Habilidades de Entrevista Para Psicoterapeutas. Fernandez

Habilidades de entrevista para psicoterapeutas

Con ejercicios del profesor

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Tercer nivel: habilidades generativas

Si las habilidades de acompasar la narrativa del paciente y las de utilizar las tecnicas Msicas de entrevista a las que hemos dedicado los apartados anteriore~ , tienen sentido es porque abren la posibilidad de participar con el paciente en un proceso de cambio 0 transformaci6n de narrativas. Los objetivos que persiguen las habilidades de los dos primeros niveles han de haber sido cubiertos para que la transformaci6n sea posible. Pero tambien es cierto que tales objetivos pueden cubrirse y, sin embargo, no producirse la trans· formaci6n. Terapeuta y paciente pueden quedarse adheridos a la narrativa inicial del paciente, 0 generar una tan semejante a esta, que persista el problema que motiva la consulta. Por ella conviene entrenar las habilidades que permiten utilizar el acompasamiento logrado por la aplicaci6n de las habilidades de segundo nivel para aplicar las habilidades de primer nivel al objetivo de generar una nueva narrativa, y producir un cambio (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001). Consideraremos que la capacidad de hacer esto depende de 10 que llamaremos habilidades de tercer nivel. No es facil hacer un repertorio sistematico de las habilidades de tercer nivel. Existen algunas propuestas que han sido utilizadas en

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HABILIDADES DE ENrn.EVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

programas de formaci6n, como las utilizadas por Beitman en la Universidad de Columbia (Missouri) (Beitman y Yue, 1999) 0 las planteadas Brook-Harris y Gavetti (2000) en Hawai. En 10 que sigue, haremos una propuesta que nos ha parecido que da cuenta de 10 que constituye la practica habitual en nuestro medio y que esta menos adherida a los planteamientos originarios de las escuelas que propusieron inicialmente cada una de las tecnicas 0 estrategias a las que se refieren. Para la exposici6n, nos resultara uti! considerar que estas habilidades de tercer nivel podrian clasificarse a efectos didacticos, como guiadas por una serie de prop6sitos que se suceden a 10 largo del proceso terapeutico. Hablaremos as! de habilidades destinadas a: 1) desafiar la narrativa anclada en la queja, 2) conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes, 3) trabajar con las emociones, 4) poner a prueba los nuevos relatos, 0 5) afianzar los nuevos relatos. Por supuesto, se trata de un artefacto pedag6gico y en la practica clinica, las cosas ocurren de un modo mas complejo y, por ejemplo, las practicas destinadas a desafiar las narrativas iniciales del paciente, podran ser necesarias para discutir la versi6n inicial de los episodios relacionales narrados por el paciente, al trabajar para mostrar la presencia de las pautas en su relaci6n con otras personas; el trabajo con las emociones, recorrera, con toda probabilidad, todo el proceso terapeutico; podra haber ciertos cambios que sean necesarios para iniciar el trabajo de construcci6n de la pauta y habra que propiciarlos ... Mantendremos el esquema, pues, para ordenar la exposici6n, no por pretender que 10 que sigue pueda ser tornado como una receta de un libro de cocina, que establece de forma ordenada los pasos que deben seguirse para lograr un resultado dado. En la definici6n y justificaci6n de las intenciones 0 prop6sitos que gu!an estas practicas puede rastrearse la huella de la concepci6n de los trastornos mentales y los modos de actuar sobre ellos de las principales escuelas clasicas de psicoterapia. Nos parece, sin embargo, que, aunque los terapeutas de cada escuela hagan un uso predominante de las correspondientes a ella, todos utilizan, en alglin momenta micropracticas de las que son predominantes en

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otro y que esto es 10 que demuestra el antiguo hallazgo de los investigadores en psicoterapia de que sea dificil determinar la orientaci6n te6rica de un terapeuta experto a partir de la observaci6n de un fragmento de una sesi6n. (Fiedler, 1950 a y b). La exposici6n que sigue es, en realidad, un repertorio de las que a nosotros y a algunas de las personas con las que hemos trabajado, nos han resultado mas utiles. Seguiremos en ella, en gran medida, el esquema propuesto en un texto previo (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001). Resumiremos tambien los criterios que, en nuestra experiencia, nos han hecho aparecer como recomendables, la utiJizaci6n de unas u otras. EI terapeuta en formaci6n debe«i escoger las que Ie resulten mas c6modas y las que mas faciliten la aproximaci6n al problema de cada paciente en concreto.

Desafiar la narrativa anclada en la queja En este apartado, haremos un repaso siguiendo, fundamentalmente un esquema planeado por Carlos Sluzski (1992), en un articulo originalmente publicado en Family Process. Sluzski (1992) elabor6 su propuesta de transformaci6n de narrativas basada en el anilisis de las micropracticas 0 movimientos propiciados por el terapeuta, que ocurren en cada sesi6n y que aqui incluimos dentro de las tecnicas verbales. Sluzski, advierte que estas micropracticas transformativas no deben ser consideradas como un repertorio de estrategias que el terapeuta deberia de poner en juego en situaciones determinadas. La !ista es reconstructiva, surge de una reflexi6n a pasttrim sobre 10 que el terapeuta considera que sueIe hacer, y no de un sistema para decidir que es 10 que va a hacer en cada momento. Sluzski (1992) concibe estas micropracticas como componentes de 10 que Watzlawick (Waltzlawick, Weakland y Fisch, 1974) llam6 rifonnultui6n, esto es un "cambio del marco conceptual 0 emocional en el que se experimenta una situaci6n para situarla dentro de otra estructura que aborda los hechas correspondientes a tal situaci6n igualmente bien, 0 incluso mejor, pero que cambia el sentido de los

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mismos". Se trata de un movimiento que cambia la visi6n que el paciente tiene del problema, proponiendole otra que encaja igualmente con los hechos, pero que cambia su significado. Lo que cambia a traves de la reformulaci6n es el sentido que se Ie da a la situaci6n. De esta forma el paciente, 0 la familia, ha de generar nuevas opciones de entender el problema. Por ejemplo, se puede reformular la conducta de rebeldia de la hija adolescente, como la forma que esta ha encontrado para dis traer los sentirnientos de tristeza de la madre ante la grave enfermedad de su marido. En otro ejemplo, VIrginia Satir reencuadra la conducta del marido, que corre por la casa detras de la mujer con un cuchillo, como la forma primitiva en que el establece un contacto emocional con ella. Este Ultimo ejemplo, puede servir, de paso, para seiialar como las reformulaciones pueden ser utilizadas, en nuestra opini6n, de modo prejuicioso, de forma que potencien el no-cambio de un sistema de valores social que alienta la desigualdad de poder entre los sexos. Dufour (1993) refiere un cuento aleg6rico que, adaptado libremente, nos sirve para entender 10 que es una reformulaci6n: Dos j6venes son contratados en una cantera, para cortar bloques de piedra, que posteriormente seran llevados a la obra de una catedral. Ambos tienen instrucciones de cortar al menos veinte bloques diarios de un pie de lado por dos de altura. Un dia, un desconocido, dirigiendose por separado a cada uno de ellos, les pregunt6 a que se dedicaban. El primer joven Ie dijo: "soy cortador de piedras", rnientras que el segundo afirm6: "yo estoy construyendo una catedral". Qyizas convenga recordar aqui que no se trata de que el terapeuta elabore una reformulaci6n y proponga un nuevo sentido (cuando esto funciona es porque la psicoterapia es innecesaria) sino que facilite, a traves de la conversaci6n (y de la experiencia que esta evoca en el paciente) el que el paciente haga esta operaci6n. El secreta de la reformulaci6n es conseguir utilizar los elementos que todos han vis to 0 mencionado y, por tanto son facilmente reconocidos por todos, para presentarlos de un modo diferente. Como seiialaba Albert Szent Gyorgyi: "el descubrimiento consiste en ver 10 que todos han visto, y en pensar 10 que nadie pens6".

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Autores como Erickson defenruan la importancia de conseguir el quebrantamiento de la pauta del problema, aunque ese quebrantamiento 0 transformaci6n sea pequeno, sobre todo cuando se introduce tempranamente (Rossi, 1998). Es ese quebrantamiento de una narrativa petrificada en el problema, el que abre la posibilidad de que una nueva narrativa ocupe su lugar. En ese empeno de transformaci6n de la naturaleza de los relatos, Sluzski considera importante, el cambio en alguna de las siguientes dimensiones de la narrativa que trae el paciente 0 grupo familiar. Estas trans formaciones pueden facilitarse utilizando medios verbales y no verbales . Nos referiremos a cada uno de ellos por separado. La exposici6n que sigue se ajusta al esquema planteado por Sluzski. Las llamadas microprricti.cas producen transformaciones en la narrativa del paciente. Y la producen en alguno de los aspectos a que nos referimos a continuaci6n. Dividiremos las habilidades en verbales y no verbales.

Habilidades verbales Transfonnaciones en eI tiempo

~ "'11"1.

1. De eJldtUo a fluctuante ,'!,l" Es relativamente frecuente que la narrativa dominante del paciente se presente como una foto fija, sin fluctuaciones. Un paciente puede acudir diciendo que esta " ... horriblemente deprimido todo el tiempo". Este tipo de narrativa cierra la conversaci6n terapeutica circunscribiendola a la reiteraci6n improductiva de la queja. El terapeuta puede intentar abrir el camino introduciendo la posibilidad de una fluctuaci6n no excesivamente desafiante de la narrativa inicial diciendo, por ejemplo: "Esld mal todo el dia. iR:ro hay momentOJ en IOJ que Je encuentra aun peor?'~ (Mejor, por menos desafiante, que la pregunta sobre si hay momentos en los que se encuentra un poco menos mal, y, desde luego, mejor que preguntar si hay momentos en los que se encuentra rrujor, 0 bien). Preguntas c6mo: "i Cudndo foe I.a pnmera va que tomo crmcienci.a de eJtar deprimido ?", "iJUS Jentimientos de

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".

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HAfiIUDADES DE ENTREVlSTA PARA PSICOTERAPEUTAS

tristeza aumentaron 0 disminuyeron despues de fa marcha de SU hija de casa?': o preguntas de busqueda de excepciones, como: "tCudles son las unicas situaciones en las que tu padre no /lora?", tienen este efecto. Cuando el terapeuta, a traves de sus preguntas, introduce comparaciones entre el antes y el ahora 0 el despues, esta facilitando a las personas una experiencia de evoluci6n: "Una va que su mujer empieee a trabqjar, i,cOmo cree usted que se sentird? ,Mds 0 menos !riste? EI paciente puede acudir tarnbien con narrativas excesivarnente fluctuantes en las que no hay constantes a las que referir la construcci6n de una narrativa alternativa. En ese caso, el terapeuta puede tratar de buscar con el paciente elementos que permitan definir pautas que permitan dar sentido al relato inconexo: "tAlguna va anteriormente habia tenw esa sensacU5n de rabla?'; "Hay aiguna otra situaci6n que Ie recuerde esto que Ie ha pasado ahora?". "Pareee que todos esos episodios de depresi6n, que ha suji-ido en el curso de su vida, siempre han aparecido despues de alguna circunstancia que Ie obligo a usted a adaptarse a una situaci6n nueva: el cambio de su damialio, el ascenso en el trabajo, fa marcha de sus hijos de casa... ". 2. De nombres a verbos Muchas veces, en la narrativa del paciente, los problemas aparecen expresados en funci6n de etiquetas que atribuyen a caractedsticas (se entiende que mas 0 menos inmutables) de las personas 10 que sucede en la trarna. Algo sucede porque: "Mi hijo es un vago", (mi mujer es una quejica JJ, 0 Umi marido es un alcolu5lico ", )0 soy muy timido" 0 "mi trabajo es una porqueria ': Las etiquetas diagn6sticas cumplen muchas veces esta funci6n (en este caso yatrogenicamente): puede considerarse que un paciente es senalfamente un borderline 0 un obsesivo; 10 que haga 0 diga depende de eso. El terapeuta puede trabajar con el paciente intentando transformar historias muy cargadas de "estados", en historias que contengan mas acci6n. Es diferente hablar de un hijo vago que de un hijo que se bloquea cuando siente que tiene que enftentar una tarea que no se cree capa:z de hacer porque teme decepcionar a su padre. Como es diferente hablar de una mujer con un "trastorno histri6nico de fa personalidad'; a "una mtger que expresa sus sentimientos de soledad con gran intensidad, cuando su mariM se baja at bar a pasar tock;. fa tarde con los vecinos ':

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En otras ocasiones puede suceder 10 contrario, que la narrativa inicial este saturada de acciones que parecen no tener responsable ("Siempre he sido maltratada" 0 "& decidiJi que Marta dejara de salir los .fines de semanLl y se quedara en casa estudiando '). En tales casos, el terapeuta puede preguntar cosas como "t(iyien fa ha maltratado?" 0 "i,quien foe el que 1.0 decidiJi?" que permiten poner sujeto a esas oraciones (y, por tanto, sitIian el problema en un contexto interpersonal en lugar de defmirlo como una desgracia inevitable). 3. De no hist6nco a hist6nco SegUn Sluzki, "Ia introducci6n de la historia permite la generaci6n de hip6tesis explicativas, cambios en la puntuaci6n, connotaciones, detecci6n de fluctuaciones, excepciones y patrones" (Sluzski, 1992). As!, un relato que carece de sentido, privado de su contexte hist6rico, puede, a traves de una conversaci6n guiada por las preguntas del terapeuta, cobrarlo al encontrar una explicaci6n de su desarrollo a traves de una determinada historia personal 0 familiar. Por ejemplo, una paciente puede afmnar "por UnLl diseusi6n sin importanci.a con mi jefo me vine abajo ", y esa puede ser la puerta de entrada a la exploraci6n hist6rica de c6mo esa mujer vive los conflictos con personas que ella siente c6mo de mayor autoridad, y poder as! preguntar "i,Era diseusi6n con su jefo era parecida a las que usted mantenia de nifia con su madre ?'. En otras ocasiones el relato esti excesivamente anclado en circunstancias pasadas (''Nunca he podido tomar UnLl decisi6n '; "desde pequeno me han dado mi.edo los denuis'). En estos casos se puede tratar pasar de esta perspectiva anclada en un pasado inmutable a otra que permita poner en juego elementos de la actualidad, que aun pueden ser controlados por el paciente. Esto pude propiciarse a traves de preguntas del tipo. "Si esto les ha ocurrido si.empre, iqui les ha movido a consulfar precisamente ahora?'. Transfonnaciones en el espacio

1. De no contextualiwdo a contextualiwdo Supone darle a una historia que carece de escenario, un contexto de espacio y tiempo, de marco en el que ocurren las cosas. Por ejemplo: ante una afrrmaci6n como "TUlda puede hacer que deje de vomi-

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tar'; podria preguntarse: "i, Vomitas tambiin cuanM vas por la calle, cuando esttis en clase, 0 s610 cuanM esttis en casa?, Ua 10 mismo que estes con amigos 0 con tu flmilia, 0 s610 vomitas cuanM esttis lu solar La contextualizaci6n de las afirmaciones del paciente es una de las herramientas mas poderosas para la generaci6n de narrativas altemativas. Son mas dificiles de contextualizar afrrmaciones de caracter general como "Nos pel.eamos amtinuamente': Situar la acci6n en un contexte puede requerir, ante este tipo de afirmaciones, solicitar al paciente un ejemplo concreto, y una vez obtenido este, requerir detalles del contexto: "i,Puede contarme una ocasi6n concreta de esto? Ebr ejemplo: "Cud/foe la ultima va que se pel.earon?': Transfonnaciones en la apreciaci6n de causalidad

1. De causa a Iffocto Los relatos de los pacientes (y los de los seres humanos en general) suelen estar plagados de atribuciones lineales de causalidad: "Bebo porque me rechaza" que, muchas veces, no son compartidas por las otras personas que participan en la situaci6n: "Le rechaza porque lI.ega bebido ". A este fen6meno se refrri6 Watzlawick, (1967), recogiendo las ideas de Bateson, como una de las caracteristicas de la comunicaci6n humana a la que llam6 puntuaci6n arbitraria de la secuencia de hecJws. Si este tipo de circulos viciosos son puestos de manifiesto en la conversaci6n, el paciente (0 cada uno· de los rniembros de la farnilia en terapia) pasa a aparecer como alguien que no s610 es vlctima de una situaci6n, sino que juega algtin papel en la rnisrna, y, por tanto, puede haeer algo por cambiarla. Transfonnaciones en la interaeci6n

1. De inJrapersonal a interpersonal Cuando el paciente refiere la historia, describiendo a protagonistas a traves de rasgos psicol6gicos intraps1quicos (y, generalmente, considerados caracteristicas esenciales e inmutables), que descargan de responsabilidad a los demas 0 a sl rnismo, el terapeuta puede intentar extender el relato a 10 interpersonal. Por ejemplo, ante una afirmaci6n del tipo "Ella es una persona muy sensihl.e", el terapeuta puede preguntar "'(lye cosas, de las que usted hace, ponen mtis de

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rrumjfiesto esa sensibilidad? 0 i,cOmo reacci(}TUl usted cuando ella se muestra tan SrcflJW --- -:Lie •• '"

Por eI contrario si la historia se centra exclusivamente en patrones interpersonales por ejemplo, "Entre hermanos, 1m peleas S{Jft C{Jfttinuas", de modo que oculta las cualidades personales de los sujetos, puede ser uti!, preguntar por dichas cualidades, por ejemplo "digame, i,COmo es Jorge? t!)ye cosas Ie diJgustan a tfl de su hermano? '1 Franruco? i,Es un chico impulsivo 0 mas bien riflexivo ... ? i,& diferenci.a en eso de su hermano, 0 S{Jft parecidos en esaforma de ser?". 2. De intenciones a eflctos Ante eI relato de un acontecimiento determinado, puede ser uti! intentar cambios en la atribuci6n de la intenci6n de una persona y la discusi6n del efecto del comportamiento de tal persona 0 de la interacci6n de los protagonistas durante la situaci6n. Por ejemplo: 'Javier pudo hacer eso por maldo.d, i,pudo, tambitfn sentirse rabioso, al verse de nuevo exciuido, cuando Francisco y hi os pusiJteiJ a hablar en voz b'fja entre vosotros?" 0 i,c6mo te senrute hi, cuando, Javier dio ese puiietazo en la mesa? 3. De sintamas a c{Jftjlictos A veces, en la narraci6n, eI problema se refiere a circunstancias fuera del control de los protagonistas, como cuando se recurre al trastomo mental 0 a la locura, para explicar las pautas problema. Por ejemplo "Me entra algo por la cabeza y me traniformo, yo creo que en esos momentos me vuelvo loco y no se 10 que hago .. :: El terapeuta puede intentar abrir eI camino a relatos altemativos en los que aparezcan interacciones redprocas "Ante que circunstancias notas eso que te entra en la cabeza?, ,suele ocurrir cuando tu mujer te lleva la c{Jfttraria, en algo en 10 que hi crees tener raz6n, 0 cuando ella llega mas tarde de 10 que hi esperabas, o ante que otras conductas de ella notas ese "alga que te entra en la cabeza "? 4. De roles a reglm Deterrninadas exigencias, ideas, comportamientos 0 emociones, pueden presentarse, en eI relato del paciente como resultado del desempeiio de un ro!. Una mujer puede sentirse exigida a proporcionar determinados cuidados a un hijo con deficiencias porque ella "es la ml!JCr". Una pregunta como: "i,!)yiere deci:r que, en su casa, la tarea de cuidor a otras pers= tienen que hacerla necesariamente 1m m,geres?"

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puede ayudar a que tal exigencia aparezca como producto de un acuerdo tornado en un contexto mas pr6ximo y en el que es mas factible una renegociaci6n 0, por 10 menos, que haga aparecer esta opci6n como resultado de una elecci6n suya, quizas guiada por un sistema de valores. A veces se des crib en roles familiares 0 sociales, fuera del contexto interactivo en eI que eI rol tiene lugar. Por ejemplo, si a una madre se la describe como una mujer sumisa, cabe preguntarse: "tUm respecto a quiin se muestra ella sumisa?': Hay roles bien definidos en nuestra cultura, que, por ser predominantes, hacen invisible 10 que hay de cultural y de reglas de interacci6n social, en ellos. Transfonnaciones en los valores

Algunos relatos aparecen cargados de atributos dicot6micos, como bueno/malo, generosos/avaro, sabio/ignorante. En estos casos, puede ser uti! intentar contemplar la historia desde otros valores 0 cuestionar la atribuci6n inicial. Sluzki (1992) cita como mas frecuentes en psicoterapia los cambios en las siguientes atribuciones de valores: 1. De buerut a mala Intenci6n (y viceversa)

Determinadas interacciones de otras personas pueden ser percibidas por eI paciente como expresi6n de una mala intenci6n hacia eI mismo. La conversaci6n terapeutica puede restablecer eI caracter neutro de las actuaciones de los otros, 0, como era eI objetivo de intervenciones como la connotaci6n positiva que fueron predi!ectas de los terapeutas sistemicos hace algunos mos, hacer aparecer esa misrna actuaci6n guiada por una intenci6n de signa contrario: "Con su conducta rebelde, Laura la estti ayudando a distraer sus sentimientos de truteza ", de modo que se connota positivamente una conducta hasta entonces considerada fruto de la "maldad 0 la locura", 0, en otra intervenci6n, el terapeuta puede decir: "Gracias a la d.epresi6n de tu madre, tli y tu padre os habiis puesto de acuerdo en algo ': 2. De enferma a sana (0 de loco a cuerdo) (y viceversa) Por este tipo de trans formaciones, las ideas, conductas 0 emociones que se presentan como problematicas pueden ser reformula-

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das como la unica respuesta posible en un momento dado a un problema 0 requerirniento: la evitaci6n de una situaci6n como la respuesta 16gica de alguien que no conoce aun el significado de la crisis de ansiedad que ha sufrido (y no una muestra de cobardia pato16gica), 0 de alguien que se conoce bien y sabe que aun no se habia dotado de los instrumentos necesarios para ali-ontar una situaci6n nueva ~o que puede hacer ahora) , y no de alguien que tiene la mala suerte de padecer una fobia. Muy frecuentemente, el sintoma, aun el mas psic6tico, puede abrir una via fructifera a la conversaci6n terapeutica: "Mientras duro tu delirio, repetros que tu padre rw era tu padre, porque 5U comportamiento contigo no era el de un padre. Ahora me ambas de dear que te lias cuenta de que aquello foe una idea jalsa que dominO en tu cabez.a durante un tiempo, pero e5 posible, que, a traves de ella, quisieras expre5ar algunos olros aspectos de la re1aci6n con tu padre, que podamos revisar juntos ': 3. De legitimo a ilegitimo (y viceversa) Una paciente contaba: "Es normal que el se desespere conrnigo y, a veces, pierda un poco el control. Hace un ano, yo Ie engaiie con otro hombre y el me perdon6". En esa rifi.rmo.ci6n, la paciente esld legi.timanclo una conducta de violencia de JU parlJa. Transfonnaciones en la manera de contar la historia

I. De pasiva a activa (y viceversa) Cambios en esta dirnensi6n pretenden pasar de una narrativa en la que el narrador se muestra como un objeto y son los otros los acto res, a otra narrativa en la que el narrador adquiera mas actividad y, por tanto, mas responsabilidad. Sluzki senala que una transformaci6n de pasivo a activo es una forma poderosa de expandir el relato. Ocurre asi cuando los pacientes se defmen como victimas de sintomas 0 de relaciones en las cuales la postura de pasividad no ha sido irnpuesta por la fuerza fisica, opresi6n econ6mica 0 ideol6gica. Pero es irnportante destacar, como 10 hace Sluzki, que este cambio de postura puede ser contraproducente cuando el actor es un nino, una mujer abusada, un anciano fragil, etc. En estos cas os el terapeuta ha de facilitar prirnero la descripci6n de la situaci6n de pasividad 0 victimizaci6n, mientras reconoce ante la persona la falta de

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alternativas que aquella tenia en tal situaci6n. De esta fonna se puede devolver cierta capacidad de decisi6n al sujeto, incluso en situaciones muy coactivas. Por ejemplo, una mlfier relata la terrible experiencia de su molo.ci.6n. Sus recuerdos se cargan de culpa por no halJer man/enido una (J£titud md.s combativa 0 deJensiva ante sus vioiadores, to que le haec dudar de su oposici6n y, por tanto, aim el camino a un posible ''amsenti:mi.ento arrancado a la.foma ': La terapeuta, a travis de la conversoci6n, haee explicita y legitima, la parividod que mantuvo fa mlfier durante la violo.ci.6n. Reconoce esta situoci6n como de gran coaccWn, y le ria a la persona un necesario reconocimiento como vfctima. En otras ocasiones ocurre exactamente 10 contrario y 10 que el paciente trae a la conversaci6n son relatos en los que se atribuye responsabilidades que podrlan no corresponderle. EI caso de la culpa del superviviente, 0 el del paciente en duelo que rumia incesantemente que podrla haber hecho que hubiera evitado la muerte del ser querido, son los mas comunes. Una variaci6n es la estrategia de externalizo.ci6n de White (White, 1993). En palabras de sus autores, la "externalizaci6n, es un abordaje terapeutico que insta a las personas a "cosificar" y, a veces, a personificar, los problemas que las oprimen". De esta fonna, cualidades que son consideradas como inherentes a las personas 0 a las relaciones entre las personas, se pueden modificar mas facilmente. As!, cuando las personas explican sus problemas, 10 hacen a traves de descripciones "saturadas por el problema", y que se han convertido en "relatos dominantes de la vida familiar" en palabras de White (1993) . Para el, la externalizaci6n ayuda a las personas en su lucha contra los problemas porque, entre otras cosas, hace disminuir los conflictos interpersonales esteriles, en torno a quien es el responsable del problema, facilitando actitudes de cooperaci6n y combatiendo la sensaci6n de fracaso, de modo que se abran nuevas vias de soluci6n del problema. En la tecnica de externalizaci6n, no son las personas, ni las relaciones entre las personas las que constituyen el problema. Es "el problema 10 que es el problema", y por tanto, la relaci6n de la persona con el se convierte en el problema. White se centra en buscar excepciones 0 situaciones extraordinarias en las que el problema no

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esta presente, para ir construyendo historias altemativas. Como estrategias de extemalizaci6n, White utiliza 10 que el denomina preguntas de influencia relativa. Estas preguntas animan a las perso· nas, por un lado, a "descrihir Ia i1!fluencia del problema sobre su vida y relacUmd' Mientras que en segundo lugar, les ayuda a "descrihir su propia i1!fluencia sobre Ia vida del problema n. 2. De interpretaciones a descripcitmes (y viceversa) Si el narrador se centra en suposiciones 0 conjeturas, el entre· vistador puede pedirle que describa 10 que ocurri6 como si hubie· ra estado alii: ule mego que me describa los acontecimientos lo mas detalladamente posible, para que yo me pueda Iuuer una idea exacta de lo que ocurri6': 0 al reves, cuando la narrativa esta muy cargada de acciones, el terapeuta intentara introducir motivaciones. Por ejemplo: ''saliste de casa y no volviste hLLsta el dia siguiente... i,Y que crees que te motiv6 a camportarte de esa manerar 3. De incampetencia a wmpetencia (y viceversa) Se trata de una de las transformaciones mas frecuentemente requeridas por la terapia. Es 10 que ocurre cuando el paciente pasa de contemplar el hecho mismo de haber necesitado buscar tratamiento como una demostraci6n de su fracaso a verla como una muestra de haber sido capaz de iniciar el unico camino de recuperaci6n posible dada su situaci6n. 0 , por ejemplo, cuando la paciente trae una narraci6n de sl misma como una persona incompetente, que no sabe nada, y el terapeuta, Ie reconoce la sabiduria que hay detras del reconocimiento de la propia incompetencia 0 ignorancia, al mismo tiempo que centra sus preguntas en los logros de esa persona a 10 largo de su vida. Por ejemplo, "holJer sido una madre dedicada a sus kijos, holJer conseguicla sacarlos adelante pese al obstdculo que foe el no tener dinero, ser anaffabeta, no contar con apoyo familiar.. ::

Habilidades no verbales Son aquellas que se llevan a cabo predominantemente a traves del lenguaje gestual 0 no verbal, aunque no tenga que ser este el veruculo exclusivo en la practica de estas tecnicas.

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Las tecnicas no verbales se utilizan simultllneamente con las verbales, de modo que a veces pueden pasar desapercibidas por la preferencia que se Ie suele atribuir allenguaje verbal en nuestra cultura. Por ejemplo, el terapeuta puede hoar un camentario a una ml!ier deprimida acerca de su valia Y capacidades potenciales y hoarlo elevanclo el tono de VOl Y mostranclo mds energia. 0 puede acercarse corporalmente a un muchacho en/erma mientras iste habla de su desvaiimiento Y su sokdad, trasmitiindok a travis del knguqje gestuai, su disposici6n a ayudark y acompaiiark, en el proceso de en/ermedad. Pero tambien las tecnicas no verbales pueden convertirse en el aspecto predominante de una intervenci6n, resaltandola en el campo de significados del paciente 0 pacientes. Podemos seguir una guia para la transformaci6n de los relatos mediante tecnicas no verbales, parecida a la utilizada por Sluzski y que antes comentabamos. Siguiendo su afirmaci6n de que toda narrativa se desarrolla en un escenario, delimitado por un espacio y un tiempo (d6nde y cuando), con un contenido 0 trama (que) y llevado a cabo por uno 0 mas protagonistas 0 personajes (quienes), las trans formaciones no verbales intentan el cambio en alguna de estas dimensiones: Transfonnaciones en el espacio

1. Escultura individual 0 familiar Consiste en pedir a la familia que represente una situaci6n a traves de una escultura que uno de los miembros (el que hace de escultor) construye utilizando como materia prima los cuerpos del res to de la familia 0 grupo, situandolos en el espacio y conformando sus posturas y expresiones moviendolos "como si fueran figuras de cera".

2. Cambio de sillas Consiste en modificar la posici6n que ocupan varios miembros de la familia en la consulta, a fin de lograr una representaci6n espacial de fen6menos que aparecen en la interacci6n Guntar las sillas de dos personas unidas por una alianza, preguntar si se sentiria mas

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c6modo sentado al fondo un miembro que ocupa una posici6n periferica. 3. Manejo de las distancias Esta tecnica, como la anterior persigue explicitar alianzas 0 ex· clusiones en una farnilia 0 poner de relieve, a traves del espacio, diferentes distancias "psicoI6gicas" y roles. Por ejemplo, el terapeuta ''coloca "ftente a ftente a una parga que se comunica de rrwdo indirecto a travis de coruluctas sintomdticas, sin hablar expliatarnente las casas. En el pia· no no verbal, el terapeuta hab1a observado durante la entrevista, como ambos mantenian sus discursos discordantes sentados en dos sillas paralelas, corporalmente clirigidos hacia el terapeuta y sin mantener ninglin contacto visual 0 de otro tipo. Con respeto y empatia, les anima a revisar los temas penclientes con claridad. Transfonnaciones en el tiempo

1. Escultura inclividual 0 farniliar: En narrativas muy estaticas {"siempre he estado ad de triste"j 0 cargadas de desesperanza ("hemos hecho todo to posible, y nada ha sido util para ayudarla '), el terapeuta puede pedirle a la persona 0 a los miembros de una familia que hagan una escultura que refleje, sin palabras, utilizando solo ellenguaje gestual, la situaci6n del paciente en estos momentos. Una vez que 10 han hecho y que a cada uno se Ie ha peclido que exprese sus sentimientos, desde el lugar que ocupan en la escultura, se les pide que hagan otra escultura que refleje, ahora, una situaci6n ideal en que los sintomas hubieran desaparecido 0 se hubieran aminorado. De nuevo, cada uno hace un soliloquio de sus sentimientos en esta nueva posici6n y su opini6n acerca de que tendrla que haber cambiado para conseguirlo. Surgen tambien los miedos ante el cambio 0 las dificultades que han de afrontar para llegar a esa situaci6n futura. Con esta utilizaci6n de la escultura, se aiiade a la metafora espa· cial, siempre presente en esta tecnica, la dirnensi6n espacial (Onnis, 1994). A la familia se Ie pide que haga una representaci6n de SI misma, en clistintos momentos evolutivos.

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HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

Transfonnaciones en aspectos concretos de la trama de la historia: causalidad, interaccion, valores, emociones

1. Escenificaci6n Cuando el 0 la paciente describen el problema de modo confuso o su descripci6n est,,- muy cargada de detalles que evitan la concreci6n de un problema, se puede pedir una demostraci6n de la pauta problema, mediante la escenificaci6n de la misma. La escenificaci6n ocurre durante el tiempo de la consulta y ante el terapeuta. A veces en el curso de la terapia, el terapeuta podd pedirle al paciente, durante una escenificaci6n, que se detenga, que busque alguna otra respuesta alternativa, que ensaye un cambio de riuno, etc.

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2. Doble silla En esta tecnica se Ie pide al paciente que establezca un dialogo entre el paciente y otra persona del entorno significativo del paciente, 0 que establezca un dialogo entre dos puntos de vista de un conflicto. Es una tecnica que proviene de las terapias gestalticas. Su objetivo es favorecer que el paciente reviva pensamientos y sentirnientos negativos, experiencias, fantasias, emociones, de una forma consciente y en el aqui y ahora. AI paciente se Ie anima a que ocupe alternativamente los dos lados de un conflicto 0 disputa interna. Por ejemplo, U1U1 paciente que se debaJe entre el deseo de no !fender a JU madre y el deseo de pedirle que La deje de tratar como U1U1 nina pequena. La paciente puede, sentacia en U1U1 de las das sillas, expresar JU deseo de canno, de amor por JU madre y de que esta La siga queriendo y considerando "U1U1 buena hy"a'~ Al sentarse en La otra silLa puede clar riemla a La expresitin de su deseo de que se respeten JUS rpiniones, de poder pensar djferente, de tmer U1U1 mayor autonomia sin que eso La lleve a La ruptura de La relacitin con su madre. 3. Escultura familiar Ya descrita, como tecnica, en otros apartados. Puede poner de relieve tambien nuevas interacciones, al rnismo tiempo que ayudar a cambiar los valores de la historia como en el ejemplo de u1U1.fomilia que coruulta por La conducta inmarugable de U1U1 hy"a de dieciocho aiios. Al hacer La escuitura, La madre coloeD a La hy"a en el centro de La figura, ocupando, esta misma hy"a, ellugar de unico esiabtin de conexitin de todas los miembros

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS

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jamiliares. Durante el soliloquio de fa madre esta dej6 de habfar de fa hija como ((rencorosa y vengativa" para reamocer su (aedicaa'6n a /0, uniOnfomiliar'~ Transfonnaciones en la manera de contar la historia

1. Paso de pasivo a activo y viceversa Una paciente durante el curso de la terapia, pide continuamente del terapeuta consejos, opiniones y propuestas de soluciones. Este obstaculo para que la terapia avance, se puede poner en evidencia, si fallan otras tecnicas verbales, con maniobras como la de pedirle que por unos minutos ocupe ellugar del terapeuta y acme como si Ie estuvieran contando, como terapeuta, la historia que ella esta refiriendo en ese momento. EI objetivo de la tecniea es provocar un cambio de posici6n de la paciente. Ahora, la paciente ha de colocarse en ellugar de la persona que busca soluciones y se "hace cargo" del problema. 2. Paso de emocional a racional y viceversa Una historia easi exclusivamente racional, oscurece los aspectos emocionales. Para poner en evidencia dichos aspectos, se pueden prescribir tecnicas de relajaci6n 0 de inducci6n de trance hipn6tico (si el terapeuta esta entrenado espedficamente) con objeto de reactualizar emociones pasadas 0 presentes del paciente. Las mismas tecnicas pueden ser de utilidad cuando la narrativa esta, de modo contrario, excesivamente cargada de tono emocional. Quiza 10 que refleja este hecho es que las tecnieas de este tipo facilitan el equilibrio emocional-racional, tanto en situaciones de excesivo control, como en situaciones de desbordarniento emocional. Instrumentalizacion del terapeuta

1. U tilizaci6n dellenguaje de actitud Por ejemplo, una mujer de 32 afios, cansulta par obsesiones y rituales de limpiez.a. Mientras esld contando sus sfntomas, con todo hgo de detalles irrelevantes, fa terapeuta, se aleja y adopta una actiJud de distracci6n aburrida, dejando vagar su miracla desde fa paciente a distintos rincones del despacho. Cuando fa paciente, a continuaci6n, empiez.a a habfar de JUS dijicultades en las rela.cUmes sociales con otros, fa terapeuta puede mostrane mas interesacla en el discuno, centrando JU atenci6n y aceraindose carparalmente. La terapeuta y fa

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HABIUDADES DE ErrrREVlSTA PARA PS ICarERAPElJTAS

paci£nte podran discutir las diferentes actitudes, junto con los sentimicntos de la terapeuta, cuando escuchaiJa, aburricla, el interminable discurso de la paci£nte o en el momenta de sentirse interesacla por el relato de las dificultacles interpersonales que estaban en la base de sus problemas obsesivos. En otras intervenciones en las que la mis1llLl paci£nte emfJiezo- a hablar, emocionacia, de sus sentimicntos de rabiLL hacU! su madre y la actitud de excesivo control que ticne sobre ella, la terapeuta podra acercarse corporalmente, trasmitiendo de modo no verbal, el1lUlntenimicnto delfOco, tal como se explicit6 en el contrato terapeutico. 2. Utilizaci6n del "tempo" A veces, para resaltar una parte especialmente importante de la conversaci6n 0 procurar que el paciente fije su atenci6n en ciertos aspectos de la comunicaci6n del terapeuta, este podnl arninorar el ritrno de sus intervenciones, cambiar el tone de inflexi6n de la voz, adecuarlo al contenido de la comunicaci6n y otras mucbas maniobras. Por ejemplo, bqjar el tono de la voz, hablar despacio 0 marcando silencios, suele ocumr en casos en los que el terapeuta esld riflejando, en su intervenci6n, algunos recuerclos dolorosos del Paci£nte. Rituales

Consisten en una serie de acciones, cuyos aspectos formales estin cuidadosarnente definidos (Selvini, 1988). A trav':s de los rituales se pretende la prescripci6n de una interacci6n en la que sUljan nuevas formas de relaci6n que cuestionen 0 reemplacen a las anti· guas formas. La prescripci6n de un ritual familiar no incluye el comentario verbal acerca de eI. Es decir, no se acompaiia de una explicaci6n acerca del motivo 0 el significado del mismo. El ritual puede considerarse en el plano anal6gico, 10 que la metMora es en el plano verbal. Ambas son comunicaciones paralelas 0 indirectas, dirigidas a desafiar cogniciones, emociones 0 creencias, utilizando imagenes lingiiisticas 0 conductas con las que el paciente puede establecer una analogia, no necesariarnente explicita. Un ejemplo de ritual relatado por Mara Selvini (Selvini, 1988, Matteo Selvini, 1990), es uno en el que prescribi6 a una/amiliLL que todas las naches, despues de cenar y durante las clos pr6xi:nuz.s semanas, antes de la siguicnte sesiOn, uno de los miembros, cerrara cuidfUlosamente la puerta

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS

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de Ia c.alle con cerrajo. Despues, toda Ia fomiliLL se reunirf.a entomo a Ia mesa de Ia sala de estar, donde colocarf.an un reloj en el medio. C.ada miembro de Ia fomiliLL, ernpa.a.ndo por el mayor, dispondrf.a de quince minutos para hablar. Durante este tiempo, cada person.a, en su turno, expresarf.a sus propios sentirnientos, impresi.ones y observaciones con respecto a la conducta de los otros rniembros de la forniliLL. Si alguno no tuviera nada que dear, permaneceri.a en silencio, durante los quince rninutos, rnientras el resto de Ia forniliLL to.m.bitn 10 haria. Todo esto se limitarf.a a estas reuni.anes nocturnas, est.ando tot.almente prohihido h.acerlofoera de esos encuentros cuidadosamente estructurados. Este ritual estaba diseiiado para ayudar a la familia en varias tareas, como son: 1. Defullr claramente los lhnites de la familia nuclear frente a la familia extensa 0 de origen. 2. Darle a la paciente designada ellugar de miembro de pleno derecho dentro de la familia. 3. Establecer el derecho de cada uno de los miembros de poder expresar sus propios sentimientos y opiniones sin ser descalificado. 4. Impedir, al prohibir explicitamente las discusiones fuera de esas reuniones nocturnas, la persistencia de coaliciones secretas entre los miembros.

Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes.

La conversaci6n terapeutica avanza estableciendo nexos entre las quejas 0 problemas del paciente y otros aspectos de su vida 0 de su entomo. Este prop6sito recorre el proceso terapeutico en su conjunto (en realidad podria entenderse como su motor). Pero si tuvieramos que referirnos a un aspecto del proceso terapeutico en el que esta intenci6n aparece especialrnente resaltada, seria el de la construcci6n de la pauta problema. Seglin la definici6n que propusirnos en anteriores trabajos (Fermlndez Liria y Rodriguez Vega, 2001), una pauta-problema es una narrativa construida entre terapeuta y paciente, que describe la ex-

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HABIUDADES DE ENIREVISfA PARA PSICOTERAPEUTAS

periencia del paciente 0 pacientes como la repetici6n de un modo insatisfactorio de relaci6n consigo mismo, 0 con los otros significativos, en el contexto de una cultura. La pauta no tiene por que coincidir con la queja inicial del paciente (en el apartado anterior hemos expuesto algunas habilidades utiles para desafiar esa narrativa inicial, desde la que el cambio aparece como imposible). La pauta es una narrativa porque supone la descripci6n de una experiencia a traves dellenguaje. La haee proporeionando una formulaci6n a algo que se repite en la biografia y en el sistema de relaciones del paciente, en una serie de situaciones que aparecen como coneetadas entre sl por un patr6n de emoeiones, ideas y comportamientos comunes, que se acompaiia de la repetici6n tambien de los intentos de soluci6n buscados a la dificultad. Frente a otros autores, que hablan de detecci6n de pautas, hemos preferido hablar de construcci6n de las mismas para remarcar la idea de que tales pautas no nos refieren a algo que tiene existencia propia en la vida del paciente y que, de alglin modo esta alli esperando ser descubierto, sino que son narrativas, que representan una determinada forma de entender la experiencia personal del paciente, que ha de ser acordada entre terapeuta y paciente. En esta tarea de co-construeci6n el paciente requerini que la narrativa resultante Ie permita reeonocer su experiencia, y el terapeuta, que permita abrir posibilidades de cambio que hasta ahora no han sido contempladas 0 ensayadas por el paciente. La pauta podni ser construida en base a diferentes terminos. Lo que las diferentes escuelas terapeuticas han hecho hasta la fecha es privilegiar unos terminos frente a otros para proponer la construcci6n de la pauta. As1, los terapeutas psicodiruimicos han privilegiado la construcci6n en terminos de la historia biografica, los terapeutas cognitivos, en terminos de pensamientos, los conductistas en terminos de antecedentes y consecuentes de comportamientos observables, los gestditicos en terminos de emociones, los sistemicos en terminos de relaciones ... Las propuestos en la exposici6n siguiente para la eonstrucci6n de la pauta en los diferentes terminos, permiten rastrear SU origen en las diferentes escuelas, aunque, como co-

TERCER NIVEL: HABIUDADES CENERATIVAS

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mentabamos antes puedan ser utilizados, advertida 0 inadvertidamente, por terapeutas de cualquiera de ellas y, des de luego, por los terapeutas integradores. Siguiendo el esquema propuesto en otro texto (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001), nos referiremos ala posible construccion de la pauta 1) desde la historia biografica personal, 2) desde el pensamiento, 3) desde el comportamiento, 4) desde el sistema de relaciones y 5) desde el sistema de creencias. Conexi6n con aspectos de la historia biogrtifica personal Se trata del modo de construccion de la pauta preferido por los psicoterapeutas psicodinimicos. Consiste en entender la secuencia de emociones, pensamientos y comportamientos que constituyen la pauta, en tenninos del modo de enfrentarse a las exigencias que Ie plantean sus distintos deseos y motivaciones (no siempre conscientes y, a veces, en conflicto entre sl) que el paciente ha aprendido a desarrollar y ha hecho suyos durante su desarrollo biografico. En 10 que sigue, expondremos algunos modos muy estructurados, de formalizar esta idea propuestos, sobre todo, por teoricos de la psicoterapia breve. En tenninos de defensa y triangulos de los conflictos y las personas

Uno de los conceptos claves de las aproximaciones psicodinamicas a la psicoterapia consiste en entender el comportamiento problema, el sintoma, como un conjunto de operaciones que el sujeto pone inconscientemente en marcha para defenderse de la ansiedad o la tension interna. Para ser efectiva la defensa debe servir para evitar que el impulso 0 conflicto que motiva la angustia se haga consciente. Pero de algiln modo debe tambien proporcionar algiln modo de satisfaccion de ese impulso 0 solucion de ese conflicto. Esta doble servidumbre, que ha llevado a decir que el sintoma es unaformo.ci6n de compromiso (entre estas dos funciones que debe cumplir en la economia psiquica) es la que hace posible que en la terapia, mediante la interpretacion, pueda ser puesto de manifiesto pri-

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HABILIDADES DE ENfREVlSTA PARA PSICCYrERAPElJfAS

mero el caracter defensivo del sintoma y, despues la naturaleza del deseo 0 conflicto que la provoca. RYr su educaci6n, para Raul, un var6n de 28 anos, seria intolerable (produaTia angustia) reconocer fa enuidia y fa hostilidLul que le produce que su antiguo compaiiero de estudios hoJa aIcanuulo un impartante exito en su carrera politica. Lfamamos proyecci6n at mecanismo par el que Raul supondrti que es su amigo el que siempre ha actuado movido par fa envidia y ahara va a aprovechar su situaci6n de privilegio para petjudicarle. De este modo Raul no experimenta fa ansieclad de verse a si mismo como un envidioso {fonci6n defensiva del sintoma}. Pero a fa vez puede permitirse fa hoshlidLul ftente a su amigo {foncion expresiva del sintoma} que ahara quecla justjficacla par fa supuesta necesiclad de defenderse de sus hipotiticos ataques.

Rodrigo, un estudiante de 14 anos, consideraria inaceptables (ademtis de imposibles de ser correspondidos) sus sentimientos amarosos hacia su prqflsara de ciencias naturales y nunca seguiria su impulso de comunictirse/os. En lugar de ello se ha presentado volunlaria para organb.ar el herbofaria de fa clase y dedica a ello una parte importante de su tiempo lihre. Lfamamos subli:maci6n a este mecanismo que permitirti a Rodrigo no tener que reconocer -y menos comunicar- sus sentimientos (fimci6n defensiva del sintoma) y, a fa vez, le permitirti estar un tiempo extra con su amacla y le proparcionarti un medio para agradorfa y hacerse agraclable a sus !!ios {fonci6n expresiva del sintoma}. EI cuadro 2 recoge una relaci6n de mecanismos de defensa fre· cuentemente descritos en la teona psicoanalitica. No nos detendremos en elios por considerarlos suficientemente conocidos y por creer que tales relaciones, aunque pueden ser sugerentes y, por tanto, {!tiles desde un punto de vista didactico, pueden tambien inducir una busqueda de patrones ngidamente conformados que puede lievar a formulaciones alejadas de la experiencia del paciente.

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TERCER NIVEL: HABILlDADES GENERATIVAS

CUADRO 2: MECANISMOS DE DEFENSA Represion Exclusion de la conciencia de recuerdos, sentimientos impulsos problematicos.

0

Desplazamiento Atribuci6n a un objeto potencialmente menos peligroso de los sentimientos correspondientes a otro. Negacion Retirada de la atencion de ideas mente peligrosas.

0

situaciones potencial-

Regresi6n Funcionamiento segUn esquemas correspondientes a una etapa de desarrollo anterior.

Fonnacion reactiva Exageraci6n de un estado emocional para facilitar la represion del contrario. Aislamiento afectivo Represion de los sentimientos correspondientes con una idea detenninada.

Anulacion retroactiva Hacer como que los pensamientos, palabras, gestos 0 actos pasados no hubieran ocurrido. Proyeccion Atribucion de los propios impulsos a otro. Introyeccion Incorporacion a uno mismo de cualidades de otro. Vuelta hacia la propia persona Aplicacion a uno ffiismo de un impulso hacia otro. Transfonnacion en 10 contrario Conversion de una pulsion en 10 contrario (al pasar de la actividad a la pasividad). Sublimacion Derivacion de la pulsion hacia un fm no sexual. Idealizacion Atribuci6n de perfeccion a las cualidades de un objeto. Identificacion con el agresor lmitacion fisica agresora 0 asuncion de la agresion.

0

moral de la figura

Racionalizacion Explicacion coherente desde el punto de vista logico 0 aceptable desde la moral de una actitud, acto, idea, sentimiento cuyos motivos verdaderos permanecen inconscientes.

Escision Separacion de las imagenes positiva y negativa del yo los otros. Omnipotencia Vision exagerada del propio poder

0

0

capacidad.

de

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.

HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

Como senalabamos en el apartado dedicado a la interpretacifm en el capitulo sobre habilidtules bdsicas, los problemas presentados por el paciente pueden ser entendidos como el resultado de una defensa ante la ansiedad que provoca la irrupci6n de un determinado impulso 0 deseo inwnsciente que resulta conflictivo por ser incompatible con la idea que el paciente tiene de sl mismo 0 de 10 que el mismo deberia ser, 0 por entrar en conflicto con otros deseos 0 impulsos que tiene simultaneamente. La defensa representa, a la vez la negaci6n y un modo simb6lico de realizaci6n de tal des eo. Este intezjuego puede representarse en 10 que Malan (1979), retomando ideas de Hatmann y Menninger, llam6 el tritingulo del conflicto (figura 1 del capitulo de habilidades basicas). La pauta construida seglin este esquema, hace parecer este intezjuego en los tres vertices delliamado trUingulo de las persrmas (figura 2 del capitulo de habilidades basicas): es algo que al paciente Ie ocurre con los que juegan el papel de "otros" en su vida actual, es algo que se fundamenta en 10 que ocurri6 en su relaci6n temprana con sus figuras parentales, y es algo que ha ocurrido (en virtud de la tranferencia) en su relaci6n con el terapeuta. En conjunto, podrlamos entender los comportamientos problematicos del paciente en sus relaciones actuales, su historia temprana y la terapia, como una puesta en marcha del triangulo del conflicto en los tres vertices del triangulo de las personas (figura 3 del capitulo de habilidades basicas) . En el cuaderno de ejercicios pueden encontrai-se algunos ejemplos de este modo de hacer las cosas. En tenninos de tema nuclear de los conflictos relacionales (TNeR)

Lester Luborsky, propuso un procedimiento equivalente de construcci6n de la pauta en terminos de la historia biografica, pensado inicialmente para posibilitar la investigaci6n (Luborsky, 1984), pero de la que se han hecho excelentes aplicaciones para la clinica (Book, 1997), en terminos de 10 que llam6 Tema Nuclear de los Conflictos Relacionales (TNeR) extrruble a partir de los Episodios Relacionales (ER) narrados por el paciente. Lester Luborsky (1984, 1988), representa, probablemente el intento mas importante

TERCER NTVEL: HABILIDADES GENERATIVAS

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de fundamentar en la investigaci6n los conceptos y la pr:ictica de la psicoterapia psicoanaHtica. La primera dificultad con la que este intento se encontraba era que las teorias psicoanaHticas se referian, por regia general, a fen6menos no observables y, por tanto, a los que resulta dificil aplicar los principios de la investigaci6n. La hip6tesis sobre la que Luborsky sostuvo la posibilidad de superar este obstaculo es la siguiente: Para el psicoanaJisis los sintomas son resultado de amflictos mtrapsiquicos que son inconscientes, no observables, y que se mantienen asi por la existencia de una resistencia. Pero estos conflictos, precisamente por la capacidad de transferencia que se les atribuye en la teoria psicoanalitica, se expresan, necesariamente en problemas relacionales (que si son observables y que, a traves de la conversaci6n con el terapeuta, pueden ser expresados por el paciente en la entrevista). De acuerdo con este autor, el problema del paciente (su pauta problema en nuestra terminologia) puede ser narrada en terminos de teTIUL nuclear del conflicto relaci0ru4 (meR cuyas siglas en ingles son CCRT) -Ia traducci6n relacional de este conflicto inconsciente- que puede ser expresado en una fiase con 2 componentes: (1) una afirmaci6n sobre los deseos 0 intenciones del paciente (D). (2) una afirmaci6n sobre las consecuencias en terminos de respuesta de los o/ras (RO) y respuesta del yo (RY), en la que, a su vez, dis· tinguimos un componente conductual y un componente emocional. EI resultado podria expresarse con una frase del tipo de « . yo quuro ........................... .......... de ..................................., pero ............................. (par su parte), y........................... (par la mra)".

Montse acudiO a consulta par presentar un cuadro depresivo que no habra respondido at tratamiento formacol6gico presento par el medico de atenci6n primaria. 11m una larga entrcvista de evaluaci6n se puclo establecer que en ese momento Montse estaba ponienclo en juego con su jife una interacci6n que se habra repetido a 10 largo de su vicla con otras personas y que pudimos conere/ar como que cuanclo sentia una intensa necesiclod que debra ser satifCcha par el otro en cuesti6n y hubiera deseado pedir que la satificieran (D), par temor a que el otTo pudiera sufo 0 enJUrecerse par

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HABIUDADES DE ENTREVlSTA PARA PSICOTERAPElJTAS

petici6n (RO), oculta SUS deseos plegandose a los deseos de los dmuis (Rr, wmponente amductual) y se siente fiwtrada, imatifftcha e irritada comigo misma (Rr, componente emoci=lj .

JU

En este caso tendriamos: D: Expresar sus necesidades y pedir que se las satisfagan. RO: Sentirse molesto 0 enfadado por la petici6n. RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de los demis (componente conductual). 2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (componente emocional). 0, formulado como una frase: "Yo qumia expresar mis necesidmIes a mis seres querido.s y pedir que me ayuden a satifacerlas (D), pero tema que ellos se sientan molestos 0 enfadados par una petici6n sernejante (RO), y oculto mis deseos y me someto a los de los dmuis (Rr: componente conductual), con 10 que me siento jTustrada, imatifftcha e irritada conmigo misma (Rr: componente emocionalj ': Qyede claro que llamamos respuesta del otro (RO) a la que el paciente anticipa en su fantasia, que puede no tener nada que ver con la respuesta mas probable en el caso de que este expresara su deseo. Pero es precisamente esa inadecuaci6n de la narrativa del paciente en su situaci6n interpersonal actual la que Ie confiere el caracter problematico y 10 que la convierte en interesante para la terapia. De hecho eljifC de Montse del "jemplo anterior, no solo wmprend.i6 JUS deseos de ocupar un puesto de md.s resp01lJahilidad en la empresa, sino que Ie expreso su extraiieza parque no 10 hubiera pedido antes y Ie confiso que no se 10 habfa pedido par miedo a que al hacerlo Montse (que tenfa dos hijos) nntiera md.s resp01lJahilidad de la que estaba dispuesta a aceptar y ahandonara la empresa. Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO) esperada se corresponde con la probable. En ese caso el trabajo terapeutico explorara respuestas del yo (RY) alternativas.

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS

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Dolores hoMa renunciado a cualquier manjfostaci6n tk CIlpacidod tk tmer una opini6n propia 0 a anteponer a otra /a satisfaai6n tk una necesidad suya (n) por temor a que su padre primero, y su marido alcohOlUo tkspues, /a interpretaran como una muestra tk rebeldia y /a golpearan (Ro). lbr ese motivo les claba automdticamente /a raz.6n y se plegaba a sus tkseos (Rr, eomponente eonduetual) y se sentia humillacla y sin valor (Rr, eomponente emocUm.al) . Un constructo como el de mCR nos peunite no s610 determinar la forma que tendn!. la narrativa que configurara la pauta problema sino, incluso el modo en el que se 10 expresaremos al paciente. Por ejemplo, en el caso anterior el terapeuta podria decir algo como: ... Bien, Montse, hemos hab/m:W tk un mont6n tk eosas importantes durante estas dos sesimzes. Pero me gustaria que nos centraramos en una que me ha l/amado /a atenci6n y que creo que se repite una y otra vez y que me pareee que puetk tmer que ver eon ese estado emocional en el que se meuentra. Friese: Es eomo si usted busCllra relaciones (me ha hab/m:W tk SU}qe aMra, pero tambiin tk su novio y tk su padre .. ') en /a que usted pudiera expresar e/aramente sus necesid.ades y pedir ayucla para satisfocerlas (n), pero Mi. teme que si to haec otros pueclan sentirse molestos 0 enfaclarse eon usted (Ro), tk moclo que se CI1!/a sus tkseos, haec 10 que los otros qui.eren (Rr conduduaO y se siente fiustracla, insatisficha e irritado con Mi. misma (Rr rifCetiva) . Y yo creo que esta dindmiCll expliea en parte por que usted se qU/fja tk anteponer a cualqui.era a usted misma y tk no eonseguir que nadi.e se haga CIlrgo tk sus necesid.ades. EI mCR se construye deductivamente extrayendo 10 que tienen en comtin un numero importante de epi.sodins relaciona.les ( ER) que han aparecido en la conversaci6n entre paciente y terapeuta. Cada uno de estos episodios relacionales ha de contener los elementos clayes del tema (D, RY, RO). Ante una narrativa que sugiere la existencia de uno de los elementos de un episodio relacional, el terapeuta dirigira la conversaci6n de modo que puedan aparecer los otros. Por ejemplo, PACIE.NTE: He estaclo mucho mqor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi hermana y aCllM eon un berrinehe horrible .. .

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HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarnRAPEUTAS

TERAPEUTA: tOyi pasO? PACIEJlTE: Ya Ie he amtado c6mo es ella. Vtz a 10 suyo. TERAPEUTA: (No es 10 que me esld contando pero pudo haber un episodio relacirma1 que pareee que tuvo una ;mportante repercusi6n emocional) Pero 'Oyi es 10 que sueediO ayer exactamente? PACIEJVTE: OmsiguiO amargarme fa tarde. No se ni por que me 10 tomo as£, si ya fa conozco. TERAPEUTA: Pero digame ,que es 10 que ocurriO? PACIEJVTE: No ocurriO nado. Simplemente que me cargan a m{ con todo y n; siquiera me 10 agradecen. r encima pareee que son ellos los simptiticos y los que quedan bien y yo quedo como un ogro. TERAPEUTA : (La intuicWn Ie dice que pudo haber un episodio re/acional, pero sigue sin aparecer ninguno de los elementos que 10 constituyen) Sigo sin Iuu:erme una idea may exacta. r me pareee que es algo que ha sido importante para usted y que puede sennrnos para fa terapiD. ... i,ltJdria amtarme fa escena con detalle? PACIEJVTE: Vino a casa con sus kijos, para ver a mi madre, que como ya Ie he contado, desde que haec un afW perdiO fa vista, vive en mi casa. Le trajeron un regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en fa coeina preparando los aperitivos y /as medicinas de mama mientras e!los charlaban y se relan ... Estaba rabiando ... Me decia a mi misma i,A que no son capaces de venir aqu{ a ayudarme ni siquiera ahora que esldn aqu{ en casa? TERAPEUTA: (Esto podria ser un deseo: compartir fa carga de cuidar a fa madre enferma) i,A usted Ie kubiera gustado que }Ueran a fa cocina a ayudarfa? PACIEJlTE: Desde luego. ltJr 10 menos me kubiera gustado que se enteraran de que estaba trabajando mientras e!los se divertian. Me gustaria que reconocieran que, en realidad me estoy haciendo yo sofa cargo de mi madre. TERAPEUTA: (iOye impide a esta paciente reali:I.ar este deseo? iUna respuesta del otro?) i, Qyi kubiera pasado si usted les kubiera pedido ayuda? PACIEJVTE: Me kubieran l/amado agua.fiestas y egouta. AdenuJ.s, en real;clad yo neeesitaba poca ayuda porque como se c6mo son habia estado el dia anterior preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapes.

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS

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{£so pareee una respuesta delofro} iQyiere decir que penso que no valia la pena pedir ayuda porque si lo hubiera hecho la hubieran llamado agua.fiestas y egoista? PACIENTE: Exactamente. 'lERAPEUTA: {Buscandn una respuesta del Yo} iT qui hate usted cuando no pide la O)'Uda que Ie gustaria recibir porque pien.sa que si lo hate la van a rechazar? PACIENTE: Me callo y me pongo a hater yo sola todo el trabqjo. 'lERAPEUTA: {£sto es el c{)TTlponente conductual de la respuesta del yo, pero iT el c{)TTlponente emocional?} iT Cllmo se simte entonees? PACIEJiTF.: Me siento cabreada, .. .y explotada... y sola. 'lERAPEU7A: Jbr alga ad me dijo que habia decidido venir aqui i,No? 'lERAPEU7A:

En una entrevista normal pueden identificarse entre 5 y 10 episodios relacionales (ER). Sin embargo hay pacientes a los que cuesta relatar episodios relacionales ER. En ese caso el terapeuta puede intentar facilitarlos activamente (Book, 1997) "iIbdria contarme una 0 dos interacciones recientes entre Vii. y otra persona en las que se luJya sentido jinalmente insatisflchalos ?". "T en su nifie7. i,Recuerda interacciones en la que ocurriera lo mismo? En el modelo de terapia propuesto por Luborsky (cuyo manual (Luborsky, 1984) incluye un formato breve, de 16 sesiones magnificamente remanualizado en Book (1997) los TNCR se constituyen a partir de una serie de episodios relacionales que comparten , . temanca. El trabajo con el TNCR en las fases intermedias de la terapia consiste en mostrar su ubicuidad y en hacerlo circular por los tres vertices del triangulo de las personas. Se trata de un procedimiento amigable de cons truir narrativas que tiene como ventaja hacerlo en los terminos exactos utilizados por el paciente y prescindir de tecnicismos pero que, a la vez, es altamente sistematico y uti! para guiar la labor exploratoria y la construcci6n de historias durante las sesiones.

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HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICm"ERAPEUTAS

En tenninos de modelos de relaci6n de roles y diagramas deseo-temor

Horowitz (1988, 1997) intenta entender los comportarnientos problematicos del paciente en terminos de modelos de relaci6n de roles que considera esquemas mentales que incluyen emociones y guiones para las transacciones_ Los ingredientes de tales modelos son: 1) roles del Jel! 2) roles del otro 3) intenciones yacciones (que incluyen expresi6n de emociones) a. que inician una secuencia de transacciones. b. que ocurren en respuesta 0 reacci6n. c. que pueden cobrar naturaleza de acciones que se llevan a cabo realmente 0 ser s610 pensadas 0 fantaseadas . 4) una evaluaci6n critica de esa acci6n 0 intenci6n. As!, por ejemplo, el sujeto que desear!a ganar consideraci6n y aprecio por parte de sus jefes 0 personas a las que el confiere autoridad, pero teme que si 10 manifiesta, estos Ie sobreexijan, con 10 cual se muestra distante por esto 10 que recibe a cambio es la indiferencia de los otros y se siente incapaz de hacerse valer, podria representarse por el siguiente esquema. FIGURA 4: MODELO DE RELACI6N DE ROLES DE MARfA Deseo de aprecio y afeclo

•

Resulta ridicula y

Mujer neccsitada de aprecio

•

Inasequible

•

Hombre

pretenciosa

capazde

•

comparar y juzgar

Distancia

Ridicula, idiota y furiosa consigo misma

Donde: 1) rol del se!f. Sumiso, leal. 2) rol del otro: Superior abwador y descrmsiderado.

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS

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3) intenciones y acciones (que incluyen expresi6n de emociones). a. que inician una secuencia de transacciones: deseo de consideracU5n y aprecio. b. que ocurren en respuesta 0 reacci6n. Fantaseado (por parte del superior): sobreexigencia. Real (por su parte): distancia. Real (por parte del superior): indiferencia. 4) una evaluaci6n critica de esa acci6n 0 intenci6n: se siente despreciado, incapaz y sin valor. Eso podria ser expresado tambien con una £rase del tipo "Yo (que s

" 't I -,

HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

4. Reconocer que el cambio se ha producido, discutiendolo de acuerdo a los objetivos explicitados del contrato: ''Dices que solo te encuentras un poco mejor; pero ya has conseguido volver a incorporarte a trabqjar, uno de los ol!]etivos que nos propusimos cuandiJ habfamos fa primera Vel ... ilo recuerclas r': 5. Prever con la paciente los efectos que el cambio pueda tener sobre su sentido de si misma y sobre las relaciones con las personas significativas de su entomo: ''Partee que Iuz liegado usted a conseguir parte de sus objetivos... ,cOmo se sintiO cuandiJ foe capaz de montarse en el rru:tro y volver de nuevo a trabqjar despuis de un aiio r: ''Esto puede ser el anuncio de que usted deja de ser fa persona terru:rosa que buscaba si'empre fa compaiiia de su marido para salir a fa calle .. , ,cOmo cree que reaccionard su marido a este cambio? iA qui va a dedicar ii, las horas que antes pasaba acompaiidndiJfa, por necesidodr Si ahara ya no se va a permitir encerrarse en su casa cuando fa inunden los miedos y las responsabilidodes del trabqjo, i,que ti'ene previsto Iuzcer fa proxima Vel que aparezca fa angustia?, i,podemos habfar de eflo r': 6. Trabajar la emoci6n de miedo que puede surgir, con frecuencia, ante las nuevas experiencias de cambio. Se puede hacer utiIizando algunos aspectos de la pauta problema. Podemos trabajar el miedo en este periodo concreto de la terapia, como se propone trabajar en el capitulo dedicado a las emociones. Es decir: a. Acordando la emoci6n. b. Yendo hacia atras, en el lapso de tiempo de la terapia, con la emoci6n: ''Ese mismo miedo que dices que ti'enes ahara, i,en que otros momentos rru: 10 has contado 7': c. Yendo hacia los lados con la emoci6n: "Y si te centras en ese miedo que ti'enes ahara a volver al trabqjo y vas a otras escenas actual'es de tu vida... iD6nde crees que tambiin aparece ese miedo r d. Conectar con los relatos a1ternativos que ya han empezado a surgir: "Sin embargo en fa 0casi6n que rru: cuentas, en Vel de encerrarte en casa, como Iuzcias otras veces, cogiste tu cartera y te foiste al trabajo ".

TERC ER N IVEL: HABIUDADES GENERATIVAS

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e. Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las situaciones consonantes a la escena actual. Reconociendo explicitamente la incorporaci6n de nuevas soluciones.

Despedirse Como seiial