Habilidades Comunicactivas en Patología Psiquiátrica.

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EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Arturo Soria, 200, 1.O B - 28043 Madrid www.edikamed.com

ISBN 978-84-7877-549-1 Impreso por: Depósito legal: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

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í Prólogo

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Índice

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1.

Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios . . . . . . .

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Introducción a la entrevista clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.

Características del entrevistador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4.

Preparación para la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5.

Comunicación no verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6.

Parte exploratoria de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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7.

Parte informativa de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8.

La negociación con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9.

Informar de malas noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10. El paciente agresivo Bibliografía

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Prólogo

Los profesionales sanitarios dedicamos el 80-90% de nuestro tiempo a comunicar con pacientes y colegas; sin embargo, no hemos recibido, ni durante los estudios universitarios ni en el posgrado, formación sobre este tema. A los psiquiatras, psicólogos y profesionales de la salud mental se nos suponen habilidades de comunicación, pero, en el mejor de los casos, hemos recibido entrenamiento en algún tipo específico de psicoterapia, que no es sinónimo de habilidades de comunicación. De hecho, algunos tipos de psicoterapias, en especial las psicoanalíticas, se basan en principios completamente diferentes a los de la comunicación. La mayoría de las personas tienden a creer que si alguien se comunica bien es por su propia personalidad, pero nunca producto de un aprendizaje específico. En los años sesenta y setenta del siglo XX, la necesidad de formación en comunicación se hizo palpable en países anglosajones, como Estados Unidos y, posteriormente, Gran Bretaña. Hasta finales de los ochenta no llegó este movimiento a España de mano de la especialidad de medicina de familia, que ha incorporado las habilidades de comunicación como una de sus señas de identidad. Durante estos 20 años se ha consolidado un movimiento denominado «Comunicación y Salud», multidisciplinar (médicos, enfermeras, psicólogos, y cualquier trabajador sanitario), que ha desarrollado programas de docencia e investigación sobre el tema. De hecho, en este momento,

varias universidades españolas ofertan ya asignaturas optativas y cursos de posgrado en comunicación. En este libro pretendemos resumir las nociones básicas de la comunicación con el paciente desde la perspectiva de la psiquiatría. Nuestra disciplina presenta ciertas características que obligan a modificar o adaptar algunos de los postulados, aunque la mayoría de los principios básicos son los mismos que para el resto de especialidades. En los siguientes capítulos abordamos temas clásicos, como los principios básicos de la comunicación, la comunicación no verbal (aspecto muy importante y olvidado en nuestras profesiones) o los aspectos de una entrevista clínica estándar, como la fase exploratoria, la informativa y la negociadora. De la misma forma se describen algunos temas clave en la práctica clínica de cualquier profesional, como el manejo del paciente agresivo o cómo dar malas noticias (actividad para la que a menudo se nos reclama a los profesionales de salud mental). Por último, también incluimos temas relevantes y que exigen reflexión en nuestra profesión, como la preparación antes de realizar una entrevista o las características de un buen comunicador. En suma, pretendemos que este libro llene un hueco en la formación de residentes y profesionales de salud mental interesados en el tema de la comunicación con el paciente, que quieran poseer unos conocimientos mínimos sobre el tema y desarrollar las habilidades básicas en comunicación.

Prólogo

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Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios Aborrezco lo incomunicable: es la fuente de toda violencia. JEAN PAUL SARTRE. ¿Qué es literatura? (1950)

introducción a la comunicación humana En la década de 1950, Jackson, Haley y Weakland, científicos provenientes de diferentes ámbitos del saber (psicología, cibernética, etc.) se agruparon en torno a Gregory Bateson y formaron lo que se denominó el Grupo de Palo Alto, en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA). Este grupo, a partir de algunos principios elementales de la cibernética y de la teoría general de sistemas, realizó un estudio sistemático de la comunicación humana, llegando a ser referentes internacionales sobre el tema. Su obra ha influenciado de forma importante todas las ciencias relacionadas con la comunicación. En 1971, Watzlawick, Beavin y Jackson, tras analizar el lenguaje de las familias de esquizofrénicos, establecieron los axiomas que se resumen en la tabla 1. Como se comprueba con estos principios, uno siempre está mandando un mensaje a otra persona aunque rechace comunicarse (el mensaje es que no quiere la comunicación). Los aspectos de contenido y relacional (o digital y analógico) se corresponden con los lenguajes verbal y no verbal, y es lo que se

analizará al hablar de la comunicación no verbal (cap. 5). Por último, el tipo de relación siempre puede catalogarse como simétrica o complementaria en dependencia de quien ejerza el poder. De este tema se habla en el apartado de los modelos asistenciales, insistiendo en cómo se ha modificado en los últimos tiempos (cap. 2).

Tabla 1. Axiomas básicos de la comunicación humana • No es posible no comunicarse • Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional • La naturaleza de la relación depende de secuencias de puntuación de las comunicaciones establecidas por los comunicantes • Los seres humanos se comunican tanto digital como analógicamente • Todos los intercambios comunicativos son simétricos o complementarios, según estén basados en la igualdad o en la diferencia

Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios

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formación en comunicación en las profesiones sanitarias

Los profesionales sanitarios suelen invertir entre el 85 y el 90% de su tiempo en comunicarse con los demás, tanto con pacientes como con compañeros (médicos, enfermeras, trabajadores sociales) o sus propios jefes o medios de comunicación. Si, además, mantienen una función docente, también tienen que comunicarse con alumnos y otros profesores. Curiosamente, en el currículo de estos profesionales no suele existir ni un solo minuto dedicado a la enseñanza de técnicas y habilidades en comunicación, cuando en otros oficios, como los comerciales, es práctica habitual. No existe tradición de enseñar comunicación y entrevista en las facultades de medicina ni en las escuelas de enfermería. En países como Estados Unidos, la enseñanza de la comunicación en las universidades se inició a principios de la década de 1970 y en Gran Bretaña, a finales de ella. Así, en un estudio de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados Unidos, se comprobó que el 96% de las facultades de medicina ofrecía formación en comunicación. Una encuesta posterior (1983) realizada por Wakeford en el Reino Unido, que resumía la situación del país en el período 1975-1977, mostraba que un tercio de las facultades no ofrecía formación en comunicación y, en las que existía, se impartían 12 horas grabadas en vídeo (Borrell, 1989). Ya entonces, Wakeford explicaba la ausencia de la asignatura de comunicación en muchas de las facultades de medicina norteamericanas

por las siguientes razones: a) el conservadurismo de las instituciones académicas en todos los países; b) la escasa predisposición de los profesionales sanitarios para aceptar ideas nuevas, y c) la creencia de que el docente inexperto es tan adecuado como el docente profesional y que, por lo tanto, no es necesario incluir como asignatura «técnicas sencillas» como la comunicación. En España, este movimiento no llegó hasta finales de la década de 1980, de la mano de Françesc Borrell, con el nacimiento del grupo «Comunicación y Salud». Este movimiento no era universitario, sino que estaba formado por profesionales de la salud de los diferentes estamentos (médicos de cualquier especialidad, enfermeras, psicólogos, etc.) preocupados por la comunicación con el paciente. Durante estos años, se ha desarrollado todo un cuerpo teórico de comunicación (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral, 2004) y, en este momento, la formación a los residentes de medicina de familia en este tema se ha generalizado, y es también frecuente su extensión al resto de los residentes de otras especialidades. La enseñanza de esta disciplina aún es reducida, ya que, en la actualidad, sólo tres universidades españolas ofertan una asignatura de este tipo. Sin embargo, la modificación del currículo universitario en medicina, secundario a los acuerdos de Bolonia, configura la comunicación como una de las asignaturas más importantes de la carrera, con más créditos docentes que la propia medicina interna.

importancia de la comunicación para profesionales y pacientes Muchas veces identificamos nuestra forma de entrevistar con nuestra manera de ser. Esta actitud nos lleva a sostener que los pacientes «tienen que aceptarnos como somos», y cuando un compañero nos hace

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una observación sobre la inconveniencia de una determinada conducta en el transcurso de una entrevista, solemos reaccionar con enojo, o bien respondemos de forma fatalista: «Que quieres que te diga, yo soy así». En el

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Mejora el pronóstico general

currículo de las carreras se han olvidado sistemáticamente los aspectos de comunicación humana. En realidad se asume sin crítica que un profesional de la salud sabe entrevistar. Esta visión, sin duda idealizada, comporta otra fantasía: pensar que, sea cual sea el tipo de pregunta o la forma de preguntar o dialogar con el paciente, se obtendrán resultados similares. Sin embargo, la comunicación es un tema importante para profesionales y pacientes por diferentes razones, que se resumen en la tabla 2.

Una medicación, por eficaz que sea, no puede hacer efecto si no se toma. Una de las conclusiones de poseer adecuadas habilidades de comunicación es la mejora del cumplimiento terapéutico, no sólo farmacológico sino en todos los campos. La implicación es que los estudios demuestran que los pacientes cuyos médicos son buenos comunicadores puntúan mejor en salud percibida, pero también en aspectos objetivos, como cifras de tensión arterial o impresión clínica global (Stewart et al., 2000).

Para el paciente

Para el profesional

Mejora la satisfacción del paciente

Aumenta la satisfacción laboral

El concepto de satisfacción es complejo y multicausal. Los profesionales solemos tener la percepción de que la clave para que el enfermo esté contento es, casi exclusivamente, la habilidad técnica. Sin embargo, la medicina actual no es capaz de curar muchas de las enfermedades y, en esas situaciones, el acompañamiento por parte del profesional es lo más importante. Pero, incluso en los casos en los que la enfermedad tiene una buena curación, el modo de dar la información o la forma de escuchar al paciente son determinantes en la satisfacción. Todos estos factores van ligados a la comunicación (Stewart et al., 2000).

Para los profesionales sanitarios, la satisfacción en su trabajo no proviene ni de la compensación económica (considerada, en general, como insatisfactoria en España), ni del apoyo de sus jefes (habitualmente inexistente), ni de la comprensión de los compañeros (por desgracia, las relaciones en los equipos no siempre son gratas). La mayor satisfacción laboral de los sanitarios viene de la retroalimentación de los pacientes, lo cual sólo es posible si se poseen ciertas habilidades de comunicación. Si se ve a los pacientes como enemigos, como suele ser habitual para quienes practican la medicina defensiva, es difícil conseguir esta retroalimentación positiva.

Mejora el cumplimiento terapéutico Los datos actuales informan de que más del 50% de los pacientes no siguen de forma adecuada los tratamientos que les recomiendan sus médicos. El problema de la baja adherencia de los pacientes es una cuestión muy grave, ya que afecta al pronóstico de estos pacientes: si no siguen el tratamiento, es difícil que puedan mejorar. Por otra parte, no siempre es fácil para los profesionales identificar a los pacientes no cumplimentadores. La razón básica por la que un paciente sigue o no el tratamiento prescrito por un profesional se basa en la confianza que desarrolle en él, en que piense que su médico busca lo mejor para él. Este hecho está intensamente relacionado con las habilidades de comunicación del profesional (Mishra et al., 2006; Cañas y Roca, 2007).

Tabla 2. Importancia de la comunicación en medicina Para el paciente • Mejora la satisfacción del paciente • Mejora el cumplimiento terapéutico • Mejora el pronóstico general Para el profesional • Aumenta la satisfacción laboral • Protege del quemado profesional (burnout) • Disminuye las demandas por malpraxis Para el sistema sanitario • Disminuye la hiperfrecuentación • Maximiza el coste-beneficio en la actuación de los profesionales • Incrementa la calidad percibida por el usuario

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Protege del quemado profesional Una de las mayores plagas existentes en las profesiones sanitarias es el burnout, cuya prevalencia se calcula que está entre el 20 y el 30%, dependiendo de la especialidad (García Campayo y De Juan, 2006). Algunas de las razones para su aparición son los conflictos con los pacientes y la falta de satisfacción profesional (Sobrequés et al., 2003), aspectos que se minimizan en los profesionales que se comunican bien.

Disminuye las demandas por malpraxis En España, todavía no se ha llegado a la epidemia de demandas por malpraxis que se vive en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez son más frecuentes en todos los ámbitos. Cuando se revisa la causa de estas demandas, junto a un error real o percibido por el paciente, lo que siempre existe es un problema de comunicación. Habitualmente, el profesional, después de ocurrido el suceso, no se presenta ante el paciente y/o la familia para explicar la situación. Si excepcionalmente aparece, no reconoce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar en empatía con el paciente (si no lo ha cometido), sino que se mantiene a la defensiva y justifica todas sus acciones, a menudo «perdiendo los papeles». Los profesionales con adecuadas habilidades de comunicación sufren menos demandas por malpraxis que el resto de profesionales (Levinson et al., 1997).

Para el sistema sanitario Disminuye la hiperfrecuentación El problema de los hiperfrecuentadores, patología a menudo relacionada con la somatización, es un grave problema tanto en atención primaria como en todo el sistema sanitario. Se

calcula que los pacientes somatizadores suponen hasta el 10% del total del gasto sanitario en los países desarrollados. Pese a que, en general, estos pacientes se consideran de los más difíciles de tratar y menos agradables para los médicos, está demostrado que unas adecuadas habilidades de comunicación mejoran su pronóstico (García Campayo et al., 2002).

Maximiza el coste-beneficio en las actuaciones de los profesionales sanitarios El coste de los sistemas sanitarios se está incrementando de forma exponencial en todos los países desarrollados, y supone más del 7% del PIB en países como España (uno de los países ricos que menos gasta en este capítulo) y del 15% en Estados Unidos (el país que más gasta en este tema). Parece existir una clara correlación entre abuso de la tecnología y escasas habilidades de la comunicación (lo que sería el prototipo de la medicina defensiva) y el elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habilidades de comunicación disminuyen desde el empleo de las pruebas complementarias hasta la derivación a otro especialista o la hospitalización del enfermo, pasando por un menor consumo de fármacos (Cebriá et al., 2003).

Incrementa la calidad percibida del usuario Ésta, en todo el sector servicios en general y en los servicios sanitarios en particular, depende de muchos factores. Aparte de la resolución de sus problemas y del cumplimiento de sus expectativas técnicas, en el máximo nivel posible, un aspecto clave es la relación profesionalpaciente. De hecho, en muchos casos, si es negativa contamina los éxitos en los aspectos técnicos y, si es positiva, puede compensar favorablemente las limitaciones en la mejora de la enfermedad (Varo, 1994).

el problema del error médico Uno de los temas que más ha modificado la práctica clínica en los últimos 40 años es el

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problema del error clínico. Las demandas judiciales y las indemnizaciones millonarias

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asociadas al error médico, en Estados Unidos, han obligado a la firma de seguros millonarios por parte de los profesionales de aquel país. Pero, por encima de todo, ha sentado las bases de lo que se ha dado en llamar «medicina defensiva»: la utilización innecesaria de toda la tecnología médica, en un contexto de pésima comunicación con el paciente y suspicacia del profesional, para tener pruebas que permitan defenderse en caso de demanda judicial. Sin embargo, este fenómeno, negativo para la medicina y para los pacientes, no debe hacer olvidar la magnitud del problema del error médico, que se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad para los pacientes. Por desgracia, los médicos no siempre estamos de acuerdo en reconocerlos, por el miedo a las consecuencias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008). Se han diseñado procesos de calidad para minimizar los errores y, si ocurren, para declararlos y evitarlos posteriormente. Este tema es colateral a la comunicación, pero lo que sí guarda una importante relación con él es conocer cómo se producen algunos de los errores médicos. La psicología de la salud ha estudiado el proceso del diagnóstico médico. Cuando el profesional realiza la pregunta abierta inicial «¿qué tal se encuentra?», empieza a manejar una serie de diagnósticos probables basándose en esos datos. Normalmente maneja entre 3 y 5 posibles diagnósticos, con mayor o menor grado de probabilidad en cada uno de ellos. A partir de ahí empieza a hacer preguntas dirigidas, como se recomienda en el capítulo de la fase exploratoria, se progresa

desde preguntas abiertas a las de tipo menú (varias alternativas) y hacia las más cerradas. Con estas preguntas va eliminando algunos de los diagnósticos y se va quedando con 1 o 2, que son con los que trabaja y que, probablemente, decidirá con alguna prueba complementaria. De todos modos, el problema surge cuando, tras la pregunta abierta y la explicación inicial del paciente, no surgen esos posibles diagnósticos diferenciales, lo que se calcula que ocurre en más del 25% de los casos –no es fácil llegar a un diagnóstico en una entrevista inicial–. En este caso, dependiendo de la personalidad y de la experiencia del profesional, puede cundir el pánico. Si uno no puede soportar la incertidumbre, que es una característica inherente a la medicina, inconscientemente tiende a sesgar las preguntas del paciente para obtener los datos que necesita para realizar el diagnóstico. Así, se tiende a hacer preguntas cerradas y no neutras (sin que se perciba el sesgo del entrevistador), claramente sesgadas, con lo que el paciente, que es influenciable y muestra cierta deseabilidad social hacia el médico, se puede ver arrastrado a contestar que sí, poniendo las bases del error médico. En la tabla 3 se muestra un ejemplo. En los últimos años, Borrell ha desarrollado toda una teoría sobre el modelo racionalemotivo del diagnóstico médico (Borrell, 2004) en la que describe la necesidad de cuestionarse continuamente el diagnóstico en función de los datos existentes, sin dejarse llevar por la pereza de lo que es más frecuente. Recomienda plantearse sistemáticamente: «¿Y si hubiese otra explicación?».

Tabla 3. Ejemplo de error médico por sesgo en la entrevista El médico, tras entrevistar varios minutos al paciente sobre un dolor en el pecho difícil de filiar, no ha llegado a ninguna conclusión. Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y sesgadas:

• «Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto: ¿no le ocurre más cuando hace esfuerzos como correr, andar, etc.?»

• «¿Seguro que ese dolor no se irradia hacia el brazo?» —pregunta el médico

• «Estupendo, ya vamos llegando a conclusiones. Y esto seguro que le está pasando hace más de 3 meses ¿verdad?»

• «No sé, no me he fijado … pero podría ser» —contesta el paciente

• «No sé, yo no me he dado cuenta … pero soy muy despistado, doctor, seguramente sí que me ocurre más en esas situaciones»

• «Sí, sí, seguramente hará ese tiempo»

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la importancia de la técnica de role-playing Las habilidades de comunicación y entrevista no pueden ser aprendidas exclusivamente mediante cursos teóricos. Esta formación se apoya en una técnica de aprendizaje que ofrece la posibilidad de reproducir la entrevista clínica de cada día. Esta técnica es el role-playing, o, traducido al español, «representación de papeles». El role-playing, grabado en vídeo o representado en la misma sesión, nos dará la oportunidad de vivir las situaciones más habituales y problemáticas con las que diariamente nos enfrentamos. En algunos casos puede ser protagonizado por el docente, en otras el profesor interactuará con alguno de los participantes, o, finalmente, estos últimos interactuarán entre ellos. El role-playing dará la oportunidad de practicar lo que denominamos «asesoramiento en tiempo real», esto es, interrumpir la representación de papeles para introducir algún elemento técnico que enriquezca la conducta verbal o no verbal del entrevistador. Por consiguiente, el participante debe estar abierto a la posibilidad de que sea interrumpido por algún compañero o por el profesor, quienes en todo momento pueden sugerirle una manera concreta de continuar con la entrevista. Algunos ejercicios incorporan este asesoramiento de manera obligatoria, de forma que el entrevistador recoge en cada momento la opinión del grupo sobre la mejor manera de continuar la entrevista.

Tabla 4. Normas de Pendleton para el análisis de vídeos docentes 1. El docente debe explicar las normas del análisis de los vídeos y proteger al profesional que está siendo analizado de críticas muy duras 2. Cada consulta debe enmarcarse en el contexto de la entrevista con los datos que se tienen 3. El primero en comentar el vídeo es el profesional evaluado 4. El grupo lo comenta a continuación, empezando por los aspectos positivos del profesional analizado 5. El grupo hará recomendaciones, no críticas, exclusivamente sobre las conductas del profesional en la entrevista

La grabación en vídeo del profesional entrevistando a un paciente real (solicitando consentimiento informado) o figurado debería formar parte del entrenamiento básico de estudiantes y residentes. La primera vez que uno se graba se siente tan extraño como cuando se graba en audio, que no reconoce su propia voz. Lo que más extraño parece es el lenguaje corporal. Las posibilidades de aprendizaje son enormes y aún mayores que el role-playing a tiempo real, ya que uno puede ver sus errores de forma repetida. La forma de analizar los vídeos ha sido descrita por Pendleton et al. (1986) (tabla 4).

conclusiones Este capítulo introductorio sienta las bases sobre la importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios, para los pacientes y para todo el sistema sanitario. Uno de los aspectos clave es que permite también reducir la frecuencia de los errores médicos, actualmente considerada como una de las principales causas de morbimortalidad en los pacien-

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tes. Por último, se insiste en que el aprendizaje de estas técnicas, aparte de los aspectos cognitivos o teóricos, que se resumen en este libro, requiere aspectos afectivos-emocionales (que se tratarán en el capítulo que habla del entrevistador) y conductuales. Estos últimos sólo se pueden adquirir mediante la técnica del roleplaying en tiempo real o grabado en vídeo.

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Introducción a la entrevista clínica Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces de mostrar simpatía por las desgracias ajenas. ANDRÉ GIDE. Journals

introducción a la comunicación humana Se define como entrevista clínica «todo acto terapéutico que tiene lugar entre un paciente y un profesional sanitario». Esto implica que: a) cada uno de los actores tiene definido su rol (una charla de café entre un médico y un amigo nunca será una entrevista clínica, porque los roles no son los adecuados); b) existe una mínima y concreta demanda/petición del paciente (aunque los roles estén definidos, si el paciente no quiere nada del profesional no es una entrevista clínica, aunque puede serlo pericial si hay cuestiones legales), y c) se realiza en un contexto adecuado, como suele ser una consulta, y disponiendo del historial clínico del enfermo (una charla en el pasillo de un hospital, aun-

que sea frecuente, no tiene la categoría de entrevista). La historia de la entrevista clínica en Occidente arranca con Hipócrates (Laín Entralgo, 2006) y con sus 3 preguntas clásicas que aún ahora son vigentes: «¿qué le ocurre?, ¿desde cuando? y ¿a qué lo atribuye?». Durante estos siglos, la entrevista clínica se ha ido adaptando a los diferentes entornos clínicos. La especialidad de medicina de familia es la que más ha desarrollado los aspectos comunicacionales de la profesión (Borrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral, 2004), mientras que la psiquiatría ha estudiado los aspectos más psicopatológicos (Othmer y Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea, 2002, McKinnon et al., 2006).

tipos de entrevista Son múltiples los tipos de entrevistas clínicas y existen varias clasificaciones. En las tablas 1 a 4 se resumen los principales criterios que se emplean para su identificación.

Toda entrevista es un proceso de comunicación, por lo que, según los axiomas de la comunicación humana, se puede afirmar que: a) en toda entrevista existen dos niveles Introducción a la entrevista clínica

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de comunicación: la enfermedad o el problema (que se vehiculiza mediante el lenguaje verbal) y la calidad de la relación humana, es decir, qué tal nos cae el paciente y nosotros a él (y se transmite mediante el lenguaje no verbal), y b) la relación es complementaria: en dependencia de en qué postura nos situemos, así será la que adopte el paciente, y viceversa. Por ejemplo, si la postura es paternalista, obligamos al paciente a ser dependiente o a romper la relación. Por el contrario, si nuestra postura está centrada en el paciente, defendiendo su autonomía, le obligamos a

Tabla 1. Tipos de entrevista según su objetivo • Operativa: los objetivos están acordados previamente (p. ej., la administración de un neuroléptico depot) • Diagnóstica o de escucha: la finalidad de la entrevista no ha sido acordada con anticipación

que tome responsabilidades sobre su enfermedad.

Tabla 2. Tipos de entrevista clínica según la estructura • Estructurada: las preguntas están absolutamente definidas y el clínico no puede añadir, eliminar o modificar nada. Habitualmente, las respuestas también se encuentran estructuradas. No da opción a la libre expresión del paciente. Se utiliza con fines de investigación y busca maximizar la fiabilidad interexaminadores. Algunas de las entrevistas estandarizadas más conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN

• Semiestructurada: existen unas guías básicas en cuanto a los apartados y contenidos que debe tener una entrevista tipo, pero existe una amplia libertad para que el clínico introduzca, modifique o elimine secciones o preguntas, en dependencia

del paciente concreto. Así, se recomienda que la entrevista en cualquier especialidad tenga cierta estructura para no olvidar preguntas o secciones importantes, pero que mantenga una gran flexibilidad para adaptarse a cada enfermo

• Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las preguntas dependen del profesional y de lo que él considera que es útil para el paciente en ese momento. En los casos más extremos, el entrevistador podría quedarse callado toda la entrevista (y también el enfermo). Es el típico tipo de entrevista que se usa en psicoanálisis, pero es excepcional fuera de este ámbito

Tabla 3. Tipos de entrevista clínica según el medio que se utiliza • Presencial: profesional y paciente se encuentran físicamente en el mismo entorno. Es la tradicional, la más frecuente y, en general, la más satisfactoria para ambos

• Telefónica: si por la distancia al lugar de consulta o por enfermedad el paciente no puede desplazarse al hospital o centro de salud, puede entrevistarse telefónicamente con el profesional. Es menos frecuente, la calidad de la entrevista suele

ser menor y se reserva, en general, para situaciones de urgencia

• Vía internet: en los últimos años se están generando consultas en las que, vía internet, el paciente escribe o habla con el profesional. Suele emplearse en países de gran extensión (Estados Unidos, Australia) para resolver el problema de la distancia. En España existen algunas experiencias en Canarias de entrevista psiquiátrica por esta vía

De De Las Cuevas et al., 2003.

Tabla 4. Tipos de entrevista clínica según los interlocutores • Con un único paciente: sólo el paciente viene a

• Con una familia: sobre todo cuando el paciente

consulta; es más habitual en adultos de edades medias y en mujeres

• Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

• Con una pareja: el paciente acude con su pareja; es más frecuente en varones, porque la mujer tiende a actuar como el cuidador familiar

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reconocido es un niño o un anciano conciencia de enfermedad suelen ir los familiares a preguntar cómo manejar la situación

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sociología de la salud A la hora de realizar cualquier entrevista, se deben conocer una serie de condicionamientos sociales previos. A mediados de la década de 1950, el sociólogo de la salud Talcott Parsons (1951) definió el concepto de «rol de enfermo». Aunque el concepto surge en un momento histórico específico, en la sociedad occidental de la posguerra –algunos de sus presupuestos podrían ser discutibles–, mantiene gran vigencia en la actualidad. Parsons afirma que en las sociedades occidentales ser diagnosticado de enfermo por un médico presenta una serie de

beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se puede comprobar, las ideas subyacentes al rol de enfermos se encuentran instauradas en los profesionales. Así, nos caen mal los pacientes que consideramos que no tienen una enfermedad (p. ej., somatizadores, hipocondríacos) o que consideramos responsables de su patología (p. ej., toxicómanos, pacientes con SIDA contagiado por vía parenteral). También presentamos sentimientos negativos hacia los pacientes que hiperconsultan o que no siguen el tratamiento que se les recomienda.

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al «rol de enfermo» Beneficios • Se le dispensa de cualquier obligación: en las sociedades desarrolladas, ser considerado enfermo otorga el derecho de librarse de todas las obligaciones que comporta la sociedad. La más importante es el trabajo, y se puede conseguir una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva (invalidez). También permite liberarse de cualquier otra responsabilidad social: la enfermedad evita el servicio militar en los países en los que es obligatorio, exime de participar en un jurado popular o de ser presidente en una comunidad de vecinos • Se le libera de culpa: la enfermedad permite que la sociedad no considere al individuo culpable o responsable de cualquier situación (p. ej., la enfermedad puede ser atenuante o, incluso, eximente ante la comisión de un delito por grave que sea). Además, obliga a la sociedad a cuidarle

(un ejemplo reciente en España es la Ley de Dependencia) Obligaciones • Tiene que consultar a un médico: no basta con que el individuo diga que está enfermo, tiene que demostrarlo. En los países desarrollados, este rol o confirmación lo otorga el médico. El hecho de ser reconocido (o no serlo) como enfermo constituye hoy día una importante fuente de fricción profesional-paciente • Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no basta con que un paciente sea diagnosticado por un médico para que sea un enfermo reconocido y obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento recomendado porque, de lo contrario, se le hace responsable a él del pronóstico negativo de la enfermedad. Por esta razón surge el concepto de «alta voluntaria»

De Parsons, 1951.

el concepto de enfermedad Existen varios aspectos sobre la psicología de la salud que también resultan muy valiosos para la entrevista clínica. Los dos más importantes son el concepto de enfermedad, que veremos en este capítulo, y el proceso de

consulta al médico, que se describirá en el próximo capítulo. El concepto de enfermedad es la idea que tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A menudo, los profesionales pensamos que un Introducción a la entrevista clínica

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Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad • Síntomas principales: el paciente desarrolla la idea de cuáles son los síntomas más importantes de su enfermedad y los que le servirán al médico para hacer el diagnóstico (aunque, realmente, no sean los más útiles para conocer la enfermedad). Son los síntomas que el individuo le comenta al médico cuando éste hace la pregunta abierta del tipo ¿qué le ocurre? o ¿en qué puedo ayudarle?

• Etiología: dependiendo del nivel cultural y de los conocimientos de medicina de la persona, este tema lo desarrollará más o menos. Como mínimo, y por limitada que sea la formación del sujeto, realiza un diagnóstico etiológico del órgano (p. ej., esto es un problema de hígado, de estómago, etc.)

que no está enfermo. Muchas veces lo explicita durante la entrevista, a menudo desde el principio (p. ej., «doctor, vengo a que me haga un escáner o unos análisis porque…»)

• Pronóstico: el individuo posee una cierta idea de la enfermedad respecto al pronóstico al menos en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyección respecto a si la enfermedad es grave o no, dependiendo de su experiencia sobre el tema, y b) duración: considera si el trastorno va a durar mucho o poco, en suma, si es agudo o crónico

• Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus

expectativas y fantasías sobre la enfermedad y sobre qué pruebas son necesarias para confirmar

conocimientos médicos, la estructuración será mayor o menor. Pero, como mínimo, el paciente tiene una idea general de cuál es el tratamiento que va a recibir: farmacológico, quirúrgico, rehabilitación, psicoterapia, etc.

paciente no posee ninguna idea específica sobre su enfermedad, pero esto no es verdad. La salud es un tema tan importante para el individuo que es imposible que, en cuanto aparece un síntoma, no realice conjeturas sobre lo que le ocurre. Según sus rasgos de personalidad, cultura general, conocimientos de medicina o entorno social y familiar, desarrollará una idea de la enfermedad que incluye diversos aspectos, resumidos en la tabla 6. Es importante conocer el concepto de enfermedad de un paciente. Para ello, se recomiendan preguntas similares a la tercera cuestión de Hipócrates: «Usted, ¿a qué piensa que se debe la enfermedad, a qué la atribuye?». Muchos compañeros son renuentes a realizar esta pregunta, porque piensan que el paciente perderá su confianza en ellos y les

puede responder: «No sé, doctor, usted sabrá, que para eso es el médico». El paciente no pierde la confianza por ello, todo lo contrario, ya que se siente escuchado. Si algún enfermo nos hace esa pregunta podemos responder sin problemas: «No se preocupe, que yo le diré cómo veo la enfermedad. Pero usted lleva ya varios meses con este tema y seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo que me gustaría que me contase». Conocer el concepto de enfermedad del paciente es clave, porque si su idea es muy similar a la nuestra, no habrá problemas de aceptación del diagnóstico o de adherencia al tratamiento. Por el contrario, cuando es muy diferente, habrá que realizar un gran esfuerzo de negociación porque si no, no aceptará el diagnóstico y difícilmente seguirá la terapia.

• Pruebas complementarias: el paciente tiene sus

el proceso de búsqueda de ayuda médica La experimentación de síntomas somáticos es un suceso muy habitual en el ser humano. De hecho, los estudios sobre el tema demuestran que el 75% de los adultos sanos padecen algún tipo de dolor o malestar físico en el plazo de 1 semana (García Campayo, 1999). Las causas que pueden pro-

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ducir estos síntomas son tres (García Campayo, 1999): 1. Los procesos fisiológicos diarios, como los de respiración, digestión, circulación y las modificaciones hormonales del sistema endocrino. 2. Circunstancias que no son enfermedad: las principales son modificaciones en la dieta, exceso de fatiga

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física o infecciones víricas subclínicas pero que producen mínimas molestias. 3. El medio ambiente: factores ambientales como calor o frío extremo, exceso de luz, humedad o ruido, contaminación ambiental (humo de tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima, etc. Es decir, la condición normal en el hombre es experimentar síntomas somáticos de forma frecuente y eso no constituye ninguna enfermedad psiquiátrica. Cuando una persona decide ir al médico, de forma rápida y casi inconsciente, sigue una serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como validación personal, del entorno y social.

Validación personal El proceso se inicia cuando el individuo experimenta cualquier molestia o dolor (una percepción). A partir de aquí, se comporta como científico aficionado e intenta conocer la causa de ese síntoma. Por ejemplo, si se levanta por la

mañana con dolor de cabeza, intenta explicarse a sí mismo si existe alguna causa razonable que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha estado de juerga con los amigos y ha bebido demasiado, considera que existe una causa justificada (atribución normalizadora) y olvida el síntoma. Sin embargo, si no encuentra una causa clara que justifique el proceso, considera que debe estar causado por una enfermedad (atribución patológica) e, inmediatamente, busca una razón somática (atribución somática) –tipo cáncer cerebral– o una causa psicológica (atribución psicológica) –como puede ser el estrés–. Lógicamente, los rasgos de personalidad del individuo, como la hipocondría o la experiencia de enfermedad propia o en otros familiares, modulan este proceso.

Validación del entorno Una vez que el individuo está convencido de que tiene una enfermedad, habitualmente

Síntomas

Se buscan las circunstancias desencadenantes (proceso de atribución causal)

Sí

No

Se descarta la enfermedad y se olvida el síntoma (atribución normalizadora)

Se confirma la enfermedad (atribución patológica)

Se busca la causa física o psicológica

Psicológica (atribución psicológica)

Física (atribución somática)

Se desarrolla el concepto de enfermedad

Figura 1. Proceso de atribución causal Introducción a la entrevista clínica

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no acude directamente al médico, sino que lo cuenta al entorno. Esto explica que las personas ancianas o que están solas, y que disponen de una limitada red social, acudan mucho más frecuentemente a la consulta. La conducta es muy diferente en ambos géneros: los hombres, con mayores dificultades para expresar el malestar, comentan sólo a una persona (como media) su enfermedad, normalmente, a alguien del mismo sexo, y la respuesta del interlocutor suele ser de escaso apoyo. Ésta es una de las razones por las que los hombres consultan mucho menos que las mujeres. Las mujeres, por el contrario, cuentan su enfermedad a 4 personas (como media), también del mismo sexo. Las mujeres tienden a apoyarse más y suelen acompañar al paciente a la visita. Esto contribuye a que las mujeres consulten más al médico. La respuesta del entorno puede ser muy variable, desde normalizar el síntoma («no vale la pena que vayas al médico, esto se te irá solo»), pasando por la automedicación («tómate este medicamento que a mí me fue bien») o la recomendación de usar medicinas alternativas. Por todo esto, se

calcula que sólo el 25% de los individuos que presentan síntomas consultan al médico (García Campayo, 1999).

Validacion social Como se ha comentado, en las sociedades occidentales el médico es quien sanciona el estatus de enfermo. Algunos pacientes no van al médico para curarse, sino para que se reconozca su estatus de enfermo. Los casos más extremos serían la simulación (en la que hay ganancia secundaria –típicamente ocurre en individuos carcelarios–) o el síndrome de Munchausen (donde la ganancia es primaria, y necesita que se le reconozca como enfermo porque es su forma de vida). Sin llegar a este nivel, cualquier persona puede quedar seducida por las ganancias secundarias de una enfermedad. Ésta es una de las razones por las que se recomienda que las bajas laborales sean breves, menos de 6 meses, por la tendencia de los pacientes a adaptarse a los aspectos positivos de este estatus.

modelos de relación médico-paciente Durante los milenios de existencia de la relación médico-paciente, los modelos que se han ido estableciendo en dependencia de las épocas y las culturas son diferentes. No debe perderse de vista que la medicina no deja de ser un epifenómeno de la cultura, algo completamente modelado por ella. Así, la medicina de las sociedades asiáticas o indígenas americanas y el modelo médico-paciente presente en ellas nada tienen que ver con la medicina occidental y su modelo de relación. Los principales modelos de relación médico-paciente son: paternalista, técnico, de camaradería y centrado en el paciente (Borrell, 1989).

Modelo paternalista Históricamente, el médico era un chaman, alguien con poderes sobrenaturales, que podía curar enfermedades que se consideraban castigo

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divino. En este contexto, la relación entre quien poseía el conocimiento y quien era ignorante y frecuentemente estigmatizado por la enfermedad tenía que ser de tipo directivo y paternalista. El enfermo no sólo no sabía de la enfermedad sino que ni siquiera sabía lo que le convenía, y era el médico quien tenía que decidir por él (y el paciente daba por hecho que tenía que ser así). Éste es el modelo que, con escasas modificaciones, ha funcionado hasta mediados del siglo XX. Su principal inconveniente es que infantiliza al paciente y que el médico presenta el riesgo del «furor terapéutico» (utilizar de forma innecesaria tratamientos, por no aceptar que algunas enfermedades no se pueden curar).

Modelo técnico La progresiva tecnificación de la medicina, acompañada del proceso de secularización

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social, ha llevado al médico a convertirse en un técnico especialista en el cuerpo, y a que la sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de que se podrá conseguir cualquier avance médico: desde la práctica desaparición de todas las enfermedades (el éxito con las enfermedades infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el alargamiento de la esperanza de vida hasta límites inimaginables. Este modelo, cuyo máximo exponente es Estados Unidos, se basa en las pruebas complementarias de alta tecnología y en un elevado gasto sanitario. Por desgracia, ha calado en muchos profesionales. El principal inconveniente es que la relación que se establece es fría y distante, y los pacientes son tratados como objetos.

Modelo de camaradería En el contexto de una sociedad cambiante, donde los derechos individuales son salvajemente exigidos, con escasa preocupación por el interés social, y donde los valores tradicionales han sucumbido, los roles personales y profesionales son confusos. En este con-

texto, los médicos, inseguros ante la amenaza de la judicialización de la profesión, insatisfechos por su situación laboral, y conscientes de que el modelo paternalista no se puede mantener, adoptan este modelo. Aunque la relación profesional-paciente aparenta ser buena, el mayor problema es que la utilidad terapéutica es escasa, ya que el paciente es quien decide el tratamiento.

Modelo centrado en el paciente Es el que se recomienda desde la perspectiva de la comunicación. No considera que lo más importante es el médico (como el modelo paternalista), ni la enfermedad (como el modelo técnico), ni la relación (como el modelo de camaradería), sino el paciente. Esto implica que no se considera la enfermedad como un ente abstracto, sino que se contextualiza en el paciente específico, y que se da importancia a la relación, suficientemente asertiva, para que el paciente no salga perjudicado.

conclusiones En este capítulo se han revisado los conceptos básicos de lo que es la entrevista clínica y de sus diferentes tipos. También se han contemplado las bases sociológicas del proceso de enfermar, así como los procesos psi-

cológicos que se ponen en marcha cuando un individuo experimenta un síntoma. Por último, se han descrito los principales modelos de enfermedad, enfatizando sus características e inconvenientes.

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Características del entrevistador Nadie hablaría mucho en sociedad si comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras. GOETHE. Las afinidades electivas (1809)

introducción Cuando se realizan estudios, en cualquier país del mundo, cuando se pregunta a los pacientes qué prefieren, si un médico experto en su campo, pero serio y distante, o un profesional con conocimientos simplemente adecuados pero comprensivo y buen comunicador, la respuesta es mayoritariamente la misma: los enfermos quieren un profesional que les atienda, con el que puedan comunicarse y que les escuche, antes que una eminencia científi-

ca. Sólo suele existir una excepción: la cirugía. Si al paciente tienen que operarle, perdona que el cirujano no presente tanta empatía si es un profesional competente. En cualquier caso, el mensaje es que los profesionales, aparte de enfatizar los aspectos científicos y técnicos de la profesión, debemos insistir también en los temas comunicacionales. Pero ¿qué es lo que convierte a un médico en un buen entrevistador/comunicador?

características que debe tener un entrevistador Una vez conocidos los aspectos generales de la entrevista clínica, entramos ahora en definir las características que debería tener un buen entrevistador y que se resumen en la tabla 1.

Características superficiales Cordialidad Es la proximidad afectiva entre paciente y profesional, el clima agradable que preside el

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encuentro entre dos personas. También es mandarle al otro el mensaje de que es bienvenido, de que estamos a gusto con él. La empatía es más una condición interna (la supresión de los prejuicios) que se demuestra en forma de una conducta que no rechaza, mientras que la calidez es sobre todo una cualidad que se manifiesta externamente, en forma de una conducta y expresión agradables. Básicamente, la calidez se muestra de forma no verbal: cercanía al paciente (sin invadir su «espacio personal»), mirada directa y sonriente, postura

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Tabla 1. Principales cualidades que debe poseer un buen entrevistador Superficiales

para adaptar ese orden a cada paciente específico. La flexibilidad sin orden es, simplemente, desorden. Nos permitirá modificar la estructura o contenidos de la entrevista en dependencia de los datos obtenidos.

• Cordialidad • Respeto • Orden/flexibilidad • Concreción Profundas • Empatía • Contención emocional • Asertividad De Borrell, 1989; García Campayo y Montón, 2001.

corporal abierta y relajada, habla sosegada y bien modulada, etc.

Concreción La mayoría de los pacientes presentan cierta tendencia a la dispersión cuando se les pregunta por la enfermedad. El profesional necesita centrar continuamente al paciente para no alargar excesivamente la consulta sin ningún beneficio, ya que no nos da información útil. Es necesario escuchar cierto tiempo al paciente pero, cuando se confirma que se dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir que vuelva al tema con frases como: «Esto que me cuenta es muy interesante, pero necesitaría saber con qué frecuencia tiene ese dolor».

Respeto Capacidad del entrevistador de mostrar al individuo que su problema le atañe, que le importa como persona. Implica que no va a evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se va a erigir en juez y darle lecciones morales o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es cuando un paciente nos pide aprobación por algo que ha hecho y teme que le juzguemos: «Al final he tenido que llevar a mi madre a la residencia porque no podía hacerme cargo de ella, no sé lo que pensará usted, doctor». Lógicamente, una respuesta respetuosa implica no juzgar ni criticar, aunque tengamos otra forma de pensar: «Seguro que ha hecho lo mejor».

Orden La sistematización del proceso de entrevista es imprescindible para asegurarse de que no se deja de preguntar algo importante. Para ello, aparte de una mayor o menor estructuración del individuo como rasgo de personalidad (hay individuos que son más ordenados que otros), la única manera de ser ordenado es utilizar un modelo de entrevista semiestructurada, como el que proponemos en este libro y se recomienda desde los programas de comunicación (Borrell, 1989). La flexibilidad no sería contradictoria con el orden: cuando existe una idea estructurada de lo que debe hacerse, se puede ser suficientemente flexible

Características profundas Empatía Se define como la capacidad de ponerse en la piel de alguien, de entender a la otra persona desde sus circunstancias (García Campayo et al., 1995; 1998). Debemos suspender los pensamientos que juzgan y critican al otro –en el fondo, son «a mí nunca me ocurriría eso» o «nunca acabaría así»–. Sin embargo, no basta con entender al otro si no percibe que estamos intentando entenderle, hay que mandarle el mensaje de que nos ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empatía tendría dos movimientos: 1. Intentar entender los pensamientos y sentimientos del otro. Hay mucha literatura sobre técnicas y métodos para desarrollar esta cualidad (García Campayo et al., 1995; 1998; 2008): desde leer obras literarias en relación con la medicina y el sufrimiento de la enfermedad hasta acompañar el proceso de enfermedad de los pacientes. Seguramente, una de las formas más sencillas de ponerse en lugar del otro es pensar: «Si yo hubiese tenido exactamente las mismas circunstancias que esta persona, seguro que estaría haciendo lo mismo». 2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase puede realizarse mediante comunicación

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verbal o no verbal. En general, solemos usar la primera, mediante sonidos que demuestran que escuchamos y que estamos esperando que continúe (p. ej., «ajá», «mmm», etc.) o mediante frases, en las que explícitamente le manifestamos que intentamos entenderle (p. ej., «le comprendo», «le entiendo», «por supuesto», etc.). Sin embargo, cuando lo que nos cuenta es una situación de extraordinario sufrimiento (la muerte de un hijo, padecer una enfermedad terminal, etc.) debemos ser lo suficientemente humildes como para reconocer que es prácticamente imposible ponerse en su lugar. Es mejor que no usemos las frases anteriores, porque podemos producir una respuesta del tipo: «¿y usted qué sabe?, ¿se le ha muerto un hijo alguna vez?» o «¿acaso le han diagnosticado un cáncer terminal?». Es importante que si expresamos la empatía verbalmente quede claro que, aunque lo intentamos, es imposible ponernos en su lugar (p. ej., «me imagino que tiene que ser terrible vivir una situación así»). Aunque, en general, en estos casos se prefiere mostrar la empatía mediante lenguaje no verbal (p. ej., tocando al paciente en el hombro o en el brazo y expresando nuestro sentimiento de pesar con el rostro).

Contención emocional En psicoanálisis, se define como contratransferencia los sentimientos que tiene el profesional hacia el paciente. Como ser humano que es, el médico no puede evitar que ciertos pacientes le caigan bien (lo cual es un problema, porque puede sobreprotegerlos u ofertarles un trato mejor del habitual, lo que no sería justo con el resto de pacientes), le resulten indiferentes o no le gusten (la consecuencia suele ser que se le trate de forma inadecuada). Se calcula que hasta el 20-30% de los pacientes pueden producirnos algún sentimiento negativo. No podemos evitar estos sentimientos, pero la profesionalidad nos obliga a que no interfieran en el tratamiento de los enfermos. Por ello, es necesario participar en grupos de autoconocimiento para identificar qué tipos de pacientes nos producen sentimientos negativos y conocer cuál es la causa (García Campayo et al., 1994).

Asertividad Es una cualidad tan importante para el entrevistador que requiere una sección específica, ya que su desarrollo es clave para unas habilidades de entrevista adecuadas.

la asertividad y la comunicación Cada persona tiene tendencia a utilizar un sistema de comunicación peculiar que depende de la visión que tiene del mundo. Este sistema es lo que en psicología se denomina «estilos de comunicación interpersonal» y que dependen de nuestras características de personalidad y de nuestras experiencias infantiles. Reflejan la opinión que tenemos de nosotros mismos (principalmente de la autoestima), de los demás y del mundo en general. No siempre utilizamos el mismo estilo y puede que lo modifiquemos en dependencia de la persona con la que nos comuniquemos (frecuentemente, según nuestra posición de poder respecto a él). Pero, en general, todos tenemos un estilo comunicacional básico que se manifiesta en situacio-

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nes de estrés o de conflicto. La consulta no es una excepción: nos comunicamos en la vida diaria como nos solemos comunicar en la consulta. La razón de que este estilo tienda a repetirse se debe a que satisface nuestras necesidades psicológicas profundas y permite relacionarnos con la gente de una forma en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro estilos básicos de comunicación interpersonal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo. Sus características fundamentales se muestran en las tablas 2 y 3. Las características principales del estilo comunicacional asertivo, que no existen en los otros estilos, son: a) capacidad de escuchar al otro; b) posibilidad de decir «no», cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,

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Tabla 2. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal Pasivo

Manipulador

• Postura: soy inferior a los demás

• Postura: no se puede confiar en otros

• Objetivo: evitar conflictos

• Objetivo: que nadie sepa lo que quiero

• Consecuencias: incapacidad de expresar opiniones, acepta la postura del otro o tiende a la huida

• Consecuencias: aparenta escuchar y negociar pero manipula

• Causa: entorno familiar autoritario o hipercrítico

• Causa: entorno familiar manipulador

• Reacción que produce: compasión inicial, indiferencia posterior

• Reacción que produce: simpatía inicial pero rechazo posterior

Agresivo

Asertivo

• Postura: soy superior a los demás

• Postura: soy igual que los otros. Se puede confiar en los demás

• Objetivo: ganar a toda costa • Consecuencia: incapaz de negociar. Expone rudamente su opinión

• Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos

• Causa: entorno familiar agresivo

• Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimientos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo

• Reacción que produce: miedo, ganas de pelear, ira

• Causa: generalmente, aprendizaje • Reacción que produce: respeto

y c) facilidad para dar y recibir críticas constructivamente. La mayoría de las personas que poseen un estilo asertivo no lo han aprendido en el entorno familiar, sino que lo han desarrollado a lo largo de los años como consecuencia de un proceso de desarrollo personal. Los fundamentos de la asertividad son: • Una buena autoestima. Yo soy adecuado como persona, aunque puedo equivocarme y actuar a veces de forma inadecuada. Pero esto no afecta la apreciación global de

mi persona, sino que constituye sólo una conducta aislada. • Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo mis derechos. Los demás son importantes y tienen sus derechos. Es necesario negociar y acercar posturas. • No hay que buscar vencedores ni vencidos. Esta dicotomía produce sentimientos de resentimiento a largo plazo e impide que el estatus establecido se perpetúe. Las soluciones que se adopten sólo se mantendrán si todos salen ganando, aunque sea parcialmente, con las propuestas.

Tabla 3. Características comunicacionales de los diferentes estilos Pasivo

Manipulador

• Escucha al otro de forma no activa

• Aparenta que escucha

• Es incapaz de decir que «no», por los sentimientos de culpa

• Nunca dice «no» de forma abierta: pone excusas

• No puede expresar críticas

• No acepta críticas, busca «chivos expiatorios»

• Critica de forma encubierta, no directa

• Cuando las recibe, su autoestima se hunde Asertivo Agresivo

• Escucha al otro

• Nunca escucha al otro • Siempre dice «no» de forma ruda

• Dice «no» cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable

• Siempre expresa críticas no constructivas

• Critica de forma constructiva

• No acepta recibir críticas

• Recibe críticas constructivamente

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Tabla 4. Derechos asertivos • Tengo derecho a cometer errores: es humano y universal

• Tengo derecho a tener mis propios sentimientos y opiniones, aunque los demás no estén de acuerdo: proclamo mi independencia

• Tengo derecho a expresar dichos sentimientos

• Se puede elegir no ser asertivo. No hay que mostrarse compulsivamente asertivos en todas las situaciones; se puede renunciar al derecho de ser asertivo por otros beneficios (p. ej., mantener un puesto de trabajo, la estabilidad de una pareja, etc.). Es importante saber que se está renunciando a serlo y se asuma. Pero no se está obligado a ser asertivo ni a sentirse culpable por no serlo. Sobre estas bases, surge lo que se llaman «derechos asertivos». Se encuentran en la base de cualquier enfoque de tipo cognitivo y se resumen en la tabla 4. Muchos profesionales piensan que las habilidades de comunicación implican que

• Tengo derecho a negarme a una petición • Tengo derecho a no justificarme ante los demás • Tengo derecho a no seguir los consejos de los demás

• Tengo derecho a pedir lo que deseo

hay que ceder a todo lo que nos pida el paciente (estilo pasivo). Nada más lejano de la realidad. La asertividad nos permite mantener nuestra postura sin necesidad de emplear técnicas propias del estilo agresivo (p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipulador (p. ej., culpabilizar al paciente). La asertividad, que es un estilo basado en una buena autoestima, permite que cada vez que tenemos algún problema en la consulta (pacientes insatisfechos, discusiones, errores menores, etc.), seamos capaces de asumir nuestros errores o las criticas sin plantearnos nuestra valía como profesionales y analizando en qué aspectos podemos aprender.

«Estar presente» en la formación del entrevistador Los profesionales de la salud necesitan desarrollar un agudo grado de vigilancia durante la entrevista clínica para: a) estar atentos para detectar pistas sutiles verbales y no verbales que ayuden en el diagnóstico, y b) controlar sus reacciones sin juzgar al paciente. Es decir, los médicos y las enfermeras necesitamos desarrollar la capacidad de introspección, que consiste en darse cuenta de los pensamientos y sentimientos que nos produce el paciente y de cómo, a menudo, nuestra conducta se ve afectada por ellos. No existen sistemas sencillos para desarrollar estas habilidades y actitudes, aunque se consideran imprescindibles (Epstein, 1999). Existen estudios pioneros en estudiantes de medicina que confirman que las técnicas de meditación (que desarrollan el «estar presente») sirven para mejorar el afrontamiento de estos profesionales

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ante el estrés. Concretamente, se demuestra que una práctica de 8 semanas de meditación, a razón de unas 2-3 sesiones semanales de 30 minutos cada una, mejora los aspectos que se resumen en la tabla 5. Estos resultados han podido replicarse en un grupo de estudiantes, incluso en el período de exámenes (Shapiro et al., 1998). Se encontraron resultados similares en estudiantes de enfermería (García Campayo, 2008), en los que 8 semanas de meditación consiguieron reducir el estrés e incrementar la empatía hacia el paciente. Especialmente interesante fue el hecho de que «estar atento» disminuía la tendencia a cargar con las emociones negativas de otros (García Campayo, 2008). Pero la mindfulness no sólo mejora el funcionamiento y la calidad de vida del profesional sa-nitario, sino que, en psicoterapeutas en for-

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Tabla 5. Aspectos psicológicos mejorados por el desarrollo del «estar atento» en estudiantes de medicina • Reducción de la ansiedad estado y ansiedad rasgo autocomunicadas

• Reducción del malestar psicológico general, incluyendo depresión

• Aumento de los niveles de empatía global • Incremento de las medidas de experiencia espiritual De Shapiro et al., 1998.

mación, también el resultado de los pacientes en as-pectos tanto evaluados por el profesional (impre-sión clínica global) como medidos por el propio paciente (ansiedad, somatización, ira/hostilidad, fobias y obsesiones) (Grepmair et al., 2007). Este aspecto no es algo colateral en la medicina: en Estados Unidos existen universidades, como la de Rochester, que ofrecen de forma sistemática, tanto a estudiantes como a residentes de cualquier especialidad, un programa formativo específico sobre el «estar atento», especialmente bien aceptado y que ha demostrado que mejora múltiples

conclusiones aspectos de la comunicación (Epstein, 1999). Michel Balint hablaba del efecto terapéutico del médico. Para que ocurra, es necesario utilizar unas buenas habilidades de comunicación. A su vez, esto requiere ciertas cualidades por parte del entrevistador, y nuestra obligación como profesionales es desarro-

llarlas. Hemos resumido las principales cualidades que debe mostrar el profesional focalizándonos en la asertividad, seguramente la más importante de ellas. Por último, hemos realizado una reflexión sobre la importancia del «estar atento» (habilidad relacionada con la meditación) para los profesionales y los

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Preparación para la entrevista Rechazamos a algunas personas porque no las conocemos, y no las conocemos porque las rechazamos. CHARLES CALEB COLTON. Lacon (1825)

introducción La mayoría de los profesionales sanitarios tiende a empezar el período diario de entrevistas clínicas directamente, sin ni siquiera una mínima reflexión previa sobre por qué hacemos lo que hacemos. Habitualmente, no intentamos motivarnos previamente antes de empezar a trabajar, lo cual no es extraño, ya que la mayoría de los seres humanos tampoco dedican un momento de su tiempo a preguntarse cuál es el rumbo que ha tomado su vida y si, realmente, se están cumpliendo sus objetivos vitales.

Nunca deberíamos perder de vista que nuestro objetivo básico como profesionales sanitarios es ayudar a la gente. Sin embargo, es difícil desconectar de los problemas personales y entrar directamente a ayudar a alguien sin un mínimo período de preparación, sin preguntarnos, de alguna forma, por nuestra función como profesionales. En este capítulo pretendemos dar algunas pautas para mejorar la capacidad de iniciar la consulta (García Campayo et al., 1994, 1995, 1998).

el origen del problema La condición normal del ser humano es tener problemas Los estudios sobre el tema afirman que cualquier ser humano, incluso en períodos estables, no especialmente estresantes de su vida, tiene una media de 3-7 problemas de forma continua (García Campayo et al., 2005).

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Nosotros, aunque seamos profesionales de la salud, es probable que tengamos ese mismo número de problemas. En la tabla 1 se resume la experiencia de un médico estándar en un día cualquiera de consulta. ¿Quién no se reconocería alguna vez en una situación similar? Como puede comprobarse, son pequeños problemas y cada uno de ellos aislado no es demasiado importante, pero, cuando coinciden todos juntos (y esto puede ser frecuente), el efecto aditivo resulta demo-

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Tabla 1. Un día cualquiera en la consulta Juan es un médico de familia de 40 años. Se encuentra satisfecho con su trabajo y contento con la plaza que tiene. En general, su vida es satisfactoria y no tiene razones para quejarse. Hoy, sin embargo, han coincidido varios temas:

hablado y tiene pocas soluciones. Cada vez que aparece este problema, Juan intenta estar un poco más afectuoso con su esposa unos días y el tema «remite». Sin embargo, en este momento tiene pocas ganas de hacer ese esfuerzo y su mujer así se lo ha señalado

1. Lleva varios días con dolor en una rodilla que ha aparecido después de un partido de fútbol. No es muy molesto, pero está empezando a durar más de lo habitual. No quiere comentarlo con algún colega, en parte porque no tiene ni tiempo de ir al médico y en parte porque le parece exagerado hacerlo; pero le preocupa

3. Hace varios días que no duerme bien, porque uno de sus dos hijos, el menor, de 4 años, se encuentra acatarrado y se ha despertado varios días por la noche, teniendo que ir su esposa o él a intentar dormirlo

2. Su mujer lleva varios días «algo rara». Le dice que pasan poco tiempo juntos, que llevan una vida muy rutinaria y que ya nada es como antes. Juan sabe que es verdad, pero es un tema que ya han

ledor. ¿Puede un profesional sanitario iniciar una jornada de trabajo así, directamente? No parece fácil.

El afrontamiento de los problemas Ante situaciones de estrés, como la que se ha comentado anteriormente, o ante cualquier otro problema, un aspecto importante es cómo se gestiona ese estrés, lo que se denomina «capacidad de afrontamiento» (coping, en inglés). La capacidad de afrontar las situaciones negativas es muy diferente en cada persona y, en general, está relacionada con la personalidad, el aprendizaje familiar y la experiencia propia a lo largo de la vida ante situaciones similares. Existen dos formas de afrontar los problemas (Lazarus y Folkman, 1984): por un lado, centrándonos en intentar resolver el problema que produce el estrés, en la situación negativa; por otro, enfocando las respuestas del individuo. En general, tienden a ser más eficaces las estrategias que se centran en el problema, a menos que éste sea irresoluble –los varones tienden más a centrarse en el problema, mientras que las mujeres muestran mayor tendencia a modificar las respuestas. En cada uno de los enfoques se ha demostrado que existen respuestas más adaptativas o eficaces (disminuyen el estrés y aumentan el bienestar) y otras que son menos resolutivas (cronifican el malestar).

4. Un compañero de trabajo le ha pedido hoy cambiar una guardia por motivos personales. A Juan no le apetecía en absoluto, pero ha aceptado porque se lleva bien con él –otras veces la petición ha sido suya y temía que el otro se enfadase si se negaba

Aunque hay importantes variaciones en la descripción de las estrategias, dependiendo de autores y de escuelas, se han resumido los principales ejemplos de cada una en la tabla 2. Así, algunos ejemplos de respuestas adaptativas centradas en la respuesta son: a) todas las que tienden a disminuir el estrés, como las técnicas denominadas psicofísicas (relajación meditación, yoga, taichí o similares); b) contar el problema a familiares y amigos (no necesariamente para resolverlo, sino para sentirse escuchado y apoyado), y c) la utilización de autoafirmaciones positivas que generen confianza (del tipo de: «puedes superar esto», «todo pasará», «has sobrellevado cosas peores», etc.). Por el contrario, afrontamientos negativos centrados en la respuesta serían: a) la culpabilidad (siempre que algo sale mal, el ser humano tiende a buscar culpables), dirigida hacia uno mismo (más frecuente en individuos con rasgos neuróticos) o hacia los demás (predomina en personas con rasgos más psicopáticos); b) el rumiado obsesivo del problema, que no busca generar soluciones sino autocompadecerse para no tomar decisiones, y c) el victimismo ante otros (se usa a los demás para posicionarse en la vida como víctima y recibir la compasión y el afecto de ellos). Respecto a las estrategias centradas en el problema, las respuestas adaptativas serían: a) intentar resolverlo (cuando se puede); b) aceptarlo (en los casos en que su resolución no sea posible), y c) recabar ayuda e información de otras personas con el fin de resolverlo Preparación para la entrevista

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Tabla 2. Estrategias de afrontamiento ante el estrés Centrados en la respuesta

Centrados en el problema

Positivos

Positivos

• Relajación, meditación, deporte

• Intentar resolverlo

• Desahogarse con amigos o familiares

• Buscar ayuda

• Autoafirmaciones positivas

• Aceptación

Negativos

Negativos

• Culpabilidad (propia o ajena)

• Evitación

• Rumiado

• Negación

• Victimismo ante otros

o de aceptarlo mejor. Por el contrario, son respuestas inadecuadas: a) la negación del problema (no querer hacerse consciente de que existe); b) evitarlo (no nombrarlo y actuar como si no existiese), y c) compensarse con otras parcelas de la vida (p. ej., compensar con el trabajo problemas familiares o sentimentales). Es interesante conocer cuáles son nuestras principales estrategias de afrontamiento, porque los seres humanos presentamos una fuerte tendencia a la repetición. Así, ante problemas en el trabajo, con los compañeros o con los pacientes, podemos descubrirnos culpabilizando a otros profesionales o a la institución, o practicando victimismo como si fuésemos los chivos expiatorios del sistema, justificándonos así para trabajar peor. Dichas estrategias no harán que nos sintamos mejor, sino que seamos más desgraciados y presas más fáciles del «quemado profesional» o burnout.

Modificar la forma de pensar En la psiocoterapia cognitiva (Beck et al., 1983), el concepto de «diálogo interno» es clave. Se entiende por tal el continuo mental, la charla interna persistente que etiqueta nuestro

• Compensación

mundo y lo tamiza. Así, cuando se conduce, se camina o se realiza cualquier acto rutinario, puede observarse que somos incapaces de estar centrados en la tarea, ya que múltiples pensamientos intrascendentes movilizan la atención como una hoja al viento. En el resto de actividades que llevamos a cabo, por ejemplo, durante la actividad con el paciente, el diálogo interno también funciona ininterrumpidamente, juzgando al individuo o transmitiendo mensajes negativos sobre nuestra actividad. La mayoría de los pensamientos en los individuos sanos no pueden considerarse ni positivos ni negativos, sino simple «ruido» neutro: planes sobre lo que vamos a hacer, recuerdos del pasado, canciones o frases aisladas, que mayoritariamente no producen emociones identificables. Sin embargo, la teoría cognitiva de las emociones (Beck et al., 1983) defiende que el origen de cualquier sentimiento es un pensamiento previo. Así, si se experimenta un sentimiento negativo es porque existe un pensamiento negativo que lo produce, e igual ocurre con los sentimientos positivos. En la tabla 3 se presenta un resumen de cómo funcionaria este proceso realizando lo que se denomina en psicoterapia cognitiva un «registro de pensamientos disfuncionales».

Tabla 3. Registro de pensamientos disfuncionales Hora y acción

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Pensamiento

Sentimiento

Consecuencia

9.00 (mirando la lista de pacientes)

Hoy va a ser un día terrible

Ira, enfado

Discusión frecuente con los pacientes

13.00 (visita a domicilio injustificada)

Abusan de mí

Tristeza, depresión

Pésima atención al enfermo

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los pensamientos negativos del personal sanitario Hace años que impartimos cursos sobre manejo del estrés y autoayuda para profesionales sanitarios (García Campayo et al., 1994), en los que analizamos cuáles son sus principales pensamientos negativos e intentamos trabajar sobre ellos con técnicas cognitivas. Algunos de los pensamientos negativos que más frecuentemente surgen en estas sesiones son los que se resumen en la tabla 4.

Como se ve, existen pensamientos negativos en relación con todos los componentes del trabajo (pacientes, compañeros y dirección), pero también en relación con uno mismo, con su propia autoestima y con sus objetivos. Son como una mancha de aceite que empieza por lo externo (el trabajo y su entorno) pero que acabará minando al propio individuo.

Tabla 4. Principales pensamientos negativos de los profesionales sanitarios En relación con los pacientes

En relación con la institución

• «No son agradecidos, no valoran lo que hacemos por ellos»

• «Los jefes/la dirección no se preocupan de lo que hacemos»

• «Son enemigos, si pueden te buscan un problema»

• «No nos apoyan si tenemos algún problema con los pacientes o nos denuncian»

En relación con los compañeros • «No hay solidaridad, cada uno va a lo suyo»

En relación con uno mismo

• «Los compañeros que no dan golpe viven mejor, porque no trabajan y cobran igual»

• «Me equivoqué al estudiar medicina, no tenemos ni reconocimiento ni compensación económica» • «Me dejo la piel cada día para nada»

el problema del quemado profesional o burnout El «síndrome de estar quemado» en el trabajo o burnout es una respuesta al estrés laboral crónico que aparece en los profesionales de las organizaciones de servicios que trabajan en contacto con los clientes o usuarios de la organización, y cuyos síntomas más característicos son: pérdida de ilusión por el trabajo, agotamiento físico y emocional, actitudes negativas hacia los clientes de la organización y, en determinados casos, sentimientos de culpa (Gil Monte, 2005). Sin embargo, a partir de los estudios de Maslach y Jackson (1981, 1986), esta entidad clínica, cuya individualidad semiológica algunos todavía hoy cuestionan, adquirió verdadera importancia. Lo definieron como «un síndrome de agotamiento emocional, des-

personalización y baja realización personal, que puede ocurrir entre los individuos cuyo trabajo implica atención o ayuda a personas» (tabla 5). Debido a esto último, el burnout aparece, principalmente, en profesiones claramente vocacionales y de servicio a otros, en las que existe una alta implicación entre el sujeto que presta el trabajo y el sujeto receptor de éste, así como una expectativa de reciprocidad (es decir, de sentir que los demás hacen por uno lo mismo que uno hace por ellos). Algunos de los principales factores de riesgo están relacionados (Fuertes, 2004; García Campayo y De Juan, 2006) con el idealismo –se comprueba que a mayor idealismo al inicio de la vida laboral, mayor riesgo de aparición del burnout y

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con la personalidad parecen ser más vulnerables las personas que tienen acusados rasgos de rigidez, inmadurez, inseguridad, inestabilidad emocional y necesidad de admiración ajena. La formación en habilidades de comunicación y entrevista es una de las mejores formas de prevenir este síndrome por varias razones: a) aborda una de las principales fuentes de satisfacción para el profesional, como es la relación con el paciente; b) permite ajustar las expectativas poco realistas sobre la profesión con insistencia en la negociación, y c) facilita la reflexión sobre ciertos aspectos de personalidad ligados con el quemado (como la inseguridad, la inmadurez, la necesidad de admiración, etc.).

Desconectar e iniciar Antes de iniciar la consulta de un modo mecánico y atrapado por la inercia diaria, sería recomendable parar un momento y reflexionar sobre: • Nuestro estado de ánimo: – ¿Cómo me encuentro de ánimo? (irritado, ansioso, deprimido, tranquilo, preocupado, cansado). – ¿Cuál es la causa? Es importante identificar el posible origen de nuestro malestar. – Debo acabar esta parte con un compromiso de intentar, por profesionalidad, que mis problemas no interfieran en mi trabajo y en mis pacientes. • Nuestro objetivo en el trabajo: – ¿Cuál es el objetivo de mi trabajo?: ayudar a la gente a aliviar su sufrimiento. – ¿Cuáles son mis pensamientos negativos en el trabajo? (habría que identificarlos previamente). – Los pacientes son mis enemigos: no es cierto, la mayoría nos aprecian.

Tabla 5. Dimensiones características del síndrome de burnout • Cansancio emocional: caracterizado por pérdida progresiva de energía y fatiga, con dificultad para mantener la actividad laboral • Despersonalización: desarrollo de sentimientos, actitudes y respuestas negativas, distantes y frías hacia los demás, especialmente hacia los beneficiarios del propio trabajo (p. ej., pacientes en el caso de personal sanitario), acompañado de irritabilidad y falta de motivación • Falta de realización personal: supone respuestas negativas (p. ej., autocríticas y visión negativa) hacia sí mismo y hacia el trabajo

– Los pacientes son unos pesados: no es cierto, buscan afecto. Muchos de los hiperfrecuentadores han sufrido importantes carencias afectivas en su vida. – Soy una víctima del sistema: yo elijo ser o no ser víctima, porque nadie puede influir sobre mi forma de pensar. Es una buena excusa para no ser un buen profesional. • Autocontrol: todos los días debiéramos tener algún momento de interiorización de nuestro estado. Los descansos para ir al baño, o colocar la alarma del reloj cada cierto tiempo (cada 2 horas, p. ej.), podrían servir para realizar alguna maniobra recordatoria: varias respiraciones profundas, preguntarnos si estamos cumpliendo con nuestro objetivo (ayudar a la gente a aliviar su sufrimiento) o preguntarnos cómo estamos (de ánimo, de cansados, etc.), felicitándonos por lo que hayamos hecho bien. Este tipo de recursos es el recomendado para controlar el estrés y mejorar el rendimiento, sobre todo en profesiones de tanto estrés, como son las que exigen interacción continuada con clientes/pacientes.

conclusiones Los profesionales sanitarios, como todos los seres humanos, nos encontramos llenos de

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problemas de forma continua, incluso en períodos vitales estables o satisfactorios. Es clave

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comprender cómo afrontamos los problemas en la vida diaria, porque una inadecuada resolución facilita el estrés crónico y el quemado profesional. Hay una serie de pensamientos negativos que son frecuentes entre los profesionales de la salud, y su modificación y con-

trol constituyen una estrategia clave para la salud psicológica del individuo. En este capítulo realizamos una serie de recomendaciones básicas para que el profesional pueda iniciar su jornada laboral con un mínimo de control emocional.

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Comunicación no verbal Cuando los ojos dicen una cosa y la lengua otra, un hombre sabio confía en lo primero. EMERSON. La conducta de la vida (1860)

introducción Knapp (1980) definió la comunicación no verbal como la clase de episodios comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita. Los seres humanos nos comunicamos mediante los aspectos verbales y no verbales del mensaje. Las principales características diferenciales entre ambos tipos de comunicación se resumen en la tabla 1. Los expertos (Mehrabian, 1972) consideran que, pese a lo que podría suponerse, los componentes no verbales son más importantes que los verbales, ya que transmiten entre el 65 y el 70% del total de la información. De hecho, cuando existe contradicción entre la comunicación verbal y la no verbal, el individuo tiende a confiar más en la comunicación no verbal. Es

Tabla 1. Características diferenciales entre comunicación verbal y no verbal Comunicación verbal

Comunicación no verbal

Supone el 30-50% de la información

Supone el 65-70% de la información

La más desarrollada (humana)

La más primitiva (está en todo primate)

No afectiva, sino instrumental (transmitimos conceptos)

Afectiva (expresa lo que sentimos por nuestro interlocutor)

Consciente

Inconsciente

Inequívoca

Equívoca

Tabla 2. Axiomas para entender la comunicación no verbal • No puede interpretarse un gesto corporal aislado y desconectado del lenguaje no verbal del resto del cuerpo • No puede entenderse el lenguaje no verbal fuera del contexto del lenguaje verbal y del entorno comunicativo global de las personas que interactúan • No pueden obviarse las diferencias culturales que modifican las interpretaciones de los gestos

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ni las características personales de cada interlocutor al interpretar un mensaje no verbal • En el caso concreto de la comunicación en el campo sanitario, no deben omitirse las implicaciones en el lenguaje no verbal que producen ciertas enfermedades y que no presentan significado comunicacional: inexpresividad facial en la depresión, alteraciones para lingüísticas en enfermedades neurológicas o psiquiátricas, etc.

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llamativo que profesionales de la dirección humana, del marketing o de la política sean expertos en comunicación no verbal, mientras que los sanitarios apenas conocen este tema. Evidentemente, la comunicación no verbal no es un código secreto que, si se domina permite entender los escondrijos de nuestro interlocu-

tor, como a veces se ha mitificado. En este sentido, hay que conocer algunos axiomas para entender la comunicación no verbal, que se resumen en la tabla 2. Por el contrario, la comunicación no verbal sí que permite realizar una lectura completa del mensaje que se envía de forma verbal.

componentes de la comunicación no verbal.

El problema de los estereotipos (Knapp, 1980; Davis, 1998) Bajo el epígrafe de comunicación no verbal, se incluyen aspectos tan heterogéneos como el aspecto del individuo, sus gestos faciales y corporales o las características de la voz. En la tabla 3 se describen los principales componentes de este tipo de comunicación según la mayoría de los autores. Iremos analizando, de forma resumida y desde la perspectiva de la comunicación entre profesionales sanitarios y pacientes, cada uno de ellos. Dentro de la comunicación no verbal, el desarrollo de estereotipos es un tema clave: en cuanto vemos a una persona, y basándonos sobre todo en los aspectos no verbales de la comunicación, tendemos a realizar lo que se denomina «estereotipar». Es decir, nos forjamos una opinión rápida, no suficientemente

basada en datos, de una persona. La sensación de que alguien nos cae bien o mal se desarrolla en los primeros 5 minutos de la interacción, y según nuestra experiencia previa con otras personas con físicos y aspectos no verbales similares. Por desgracia, como mostramos un importante sesgo de atribución, una vez que desarrollamos el estereotipo, solemos buscar razones del comportamiento del individuo, para seguir reforzando la imagen previa que teníamos de la persona. Los estereotipos son necesarios para el ser humano, porque, a partir de características mínimas, realizamos una interpretación amplia que nos protege –características de marginalidad de un individuo nos ponen sobre aviso de que podría existir riesgo de algún tipo.

Tabla 3. Principales componentes de la comunicación no verbal • Paralingüística (características de la voz): se refiere a la forma en que son dichas las palabras. Incluye aspectos como el timbre, el tono, el volumen de voz, el acento, las pausas silenciosas o rellenas con contenido (p. ej., ¡ah!), las alteraciones en la fluidez del lenguaje o el tartamudeo, la latencia de respuesta y la velocidad de vocalización (número de palabras emitidas por unidad de tiempo) • Proxémica: constituye el análisis de las características espaciales de la interacción social. Estudia las distancias sociales que se adoptan en diferentes entornos, cómo se marca y protege el territorio personal, la elección de la postura sentado o de pie y el ángulo en que se sitúa el cuerpo al interaccionar con otras personas

• Cinésica: es el estudio del movimiento corporal. Incluye el significado asociado a los movimientos de las manos, de la cabeza, de las piernas o de cualquier otra parte del organismo, así como a las expresiones faciales, a la mirada o a la postura general del cuerpo • Tactésica: se define como el estudio sistemático del contacto corporal. Analiza qué partes del cuerpo se utilizan para tocar a otras personas, con qué frecuencia e intensidad, en qué contexto y con qué finalidad • Aspecto general del individuo: se refiere al color de la piel, forma y olor corporal, y al atractivo físico general de la persona que habla

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aspecto general del individuo Existen múltiples estudios que confirman que el aspecto físico agraciado (la belleza, en suma) de un individuo, le otorga importantes ventajas cuando tiene que ser evaluado por otra persona sobre cualquier tema. Así, en un tribunal de justicia, es mucho más probable que un acusado agraciado sea absuelto por un jurado (García Campayo y Sanz, 1996), que un alumno favorecido físicamente suela obtener mejores notas y un enfermo bien parecido sea mejor atendido por el profesional sanitario. Los que nos dedicamos al trato con el paciente debemos ser conscientes (para evitar aspectos contratransferenciales) tanto de la tendencia a estereotipar como de la influencia positiva o negativa que puede producirnos un aspecto físico agradable o menos agraciado del paciente. Hay otros apartados del aspecto físico que también pueden afectarnos: los individuos obesos tienden a ser considerados como agradables, con empatía o sociables, mientras que los delgados son calificados como

introvertidos, tímidos o suspicaces. Junto a esta interpretación mayoritaria en la población general, existirían aspectos específicos de los prejuicios del profesional: por ejemplo, un profesional con rasgos anoréxicos puede tender a «machacar» a un paciente obeso por su mal cumplimiento de la dieta o por su falta de ejercicio. La vestimenta y los anejos de la piel (cabello, barba, bigote, uñas, etc.) son otras de las características importantes del aspecto general. Individuos que visten con traje y corbata, asociado a pelo corto y ausencia de barba, tienden a ser considerados, habitualmente, como tradicionales, ordenados, meticulosos; mientras que los que visten con chándal y deportivas, y llevan cabello largo y barba de algunos días, suelen ser etiquetados como descuidados, poco convencionales o incluso sucios. Alguien con tatuajes o piercing puede ser considerado como marginal o con trastorno de personalidad, cuando no consumidor de sustancias tóxicas.

características de la voz (paralenguaje) El paralenguaje se define como las características físicas de la voz (tono, fluidez, acento, musicalidad, etc.) que contribuyen a darle los

aspectos identificadores de cada individuo. La información que transmite el paralenguaje es tan contundente que sólo oyendo a

Tabla 4. Principales estereotipos en relación con el paralenguaje • Un tono vivaz, agudo, se asocia a personas extrovertidas y alegres

mientras que en las mujeres se asocia a un bajo nivel educativo

• Por el contrario, la monotonía se interpreta como propia de personas introvertidas o reservadas

• Una voz rotunda, grave, en los varones da impresión de fortaleza, mientras que en las mujeres se interpreta como orgullo

• Las voces débiles confieren un tono negativo (sobre todo a los varones) como personas tímidas o apocadas • La guturalidad, sin embargo, se interpreta positivamente en los varones como profundidad,

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• La nasalidad otorga una imagen negativa en ambos sexos, aunque sin asociarse a características específicas

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alguien (sin verlo, p. ej., por teléfono) se puede conocer el sexo, la edad aproximada, el nivel cultural y algunos rasgos de su personalidad. La imagen que nos formamos de cualquier persona (el estereotipo) depende

fundamentalmente de su aspecto físico y del paralenguaje (tabla 4). Estas interpretaciones no tienen por qué ser reales, pero reflejan los estereotipos más arraigados en nuestro entorno cultural.

proxémica y tactésica Una forma básica de la proxémica en los animales es la territorialidad, la necesidad de acotar el territorio propio (diferenciándolo del de los demás) mediante sistemas tan sencillos como orinar en él. La proxémica es la parte de la comunicación no verbal que trata de las distancias entre los interlocutores. Se habla del denominado «espacio burbuja» como el mínimo espacio alrededor del individuo que se considera necesario para no sentirse invadido o agredido. Lógicamente, presenta variaciones interculturales: por ejemplo, los latinos, mucho más acostumbrados al contacto físico, necesitamos menos espacio burbuja que los anglosajones u orientales, en los que el contacto no es culturalmente aceptable. Pero, en general, los espacios necesarios son los que se resumen en la tabla 5. Es importante respetar estas distancias para evitar equívocos cuando paciente y profesional son del mismo sexo, o para impedir que surjan tensiones con pacientes de rasgos paranoides. Otros aspectos de la proxémica es la utilización de la mesa: en España (y en otros países) nos sentamos uno a cada lado con la mesa entre ambos. Si la mesa es muy estrecha, la distancia entre médico y paciente es menor y podemos sentirnos incómodos. En países anglosajones es frecuente que no estén enfrente, sino dispuestos en dos lados contiguos. La mesa, por tanto, no está entre ellos. Esta cercanía facilita la comunicación, aunque puede producir cierta incomodidad inicial al profesional. Otro aspecto es cómo nos comunicamos con pacientes encamados o sentados en sillas de ruedas. No debe hacerse desde una posición erguida, sino sentados a la misma altura que ellos. De lo contrario, la asimetría en la comunicación

Tabla 5. Principios de proxémica • Distancia íntima: abarca desde los 15 a los 45 cm entre los interlocutores. Las interacciones que tienen lugar a esta distancia son: tener relaciones sexuales, luchar y proteger o acariciar • Distancia personal: entre 45 cm y 1,25 m, implica relaciones personales cercanas (como familia, amigos) • Distancia social o profesional: se encuentra entre 1,25 y 3,5 m. Se emplea para interacciones con personas con los que no existe una relación íntima, como las relaciones laborales o la comunicación con clientes y pacientes • Distancia pública: abarca más allá de los 3,5 m y se utiliza para conferencias, charlas en público y todas las situaciones en las que no se requiere conocer a las personas a las que se habla

que experimentan, debido a la diferencia de alturas y que produce una desagradable sensación de inferioridad, hace que el paciente pierda interés en comunicarse. La tactésica es la ciencia del contacto físico dentro de la comunicación verbal. Las recomendaciones son similares a las que se han resumido para la proxémica. Tocar al paciente suele ser muy reconfortante para él cuando se encuentra mal o ha recibido una noticia muy negativa, pero hay que tener especial cuidado en pacientes jóvenes, máxime si se es de distinto sexo y, aún más, si el profesional es también joven. En general, los ancianos son los mejores candidatos al contacto físico con el profesional, porque lo aceptan como una muestra de afecto. Las zonas donde realizar este contacto son las que no presentan ninguna connotación sexual: brazo, hombro, espalda, etc.

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cinésica: posición corporal Durante la comunicación con el paciente, éste puede adoptar una serie de posiciones corporales. Normalmente, se componen de la postura de varias partes del cuerpo. Algunas de las más frecuentes y su significado se resumen en la tabla 6. Lógicamente, cada una de estas posturas puede estar matizada por las circunstancias.

(Knapp, 1980; Davis, 1998)

Así, el frío ambiental o el aburrimiento pueden producir una postura cerrada, y otras circunstancias puntuales pueden inducir ciertas posturas en algún momento. El lenguaje no verbal siempre debe interpretarse en el contexto de todo lo que le ocurre al paciente y como un patrón de conducta estable, no tanto ocasional.

Tabla 6. Principales posiciones corporales y su significado • Cerrada: brazos cruzados, piernas entrecruzadas, rostro tenso. El individuo no se encuentra receptivo. Mejor no intentar convencerle de algo o negociar en ese momento • Abierta: brazos y piernas abiertas, rostro relajado. Es un buen momento para negociar o convencerle de algo. Es la ideal para comunicar • Evasiva: no mantiene la mirada al interlocutor, sino que mira al suelo, sentado al borde de la silla como para irse, cerrado sobre sí mismo, como si se

protegiese. No está receptivo a ninguna información, porque no acaba de fiarse del interlocutor • Agresiva: facies tensa y contraída, mirada desafiante, tono de voz elevado, invade el espacio burbuja. Normalmente, viene a quejarse o a exigir, incluso puede ponerse agresivo • Indiferente: no fija la mirada en el interlocutor, sino que la dirige alrededor. Repanchingado en la silla, brazos y piernas estirados. No le importa lo que pasa en la consulta. Es frecuente en adolescentes

cinésica: gestos En la comunicación no verbal se describen una serie de gestos con valor comunicativo (tabla 7).

Los emblemas no suelen usarse en la actividad profesional (es un lenguaje muy coloquial) y los reguladores son de utilización ha-

Tabla 7. Principales gestos con valor comunicativo • Reguladores: gestos o sonidos con los que se regulan los turnos de palabra e indican el deseo de iniciar o terminar una conversación (p. ej., movimientos de cabeza o de ojos) • Ilustradores: con los que enfatizamos lo que estamos diciendo. Movimiento de manos indicando tamaños, alturas u otras características de los objetos • Emblemas: gestos estereotipados cuya significación viene determinada por el uso social y cultural (p. ej., la V de victoria para explicar un resultado deportivo, el pulgar hacia arriba indicando aprobado en un examen, etc.)

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• Adaptadores: con ellos mitigamos el malestar o la ansiedad. Aparecen cuando no estamos de acuerdo con lo que escuchamos o, al hablar, cuando lo que decimos no es lo que querríamos decir, pero tenemos que contenernos por alguna razón. La ansiedad se concentra en alguna parte del cuerpo, como veremos. Los adaptadores más frecuentes son: tocarse los ojos (p. ej., quitarse legañas inexistentes), nariz (hurgársela o rascársela), boca (tapársela, acariciarse los labios), oreja (rascársela), brazos (quitarse pelusilla inexistente de ellos), manos (tabletear la mesa con los dedos o el bolígrafo, ju-guetear con objetos que se tienen en la mano), pies (moverlos continuamente), garganta (carraspear)

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bitual en cualquier conversación, por eso no aportan mucha información en la entrevista clínica. Los ilustradores son necesarios pero en su justa medida: la ausencia total suele deberse a sensación de inseguridad e inspira poca confianza en el interlocutor, mientras

que el exceso se asocia a poca profesionalidad. Los adaptadores son los gestos más importantes: deben estar prácticamente ausentes en el profesional pero ser detectados en el paciente, porque informan de que no está de acuerdo con lo que dice el profesional.

entorno comunicativo y aspecto del profesional Lógicamente, aparte de usar la comunicación no verbal para conocer y ayudar mejor a los pacientes, también debería servirnos para conocer qué imagen damos a los demás y si realmente es la que queremos transmitir. Los principales puntos serían los siguientes:

Entorno Debe intentarse que tanto el filtro a la consulta (la administración), como la sala de espera o la propia consulta destile la imagen de orden y limpieza. Obviamente, es diferente la imagen general de una consulta privada (cálida, adornada) frente a las impersonales y frías del sistema público. No obstante, se debería intentar personalizar al máximo la consulta como si fuese una extensión de nuestra identidad.

den a no llevarla en muchos países e instituciones, se supone que para aumentar la cercanía al paciente. La vestimenta da mucha información, como, por ejemplo, la ropa con manchas (de bolígrafo, de café, etc.), el olor a sudor o a otros elementos de la práctica, etc. Es importante que el profesional sanitario reflexione sobre la imagen que está dando (a veces es necesario preguntar a otras personas, porque a uno le resulta difícil tomar conciencia), en si esa es la imagen que realmente quiere transmitir y por qué, y si ha recibido críticas de compañeros o pacientes por la imagen que ofrece. Como ejemplo, un joven residente que iba peinado a lo rastafari y con una higiene escasa, que ejercía en un barrio de población modesta, tradicional y de bajo nivel cultural, se asombraba de que cierto porcentaje de pacientes se cambiasen a otro profesional cuando le conocían.

Aspecto general del profesional

Modales

La decisión de llevar bata, fonendoscopio, etc. puede basarse tanto en la practicidad como en la imagen de médico profesional que otorga este hábito. Los psiquiatras tien-

Pese a que se ha preconizado una postura fría y distante desde escuelas como la psicoanalista, es importante la calidez, el dar la mano (si es la primera vez que vemos al paciente) y una sonrisa que personalice la relación.

conclusiones Se han resumido los principales aspectos de la comunicación no verbal que pueden resultar útiles para los profesionales sanita-

rios, e intentado reflexionar también sobre la imagen que damos los profesionales y el impacto que ésta produce en los pacientes. Comunicación no verbal

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Tabla 8. Recomendaciones para el profesional en la comunicación no verbal Paralenguaje:

Gestos:

• Tono vivaz, no monótono • Evitar la nasalidad • En varones, se recomienda evitar tonos débiles y, en mujeres, los tonos guturales y rotundos

• Nivel medio (ni excesivos ni ausentes) de ilustradores • Ausencia de adaptadores • Atención a los adaptadores de los pacientes • Sintonía con el paciente (si llora o ríe, mostrar una faz concordante) • Mostrar calidez

Postura: • Abierta (brazos y piernas abiertos, mirar al interlocutor, cara relajada) • Evitar especialmente las manos debajo de la mesa • Evitar la postura evasiva (sentado en el borde, etc.), porque manda el mensaje de que queremos acabar la entrevista • Mantener la vista mirando al interlocutor

Como resumen del capítulo, la tabla 8 facilita la memorización de los principales elementos que debe tener en consideración un profesional de la salud. Por último, la tabla 9 resume los indicadores no verbales de que un interlocutor no está diciendo la verdad o está en desacuerdo con lo que le decimos.

Tabla 9. Principales indicadores de que nuestro interlocutor miente o no está de acuerdo • Evita mantener el contacto visual • Utiliza menos ilustradores de los habituales • Emplea un gran número de adaptadores al hablar (éste es el aspecto más relevante) • Presenta una gran tensión y rigidez corporal y escasa expresividad facial. Tiene tendencia a taparse parcialmente la cara, sobre todo la región de la boca, con la mano • El habla es lenta, con tendencia a presentar lapsus, carraspeo y tartamudeo

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Parte exploratoria de la entrevista La edad disminuye todo, menos la capacidad de entender a otros. PLUTARCO. La educación de los niños (100 a. C.)

introducción Hemos visto hasta aquí el marco general comunicativo y la interrelación entre los mensajes verbales y los no verbales. En este capítulo estudiaremos la primera de las dos partes que la constituyen: • Exploratoria: averiguar el motivo o motivos de consulta, vaciar la información preelaborada mediante apoyo narrativo, búsqueda de los datos específicos necesarios para tomar decisiones, acompañamiento a

la exploración física, técnicas instrumentales (analítica, pruebas de imagen, etc.) o pruebas psicológicas (test). • Resolutiva: enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hábitos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualización de las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones de cara al futuro.

la entrevista semiestructurada Hemos descrito anteriormente, entre los tipos de entrevista existentes según su formato, la entrevista semiestructurada. Consiste en que el profesional tiene un guión con una serie de tareas básicas que realizar en cada fase de la consulta. Lógicamente, puede ser

flexible y modificar algunos aspectos, pero hay un guión fundamental que le sirve de guía. En la fase exploratoria de cualquier entrevista, incluida la psiquiátrica, las tareas que tendría que realizar se resumen en la tabla 1.

Parte exploratoria de la entrevista

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Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada Secuencia de técnicas, comentarios y ejemplos 1. Recibimiento cordial y pregunta abierta «Dígame usted» 2. Delimitar consultas Prevención del «ya que estoy aquí… míreme tal problema» 3. Apoyo narrativo Vaciado de la información preelaborada

4. Información específica Secuencia correcta de técnicas 5. Actualización de problemas anteriores Repasar con el paciente el estado de problemas anteriores 6. Acompañamiento a la exploración física/test psicológicos Frases puente

Panorámica de quejas Favorecer datos significativos espontáneos De Borrell, 1989.

empezar la entrevista: recibimiento cordial Los primeros momentos de la entrevista son cruciales para que el proceso se desarrolle adecuadamente. La clave, al principio, es esperar, ser receptivo, observar al otro, escuchar. Los puntos para tener en cuenta en los primeros minutos se resumen en la tabla 2. En estos primeros momentos, conviene no seguir una serie de conductas que estropean la relación. Las más frecuentes son las siguientes:

• No mirar al paciente. • Mientras habla el enfermo, buscar datos en la historia, mirar papeles o escribir en el ordenador. • Hablar en vez de escuchar o aplicar protocolos sistemáticamente. • Permitir la existencia de distintos ruidos en la comunicación (teléfono, otros pacientes que hablan, gente que entra y sale, etc.).

Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista • Conocer al paciente: si se dispone de tiempo, conviene leer previamente un resumen de la historia; es la única forma de conocerle mejor. No podemos mantener todos los datos en la memoria, aunque sea un paciente habitual

• Dar la mano: según el contexto cultural será conveniente saludar dando la mano (en nuestro entorno, es lo habitual). En otras situaciones, puede bastar con una mirada, una sonrisa o una invitación a sentarse

• Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y a sus acompañantes, llamando al enfermo por su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar. Hay que ser natural

• Contacto ocular: concentrarse en mirar (recordamos que el contacto ocular es clave en comunicación no verbal para inspirar confianza) y atender sólo al paciente en el primer minuto de entrevista. Si no hay más remedio que hacer algo (apuntar alguna cosa en el ordenador, etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de hacerlo

• Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el paciente no lo conoce, y presentar a cualquier alumno o colaborador que esté en la entrevista. Hay que adecuar la presentación a la demanda del paciente. Si éste tiene una demanda urgente, se le atenderá en primer lugar

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centrar el discurso: pregunta abierta y delimitar la demanda

Cuando vemos al enfermo en la consulta, después de saludarlo y aplicar las técnicas que hemos comentado en el apartado anterior, se realiza una pregunta abierta como: «¿en qué puedo ayudarle?» o «¿qué le ocurre?». El paciente, en su concepto de enfermedad, empezará a describir los síntomas que le ocurren, en el orden y con la amplitud que considere necesario, aunque siempre modulado por nuestra respuesta verbal y no verbal. Si adivina que queremos que acabe o le interrumpimos, el discurso se termina pronto, lógicamente. La mayoría de los pacientes suelen invertir unos 2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no le interrumpimos, se sienten escuchados (lo que favorecerá el ambiente de la entrevista) y obtendremos información relevante. Sólo en el caso de que la respuesta se alargue y, sobre todo, la información que nos ofrezca sea redundante o periférica, vale la pena interrumpir. Con un tono de empatía, concretaremos el discurso diciendo: «Si no le importa, preferiría

que nos centrásemos en lo que le ocurre ahora. ¿Puede describirme mejor…?». Sin llegar a profundizar completamente en la queja que presenta, se suele hacer lo que se denomina «delimitar la consulta». Consiste en acordar con el paciente lo que se va a abordar en la entrevista. En atención primaria es muy frecuente que el paciente inicialmente presente una queja (p. ej., dolor de garganta), pero, cuando se ha resuelto ese tema, utiliza la frase: «Ya que estoy aquí (los ingleses dicen by the way), ¿por qué no me mira también la tensión?». De esta forma, hay que reiniciar toda la consulta para esta segunda demanda. En psiquiatría no es tan frecuente, pero puede ocurrir que el paciente «ya que esta allí» consulte un segundo problema suyo o de algún familiar. Por eso, se recomienda delimitar la consulta con una frase del tipo: «Hoy nos vamos a centrar en este sentimiento negativo que lleva experimentando hace varias semanas, ¿le parece?».

técnicas para facilitar el apoyo narrativo Existen diversas técnicas para la comunicación en la entrevista que se describen en la tabla 3.

Tabla 3. Técnicas que facilitan el apoyo narrativo Favorecen el relato del paciente

Relato del paciente Baja reactividad y silencio funcional Son dos técnicas muy importantes. La baja reactividad (espacio de tiempo que transcurre desde que termina de hablar el paciente hasta que empieza el profesional, y que se recomienda sea de 1-2 segundos) crea un clima fácil para expresar todo lo que el paciente considere importante. Los silencios funcionales son los que intencionadamente señalan al paciente

• Baja reactividad • Silencio funcional • Facilitación • Empatía Favorecen la clarificación de sentimientos o pensamientos • Frases por repetición • Clarificación • Señalamiento • Interpretación De McWhinney, 1995.

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que continúe y pueden acompañarse de algún gesto de asentimiento o invitación a proseguir. Tienen por efecto proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista. El principal error que hay que evitar es usar silencios por vacilaciones, dudas o inseguridad del entrevistador, y que el silencio se produzca con significados no deseados o no adecuados (p. ej., cuando esconden cierta tensión erótica entre paciente y profesional, o una falta de orientación acerca de cómo enfocar el problema del paciente).

Facilitación verbal o no verbal Son frases («continúe, por favor», «le escucho»), sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayudan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni sugerir contenidos. Todo ello acompañado de la técnica especular que facilita al profesional estar en sintonía con el discurso del paciente (demostrar sentimientos coherentes y no discordantes con los que muestra el paciente). Los errores que se deben evitar en esta técnica son: a) emplear un silencio disfuncional (que desconcentra al entrevistador o al paciente, sin que obedezca a ninguna estrategia de enfoque), y b) facilitación «cerrada» por una pregunta (p. ej., «siga, siga... estaba usted bien del todo?», en cuyo caso la facilitación carece de valor, pues orientamos el sentido de la respuesta del paciente).

Empatía Son gestos, frases, que expresan comprensión y solidaridad emocional sin prejuicios éticos o ideológicos. La forma no verbal es tocar levemente el brazo o el hombro del paciente, mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto. La forma no verbal es estar en empatía no con la situación sino con el sentimiento (p. ej., el profesional puede estar en desacuerdo con el aborto que ha realizado la paciente: no estamos en empatía con la acción, sino con el sentimiento; la frase sería: «Imagino que tiene que ser muy difícil tomar una decisión así. Comprendo que lo esté pasando mal»). La empatía es una técnica que debe formularse de manera correcta para evitar que tenga efecto negativo, sobre todo en situaciones extremas (p. ej., la muerte de un familiar, la pérdida de miembros o de función). En estos casos, se recomienda empatía no verbal. Si se hace verbal, frases del tipo «entiendo cómo se siente», es

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probable que produzcan respuestas del tipo «usted qué sabrá…». La manera más correcta de formular frases con empatía es «imagino, no lo sé, que tiene que estar pasando por algo terrible». El principal error suele ser considerar la empatía como un juicio de valor (p. ej., «hiciste lo que pudiste»). Tampoco deben ofertarse lo que se denomina falsas seguridades: intentar tranquilizar al paciente sin ninguna base sólida. Sólo sirve para calmar la ansiedad del profesional, pero el enfermo percibe que lo que queremos es pasar a otro tema (p. ej., «tranquila, seguro que la operación irá bien y no pasará nada»).

Clasificación de sentimientos o pensamientos Frases por repetición Es una técnica sencilla basada en la repetición de una palabra o frase que orienta la atención hacia un contenido concreto. Por ejemplo, si un paciente que sufre de depresión cuenta que mejora los fines de semana, puede decirse «¿los fines de semana?», para indicarle que interesa profundizar en ese aspecto del discurso. No necesita de gran entrenamiento y es muy útil para producir la reflexión sobre aspectos de los que el paciente no se había percatado. Es necesario no repetir estas frases con excesiva frecuencia y formularlas con empatía y respeto para evitar que puedan interpretarse como burla o recriminación, tipo coletilla. El principal error en este caso es utilizar lo que se denomina antagonismo: repetir una palabra con acento de incredulidad (p. ej., «¿seguro que mejora de la depresión los fines de semana? No creo»).

Clarificación Solicitar con expresión de extrañeza (con empatía) o una pregunta que el paciente aclare algún término (p. ej., «¿qué entiende usted por…?»). No debe abusarse de la clarificación para no dar la impresión de interrogatorio. Tampoco puede hacerse en un tono inadecuado, porque se convierte en una crítica implícita (y, por consiguiente, antagonismo).

Señalamiento O confrontation, en término anglosajón. Técnica que muestra al paciente emociones o conductas, profundizando en sus motivacio-

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nes o evidenciando conflictos. Muestra discrepancias entre conductas verbales y no verbales o entre dos aspectos del discurso (p. ej., «afirma que se lleva bien con su madre pero por la expresión de su cara no está tan claro…» o «antes me ha dicho que le encanta su trabajo pero ahora me comenta que está deseando cambiarse... ¿qué quiere decir?». Es una fórmula muy potente que, bien empleada, ayuda al paciente a esclarecer emociones o ideas.

Interpretación Es como el señalamiento pero, además, el profesional interpreta cuál es la causa de la

discrepancia (p. ej., «afirma que se lleva bien con su madre, pero por la expresión de su cara no está tan claro… creo que muchos de sus problemas están producidos por la ambivalente relación que tiene con su madre». Es una técnica que sólo debe usarse si se tiene formación en psicoterapia y en ese contexto, no en una entrevista clínica normal. El paciente tiene que estar a punto de contactar con esos sentimientos, porque si no rechazará la interpretación y su efecto será contraproducente (aumentará las resistencias). Tampoco debe usarse como antagonismo (p. ej., «si usted fuera más comprensiva no tendría tantos conflictos»).

técnicas para obtener información específica La formación de los profesionales sanitarios es fundamentalmente biológica y eso influye mucho en la manera en que se enseña a elaborar las preguntas para obtener la información clínica. La mayoría de las veces, estas preguntas no obedecen a un proceso abierto a una gran incertidumbre –como es la realidad de la entrevista–, sino a la manera en que el profesional se construye sus pro-

pias hipótesis y trata de corroborarlas mediante el interrogatorio. Por eso, la tendencia habitual es elaborar preguntas que tengan respuestas de «sí» o «no», para contrastar las hipótesis preelaboradas. Las preguntas cerradas tienen el inconveniente de que facilitan en demasía la respuesta y pueden contestarse sin ningún esfuerzo para pensarlas, o simplemente diciendo lo que creen que el profe-

Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener información 1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a responder con una frase entera y que no encierra en sí misma sugerencias (p. ej., «¿cómo se siente?, ¿cómo son esas crisis?». Uno de los principales errores que se debe evitar es añadir coletillas finales (p. ej., «¿cómo se siente?, ¿triste?»), con lo cual la convertimos en una pregunta cerrada 2. Menú de sugerencias: son preguntas que encierran en su formulación un mínimo de 2 (a veces, 3 o más) sugerencias. Por ejemplo, «los problemas de sueño que tiene, ¿en qué consisten: le cuesta conciliar el sueño, se despierta a media noche o se despierta pronto por la mañana?». Los errores que se deben evitar son: a) hacer una única sugerencia, ya sea porque el paciente nos interrumpe o porque no se nos ocurren más (p. ej., «era como una punzada o...?»). Siempre es posible la coletilla «o todo lo contrario», coletilla que evita este error, y b) formular menús de

sugerencias que en sí mismos contengan la respuesta que esperamos del paciente y no las que no nos interesen (p. ej., «este bajo ánimo, ¿lo tiene desde hace días, semanas?», con lo cual excluimos largos periodos de tiempo) 3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas con un monosílabo (p. ej., «¿le ocurre más por las mañanas?», «¿ha perdido el apetito?»). Los errores que se deben evitar son: a) basar el examen verbal sólo en este tipo de preguntas, porque se pierde mucha información (deben complementarse con técnicas de apoyo narrativo y siempre después de probar preguntas abiertas y menús de sugerencias), y b) evitar concatenaciones, varias preguntas cerradas encadenadas y rápidamente contestadas por el paciente en la dirección que el entrevistador le sugiere (p. ej., «¿tiene dificultades para dormir? y «poco apetito y algo de pérdida de peso, ¿verdad?»)

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sional desea oír. Además, impiden que se emitan matices. Por ejemplo, un paciente a quien se le pregunta «¿está triste?» puede responder simplemente «no», aunque se tengan

sensaciones diferentes a lo normal pero que no sean realmente tristeza. En general, se recomienda seguir el proceso que se resume en la tabla 4.

errores en la parte exploratoria de la entrevista (Neighbour, 1998; Borrell, 1989)

Hay dos técnicas que deben evitarse en esta fase de la entrevista clínica, porque alteran mucho la relación médico-paciente. Aunque ya las hemos comentado superficialmente, vale la pena detenerse algo más en ellas. • Antagonismo: conducta verbal o no verbal que opone, critica, o culpabiliza la conducta o emociones del paciente. Es muy frecuente en la relación asistencial, sobre todo bajo la forma de culpabilidades, cuando el paciente no hace lo que le recomendamos (p. ej., «si no toma el tratamiento va a estar peor de la depresión, usted sabrá lo que hace, yo ya le he avisado»). Debilita la relación asistencial y favorece el mal cumplimiento de los tratamientos. Si tenemos que criticar la conducta de un paciente (y a veces puede ser conveniente), es preferible hacerlo en la fase resolutiva, una vez explorado, y hacerlo con empatía, no culpabilizando, para evitar sesgos y actitudes poco colaboradoras (p. ej., «veo que no ha mejorado nada de la depresión. Por otra parte, ya me ha dicho que no

toma el tratamiento. Yo creo que no va a poder mejorar si no toma un antidepresivo. Usted tiene que elegir entre continuar así o seguir el tratamiento»). • Seguridades prematuras: son respuestas tranquilizadoras, ofertadas de forma prematura, sin ninguna base científica («todo se solucionará», «ya verá como irá bien»). Es una respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que profundizar en las emociones del paciente y equivale a un rechazo educado, ya que sólo tranquilizan al profesional, no al paciente. Lo recomendable es usar la empatía («entiendo que lo está pasando mal en estos momentos previos a la operación») o comunicar con rigor: «le he informado de los porcentajes de riesgo de esta operación. Con todo, yo creo que el coste-beneficio hace que sea recomendable operarse, aunque usted es quien decide». Independientemente de las técnicas, hay una serie de conductas que no son recomendables en la fase exploratoria (tabla 5).

Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria • No saludar. Darle un recibimiento impersonal • Dar por sobreentendido el motivo de la consulta (p. ej., «¿viene por la depresión, no?» • No dejar hablar al paciente, con interrupciones y excesiva dirección (lo que se denomina «alto control» del profesional) • Preguntar demasiado y excesivamente rápido, sin aprovechar la propia elaboración realizada por el paciente. La información así obtenida es menos relevante

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• Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos los materiales que deseábamos obtener, pero no los más adecuados ni los más relevantes a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de la entrevista, generalmente inconsciente, hacia lo que el profesional está buscando es una de las principales fuentes de error médico • Entremezclar la exploración de los problemas del paciente con recomendaciones o ins-trucciones propias del final de la entrevista

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conclusiones Los momentos iniciales de la entrevista son cruciales para su desarrollo. Para entrar en empatía con el paciente y realizar una entrevista adecuada, se recomienda dejar hablar primero al enfermo, estar atento a lo que no se dice y atender los signos no verbales de aprobación. Cuando se sepa todo lo que el paciente quiere, hay que tratar de negociar los contenidos de la consulta, dejando oportunidad para abordar en otro momento los

asuntos que queden pendientes. Las técnicas de apoyo narrativo pueden ser útiles para facilitar el relato del paciente o para favorecer la elaboración de percepciones, emociones o ideas. La información específica se obtiene de forma más fiable siguiendo un proceso desde preguntas abiertas a preguntas cerradas, basándose en la máxima de que cuanto más tenga que pensar la respuesta el paciente, más fiable será ésta.

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Parte informativa de la entrevista Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios. MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trágico de la vida (1913)

introducción En esta fase, llega el turno de informar al paciente sobre su enfermedad y su tratamiento. Entonces surgen las preguntas: «¿seré capaz de transmitir todo lo que quiero decir?, ¿me entenderá el paciente?, ¿cumplirá los cuidados?». Estas cuestiones suponen habitualmente un reto para los profesionales de la salud, puesto que de ellas dependen muchas veces los éxitos o los fracasos. Según los propios profesionales, el 25% de las consultas habituales presentan importantes problemas de comunicación, y de los pacientes que acuden a ellas para recibir consejo, sólo entre un tercio y la mitad de ellos lo seguirán (Borrell, 1989). Esto obliga a una profunda reflexión acerca de las habilidades para informar, ya que se puede tener una actuación técnicamente perfecta y que todo se arruine por no saber comunicarlo. La parte resolutiva de la entrevista se inicia cuando el entrevistador se ha formado una idea de lo que le pasa al paciente o de la conducta más adecuada para llegar a un diagnóstico o al tratamiento de sus problemas. Debe tenerse en cuenta que informar no es lo mismo que educar, y no porque se le explique un tratamiento o se den unos consejos a un paciente, lo tendrá que cumplir a rajatabla sólo por el simple hecho de que «yo soy el

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que sé y mis enfermos tienen que hacer lo que yo les digo». Hay que saber que la educación es un proceso más complejo en el que la imitación, la identificación y la persuasión tienen tanto o más valor que la simple información en la consecución de cambios saludables en el estilo de vida. En la tabla 1 se resumen algunas de las consideraciones más importantes respecto a la diferencia entre

Tabla 1. Aspectos que se deben tener en cuenta al informar al paciente • Una correcta información no garantiza una conducta saludable • Una persona no modifica sus hábitos de vida simplemente porque se le informe de que son tóxicos o perjudiciales • Una persona que no hace caso a las recomendaciones no significa que no las haya comprendido o que esté mal informada • Muchas personas a las que se ha informado correctamente declararán que no han recibido ninguna información sobre su enfermedad • Hay una tendencia a dar menos información a las personas de bajo nivel socioeconómico o ancianos, porque no suelen mostrar desacuerdos con los profesionales

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educación y simple información, que es lo que hacemos en la consulta. En cualquier caso, una buena información, que se conseguirá interactuando con el paciente y mane-

jando unas sencillas técnicas, permitirá obtener más éxitos y una mayor satisfacción por parte del paciente y, por supuesto, del profesional.

enunciar los problemas Después de la exploración, ya sea física, psicopatológica o ambas, el paciente esperará explicaciones sobre su estado y las recomendaciones pertinentes. Una estrategia que suele dar buenos resultados es mostrar la lista de problemas y explicarle cuál es el proceso de mayor importancia en la actualidad (p. ej., «Luis, estos son sus problemas de salud. El problema del alcohol va bastante bien y deberá seguir con el mismo tratamiento; pero, últimamente, parece que está apareciendo una depresión, por lo que tendremos que ver cómo la solucionamos»).

Lo primero es enumerar los problemas de salud detectados (p. ej., «usted tiene dos problemas: uno son las crisis de angustia que le ocurren semanalmente y otro es la preocupación constante por las enfermedades, que le obliga a ir continuamente a su médico para que le tranquilice»). La enunciación simplemente supone informar al paciente de los contenidos que se van a tratar. El objetivo debe ser colocar al interlocutor en un estado de receptividad más favorable, indicarle en qué sentido tiene que orientar su atención y memoria.

técnicas informativas ¿Cómo se informa? La información debe tener unas características formales, que describiremos a continuación, que la hagan comprensible y entretenida, es decir, que mantenga la atención. Pero hay que saber que la atención y la memoria siguen unas leyes: no se tiene la misma atención en todos los momentos del discurso. La atención máxima, en cualquier charla o en la entrevista, ocurre al principio (lo que se menciona en primer lugar es más recordado), al final (pensamos que se va a resumir lo más importante), o en cualquier momento a lo largo de la charla en que cambia el tono, el volumen o la modulación de la voz (volvemos a «reconectarnos» porque disminuye la atención a los pocos minutos). Y, por otro lado, presentan aspectos emocionales: se recuerda más lo que establece relación con conocimientos

(Torío y García Tirado, 1997; I y II)

Tabla 2. Conceptos base al dar información a los pacientes • Un paciente (incluso con elevado nivel cultural) se entera de alrededor del 40% de lo que pasa en la consulta (debido a la ansiedad y al entorno) • Esto implica que sólo puede asimilar 2 o 3 conceptos en una entrevista • Los conceptos que deben priorizarse son el diagnóstico, el tratamiento y cómo contactar/quedar con el profesional • El profesional sólo se entera del 60% de lo que ocurre en la consulta (también está limitado por el cansancio, etc.). La conclusión es que hay que apuntar en la historia clínica todo lo que se hace, la memoria no es fiable De Borrell, 1989.

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previos que pueda tener el individuo sobre la materia concreta de la que informamos (por eso suelen enterarse más las personas con mayor nivel cultural) y, también, lo que se entiende como verdaderamente importante para nuestra salud. Por otra parte, debemos ser conscientes de que el paciente está en una situación de ansiedad por su salud que interfiere con su atención y su memoria –por eso muchas personas vie-

nen con acompañantes, que se enteran mejor porque no se encuentran tan afectados psicológicamente–. En la tabla 2 se resumen algunos conceptos base que se deben tener en cuenta a la hora de dar información a los pacientes. A continuación se describen una serie de técnicas que ayudan a este cometido, puesto que los errores en esta fase suele llevar a que los pacientes no sepan lo que les pasa o no cumplan las recomendaciones.

características formales

de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996) 1. Limitar la cantidad de información. El paciente, como se ha comentado, tiene una capacidad de asimilación limitada. Es necesario resumir la información importante, eliminar lo que sea superfluo (los residentes y los profesionales con pocos años de experiencia tienden a «inundar» de datos a los pacientes). Respecto a la información, deben utilizarse frases cortas y con pausas, para dar tiempo a su asimilación. 2. Emplear una dicción clara y entonada. Igual que a los médicos se nos entiende poco la letra, porque escribimos mucho, tampoco se nos entiende mucho la voz, porque hablamos mucho. Debe emplearse una dicción que permita comprender las palabras sin esfuerzo. Por las prisas habituales con las que se trabaja, se quiere decir todo lo más rápidamente posible y ocurre que el profesional lo entiende perfectamente pero el paciente no. Es importante entonar, porque así la voz presenta cierta musicalidad y atrae la atención; en cambio, una voz monótona predispone a la pérdida de atención en el receptor. 3. Evitar o traducir términos técnicos. Los pacientes no tienen por qué entender palabras que son específicas del argot profesional y que, por su complejidad, permiten «quedar muy bien», pero el paciente no tendrá ni la menor idea de lo que se le está diciendo. Por ello, hay que «traducir» al lenguaje popular, aunque se enuncie de forma técnica (porque está escrito en el informe o anteriormente se le haya informado así). Por

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ejemplo: «Tiene usted manías, lo que nosotros llamamos un trastorno obsesivo-compulsivo» (o viceversa). 4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en emplear palabras de bajo contenido emocional, es decir, que no asusten al paciente; evitar las palabras que pueden producir ansiedad, bloquear al paciente o hacer que nos enzarcemos en discusiones interminables sobre si es o no es tal cosa (tabla 3). 5. Complemento visual. Consiste en añadir a la verbal información de tipo visual. Es decir, se pueden utilizar dibujos para explicar las bases de una enfermedad (dibujar

Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y con alto contenido emocional en psiquiatría Neutro

Alto contenido emocional

Enfermedad mental

Locura

Psicosis

Esquizofrenia

Consumo excesivo de alcohol

Alcoholismo

Uso de sustancias

Drogadicción/ toxicomanía

Estrés

Depresión

Permanente

Crónico

Requiere tratamiento a largo plazo

Incurable

Tumor

Cáncer

Anticuerpos

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un cerebro para señalar la alteración de neurotransmisores en la depresión) o la

evolución de una determinada variable (depresión, ansiedad, etc.).

características conceptuales de la información (Castro y Quesada, 1996) 1. Categorización explicita. Consiste en nombrar al paciente cuando le vamos a decir algo importante, como el diagnóstico o el tratamiento, para que aumente la atención. Por ejemplo: «María, a continuación le voy a decir cuál es el tratamiento que creo que debemos seguir. Yo le recomendaría que tomase una pastilla al día, en la comida, de este antidepresivo». 2. Racionalidad. Está demostrado que cuanto más saben los pacientes sobre cómo actúan los medicamentos más aumenta la adherencia a las medidas terapéuticas y más se incrementan los niveles de satisfacción con la atención recibida. Algunos profesionales piensan que por mucho que se le explique el mecanismo de acción de los fármacos, los pacientes no lo entenderán. Como hemos dicho, debe intentarse emplear un lenguaje neutro y de bajo contenido emocional, por ejempo, «un ejercicio, como andar o ir en bicicleta 30 minutos al día, 2 o 3 veces por semana, activa todo el cuerpo y también la actividad cerebral, y se ha demostrado que ayuda en las depresiones leves como la suya». 3. Ejemplificación. Consiste en dar una información mediante un ejemplo de fácil comprensión. Así, «el tabaco le perjudica los bronquios: es igual que el hollín acumulado en una chimenea que va ensuciando las paredes y no permite que entre y salga aire adecuadamente. ¿Ha pensado en dejar de fumar?».

4. Personalización. Consiste en utilizar rutinas diarias para relacionarlas con cambios terapéuticos prescritos. Se trata de adaptar las recomendaciones a la realidad del individuo, no hacerlas de forma abstracta: «¿Cuándo cena usted? Pues entonces será cuando tome estos comprimidos». 5. Bidireccionalidad. Consiste en permitir que los pacientes no sean meros receptores, sino que se les deje participar, interrumpiendo y opinando en cualquier momento. Es muy útil para averiguar los conocimientos y las creencias previas sobre su enfermedad y las expectativas que pudiera tener de los cuidados y tratamiento. Suelen usarse frases del tipo: «¿conocía usted esta enfermedad?, ¿conoce a alguien que la tenga?, ¿sabe algo de este medicamento?, ¿lo ha tomado alguna vez?, ¿le ha sentado bien?», etc. La bidireccionalidad real es difícil de conseguir. No basta con preguntar al paciente si sigue la información y la comprende. Implica crear un clima de confianza que también es un estado de percepción: hay que estar atentos a las dudas del paciente y estimularle para que las exprese. 6. Comprobar la asimilación. Está emparentada con la bidireccionalidad. Consiste en asegurarse de que el paciente lo ha entendido todo, sobre todo en ancianos o personas que sospechemos que pueden tener problemas en este sentido. Se usarán frases del tipo: «¿Lo ha entendido bien? ¿Quiere repetirme cada cuanto se lo tiene que tomar?».

errores frecuentes en la fase informativa En esta fase de la entrevista pueden producirse numerosos errores. A continuación

(tabla 4) se resumen los que se presentan como más frecuencia.

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Tabla 4. Principales errores en la fase informativa • Dar información sobre diagnóstico o tratamiento antes de haber terminado toda la exploración • Mezclar información y exploración a la vez sin hacer una separación total • Cuando se da la información y se tiene más de un problema, mezclar la información de ambos • Dar gran cantidad de información, generalmente inútil

• Voz monótona o inaudible, poco modulada • Emplear términos técnicos o de gran contenido emocional • Impedir que el paciente haga preguntas • No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tratamientos

información a niños, adolescentes y ancianos Niños A partir de los 5 años, el niño puede expresar sus emociones. También, hasta cierto punto, están preparados para participar en su proceso terapéutico, pese a lo cual, los profesionales acostumbran a ignorarles. Aunque no se puede olvidar la colaboración de los padres, siempre hay que intentar dar la oportunidad a los menores: • Conviene utilizar la misma tonalidad de voz y la manera habitual de hablar, pese a que la tendencia suele ser a cambiar el tono pensando que van a entender mejor. Lo que sí se debe hacer es usar la empatía adaptada a su edad con frases del tipo «vaya juguete más chulo tienes». Estas expresiones intentan romper el hielo. • Las sesiones informativas deben ser cortas e intensas, y procurar no repetir pensando que no han entendido. • Hay que tener especial cuidado con todos los mensajes que puedan repercutir en su autoimagen, sobre todo al mencionarle complicaciones o secuelas de su situación.

Adolescentes Se recomienda orientar mejor que aconsejar. La entrevista con adolescentes suele requerir más tiempo de lo habitual. Las recomendaciones son: • A los adolescentes no suelen preocuparles los efectos a largo plazo (p. ej., en el caso de

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recomendaciones preventivas), por lo que hay que insistir en los efectos a corto plazo. • La negociación acerca de qué información se compartirá con los padres potencia el sentimiento de confidencialidad y refuerza la vinculación terapéutica con el adolescente. • La reunión conjunta final con el adolescente y su progenitor o acompañante permite planificar con ambos las medidas a seguir para resolver el problema que originó la demanda.

Ancianos Ante todo, es necesario plantearse si el anciano está preparado para captar nueva información o si tiene algún déficit cognitivo. Además, hay que valorar si se dispone del tiempo suficiente para hablar con él, ya que el anciano tarda más en asimilar la información y hay que dársela más lentamente. • Si se tiene que dar información, es conveniente que venga acompañado de un familiar, para que no quede la duda de su asimilación. • El proceso debe seguir siendo bidireccional y, aún con más intensidad, es necesario asegurarse de si entienden toda la información. Si se perciben dudas o resistencias, hay que intentar averiguar sus creencias. Se procurará un ambiente de cordialidad y franqueza. No hay que decepcionarse si, pese a todo, los resultados son pobres, pese a emplear las técnicas correctamente: si no se hubiesen usado, los resultados serían peores.

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derivar a otro profesional En el curso de la práctica asistencial, inevitablemente tendremos la responsabilidad de realizar consultas a otros profesionales, lo que puede ser causa de conflictos, generando tensiones e incluso deteriorando la relación asistencial. Algunos profesionales viven la derivación como un fracaso de su propia capacidad, y esto les puede llevar a retener innecesariamente a los pacientes, retrasando la aplicación de medidas terapéuticas, o a abordar asuntos que están fuera de su competencia y que pueden derivar en situaciones comprometidas. Sin embargo, la actitud más extendida es más bien la contraria: derivar pronto para quitarnos la responsabilidad del paciente. Nuestra profesionalidad debe evitar ambos extremos. En el momento de proceder a la derivación, se debe ofrecer al paciente una información suficiente sobre las razones que mueven a ello, los servicios que puede esperar (de forma realista, evitar fases del tipo «allí se lo resolverán todo») y los problemas que pueden surgir. Nunca dar información personal sobre el profesional (p. ej., «es buen médico, pero un poco frío con los pacientes»). Además, y como siempre, se debe dar al paciente la oportunidad de que exprese su opinión. En la tabla 5 se detalla un ejemplo.

Tabla 5. Ejemplo de derivación a otro profesional • Psiquiatra: Creo, Luis, que es necesario que le vea el psicólogo • Enfermo: ¿Ya no podemos hacer nada más con el tratamiento? • Psiquiatra: No, el tratamiento está funcionando bien. Sin embargo, hay ciertos aspectos en su relación con su pareja que creo que debe abordar en una psicoterapia. La medicación no puede ayudarle en eso. Yo, por supuesto, le seguiría viendo para controlar el tratamiento ¿Qué le parece? • Enfermo: Si usted lo cree así, perfecto

Un último aspecto es cuando nos derivan un paciente. Un riesgo frecuente es lo que se denomina «tentación de omnipotencia», es decir, informar al paciente de que por fin se han acabado sus problemas, que los profesionales que le han visto anteriormente no son suficientemente adecuados, pero que nosotros estamos especialmente capacitados para tratarlo. Nunca debe olvidarse que cualquier crítica hacia otro profesional se vuelve contra nosotros, porque da una idea de nuestro nivel moral.

conclusiones En este capítulo se han identificado las diferencias entre informar (lo que se hace habitualmente en la consulta) y educar (proceso complejo y de larga duración), así como sus resultados. También se han expuesto las principales técnicas empleadas para dar una información,

tanto formales como conceptuales, así como los principales errores que se pueden cometer en esta fase. Específicamente, se ha analizado la información a poblaciones especiales (niños, adolescentes y ancianos) y cómo se deriva un paciente a otro profesional.

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La negociación con el paciente Los acuerdos se mantienen mientras sirven a nuestros intereses. NAPOLEÓN I. Máximas (1804-1815)

El modelo tradicional de relación médicopaciente implicaba que el profesional sabía lo que convenía al paciente y, por tanto, le imponía sus criterios sin tener en cuenta su opinión. El saber lo poseía el profesional y el enfermo confiaba en él de forma casi ciega. Así, no existen bases para la negociación, ya que ésta sólo puede existir entre iguales. Ya hemos hablado del concepto de enfermedad. La casi totalidad de los pacientes han desarro-

llado alguna opinión sobre la enfermedad (este concepto incluía desde los principales síntomas hasta la causa de la enfermedad, pasando por las pruebas complementarias que realizar, el pronóstico o el posible tratamiento). Lógicamente, si la información que el profesional da sobre la enfermedad (principalmente diagnós-tico y tratamiento) es muy diferente del concepto de enfermedad del paciente, puede surgir el conflicto.

los derechos del paciente Durante siglos, desde tiempos de Hipócrates, el paciente ha sido receptor pasivo de cuidados sin derecho a opinar. Como mucho, era a los familiares a los que se informaba y, excepcionalmente, éstos comentaban algunos aspectos menores de la enfermedad con el médico. Hacia el siglo XIX se adopta una postura algo más activa y se considera que el paciente debe saber sólo lo que es bueno para él (Reiser, 1980). En el siglo XX, sobre todo en las últimas décadas, el desarrollo de la bioética (Gracia, 2007) ha supuesto una revolución en la concepción de la relación médico-paciente, ya que el enfermo es dueño de su enfermedad, existiendo la obligación legal de informarle. También puede elegir las pruebas diagnósticas o tratamientos

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que seguir (consentimiento informado) basándose en el coste-beneficio que él perciba. Por eso, en este momento, ningún médico puede alegar ignorancia sobre la necesidad de que el paciente sea un colaborador en todo el tratamiento de la enfermedad y que incluso pueda rechazar nuestras recomendaciones, mientras que el profesional debe seguir disponible para ofrecerle otras alternativas (aunque no sean de nuestra elección) o por si cambia de opinión en el futuro. Por supuesto, el paciente psiquiátrico presenta connotaciones específicas desde la perspectiva legal (Carrasco y Maza, 2005) que no son objeto de este libro. Nos centraremos en cómo mejorar la comunicación y negociar con pacientes no psicóticos.

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como detectar resistencias en el paciente En diferentes momentos de la entrevista clínica pueden detectarse resistencias u opiniones contrarias del paciente respecto a la información que le ofrecemos sobre la enfermedad. Algunos de los momentos más habituales se resumen en la tabla 1.

Fase exploratoria Conforme se va preguntando al paciente sobre su enfermedad, él va orientándonos inconscientemente sobre su concepto de enfermedad. Lo hace de diferentes formas.

Lo que relata el paciente • Descripción de los síntomas: primero describirá los que le parecen más importantes, recalcando algunos de ellos. Éstos son los que más le preocupan y quiere que valoremos, y esto nos indica cuál es su idea de la enfermedad. • Preguntas espontáneas: la propia ansiedad hace que el enfermo introduzca en esta fase preguntas espontáneas sobre la gravedad de la enfermedad (¿es grave?), el diagnóstico (¿es un cáncer?) o el tratamiento de la enfermedad (¿tendrán que operarme?). La reco-

Tabla 1. Fases de la entrevista clínica que permiten detectar resistencias u opiniones contrarias del paciente respecto a nuestro concepto de enfermedad Fase exploratoria • Por lo que relata el paciente – Descripción de los síntomas – Preguntas espontáneas – Peticiones específicas • Por preguntas específicas del profesional sobre la idea del paciente Fase informativa • Resistencias explicitadas verbalmente • Resistencias identificadas de forma no verbal • Resistencias conductuales: sin cumplimiento terapéutico

mendación es contestar de forma breve, sin confirmar nada (todavía no tenemos datos), pero de forma tranquilizadora para poder seguir la entrevista: «No parece grave, pero vamos a seguir hablando»; «no parece que sea cáncer, pero necesito más información» o «no creo que haya que operarle, pero déjeme que le pregunte algo más». • Peticiones específicas: a menudo, el paciente solicita pruebas complementarias específicas («me va a hacer un escáner, ¿verdad?») o ciertas intervenciones («¿me va a ingresar?») que nos orientan sobre sus creencias y expectativas. Se recomienda que la respuesta en estos casos sea de una cesión intencional, algo que tranquiliza al paciente, muestra nuestra voluntad de ayudarle, pero no nos compromete como una cesión real: «No se preocupe que si consideramos que hay que hacerle un escáner (o ingresarle), lo haremos. Pero ahora, permítame saber un poco más lo que le ocurre». (La diferencia con una cesión real es que sí hay un compromiso en una fase muy temprana de la entrevista; p. ej., «sí, le haremos un escáner/ le ingresaremos»). Tampoco se recomienda una negación directa y de entrada, como hacen muchos profesionales, porque envenena la entrevista y rompe el diálogo: «Por estos síntomas, no necesita un escáner» o «no podemos ingresar a todo el mundo, lo que le ocurre no es grave»).

Preguntas del profesional sobre el concepto de enfermedad del paciente Una de las preguntas hipocráticas clásicas era: «¿A qué atribuye la enfermedad?» y, sistemáticamente, habría que formulársela al paciente. Una de las preocupaciones máximas de los profesionales cuando se plantea este tema es que los pacientes lleguen a pensar que no son competentes. Temen que les conteste algo como: «Usted sabrá, doctor, que para eso es el médico». La recomendación en estos casos es comentarles: «Por supuesto que yo le voy a dar mi opinión sobre lo que le ocurre, pero usted lleva ya días/semanas con este problema y segu-

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ro que ha pensado algo sobre lo que le está ocurriendo. Me ayudaría mucho saber que idea tiene». Este enfoque no menoscaba para nada la autoridad o competencia del médico, sino que hace sentir al enfermo que se está dando importancia a su opinión.

Fase informativa • Resistencias explicitadas verbalmente: a veces los pacientes expresan claramente su desacuerdo con el diagnóstico y/o el tratamiento del profesional con frases como: «¿Está seguro de que lo que tengo es una depresión?» o «no estoy de acuerdo con que lo mío sea ansiedad». Respecto al tratamiento, una frase típica es: «Soy enemigo/a de los medicamentos». Evidentemente, en estos casos hay

que negociar, aunque muchos profesionales se inclinan por la simple imposición. • Resistencias identificadas de forma no verbal: es más frecuente que los pacientes no expresen con tanta claridad su rechazo y, simplemente, no digan nada verbalmente. No obstante, con frecuencia su expresión no verbal les delata en forma de los adaptadores que hemos descrito en el capítulo de comunicación no verbal (tocarse la nariz, la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexistente del brazo, quitarse legañas inexistentes de los ojos, etc.). En ese momento, sabemos que hay problemas. • Resistencias conductuales o incumplimiento del tratamiento: se sabe que el porcentaje de no adherencia de los paciente se sitúa por encima del 50, y que los profesionales son poco capaces de detectarlo (Cañas y Roca, 2007).

opciones del profesional

contra las resistencias del paciente Cuando se detectan resistencias en los pacientes, los profesionales tenemos varias opciones: 1. No tomar conciencia: muchos profesionales piensan que no es su problema. Como expertos, informan al paciente de cuál es su enfermedad y de qué tratamiento le recomiendan, pero, si no quiere seguirlo, ellos no tienen por qué intentar convencer al paciente, ya que piensan que ésa no es su función. 2. Repetir la misma información: otro grupo de profesionales, que sí desean intentar convencer al paciente pero que carecen de suficientes habilidades de comunicación, tienden a repetir la misma información una y otra vez: «Le puedo asegurar que lo que tiene es una depresión». Habitualmente, tienden a subir el tono cada vez o a gesticular más, como si fuese un problema de comprensión. También se tiende a dar razones justificativas apoyando el argumento («llevo años de psiquiatra en esta consulta y he visto muchos casos como el suyo»). Esto es lo que se denomina en negociación «respuestas justificativas». Es imposible ganar una discusión dando argumentos propios, porque el otro contra-

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pondrá los suyos y el tema se hará interminable, ya que deriva a una lucha de poder y no de argumentos.

Tabla 2. Principales estrategias no negociadoras que usamos los profesionales para influir sobre los pacientes • Complacer. Hacer lo que quiere el paciente: «No se preocupe, que yo hago lo que usted me pide» (aunque piense que no es lo más adecuado, así se evitan conflictos) • Imponer y culpabilizar. No dar otra opción y hacer que se sienta culpable si se niega: «Yo soy el médico y sé lo que usted tiene que hacer. Si no me hace caso, usted será culpable de lo que le ocurra» • Apelar a la confianza. Dar razones por las que tiene que confiar en nosotros: «Confíe en mí, llevamos 20 años viéndonos ¿cuándo le he engañado?» • Manipular. Dar información sesgada, alterando la realidad: «Éste es el único tratamiento (aunque no lo sea) y hemos tenido varios casos de complicación graves de la enfermedad si no han seguido el tratamiento (aunque no sea cierto)»

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3. Intentar influenciar al paciente utilizando tácticas no negociadoras (tabla 2). 4. Negociar: es lo que se propone. En primer lugar, se señala el tema al enfermo («Juan, me da la impresión por su cara/por lo que

me dice que no está muy de acuerdo con el diagnóstico/tratamiento. ¿Quiere que lo hablemos?». Y, a continuación, se utilizarían las técnicas de negociación que vamos a ver.

normas básicas de negociación Existen unas normas básicas para que cualquier negociación tenga éxito. En la relación

médico-paciente también es necesario utilizarlas, son las que se resumen en la tabla 3.

Tabla 3. Normas básicas de negociación 1. Separe a las personas del problema. Es posible que su interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o según como se va desarrollando la negociación. No debe perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo, no reventarlo con afinidades o prejuicios personales 2. Tenga claro que es innegociable (fundamental para nosotros) y qué es negociable (accesorio y que puede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es fundamental no hay negociación, sino imposición 3. Céntrese en los intereses y los objetivos, no en las posiciones. Se debe tener claro qué queremos obtener y no defender de forma numantina una posición simplemente porque lo consideramos una lucha de poder. El éxito no es mantener nuestra postura, sino firmar un acuerdo razonable y duradero 4. Antes de decidir, genere una variedad de posibilidades. Una negociación es como la técnica de resolu-

ción de problemas. Pueden existir varias alternativas y hay que decidir cuál es más satisfactoria para los dos. Si sólo hay una opción única, es difícil que guste a ambos. Además, siempre parecerá una imposición 5. Cualquier negociación tiene que basarse en el modelo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos. Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedido pero que han conseguido cosas. Si no, sólo será una imposición que se romperá con el tiempo 6. Intente siempre que el resultado se base en un estándar objetivo. Si cualquiera que esté fuera de la negociación no considera que el acuerdo es beneficioso para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos tener un sesgo en el que cualquier cesión nuestra nos parece enorme, mientras que las del otro las consideramos nimias

Modificado de Fisher et al., 2004.

técnicas de negociación Sea cual sea el tema de negociación, en cualquier proceso de este tipo se pueden distinguir tres fases: a) acuerdo sobre el problema a discutir; b) intercambio de opiniones y reconversión de ideas, y c) toma de acuerdos. En cada una de ellas las técnicas que utilizar son diferentes (tabla 4).

Acordar el problema que discutir Aunque parezca increíble, a veces es difícil llegar a acuerdos sobre qué es lo que estamos discutiendo. Este tema es clave, porque

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si no está claro cuál es el problema, jamás se llegará a una solución. Los seres humanos mostramos la tendencia a olvidarnos del tema de discusión y personalizar la negociación, convirtiéndola en una lucha de poder. Las técnicas que tenemos que utilizar son:

Respuestas evaluativos, no justificativas Cuando alguien no está de acuerdo con una propuesta nuestra, tendemos a dar razones que justifiquen por qué debe seguir nuestras indicaciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va a plantear también causas para que le hagamos caso y le demos la razón. El turno de palabra se usa de forma alternativa para ir enumerando razones en cada caso. A los pocos minutos, se pierde la noción del tema de negociación y entran aspectos personales (lucha de poder), actualización de posibles agravios que tuviésemos con esa persona (descalificaciones e insultos que nada tienen que ver con el tema), etc. En general es difícil ganar así una discusión. Debemos plantearnos entender con claridad el punto de vista

Tabla 4. Técnicas de negociación en las diferentes fases En la fase de acuerdo del problema • Respuestas evaluativas, no justificativas • Cesión intencional y, excepcionalmente, real • Definición del problema En la fase de intercambio de opiniones y reconversión de ideas • Reconversión de ideas • Reconducción por objetivos En la fase de toma de acuerdos • • • •

Doble pacto Paréntesis Toma de precauciones Transferencia de responsabilidad

Imposibilidad de llegar a acuerdos • Propuesta de nueva relación • Disco rayado • Autorrevelación

Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversión de ideas)

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Justificativas

Evaluativas

Médico: Antonio, como ya te he comentado, pienso que tienes una depresión y por eso te voy a recomendar que tomes un antidepresivo Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la química M: Pues no te va a quedar más remedio que tomar esto, porque, si no, no vas a salir de la depresión (tono demasiado imperativo que facilita el rechazo, es un desafío) P: Todavía puedo aguantar. Prefiero intentar salir por mí mismo M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a pedir que te dé la medicación (ejerce de adivino e incita al paciente a demostrarle que puede hacerlo) M: Bueno, tu sabrás. Luego no digas que no te avisé. Tuya será la culpa si no mejoras, yo me desentiendo (amenaza y culpabilidad) P: No se preocupe, que seguro que superaré la depresión (acepta el reto) (Curiosamente, todavía no sabemos por qué rechaza la medicación)

Médico: Antonio, como ya te he comentado, creo que tienes una depresión y por eso te voy a recomendar que tomes un antidepresivo Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la química M: Entiendo que no te guste, a mí tampoco si no es estrictamente necesario, pero ¿qué es lo que te preocupa exactamente de tomar un antidepresivo? P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como le pasó a un familiar mío con el alprazolam M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a recetar un antidepresivo, y los antidepresivos nunca producen adicción. Si ésa es la preocupación, quédate tranquilo P: Pero me preocupa mi hígado. Las medicaciones envenenan M: Te recetaré un antidepresivo serotoninérgico. Son los que menos efectos secundarios tienen, incluidos los hepáticos. Hay quien lo toma durante años, incluso embarazadas, y es un medicamento muy seguro. ¿Qué otras preocupaciones tienes con los antidepresivos? P: No sé, no sé… M: ¿Te parece que probemos?

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del interlocutor, mediante respuestas evaluativas («¿por qué piensas tal cosa? o ¿qué quieres decir con eso?»), para desmontar con empatía y desde el respeto sus posibles errores o prejuicios.

Cesión intencional y real Cuando estamos negociando un problema (diagnóstico o tratamiento), pueden aparecer peticiones que para el paciente son importantes y que, si no se resuelven de forma adecuada, aunque sin compromiso por parte del profesional, se convierten en un nuevo e insalvable problema. La cesión intencional permite decirle al paciente que consideraremos su petición y que accederemos a ella si lo vemos útil, pero no hay un compromiso explícito de realizarla. El objetivo es poder seguir negociando.

La cesión real, en la que se le concede la petición al paciente, sólo se debe utilizar si el tema es menor y estamos de acuerdo con ella. Habría otros dos tipos de cesiones: a) la cesión real diferida, en la que se cede a lo que pide el paciente pero en el futuro («le pediré el escáner la próxima vez que nos veamos, pero de momento tome este tratamiento»); es muy peligrosa, porque el paciente tiende a dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la cesión está hecha, y b) la cesión parcial, en la que se accede de forma incompleta a lo que pide el enfermo. Tampoco es muy útil, a menos que sea algo que ya íbamos a conceder y que así intentemos fortalecer la relación. Pero, sistemáticamente, tiende a sustituirse por un doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una cierta contrapartida.

Ejemplo 2. Cesión intencional y real Médico: Felipe, mi opinión es que tienes una depresión y que esto es lo que está causando todos tus síntomas Paciente: Doctor, pero la cabeza me duele mucho. ¿No va a pedirme un escáner? M: Te aseguro que si pensamos que es necesario pedirte un escáner lo haremos inmediatamente. Sin embargo, en este momento parece muy claro que tus síntomas, incluido el dolor de cabeza, se deben a esta depresión intensa con la que llevas ya varios meses. Lo más eficaz sería ponerte un tratamiento antidepresivo. Pero no te preocupes, que si no desaparece o mejora el dolor en un tiempo razonable, hablaremos del escáner (cesión intencional)

Definición del problema A veces hay más de un problema o el que existe no se encuentra suficientemente definido. Es importante explicitarlo claramente y acordar que ése es el tema del que vamos a hablar.

Intercambio de opiniones y reconversión de ideas Es la fase más importante, porque nos permite entender al otro y planificar la forma de

P: Bueno, doctor, pues lo dejamos así de momento, pero si la cabeza no mejora volveré a decirle lo del escáner M: Ya hemos quedado en que lo hablaremos. ¿Te preocupa algo más? P: Sí, duermo fatal, ¿no puede mandarme algo para dormir? M: Yo creo que con el antidepresivo mejorará también el sueño, pero podemos darte algo para dormir los primeros días mientras hace efecto (cesión real)

Ejemplo 3. Definición del problema Médico: Con todo lo que me ha contado hasta ahora, entiendo que debemos comentar dos problemas: la pérdida de memoria y concentración que viene sufriendo desde hace varias semanas y el problema del cuidado de la casa y el sentimiento de soledad que tiene últimamente. ¿Es así? Paciente: Sí, … eso es, doctor

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llegar a un acuerdo. Se basa en entender las razones por las que se opone mi interlocutor a la propuesta, para intentar modificar con empatía su forma de pensar, o si es imposible llegar a un acuerdo, redefinir el problema de forma que nos una y estemos dispuestos a trabajar juntos para resolverlo.

Tabla 5. Preguntas que pueden servir para la reconversión de ideas • ¿Qué cree usted que le pasa? • ¿A qué cree que es debido? • ¿Desea más información? • ¿Qué le preocupa?

Reconversión de ideas Necesitamos conocer las creencias del paciente para rebatirlas: a) mostrando las inexactitudes de su postura; b) señalando las contradicciones dentro de un mismo razonamiento, y c) añadiendo o contraponiendo otra información de la que no dispone el enfermo. Hay una serie de preguntas que pueden servir para conocer lo que piensa el paciente y favorecer esta reconversión de ideas (tabla 5). Todo tiene que hacerse en un clima de empatía, sugiriendo las ideas, no imponiéndolas, y recordando la norma básica de cualquier negociación: win-win. Tiene que dar la sensa-

• ¿Hay algo de lo que le he comentado con lo que no esté de acuerdo? • ¿Qué cree que deberíamos hacer para afrontar el problema? • ¿Cree que podríamos hacer alguna cosa más? • ¿Qué piensa sobre esto que estamos hablando?

ción de que ambos ganan cosas y ceden en algunos aspectos. Si sólo es uno quien gana y otro quien cede, el acuerdo sólo puede mantenerse en el tiempo por imposición. Ya se ha descrito una muestra de esta técnica en el ejemplo 1, pero añadamos otro más.

Ejemplo 4. Reconversión de ideas Médico (a un paciente alcohólico): Luis, te recomiendo que tomes durante unas semanas este fármaco para disminuir la dependencia del alcohol y poder controlarla mejor Paciente: Pero entonces voy a depender de una pastilla, y me siento como un drogadicto M: La diferencia es que con la pastilla no lesionas tu salud, ni te metes en líos legales, ni en problemas laborales y va a mejorar tu relación de pareja

Reconversión por objetivos En una negociación existen muchos temas colaterales insolubles, con atribución de la culpa hacia el profesional o el sistema (muchas veces de forma injustificada). No tiene sentido quedarse atascado en aclarar aspectos que son muy emocionales y en los que no vamos a poder llegar a acuerdos. Tenemos que desvestirlos del componente emocional (no personalizar, pensando que «van contra mí»), disculparse si es necesario (aunque no seamos estrictamente responsables) y dar un salto en la negociación. Hay que buscar temas en los

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P: Ya lo sé, pero sigo sintiéndome un toxicómano M: Casi la mitad de la población toma algún tipo de pastilla por problemas de salud. Habla con alguno de ellos: ¿crees que se sienten toxicómanos? P: Ya, pero sigo sintiendo que dependo de algo M: La medicación podrás dejarla sin que te enganches, en cuanto hayas dejado de beber. Pero llevas años intentando abandonar el alcohol y ves que no es fácil

que podamos estar de acuerdo, que nos unan, y sobre los que podamos establecer una base de negociación. Esto es muy importante cuando en una entrevista se discuten aspectos paralelos a lo que es el motivo fundamental de la demanda.

Fase de toma de acuerdos A veces, la negociación termina en la reconversión de ideas, pero en otras es necesario usar las técnicas propias de esta fase, que son las siguientes:

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Ejemplo 5. Reconversión por objetivos Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descontentos con usted porque no nos quiso hacer el escáner que le pedí para mi padre; fuimos a urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe dice que hay una atrofia cortical (extendiendo el informe al psiquiatra) Médico: Sí, ya veo el informe. Siento si esta enfadada porque no le pedí esa prueba a su padre, pero no lo consideré necesario en aquel momento (con empatía, pide disculpas). ¿Qué le han dicho de esta prueba en urgencias? P: La verdad es que me han dicho que casi todas las personas de su edad tienen un escáner parecido. Nos dijeron que no valía la pena pedirle ninguna otra prueba

Doble pacto Ofrecemos ceder en un punto que sabemos que le agrada al interlocutor, a cambio de que el enfermo ceda en un tema que nosotros consideramos primordial. Como se ve, el espíritu de la negociación implica tener claro, antes de em-

M: Sí, era lo esperable. Por eso no se la pedí, porque pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia cerebral sin más, lo cual no aclara nada P: Sí, pero así nos hemos quedado tranquilos y sabemos que no le pasa nada malo (El profesional tiene dos opciones: a) seguir justificándose, porque realmente él tiene razón, aunque sabe que nunca convencerá al paciente, y b) hacer una reconversión por objetivos, no sintiéndose personalmente molesto por las respuestas del enfermo) M: Bueno, en cualquier caso, el escáner está hecho y no nos aclara mucho más sobre lo que ya sabíamos. Ahora lo que me preocupa es ¿cómo podemos ayudarles, a su padre y a ustedes?

pezar, qué aspectos consideramos nucleares (no negociables) y qué otros se consideran accesorios (negociables), y que son los que podemos utilizar como moneda de cambio. Obviamente, si consideramos todos los aspectos como nucleares, no estamos negociando, sólo imponiendo, y la conversación será un fracaso.

Ejemplo 6. Doble pacto Paciente: Doctor, yo prefiero que me mande al psicólogo en vez de tomar un antidepresivo. Pienso que es mejor no usar química. Médico: En este momento los síntomas de su trastorno obsesivo-compulsivo son intensos. No va a serle útil una psicoterapia si no conseguimos

que esté algo mejor. Yo estoy a favor de complementar el tratamiento con psicoterapia, pero no justamente ahora. Le propongo que tome este antidepresivo unas semanas y, posteriormente, si vemos que está mejor, le mandaré al psicólogo. ¿Le parece?

Paréntesis

Transferencia de responsabilidad

Posponemos la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o tratamiento, o aplazando otra medida solicitada por el paciente.

Consideramos que no somos el profesional más indicado para ayudar al paciente en una demanda concreta, por lo que proponemos su derivación a otro profesional. La

Ejemplo 7. Paréntesis Médico: María, por los síntomas que me ha comentado, mi opinión es que tiene una depresión

Paciente: Si, eso me temía, doctor, yo me notaba muy triste (Continúa)

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M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es que tome el antidepresivo que le voy a recetar P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia a tomar medicamentos para la depresión. Yo creo que soy suficientemente fuerte y que no lo voy a necesitar M: Pero, ¿cuál es exactamente el problema para no querer tomar un antidepresivo? (intentando una reconversión de ideas) P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada contra la medicación en general, sobre todo por

derivación tiene que hacerse sin plantearla como un castigo («que le vea mi compañero, a ver si con él se entiende mejor») o un abandono («yo ya no sé que hacer con

problemas físicos. Pero en lo que se refiere a lo psicológico, yo creo que uno tiene que ser fuerte y superarlo M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede aguantar así, perfecto, pero si aumentan los síntomas y quiere volver a considerar el tomar un antidepresivo me lo dice. ¿De acuerdo?

usted, mejor que le vea otro»), y sin crear expectativas irreales al enfermo («es un médico buenísimo, seguro que le mejora su enfermedad»).

Ejemplo 8. Transferencia de responsabilidad Médico: Julia, en los análisis observo que tiene una alteración de las hormonas tiroideas. Parece que podría tener un hipotiroidismo, es decir, que el tiroides no funciona bien del todo. No obstante, estas enfermedades las ve el endocrino y por eso le voy a enviar a él, para que lo valore Paciente: ¿Es necesario? ¿No puede ponerme usted el tratamiento?

Toma de precauciones Aunque el tema se considera resuelto, el médico informa al paciente de que podría ocurrir una evolución desfavorable y que, en ese caso, se puede volver a contactar con él.

Ejemplo 9. Toma de precauciones Médico: Antonia, ya sé que tiene algunas dudas, pero yo creo que es mejor que le retiremos definitivamente el tratamiento, porque parece que se ha recuperado bien de la ansiedad. No obstante, podría ocurrir dentro de algún tiempo que recayese y, en ese caso, no dude en volver a pedirnos cita para verla

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M: Yo voy a cuidar de que esto no le afecte psicológicamente, porque podría tener más facilidad para padecer depresiones. Pero el tratamiento del hipotiroidismo, si es lo que tiene, no depende de mí, sino de los especialistas en endocrinología

Imposibilidad de llegar a acuerdos Por muy bien que sepamos negociar, en algunas ocasiones es imposible llegar a acuerdos, porque uno de los dos interlocutores no se plantea ceder en nada. En esos casos, y desde la perspectiva de la consulta médica, habría varias técnicas para gestionar esta situación. Son las siguientes:

Propuesta de una nueva relación En los casos en los que la relación se ha deteriorado mucho (insultos o falta de respeto por parte del paciente o, excepcionalmente, del profesional, clara falta de confianza del paciente o nula colaboración), no suele tener sentido

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mantener la relación médico-paciente. Hay que informar al enfermo de nuestra decisión, expli-

cándole cómo se realizará la continuidad de cuidados con otro profesional.

Ejemplo 10. Propuesta de una nueva relación Médico: Ya ve que hemos estado discutiendo e incluso ha llegado a insultarme. No estoy acostumbrado a este tipo de relación con mis pacientes. Veo que ha perdido completamente la confianza en mí, por lo que no tiene sentido que le siga tratando. A partir de ahora, es mejor que solicite que le vea otro médico de su confianza. Para eso, sólo tiene que ir a administración y pedir el cambio al médico que quiera del centro

Disco rayado Es una técnica que se utiliza cuando un paciente solicita algo que consideramos inadecuado y no vamos a cambiar de opinión pese a que insista repetidamente. Por lo general

Paciente: Vamos que quiere librarse de mí, ¿no? Es un mal profesional y ahora se lava las manos M (no entra a justificarse, hace reconducción por objetivos): Lo que está claro es que nuestra relación se ha deteriorado de tal forma que ni usted va a poder volver a tener confianza en mí, ni yo me voy sentir a gusto siendo su médico después de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es mejor que cambie de profesional P: Desde luego, ya lo creo que me voy…

queda reducido a pacientes que se piensa que pueden ser agresivos (como toxicómanos u otros enfermos psiquiátricos) para demostrar que no vamos a modificar nuestra decisión pese a posibles amenazas. La relación queda muy alterada.

Ejemplo 11. Disco rayado Paciente (toxicómano): Necesito que me recete tranquilizantes Médico: Te he dicho que no te los voy a recetar P: ¿Es que no me entiende? Si no, acabaré haciendo algo M: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Voy a hacer cualquier barbaridad

Autorrevelación Cuando al paciente se le solicita, de buenas maneras, algo que considera que no puede cumplir según sus principios, puede apelar a

M: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Váyase a la mierda (dando un portazo) (Obviamente, es necesario evaluar si puede haber riesgos para la integridad física y qué apoyos se tienen para evitarlos)

sus sentimientos/creencias como último recurso (ya que es excepcional que el profesional revele algo de sí). Se plantea cuando la relación es buena y no se quiere alterar, pero uno no puede en conciencia aceptar la petición.

Ejemplo 12. Autorrevelación Paciente: Doctor, quería pedirle que me diese la baja unos meses, porque ya se me ha acabado el

paro después de que me despidiesen del trabajo. Se lo pido por favor

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Médico: Juana, entiendo que lo está pasando muy mal y comprendo que por eso me hace esta petición (empatía). Sin embargo, yo no puedo en conciencia firmar algo que es falso, porque me sentiría mal conmigo mismo (autorrevelación). Usted tiene ahora mismo un problema económico grave, no un problema de salud (enunciación del problema). Lo que le puedo ofrecer es enviarla a la trabajadora social a ver si es posible solicitar algún tipo de ayuda (transferencia de responsabilidad). ¿Qué le parece?

estacada. No pensé que iba a hacer esto, ya no confío en usted M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para mí los principios son importantes y no podría mirarme a la cara si los rompo (autorrevelación). Veo que ha perdido la confianza en mí y también a mí me resulta difícil seguir tratándola, por lo que considero que es mejor que le vea otro compañero. Sabe que puede pedir en administración un cambio al médico que quiera del centro. Creo que es lo mejor (propuesta de nueva relación)

P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la

conclusiones En este capítulo ha resumido cómo detectar las resistencias del enfermo durante la entrevista, las bases sobre las que debe asentarse cualquier negociación y las principales técni-

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cas que utilizar, ilustradas con ejemplos específicos. Es uno de los capítulos más importantes de las habilidades de comunicación, ya que supone el núcleo de todo el proceso.

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Informar de malas noticias El que muere ha pagado todas sus deudas. SHAKESPEARE. La tempestad (1611-1612)

introducción No es fácil definir lo que será una mala noticia para un paciente. Noticias que parecen muy malas pueden no serlo para él o los familiares y noticias que no lo parecen («tiene usted un quiste en el ovario») o que no lo son («está usted bastante mejor de lo que pensábamos; aquí tiene su informe para el tribunal de incapacidad») pueden causar un impacto negativo inesperado. Por tanto, el hecho de que una información sea mala o no lo sea depende del paciente y, aunque hay situaciones muy claras (p. ej., una enfermedad crónica o terminal, una muerte de un familiar, etc.), se debe tener cierta sensibilidad para identificar que una situación determinada ha de ser enfocada como si se tratara de una mala noticia, aunque para el profesional no lo sea. Existe todavía cierta controversia sobre si un paciente debe o no conocer su diagnóstico cuando no es bueno. En las décadas de 1950 y 1960, más del 90% de los profesionales ocultaban la verdad a sus pacientes, pero este hecho ha cambiado por distintas razones: aspectos legales, aumento de la responsabilidad del paciente en el proceso, méto-

dos diagnósticos y terapéuticos más agresivos, etc. Pero, aún hoy, es muy frecuente observar situaciones en las que la familia ha sido informada en primer lugar y ésta, con buena intención, solicita al profesional ocultar la verdad al propio paciente. Por otro lado, los profesionales tienden a infravalorar (por su propia angustia) el porcentaje de pacientes que desean saber la verdad, que supone hasta el 95% según algunas estadísticas. No se pretende que todos los enfermos deban saber la verdad, como ocurre en otros entornos culturales no comparables (anglosajones, p. ej.). Además, hay que tener presente el principio ético de malevolencia, que consistiría en que no debe darse una mala noticia si el impacto de recibirla va a ser mayor que el beneficio. Sin embargo, se ha de valorar que el paciente tiene derecho legal, moral y ético a saber la verdad, por lo que el hecho más importante es analizar si desea o no saberla. Desarrollar habilidades para dar malas noticias es clave para los profesionales sanitarios (tabla 1).

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Tabla 1. Importancia de desarrollar habilidades para dar malas noticias • Frecuente. La prevalencia de muerte de un familiar y posterior duelo en la población general es del 5% anual. Las enfermedades graves son cada vez más frecuentes por el envejecimiento de la población • Inevitable. Sea cual sea nuestra especialidad y lugar de trabajo, puede ocurrir que tengamos que informar de una mala noticia. A los profesionales de salud mental con frecuencia se nos requiere para esta función • Impacto. Va a producir un impacto negativo seguro, de intensidad variable según el paciente y las circunstancias

• Necesidad legal. El paciente (y/o sus familiares) tiene derecho legal a conocer todos los datos sobre su enfermedad. Una mala gestión de este proceso puede acarrear demandas legales al estropear una adecuada praxis clínica que ha conducido a una muerte inevitable • Mala formación. Los profesionales sanitarios, incluidos los de salud mental, tenemos una formación escasa en comunicación y, concretamente, en cómo dar malas noticias

dar malas noticias: objetivo y consideraciones Cuando se van a dar malas noticias, hay que proponerse los siguientes objetivos: 1. Provocar el mínimo impacto. Una mala noticia, por bien que se informe, siempre es una mala noticia: las expectativas deben ser realistas. No obstante, una adecuada técnica facilita el proceso, siempre doloroso. 2. Satisfacción profesional. Informar de una enfermedad terminal o de la muerte de un familiar es una situación que exige un importante equilibrio emocional. Precisa conocer la técnica y haber trabajado, como mínimo a titulo personal, la ansie-

dad ante la muerte (Niemeyer, 1997). De lo contrario, puede ocurrir que nos involucremos emocionalmente de una forma excesiva. 3. Preparar la relación posterior. Con muchos de estos pacientes o familiares tendremos una relación profesional posterior. Una buena información de las malas noticias establece los cimientos para una sólida relación de futuro. En cuanto a las circunstancias, hay que tener en cuenta las consideraciones que se resumen en la tabla 2.

Tabla 2. Consideraciones a la hora de informar de malas noticias • Qué decir. Debemos tener toda la información que pueda necesitar el paciente. La que demos depende de las circunstancias, como se verá al hablar de la técnica • Donde. Todavía se cuida poco este detalle y es frecuente que, en los hospitales, se dé en los pasillos y no en un despacho tranquilo, como es lo recomendable • Cuando. El momento idóneo es cuando haya mayor intimidad y el paciente se encuentre en mejor situación emocional (p. ej., no debe hacerse

tras una intervención dolorosa o compleja). A la familia del fallecido hay que informarla cuando llega al centro sanitario • Medio. No debe hacerse por vía telefónica, porque no se sabe qué impacto emocional producirá en el familiar. Normalmente se comunica que está grave (no que ha fallecido) y se pide que venga al hospital. Si no puede ser, porque la familia vive muy lejos (típico en países extensos, como Estados Unidos), sí que se da por teléfono, pero hay que asegurarse de que el familiar esté acompañado

(Continúa)

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(Continuación)

• A quién. La decisión de si el paciente terminal debe estar acompañado o no depende de nuestro conocimiento del paciente y de sus deseos, si los ha expresado. Si informamos a la familia de un fallecido, se recomienda que entren al despacho sólo 2 o 3 personas y que las seleccione la familia

• Quién. Habitualmente, da la información el máximo responsable del paciente, ya que conoce todos los detalles. Suele hablar un único profesional, aunque entren varios al despacho

principios básicos y fases en la comunicación de malas noticias

Los principios básicos que hay que tener en cuenta a la hora de dar malas noticias son los siguientes: 1. Tener certeza. Aunque parezca increíble, a veces se dan informaciones negativas a pacientes o familiares sin suficiente evidencia. Un ejemplo típico son las catástrofes, en las que es frecuente que, por error, se informe a familiares de la muerte de una supuesta víctima que posteriormente se confirma que está viva. También puede ocurrir en un hospital, donde se traspapela la historia clínica (ahora es más difícil con la informatización) y se da una información que corresponde a otra persona.

2. Información gradual. La clave de la información sobre malas noticias es el «acostumbramiento» progresivo. No puede darse toda la información negativa (p. ej., «ha muerto su familiar, padecía una enfermedad terminal») porque el individuo no puede asumirla. Si se va dando de forma progresiva, el individuo puede ir acostumbrándose poco a poco. 3. Producir el mínimo impacto necesario. Se trataría de dar sólo la cantidad de noticias que pide el paciente y no toda la información, teniendo en cuenta el principio ético de malevolencia. En la tabla 3 se resumen las fases del proceso de información de malas noticias.

Tabla 3. Fases en el proceso de malas noticias • Aclimatación. Se prepara al paciente y a la familia para recibir la noticia, se le pone en la tesitura de que algo grave está pasando. Esto mejora la asimilación de la noticia y facilita el proceso (p. ej., aclimatar a un paciente que pide una prueba de anticuerpos del SIDA implicaría preguntar «y si la prueba fuera positiva, ¿que pasaría?». La respuesta del paciente da una idea aproximada de lo que piensa del tema y orientaría sobre el impacto emocional). En el caso de información a

familiares de un fallecido, se les informa por teléfono de que está grave (aunque haya fallecido) para que vayan adaptándose conforme llegan al centro • Notificación. El profesional aporta por canales verbales y no verbales la noticia, con las técnicas que posteriormente describiremos • Acomodación. Incluiría asumir las reacciones, discutir las creencias erróneas, comentar los valores del paciente y aprovechar los recursos del enfermo y su entorno

De Borrel y Prados, 1995.

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cómo dar malas noticias: aspectos formales Podría hablarse de dos grupos de recomendaciones: • Centradas en el profesional: – Adecuada comunicación no verbal: hay que demostrar sintonía afectiva con la situación, es decir, mostrar afectación por el sufrimiento de nuestro interlocutor. Obviamente, extremos como llegar a llorar, indican una excesiva involucración emocional que habrá que analizar. – Empatía: ya se ha explicado en qué consiste y que, en situaciones extremas como ésta, se recomienda mostrar en forma no verbal. – Asertividad: dar malas noticias es una situación emocionalmente compleja no sólo para el paciente, sino también para el profesional. Aquí, asertividad implica

que uno tiene claro qué y cómo decirlo, y no duda o tartamudea. • Centradas en el mensaje: muchas de estas recomendaciones ya se han descrito en el capítulo de información. – Frases cortas, lenguaje sencillo, con algunos silencios para que el paciente elabore la información. – Evitar palabras de alto contenido emocional. – No culpabilizar: muchas de las enfermedades graves (tumores, enfermedades cardiovasculares, abuso de sustancias) y de los fallecimientos (accidentes de tráfico y de otros tipos) actuales tienen que ver con hábitos de vida. Hay que evitar culpabilizar al paciente terminal o a los familiares del fallecido insinuando qué cambios en su forma de vida podrían haber modificado el resultado.

cómo informar a un paciente terminal Proceso informativo Se recomienda seguir la estrategia de Buckman (1992), que se describe en la tabla 4.

Aspectos importantes para recordar (Raven, 1975; McLean, 1993) Algunos de los aspectos importantes a la hora de informar al paciente terminal son los siguientes: 1. No mentir. Aunque haya datos que preferiríamos no dar sobre la enfermedad al paciente terminal o sobre la muerte a los

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familiares, no es ético mentir. Como mucho, se podría limitar la información que solicita. 2. Mantener una esperanza real. Nunca hay que ser determinista en el sentido de no dar ninguna esperanza. La medicina no es una ciencia exacta y, por escasas que sean las expectativas, nunca hay certeza de que un paciente concreto no podrá remontar o alargar la supervivencia mucho más de lo esperable. 3. No establecer plazos. Una pregunta frecuente tanto del paciente terminal como de su familia es «¿cuánto tiempo de vida le queda?». Tradicionalmente, se daban plazos y muchos familiares consideraban que el médico era bueno cuanto más se acerca-

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Tabla 4. Estrategia de Buckman para informar a un paciente terminal • Preparar la noticia. Incluye los epígrafes descritos al principio de esta sección (qué, dónde, cuándo, etc.) • Identificar qué sabe el paciente. Muchos pacientes saben más de lo que reconocen, o al menos de lo que sospechan. Es mucho más sencillo aportar una mala noticia apoyándose en lo que el paciente ya sabe o sospecha. Por otro lado, conocer la información aportada por otros profesionales puede ayudar a no enviar mensajes contradictorios. Hay que confrontar al paciente con frases: «¿Qué idea tiene usted de lo que le ocurre tras X semanas en el hospital, en la planta XX, con las pruebas que le han hecho...?». Muchos pacientes confirmarán que sospechan lo peor. Si es así, no hay que correr a confirmar la noticia («sí, en un cáncer»), sino explorar la aceptabilidad del paciente («¿qué significaría eso para usted?»). Es posible que el paciente nos diga: «No podría soportarlo», con lo que está confirmando que no quiere saberlo (o no puede aceptarlo, porque realmente lo sabe) • Identificar qué quiere saber. Es la etapa más difícil y de la que depende todo el proceso. Es necesario saber si el paciente quiere conocer la verdad y cuánta verdad es capaz de asimilar en cada momento. El paciente da claves verbales o no verbales. Si no las da, o no lo tenemos suficientemente claro, se recomienda una pre-

ba a predecir la fecha de la muerte. Actualmente no se recomienda establecer plazos, sino informar sobre probabilidades de forma positiva (p. ej., con su enfermedad, la supervivencia a 5 años es del 15%). Otra alternativa es dar lo que algunos autores

gunta de este tipo: «Luis, tengo dos tipos de pacientes: unos, que quieren saber lo que tienen, sea lo que sea, y otros que sólo quieren saber qué tratamiento van a recibir. No sé en que grupo está usted». Aunque parezca brutal, hay un porcentaje de pacientes que hace una negación y contesta: «Doctor, a mí me basta con saber qué tratamiento voy a seguir con usted y no necesito nada más» • Aportar la información. Conociendo lo que el paciente ya sabe de su problema, se comienza la información a partir de ese punto, siempre en pequeñas dosis. La clave es que no nombraremos la palabra «cáncer» (o la enfermedad grave), tiene que ser él quien la pronuncie. Ésta es la mejor forma de adaptar la cantidad de información que se da al ritmo de cada paciente. El final sería una frase del paciente del tipo de: «Quiere decir que lo que tengo… es un cáncer?». A lo que el profesional respondería: «Sí, siento decirle que es así» • Asumir las reacciones del paciente. Predominan la ansiedad, la depresión y la ira. El profesional debe adaptarse a ellas y aportar el apoyo profesional y humano que pueda dar • Planificar el futuro. El paciente necesita sentirse rodeado de profesionales que controlan una situación que para él es nueva y que rompe sus perspectivas de futuro

denominan markers (señales): síntomas que, cuando aparecen, indican que el final está cerca. 4. Garantizar al paciente, durante sus últimas semanas, una serie de compromisos (que se resumen en la tabla 5).

Tabla 5. Compromisos que se deben garantizar al paciente terminal • No será abandonado

• No se le dejará solo

• No se hará nada contra su voluntad

• Se le aliviará el dolor

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cómo informar a los familiares de una muerte La información a los familiares de un fallecido se estructura en dos etapas.

Información a domicilio desde el hospital/centro de salud Cuando ocurre el fallecimiento de una persona en una institución sanitaria (o en un accidente de tráfico o en la montaña, etc.) hay que informar a los familiares del suceso. El medio utilizado es, habitualmente, el teléfono. La información que se da no es que la persona ha fallecido, sino sólo que está grave. El proceso es identificarse («soy el Dr. García, del Hospital Clínico de tal ciudad»), identificar al interlocutor («¿puedo hablar con un familiar de D. Fulano de Tal?») y dar la información («tengo que decirle que su familiar está grave por lo que le pedimos que venga al centro»). Quien suele llamar es la enfermera (si sólo hay un médico en el centro) o el médico (si existen otros médicos en el hospital). Es frecuente que el familiar pida más datos o, incluso, pregunte abiertamente si está muerto. Aquí, hay que informar que el médico (en el primer caso) u otros médicos (en el segundo) están con él y que no puede decirle nada más aparte de que está grave. La única excepción para informar de la muerte por teléfono es que la distancia sea tal que

impida que en unas 24 horas puedan personarse en el lugar. En esos casos sí que se da la noticia por teléfono, asegurándose de que quien la recibe está acompañado, para que pueda recibir ayuda si sufre un gran impacto. Si no está acompañado, se le informa de que se le llamará de nuevo en 15-30 minutos y que intente entonces encontrarse en compañía.

Información en el propio centro/hospital Cuando los familiares lleguen al hospital, se recomienda que esté esperándoles la persona que les ha telefoneado, para asegurar la continuidad de la atención. Al ser preguntado por un familiar hará como hizo al teléfono, anunciarle que el médico les va a informar en el despacho, pero que él no sabe nada más. Esta misma persona acompaña a los familiares al despacho. Acerca de a quién se informa, se recomienda que en el despacho haya sólo 2 o 3 personas como máximo. El acompañante será quien recomiende a la familia que seleccione a las personas más allegadas para recibir la información. La razón de limitar el número de interlocutores es evitar las situaciones de tensión emocional que se facilitan en grupos más grandes. Respecto a quién debe infor-

Tabla 6. Informar a los familiares de una muerte • ¿Qué ha ocurrido? Cómo ha llegado al hospital/ centro de salud, quién le trajo y en qué condiciones estaba («su padre perdió el conocimiento en la calle, lo trajeron unos viandantes y cuando llegó al centro se encontraba en parada cardiaca») • ¿Qué hemos hecho? «Una vez aquí, se le implantó una vía y se realizaron todas las maniobras habituales de resucitación cardiopulmonar» • Que la familia descubra. No se nombra el fallecimiento como tal, sino que de forma verbal (y no verbal) se insinúa el desenlace esperando que sea la familia quien lo descubra. «Por desgracia, no ha

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respondido a estas maniobras… y no hemos podido evitar el desenlace.» Habitualmente, en pocos segundos, uno de los familiares afirma: «Quiere decir que mi padre… ha fallecido». La respuesta, con empatía, es: “Sí, lo siento mucho”. La razón de que lo descubra la familia es que la noticia se vaya acoplando al ritmo preciso. Si pasado un tiempo razonable (1 minuto o más) el choque emocional es tal que todos los familiares se han quedado bloqueados y no hablan, el profesional informa directamente: «Lo que quiero decirle es que, por desgracia, su padre ha fallecido»

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mar, se recomienda que sea el profesional que más conoce al paciente o el que se haya decidido en el equipo, pero sólo debe hablar una persona. La razón es que es una situación de gran intensidad emocional y el ries-

go de contradecirse entre los profesionales es elevado. Una vez en el despacho, el profesional, tras presentarse brevemente e identificar a los familiares, procede a dar la información en tres fases (tabla 6).

preguntas habituales Hay una serie de preguntas que suelen realizar con frecuencia los familiares y que son las siguientes: 1. ¿Sufrió? En general, es difícil tener datos para contestar a esta pregunta. Si se sabe claramente que no sufrió en los últimos momentos, se les dice. En el caso en que se sospeche que sí pudo sufrir (p. ej., enfermedades respiratorias asfixiantes), tradicionalmente se había dicho que no, con una visión médica paternalista, para que no sufriesen los familiares. Actualmente, y desde la perspectiva ética, cada vez está más contestada esta práctica. Se recomienda reconocer que pudo haber cierto sufrimiento, pero que hay una tendencia a perder el conocimiento cuando es muy intenso («este tipo de enfermedad puede resultar dolorosa en los últimos momentos, pero el cuerpo humano tiende a perder el conocimiento cuando el dolor es intenso, para protegerse»). 2. ¿Estuvo solo? En la cultura judeocristiana, la idea que se tiene de una buena muerte es morir en el domicilio acompañado de

la familia. Éste es un tema cultural, porque, en la mayoría de los países budistas e hinduistas, la idea de una buena muerte es morir solo, concentrado en el proceso de morir, porque es clave en la futura reencarnación. Si se nos pregunta por este tema, lo habitual es contestar la verdad, que estuvo acompañado, en todo momento, por los médicos y enfermeras que lo atendían. 3. ¿Se podía haber hecho algo más? Es una pregunta típica cuando el individuo ha muerto solo. Los familiares tienen la fantasía de que si ellos hubiesen estado allí el desenlace hubiese sido distinto (habrían llegado antes al hospital, no habría tenido el accidente, etc.). En general, la presencia del familiar no hubiese marcado ninguna diferencia. Hay que tranquilizarles, informándoles, de que se hizo todo lo que se pudo y que el suceso hubiese ocurrido igual en cualquier caso. Los sentimientos de culpa son muy destructivos y se encuentran en la base de los duelos y de las depresiones cronificadas.

ver el cadáver Una de las preocupaciones de los familiares de un fallecido es ver el cadáver. Es un proceso necesario, porque si no, se mantiene la fantasía de que igual la persona no ha muerto realmente, lo que dificulta el posterior duelo. Por eso, en general, la recomendación es que los familiares vean el cadáver para facilitar el duelo (ya que así se despeja la fantasía de que

no ha muerto). Lógicamente, es una decisión voluntaria del individuo. Este consejo también es válido para niños, porque, pese a lo que mucha gente cree, lo natural para ellos también es ver el cadáver y así se ha hecho durante la historia de la humanidad. Nuestra cultura actual, tan negadora de la muerte, sobreprotege absurdamente a los niños pen-

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sando que van a desarrollar un trauma. Sólo hay una excepción para ver el cadáver y es cuando, por accidente o traumatismo, se encuentra desfigurado. En estos casos hay que avisar al familiar con frases del tipo: «por desgracia, el cadáver de su familiar se encuentra desfigurado por el accidente. No sé si usted prefiere mantener la imagen que tenía de él o prefiere verlo como está ahora». Cuando la familia solicita ver el cadáver, se aconseja que uno de los profesionales (la

enfermera, p. ej.) les acompañe hasta el tanatorio o donde esté el cuerpo. El profesional avisa a la familia informando de que se queda fuera esperando (por si ocurre una reacción emocional intensa). Lo normal es que la familia se despida del cadáver en 2 o 3 minutos, y eso les produce una gran tranquilidad. En algunos casos, puede haber reacciones de ansiedad o llanto incoercible, que suelen ceder con apoyo emocional y algún ansiolítico ocasional.

conclusiones En este capítulo se ha analizado uno de los temas más delicados de la comunicación médico-paciente: cómo informar de malas noticias, y la muerte constituye el caso extremo. Tras una reflexión general sobre cómo dar este tipo de noticias, se abordan las dos

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situaciones clave: informar a un paciente terminal de su enfermedad e informar de la muerte a los familiares del fallecido. Se finaliza con algunas recomendaciones sobre cómo tratar en estos casos las preguntas y las peticiones de los afectados.

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El paciente agresivo La libertad y la democracia son vanas cuando sus manos están manchadas de sangre inocente. GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)

introducción Las agresiones a los profesionales sanitarios constituyen un problema de importantes consecuencias para los que las padecen, para el sistema sanitario y para todo el tejido social. Durante siglos, este tipo de conductas era impensable, debido a la relación paternalista existente entre el médico y el paciente. El fenómeno de las agresiones a sanitarios aparece a partir de la segunda mitad del siglo XX, con incrementos prácticamente exponenciales desde enton-

ces. Durante años, este fenómeno ha permanecido prácticamente desconocido para el gran público, porque apenas ha sido denunciado y porque eran escasos los estudios sobre el tema. Sin embargo, la violencia hacia los profesionales sanitarios es un fenómeno que parece responder a un patrón de creciente violencia interpersonal observada en todos los ámbitos de la sociedad (familia, educación, medio laboral, ocio, etc.) (Grant, 1995).

el concepto de violencia y su etiología Una de las definiciones de violencia más utilizadas en las ciencias de la conducta es «la utilización de la fuerza física o de la coacción psíquica ejercida por alguna persona a otros seres vivos u objetos» (Geen, 1990). Tradicionalmente se ha considerado la agresividad como un instinto transmitido genéti-

camente y que aparece en todos los individuos de la especie, independientemente del aprendizaje. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la especie humana es la única en que la agresividad va dirigida contra sus propios congéneres. Por eso, se encuentra ampliamente aceptado que la conducta vio-

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Tabla 1. Factores socioculturales que predisponen a la violencia • Condiciones de vida negativa. Deterioro del núcleo familiar (maltrato físico y sexual como principal causante), pobreza y/o desempleo, desigualdad social • Entorno social. La pérdida de referentes religiosos y/o éticos en la mayoría de las sociedades actuales, que legitima el uso de la fuerza como método de resolución de conflictos • Estímulos físicos desagradables. Calor (se ha demostrado que, en verano, la elevación de la temperatura en las plantas de psiquiatría favore-

ce extraordinariamente las conductas violentas), ruido o dolor • Situaciones de estrés. Cualquier situación en la que se acentúe el estrés facilita las conductas violentas. Típicamente en urgencias (en el caso de las profesiones sanitarias), pero también en accidentes de tráfico, tras un duelo o divorcio, etc. • Patología psiquiátrica. Es la principal causa. Ocurre principalmente en pacientes maníacos y trastornos de personalidad (antisocial, límite), así como en esquizofrenia y paranoia

Geen, 1990; Bandura, 1980.

lenta es básicamente aprendida, y se refuerza por el entorno. Uno de los autores clásicos sobre el tema de la violencia, Bandura (1980), demostró que estas conductas se aprenden en la infancia al observarlas en los adultos o en otros niños y, posteriormente, se imitan. La práctica de lo aprendido no siempre es inmediata, ya que se puede tardar años en hacerlo, hasta que el entorno es adecuado. Por ejemplo, cuando el individuo es adulto y, entonces, repite el patrón aprendido contra su pareja o contra sus hijos. Actualmente se acepta que existen una serie de factores socioculturales que predisponen a la violencia (tabla 1).

Por otra parte, también se ha defendido la importancia de los factores puramente biológicos en la aparición de la agresión. Desde los primeros estudios de Cannon (1932), se sabe que las catecolaminas, concretamente la noradrenalina, son los principales neurotransmisores implicados en la reacción de «lucha-huída» y, por tanto, en la violencia. También es el principal implicado en la respuesta al estrés. Tanto el estrés como la agresividad son fenómenos de adaptación: ante un estímulo percibido como una amenaza, el individuo necesita una aportación extraordinaria de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides para poder responder adecuadamente.

la violencia en el entorno laboral Tanto en el ámbito general como en el laboral existe una percepción generalizada de que la violencia se está incrementando año tras año. Por ejemplo, en Estados Unidos, se producen más de 2 millones de actos violentos en el lugar de trabajo (Bull Kovera, 2004). De esta cifra, la mayor parte (38%) corresponde a los servicios de salud, y también al sector servicios, que lideran el ranking de agresiones. En la 3.a encuesta europea sobre condiciones de trabajo, realizada en el año 2000, se observó que el 2% de los trabajadores ha sufrido violencia físi-

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ca por parte de sus propios compañeros de empresa y que el 4% ha sido objeto de agresiones por individuos de fuera de su institución. Además, el 2% sufrió acoso sexual, el 9%, acoso laboral (mobbing), el 45% tenía estrés por esta causa y un 30% causó absentismo laboral por este problema (Paoli y Merllié, 2001). Estas cifras están infravaloradas, ya que sólo se denuncia una pequeña parte de los casos; muchos trabajadores, especialmente sociosanitarios, consideran que las agresiones forman parte de su trabajo o piensan que denunciar

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Tabla 2. Delimitación conceptual de la violencia laboral Tipo de agresión

Definición

Agresión física

Comportamiento intencionado con empleo de fuerza física que ocasiona daños físicos, sexuales o psicológicos (patadas, bofetadas, puñaladas, tiros, empujones, mordiscos y pellizcos)

Amenaza verbal

Promesa de recurso a la fuerza física o al poder que provoca miedo al daño físico, sexual, psicológico u otras consecuencias negativas

Insultos o injurias

Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la dignidad y el valor

De Martínez Jarreta, 2007.

este tipo de hechos impactaría negativamente en su reputación o incluso se les acusaría de ellos. Como puede comprobarse, sanidad (24%) y servicios sociales (23%) son los sectores en que estas situaciones ocurren más frecuentemente, seguidos muy de lejos por otras profesiones tradicionalmente consideradas

como peligrosas, entre las que destaca la policía o los profesionales de seguridad. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para delimitar el concepto de violencia laboral. En la tabla 2 se resumen los principales tipos de agresiones aceptados y su definición.

la violencia contra el personal sanitario En los últimos años, la violencia está afectando a sectores como el sanitario o el educativo, cuyos profesionales han estado investidos, tradicionalmente, de una autoridad indiscutible. En la actualidad, cuando el paciente o el alumno dispone de una gran variedad de medios legales para defenderse de posibles abusos o errores de estos profesionales, ha aumentado, paradójicamente, las agresiones hacia ellos. El mayor estudio internacional sobre violencia entre profesionales sanitarios llevado a cabo es el de Hobbs (1991), realizado en Gran Bretaña entre profesionales de atención primaria; en él se afirma que el 63% de los médicos encuestados había experimentado situaciones violentas durante el año anterior y que el 18% lo experimentaba, al menos, una vez al mes. Se han encontrado cifras similares en otros estudios posteriores realizados en aquel país también entre médicos de familia. Sin embargo, las agresiones son aún más frecuentes en los servicios de urgencias y de psiquiatría y, de hecho, los estudios en Gran Bretaña comunican un 41% de agresiones físi-

cas con lesiones en los médicos de emergencias frente a sólo un 3% en atención primaria (Cembrowick y Shepherd, 1992). En España, la investigación más amplia (1.845 individuos) sobre este tema la han desarrollado Martínez Jarreta et al. (2007), y fue realizado entre profesionales sanitarios tanto hospitalarios como de atención primaria de varias provincias españolas. Encontraron que el 11% de los profesionales había sido víctima de agresiones físicas, mientras que el 64% había sido objeto de violencia psicológica (amenazas, coacciones o insultos). Estas cifras fueron superiores en los grandes hospitales a las de los centros pequeños. Con respecto a la violencia física, alcanzaron valores muy elevados los servicios de urgencias y de psiquiatría (38 y 26,9%, respectivamente). La violencia psicológica más elevada de nuevo fue en urgencias, con un 70,5% de personas amenazadas, y las áreas médicas y de psiquiatría (52,6 y 51,6%, respectivamente), las que registraron el mayor número de agresiones. En el 85% de los casos las agresiones fueron

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perpetradas por los propios pacientes, descendiendo estas cifras al 72% en urgencias (ya que aquí los acompañantes cobraban más peso). Los agredidos consideraban que el 73,3% de los agresores no presentaba ninguna enfermedad psiquiátrica, mientras que el 21% estaba afectado por un trastorno psíquico o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los efectos del alcohol o de las drogas. El motivo de la agresión más frecuentemente invocado tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%),

seguido de discrepancias en la concesión de la baja (14,9%) o en la prescripción de medicamentos (10,3%). En psiquiatría, el principal motivo fue impedir la salida del centro. Curiosamente, sólo se denunciaron el 3,7% de las agresiones físicas (y ninguna de las psicológicas). No hubo diferencias en el número de agresiones sufridas entre hombres y mujeres ni entre los diferentes estamentos profesionales estudiados (médicos, enfermeras, auxiliares o celadores).

factores de riesgo de agresión en sanitarios Los principales factores relacionados con una agresión tienen connotaciones (Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martínez Jarreta et al., 2007) con el entorno y con el agresor: • Entorno. Es más frecuente, en urgencias, unidades de cuidados intensivos y psiquiatría, seguidos por atención primaria. La hora en que predominan es entre las 6 de la tarde y las 7 de la mañana. Las visitas a domicilio también son una causa corriente. Como desencadenantes, la violencia tiende a asociarse a la frustración producida por largas esperas o por la muerte de un familiar.

• Agresor. Suele ser de sexo masculino (ratio 7:1), joven (mayoritariamente menor de 40 años), consumidor de sustancias tipo alcohol y/o drogas (en más del 60% de los casos) o con una enfermedad psiquiátrica asociada. El 5% había experimentado una situación de duelo durante los meses previos. Los casos muy graves, en los que fallece el profesional, casi siempre se asocian a drogas o a patología psiquiátrica. Ya se ha comentado que tanto en el estudio español de referencia (Martínez Jarreta et al., 2007), como en otros, el riesgo de agresión es independiente del sexo del profesional o del estamento sanitario al que pertenezca.

efectos de la violencia en los individuos Los efectos de la violencia en los profesionales de la salud dependen de la gravedad y la frecuencia de los episodios, de la personalidad del individuo y de su percepción de vulnerabilidad ante nuevas situaciones de violencia (tabla 3). El profesional afectado puede experimentar lesiones más o menos graves (e incluso muerte) por las agresiones físicas. Las consecuencias de las agresiones psicológicas incluyen desde enfermedades psicosomáticas hasta cualquier

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trastorno psiquiátrico (ansiedad y depresión son los más frecuentes, pero el insomnio y la agorafobia también son numerosos), burnout (está demostrado que esta patología se incrementa exponencialmente cuando son frecuentes las agresiones verbales) (García Campayo y De Juan, 2006) y, el que se considera la complicación más típica de las agresiones, el trastorno de estrés postraumático. Las agresiones también suelen producir largas bajas laborales, desmoralización en el equi-

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Tabla 3. Efecto de la violencia entre los profesionales sanitarios Tipo de violencia Física

Efecto Lesiones de diferente gravedad (traumatismos, heridas, contusiones) Enfermedades secundarias a dichas lesiones Muerte

Psicológica

Enfermedades psicosomáticas Trastorno de estrés postraumático Ansiedad, depresión y otros trastornos psiquiátricos (insomnio, agorafobia) Burnout

De Martínez Jarreta, 2007.

po y elevada tasa de recambio de los profesionales en el servicio. Para minimizar las consecuencias psicológicas, se recomienda una intervención psicoterapéutica inmediata, en la que el equipo pueda expresar sus sentimientos. Además, otra consecuencia importante suele ser el cambio de conducta de los profe-

sionales. Algunas de las más frecuentes son: eliminar los pacientes potencialmente agresivos de sus cupos o derivación a salud mental, instalar timbres de aviso, comentar el problema en las sesiones clínicas o, incluso, abandonar la profesión (proceso que ocurre en cerca del 5% de los profesionales agredidos físicamente).

tratamiento institucional de la violencia contra los sanitarios

La British Medical Association desarrolló una guía a mediados de la década de 1990 en la que insistía en que «tolerar conductas violentas o abusivas contra el personal sanitario invita a quien las realiza a repetir sus acciones. Por tanto, prevenir estas conductas es vital para nuestra profesión» (General Medical Services Committee, 1994). Se han descrito diferentes modelos de intervención institucional en diferentes países avanzados, como Estados Unidos, Suecia, Gran Bretaña, etc. Sin embargo, aunque estos modelos estén desarrollados teóricamente, no siempre se efectúan de forma completa. Por ejemplo, en Gran Bretaña existe la obligación legal de tener programas estructurados de

prevención de la violencia, pero sólo el 43% de los hospitales tienen una política específica sobre violencia, el 25% aconseja al equipo denunciar las agresiones y el 3% ofrece formación específica en este tema (Hobbs, 1991). Una vez que ocurre un incidente violento, tanto en el hospital como en atención primaria, debe desarrollarse un plan de crisis, el cual debe formar parte de un protocolo para tratar las agresiones que incluya los incidentes que ocurran a cualquier miembro del equipo. Los principales pasos que se deben realizar se resumen en la tabla 4. En España, la Administración ha hecho una clara dejación de su responsabilidad en este tema,

Tabla 4. Pasos que realizar, de forma institucional, ante la agresión a un sanitario 1. Escribir un informe exhaustivo de la agresión y enviarlo a las autoridades relevantes, incluida la policía

2. Facilitar apoyo psicológico a los miembros del equipo que lo deseen (Continúa)

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3. La legislación debe obligar a realizar periódicamente un curso de entrenamiento para los profesionales sobre cómo tratar este tipo de situaciones y a desarrollar un protocolo de actuación en cada institución sanitaria, para disminuir estas situaciones 4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejorando las situaciones que facilitan la violencia. Algunas de las más frecuentes son: reducir listas

de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo el tiempo de espera en urgencias); informar a los pacientes sobre posibles esperas y sus causas; flexibilizar el número de profesionales en urgencias en dependencia de la demanda; restringir el número de acompañantes en urgencias; contar con la presenciapresencia sistemática de policía en lugares en que sea frecuente la consulta por pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.

De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martínez Jarreta et al., 2007).

pero está obligada a la puesta en marcha de las medidas de prevención a que la obliga la legis-

lación vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre de 1995, de Prevención de Riesgos Laborales).

cómo tratar individualmente la violencia contra los sanitarios

Dentro de las obligaciones de las instituciones sanitarias se encuentra, como ya hemos visto, la necesidad de formar a sus profesionales en el trato de pacientes violentos. Actualmente, uno de los principales asesores de esta formación en España es el Grupo Comunicación y Salud, grupo de pro-

fesionales sanitarios de todos los estamentos y especialidades preocupados por la mejora de la comunicación entre sanitarios y pacientes (Borrell, 1989). En la tabla 5 se resumen algunas de las recomendaciones para el control de la agresividad por parte de los profesionales sanitarios.

Tabla 5. Recomendaciones ante una agresión a un profesional sanitario 1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Anteriormente se ha comentado que es más frecuente en varones jóvenes, en servicios de urgencias, en cuidados intensivos o en psiquiatría, en individuos con consumo de sustancias o trastornos psiquiátricos y, si se encuentra con una larga espera, se siente menospreciado (con frecuencia cuando existen rasgos paranoides) o han sufrido un duelo reciente 2. Preparar la consulta para situaciones de agresión. Evitar tener objetos contundentes o peligrosos en la consulta (que puedan ser utilizados por otros), intentar que el despacho tenga dos puertas en lugares opuestos (para poder salir por la otra) y timbre de alarma, decoración sobria y relajante, etc. 3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos de los agresores tienen problemas de impulsivi-

dad y pueden desear escapar del despacho. Si el profesional se sitúa entre el paciente y la puerta, a éste no le va a quedar más remedio que atacar al sanitario para despejar el camino 4. Atención al lenguaje no verbal del paciente. Habitualmente, la agresividad sigue un proceso: agresividad verbal, agresividad contra objetos y agresión física. Hay que estar atentos a señales no verbales, como inquietud psicomotriz, tensión muscular, subida del tono de voz, etc. 5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca tocar a estos pacientes ni acercarse a su «espacio burbuja» (debido a la existencia de rasgos paranoides, muchos de ellos pueden sentirse atacados por un simple acercamiento) 6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agresión con más agresión, se entra en una escalada progresiva. Es importante controlarse emocional(Continúa)

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mente para no sentirse irritado y responder calmadamente. Para ello se puede pensar que el individuo es muy probable que sea un enfermo y que dirige la agresividad contra nosotros como podría hacerlo contra cualquier otra persona (no debemos sentirnos afectados personalmente, aunque nos insulten) 7. Dejar que el paciente se exprese. Es inútil intentar razonar con un paciente agresivo, ya que interpreta cualquier comentario según sus prejuicios. Hay que dejar que el individuo exprese su malestar (sin sentirnos afectados) con la expectativa de que la descarga verbal suele evitar la física

• Reconocer nuestro error si lo hemos cometido: este hecho disminuye la agresividad de muchos pacientes • Reconducir por objetivos: cuando pensamos que la entrevista no avanza y está bloqueada, es importante intentar buscar objetivos comunes (p. ej., «siento que todo esto haya ocurrido, pero ahora me pregunto cómo podemos ayudarle a usted y a su familia»)

8. Utilizar técnicas de comunicación para evitar la agresividad. Sería largo resumir lo que constituye todo un curso de formación, pero algunas de las técnicas más utilizadas son: • Mostrar interés y aceptación por lo que dice: muchas veces el agresor busca un simple reconocimiento en un contexto de baja autoestima

9. Romper o aclarar la relación. Si la situación ha sido muy desagradable, lo normal es que propongamos una nueva relación profesional para el paciente (p. ej., «estoy acostumbrado a otro tipo de trato con mis pacientes. Por ello, considero que nuestra relación se ha roto y que no soy el profesional más adecuado para usted»). Si todavía queremos mantener la relación, pero asegurándonos de que el suceso no se repetirá, procede una autorrevelación («la forma en que me ha hablado/tratado me ha sorprendido/entristecido/desagradado, por lo que tendríamos que aclarar cómo va a ser nuestra relación futura»)

En suma, unas adecuadas habilidades de comunicación permitirían disminuir la frecuencia e intensidad de las agresiones aunque, evidente-

mente, también se requieren medidas institucionales y sociales para evitar estos sucesos, y castigar adecuadamente a quienes las realizan.

conclusiones La agresión a los profesionales de la salud es un fenómeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. Constituye un fenómeno poco conocido, escasamente demandado e investigado, y que supone un importante problema sanitario, legal y social, por los gastos que produce y la desmoralización que causa entre los sanitarios. En este capítulo hemos resumido las principales cau-

sas y consecuencias de las agresiones, analizadas dentro del contexto de un incremento constante de la violencia en la sociedad actual. También se ha descrito cómo se tipifican clínica y legalmente estas actuaciones y, sobre todo, cuáles son las recomendaciones internacionales sobre la actuación, tanto de las instituciones como de los individuos, ante estos episodios.

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