sino a un nivel emocional. Fundamentalmente, estas técnicas experienciales se refieren a técnicas en imaginación y a diálogos, algunos imaginarios, para hacer que el paciente valide sus necesidades propias e incluso para producir una cierta catársis de tipo emocional. La idea es que con estas técnicas en imaginación o estos diálogos, el paciente pueda expresar su cólera o su tristeza por lo que le ocurrió de niño (Young y cols., 2003). También se emplea escribir cartas (Young y Mattila, 2002). El trabajo con diálogos en imaginación Cuando se utilizan técnicas experienciales se establecen diálogos imaginarios con los padres. Mediante estos diálogos, el paciente se afirma ante un padre o ante cualquier otra persona significativa de su infancia, lo que tranquiliza y conforta al Niño Vulnerable, uno de los modos que señala Young (véase capítulo 1). Los pacientes hablan con sus padres de aquello que necesitaban y que no recibieron de ellos cuando eran niños, relacionando imágenes infantiles con imágenes de situaciones que los molestan en sus vidas presentes (Gluhoski y Young, 1997) lo cual contribuye a facilitar la conceptualización del esquema, a conocer el papel de éste en su momento actual, así como a paliar el “déficit emocional” que tuvieron en la infancia y que contribuyó al desarrollo de sus esquemas. Básicamente supondría (Young y Mattila, 2002) hacer que el paciente visualice una escena que le molesta de su infancia o de su vida actual de la forma más vívida posible. Tras ello deben responder desde la parte más empoderada (empowered),1 saludable. 1. 6RQGLYHUVDVODVWUDGXFFLRQHVHQODOLWHUDWXUDVRFLROyJLFD\SVLFROyJLFDGHOWpUPLQRLQJOpV´HP SRZHUµ(O'LFFLRQDULRGHOD5HDO$FDGHPLD(VSDxRODLQFOX\HHOWpUPLQRGH´HPSRGHUDUVH µ (VWH WpUPLQR VLJQLÀFD ´FRQFHGHU SRGHU D XQ FROHFWLYR GHVIDYRUHFLGR VRFLRHFRQyPLFDPHQWH SDUDTXHPHGLDQWHVXDXWRJHVWLyQPHMRUHVXVFRQGLFLRQHVGHYLGDµ'LFFLRQDULR3DQKLVSiQLFR GH'XGDV (VWDGHÀQLFLyQVHDFHUFDPXFKRDOVHQWLGRTXHSRGHPRVGDUOHGHVGHHOWUDEDMR FOtQLFRHOSDFLHQWHHVWiDXWRUL]DGR\GHEHVHUSRWHQFLDGRSRUODDXWRULGDGPRUDOTXHOHFRQÀHUH VXUROHQHVWDGLQiPLFDTXH