GUIAS DEFONOAUDIOLOGIA

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GUÍA DE MANEJO FONOAUDIOLÓGICO PARA EL MANEJO DEL PROCESO DE ALIMENTACION DE USUARIOS CON PREMATUREZ Y/O DE BAJO PESO AL NACER DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIÓN Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de Hospitalización, en población infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este, y en su sede II Instituto Instituto Materno Infantil ubicado en la Cra. 10 N°1-66 S. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios usuarios con diagnóstico de Prematurez y/o de bajo peso. El código CIE 10 para este diagnóstico medico es P073 y P050. 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnóstico de Prematurez y/o de bajo peso, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel y de la sede I.M.I. Brindar mayor información y conocimiento acerca del desarrollo evolutivo del bebe y de las diferentes posibilidades de estimulación temprana que le permitan incrementar las habilidades y potencialidades de los niños, teniendo como marco de referencia la relación entre el equipo interdisciplinario, el paciente y la familia. 3. DEFINICIÓN Un prematuro Un prematuro es  es un RN de peso inferior a 2500 g. y nacido antes de las 37 semanas de gestación.  Alrededor del 8% de los RN vivos son pretérminos, pesando aproximadamente la mitad de ellos menos de 2500 g. Actualmente, los términos “pretérmino” y “prematuro”  se hacen sinónimos dando prioridad a la edad gestacional. El feto, en su etapa intrauterina tiene: control respiratorio, térmico, digestivo; estímulos cutáneos, movimientos controlados, regulación del estado de conciencia, mantención de una postura en flexión y la suspensión de los efectos de la gravedad. gravedad. Luego del nacimiento, pasa a otro ambiente completamente diferente, en el cual estará sometido a condiciones opuestas, tales como: acción de la gravidez, postura postura en extensión y ausencia del control en el sistema motor. Cuando por algún motivo, este niño nace en forma prematura, hay una gran probabilidad de que su desarrollo sea anormal, principalmente a nivel motor. Hay algunos componentes que favorecen el desarrollo motor anormal del recién nacido pretérmino:  Asimetría de la cabeza ( principalmente hacia la derecha)  Aumento de la extensión del cuello o del tronco tronco Retracción escapular Extensión de las caderas, rodillas y del dedo gordo del pie Eversión de los pies. DESARROLLO EMBRIONARIO

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz

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El desarrollo del ser humano inicia desde el momento de la fecundación, siendo este el punto de partida de una serie de cambios cam bios y transformaciones para la mamá y para el n uevo ser. Taeushc (2000) afirma afirma que los primeros catorce días después después de la concepción, se producen grandes modificaciones en es desarrollo gestacional, el cual incluye el embrión unicelular, la morula, el blastocito, el proceso de implantación, el desarrollo de la cavidad amniótica y la vesícula umbilical del pediculo de fijación; la formación de las vellosidades corionicas y la formación de la estructura axial (divide el embrión en lado derecho e izquierdo en las terminaciones caudal y cefálica). Es así, como este periodo se caracteriza por la presencia de cambios tales como: la diferenciación de las diversas partes del cerebro, el aumento de tamaño de los hemisferios, la aparición de los surcos y desaparición de flexuras embrionarias cervicales pontina y del mesencefalo y la unión de las dos mitades cerebelosas. Tomando como parámetro lo anterior, se presenta el proceso gestacional mes a mes. Primer Mes: Hacia la tercera tercera semana están constituidas constituidas las tres capas germinativas germinativas básicas (ectodermo, (ectodermo, mesodermo y endodermo), puede comenzar la formación de nuevos tejidos y la diferenciación de los órganos, de esta manera, aparecen los botoncitos de las extremidades, que crecerán para formar los brazos y las piernas. El corazón y los pulmones se comienzan a formar hacia el dia 25, desde este momento empieza a funcionar (latido); por otro lado el tubo neural que se convierte en el cerebro y la medula espinal se empieza a formar al final de este mes. Lagman Jan (1981). Segundo Mes: Vellini Ferreira Flavio (2002) afirma, que durante esta etapa el embrión desarrolla las tres zonas principales del cerebro además, de los nervios craneales y espinales; de esta manera comienza el desarrollo de la cara y cuello a partir de los arcos branquiales. El primer arco branquial se divide dando origen a los procesos maxilar y mandibular que conjunto con el proceso fronto-nasal contribuyen a la formación de la boca propiamente dicha, labios, carrillo y fosas nasales, lateralmente, por los procesos maxilares, inferiormente por el proceso mandibular y al fondo por la membrana bucofaríngea. La región del paladar se origina en su mayor extensión por la proliferación de los procesos maxilares, excepto en la región anterior formada a expensas del proceso nasal medio y que se constituye en la premaxila. El septo nasal surge como expansión caudal de al eminencia frontal la cual se funde posteriormente a los procesos palatinos. Se separa de esta manera la cavidad nasal de la cavidad bucal definitiva. (Ver figura 1).

A B FIG. 1. A, Embrión A, Embrión de cinco semanas de gestación. B, embrión B, embrión de seis semanas de gestación. Los procesos nasales y maxilares son separados grad ualmente por surcos profundos. Lagman Jan (1981) afirma que en el curso de las semanas sexta y séptima, el desarrollo de la cara adelanta mucho, los procesos maxilares siguen creciendo en dirección medial y comprimen los

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procesos nasomedianos empujan solos hacia la línea media, posteriormente estos procesos se combinan o funden, formándose entre si, procesos maxilares hacia los lados que en consecuencia forman el labio superior gracias a los proceso del nasomedianos y los dos maxilares. (Ver figura 2).

FIG. 2. Embrión 2. Embrión de siete semanas de gestación. De igual manera, Very Thomas (1992) asegura que en esta etapa se establecen algunos centros cefálicos importantes entre ellos el tálamo, el hipotálamo y el cerebelo, la cabeza y el cuello constituyen la mitad del cuerpo. En este momento, igualmente se inicia el reflejo de succión. El rostro se redondea y comienza a tener aspecto humano, se juntan los procesos palatinos y la lengua desciende. El oído también se forma en esta etapa, este se forma por tres partes que tienen diferente origen, pero funcionan como una unidad, el oído interno se origina en la vesícula auditiva (de origen del ectodermo superficial) de la cual se forma el laberinto membranoso (estructuras que cumplen funciones relacionadas con el equilibrio) constituido por el sáculo, utrículo, los conductos semicirculares, el conducto endolinfático y conducto coclear(a partir del cual se desarrolla el órgano de corti. El oído medio formado por la caja del tímpano, la trompa de Eustaquio ( derivados de la primera bolsa faringea) y los huesosillos del oído (martillo y yunque que derivan del primer arco branquial y estribo del segundo), los cuales sirven para trasmitir vibraciones sonoras desde la membrana timpánica hasta la ventana oval. El oído externo se desarrolla a partir de la primera hendidura faríngea y está revestida en su fondo por la membrana timpánica. El p abellón de la oreja se forma a partir de seis prominencias mesenquimaticas. De igual manera al finalizar la séptima semana se desarrollan los canales semicirculares del oído respondiendo a la estimulación táctil. Lagman Jan (1981).

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Por otro lado empiezan a formarse los ojos (los cuales cuales ya tienen pigmentos); en la cavidad cardiaca aparecen cámaras. Se forma el tracto digestivo, el bazo, el páncreas; se producen movimientos generalizados de la cabeza, el tronco, y los miembros en respuesta a estímulos en la piel. Tercer Mes: El tiempo comprendido entre el comienzo del tercer mes y el final de la vida intrauterina se llama periodo fetal. Se caracteriza por el crecimiento rápido del cuerpo; la diferenciación posterior de los tejidos tiene diferencia secundaria, ya que durante este periodo, la edad del feto suele expresarse por su longitud. Una de las modificaciones más notables que ocurre en la vida fetal es que el desarrollo de la cabeza se torna más lento en comparación con el resto del cuerpo. Al comenzar el tercer mes, a la cabeza le corresponde la mitad de la longitud; en el recién nacido le corresponde una cuarta parte de la longitud. En el curso de este mes los ojos se desplazan al frente de la cara, se forman las papilas gustativas. Al acariciar suavemente el labio superior o la nariz, la cabeza se dobla sobre el tronco. La actividad de las ondas cerebrales se asemeja a la de los adultos; los dedos de las manos y de los pies ahora tienen uñas suaves. Empieza el desarrollo de los dientes. El esqueleto y los músculos crecen rápidamente. Para esta etapa ya se encuentran en su lugar los nervios de la cara, ojos, lengua y los oídos; de igual m anera el paladar y los pulmones están completos. Los m úsculos del tubo digestivo ya empieza a funcionar y el cerebro muestra organizaciones básicas similares a la del adulto. (Ver figura 3).

FIG. 3. Embrión 3. Embrión de diez se manas. Los procesos maxilares gradualmente se combinan con los pliegues nasales.  Al finalizar el tercer mes se evidencia que ya el feto posee todos los sistemas principales formados, por lo cual ya puede juntar los labios los cuales mediante estimulo pueden llegar a succionar, las papilas gustativas están estructuralmente maduras. El nervio olfativo esta completamente desarrollado. Los pulmones empiezan a expandirse y contraerse con regularidad. El bebé empieza a mostrar variaciones individuales, especialmente en la expresión facial. En la semana 12 se evidencia reflejo de deglución. Cuarto Mes: Etapa caracterizada por la formación de muchas circunvoluciones en el cerebro. Los nervios espinales y las raíces nerviosas se mielinizan. Reacciona ante una sustancia amarga, como el yodo y el líquido amniótico: deja de tragar y frunce el ceño. Ante una sustancia dulce (sacarina) reacciona duplicando su ritmo normal de ingestión. Puede agarrar el cordón umbilical y chuparse el dedo pulgar. Percibe fluidos fríos, ante un ruido fuerte se tapa los oídos. Los ojos ya son sensibles a la luz. Verny Thomas (1992).

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Por otro lado, aparece vellosidades y los caracteres faciales se hacen mas definidos, en este tiempo la placenta estalla firmemente definida y toda la cavidad ultra uterina esta ocupada por el feto, el cual se mueve libremente dentro del útero con toda libertad de movimiento, puede curvar la cintura y las caderas, torcer el cuerpo, rodar sobre si mismo y hacer todo tipo de piruetas. Quinto Mes: En este momento, la onda cerebral se va haciendo cada vez mas compleja; la región cervical de la medula espinal ya esta mielinizada. En este mes, la cabeza corresponde a la mitad de la longitud del feto. Se completa el aparato auditivo, reacciona al oír música o ruidos fuertes y es capaz de diferenciar diferentes sonidos. Tiene tanta sensibilidad táctil como un niño de un año, las manos son capaces de sujetar con fuerza. Verny Thomas (1992). El crecimiento es un poco más lento durante este periodo. Las extremidades inferiores adquieren sus proporciones relativas finales y los movimientos fetales son mas frecuentes. frecuentes. Por otra parte, el cuerpo del feto se adapta a los movimientos de la madre. Si esta descansa, el feto aprovecha para moverse, pues entonces esta sometido a menos presiones exteriores. Por el contrario si la madre se mueve, el niño se encorva, se acurruca plegándose sobre si mismo para evitar ser lastimado.  Alrededor de la semana dieciocho, el útero de un feto femenino se forma por completo, y la canalización de la vagina ya ha comenzado, com enzado, mientras que en la semana veinte, los testículos de un feto masculino han comenzado su descenso, pero todavía están el la pared abdominal. Lagman Jan (1981). (Ver figura 4).

FIG. 4. Esquema que muestra el tamaño de la cabeza en comparación con el resto del cuerpo en diversas etapas de desarrollo. Sexto Mes: En el transcurso de este mes, comienza a hacer débiles los movimientos respiratorios. Abre y cierra los parpados, los científicos registran movimientos oculares rápidos (REM) que se asocian con el hecho de soñar. Algunos bebés dan muestra de incomodidad o tensión, moviéndose bruscamente. Aumentando de peso excepcionalmente o succionando excesivamente el dedo pulgar. Asimismo se desarrolla el reflejo vagal o nauseoso. Un feto nacido durante el sexto mes tendrá gran dificultad para sobrevivir aunque pueden funcionar varios sistemas orgánicos, el aparato respiratorio y el sistema nervioso central no se han diferenciado lo suficiente y aun no se ha establecido coordinación entre ambos. Verny Thomas (1992). Séptimo Mes: Durante este mes, los hemisferios cerebrales se expanden enormemente, se forman seis capas con grandes circunvoluciones. Se encuentran ya presentes todos los reflejos que existen al nacer como succión, deglución, búsqueda. Se mueve al ritmo de la música, muestra preferencia por determinados tipos de música. Si naciera en este momento reaccionaría a los olores. El feto puede sobrevivir si es que nace prematuramente, debido debido a que los pulmones son capaces de respirar ya ya que los vasos pulmonares se han desarrollado lo suficiente como para realizar el intercambio gaseoso. Además el sistema nervioso central ha madurado hasta la etapa en la cual puede regir movimientos respiratorios rítmicos y regulares la temperatura corporal. Verny Thomas (1992). Octavo Mes:

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En este mes los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo comienzan a trabajar juntos. El bebé muestra diferentes reacciones ante la voz humana. Asimismo el feto adquiere la mayor parte de su peso, en este tiempo se transmiten la mayoría de los anticuerpos maternos, lo que le presta cierta protección contra agentes infecciosos. Verny Thomas (1992). Noveno Mes: El bebé se coloca en posición invertida, la cabeza desciende a la cavidad pélvica. Es menos activo porque dispone de menos espacio. Verny Thomas (1992). Teniendo en cuenta lo anterior anterior se presenta en síntesis la formación cronológica de la cara en el proceso embrionario.

Tabla 1. 1. Cronología de la formación de la cara Desarrollo de los arcos branquiales Placodas olfatorias en el proceso frontonasal Cuarta semana  Aparecen los procesos mandibulares Vesículas ópticas y óticas Fositas nasales Quinta semana Mamelones maxilares superiores Órgano vomeronasal Coanas primitivas Paladar primario Sexta semana Labio superior Esbozos de los senos maxilar y etmoidal Séptima Paladar secundario semana Conducto auditivo externo y pabellón auricular Octava Cara con aspecto humano semana Esbozos dentarios Fusión palatina completa Feto a los tres Cartílago nasal meses Vello facial Bullas etmoidales Cuatro meses Seno esfenoidal Cinco meses Degeneración del órgano vomeronasal Dientes formados Seis meses Osificación maxilar Celdas etmoidales Siete meses Esbozo seno frontal DESARROLLO NEUROLÓGICO NEONATAL El desarrollo neurológico que ocurre en el neonato cumple fielmente los principios generales del desarrollo, la integración y especialización de funciones que ocurren, están programadas genéticamente y no son nunca independientes de factores ambientales, quienes actúan como agentes de estimulación.

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Según Foster Jorge para que el niño recién nacido logre cumplir los hitos fundamentales (la manipulación, la marcha, el inicio del lenguaje), deben ocurrir una serie de cambios en las estructuras subyacentes, es decir en el sistema nervioso central y periférico. Cuando el niño nace funciona desde un punto e vista neurológico, como una estructura predominantemente refleja y con un sistema nervioso definido como inmaduro. Es así como la actividad refleja puede suministrar un método preciso para determinar los grados de condición del recién nacido o indicar disfunciones neurológicas. Love y Webb (1988) indican que si no se registra un patrón reflejo normal o si un patrón reflejo persiste mas allá de la edad en que normalmente desaparece, se considera que el recién nacido o infante corre el riesgo de padecer de lesiones cerebrales u otro problema neurológico. Asimismo, afirman que el neonato posee reflejos primitivos y posturales los cuales siguen una secuencia ordena de aparición y desaparición, iniciándose en el periodo fetal como ya lo vimos y extendiéndose hasta los primeros años de vida; estos reflejos son controlados en un nivel subcortical. Los reflejos son movimientos automáticos que se desencadenan por un estimulo en el recién nacido, todos los movimientos son de tipo involuntario. El neonato adquiere poco a poco el control voluntario de sus músculos y pierde u olvida los reflejos, esto gracias a la mielinización donde se da una transmisión sináptica más precisa y veloz, con una mejor difusión del impulso propagado.  Algunos autores manifiestan el desconocimiento del origen de los reflejos, aunque algunos tienen alguna finalidad de protección de la especie. Los neonatólogos y neurólogos han descrito muchos reflejos, y detectarlos sirve para calcular de forma indirecta la edad del bebé o su madurez, especialmente en los prematuros. Para hacer énfasis en este tema se presentan los reflejos más significativos a observar en el neonato (posturales-primitivos y oral-faríngeo) Reflejos primitivos y posturales Los reflejos primitivos son esenciales en el desarrollo motor normal las respuestas de estos reflejos, preparan al niño para su desarrollo progresivo, tal como voltearse, sentarse, patear, pararse etc. Es necesario entender que el niño puede omitir una de estas etapas de maduración y continuar con su proceso de desarrollo normal. En el desarrollo normal del niño los reflejos se miden de acuerdo a la maduración del sistema nervioso central dividiéndolos en: Nivel Espinal.  Nivel del Tallo Cerebral.  Nivel del Mesencefalo o Cerebro Medio.  Nivel Cortical.  Movimientos de Reacción Automática.  Estos reflejos en el niño parecen ser anunciadores de funciones motoras posteriores. De los muchos reflejos infantiles descritos por los profesionales los siguientes son los más estudiados. Reflejo tónic o asim é tric o del c uello

El patrón del reflejo tónico cervical asimétrico en la infancia es probablemente el mas conocido de los reflejos corporales iniciales; cuando se coloca a un niño en posición supina puede apoyar y girar la cabeza hacia un lado, se observará una extensión de las extremidades sobre el lado del mentón, con una flexión correspondiente de las e xtremidades contra laterales en el lado opuesto. Según Love y Webb (1988) para estimular el reflejo el niño es colocado en posición supina. Se efectúan observaciones de giro activo de cabeza y el movimiento subsecuente de las

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extremidades. Luego se gira la cabeza en un ángulo de 180º alternadamente a cada lado durante cinco segundos. Los cambios coincidentes en el tono muscular de las extremidades definen generalmente la presencia del reflejo. (Ver figura 5). Una respuesta evidentemente positiva es la extensión visible de las extremidades que están del lado del mentón y la flexión del lado contra lateral cuando se gira pasivamente la cabeza; si se produce la respuesta mas allá del octavo o noveno mes, indica una posible lesión cerebral y un escaso desarrollo motor. Esto sugiere que el control cortical de las neuronas motoras superiores no están coordinadas y que el comportamiento motor todavía esta controlado en los niveles subcorticales.

FIG. 5. Reflejo tónico asimétrico del cuello. Reflejo t ónico sim é tric o d el cu ello

Los autores anteriormente mencionados afirman que este reflejo es análogo al reflejo tónico asimétrico del cuello, pero la cabeza es colocada en flexión y extensión sobre línea media del cuerpo en lugar de girarla lateralmente. Las respuestas resultantes a este reflejo, son las diferencias que se producen en las extremidades superiores e inferiores en vez de producirse entre las extremidades derecha e izquierda. El reflejo normal es una extensión de los brazos y flexión de las piernas si se lleva la cabeza en extensión a línea media. La flexión de la cabeza provocará el efecto opuesto, los brazos se flexionarán y las piernas se extenderán. (Ver figura 6). Si el signo de este reflejo no se registra entre los cinco y seis meses o persiste en el segundo año de vida es un síntoma de anormalidad motora. Al igual que el anterior, la presencia de este reflejo no se asocia directamente con los orales y faríngeos.

FIG.6. Reflejo tónico simétrico del cuello. Reflejo p ositivo d e apoy o

Magnus citado por Love y Webb considera que la reacción de apoyo era necesaria para el mantenimiento de la postura erecta. Cuando se estimula la parte inferior del antepié, se produce una contracción de los grupos musculares opuestos para fijar las articulaciones de las extremidades inferiores de modo que puedan soportar el peso.

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Para inducir este reflejo, se alza al neonato desde le tronco debajo de la axila, con la cabeza ubicada en línea media del cuerpo, se flexiona levemente, se hace que salte cinco veces sobre las partes posteriores del antepié, se ponen los pies en contacto con el suelo, evaluando el grado en el que él sea capaz de soportar su peso. Este reflejo se considera patológico cuando persiste m ás allá de los cuatro meses. (Ver figura 7) .

FIG. 7. Reflejo positivo de apoyo. Reflejo galant

Este reflejo es la forma que tiene el cuerpo del niño de arquearse cuando se le roza la piel de la espalda, cerca de la columna; el cuerpo se arquea hacia donde proviene el estimulo, cuando el niño lo hace en otra dirección indica que evade el estímulo. (Ver figura 8). Love y Webb (1988), aseguran que las respuestas pueden variar desde la ausencia total hasta una flexión exagerada de la cadera; en la mayoría de los recién nacidos hay respuestas bilaterales, normalmente, las respuestas desaparecen a los dos meses de edad. Se presume que la presencia de estas respuestas más allá de los seis meses de edad, pueden interferir con el equilibrio de la postura sedente del niño.

FIG.8. Reflejo de galant. Reflejo de moro

Este reflejo junto con el asimétrico del tono del cuello, es uno de los reflejos mas y mejor conocidos por la neurología pediátrica. Existe en casi todos los recién nacidos exceptuando los prematuros. La respuesta de moro alcanza su pico hacia los dos meses de edad y disminuye hacia los cuatro meses. La persistencia del reflejo se asocia a una parálisis cerebral y retardo mental; para probar el reflejo se pone al bebé en decúbito supino y se pueden emplear varios estímulos: el primero es

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levantar la cabeza unos tres centímetros de la superficie acolchada y dejarla caer de repente, el segundo consiste en pegarle al acolchado a ambos lados del niño. (Ver figura 9).

FIG. 9. Reflejo de moro. Reflejo tónic o laberínti co

Este reflejo está relacionados con los cambios en le tono asociados con diferentes posturas. La posición de las extremidades cambiará con respecto a la de la cabeza, esto se debe a la orientación de los laberintos del oído interno. Se prueba el reflejo tanto en una en posición supina como prona. Para evaluarlo en la posición prona se mantiene en dicha posición. La cabeza se extiende aproximadamente a 45º debajo del plano horizontal. Se examina los cambios de postura y tono en las extremidades presentando mayor atención en el área del hombro. Cuando se flexiona la cabeza, una respuesta normal produce una protraccion de los hombros y flexión de las extremidades inferiores. Los cambios de tono coincidentes deberán presentarse en al menos una extremidad superior e inferior para determinar que el reflejo se ha registrado. (Ver figura 10). A

B

FIG.10. Reflejo laberíntico. A, cabeza flexionada en 45º y el niño hace presión en línea media. B, muestra al niño en extensión y flexión. Reflejo de agarre: El reflejo agarre es el que tiene el recién nacido de agarrarse al dedo de la madre y que le ayuda con el reflejo de succión. Si este reflejo no se integra adecuadamente puede interferir en la escritura, fuerza en las manos y en otras funciones de movimiento como el arrastre. Va muy asociado al reflejo de succión, por lo que se puede ver niños o adultos que saquen la lengua al hacer tareas de motricidad fina, o que muevan la boca sino están bien integrados esto reflejos.

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Reflejos orales y faríngeos Reflejo de búsqu eda

 Al tocar la región periférica del neonato, se producen dos repuestas combinadas que provocan el reflejo de búsqueda; el reflejo se busca rozando suavemente los ángulos del la boca o la mejilla, la respuesta es un giro de la cabeza alternativo hacia el estimulo y en dirección opuesta y terminan cuando los labios agarran el estimulo esto se observa con el adosamiento de labios seguido de la succión. A veces las respuesta se producen si la presencia del estimulo. Love y Webb (1988), afirma que esta actividad por lo general precede a toda actividad de mamar, la repuesta a este reflejo se registra en bebes nacido a termino y en infantes prematuros, el reflejo habitualmente desaparece al mes y es remplazado por una respuesta de giro directo de la cabeza hacia la fuente del estimulo. Los nervios craneales que actúan es este reflejo son V (trigémino), VII (facial), XI (espinal) y el XII (hipoglosos); y los que controlan son el puente y la medula espinal Reflejo labial Se activa al presionar fuertemente los labios superior e inferior. Reflejo transversal lingual Se activa al tocar los bordes laterales de la lengua y esta se dirigirá al lado que es estimulado; aparece a las 18 semanas y se integra entre el sexto y noveno mes de edad. Reflejo de mordedu ra

Se produce al estimular los rodetes gingivales, la respuesta es el ascenso y descenso del maxilar inferior; aparece a las 28 semanas y se integra entre el noveno y decimosegundo mes de edad, cuando se remplaza por un patrón mas maduro de masticación. Esta reflejo puede ser exagerado en el caso de un niño con lesión encefálica y puede interferir en la alimentación; de igual forma se puede observar que este reflejo se aumenta dando alimentación complementaria en taza. Su persistencia impide los movimientos mandibulares laterales de masticación que se observan en el patrón de masticación espontánea. El V nervio craneal (trigémino) inerva este reflejo, este es controlado a nivel del cerebro medio inferior y del puente. Reflejo de suc ción

El reflejo de succión aparece entre las 18 a 24 semanas de gestación y se fortalece a las 32 semanas aproximadamente, la succión involuntaria se integra a los seis meses, si persiste mas allá sugiere una lesión encefálica, al igual que la incapacidad para succionar indica un signo temprano de lesión cerebral. Los nervios craneales que actúan en la succión son V (trigémino), VII (facial), IX (glosofaríngeo), XII (hipogloso). Se activa tocando la parte palatal de la lengua- ápice, hoja, y dorso central o parte posterior de lenguaReflejo nauseoso o vagal

También conocido como reflejo faríngeo y sirve como un mecanismo protector de la alimentación. Se caracteriza por la presentación de arcadas causadas por un cuerpo extraño, al entrar en contacto con el espacio situado entre la cavidad oral y la faringe. Este reflejo se ve afectado por daños en el IX para craneal (glosofaríngeo). Este reflejo sirve como un mecanismo protector del esófago. Los niños que padecen de lesiones encefálicas frecuentemente revelan un arco hiperactivo; los nervios craneales IX (glosofaríngeo) y X (vago) lo inervan, el reflejo se controla a nivel de puente y medula.

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Se activa al tocar la parte posterior de la lengua, produce nausea, la boca se abre, la cabeza se extiende, el piso de la boca deprime la laringe, el diafragma se eleva, y se producen gestos faciales y/o tos. Aparece a las 26-27 semana y persiste durante toda la vida. Reflejo de deglu ción

Este reflejo se produce después del reflejo de succión y estos se integran en un patrón total de alimentación. Love y Webb (1988), cuando se produce el reflejo de deglución puede observarse un movimiento visible ascendente del hueso hioides y del cartílago de la laringe. El movimiento ascendente del cartílago tiroides puede también percibirse mediante palpación de la deglución.  A veces resulta difícil separar la succión de la deglución, ya que la deglución puede preceder a una succión o aparecer después de una primera o segunda deglución; en este acto de deglución actúan los músculos de la boca lengua, paladar y faringe, y este acto depende de un patrón de movimientos sumamente coordinados. Los nervios craneales V (trigémino), VII (facial), IX (glosofaríngeo), X (vago), XII (hipogloso). Este reflejo es controlado a nivel del tronco encefálico en la sustancia reticular medular. Los problemas en la deglución son manifestaciones frecuentes de defectos neurológicos en el infante y son el signo mas importante de trastorno neurológico entre lo reflejos de alimentación. Aparece a las 12 semanas de gestación y persiste por toda la vida. Reflejo de prot rusion ling ual o extrusión:

En lo referido a neonatos a término y postermino es necesario evaluar un reflejo presente por maduración a diferencia de los neonatos pretermino. Este reflejo puede considerarse como parte de una reacción succión-deglución, en que la lengua empuja entre los labios. Si se toca los labios o la lengua, predomina le nervio XII (hipogloso). Son anormales las protrusiones excesivas registradas más allá de los dieciocho meses. El reflejo es controlado a nivel de la medula. Se activa tocando la parte anterior de la lengua, aparecen en la semana 40 y se integra entre 4 a 6 meses de edad. Reflejo masetero Se activa colocando el dedo índice sobre la mandíbula por debajo del labio y golpear sobre él con un toque corto y fuerte. Esta presente en los primeros 10 días posteriores al nacimiento siendo mas débil los primeros dos días. De esta forma, aunque el fonoaudiólogo puede estar mas interesado en el estado neurológico de los reflejos orales y faríngeos, es fundamental conocer los demás reflejos (primitivos y posturales) para evaluar la madurez neurológica del niño. Etiopatogenia de prematurez y del bajo peso Factores maternos:

a) Historia de partos prematuros previos b) Desnutrición c) Malnutrición

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d) Pequeña estatura e)  Anomalías uterinas f) Toxemias g) Distensión uterina (hidramnios) h) HTA i) Edad inferior a 16 años o superior a 35  j) Enfermedades crónicas k) Cardiopatías y otras enfermedades crónicas l) Primiparidad, multiparidad m) Intervalo corto entre nacimientos n) Infección. Corioamnionitis o) Traumas. Hipertensión crónica p) Diabetes. Toxemia. Metrorragias q) Madre afecta de crecimiento intrauterino retardado Factores fetales

a) b) c) d) e) f) g) h)

Malformaciones Enanismo genético Embarazo múltiple Infecciones Rotura prematura de membranas Cromosomopatías Malformaciones Embarazo múltiple

Factores funículo-placentarios: a)  Alteraciones del cordón y placenta Factores ambientales: a) Clase socioeconómica baja b) Hábitos: - Tabaco - Drogadicción - Alcoholismo - Fatiga/actividad

CLÍNICA Y COMPLICACIONES Aparato respiratorio:  movimientos respiratorios rápidos, superficiales e irregulares. Los trastornos de la respiración son: carencia de surfactante (enfermedad de la membrana hialina); inmadurez de los centros respiratorios (acidosis respiratoria fisiológica), hipertensión pulmonar persistente y complicaciones respiratorias (neumonía por aspiración o infecciosas). Aparato digestivo: los reflejos de succión y deglución están debilitados; la musculatura de la boca tiene escasa fuerza; la motilidad gástrica insuficiente y la debilidad de los movimientos peristálticos provocan meteorismo y estreñimiento; puede existir retención de meconio; la inmadurez hepática es causa de hipoglucemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia e ictericia. Sistema nervioso:  somnolencia exagerada; movimientos lentos; hipotonía; reflejos disminuidos; SNC muy sensible a la anoxia neonatal.

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Órganos de los sentidos:  el más afectado es el ojo: iris poco pigmentado; movimientos oculares muy incoordinados; a veces existen restos de membrana pupilar. Retinopatía del prematuro: gran interés. Su grado máximo es la fibroplasia retrolental, posible causa de amaurosis. Aparato circulatorio: taquicardia variable, aunque puede existir bradicardia; frecuentes soplos funcionales y transitorios; es característica la persistencia del ductus arterioso. Aparato urinario: inmadurez que provoca albuminuria, glucosuria y hematuria discreta. Órganos hematopoyéticos: alto número de eritroblastos; anemia del prematuro (hipoplásica), que en tres meses se transforma en anemia feropénica; coincidiendo con la recuperación ponderal se observa eosinofilia. Facilidad para las infecciones. 4. CLASIFICACION rm ino m od erad o = entre 31-36 semanas, con mortalidad baja. a) Preté rm in o ex tr em o  = entre 28-30 semanas, con mortalidad y morbilidad elevadas. Su peso en  b) Pre té

general es inferior a 1500 g.

rm ino m uy ext rem o  = edad gestacional inferior a 28 semanas y peso en general inferior a c) Preté

1000 g.

 Actualmente se considera como límite de viabilidad un peso de 500-600 g. al nacimiento y una edad gestacional entre 23-24 semanas. Dx DIFERENCIAL ENTRE EL PREMATURO Y RECIEN NACIDO DE BAJO PESO Signos y síntomas Longitud  Peso Circunferencia craneal Perímetro torácico  Aspecto Cabello Piel  Craneo Pabellón auricular Mamas

Prematuro < 47 cm. < 2500g. < 33 cm. 29 CNT. Proporcionado Lanoso, delgado, lanugo Transparencia venosa Blando No cartílago Pezón poco visible, areola plana.

Pliegues plantares Testículos

Uno anterior, transverso no descendidos

Genitales varón Genitales hembra

Escroto sin arrugas Labios mayores no cubren Clítoris visible Predominio de extensión De acuerdo edad gestacional

Tono muscular Exploración neurológica

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Recién nacido de bajo peso > 47 cm. (*) 33 cm. (*) 29 cm. Desproporcionado (*) Sedoso, separado, no lanugo Sonrosada Normal Presencia de cartílago Pezón definido, areola elevada Abarcan la planta del pie Testículos en bolsa Escroto con arrugas Labios mayores

cubren

Predominio de flexión Según edad gestacional

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Sueño. Deprimido

Sensibilidad

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Alerta.Activo

TRATAMIENTO MEDICO Todo RN prematuro necesita una serie de cuidados desde el momento del nacimiento y el ingreso en una Unidad de Observación, a no ser que por su gravedad sea trasladado inmediatamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Asist encia durante el parto : sala de partos con: equipo especializado, incubadora y dispositivo

de reanimación. No debe ligarse precozmente el cordón, sino esperar 30-60 segundos. Aspiración de mucosidades bucofaríngeas y reanimación si fuera preciso. En la sala de partos es importante efectuar una reanimación correcta y controlada siempre por personal muy especializado. Se procederá a la valoración del estado neonatal para indicación de los cuidados posteriores. Traslado al centro de prematuro s 

En Unidad de Observación se controlarán los parámetros más importantes que puedan indicar una transición complicada:  Frecuencia cardiaca y respiratoria  Temperatura cutánea o central (normal=37.5 ºC)  Pulsioximetría (saturación arterial de O 2 >95%)   Ionograma  Glucemia, calcemia   Hematocrito  Servocontrol: temperatura de la incubadora según la del RN Si debe ponerse una vía venosa, lo que es muy frecuente, es preferible utilizar grandes vasos, es decir, vías venosas centrales o centrales a través de vena periférica. Para la administración de medicamentos se preferirá siempre la vía venosa, no se suele utilizar la intramuscular.

Alimentación 

La alimentación oral se iniciará a las 6-12 horas, excepto en casos de distrés respiratorio y depresión del SNC. Si no es posible, se empleará sonda orogástrica o incluso vía parenteral. Se procederá a una hidratación correcta, por vía oral o parenteral, con suero glucosado al 5-10%.  A las 24-48 horas debe adicionarse sodio y potasio. La duración de la observación dependerá de la evolución del niño. Si es normal, se considerará suficiente 24 horas. En caso de presentarse datos patológicos, es necesario su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, donde se le efectuarán los controles y el tratamiento que requiera según la patología que presente. Pes o

1001-1250 1250-1500 1500-2000 2000-2500

1e r d ía

2º d ía

Intervalo cada 2h. Cada 2 h. Cantidad: 3ml/toma 5-10 ml/toma Intervalo: 2h. 2 h. Cantidad: 3ml/toma 10-15 ml/toma Intervalo: 2h. 3 h. Cantidad: 5 ml/toma 15-20 ml/toma Intervalo: 3h. 3 h.

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Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

4º - 5º d ías 

Cada 2 h. 130 ml/kg/día 3 h. 130 ml/kg/día 3 h. 150 ml/kg /día 3h.

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Cantidad: 10 ml/toma

20-30 ml/toma

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150 ml/kg/día

5. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO 5.1 Revisión de la historia clínica del usuario teniendo en cuenta antecedentes Médicos y quirúrgicos, tratamientos y patología de base, ínterconsultas a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 5.2 Evaluación fonoaudiológica: teniendo en cuenta los parámetros dados por la ASHA, el fonoaudiologo(a) posee roles y responsabilidades con respecto a los conocimientos que debe tener para desarrollar sus funciones en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, estos incluyen pero no se limitan a: Evaluación e intervención de la comunicación, en el contexto de favorecer el desarrollo y el cuidado enfocado a la familia. Evaluación e intervención de la alimentación, que incluye la valoración de los procesos de prealimentación, la promoción para la prontitud de la alimentación oral, la evaluación de la alimentación a la mama y con el biberón y la realización de evaluaciones instrumentales de la deglución. Ecuación a padres y cuidadores y asesoría al grupo interdisciplinario. Teniendo en cuenta lo anterior, y retomando normalidad en estructura y funciones de los órganos involucrados en la alimentación, el profesional debe: Evaluar el desarrollo de los procesos de alimentación y deglución Diagnosticar los desordenes, determinar la anatomía anormal y la fisiología asociada a estos desordenes Identificar los desordenes que impacte la alimentación y la deglución (adaptado ASHA 2005). En conclusión se debe realizar:  A. Examen físico que incluye: Evaluación estructura anatómica: el proceso deglutorio del neonato esta referido a cuatro áreas anatómicas que se incluyen en la evaluación, estas son: cavidad oral, cavidad laringea, cavidad faringea y cavidad esofágica; además implantación y condición de los pabellones auriculares, conducto auditivo externo. Las estructuras a observar son: conformación mandibular (hipoplasia mandibular, apertura y cierre, simetría y asimetría); conformación de labios (normal, microquelia, macroquelia, simetricos, asimetricos, normotono, hipotono, hipertono, fisurado unilateral-bilateral, fisura completa, imcompleta, frenillo labial superior e inferior, color); lengua (macroglosia, macroglosia, frenillo sublingual, simetrica, asimetrica, color, normotono, hipotono, hipertono, que lugar ocupa en cavidad oral); mucosa de cavidad intraoral (rosada, palida, icterica, colestásica); rodetes gingivales (engrosados, casquetes neonatales o indentados); carrillos (normotono, hipotono, hipertono, simetrico, asimetrico); paladar oseo (integro, atresico, posee quistes, hendido unilateral, hendido completo); velo del paladar (integro, hendido com pleto, úvula bifida);  Actividad refleja: la evaluación de la actividad refleja parte del desarrollo en el proceso de gestación visto anteriormente; es importante tener en cuenta que el control neural de la deglución esta dado por a) las fibras sensoriales aferentes contenidas en los nervios craneales, b) fibras cerebelosas, cerebrales y del tallo cerebral que realizan sinapsis con los centros de la deglución en el tallo

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cerebral; c) el centro de la deglución en el tallo cerebral y d) fibras motoras eferentes contenidas en los nervios craneales. La evaluación de la actividad refleja se refiere a (ver desarrollo neurológico):  Reflejo búsqueda o punto cardinales  Reflejo labial  Reflejo transverso lingual  Reflejo de mordedura  Reflejo de succión: los parámetros para evaluar la succión son continuidad (cuando se presentan entre 10 a 30 succiones seguidas, después del nacimiento y con maduración neurológica el neonato realiza este numero de succiones.), potencia o fortaleza (Presión intraoral se determina baja presión intraoral débil, media o normal presión intraoral negativa es adecuada para lograr extracción de leche y alta o enérgica presión intraoral muy fuerte. y frecuencia (durante todas las tomas del día y la noche, además se presenta numero de salvas apropiado (10) se denomina en baja, media, alta); existe otro parámetro para la evaluación de la succión en triada funcional la cual se explica como una secuencia en la que 1 succión se encuentra seguida por 1 deglución y luego por 1 respiración. La succión precede y facilita la deglución y con esta se inhibe la respiración, durante la succión el bolo es obtenido creando una presión negativa intraoral ejercida por los carrillos. El bolo es recolectado entre la lengua y el paladar, y con la coordinación de los movimientos de la musculatura de la boca el bolo es impelido posteriormente entre la lengua y el paladar en el arco de la fauces. El paladar esta en contacto con la base de la lengua hasta que la deglución es iniciada.  Reflejo de atragantamiento, nauseoso o vagal.  Reflejo de deglución: es el paso del bolo liquido hacia la faringe, por el esfínter esofágico superior, y de allí al estomago con movimientos peristálticos de estas estructuras. Como el bolo es transportado posteriormente, el paladar blando se eleva en el cierre velofaringeo, la laringe se eleva y las cuerdas vocales se aducen. Es con esta coordinación que el bolo pasa a través de la faringe y es fácilmente impulsado a través de la unión faringoesofagica.  Reflejo de protrusion lingual  Reflejo masetero Evaluación de la succión no nutritiva: las conductas del proceso de succión reflejan la maduración neurocomportamental y la organización del neonato. Evaluación de la succión nutritiva: la evaluación se puede realizar con alimentación lactancia materna, copa, o cuchara. Lactancia materna: En la evaluación de la lactancia se debe incluir anatomia de la glandula mamaria (estructuras externas), reflejos maternos, postura y disposición de la madre para realizar el proceso (ver guía de manejo lactancia materna). B. Examen instrumental Teniendo en cuenta los avances de la tecnología se sugiere realizar videofluoroscopia en neonatos a término o postermino. Dada la situación y teniendo en cuenta el difícil acceso de la población objeto a este servicio, se realiza un examen de vías digestivas enfocado en el paso del bolo para determinar alteración en la deglución. C. Auscultación cervical Teniendo en cuenta las fases de la deglución se puede determinar: Fase anticipatoria: Reflejo de búsqueda, reflejo labial, estructura y funcionalidad exobucal Fase preparatoria: Reflejo de transversal de lengua, mordedura, succión acanalamiento lingual, estructura y funcionalidad endobucal (anterior lingual) Fase oral: Reflejo de náusea, contacto dorso- palatal, estructura y funcionalidad endobucal (posterior lingual), movimientos linguales peristálticos

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Fase faringea: Reflejo deglutorio, ascenso laríngeo, cierre glótico, movimiento de hioides Fase esofágica: Involuntaria paso del bolo haci a el estomago. 5.3 Intervención fonoaudiológica con el objetivo de promocionar la funcionalidad oral adecuada de los bebes, estimular adecuadamente al usuario fomentando la adquisición de un patrón de alimentación adecuado en pro de la lactancia materna. Los roles de los profesionales en fonoaudiología se centran en la intervención para facilitar el desarrollo apropiado de la alimentación y las habilidades deglutorias para la hidratación y nutrición de los infantes. (ASHA 2005). Asimismo se debe apoyar el desarrollo de lo oral motor. El fonoaudiologo debe: Intervenir en un enfoque indirecto que se lleva a cabo sin el uso de alimentos. Intervenir en un enfoque directo que es con el uso de alimentos. Estos enfoques involucran: Técnicas facilitadoras que mejoran el rango del movimiento de estructuras orales, faringeas y laringeas, establecer la succión no nutritiva, establecer los ritmos internos y externos que favorecen la triada funcional, programas de estimulación oral y reducir la aversión oral. Técnicas compensatorias que incluyen el uso de placas obturadoras en caso de fisura labio palatina, estabilización óptima del neonato para la alimentación, organización de la alimentación oral. La intervención en el proceso miofuncional y de vías aerodigestivas superiores involucra: Estabilizar la lengua y la mandíbula como estructuras orales; y la cabeza, el cuello, la cintura escapular, el tronco, la cintura pélvica, como estructuras de la postura global. Desarrollar programas de ejercicios orales que alerten y preparen al neonato para la función motriz oral. Estimular la actividad refleja oral dirigida a favorecer la función motriz oral y el adecuado desarrollo de las funciones del sistema estomatognatico. Proveer ejercitación oral que favorece la succión n o nutritiva Propiciar episodios en triada funcional en frecuencia y duración semejante. Centrar las sensaciones y las actividades en cavidad oral, reduciendo la estimulación en el resto del cuerpo. Propiaciar asociaciones orales positivas y gratificantes durante las tomas por gavage. Seleccionar el instrumento de alimentación adecuado que permita el control del flujo, se adecue a la cavidad oral del neonato, y sus necesidades específicas. Realizar entre 5 y 10 minutos de estimulación oral estos tiempos son modificables teniendo en cuenta estado hemodinámica del usuario. Establecer estrategias de alimentación según instrumento a util izar. Establecer función motriz oral en díada madre-hijo. El inicio de la alimentación oral del neonato pretermino, a termino o post termino depende de el estado de alerta, la coordinación en triada funcional, la presencia de apneas. En el neonato pretermino se debe iniciar alimentación oral no antes de pesar 1500gr. Importante tener claro que el profesional no debe evaluar ni intervenir cuando la neonata presente alguna de estas características: Ventilación¡ mecánica Menor a 28 semanas de gestación Menor a 1000gr de peso

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Post operatorios en las primeras 48 horas  Apneas Inestabilidad hemodinámica Enterocolitis necrosante I II III Meningitis, candidiasis sistémica o sepsis severa Estatus convulsivos Estado febril Transfusión Hemorragia de vías digestivas altas 6. DIAGNOSITICO FONOAUDIOLOGICO Teniendo en cuenta clasificación de C IE 10 se puede determinar como diagnostico Lentitud en la ingestión de alimentos del recién nacido P922 Hipoalimentacion del recién nacido P923 Hiperalimentacion del recién nacido P924 Dificultad neonatal para la lactancia materna P925 Otros problemas de la alimentación del recién nacido P928 Problema no especificado en la alimentación del recién nacido P929 7. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO  Pediatra - neonatólogo  Médicos especialistas.  Terapeuta física.  Terapeuta Ocupacional.   Enfermera   Familia. 8. BIOSEGURIDAD Las uñas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos.  Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clínico para prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de baja lenguas y aplicadores. Uso de bata. Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados. 9. BIBLIOGRAFIA  Abhamovich, A. (1997). EMBRIOLOGIA DE LA REGION MAXILOFACIAL. Editorial Mediana Panamericana. Santiago de Chile.  Asha. (2005). ROLES AND RESPONSABILITIES OF SPEECH-LANGUAGE PATHOLOGISTS IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT. Guiadelines. Recuperado el 27 de marzo de 2007. http://www.asha.org/members/deskref-journals/deskref/default Burgos, J. (2001). HOSPITAL CLÍNICO DE CHILE. CAPITULO 13, PREMATUREZ. Chile. Recuperado el 27 de abril de 2007. www.redclinica.cl/html/archivos/13.pdf

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Diccionario ilustrado. GASTROENTEROLOGÍA. Recuperado el 27 de abril de 2007. www.iqb.es/icd20/images/fistula/q39.1.1.htm Enlow, D. Hans, M. (1998). CRECIMIENTO FACIAL. Editorial Mc Graw H ill. México. Gutiérrez, L. (1995). NEONATOLOGÍA PRÁCTICA. Editorial el Manual Moderno. México. Hoyos, A. Méndez, H. (1988). GUÍAS NEONATALES BASADAS EN LA EVIDENCIA, NUTRICIÓN ENTERAL DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO. Editorial Distribuna. Bogota. Hospital la victoria III nivel E.S.E. GUÍAS DE MANEJO UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS. Ibarra, Antonio. ENFERMERÍA EN CUIDADOS NEONATALES. Recuperado el 27 de abril de 2007. www.aibarra.org/ucip/temas/tema21/tema21.htm

CRÍTICOS

PEDIÁTRICOS

Y

Junqueira, L. (1991). HISTOLOGÍA BÁSICA. Segunda edición. Editorial Salvat Editores. Barcelona. Kemple, H. Silver, H. (1998). DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PEDIÁTRICO. Editorial el Manual Moderno. México. Lagman, J. (1981). EMBRIOLOGÍA MÉDICA. Editorial interamericana. México. Love, R. Webb, W. (1988). NEUROLOGÍA PARA LOS ESPECIALISTAS DE HABLA Y LENGUAJE. Editorial Panamericana. Argentina. Maldonado P, Morales J, Peroza J. Tesis de grado Corporación Universitaria Iberoamericana. DISEÑO Y APLICACIÓN DE PROGRAMAS DE PROMOCIÓNPREVENCIÓN, Y CRITERIOS PARA CREACIÓN DE PROTOCOLOS Y GUÍAS DE  ATENCIÓN DIRIGIDO A LA POBLACIÓN DEL HOSPITAL LA VICTORIA  –  MATERNO INFANTIL. Bogota D.C. 2007. Prechtl, H. (1985). EXAMEN NEUROLÓGICO DEL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Raspall, G. (1997). CIRUGÍA MAXILOFACIAL, PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE CARA, BOCA, CABEZA Y CUELLO. Editorial Médica Panamericana. Madrid. Resúmenes de comunicaciones libres: presentados en sesiones de póster. Enfermedades respiratorias. (2003). REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA. Volumen 19, numero 4, ISSN 0717-7348. Sampallo, R. (2006). ACTUACIÓN Y COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES EN FONOAUDIOLOGÍA CON ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA EN LAS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL. Bogota. Documento sin publicar. Sociedad colombiana de neonatología. CRITERIOS DE ADMISIÓN A UNA UNIDAD NEONATAL

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Taeusch, H. Ballard, R. (2002). TRATADO DE NEONATOLOGÍA DE AVERY. Séptima Edición. Madrid. Zambrana, N. (1998). LOGOPEDIA Y ORTOPEDIA MAXILAR EN LA REHABILITACIÓN OROFACIAL. Editorial Masson. Barcelona. Zuluaga J. (2001). NEURODESARROLLO Y ESTIMULACIÓN. Editorial Médica Panamericana. España.

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GUÍA DE MANEJO FONOAUDIOLÓGICO ESTIMULACION COMUNICATIVA DE 0 A 2 AÑOS HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIÓN Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de consulta externa y Hospitalización (pediatria), en población infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este, y en su sede II Instituto Materno Infantil ubicado en la Cra. 10 N°1-66 S. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios con antecedente de de Prematurez y/o de bajo peso, síndromes congénitos, alteraciones neurológicas, que requieren estimulación comunicativa apoyando su desarrollo. 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios que requieren estimulación comunicativa con antecedente de Prematurez y/o de bajo peso, síndromes congénitos, alteraciones neurológicas, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel y de la sede I.M.I. Brindar mayor información y conocimiento acerca del desarrollo evolutivo del bebe y de las diferentes posibilidades de estimulación temprana que le permitan incrementar las habilidades y potencialidades de los niños, teniendo como marco de referencia la relación entre el equipo interdisciplinario, el paciente y la familia. 3. DEFINICIÓN Existen estudios que destacan la existencia de procesos de comunicación entre el niño y sus primeros interlocutores, mucho antes de que aparezcan los primeros vocablos en las producciones infantiles; al igual que mucho antes del nacer, pues se ha comprobado que la comunicación se origina en la vida uterina con una seria de intercambios biológicos entre madre y feto. En nuestro entorno social , generalmente la madre es el primer par comunicativo del niño, por lo tanto es el agente primario de la socialización; es así como la comunicación se mantiene debido a que la madre es socialmente sensitiva al efecto del "comportamiento en el niño. Las mamas utilizan una serie de estrategias para sostener un intercambio y mantener la atención conjunta lo que le permite inferir el significado del comportamiento de su bebe. Muchos de estos diálogos tempranos ocurren en situaciones específicas o dependen de la situación. Newson citado por Owens, (1996).  Así pues, y teniendo en cuenta los papeles del infante y de la madre, Kaye citado por Owens (1996), describe cinco diferencias bascas en el intercambio niño – mamá: La madre tiene una flexibilidad superior de escoger el momento oportuno y anticipar el horario comportamental riguroso del infante. La madre tiene un círculo intuitivo, tiene una agenda del desarrollo del infante, para guiarlo suavemente.

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La madre tiene la habilidad de monitorear y codificar sus cambios de expresión rápidamente. El infante tiene habilidades de monitoreo menos maduras y responde con menor rapidez. La madre puede alternar entre diferentes medios para alcanzar los fines deseados. El infante no tiene la habilidad cognoscitiva para evaluar situaciones y determinar estrategias alternas para alcanzar metas. La madre es más creativa al introducir variaciones en sus repeticiones de este modo, puede mantener la atención del infante variando con suavidad sus vocalizaciones en cada oportunidad  Al comienzo del desarrollo comunicativo, se afirma que el neonato posee un cierto grado de preadaptación para incorporarse a las rutinas del intercambio social. El recién nacido es un ser activo, que busca estímulos y organiza progresivamente la información adquirida. Víla, (1984); por esto importante reconocer que desde los primeros momentos de la vida, el niño presenta un conjunto de conductas reflejas diferenciadas en cuanto a la cantidad y calidad según la necesidad del niño, las cuales son interpretadas como conductas informativas llamadas reacciones motoras primitivas acompañadas de gritos y significación. Por otra parte, Owens 1987, describe el desarrollo comunicativo durante los primeros meses en donde el niño es expuesto a la cara humana constantemente y esta tiene esta tiene todos los parámetros preferidos, pues desde el comienzo el niño es diseñado para encontrar fascinante la cara humana y la madre está llevada a traer tanto como le sea posible su interés hacia su ya atrayente cara, Stern, 1977 afirma que típicamente el recién nacido buscara la voz humana y buscara placer o ligera sorpresa cuando encuentre la cara que es la fuente de sonido. Relacionado con el establecimiento de etapas de desarrollo comunicativo no verbal, Vila (1984) propone tres estadios básicos para explicar dicho desarrollo: Inicio de la intencionalidad, etapa instrumental, pragmática y la transición del gesto a la palabra, lo cual se sustenta y se expone a continuación: Como primera medida, no se puede ignorar que el niño atiende selectivamente desde los comienzos de la vida, siendo atraído por formaciones pautadas que se asemejan a la configuración de la cara humana. Esta conducta es de sum a importancia para poder establecer un primer vínculo social. Alrededor de los dos/tres meses aparecen las capacidades acomodativas visuales cara a cara, contacto visual, etc. De igual manera Stern, citado por Vila, afirma que en esta etapa en niño controla únicamente el sistema motor y de succión, siendo importante y esencial para el éxito comunicativo y para el establecimiento de los vínculos afectivos entre el niño y la madre. De acuerdo a lo anterior, se evidencian comportamientos en el bebé de succión como ya se ha mencionado, moldeamiento al cuerpo materno, capacidad de orientación, habilidad para estructurar visualmente, seguimiento de un objeto en plano horizontal, cambios en la expresión facial, reacción ante la voz humana y atención a estímulos con configuraciones del rostro humano. El adulto desde el nacimiento del niño busca acomodar su conducta a estas pautas innatas, sincronizando sus movimientos, gestos y vocalizaciones en una especie de interacción en la díada, la cual Bateson (1971) denomina "protoconversacion”.   Esta situación, se observa cuando las madres dan de comer a sus hijos, ellas aprovechan las pausas en el ritmo biológico del reflejo de succión para introducir pequeñas sacudidas y movimientos en los bebes anticipando una conducta que provoca un intercambio social que probablemente aún no tiene significado para el niño pero si para la madre que actúa como si fuera un verdadero dialogo. Kaye, (1977), citado por Vila (1987).

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Seguido a esto, se da la segunda etapa del desarrollo comunicativo temprano, en la cual se evidencia la comunicación instrumental (desde los tres a los nueve meses) y la comunicación pragmática (desde los nueve meses hasta los dieciocho meses). En el curso posterior al desarrollo, en primera medida (comunicación instrumental), se evidencia como el niño empieza a compartir el interés por las personas con el interés por los objetos, asimismo, empieza a rechazar la mirada materna para fijarse mas en el medio que lo rodea, se inician los juegos, primero con los adultos, luego con objetos y finalmente con las partes del cuerpo, explorando la cara y manos de la mamá, aparece la atención conjunta, el niño identifica que la comunicación le sirve para satisfacer lo requerido. El adulto en esta parte, proporciona un intercambio de rutinas, al igual que apoya el desarrollo del bebé mediante le juego, enseñándolo a conseguir el control conciente de lo aprendido, aparecen los protoimperativos (emplear gestos para pedir). Por otra parte, en la comunicación pragmática, se observan comportamientos mas concretos, el niño logra integrar en su actividad ambos mundos (objeto-personas), alterna la mirada entre estos y realiza vocalizaciones, el uso de deícticos es mas frecuente es esta etapa; los protoimperativos son mas claros y aparecen los protodeclarativos (establecer una conversación a través de gestos y sonidos indiferenciados). De igual forma, el bebé realiza combinación de gestos para interactuar, siendo mas eficaces logrando la atención con el adulto. Se inicia el paso de la incorporación de palabras, asimismo, el niño asigna funcionalidad a los objetos, en este momento es evidente la acción conjunta. La tercera gran etapa del desarrollo comunicativo se denomina del gesto a la palabra, es aquí donde se evidencia el uso de entonación por el niño para dotar de significado las vocalizaciones que realiza, la vocalizaciones que acompañan los gestos son configuraciones fonéticas estables (protolenguaje); el niño en este momento maneja mecanismos específicos, lingüísticos para regular la acción de otras personas (expresando rechazo, placer, etc.). Asimismo, él comienza la incorporación rápida de palabras para su que su comunicación sea mas eficiente y exitosa. En la revisión bibliográfica, se pudo denotar, que todos los autores, coinciden con la afirmación que el contexto es primordial para el desarrollo comunicativo, Clemente (1999) manifiesta que en general, cualquier bebé humano, tan sólo bajo mínimas condiciones cognitivas y ambientales, aprende en sus cuatro primeros años de vida la lengua natural del medio en el que vive; es así como en el contexto se encuentran los adultos que permiten establecer al niño relaciones comunicativas, pues ellos son sensibles y accesibles a las necesidades del bebe. Éste (el adulto) es quien posibilita que el niño logre dar intencionalidad a sus comportamientos, por ejemplo, cuando el niño llora y a acabado de comer la madre busca estrategias para calmarlo, entonces es cuando lo conciente o lo cambia. Sin embargo, se ha estudiado aspectos que mejoran o perfeccionan la expresión intencional, distinguiendo tres etapas para esto: La primera, etapa perlocutiva, en donde el oyente o adulto mediador responde a propuestas que no tiene intención por parte del niño, y a medida que transcurre el tiempo son los padres los que posibilitan la adquisición de dicha intención, otorgando significado a las expresiones del niño. La segunda, etapa elocutiva, descrita por la presencia de intención real, si bien ejecutada mediante recursos no verbales, es decir, gestos o acciones. Y finalmente se encuentra la etapa locutiva, caracterizada por una a intención clara expresada mediante recursos verbales. Este nivel se desarrolla durante mucho tiempo de forma simultánea al segundo, es decir, el niño utiliza algunas palabras simultáneamente a los gestos y a las

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vocalizaciones no lingüísticas. Es el tipo de intención más madura propia de los niños mayores de 2 años que son capaces de emitir lenguaje. En conclusión, se puede afirmar, que es importante enfatizar en que el contexto social común y apropiado que se brinde a un niño le permite ser mas competente, como un agente social inteligente. Él adquiere un marco de referencia para interpretar experiencias y negociar significados a través de las interacciones. La elaboración del sentido es un proceso social que se da dentro de un contexto cultural e histórico. En las relaciones con otros, el niño adquiere la capacidad de negociar los significados y de interpretar lo que esta sucediendo, incluso antes de que su capacidad de producir lenguaje léxico – gramatical halla madurado. 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO 4.1 Revisión de historia clínica:  del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoraciones de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluación fonoaudiológica:  a continuación se muestra un lista de chequeo con la cual el profesional se puede basar para realizar una evaluacion de las etapas del desarrollo. LISTA DE CHEQUEO DESARROLLO COMUNICATIVO TEMPRANO 0-24 MESES TOMADA DE LOS APORTES DE IGNASI VILA 0-3 MESES ETAPA INTENCIONAL

INDICADORES Llanto reflejo Llanto intencional Sonrisa refleja Respuesta a estímulos auditivos  Reflejo cocleoparpebral  Sobresalto corporal Ubica fuente sonora  Movimiento ocular  Movimiento cefálico Responde a estímulos visuales Sigue objetos en plano horizontal Cambia su expresión facial y corporal   Disgusto   Dolor   Miedo   Alegría Imitación refleja Se tranquiliza ante la voz de la mamá Establece contacto visual Hace toma de turnos

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PRESENTE

NO PRESENTE

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3-10 MESES ETAPA INSTRUMENTAL

INDICADORES Llanto intencional Sonrisa social Responde al llamado de su nombre Responde a estímulos auditivos ubicando fuente sonora Sigue objetos en todos los plano Petición de objeto  Lo señala  Lo mira fijamente  Se desplaza para alcanzarlo Imita ruidos  Atiende a estímulos con su par Toca la cara (boca, ojos, nariz) de su interlocutor Hace toma de turnos

PRESENTE

10-18 MESES ETAPA PRAGMATICA

INDICADORES Localiza correctamente el sonido (en cualquier plano) Se mueve y empieza a despertarse ante ruidos fuertes Imita sonidos producidos por el adulto En sus producciones hace cambios de entonación Usa protoimperativos (emplear gestos para pedir) Usa protodeclarativos (establecer una conversación a través de gestos y sonidos indiferenciados) Petición de apoyo para realizar una actividad compleja Invita al adulto a la acción conjunta Usa deícticos (señalar) Hace toma de turnos

PRESENTE

18-24 MESES DEL GESTO A LA PALAB RA

INDICADORES Distingue el inicio y el final de una acción Sigue indicaciones sencillas sin ayuda gestual  Asocia y discrimina los sonidos ambientales y del habla  Asocia el sonido con la fuente

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NO PRESENTE

NO PRESENTE

NO PRESENTE

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Imita sonidos del interlocutor Nombra figuras representativas de objetos Señala partes de su cuerpo Manifiesta actos comunicativos de tipo: Informativo Dar Solicitar Negar  Afirmar Expresivos Contestar Repetir Dudar Protestar Ignorar Interactivos Saludar Despedirse Rechazar aceptar Inicia , mantiene y finaliza tópicos conversacionales 4.3 Intervención fonoaudiológica: para la realización del procedimiento es indispensable tener en cuenta el contexto, y la situación del usuario, se debe modificar las estrategias de intervención las cuales deben incluir sin ser unicas, para cada etapa del desarrollo las siguientes: PRIMERA ETAPA: INICIOS O EXPRESIÓN DE EMOCIONES (0-3 MESES) Estabilizar los comportamientos comunicativos correspondientes a la etapa de los inicios por medio de las actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario. Fortalecer e incrementar el uso de comportamientos comunicativos del niño a través de estrategias empleadas por el interlocutor y moldeadas p or el terapeuta. Promover el desarrollo a etapas posteriores de desarrollo comunicativo temprano que fomenten la intencionalidad comunicativa SEGUNDA ETAPA: COMUNICACIÓN INSTRUMENTAL (3-9 MESES) Estabilizar los comportamientos comunicativos correspondientes a la etapa del curso posterior del desarrollo por medio de actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario realizando un registro etnográfico que facilite su clasificación e interpretación. Fortalecer e incrementar el uso de comportamientos del niño a través de estrategias empleadas por el interlocutor y moldeada por el terapeuta Promover el desarrollo de etapas posteriores de desarrollo comunicativo temprano que fomenten la comunicación pragmática. TERCERA ETAPA: COMUNICACIÓN PRAGMÁTICA (8-18 MESES)

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Estabilizar los comportamientos comunicativos correspondientes a la etapa de la comunicación pragmática por medio de las actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario realizando un registro etnográfico que facilite su clasificación e interpretación. CUARTA ETAPA: TRANSICIÓN DEL GESTO A LA PALABRA (18-24 MESES) Estabilizar los comportamientos correspondientes a la etapa de transición del gesto a la palabra a través de las actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario. Fortalecer e incrementar el uso de comportamientos comunicativos de los niños a través de estrategias empleadas por el interlocutor y moldeadas por el terapeuta. Promover el desarrollo a etapas posteriores de desarrollo comunicativo temprano que fomenten la comunicación verbal oral. 5. DIAGNOSTICO Teniendo en cuenta que el recién nacido atendido en el servicio de fonoaudiología por consulta externa llega remitido del programa madre canguro por su antecedente de prematurez y/o bajo peso se inicia con la estimulación adecuada para evitar consecuencias, de esta forma el diagnostico inicia es desarrollo comunicativo adecuado con riesgo por el antecedente medico; por otro lado, los niños con otro antecedente como asfixia neonatal, trauma craneoencefálico, meningitis, etc, que se encuentren en el rango de edad de 0 a 2 años, se diagnostican como un trastorno del desarrollo. CIE 10 F808 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE F809 TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE NO ESPECIFICADOS 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO       

Pediatria. Médicos especialistas. Terapia Física. Terapia Ocupacional. Familia.

7. BIOSEGURIDAD Las uñas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos.  Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clínico para prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de bata, bajalenguas, aplicadores, guantes (si así se requiere) Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados.

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8. BIBLIOGRAFIA Chaves R. neurodesarrollo neonatal infantil: con enfoque multi, inter y transdisciplinario para la prevencion del daño. Editorial panamericana. Mexico. 2004. JOHNSTON, e. & JOHNSTON A. Desarrollo del lenguaje: piagetianos. Editorial Médica Panamericana 1986. OWENS, R. Language Development: an introduction. 4º edition. Editorial Ally & Bacon, 1996 Sarmiento, M. estimulación desescolarizada. Bogota. 1986

temprana. Universidad santo tomas. Centro de enseñanza

Zuluaga J. neurodesarrollo y estimulación. Editorial medica panamericana. España. 2001

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GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE (R.D.L.) DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL

1. CAMPO DE APLICACIÓN Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de Consulta Externa y Pediatría, en población infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnóstico de Retardo en el desarrollo del lenguaje. 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnóstico de retardo en el desarrollo del lenguaje, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. 3. DEFINICIÓN El trastorno en el desarrollo del lenguaje es una dificultad del funcionamiento lingüístico que se encuentra en personas sin afectaciones neurológicas o sensoriales detectables, con una inteligencia no verbal dentro de los limites de la normalidad y que, a pesar de una estimulación adecuada, una educación suficiente y unos progresos observables, no llegan a alcanzar unos niveles de conocimiento lingüístico que les permitan comprender y expresarse de forma igualmente correcta en toda la gama posible de situaciones comunicativas. En la edad escolar, a los problemas para comunicarse verbalmente de manera efectiva hay que añadir las dificultades para poder utilizar el lenguaje como base para nuevos aprendizajes, con lo cual esta alteración tiene implicaciones que se sitúan claramente en el ámbito educativo y social. Por otro lado, el mantenimiento de las dificultades o la presencia de problemas residuales alcanza a la edad adulta, no tanto en el uso del lenguaje en contextos informales, sino en determinados tipos de tareas que implican niveles altos de procesamiento de la información (repetición de oraciones complejas, comprensión de instrucciones), así como en actividades relacionadas con los procesos de lectoescritura (que evidencian posibles déficit de naturaleza fonológica), tal como algunos trabajos de seguimiento de sujetos diagnosticados con trastornos específicos del lenguaje ponen de manifiesto.

El retardo en el desarrollo del lenguaje reúne las características que se presentan en un niño en una edad comprendida entre los 6 meses y los 3 años aproximadamente, evidenciándose un desfase entre la edad cronológica y los comportamientos lingüísticos que deben demostrar en dichas edades. Se observa ausencia o aparición tardía de aprendizajes y habilidades lingüísticas propias de esta etapa inicial de la comunicación. El principal motivo de consulta es la preocupación de los padres por una “demora” notoria en su hijo,

para hablar, al ser comparado con otros de su misma edad. Cuad ro Clíni co Los niños se aprecian como “normales” y no demuestran su dificultad de lenguaje hasta mas o menos los 4 – 5 meses cuando se nota la ausencia de los llamados “precurrentes del

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lenguaje” como el balbuceo, el   juego vocálico propioceptivo auditivo, seguimiento vocal,

respuesta a la voz, respuesta al nombre o simplemente parecen ausentes del medio. Los niños con R.D.L. a partir de un año y medio o dos años, generalmente se observan como niños retraídos, introvertidos o tímidos que dependen de la mamá o de las personas con quienes convive, con las que se comunica por medio de gestos, o vocalizaciones acompañadas de señas cuando quiere solicitar, rechazar o contar algo de su agrado o de su desagrado. La incapacidad de comunicarse verbalmente hace que sus intenciones comunicativas no sean entendidas por el adulto generando en los niños actitudes agresivas, llanto, y la mayoría de las veces prefieren desistir de su intento por comunicarse y desarrollan “pataletas”  con las que manipulan el comportamiento de sus padres quienes por evitar dichas actitudes, dan gusto al niño impidiendo así, que este, persista su intento de comunicar, o solicitar algo. En algunos casos, el retardo en el desarrollo del lenguaje se presenta acompañando otras patologías como Enfermedad cerebral motriz, retardo mental, retardo psicomotor, síndromes dismórficos y otros como Síndrome de Down, Pierre Robín (que además se asocia con paladar hendido), y retardos globales del desarrollo causados por hipoxia neonatal, o maltrato infantil, como los mas comunes. Estos casos casi siempre se complican por el desconocimiento de los padres o el mal manejo que se da para aplicar en las casa las indicaciones de estimulación que se dan en las sesiones de terapia, factores económicos y bajo nivel educativo de los padres. En los últimos tiempos se ha notado un incremento de los casos de recién nacidos prematuros que debido a la inmadurez de su desarrollo son niños que crecen con un retardo en el desarrollo psicomotor y del lenguaje. Es importante dentro del cuadro clínico observar y analizar condiciones de maltrato infantil, definidas como aquellas condiciones adversas y violentas físicas o verbales de que es víctima un niño por parte de sus padres u otros adultos con quienes puede o no, convivir. Dicho maltrato causa en el niño comportamientos defensivos, agresividad, aislamiento, timidez, deserción escolar, retardos en el desarrollo psicomotriz y retardos del lenguaje. Condiciones como el bajo nivel educativo y cultural de los padres, analfabetismo, y / o desconocimiento de las condiciones que favorecen el desarrollo del lenguaje, impiden que en el hogar, haya condiciones realmente estimulantes y enriquecedoras de las habilidades lingüísticas en los niños. Lo anterior también se relaciona directamente con la escasa interacción comunicativa que se observa entre los niños con retardo en el desarrollo del lenguaje y sus padres. Es decir, a nivel comunicativo no hay muchos estímulos que rescatar No se ofrecen suficientes estímulos verbales para solicitar o recibir, comentar y otros del lenguaje básico que propicien ambientes favorables para el proceso de aprendizaje y uso del lenguaje. Dentro del proceso de evaluación y diagnóstico, se tienen en cuenta comportamientos comunicativos desde las etapas iniciales del desarrollo del niño como son: Seguimiento visual: es la habilidad para seguir con la mirada un objeto llamativo que presenta el examinador y que se desplaza en los planos vertical, horizontal, superior e inferior, siempre dentro del campo visual del niño. Búsqueda y ubicación de la fuente sonora: es la habilidad para atender un sonido con el que se pretende llamar su atención (instrumento musical, voz) y ser capaz de dirigir su mirada acompañada de movimientos de cabeza y / o cuerpo, con el fin de ubicar el sitio exacto de donde proviene dicho sonido. Contacto visual: es la capacidad para establecer contactos relativamente largos con su interlocutor mientras este le habla, le canta, o trata de llamar su atención.

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Sonrisa social: sonrisa que aparece como respuesta intencional ante estímulos que le son agradables, presentados por el adulto, ya sean visuales, auditivos o a manera de juego, para obtener una respuesta. Balbuceo y Juego vocal propioceptivo auditivo: Es un comportamiento que aparece aprox. a los 4 meses de edad y aún no tiene intención comunicativa. Su finalidad es auto agradarse con los sonidos que él mismo puede producir con su voz (sonidos guturales, vocálicos, gritos) o al conjugar movimientos de sus órganos fono articuladores ( vibrar los labios, mover la lengua, jugar con la saliva). Señalización y gestos con intención comunicativa: el niño señala con su mano, con la mirada o hace gestos con su boca para comunicar al adulto qué es lo que quiere que le den: comida, alcanzar un juguete, una prenda de vestir, etc. Ocasionalmente acompañan el gesto o la señal con un sonido o una vocalización que no necesariamente es una aproximación a la palabra. Ecolalia: Es una característica del lenguaje, de los niños que se considera normal aprox. Hasta los dos años de edad. Se observa que el niño repite las últimas palabras de lo que se le pregunta. En los casos mas serios repite todo lo que oye, repite gestos y movimientos que hacen las demás personas (ecopraxia) Evidencian ciertas dificultades para la comprensión del lenguaje. Ocasionalmente su lenguaje se convierte en una jerga ininteligible para el adulto, pero en ocasiones dicha jerga tiene intencionalidad.  Aproximación a la palabra: Inicio de la primera etapa de la comunicación. En ella el niño establece formas fonéticamente consistentes para denominar objetos o personas. Son palabras hasta de dos sílabas. Por ejemplo “pa”, “ma”, “amia” por “papá” o “comida”.

Sonrisas y llanto inmotivado: Son comportamientos que se presentan sin haber mostrado al niño algo llamativo o haber realizado acciones graciosas frente a él que pudieran haber generado dichas respuestas. Aparecen espontáneamente y no comunican nada. Incomprensión del lenguaje: Se evalúa cuando el niño ya debe ser capaz de comprender algún tipo de frase sencilla aproximadamente a lo 9 meses de edad. La dificultad se hace mas evidente cuando ante determinada orden sencilla no sabe qué hacer, cumple otra diferente, repite lo que escuchó, no se reconoce por su nombre, responde incoherentemente lo que se le pregunta o simplemente no hay respuesta alguna (aprox a los 11 meses).  Auto estimulación: Comportamiento propio de patologías asociadas con retardo mental. El niño generalmente se observa ejecutando rutinas de movimientos repetitivos, con su cuerpo, como balanceos, sonidos y gritos. Generalmente se ven acompañados de ausencias, es decir, el niño se desconecta del medio momentáneamente o por períodos mas largos. Teniendo en cuenta lo anterior, se inicia el proceso con: 1. entrevista completa con la madre o el informante. 2. observación del comportamiento lingüístico descrito antes, dentro de una sesión lúdica además de: reconocimiento y nominación de partes del cuerpo humano, nominación de objetos, funcionalidad de objetos, vocalizaciones, interacción con la madre y habilidades comunicativas. 3. comentar con el informante las características observadas en el niño 4. se dan instrucciones de estimulación según las habilidades y carencias observadas. 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO

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4.1 Revisión de la historia clínica  del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoraciones a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluación fonoaudiológica: Valorar el comportamiento comunicativo a nivel oral y escrito, teniendo en cuenta las escalas de normalidad y las condiciones particulares de los usuarios. 4.3 Intervención fonoaudiológica: El objetivo de la intervención es potencializar las habilidades comunicativas del niño, a través de estrategias planteadas en juego semiestructurado, compartido inicialmente con las madres y así establecer estrategias para trabajar en casa; se observan sus habilidades comunicativas y uso que hace de ellas dentro del juego con su hijo. Se le dan indicaciones sobre cómo comunicarse con él, cómo llamar su atención, se elabora con ella de manera verbal el plan casero, donde se aclaran dudas y se explican los objetivos del trabajo. El tratamiento se orienta a desarrollar sesiones precisas, donde se plantean acciones para obtener respuestas por parte del niño ante órdenes sencillas como “toma”, “dame”, “si”, “no”, “allá, “acá”, “vea”, “mío”. A medida que el tratamiento avanza se aumenta el nivel de complejidad de las

actividades y se exigen respuestas elaboradas, de manera que el niño produzca inicialmente una señal acompañada de vocalización o palabra, luego dos aproximaciones a palabras juntas, y solicite o rechace alguna situación. Durante todas las sesiones se dan indicaciones a la madre para continuar con este trabajo en casa y lo conozcan y también apliquen, todas las personas que vivan con el niño. En general, todas las sesiones se orientan a la adquisición de habilidades y funciones del lenguaje oral como deberían ir apareciendo en el desarrollo normal del niño. En los casos de trastorno de desarrollo del lenguaje asociado a retardo mental, el manejo se orienta a partir de la etapa de comunicación en que se encuentre el niño según la evaluación realizada y se lo lleva a desarrollar en la medida de lo posible, actitudes o aprender habilidades propias de la etapa del lenguaje siguiente, siempre reforzando el uso de nuevo vocabulario, aumento de longitud de las frases y optimización de su contenido. 5. DIAGNOSTICO R.D.L. SIMPLE: desfase en los comportamientos lingüísticos respecto a la edad cronológica en más o menos 6 meses. R.D.L. MODERADO: EL desfase supera en un año la edad cronológica R.D.L. SEVERO: el desfase supera los 2 años y medio hasta tres, de la edad cronológica TRASTORNO DEL LENGUAJE: Es importante tener claro que el desfase en el desarrollo no supera el año y se observa homogeneidad de las respuesta en los componentes lingüísticos (fonológico, morfologico, sintáctico semántico, pragmático), asimismo, se habla de trastorno cuando los comportamientos comunicativos del niño superan el año de diferencia en relacion a edad cronológica y las respuestas corresponden a una edad diferente en los componentes del lenguaje. Lo anterior presentando además comportamientos propios de patologías asociadas como Retardo mental, (ecolalias, auto estimulación, perseveraciones, sonrisas y /o llanto inmotivado), enfermedad cerebral motriz (incapacidad para modular palabras, trastornos de la alimentación y dificultades motoras.). CIE 10 F 801 TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO F 802 TRASTORNO DE LA RECEPCIÓN DEL LENGUAJE

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F809 TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE NO ESPECIFICADOS 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO En el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, Se cuenta con el siguiente equipo interdisciplinario:       

Médico Pediatra. Médicos especialistas, según necesidad, P.ej.: Neurólogo, Otorrinolaringólogo. Terapeuta fisico Terapeuta ocupacional Trabajador social. Familia.

7. BIBLIOGRAFÍA OWENS, Robert (1987). Desarrollo del lenguaje. DIAZ, Ivette. (1992). Escalas del desarrollo del lenguaje de 1 a 6 años.

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GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DEL APRENDIZAJE DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIÓN Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de Consulta Externa , en población infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnóstico de Trastornos de aprendizaje. El código CIE 10 para este diagnóstico es F819

2. OBJETIVO Determinar parámetros de evaluación e intervención, necesarias para el abordaje de niños y adolescentes diagnosticados con trastornos de aprendizaje, asegurando calidad y eficiencia en la intervención. 3. DEFINICIÓN La dificultad en el proceso de aprendizaje y que en muchas ocasiones los lleva a retirarse de los planteles académicos con todas las consecuencias posteriores. Así mismo de la importancia que existe en la detección temprana e intervención adecuada, se hace necesario crear un guía de manejo estandarizada que nos permita brindar una intervención adecuada dándole una oportunidad al usuario de continuar su escolaridad de forma normal y feliz previni endo problemas tanto mentales como emocionales. El término de problemas de aprendizaje se refiere a aquéllas dificultades de los procesos normales del aprendizaje que limitan la adquisición de conocimientos propios de las aulas escolares. Existe en la literatura múltiples definiciones para los trastornos del aprendizaje, pero la mas aceptada actualmente es la establecida por la ley publica 94-142 (Education For All Handicapped Children Act) de 1982 de los estados Unidos de Norteamérica, que define los trastornos de aprendizaje como Un trastorno en uno o más procesos psicológicos básicos implicados en la comprensión, o uso del lenguaje escrito hablado que puede manifestarse como una capacidad imperfecta para escuchar, pensar, leer, escribir, deletrear o realizar cálculos matemáticos. FACTORES CAUSALES Y DE RIESGO Factores Biológicos:

Genéticos (Familias con determinación dominante y autosómica de la dificultad de aprendizaje de la lectoescritura )  Adquiridos: Prenatales Perinatales Posnatal( desnutrición, trauma, meningitis, etc.)

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Psicológicos:

Es muy claro que niños con determinadas presiones afectivas o alteraciones emocionales no pueden asimilar correctamente la enseñanza escolar y en esas condiciones genera modificaciones estables de su personalidad que los imposibilitan más para la vida escolar. Socio-Econ ómicos:

En este aspecto debemos tener en cuenta que algunas factores como son el hambre, las enfermedades crónicas o las carencias económicas constituyen obstáculos para un adecuado desempeño escolar. Lin gu íst ico :

Del mismo modo es importante considerar que cualquier alteración que involucre el S.N.C nos produce una perturbación del desarrollo del lenguaje y por ende vinculara los procesos normales de la adquisición del código lecto-escrito. 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLÓGICO Esta guía esta diseñada para prestar servicio a nivel de consulta externa a usuarios con trastorno de aprendizaje, teniendo en cuenta la edad cronológica y nivel escolar. El servicio será prestado por un profesional en Terapia de lenguaje, utilizando los materiales y equipos necesarios de acuerdo a las condiciones del usuario la patología de base y su entorno. 4.1 Revisión de la historia clínica  del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoraciones a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluación fonoaudiológica: Valorar el comportamiento comunicativo a nivel oral y escrito, teniendo en cuenta las escalas de normalidad y las condiciones particulares de los usuarios. La evaluación de Terapia de lenguaje se debe realizar teniendo en cuenta todas aquellas actividades neurofisiológicas en los sectores superiores del sistema nerviosos central que dan lugar a un adecuado desarrollo de los procesos normales del aprendizaje entre ellos tenemos los Dispositivos Básicos del Aprendizaje (D.B.A) las Funciones Cerebrales Superiores (F.C.S), y los procesos de aprendizaje de la lecto-escritura propiamente dichos.

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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QUE SE EVALUA

COMO SE EVALUA FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

LENGUAJE: Se realiza un barrido valorando sus aspectos comprensivo, expresivo ubicando al niño en un nivel lingüístico y comparándolo con su edad cronológica.

AUDITIVA

En niños menores de siete años se utiliza el test de desarrollo de lenguaje de Joan Reinell y para niños mayores de siete años se utiliza los niveles de lenguaje de Terman y Marril. Estas pruebas valoran aspectos comprensivos y expresivos partiendo de pautas evolutivas del lenguaje :APECTO COMPRENSIVO: Se evalúa por medio de la identificación de objetos, relacion de dos conceptos, funcionalidad de objetos , conceptos preceptúales , seguimiento de ordenes , absurdos verbales y analogías ASPECTO EXPRESIVO: Se observa la estructura del lenguaje por medio de la expresión espontánea durante la entrevista GNOSIA TEMPOROAUDITIVA Se realiza mediante los ritmos de Stambak que evalúa estructuras rítmicas , el niño debe reproducir los ritmos a través de representación grafica. La parte temporal se evalúa por medio de entrevista relacionada con ubicación en tiempo real, manejo de conceptos y secuencias a partir de laminas o texto escrito dependiendo de la edad y escolaridad.

VISOESPACIAL

Se evalúa por medio de Santuchi para niños menores de siete años el cual tiene por objetivo mostrar alguna deficiencia grafico perceptiva, y para niños mayores de siete años se aplica Bender el cual establece el nivel de la capacidad visomotora mediante la copia de modelos.

Lecto-escritura QUE SE EVALUA Lectura automática

Lectura comprensiva

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

COMO SE EVALUA LECTURA Se utilizan textos de lectura en imprenta y en cursiva, se exploran los niveles sucesivos de acuerdo a la escolaridad o a la dificultad que presente el niño y se ubica en el nivel grafematico, monosilabico, polisilabico y conjunto polisilabico, se anota el ritmo, la prosodia y el tiempo que gasta en la lectura. Se utilizan textos según el nivel escolar y se pide que relate lo que leyó o por medio de un cuestionario preparado para el texto

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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Escritura automática

Se evalúa el dictado  por medio de un texto dependiendo del nivel escolar. Y se registran errores de tipo ortográfico y disortografico, se realiza observación de posicionamiento de hoja, cuerpo y utilización adecuada de espacios y manejo de lápiz. La copia se evalúa por medio de textos escritos tanto en imprenta como cursiva, se deben consignar todas las particularidades, verbalizaciones, movimientos, posición del cuerpo y del papel. Además se registra si la copia es servil o léxica(letra por letra, silaba por silaba. etc)

Escritura comprensiva

Se evalúa por medio de una lamina y se le solicita al niño que realice una composición sobre lo observado, tiene como objetivo observar la capacidad de plasmar el pensamiento en un papel y se considera solo el contenido en cuanto a la abstracción del tema.

4.3 Intervención fonoaudiológica: Objetivo General:

Promover adecuadas construcciones del lenguaje lecto-escrito en niños y adolescentes, por medio de evaluación e intervención en las áreas de F.C.S, D.B.A, pensamiento y l ecto-escritura cubriendo las necesidades especiales del niño. Finalidad Del Manejo De Terapia De Lengu aje.

Establecer un adecuado vínculo terapéutico tanto con el niño como con la familia y el colegio. Promover habilidades de lecto- escritura. Mejorar habilidades lectoras. Facilitar los procesos de aprendizaje. El manejo de terapia de lenguaje se debe realizar de acuerdo a la información obtenida durante el proceso evaluativo, los antecedentes, la edad de desarrollo, la edad cronológica , el nivel escolar y las necesidades individuales de cada usuario . Gnosias Au ditivas Y Temporales

AUDITIVA Ritmos: se pasaran estímulos auditivos de diferentes longitudes e intervalos para que el niño los reproduzca con movimientos corporales, por medio de la copia y el dictado. Procesos de análisis, síntesis e integración: de acuerdo al nivel escolar se trabajara con fonemas aislados, palabras bi y trisílabas, para que el niño complete palabras, una las letras y de la respuesta . TEMPORAL Elaboración de historias de forma oral y escrita, basadas en laminas de secuencias.  Asociación de secuencias temporales con hechos reales. Lenguaje Se trabajan los componentes del lenguaje a nivel semántico, sintáctico y pragmático. SEMÁNTICO Categorización Y organización de la información a través de mapas conceptuales.

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

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Nominación y descripción de objetos de uso cotidiano. Interpretación de refranes. Interpretación de absurdos. Relaciones de sinonimia, antonimia, analogías, causa efecto.  Análisis de situaciones . Conceptualización. SINTÁCTICO Conciencia fonológica  Asociación fonema grafema Organización morfosintáctica del discurso oral y escrito. PRAGAMATICA Se estimularán las funciones instrumental, reguladora, interpersonal ,personal, heurística, imaginativa e informativa con el objetivo de que halla una mejor comunicación con su entorno y necesarias para el desarrollo del lenguaje lecto escrito. Lectura Automática Reconocimiento de silabas, palabras, oraciones simples, compuestas y textos. Trabajo en ritmo, fluidez y entonación de la lectura. Lectura Comprensiva Trabajo de lectura literal, global, inferencial y juicio critico. Escritura Trabajo en coherencia y cohesión de textos a través de la planeación, trascripción, revisión, edición y producto final. Dispositivos Básicos Del Aprendizaje Se realizaran actividades con las siguientes características: Actividades cortas y de interés, que integren al niño con un par y un modelo comunicativo, por periodos más largos progresivamente. 5. DIAGNOSTICO DX CIE 10 F810 Trastorno Especifico De La Lectura F811 Trastornos Especificos Del Deletreo (Ortografia) F812 Trastorno Especifico De Habilidades Aritmeticas F813 Trastorno Mixto De Las Habilidades Escolares F818 Otros Trastornos Del Desarrollo De Las Habilidades Escolares No Especificados F819 Trastorno Del Desarrollo De Las Habiliddes Escolares No Especificado 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO En el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, Se cuenta con el siguiente equipo interdisciplinario:      

Médico Pediatra. Médicos especialistas, según necesidad, P.ej.: Neurólogo, Psicologo, psiquiatra. Terapeuta ocupacional Trabajador social. Familia.

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7. BIBLIOGRAFÍA AZCOAGA, Juan. (1985). Trastornos del aprendizaje escolar. Paidos. Buenos aires.

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GUÍA DE MANEJO FONOAUDIOLÓGICO PARA USUARIOS CON DEGLUCIÓN ATIPICA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIÓN Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de Consulta Externa y Pediatría, en población infantil, adolescente y adulta, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnóstico de Deglución Atípica.

2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnóstico de Deglución atípica, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. 3. DEFINICIÓN La deglución atípica es una condición que se presenta como resultado de un aprendizaje inadecuado del proceso masticatorio y deglutorio debido a causas de malformación ósea (paladar ojival, maloclusión dentaria) o hábitos inadecuados de alimentación desde la edad temprana, que la mayoría de las veces además, están asociados a hábitos orales como la succión digital, succión no nutritiva, o alimentación con biberón prolongada, la cual causa hábito de succión del chupo artificial, que en algunos casos al intentar ser suspendida, el niño desarrolla hábitos de succión digital. Todas las condiciones anteriores provocan una disfunción muscular en el área de la boca, que causa imbalance muscular oro facial caracterizado por pobre manejo de la saliva, respiración oral, y mecanismos de articulación compensatorios sobretodo en los labios para poder producir fonemas que requieren por ejemplo el selle labial completo. La Deglución atípica no es fácil de identificar a simple vista. Todos los pacientes a quienes se les diagnostica esta condición, inician su proceso de evaluación, remitidos por otras causas , la mas común de ellas, es la dislalia por dificultades en la pronunciación de los fonemas ápico alveolar, sordo, fricativo /s/ que por el hábito de deglución atípica se convierte en interdental /z/. Otra característica es la distorsión o sustitución del fonema vibrante simple /r/ en posición intervocálica por el fonema /l/, debido a que la lengua no se alcanza a posicionar en la ruga palatina para arquearse y moverse rápidamente hacia adelante, por lo cual el niño la sustituye por una de mas fácil ubicación y producción como la /l/, El principal motivo de consulta es por remisión del Odontopediatra u odontólogo general que identifica esta condición durante su evaluación rutinaria del estado de posición de la dentadura y tipo de mordida que ha desarrollado el paciente. Se encuentra con mas frecuencia en niños que han iniciado el recambio dentario, pues el espacio presente en el sitio donde ha perdido un diente, permite que la lengua se ubique en una posición adelantada y no superior como debe ser, en el momento de la deglución.

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 Al pedir al niño que “pase saliva” el evaluador observa si en el momento de la deglución de la

saliva el ápice lingual se posiciona en la ruga palatina, o por el contrario, se adelanta y sale por entre los dientes, empujándolos hacia afuera y generando otras tensiones musculares en la zona oral. Cuando esta condición se torna repetitiva, el niño desarrolla una oclusión abierta que se denomina mordida abierta anterior y es la característica mas notoria en la anatomía facial de estos pacientes. CUADRO CLINICO La característica inicial de estos pacientes depende de la edad en la que sean remitidos a la evaluación. En niños en edades comprendidas entre los 6 y los 8 años, se observa el espacio libre donde acaban de perder piezas dentales. Si estas piezas son los incisivos superiores o inferiores, los caninos y primeros molares, la lengua se adelantará, para ocupar este espacio y así pronunciarán algunos fonemas que requieren el contacto de la punta de la lengua con los alvéolos o la cara interior de las piezas dentales que han perdido. Estos casos no se trabajan aún hasta que hayan salido lo dientes permanentes para ver la condición definitiva de la mordida. En niños mas grandes, con edades que oscilan entre los 8 y 11 años, la condición de la mordida ya es definitiva pues ya han salido las nuevas piezas dentales y la evaluación debe centrarse más que en las dislalias, en la funcionalidad de los músculos que participan en la deglución. Estos músculos son: los maseteros, los bucinadores, y el orbicular de los labios para lo cual se pide al niño que ejecute algunos movimientos que pueden o no tener relación con el habla y / o la alimentación (soplar, silbar, vibrar los labios, pasar saliva inflar las mejillas) . En posición de reposo se observa la lengua interpuesta entre las arcadas dentarias, y ocasionalmente se observa respiración oral e hipotonía labial. Durante la alimentación se observa: movimientos de masticación débiles, escasos, toma de bocados muy grandes, atragantamiento y empuje lingual en el momento de la deglución. Algunos pacientes reportan la necesidad de tomar líquido con cada bocado porque sienten que se atragantan más, si no lo toman. En la toma de líquidos, puede observarse derrame por las comisuras y atragantamiento con sorbos muy grandes o consistencias muy espesas. Además, algunos son incapaces de tomar un líquido de seguido, sorbo a sorbo sin parar. El cuadro clínico puede verse complicado por la presencia de malformaciones cráneo faciales, mordidas clase III, protrusión mandibular, o macroglosias. En el caso de coexistir dislalias, estas deben ser corregidas primero para coayudar en la corrección del posicionamiento de la lengua desde el habla. . 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLÓGICO 4.1 Revisión de la historia clínica del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoración de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluación fonoaudiológica: Al hacer la evaluación se deben tener en cuenta condiciones como: Tipo de respiración (oral, nasal) Hábitos de alimentación en la infancia (lactancia, biberón, semisólidos, toma de líquidos con pitillo, cuchara, de vaso) Fuerza y agilidad muscular en maseteros, bucinadores, y orbicular de los labios Movilidad lingual Tiempo y forma de masticación

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Condiciones de la deglución Hábitos orales actuales (succión digital, succión labial, otros.). 4.3 Intervención Fonoaudiológica: Para cualquier caso de trastorno de la deglución por interposición o empuje lingual, se debe hacer una ejercitación inicial en los músculos: maseteros, bucinadores, orbicular de los labios y lengua, con el fín de fortalecer y agilizar los movimientos en las áreas orofaciales que de una u otra manera intervienen en la alimentación y en el habla. Dichos ejercicios preferiblemente no tendrán relación alguna con movimientos para el habla o la pronunciación correcta de los sonidos ya que en el caso de coexistir dislalias, el niño se sentirá amenazado por la dificultas adicional y su atención se centrará no en la funcionalidad de los músculos mencionados antes, sino en la forma como está produciendo el habla. Las sesiones empiezan con la realización de 3 series de 1º movimientos con los molares juntos, y se pide al niño que “apriete y suelte” como si estuviera sosteniendo algo con las muelas, sin

hacerlas sonar o mover la mandíbula. Se debe permitir sentir el movimiento que esto produce, colocando suavemente la mano del niño sobre este músculo a lado y lato por debajo de la articulación temporo – mandibular. El trabajo se continúa con la ejercitación de los bucinadores con ejercicios relacionados con el soplo, vibración sostenida de los labios, mover los labios hacia atrás y adelante mostrando los dientes, sin mostrar los dientes, besos que suenen fuerte y con velocidad, y todos aquellos que permitan estos movimientos. También se realiza en 3 series de 10 movimientos. Para la movilización de la lengua se utiliza algún tipo de alimento que pueda adherirse al labio ( arequipe, mermelada) y deba ser removido por el niño con la lengua. Esto permite obtener, con la práctica, movimientos precisos y ágiles ante la elevación, y lateralización. Luego se pasa a realizar praxias orales con la lengua en el sitio indicado para la ubicación de la lengua durante la deglución con series de sonidos repetitivos como: “nan nan nan “, “tal ,tal, tal,”, “chal chal, chal,” “lan, lan, lan, “y otros que impliquen el contacto del ápice lingual con la ruga

palatina. Posteriormente se enseña al niño la posición correcta de los dientes y la lengua durante la deglución de cualquier alimento: molares juntos, músculos de la cara relajados y ápice lingual en la ruga palatina. Se intenta ejercitar esta posición sólo con el paso de la saliva, y cuando esté empezando a ser reconocida, se introduce el trabajo con el alimento. Si se cuenta con tecnología apropiada es útil solicitar una evaluación con videofluoroscopia, con el fín de observar movimientos musculares muy pequeños que ocurren dentro de la cavidad oral y que pueden influír en el mecanismo de la deglución. Se inicia el trabajo con un alimento blando que se pueda masticar y se enseña al niño cómo triturarlo entre los molares superiores e inferiores y trasladarlo de un lado a otro varias veces hasta formar el bolo alimenticio, en lugar de amasarlo entre la lengua y el paladar como es lo común en estos casos. Se pide al niño no deglutirlo hasta que el examinador le dé la indicación. En ese momento se le pide colocar los dientes y la lengua en la posición indicada antes, y deglutir el bocado. En etapas iniciales este procedimiento, causa tensiones musculares generalizadas pues la modificación de patrón de deglución causa inseguridades y descontrol sobre los movimientos musculares finos en el niño. Este procedimiento se repite hasta que termine de comer el alimento con el que se está trabajando. Durante el transcurso de las sesiones se va evidenciando mejoría y facilidad en la realización de los ejercicios, y los mecanismos tanto de la deglución como de la masticación, de tal

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forma que se puede ir cambiando la consistencia del alimento hasta llegar a uno muy duro y de mayor exigencia muscular para su procesamiento en la fase oral, y la fase faríngea de la deglución. De igual manera se enseña a manejar los líquidos tomados de vaso, ya que estos también ofrecen dificultad al niño para la deglución. Se comienza con uno relativamente espeso, y se va cambiando su consistencia hasta lograr trabajar bien con el agua, que por su densidad, ofrece mayor dificultad y posibilidades de derrame del liquido durante su ingesta en la fase oral y faríngea. El tiempo requerido para este trabajo es de aproximadamente 15 sesiones y se da un plan casero al familiar para realizar la ejercitación en casa. Además se debe envíar a un nuevo control en odontopediatría u ortodoncia si el paciente así lo requiere. 5. DIAGNOSTICO. De acuerdo con lo anterior, el diagnóstico puede darse en términos de: 1. DEGLUCIÓN ATÍPICA POR INTERPOSICIÓN LINGUAL 2. DEGLUCIÓN ATÍPICA CON EMPUJE LINGUAL. Para emitir este diagnostico, hay que tener en cuenta la edad del niño y sus condiciones dentales actuales. No se puede asignar este diagnóstico antes de los 7 años. Hay que tener muy claro el concepto de deglución atípica con interposición de la lengua , la cual se caracteriza porque en el momento de deglutir, los molares no se ponen en contacto, la lengua se aloja entre los incisivos y a veces se interpone entre los premolares y m olares.. La mordida abierta anterior o lateral es una condición que se presenta por la interposición de la lengua en la parte frontal o lateral. Aquí la actividad labial tiene una influencia dental y alveolar capaz de producir el apiñamiento de los incisivos. La mordida cruzada funcional lateral es una condición que se presenta por acción del bucinador y falta de contrarréplica de la lengua que no se apoya contra la cara lingual de los molares y premolares superiores e inferiores CIE 10 5. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO          

Médico Otorrinolaringólogo Ortodoncista Odontopediatria. Familia.

6. BIOSEGURIDAD Las uñas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos.  Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clínico para prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes.

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Uso de baja lenguas, uso de bata, guantes según sea el caso. Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados.

7. BIBLIOGRAFIA SEGOVIA, María Luisa. Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiologóa. Ed. médica Panamericana. 1989

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GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DE LOS PROCESOS FONÉTICOS FONOLÓGICOS EN USUARIOS DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL

1. CAMPO DE APLICACION Esta Guía de Manejo es de aplicación en niños/as de 3 a 7 años de edad que asistan al hospital la victoria E.S.E ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este; tanto en consulta externa como en hospitalizados, que presenten procesos fonéticos fonológicos y que puedan conllevar a una ininteligibilidad en la producción del habla, afectando su interacción comunicativa en los diferentes contextos y situaciones, e interlocutores en donde y con quien participen.

2. OBJETIVO Establecer pautas para el abordaje de los procesos fonético/fonológicos, con el fin de mejorar la asertividad de las acciones fonoaudiológicas en los diferentes procedimientos a realizar. 3. DEFINICIÓN Causas La práctica clínica diaria induce a pensar que existen posibles factores etiológicos, además de aspectos que favorecen indirectamente la existencia o el mantenimiento de la alteración. Los factores etiológicos más importantes son: - Permanencia de esquemas de articulación infantiles - Déficit en la discriminación auditiva - Movilidad deficiente de la lengua - Hábitos de deglución atípicos - Déficit en la orientación del acto motor lingual. - Fisura labial y paladar hendido - Anquiloglosia (frenillo lingual) - Anomalías dentarias - Obstrucción de las fosas nasales (Rinolalia) - Déficit cognitivo - Predisposición neurológica - Predisposición genética - Hipoacusia (de origen audiógeno) CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN DE LOS PROCESOS Procesos Fonológicos De Simplificación Procesos sistémicos Frontalización: Sustitución del rasgo velar por uno alveolar o labial. Generalmente /k/ y /g/ se convierten en /t/ y /b/. gloβo / doβo (con reducción de grupo consonántico inicial)

Posteriorización: Proceso inverso por el cual el rasgo coronal es reemplazado por uno velar, en general /t/ y /d/ se convierten en /k/ y /g/. Si afecta a una vibrante, esta se convierte en alveolar /R/. Taθa / kaθa

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Insonorización: Pérdida del rasgo sonoro en las oclusiva sonoras /b/, /d/ y /g/ que se convierten en /p/ /t/ y /k/ bufanda / bufanta Oclusivización: Pérdida del rasgo fricativo. Por ello, estos sonidos se convierten en las correspondientes oclusivas homorgánicas (no se modifica el punto de articulación). Así /f/ se convierte en /p/, /s/ en /t/, /x/ en /k/ etc. Xa’βon / ka’βon

Fricatización: Proceso inverso por el cual el rasgo fricativo se incorpora a una obstruyente y esta deja de ser oclusivar. goro / xoro Desafricación: Pérdida de la oclusiva que precede a la fricativa en la consonante africada. tʃ aketa / ʃ aketa Estridencia: Sustitución de la fricativa interdental /θ/ por fricativas anteriores estridentes /f/ o /s/. taθa / tafa θjelo / sjelo  Avance de la fricativa /s/: Sería un caso de frontalización de la /s/ hacia la posición interdental / θ/,

pero se sugiere la utilización de un término distinto en el caso de la fricativa, ya que, al parecer son procesos totalmente independientes. bolso / bolθo

Palatización de fricativas: Realización palatal de la fricativa alveolar /s/, que se convierte en /ʃ /. bolso / bolʃ o Sonorización de fricativas sordas: Afecta principalmente a /f/ que se realiza como /V/. Sorprende esta producción por la inexistencia en castellano de fricativas sonoras. Fuego / vwe o Semiconsonantización de líquidas: Utilización de una semiconsonante /j/ o /w/ para reemplazar cualquier segmento líquido ya sea lateral o vibrante. En niveles de edad superior suele reducirse a la sustitución de la lateral palatal por la semiconsonante también palatal /j/. klase / kjase globo / gwobo estreʎ a / estreja  Ausencia de lateral /l/: Utilización de una vibrante o aproximante en sustitución de la líquida lateral. Libro / ðibro Lateralización de vibrantes: Las dos vibrantes del castellano pierden este rasgo y se producen como una lateral. ˠ

Tam’bor / tam’bol

Goro / golo  Ausencia de vibrante múltiple: La múltiple vibración de /r/ se realiza de forma simple o incluso pierde este carácter vibrante y se convierte en el sonido aproximadamente /ð/ en caso el mismo proceso puede afectar también a la vibrante simple / ſ/. Goro / goſo (goðo)

Conversión de la aproximante /ð/ en líquida: En posición intervocálica, los alófonos de las oclusivas sonoras se realizan como aproximantes, pero estas pueden ser sustituidas por la vibrante simple /ſ/, que solo se produce en este co ntexto o en otros casos por la lateral /l/. Espaða / espaſa / espala

Procesos Estructurales Omisión de consonantes finales o codas: Eliminación de codas para restituir la estructura silábica básica CV. Lapiθ / lapi

Omisión de ataque silábico al inicio de palabra: bufanda / ufanda Omisión de sílabas átonas: bufanda / fanda Simplificación de diptongos: (Núcleo simple de la rima silábica). Puede haber reducción a un único elemento (CVV  –  CV) o inserción de una coda consonántica (Consonantización del segundo elemento del diptongo, CVV-CVC).

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Diente / dente Peine /penne  Auto’bus / arto’bus

Simplificación del ataque silábico complejo: (Grupos consonánticos). Fruta / futa Metátesis: (Desorden de la secuencia de la producción de elementos). tʃ aketa / katʃ eta Coalescencia: Asimilación de dos sonidos cu yo resultado es un tercer sonido distinto. Pjiedra / pjera Epéntesis : (Inserción de sonidos vocálicos entre las dos consonantes de un ataque silábico complejo). klase / kalase Reduplicaciones/onomatopeyas: gloβo / boβo, tam’boſ / bom’bom Procesos Asimilatorios Por punto de articulación  Asimilación velar: roxo / goxo

moska / moxka

 Asimilación labial: gloβo/boβo

 Asimilación palatal: fletʃ a / ʃ eʃ a  Asimilación dental: kris’tal/tr is’tal

Por modo de producción  Asimilación lateral: libſo / liblo  Asimilación nasal: tam’boſ / tam’bon

CLASIFICACIÓN SEGÚN ISLER (1983) PROCESOS FONOLÓGICOS: Dependen de la discriminación auditiva y afectan los mecanismos de conceptualización de los sonidos y las relaciones entre significantes  – significados. PROCESOS FONÉTICOS: Sus causas son fisiológicas es decir de relación articulatoria, con rasgos característicos de incoordinación motriz. El ritmo vocálico se altera por la inconsistencia de la práctica fonatoria y de la impresión al producir sonidos contratados. CLASIFICACIÓN TRADICIONAL: El proceso de producción de habla se da gracias a tres subprocesos a saber que se dan en una secuencia ordenada y coordinada: El primer subproceso es la organización de los conceptos, su formulación simbólica y expresión, gracias al conocimiento que el hablante tiene de su código, utilizando habilidades fonética-fonológicas, morfosintácticas, semántica y pragmáticas; el segundo subproceso es la programación de las destrezas motrices en la producción voluntaria de los sonidos individuales del habla y su combinación en el orden necesario para formar palabras; y el tercer subproceso es la exteriorización del pensamiento a través del habla con la intervención de funciones motrices concurrentes. Como los procesos motores básicos, la respiración, fonación, articulación, resonancia, fluidez, prosodia. (Darley, 1978). La siguiente clasificación se basa en la deficiencia del subproceso de articulación, que hace referencia al punto y el modo en el que se producen los fonemas (dislalias funcionales y orgánicas). Dislalias funcionales: Articulación deficiente de algún o algunos fonemas sin causa orgánica conocida, cuando una consonante no se puede articular, hay una tendencia natural a suplir el déficit de una manera determinada, algunos de ellos son: Sustitución Omisión

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Distorsión Inserción Dislalias orgánicas: Son aquellos trastornos de la articulación como consecuencia que los órganos fonoarticuladores tienen una alteración genética, congénita o adquirida. 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLÓGICO 4.1 Revisión de la historia clínica del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoración de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluación fonoaudiológica: Objetivo General: Identificar la presencia de procesos fonéticos fonológicos y su naturaleza etiológica, a través de un procedimiento de observación directa e indirecta, y de la aplicación de instrumentos estandarizados y no estandarizados, que permitan caracterizar el habla del niño, su inteligibilidad y funcionalidad en la interacción comunicativa para la modalidad verbal oral y determinar los recursos, las estrategias y el proceso de intervención a llevar a cabo. Estrategias de Evaluación Observación indirecta: - Recolección de datos por medio de historia clínica (Anexos) -

Entrevista (Anexos)

-

Consentimiento informado (Anexos)

Observación directa participativa:  Aplicación de pruebas estandarizadas y no estandarizadas Lista de chequeo para el registro de la evaluación de los órganos fonoarticuladores. -

Fichas de registro para la evaluación de procesos fonéticos fonológicos de Laura Bosch.

Procedimiento: - Diligenciamiento de Historia Clínica -

Entrevista con padres, cuidadores y otros profesionales(terapia ocupacional o docentes encargados)

-

Consentimiento informado

-

Estado y función de órganos articuladores: órganos pasivos y activos

-

Examen de praxias bucolinguofaciales (labiales, linguales, faciales) con y en ausencia de demanda

-

Valoración de procesos motores básicos (anexos)

-

Valoración proceso de alimentación (anexos)

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz

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-

Análisis de resultados por medio de encuesta a padres y otros profesionales y por medio de evolución del usuario

-

Diagnóstico diferencial y grado de severidad.

Metodología: - Tomar una muestra de habla (pasar a calificadores) - Aplicar ficha anatomofisiológica - Aplicar test estandarizado de Laura Bosch - Establecer diagnóstico Metas: - Describir las funciones lingüísticas y comunicativas - Caracterizar los procesos motores básicos - Descartar deficiencias miofuncionales - Realizar un diagnóstico diferencial - Determinar grado de severidad Materiales para la evaluación: -  Grabadora - Espejo de Glatzer - Lámpara de Payne -  Juguetes -  Cuentos -  Cubos -  Láminas - Alimentos de diferentes consistencias - Guantes, baja lenguas, tapabocas, aplicadores. - Espejo grande Ítems que se deben observar: 

Asegurarse que el niño oye bien y que no existen otros problemas asociados, como por ejemplo, alterar el orden de la palabra, omitir artículos etc... ya que esto establece la diferencia entre la presentación de procesos fonéticos y procesos fonológicos.



Patrones de producción de habla



Identificación de diferencias entre patrones normales correspondientes a la lengua del niño, y las que presenta el usuario que está siendo evaluado (objetivo principal de la evaluación fonológica, ya que permite identificar los procesos de intervención)



Apreciar si la movilidad de los órganos es normal o puede serlo.



Indicar qué tipo de implicaciones comunicativas tienen los patrones del habla alterados que presenta el usuario, es decir determinar el grado de inteligibilidad.



Establecer indicaciones acerca del nivel alcanzado por el niño en el desarrollo del habla.



Una vez determinada la existencia de procesos, hay que averiguar:

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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- Los fonemas mal pronunciados o no pronunciados. - Si el fonema alterado es sustituido por otro, es omitido o aparece distorsionado. - Si la articulación incorrecta depende de la posición del fonema en la palabra. (Inicial, media o final). 

Especificar los procesos fonéticos fonológicos presentes para ubicación en escala de desarrollo de la producción oral a través de pruebas estandarizadas y no estandarizadas.

Pautas específicas para la determinación de procesos de riesgo en el habla. Repertorio Edad Procesos Procesos Procesos sistémicos sistémicos estructurales normales de riesgo normales t,b,k,g,f,l,s,ch,nm, 4 Ausencia de  Aproximante Reducción de r, bl, kl, gl, fl, dr. vibrante líquida algunos grupos múltiple. Frontalización consonánticos -Estridencia s, f Lateralización con r Semiconsonanti total de vibrantes Omisión de codas zación j Posteriorización con r de vibrante r Errores en codas Oclusivización de con fricativas fricativas p,b,t,d,k,g,f,l,s,ch, 5 Ausencia de  Aproximante Reducción de m,n,r, bl, kl, gl, fl, vibrante múltiple líquida algunos grupos dr, tl, gr. Estridencia s  Avance s consonánticos r Semiconsonanti Frontalización zación j Lateralización total de vibrantes Posteriorización de vibrante Oclusivización de fricativas

p,b,t,d,k,g,f,l,bl,kl, gl,fl,tl,gr,tr,fr,kr

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Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Semiconsonanti zación j

 Ausencia de vibrante múltiple Estridencia f,s  Aproximante líquida  Avance s Frontalización Lateralización total de vibrantes Posteriorización de vibrante r Oclusivización de fricativas

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Procesos estructurales de riesgo Simplificación de diptongos crecientes y decrecientes Omisión total de codas Omisión de consonantes iniciales Omisión de sílabas átonas Reduplicaciones Omisión de codas r Errores en codas con fricativas Simplificación de diptongos crecientes y decrecientes Omisión total de codas Omisión de consonantes iniciales Omisión de sílabas átonas Reduplicaciones

Reducción de algunos grupos consonánticos r Omisión de codas r Errores en codas en codas con fricativos Simplificación de diptongos crecientes y decrecientes Omisión total de codas Omisión de

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consonantes iniciales Omisión de sílabas átonas Reduplicaciones 4.3 Intervención Fonoaudiológica: Objetivo General: Inteligibilizar el habla eliminando los procesos fonéticos fonológicos no pertinentes según la etapa de desarrollo lingüístico con el fin de favorecer la comunicación en la modalidad verbal oral. Objetivos Específicos: Incrementar funcionalidad de órganos fonoarticuladores con el fin de favorecer el acto motor de la producción del habla, abordando procesos de retroalimentación propioceptiva y kinestésica.  Aumentar discriminación y reconocimiento de los fonemas con el fin de favorecer el auto monitoreo de la producción de habla. Lograr la integración de los patrones adecuados de habla, al interior de la cadena hablada en diferentes contextos y situaciones comunicativas. Materiales para la intervención: Espejo de Glatzer

Algodón

Botones

Pitillo

Guías de lengua Baja lenguas Lista de palabras separadas por silabas

Guantes Velas y

palabras

Espejo grande

Entrenador auditivo  Alimentos de diferentes texturas y consistencias Aplicadores Láminas Seda y/o Hilo dental

Técnicas que se pueden tener en cuenta para el proceso de intervención: T CNICA INDICACI N El usuario deberá ejecutar estiramientos:  Lentos para disminuir tono  Rápidos para aumentar tono Ejercicios activos Ejemplo: sacar meter la lengua a diferentes velocidades; estirar labios /oooh/, /eee/, retracción de labios. Son el apoyo que el terapeuta brinda al usuario cuando este no puede Ejercicios pasivos realizar los ejercicios activos. El usuario debe concientizarse de la dificultad articulatoria que presenta Retardo en la al producir algunos fonemas, posteriormente debe realizar un ejercicio de frecuencia del habla concentración, para hablar de manera lenta y así poder efectuar los contactos articulatorios precisos. El usuario no solo debe desacelerar la frecuencia general del habla sino  Ataque sílaba por que debe adoptarse a sí mismo una frecuencia lenta dentro de las frases y dentro de las palabras. Las sílabas individuales deben ser producidas sílaba en forma deliberada y separada. El usuario debe articular con exceso para evitar pasar por alto las consonantes, se le ayudará a que tome la máxima conciencia de los Exageración fonemas finales de las palabras y a que insista en la articulación consonántica completa de cada consonante final. También debe prestar especial atención a las consonantes mediales.

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Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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El usuario deberá realizar sonidos de diferentes fonemas agregando diferentes vocales, este ejercicio deberá ser practicado frecuentemente.

Ejercicios fonémicos

Repetición dentro de Con la práctica del ejercicio anterior se hará más fácil la repetición de palabras y frases. palabras y frases Debe ser realizado cuando haya dificultades en el control de los músculos que intervienen al articular el fonema alterado.  Abrir y cerrar la boca Soplar sobre trozos de algodón o sobre papelito y apagar cerillas Extender y fruncir los labios Morder el labio superior o el labio inferior Sacar y meter la lengua alternativamente despacio o deprisa Entrenamiento control motor

del Sacar la lengua y dirigirla hacia arriba, hacia abajo, a la izquierda o a la derecha Movimientos alternativos de elevar la punta de la lengua hasta el paladar y volverla a su posición normal Movimientos circulares de la lengua alrededor de los labios Empujar alternativamente las mejillas con la lengua Emitir un sonido vibrante con la lengua entre los labios, pero sin morderla con los dientes Inflar y desinflar las mejillas alternativa o simultáneamente se realiza cuando hay dificultad en distinguir el fonema alterado de los más próximos en orden de articulación

Golpeteo en la mesa cuando oiga una sílaba determinada en las Entrenamiento en palabras mencionadas discriminación auditiva presentar una lista de sílabas parecidas, entre las que haya fonemas que el niño no sepa articular (realizarla a espaldas del niño) Durante el entrenamiento miraremos al niño y exageraremos las posiciones de la boca al articular los fonemas PROCEDIMIENTO DE INTERVENCIÓN Retroalimentación auditiva, visual, propioceptiva y táctil.

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 ACTIVIDADES Presión Firme – Liberación: Masaje de contacto facial  Apretar soltar el labio Interior de Mejillas Paladar duro y reborde alveolar Toque de lengua Cepillado de lengua Presión controlada en las encías Movimiento en paladar y reborde

T CNICAS Empiece en los labios, Luego vaya intra oralmente a la parte frontal de la mejilla. Después camine a la parte posterior de las mejillas siga con el frente de la lengua, la mitad de la lengua y la parte posterior de la lengua. Por último los rebordes alveolares y el paladar duro Use tacto firme, porque el ligero puede causar cosquillas, y una acción de presión y liberación en el paladar duro. Pellizcar en cada lado de la Balancee la sensación táctil parte interna de la mejilla  Aplique presión profunda (cepillo nuck) Estimular la parte perioral, Mezcle la mente con los con el dedo índice desde la músculos: pensar, sentir, parte distal hasta la proximal enfocarse. Que el niño trabaje con los Estimular a nivel intraoral en ojos cerrados par que se encías partiendo del centro centre con mayor agudeza del maxilar, hasta cada lado Use la vibración para pasando por los cuatro estimular los propioceptores. cuadrantes Use estimulación térmica para llegar a los propioceptores. Prepare los músculos de la cara usando los dedos índice y del corazón para dar palmadas suaves en mejillas, labios y mentón No exceder el tiempo de ejecución de cada técnica en más de 2 a 5 minutos, para no fatigar el músculo. Realizar repetición de la técnica c  Adquisición de fuerza muscular, tono y resistencia

METAS Que el niño/a acepte experiencias táctiles intraorales para retroalimentar los movimientos básicos del desarrollo motor para la producción de habla.

Que el niño/a estabilice y diferencie los movimientos básicos para el desarrollo motor para la producción del habla

 ACTIVIDADES TÉCNICA Mejillas: masaje, inflar, Técnicas para selle labial (Nariz de conejo, presión en “V”) empuje interno, succión.

METAS Que el/la niño/a contraiga y mantenga en el tiempo la postura en reposo linguoGrupo mentoniano: masaje, Técnicas de relajación y elevación palatal, la oclusión labial y la estiramiento de presión, lingual (presión hacia adentro, co-contracción mandibular. pellizcar/deslizar, hacia abajo, lateral) sostener/deslizar Que el/la niño/a mantenga

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Técnicas

de

protrusión

y movimientos repetitivos de estiramiento labial (“ooo” – “iiii”) Músculos mandibulares: lengua para los movimientos Masaje, estiramiento lento, articulatorios en la estiramiento rápido, golpeteo, Técnicas de estabilización producción de habla. apertura/cierre lento de mandibular mandíbula, apertura/cierre (Desensibilización/Hipertonía, lento graduado de mandíbula, Sensibilización/Hipotonía) empuje y resistencia a la apertura, sostenimiento Técnica de diferenciación graduado de la mandíbula. progresiva. Labial: masaje, fruncir, estiramiento horizontal de labio superior, pellizcar y halar labios, encubrimiento de dientes y estiramiento labial, englobar los labios, apretamiento, apretando/soltando, sonrisa fruncida, control en movimiento de labios, sostener. Lengua: Golpeteo lateral, levantamiento de lados, morder/deslizar, menear lados, resistencia, lengua firme/floja dentro y fuera de la boca, lengua firme dentro y fuera de la boca, mantenimiento de tensión graduada, deslizamiento frente/mitad, sostener agua en la cuchara, retracción de lengua, palpar y halar, levantamiento posterior, movimiento de parte posterior de lengua, curvar punta de lengua, mantener apretamiento, elevación pequeña de punta de lengua, chasquido, apertura y cierre, elevación de lengua grande/punta

Consolidación de sonidos

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 ACTIVIDADES  Articular el fonema en sílaba CV (consonante vocal) y VC (vocal consonante) sea el caso.

TÉCNICAS Precisar punto y modo del fonema.  Articular el fonema en forma aislada. Producir palabras que  Articular el fonema al inicio de contengan el fonema en la palabra. posición inicial, media y final  Articular el fonema en medio con apoyo del entrenador de la palabra. auditivo. Bombardeo auditivo con apoyo  Articular el fonema al final de del entrenador auditivo. la palabra. Producir frases que contengan palabras con dicho fonema  Articular el fonema en frases. con apoyo del entrenador auditivo. Leer palabras y frases que contengan el fonema adquirido.

METAS Que el niño (a) articule de forma precisa el fonema adquirido en todas las posiciones posible que se pueda encontrar dentro de una palabra. Que el niño (a) articule de forma precisa el fonema adquirido en la producción de una frase.

Integración de los sonidos de habla corregidos al discurso  ACTIVIDADES Nominar imágenes Describir láminas Narrar historias Juego de roles  Actividades lúdicas (juegos de mesa, asociación) Situaciones reales Realizar lecturas

TÉCNICA Nominar por confrontación imágenes que contengan el fonema o los fonemas superados

METAS Que el/la niño/a articule el fonema al producir expresiones verbales orales espontáneas.

de Retroalimentar de forma verbal para que autocorrija

Que el/la niño/a supere los procesos fonéticos fonológicos e inteligibilice el habla en las Describir láminas que interacciones comunicativas. contengan imágenes, acciones, emociones con el fonema o los fonemas adquiridos Narrar historias reales, cotidianas, ficticias en donde evidencia la superación de los procesos fonéticos fonológicos Incentivar con juego de roles en donde negocie e intercambie significados con interlocutores simétricos y asimétricos.

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Proponer actividades lúdicas favoreciendo las intenciones comunicativas y en caso tal que evidencie procesos fonéticos fonológicos se autocorrija. Tiempo, frecuencia y duración de la intervención En los casos en que se presenten mayor presentación de procesos fonéticos y fonológicos, se estima: Frecuencia: 2 sesiones x semana Duración: 40 minutos c/u Tiempo: 6 meses Con casos de menor complejidad, es aconsejable manejar los mismos valores de frecuencia y duración, con un tiempo mínimo de 3 a 4 meses. 5. DIAGNOSTICO. CIE 10 F8OO TRASTORNO DE LA PRONUNCIACION F801 TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO       

Médico Terapeuta ocupacional Psicologa Familia.

7. BIBLIOGRAFIA GUIA DE MANEJO REALIZADA POR ESTUDIANTES (Celis Quintero Laura Ximena, Ducuara  Amaya Luisa Fernanda, Pulido Bobadilla Miguel Leonardo) DE VIII SEMESTRE DE FONOAUDIOLOGIA DE LA INSTITUCION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA Y SANDRA PATRICIA OROZCO RICO DOCENTE ASESOR BOSCH, L. (2004). Evaluación fonológica del habl a infantil. Editorial MASSON. Barcelona (España) CORTÉS, S., FLOREZ, D., RUEDA, J. (2010). Diseño de guía de manejo para deficiencias miofuncionales pediátricas Hospital La Victoria E.S.E. Corporación Universitaria Iberoamericana. Facultad de Comunicación humana y fonoaudiología. Bogotá. DARLEY, F., ARONSON, A., BROWN, J. Alteraciones motrices del habla. (1978). Editorial Médica Panamericana.

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OROZCO, S., VAN-LEENDEN DEL RÍO, D. (2010). Programa de intervención de procesos fonético fonológicos. Especialización En la Rehabilitación de la Discapacidad Infantil Corporación Universitaria Iberoamericana.

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HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E – III NIVEL LISTA DE CHEQUEO PARA EL REGISTRO DE LA EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULADORES ORGANOS FONOARTICULADORES LABIOS POCISION HABITUAL EN REPOSO Semiabiertos Separados Interpuestos TONICIDAD Hipertonía Hipotonía

PROPORCIONALIDAD Existe No existe MOVILIDAD PASIVA Adecuada Inadecuada

LENGUA POCISION HABITUAL EN REPOSO Normal Empuje Interposición Empuje FORMA Dentada Geográfica Escrotada Bífida TONICIDAD A LA OBSERVACIÓN Y PALPACIÓN Hipertonía Normal Hipotonía MOVILIDAD ACTIVA  Adecuada Inadecuada

TAMA O Normal Macroglosia FRENILLO Alterado Normal SIMETRIA Existe No existe MOVILIDAD PASIVA Adecuada Inadecuada

DIENTES GROSOR DE ENCIAS INTEGRIDAD ARCADA SUP Delgada Normal Gruesa Normal Cicatrizal Hendidura TIPO DE DENTICI N INTEGRIDAD DE ARCADA INFERIOR Permanente Decidua Mixta Normal Cicatrizal Hendidura TIPO DE OCLUSIÓN Clase I Clase II Clase III Biprotrusión MAXILAR POCISION DE MAXILAR INF. EN REPOSO PROPORCIONALIDAD Normal descendido Ascendido Existe No existe TAMAÑO RUIDOS Pequeño Adecuado grande Presentes Ausentes OCLUSION Clase I Clase II Clase III Biprotrusión PALADAR OSEO INTEGRIDAD Normal Normal

TAMA O Hendido

FORMA Ojival

Angosto

Normal SIMETRIA

Profundo

Existe

No existe

PALADAR BLANDO POCISION HABITUAL EN REPOSO INTEGRIDAD  Ascendido Descendido Normal Hendido Sudmucoso Sudmucoso alto MOVILIDAD AMIGDALAS

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TERAPIA DE LENGUAJE

 Adecuada

Inadecuada

Hipertróficas

Normal

RECEPCIÓN  Atresia

Se observa Alteraciones anatómicas: Agenesia Macrotia Macrotia

RESPIRACIÓN TIPO En reposo En habla MODO (ciclo respiratorio) RESONANCIA Normal

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Costo - diafragmático

Clavicular

Otras:

Abdominal

Costo - diafragmático Clavicular Abdominal Nasal - nasal Nasal – oral Oral - Nasal Oral – Oral

Hiponasalidad

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Hipernasalidad

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GUÍA DE MANEJO FONOAUDIOLÓGICO PARA USUARIOS CON DISFAGIA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE APLICACION Esta guía está dirigida a orientar la atención de pacientes de todas las edades usuarios del Hospital de la Victoria E.S.E. III nivel ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este; con dificultades en el proceso de tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución. Esta guía ha sido diseñada para ser consultada por el personal del servicio de fonoaudiología del Hospital de la Victoria E.S.E. III: consulta externa y hospitalización, así como para todo el personal de salud involucrado en el manejo de personas con dificultades en la deglución. a. Neurólogos para:

Evaluación de la presencia de trastorno en la alimentación. Confirmación diagnóstica de trastorno en la alimentación. Establecer la indicación de medidas terapéuticas para trastorno en la alimentación. Seguimiento de pacientes con trastorno en la al imentación.  Apoyo a la familia. b. Mé dic os de A ten ci ón Pr im aria, Mé dic os Gen erales :

Sospecha diagnóstica.  Apoyo familiar. Remisión a especialidad.

c. Enfermeras, Nutricionis tas

Sospecha diagnóstica. Intervención y adecuación de las formas de alim entación. Educación al usuario y a la familia para mejorar sus capacidades de autocuidado Gestión de recursos e insumos  Aumentar red de apoyo  Apoyo a la familia.

2. OBJETIVO Esta guía es una referencia para un pertinente diagnóstico y atención de los pacientes que asisten al Hospital de la Victoria E.S.E. III, con trastornos de la deglución que dificultan una alimentación por vía oral adecuada. En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos: - Proporcionar desde un abordaje fonoaudiológico, un modelo clínico acerca del manejo eficaz y efectivo para prevenir, evaluar, diagnosticar e intervenir la disfagia. - Describir el proceso diagnostico en los casos de trastorno de deglución. - Establecer diferentes estrategias de intervención en los pacientes con trastornos de deglución dependiendo de su condición y gravedad. - Dar aplicación y el seguimiento de procedimientos desde el enfoque miofuncional a la población correspondiente en el Hospital de La Victoria que cuentan con los servicios de Fonoaudiología. 3. DEFINICIÓN

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Se conoce como disfagia la dificultad o sensación de malestar que siente el paciente en relación con la deglución. (Calvo, Planas, 2008). Las dificultades en la deglución pueden incluir cualquier combinación de los siguientes elementos: dificultades en la fase oral, disminución o ausencia en la activación de la deglución faríngea, dificultad en la fase faríngea incluyendo sensación faríngea reducida, tiempos de transito faríngeo prolongado, contracción faríngea reducida, movimientos de la base lingual reducidos, dificultad en la elevación hio-laríngea y disfunción cricofaríngea. (ASHA, 2001) Fisio log ía d e la deglu ción

La deglución se desarrolla en cuatro f ases (Nazar, Ortega , Fuentealba, 2009): a. Etapa de preparación oral: Tiene una duración variable y es voluntaria. En ella se prepara el bolo alimenticio, a través de la masticación y de su mezcla con saliva (Figura A). b. Etapa oral: Dura un segundo y también es de control voluntario. Aquí se produce una elevación de lengua y el bolo es propulsado hacia posterior (Figura B). c. Etapa faríngea: Es involuntaria y dura hasta un segundo. En esta etapa se producen una serie de modificaciones: Elevación de velo paladar (cierre de rinofaringe), apertura del esfínter esofágico superior (EES), cierre de la glotis y ascenso laríngeo, propulsión lingual y contracción faríngea. Todas estas acciones deben estar perfectamente coordinadas para guiar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago superior, atravesando la faringe y evitando su desvío hacia las fosas nasales o la vía aérea (Figura C). d. Etapa esofágica: Dura entre 6 y 8 segundos y también es involuntaria. Las ondas peristálticas y la apertura del esfínter esofágico inferior (EEI) permiten que el bolo alcance el estómago (Figura D).

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Etapas de la deglución. A) Etapa de preparación oral. B) Etapa oral. C) Etapa faríngea. D) Etapa esofágica Tomado de: (Nazar, Ortega , Fuentealba, 2009) Tabla 1. Pares Craneales relacionados con la deglución, así como sus inervaciones sensitivas y motoras que participan en la función alimentaria.

Fuente: Bleeckx y Postiau (2010)

Etio lo gía de la d is fag ia

La disfagia puede ocurrir en cualquiera de las fases descritas anteriormente. La principal causa de la disfagia son los problemas neurológicos secundarios a diversas patologías neurodegenerativas. (Bellido, De Luis Román, 2006). Según la ASHA (2001), la disfagia puede resultar de numerosas etiologías neurológicas, incluyendo desordenes del sistema nervioso central asociados con los nervios craneales y músculos, incluyendo lesiones cerebrales, accidente cerebrovascular y enfermedades neurológicas progresivas. De acuerdo con Bleeckx y Postiau (2010) las principales causas de disfagia son: Lesiones Neurológicas: Agudas (accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, etc.) o C rónicas (esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, esclerosis en placas, entre otras). Los diferentes centros de mando pueden estar afectados, aunque también pueden encontrarse lesiones periféricas por afectación aislada de un nervio craneal. frecuentes, sobre todo en los niños con un problema motor de origen cerebral.

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, quimioterapia) Trastornos De Las Funciones Superiores (demencias degenerativas o vasculares, lesiones psiquiátricas) Déficit Vinculados a la Edad y al Envejecimiento de las estructuras: algunas manifestaciones son la dificultad de masticación, insalivación mediocre, enlentecimiento de las funciones neurológicas, osteófitos cervicales, mala calidad de la atención y posición anómala durante las comidas Dis fag ia o ro faríng ea

La disfagia oro faríngea es un síntoma que se refiere a la dificultad o incomodidad para formar o mover el bolo alimentario desde la boca al esófago. P uede originarse por alteraciones estructurales que dificulten la progresión del bolo, como son los tumores esofágicos y otorrinolaringológicos, los osteofitos cervicales y las estenosis esofágicas por anillos, postquirúrgicas o postradioterápicas, o el divertículo de Zenker. Sin embargo, es con mucha mayor frecuencia un trastorno funcional de la motilidad oro faríngea que afecta a la propulsión del bolo, a la reconfiguración oro faríngea durante la deglución o la apertura del esfínter esofágico superior (EES), y esta frecuentemente asociada a enfermedades neurológicas o al envejecimiento. (Parrilla, 2010) Los desórdenes neurológicos degenerativos pueden resultar en cambios en la fuerza y coordinación muscular oro faríngea. Los individuos con estas enfermedades neurológicas frecuentemente tienen contracciones musculares faríngeas reducidas, lo cual puede incrementar el riesgo de aspiración. (ASHA, 2001) Tabla 2. Algunas causas de disfagia oro faríngea

Fuente: Porter, Kaplan, Homeier (2010) Dis fag ia eso fágic a

La disfagia esofágica es la dificultad para transportar el alimento por el esófago una vez el bolo ha atravesado la faringe y el esfínter esofágico superior (EES). Entre los signos y síntomas comúnmente referidos a la disfagia esofágica se encuentran: Sialorrea Regurgitación nasal, Dolor toráxico, Pérdida de peso, Disfagia para sólidos como para líquidos. (Cortes, Machuca, 2009) Tabla 3. Algunas causas de disfagia esofágica

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TERAPIA DE LENGUAJE

Fuente: Porter, Kaplan, Homeier (2010)

Evaluación No Instrum ental de la Disfagia

Existen dos tipos de métodos diagnósticos para la evaluación de las características de la deglución (Parrilla, Landa, 2010): a) Método Clínico: Historia Clínica específica y Exploración clínica de la deglución mediante método volumen-viscosidad. b) Exploración de la deglución mediante exploración complementaria específica, como la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica. Esta guía explicará ampliamente el procedimiento de evaluación basado en el método clínico, desde un enfoque fonoaudiológico. Maccarini et al. (2007) y Bleecx (2004) proponen evaluar una serie de elementos para el diagnóstico de la disfagia: 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLÓGICO 4.1 Revisión de la historia clínica  del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoración de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluación fonoaudiológica: En el manejo integral del paciente con disfagia, el fonoaudiólogo realizara la exploración clínica, la cual consistirá en: -oral, oral y faríngea de la deglución. líquidos en pequeños volúmenes, como son la disfonía, voz húmeda, tos débil o deglución enlentecida. (Nazar, Ortega , Fuentealba, 2009)

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Evaluación No Instrum ental de la Disfagia

Existen dos tipos de métodos diagnósticos para la evaluación de las características de la deglución (Parrilla, Landa, 2010): a) Método Clínico: Historia Clínica específica y Exploración clínica de la deglución mediante método volumen-viscosidad. b) Exploración de la deglución mediante exploración complementaria específica, como la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica. Esta guía explicará ampliamente el procedimiento de evaluación basado en el método clínico, desde un enfoque fonoaudiológico. Maccarini et al. (2007) y Bleecx (2004) proponen evaluar una serie de elementos para el diagnóstico de la disfagia. Evaluación anatomofisiológica de órganos fonoarticulatorios y de sensibilidad de la zona peribucal superficial y profunda de las estructuras involucrados en el proceso deglutorio: - Labios: tamaño, forma, actividad pasiva y praxias. - Lengua: tamaño, forma, actividad pasiva y praxias. - Mandíbula: tamaño, forma, actividad pasiva y praxias. - Paladar blando: tamaño, forma, actividad pasiva y grado de excursión. Evaluación de los mecanismos de control y regulación: vías eferentes y aferentes, pares craneales.  Análisis de los reflejos: nauseoso, de deglución, del velo del paladar. Evaluación de la función deglutoria De acuerdo a Peña y Machuca (2009) se evalúan las fases de la deglución preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica empleando consistencias diferentes: líquidos, sólidos y semisólidos. Se observa la presencia o ausencia de los siguientes aspectos en cada fase, considerando el tipo de consistencia: Fase Preparatoria Oral: - Dificultad de entrada del alimento. - Dificultad para mantener los alimentos en la boca. - Dificultad para masticar. - Persistencia de los alimentos. - Dificultad en el posicionamiento del bolo. - Aspiración pre deglutoria. Fase Oral - Alteración de la protrusión del bolo a la faringe, repetitiva. - Transito oral prolongado. - Cae el bolo en hipofaringe antes de la deglución. - Aspiración después de la deglución. Fase Faríngea - Alteración del reflejo de la deglución. - Al Final Ausente. - Aspiración después de la deglución.

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Auscultación Cervical La auscultación cervical de la deglución (AC) es el empleo de un dispositivo de audición para evaluar los sonidos de la deglución (Stroud, 2005; Leslie, 2007) esto incluye sonidos pre y post deglución y sonidos diferentes de la vía aérea como la tos y el aclaramiento de garganta (Barragán, 2008); este procedimiento también proporciona información respecto a la deglución en su fase faríngea. Según Chicero (1998) es un abordaje no invasivo porque se coloca un estetoscopio sobre la piel en la región de la laringe al lado lateral del cartílago tiroides para detectar los sonidos de la deglución y de esta forma, determinar potencialmente la posibilidad de una ruta aérea comprometida (Smith, 2003), la presencia de disfagia y la probabilidad de aspiración; por lo tanto dicha evaluación permite discriminar entre individuos con disfagia o sin disfagia y podría indicar que parte del mecanismo se encuentra alterado. Para realizar el procedimiento de auscultación cervical se requiere: Insumos - Estetoscopio. - Alimentos en diferentes viscosidades y consistencias, con volúmenes controlados del bolo 1 -3-510 cc ASHA (2004), citado por Barragán (2008): - Guantes. - Tapabocas. - Liquido claro - Liquido espeso - Sólido blando (tipo compota) - Sólido duro Procedimiento (Barragán, 2008) 1. Preparación y posición del paciente: Ubicar al paciente en postura normal de alimentación.  Adecuar la pelvis, el tronco y la cabeza como soporte, cuando el paciente lo permite. 2. Esterilización del estetoscopio. 3. Presentación del bolo: Proporcionar 1- 3 5-10 cc de líquido claro, espeso, blando y sólido, de acuerdo a lo permitido por el paciente. 4. El estetoscopio debe ser colocado antes, durante y manteniéndolo después de la ingesta, en el lugar establecido, partes laterales encima de cricoides de manera bilateral. 5. Escuchar los sonidos deglutorios. 6. Determinar si los sonidos deglutorios son normales o atípicos, dando como diagnostico el posible compromiso de una vía aérea. 4.3 Intervención Fonoaudiológica: El fonoaudiólogo implementara estrategias terapéuticas

orientadas a mantener la ingesta oral (mientras sea posible) con un buen estado nutricional, y evitando las complicaciones respiratorias. Igualmente establecerá la forma en que el acto de alimentarse sea lo más placentero posible.

No es un plan terapéutico único, sino uno apropiado a las peculiaridades de cada paciente. Para ello se tendrán en cuentas las siguientes estrategias de intervención:

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

Modificación de las características del bolo, para facilitar su manipulación y la percepción de los alimentos en la boca (volumen, viscosidad, temperatura, sabor)



Modificación de la frecuencia y duración de las ingestas del día.



Adecuación del ambiente, postura, utensilios.



Pautas de higiene oral (mayor sensibilidad, menos bacterias)



Maniobras específicas (o forma de tragar facilitadora, redirigir el bolo)



Estrategias posturales (modificando la postura de cabeza y cuello, a fin de facilitar el traslado seguro del bolo)



Reorganización del aspecto neuromuscular.



Ejercicios vocales-respiratorios (reforzando el mecanismo de la tos, y la coordinación orofaringo-laríngea)

Tratamiento de la disfagia

El tratamiento de la disfagia exige la participación de un equipo multidisciplinar. Un adecuado conocimiento de la etiología y de los mecanismos fisiopatológicos afectados en cada paciente permitirá individualizar el tratamiento y que este sea más eficaz. La valoración clínica del paciente debe ser exhaustiva y cuidadosa e incluir, además de la evaluación de la disfagia, una valoración completa del estado nutricional y de otros factores que pudieran empeorar los síntomas o aumentar el riesgo de complicaciones. El tratamiento de la disfagia debe tener presentes todos los aspectos relacionados con el proceso que muestra el paciente. Un correcto tratamiento de la enfermedad que origina la disfagia es obviamente el primer factor que debe tenerse en cuenta. (Calvo, Planas, 2008) Según la ASHA (2001), el tratamiento de los desórdenes de la deglución involucra el uso de técnicas compensatorias y de habilitación/rehabilitación: Las técnicas compensatorias diseñadas para facilitar la deglución del individuo sin alterar la fisiología, incluyen técnicas dirigidas a cambios posturales, incremento en la sensibilidad oral y modificaciones en la dieta. Por otro lado, las técnicas de habilitación/rehabilitación se encuentran diseñadas para modificar la fisiología de la deglución, y en algunas circunstancias pueden ser usadas como compensación, incluyendo las maniobras deglutorias y los ejercicios neuromusculares. La aplicación de programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia ocasiona una importante reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y una mejora del estado nutricional. El objetivo del tratamiento de la disfagia oro faríngea es el mantenimiento de la vía oral mientras sea posible conservar el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias. (Parrilla, Jaurrieta, García, Ascoitia, 2010) Según la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (2006) los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van orientados a conseguir una deglución eficaz y segura. Esto implica: a. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratación/nutrición. b. Disminuir el riesgo de bronco aspiraciones manteniendo la dieta oral. c. Disminuir el riesgo de complicaciones médicas asociadas a la disfagia. d. Conseguir la máxima funcionalidad de la deglución. e. Valorar las necesidades y las formas más adecuadas de suplementación nutricional. f. Orientar a otras vías de alimentación no oral si se precisan (sonda nasogástrica, gastrostomía, yeyunostomía).

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Logemann (1993), citado por Lewis, Liss & Sc iortino (2005), sugiere llevar a cabo el tratamiento en el siguiente orden: 1. Técnicas posturales. 2. Técnicas para mejorar la sensibilidad oral. 3. Maniobras de deglución. 4. Cambios en la dieta. Las té cn ic as po st ur ales son introducidas inicialmente, teniendo en cuenta que pueden ser aplicadas a una gran variedad de pacientes, requieren un mínimo aprendizaje y han sido reportadas como efectivas en la eliminación de la aspiración. Las variaciones posturales redirigen el flujo del bolo alimenticio y cambian las dimensiones faríngeas de una forma sistemática para facilitar el paso seguro del bolo a través de una fisiología menos funcional. (Lewis, Liss & Sciortino, 2005) Según (Parrilla, et al. 2010), el efecto de estas estrategias es modesto, ya que consiguen evitar las aspiraciones en el 25% de los pacientes en que son aplicadas. Los ajustes posturales incluyen flexión anterior y posterior del cuello, rotación de la cabeza hacia el lado débil, inclinación de la cabeza hacia el lado fuerte y deglución en decúbito lateral (Tabla 5) Las estrategias para mejorar la sensibilidad oral son recomendables para pacientes con un reconocimiento reducido de la comida en la cavidad oral, o para pacientes con una activación disminuida o ausente de la deglución faríngea (Lewis, Liss & Sciortino, 2005). De acuerdo con Parrilla, et al (2010), la evidencia acerca de la eficacia de esta estrategia es baja, y solo un estudio ha conseguido demostrar una muy discreta disminución (5%) en el número de aspiraciones. Las técnicas más empleadas para mejorar la sensibilidad oral (Tabla 6) incluyen la estimulación térmica, modificación del bolo (volumen, temperatura y sabor). Las maniobra s de d eglución (Tabla 7) requieren que el paciente se concentre en la realización de la deglución incrementando el esfuerzo muscular. Las maniobras deglutorias están diseñadas para modificar la fisiología de la deglución alterada con el fin de mejorar el rango de movimiento y control del tiempo en las respuestas del individuo. Estas maniobras incluyen deglución supra glótica, deglución super-supraglótica, deglución forzada y Maniobra de Mendelsohn. (Lewis, Liss & Sciortino, 2005). El efecto terapéutico de estas estrategias es moderado, y su aplicación requiere un paciente cognitivamente íntegro y colaborador. Los efectos son evidentes a mediano y largo plazo. (Parrilla, et al. 2010) Además, se llevan a cabo ejercicios neuromusculares (Tabla 7), con el objetivo de mejorar la fisiología de la deglución y el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales y de la musculatura supra hioidea. Una de estas praxias, denominada Maniobra de Shaker ha conseguido demostrar un cambio en la fisiología oro faríngea y un efecto terapéutico en los pacientes con disfagia. Los pacientes han demostrado una significativa disminución en el residuo post deglutorio y en la presencia de aspiraciones post deglutorias. (Parrilla, et al. 2010) Las mo dificacion es en la dieta (Tabla 8) permiten una deglución más fácil y/o eficiente. El uso de

alimentos de viscosidad líquida, viscosidad espesa, en puré o alimentos blandos son los más recomendados según el déficit funcional. (Lewis, Liss & Sciortino, 2005).

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Estrategia

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Tabla 5. Estr ategias co m pens atorias : Té cn icas p os tur ales 

¿En qué casos se utiliza?

¿Cómo se hace?

¿Para qué se hace?

Flexión posterior del cuello.

Dificultad en el control oral y transporte del bolo.

El paciente inclina la cabeza hacia atrás durante la deglución.

Usa la gravedad para propulsar el bolo hacia la faringe

Flexión anterior del cuello.

- Falta de control oral resultando en el paso prematuro del bolo hacia la faringe. Demora en la activación de la deglución faríngea. Reducción en el cierre de la vía respiratoria. Reducción en la retracción de la base lingual (estasis vallecular)

El paciente inclina la cabeza hacia adelante, tocando firmemente el pecho con el mentón antes de la deglución.

- Mantiene el bolo en una posición anterior permitiendo un mejor control del mismo, y previniendo su paso antes de tiempo hacia la faringe. - Ensancha la vallécula evitando el paso del bolo a la vía respiratoria. Ubica la epiglotis en una posición más protectora. - Estrecha la entrada a la vía respiratoria. - Empuja la base de la lengua hacia la pared faríngea.

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Rotación de la cabeza hacia el lado débil.

- Parálisis o paresia faríngea unilateral. Parálisis o paresia de cuerda vocal unilateral. Reducción en la apertura del esfínter cricofaríngeo.

El paciente gira completamente la cabeza hacia el lado débil antes de la deglución.

- Dirige el bolo hacia el lado más fuerte cerrando el seno piriforme en el lado afectado. - Aumenta el cierre de las cuerdas vocales al ejercer presión extrínseca en el cartílago tiroideo. Incrementa la longitud de la apertura del esfínter cricofaríngeo, disminuyendo la presión cricofaríngea de reposo, y reduciendo la estasis del seno piriforme.

Inclinación de la cabeza hacia el lado más fuerte.

Parálisis o paresia faríngea unilateral.

El paciente inclina la cabeza hacia el lado más fuerte antes de la deglución.

Dirige el bolo hacia el lado más fuerte utilizando los efectos de la gravedad.

Deglución en decúbito lateral.

Reducción en la contracción faríngea acumulando residuos en la faringe y facilitando la aspiración después de la deglución.

El paciente se acuesta hacia un lado durante la deglución de comida y líquidos.

- Elimina los efectos de la gravedad sobre los residuos faríngeos. - Reduce el riesgo de aspiración sosteniendo el bolo en las paredes faríngeas.

Tomado de: Lewis, Liss & Sciortino (2005).

Tabla 6. Estr ategias co m pens atorias : Té cni cas para el increm ento d e la sen sib ilidad or al.

Estrategia

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¿En qué casos se utiliza?

¿Cómo se hace?

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¿Para qué se hace?

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Aplicación térmica táctil

- Demora en la inicio de la deglución. Reducción en el reconocimiento sensorial del bolo en la cavidad oral.

- El terapeuta utiliza un espejo laríngeo pequeño de mango largo, el cual es sostenido en agua con hielo durante algunos segundos. Luego, frotar ligeramente de arriba hacia abajo a lo largo de los arcos de las fauces anteriores. Ese contacto ligero es repetido de 5 a 10 veces, y se repite el procedimiento anterior de introducción del espejo en agua con hielo; la estimulación se repite 4 a 5 veces diariamente por 5 a 10 minutos cada vez, por varias semanas o meses.

La estimulación térmica ha sido utilizada para reducir el tiempo de la respuesta deglutoria faríngea.

Bolo con texturas, sabores y/o temperaturas diferentes.

- Demora en el inicio de la deglución. Reducción en el reconocimiento sensorial del bolo en la cavidad oral.

Dar al paciente alimentos de diferentes temperaturas, texturas y sabores (por ejemplo, alimentos agrios)

Esta técnica ha sido empleada para reducir el tiempo de las respuestas orales y faríngeas deglutorias.

Tabla 7. Estrategias de habilitación/rehabilitación: Maniobras deglu torias.

Estrategia

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¿En qué casos se utiliza?

¿Cómo se hace?

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¿Para qué se hace?

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TERAPIA DE LENGUAJE

Deglución supra glótica.

- Reducido o tardío cierre de cuerdas vocales (aspiración durante la deglución). - Demora en la deglución faríngea.

- Inhalar y mantener la respiración. - Deglutir mientras se mantiene la respiración. - Toser. - Deglutir otra vez.

- Protege la vía respiratoria antes y durante la deglución. Mejora la coordinación en la deglución.

Deglución supersupraglótica.

- Reducido o tardío cierre de cuerdas vocales (aspiración durante la deglución). - Demora en la deglución faríngea.

- Inhalar. - Mantener la respiración fuertemente. - Deglutir mientras se mantiene la respiración fuerte. Toser. - Deglutir otra vez.

Mantener la respiración fuertemente ayuda a inclinar los aritenoides hacia adelante, cierra las cuerdas vocales falsas y cierra la entrada a la vía respiratoria.

Deglución forzada.

Reducción en la retracción de la base lingual (estasis vallecular).

- Deglutir saliva. Presionar y apretar todos los músculos de la boca y garganta.

El esfuerzo incrementa los movimientos posteriores de la base de la lengua, evitando que el bolo se quede en la vallécula.

Maniobra de Mendelsohn.

- Reducción en la  Apoyar y elevar de elevación laríngea. forma manual la Reducción en la laringe, sosteniéndola apertura cricofaríngea. por varios segundos. -Incoordinación en la deglución.

- Incrementa la duración y amplitud del esfínter cricofaríngeo reduciendo la estasis del seno piriforme y eliminando la aspiración. - Mejora la coordinación y el tiempo de la deglución. - Fortalecer los músculos encargados de la elevación laríngea.

Estrategia

¿En qué casos se utiliza?

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Ejercicios neuromuscu lares 

¿Cómo se hace?

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¿Para qué se hace?

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Ejercicios motoresorales.

Debilidad de la musculatura oral, resultando en babeo, pérdida de control del bolo, dificultad para manipular, masticar y/o formar el bolo.

Por medio de ejercicios de: contra resistencia, fortalecimiento, presión, coordinación y velocidad de la musculatura oral. Por ejemplo: - Fruncir los labios y mantenerlos en esa posición durante algunos segundos. - Mover la mandíbula hacia la izquierda y mantenerla en esa posición durante algunos segundos. Realizar el mismo ejercicio hacia el lado derecho. - Abrir la boca y mover la lengua a lo largo del paladar duro de adelante hacia atrás, varias veces.

- Favorecer el selle labial. - Ampliar los movimientos linguales verticales y antero posteriores. - Mejorar la masticación.

Ejercicios de Shaker.

Reducción en la apertura cricofaríngea (estasis del seno piriforme y aspiración).

Se realiza en decúbito supino, elevando la cabeza hasta verse los pies, sin elevar los hombros. Mantener la cabeza en esta posición por 1 minuto; descansar 1 minuto (3 veces); ahora, elevar la cabeza arriba y abajo repetitivamente (30 veces).

Fortalecer los músculos supra hioideos que se encargan de la apertura del esfínter esofágico superior, lo cual resulta en una gran apertura del esfínter, además de disminuir la presión por encima del mismo.

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Estimulación eléctrica de la musculatura tiro hioidea.

Reducción de la elevación laríngea.

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Estimulación eléctrica sincronizada de los músculos tiro hioideos a través de electrodos ubicados en el cuello.

Estimular la contracción de los músculos tiro hioideos durante la deglución mejora la disfagia causada por la reducción en la elevación laríngea.

Tom ado de Lewis, Liss & Sciortino (2005).

Estrategia

Tabla 8. Estrategias de com pensación: Mod ificación de la dieta.

¿En qué casos se utiliza?

Dieta con líquidos claros.

Dieta espesa.

¿Cómo se hace?

¿Para qué se hace?

- Coordinación lingual reducida. - Fuerza lingual reducida.  Apertura cricofaríngea reducida. Contracción reducida de las paredes faríngeas. - Demora en la deglución faríngea. Disminución en la elevación laríngea. Reducción en el cierre de cuerdas vocales.

Facilita la propulsión hacia atrás con el uso de la gravedad (cabeza hacia atrás). - Pasa más fácilmente por el esófago. Los líquidos claros fluyen más rápidamente y son más difíciles de controlar; los líquidos penetran la laringe más fácilmente.

Dieta con purés.

- Demora en la deglución faríngea. Reducción en el cierre de la vía respiratoria. Reducción en la elevación laríngea. Dificultad en la masticación.

Mezclar la comida hasta lograr una consistencia de puré.

No fluye tan rápido como los líquidos claros, por lo tanto, es más fácil de controlar; no requiere masticación.

Dieta con alimentos blandos.

Dificultad en la masticación.

Utilizar carne molida; cocinar las frutas y vegetales hasta que tengan consistencia blanda.

Los alimentos blandos son más fáciles de masticar.

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TERAPIA DE LENGUAJE

De acuerdo con Parrilla, et al (2010), la mejor práctica clínica actual consiste en la selección del tratamiento de los pacientes con disfagia en función de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: - Los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre. - Los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario. - Los pacientes con alteraciones severas requieren además estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introducción de técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral. Existe un grupo de pacientes con alteraciones tan severas que no es posible tratarlas mediante la aplicación de las técnicas de rehabilitación, y en los que la vía oral no es posible, siendo necesaria la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea. 5. DIAGNOSTICO. CIE 10 R13X DISFAGIA 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO          

Médico (enteral, parenteral). Quirúrgico (derivaciones): gastrostomía. Enfermera (apoyo y facilitación del aporte nutricional). Familia (sostener las fases adquiridas o rehabilitadas). Terapeuta fisica (apoyo postural, control al manejo de vías respiratorias). Auxiliares de cocina Nutricionista. Aporte básico nutricional (Anexo 3) Terapeuta respiratorio Fisiatra

7. BIOSEGURIDAD Para el control de los riesgos biológicos, se debe utilizar las siguientes normas de bioseguridad: Las uñas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos.  Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clínico para prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de bata preferiblemente con barrera antifluidos. Guantes desechables durante todo el procedimiento. Tapa bocas Gorro Gafas de seguridad, viseras u otros dispositivos de protección facial cada vez que sea necesario proteger los ojos de salpicaduras o impactos y demás normas que apliquen teniendo en cuenta el manual de Bioseguridad de la Institución. .

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8. BIBLIOGRAFIA GUIA DE MANEJO REALIZADA POR ESTUDIANTES (Barrera Suarez Erika Lorena Caro Herrera Johana Andrea Medina Torres Yudy Andrea Oviedo Oviedo Katherine) DE IX SEMESTRE DE FONOAUDIOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Y ROSA SAPALLO PEDROZA DOCENTE ASESOR  Ángel, L.F. (2006). Guías de atención en Terapia Miofuncional Orofacial y para el tratamiento de la Disfagia Oro faríngea.  American Speech Language - Hearing Association. (2001). Roles of Speech-Language Pathologists in Swallowing and Feeding Disorders: Technic al Report . [Fecha de acceso: 24 de septiembre de 2011]. Disponible en: http://www.asha.org/docs/pdf/TR2001-00150.pdf Barragán, M. A. (2008). Guía de práctica basada en la evidencia para la auscultación cervical en disfagia oro faríngea. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. Bellido, D. De Luis Román, D. (2006).Manual de nutrición y metabolismo. Ediciones Díaz de Santos: España. Bleeckx, D. (2004). Disfagia evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución. McGrawHill Interamericana. Calvo, M. Planas, M. (2008 ). Interrelaciones entre fármacos y nutrientes en situaciones fisiopatológicas determinadas. Editorial Glosa, S.L: Barcelona. Leweis, K. Liss, J. Sciortino, K. (2005). Clinical anatomy and physiology of the swallow mechanism. Thomson Delmar: United States of America. Nazar, G. Ortega, A, Fuentealba, I. Evaluación Y Manejo Integral de la Disfagia Orofaríngea. Revista Medicina Clinica, CONDES. 2009. Volumen 20 No 4. pp 449  – 457. Parrilla, P. Jaurrieta, E. García, J. Ascoitia, M. (2010). Cirugía AEC . Ed. Médica Panamericana: Madrid. Peña, D.L. Machuca, M.A. (2009 ). Hacia la consolidación del Servicio de Diagnóstico e Intervención de los Trastornos de la Deglución del Hospital Universitario Mayor Méderi . Universidad Colegio Mayor De Nuestra Señora Del Rosario. Bogotá, Colombia.

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GUÍA DE MANEJO FONOAUDIOLÓGICO PARA USUARIOS CON DISFONÍA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIÓN Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de Consulta Externa, en población adulta, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnóstico de Disfonía. El diagnóstico CIE 10 es 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnóstico de Disfonía, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. 3. DEFINICIÓN Se entiende por fonación el sonido producido por la vibración de los pliegues vocales debido a la acción el soplo espiratorio ascendente, ampliado y modulado en las cavidades de resonancia. En primer lugar, para comprender el fenómeno de producción fonatoria, debemos tener en cuenta no sólo los órganos que intervienen en el acto fonatorio propiamente dicho, sino también la expresión corporal que lo acompaña. Cada uno de los niveles que intervienen en el proceso vocal constituyen un sistema y tienen una relación directa con la producción de la voz, pero a la vez tienen relaciones interactivas con los demás sistemas. Nivel de comando Este nivel está determinado por todos los elementos neurológicos que intervienen en la motilidad y sensibilidad del aparato fonador: Región cortical Región talámica Cuerpo estriado Región bulbar Región cerebelosa Todas las vías de conexión En la intencionalidad del discurso se pone de manifiesto la concordancia entre: el contenido verbal, el diálogo tónico y la expresividad de cada individuo, como rasgo singular de su personalidad. -

Nivel pos tural 

Es un complejo mecanismo que interrelaciona las estructuras óseas y musculares que dan como resultado la postura corporal general; al adoptar una mala postura desequilibrará todo el sistema general, ya que estarán produciendo alteraciones del tono muscular y, por ende, de la acción de los diferentes grupos de músculos.

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Afectará: -

El estado muscular La posición del cuello, cabeza, laringe La posición y el movimiento de los maxilares La función respiratoria

En general afectará a todas las partes que integran el sistema fonatorio. Para el buen funcionamiento de la laringe ésta debe encontrarse en posición normal, y en un estado muscular óptimo para poder desarrollar los movimientos necesarios para producir la voz, para, la actitud postural tendrá influencia sobre el desarrollo normal de la función respiratoria, justo en la cual se asienta el proceso de la emisión de la voz. Nivel respiratorio 

El proceso de producción vocal comienza en los pulmones. En este nivel están involucrados: -

Las vías respiratorias superiores e inferiores Las paredes de la caja abdominal Estructuras óseas Grupos musculares inspiratorios y espiratorios, que intervienen en la respiración, entre los cuales se destaca la importancia fundamental que tiene el diafragma como actor preponderante durante el acto vocal.

El acto respiratorio se realiza en dos tiempos: inspiración y espiración, es durante esta última que se produce el fenómeno vocal, al pasar el aire a través de la glotis. La inspiración es la entrada de aire en los pulmones, a través de la nariz, y está condicionada por el ensanchamiento y elevación de las costillas, especialmente las inferiores, junto con el descenso diafragmático que produce un abombamiento de la pared abdominal. Es el más adecuado para una fonación sana. La espiración es la fase de salida del aire hacia el exterior. Es una acción pasiva, determinada por la presión del aire interior que empuja por salir, en situación de reposo vocal. Sin embargo en fonación se convierte en activa, ya que comienza la acción de los músculos intercostales, abdominales y del diafragma, constituyendo lo que denominamos apoyo de la voz, que determina la presión subglótica. El tipo de respiración costodiafragmático, que se acaba de describir, es el que se produce naturalmente cuando el sistema postural está en condiciones normales, este tipo de respiración se considera necesario cuando se adquiere una técnica vocal específica. Nivel emiso r

El órgano de la emisión es la laringe por acción de la vibración de los pliegues vocales. Las bandas vocales vibran durante el paso del aire espiratorio; el sonido producido depende, en intensidad, de la fuerza del acto respiratorio y en frecuencia, del número de vibraciones por minuto de la glotis. Las características del tubo vocal y sus modificaciones le agregan a ese sonido el timbre, que imprime diferencias individuales a la voz, y las diferencias acústicas que dan origen a los distintos fonemas del lenguaje hablado. Las modificaciones del tubo incluyen: -

Los movimientos de ascenso y descenso de la laringe Las modificaciones del tamaño de la faringe

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-

Las posiciones de las estructuras óseas y musculares de la boca: Velo del paladar -  Mejillas -  Labios -  Maxilar -  Lengua

Estos mecanismos se ven favorecidos cuando la fonación se desarrolla en condiciones de una plasticidad tonicomuscular que permita la libertad de los movimientos musculares necesarios para adecuarse a los requerimientos acústicos de una buena emisión. Nivel reson ancial

Empieza a actuar cuando se produce el sonido glótico; la vibración se transmite a todas las estructuras del cuerpo, las cuales en mayor o menor grado resuenan con distinta frecuencia, generando sensaciones propioceptivas en el individuo al fonar o emitir sonido. A este nivel pertenecen las denominadas partes fijas y móviles que incluyen: -

Paredes musculomembranosas Parte superior de la laringe Faringe Base de la lengua Velo del paladar Amígdalas Lengua Labios Las cavidades de resonancia laríngea, faríngea, nasal y bucal darán al sonido el timbre, la riqueza y la amplitud.

Nivel endocrino Esta determinado por la acción de las hormonas que influyen tanto en el desarrollo de la laringe, a través de las edades de la vida, como en el estado de la mucosa laríngea. Se producen cambios en el órgano de la fonación en: -

Adolescencia Adultez Menopausia Senectud Situaciones de grandes impactos hormonales como: Embarazo Menstruación -

Nivel auditivo Constituye el control que ejerce el aparato auditivo sobre la propia voz. Es el que permite el feed-back necesario para que el sujeto emisor reciba la imagen sonora de lo que está produciendo y realice las modificaciones necesarias para la continuidad de la ejecución. Esta dentro de este nivel la capacidad musical que permitirá al sujeto la ejecución de los aspectos prosódicos  (melodía, ritmo, velocidad, entonación) del discurso. Nivel emocional La voz es un medio de las diferentes intenciones del discurso que forman parte del mensaje, más allá de las palabras que transportan el contenido semántico. El cuerpo y la voz son pantalla de impacto de los distintos estados emocionales que experimenta el sujeto.

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La voz no debe considerarse como un fenómeno aislado fruto solo de una función o de un órgano específico, sino dentro de la unidad biopsicosocial de cada individuo, en la que el valor auditivo, endocrino y psicológico tiene una decidida gravitación y el fenómeno fonoaudiológico lingüístico eleva la voz a la jerarquía de comunicación. PATOLOGIA Por patología vocal se entiende toda perturbación de la voz en cualquiera de sus tres cualidades, ya sea en la altura, en la intensidad o en el timbre. La altura tonal depende directamente de la cantidad de estímulos que llegan a los pliegues vocales por la acción del recurrente y que determinan una frecuencia determinada; la intensidad esta dada por la mayor o menor presión subglótica espiratoria; el timbre vocal se forma en las cavidades supraglóticas en donde el tono laríngeo fundamental se enriquece con los armónicos allí formados. Las alteraciones más frecuentes son las que afectan al timbre vocal cuyas causas pueden ser orgánicas, funcionales y mixtas. La clasificación que a continuación se detallará, atiende a los distintos trastornos vocales observados en la práctica fonoaudiológica. AFONÍA: pérdida total de la voz que surge como consecuencia de un estado agudo generalmente inflamatorio (laringitis, laringo-faringitis, etc.), en cuadros de índole psíquica de carácter histérico y en las parálisis laríngeas producidas por la falta de conducción nerviosa del recurrente a la cuerda vocal. -

DISFONIA: es la alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades que sobrevienen por trastornos orgánicos localizados en la cuerda vocal, o muy frecuentemente por incoordinaciones musculares-vocales-respiratorias que tienen por causa una mala técnica vocal (alteraciones funcionales).

Según la etiología que provoque la disfonía, éstas pueden clasificarse así: DISFONIAS Centrales

Periféricas

Endocrinomutacionales

CONCEPTO La presencia de lesiones centrales puede desencadenar trastornos en cualquiera de los aspectos constitutivos del lenguaje. La lesión de las astas anteriores de la médula, especialmente en la zona cortical, afecta directamente a los nervios que transmiten su motilidad a los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) cuyas primeras manifestaciones sintomáticas son de tipo respiratorio; secundariamente, la voz se hace cada vez más débil, por la falta de presión subglótica espiratoria que proviene de los citados músculos afectados. Obedecen a la falta de conducción nerviosa del recurrente, ya sea por la sección del mismo en el transcurso de una intervención de glándula tiroides o por compresiones en algún punto de su trayecto hasta introducirse en la laringe. La parálisis laríngea puede presentarse en forma asociada con la parálisis de otros órganos vecinos; uno de estos casos se da cuando no es el nervio recurrente el que esta afectado directamente, sino el décimo par craneal de quien es una rama el recurrente. El cuadro más evidente es el de las mutaciones tardías o inversamente las precoces que acontecen en el ciclo puberal en el hombre. En la mujer el cambio o muda vocal acontece en la menopausia donde puede observarse un descenso de la altura tona; en algunas mujeres cuyo ciclo menstrual presenta anormalidades la voz puede verse alterada en forma de enronquecimientos coincidentes con los días previos al período o durante el mismo, la causa constituyen sutiles variaciones circulatorias de la mucosa laríngea mientras las cuerdas vocales

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aparecen con una coloración más rojiza y ligeramente congestionadas; también durante el embarazo algunas mujeres presentan alteraciones de voz por aumento de progesterona durante el período de gestación. Tumorales

El síntoma característico de las tumoraciones laríngeas es una disfonía persistente. Si el tumor es benigno no alcanza a modificar la estructura normal del músculo vocal, tras su extirpación y un período de reposo vocal adecuado. Los tumores malignos tienen siempre un tratamiento quirúrgico.

Inflamatorias

La laringitis crónica se suele acompañar con la congestión de las zonas vecinas a la laringe y con una disfonía no tan acentuada como en el caso anterior. Con el transcurso del tiempo se origina un mecanismo compensatorio muscular perilaringeo para reforzar la insuficiencia de la emisión; síntomas de ello son la fatiga creciente al hablar, lo cual se acompaña por una incoordinación entre la función respiratoria y fonatoria y una discinergía muscular intralaringea (fonastenía). Una vez llegada a esta situación será indispensable la educación vocal para restablecer correctos hábitos de emisión. Algunas disfonías surgieron inicialmente como consecuencia de incoordinaciones fonorespiratorias o adaptativas del aparato resonador y posteriormente han evidenciado el daño orgánico de los pliegues vocales (úlcera de contacto, nódulos, etc.).

Funcionales

En el trastorno vocal entran en juego diferentes factores: -

Constitucionales laríngeos: que predisponen la instalación de procesos orgánicos. Emocionales: situaciones de nerviosismo que repercuten sobre la laringe Funcionales: que contribuyen a poner de manifiesto alteraciones orgánicas en un terreno constitucionalmente lábil

La incoordinación fonorespiratoria o el empleo de una altura tonal inadecuada favorecen la situación. La altura media estará condicionada por el perfecto equilibrio entre la presión subglótica, el grado de tensión de las cuerdas al paso de la corriente espiratoria y por los resonadores supraglóticos. -

DISODÍA: alteración de la voz cantada que sobrevienen por afecciones que inciden directamente sobre las cuerdas vocales o por factores que actúan a distancia y en forma negativa para la función vocal entonada. Pequeñas modificaciones orgánicas o funcionales del aparato aparato respiratorio, restos de vegetaciones adenoideas, trastornos hepato-intestinales pueden no poner de manifiesto una perturbación en la voz hablada, pero si configurar una patología en la emisión cantada.

4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO El paciente generalmente llega remitido del servicio de otorrinolaringología, con diagnóstico corresponde a una patología orgánica o funcional según laringoscopia (directa o indirecta). 4.1 Revisión de la historia clínica  clínica  del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoraciones a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario.

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4.2 Evaluación fonoaudiológica: se fonoaudiológica: se evalúan todos los comportamientos de respiración, fonación y resonancia a través de la observación clínica, adjunto a estas se realiza el interrogatorio para complementar la información y complementar la evaluación, se hace un registro de los comportamientos observados y comentados por el usuario (motivo de consulta, funcionamiento glandular, aparato respiratorio, aparato digestivo, alergias, trastornos circulatorios, faringe, nariz, cefaleas). Para evaluar emisión de voz se tendrá en cuenta: el tipo de respiración manejada correspondiente a costal superior, costodiafragmática o diafragmática; se observan y palpan las estructuras de la cavidad oral (labios, lengua, paladar blando, paladar duro) y se identifica su funcionalidad activa y pasiva en la producción de la voz, se observan y palpan estructuras extralaríngeas y se determina la presencia o ausencia de zonas de tensión durante la producción de la voz.  Además de los parámetros mencionados se evaluará los siguientes parámetros básicos: la intensidad, el tono, el timbre y las cualidades de resonancia. ELEMENTOS BASICOS Intensidad

CONCEPTO Fuerza espiratoria o articulatoria con la que emitimos un sonido, es producto de la amplitud de vibración de las cuerdas vocales y de la presión subglótica; se expresa en decibeles.

Tono

Frecuencia de la voz que varía en una amplia gama de agudos a graves. Es producido por la vibración de las bandas o pliegues vocales, varía según su masa, longitud y tensión. Se mide en hertzios (Hz).

Timbre

Cualidad del sonido que resulta del número, audibilidad y conformación de los armónicos que lo integran; depende de la configuración de los formantes producidos en los resonadores (cavidades infraglóticas y supraglóticas). Permite distinguir a la persona que habla.

Resonancia

Capacidad que tiene un cuerpo hueco (resonador) para que el aire que contiene entre en vibración por simpatía, cuando en las proximidades se encuentra un productor de vibraciones sonoras (resonante). Ocurre en los senos paranasales, la faringe, la boca y las fosas nasales con el tono fundamental producido en las cuerdas vocales.

Todas estas características se pueden evaluar con el perfil vocal de Wilson. 4.3 Intervención fonoaudiológica:  fonoaudiológica:  La intervención terapéutica de las disfonías esta directamente relacionada con el tipo de patología que la ocasione. Las etapas en la rehabilitación de la voz son: relajación, posición, postura y actitud; resonancia y articulación; emisión y fonación; e higiene vocal. La terapéutica en disfonías consta de

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aspectos generales, es decir, aquéllos que se aplican en todos los casos de la patología vocal y que a continuación se detallan: 1. Condicionamiento general de la musculatura a través de distintas distintas metodologías de relajación. 2. Cumplida esta etapa se comienza la ejercitación respiratoria que tendrá por finalidad reforzar la capacidad respiratoria o ampliarla (en el c aso de una insuficiencia respiratoria) y adaptar el acto respiratorio para su coordinación con la fonación (coordinación fonorespiratoria). 3. El paso siguiente es es el de la impostación vocal, en donde se enseñará enseñará al paciente a trabajar adecuadamente los órganos que intervienen en la articulación de las palabras, es decir, hacer uso de la caja de resonancia para evitar que el esfuerzo de la emisión recaiga severamente sobre las cuerdas. Estos programas se facilitan a través de estrategias o técnicas específicas de terapia vocal en las que se encuentran:

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE LA TERAPIA VOCAL ESTRATEGIA Relajación

Entrenamiento de la respiración Bioretroalimentación

Modificación de la posición de la lengua Enfoque de masticación

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DESCRIPCION Consiste en relajar todo el cuerpo del usuario hasta relajar la musculatura oral y faríngea para propiciar una fonación más relajada por la eliminación de la hiperfunción vocal ocasionada por la tensión muscular Mejora el control respiratorio. Consiste en la realización de inhalaciones y exhalaciones en diferentes tiempos. Aplicado en casos de afonías y disfonías situacionales ocasionadas por tensión muscular, requiere de un aparato de bioretroalimentación, que le ofrece información al usuario en la medida que este se encuentra en estado relajado y se ofrecen indicaciones específicas al usuario para ocasionar momentos de tensión y relajación Empleada para el mejor posicionamiento de la lengua dentro de la cavidad oral que favorece la resonancia. Tiene como objetivo disminuir la hiperfunción vocal generalizada, promueve ajustes de tamaño  –  masa de las cuerdas vocales y favorece su aproximación. Consiste en la exageración de la apertura de la boca y la exageración del proceso de masticación frente al espejo con especificaciones específicas.

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Cambios de altura

Se emplea para subir o bajar la intensidad de la voz, se ofrecen indicaciones al usuario según el objetivo de la intervención.

Conversación mediante cantos

Su objetivo primordial es la disminución del ataque glótico en presencia de una disfonía funcional. Se desarrolla con la voz cantada y posteriormente se implementa en lecturas alternando la voz normal y la voz cantada.

Manipulación digital

Ayuda a establecer un tono de voz bajo. Consiste en una manipulación extralaríngea y el manejo de pautas específicas para el usuario. Su objetivo es disminuir y/o eliminar el duro ataque glótico cuando se presenta un trastorno hiperfuncional de voz. Consiste en la presentación de grabaciones del usuario realizando un ataque glótico suave y fácil contrastando con el ataque glótico duro. Para que por autorregulación se cambie ese patrón defectuoso.

Eliminación del duro ataque glótico

Establecimiento de un nuevo tono

Fonación mediante inhalación:

Proporciona cambios sobre el tono, la intensidad y el timbre de la voz cuando se presentan problemas de la masa y el tamaño de las cuerdas vocales que generan un tono inadecuado. Al identificar el tono adecuado debe audiograbarse y presentar junto al tono anterior para que el usuario modifique el comportamiento hacia el tono adecuado. Su objetivo es maximizar la vibración de las cuerdas vocales verdaderas. Consiste en mostrar al usuario una formación correcta en inhalación en tono alto y se le pide que lo imite

Entrenamiento del oído

Tiene por objeto la identificación y eliminación de hábitos vocales defectuosos y su reemplazo por otros mejores. Se desarrolla bajo la discriminación por parte del usuario de las producciones vocales buenas y las defectuosas.

Eliminación de abusos

Busca identificar y eliminar la ocurrencia de abusos vocales que desfavorecen la producción de la voz.

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Explicación del problema

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Consiste en brindar al usuario la información suficiente sobre la alteración de voz que manifiesta: sus causas, comportamientos anómalos, comportamientos que deberán manejarse entre otros. ofrecer información táctil y propioceptiva pues hace consistente los comportamientos musculares de la laringe, paladar, lengua, y la retroalimentación auditiva de la voz correcta que se produce Consta de la lista de diversas situaciones de la vida del usuario que generan cierta ansiedad. Se establece un orden secuencial desde la que provocan menor ansiedad, hasta las que provocan mayor ansiedad, se ofrecen identificaciones especiales al usuario Facilita la adquisición de nuevas voces meta y deseables. Se basa en el uso intencional de una producción previa incorrecta para extender el aprendizaje y esas metas fuera de la terapia Promueve ajustes más naturales de tamaño y masa de las cuerdas vocales, lo que conlleva a mejorar la aproximación de las mismas.

Retroalimentación:

 Análisis de jerarquías

Práctica negativa

Enfoque de boca abierta

Inflexiones de tono

Brinda al usuario la inclusión de nuevos tonos a su conversación para que esta pierda la monotonía que la caracteriza.

Meta de un modelo de voz

Busca la mejor voz del usuario a través de una exploración del repertorio vocal con el fin de hallar una inflexión de tono o una variación de altura o posición de la cabeza que facilite la formación óptima.

Enfoque de empuje

Facilita la aproximación de las cuerdas vocales, aumenta la intensidad y cualidad de la voz. Se basa en ejercer fuerzas contrarias y simultaneas con formaciones.

Descanso de la voz

Es recomendada solo en caso e laringitis aguda o luego de una cirugía que implique la laringe. Promueve la formación natural y relajada, elimina ataques glóticos e influye de forma positiva sobre la intensidad, tono y timbre de voz, consiste en la conversación a través del bostezo.

Enfoque de bostezo-suspiro

4.

DIAGNOSTICO El diagnóstico de voz según la etiología de la alteración de voz puede clasificarse en:

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Disfonías funcionales: en las que la causa del trastorno no se encuentra de modo evidenciable dentro de los componentes de la laringe; se caracterizan por incoordinaciones fonorespiratorias o musculares laríngeas y se clasifican en: hipotonías e hipertonías En las hipotonías  las cuerdas vocales no llegan a producir una oclusión completa de la glotis, fonando débilmente y entre mezclándose con la voz un pequeño escape de aire, que es más acentuado cuanto menos completa sea la oclusión. Estos trastornos se denominan hiatus, pudiendo presentarse en las zonas glóticas posterior, anterior, antero-posterior o a lo largo de toda ella. -  Las hipertonías también llamadas “síndromes de esfuerzo” se caracterizan por la excesiva tensión aplicada al músculo vocal durante la fonación; al cabo de un tiempo y mientras se siga empleando esta deficiencia técnica, las cuerdas vocales acaban debilitándose hasta que pierden la facultad de movilizarse hasta la línea media glótica. Como consecuencia se vuelven asténicas y serán las bandas ventriculares quienes pasarán a remplazarlas para producir la voz. Lo que en un comienzo era una hipertonía cordal puede concluir siendo el cuadro inverso, es decir una hipotonía acentuada. La úlcera de contacto es una afección de etiología mixta (organicofuncional) y surge por sucesivos y bruscos golpes glóticos provocados por un ataque vocal defectuoso; en la zona aritenoidea del pliegue vocal se forma una ulceración de la mucosa y la contracción anormal de los músculos perilaríngeos.

-

Disfonías orgánicas: en las que se aprecia una lesión dentro de la laringe, hallándose principalmente en las cuerdas vocales. En las disfonías orgánicas se encuentran agentes etiológicos que causan cambios en las características de masa y tamaño de las cuerdas vocales tales como: laringitis, espesamiento de cuerda, nódulos vocales, pólipos vocales, papilomas, úlceras de contacto, leucoplasia, hiperqueratosis, hemangiomas, granulomas, carcinomas, laringomalacia, traqueomalacia, entre otras.

Las afecciones orgánicas que se localizan en los pliegues vocales pueden tener como causas más frecuentes: -

La aparición de tumores benignos (nódulos, pólipos) La instalación de tumores malignos (cáncer laríngeo) Procesos de carácter congestivo Proceso de extubación Una enfermedad que afecta a todo el organismo y que también se introduce en la laringe (tuberculosis) Una deficiente técnica de emisión.

CIE 10 R 490 Disfonia R 431 Afonia 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO        

Médico Otorrinolaringólogo. Psicologo Familia.

7. BIOSEGURIDAD Las uñas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido.

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No se deben usar aretes largos.  Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clínico para prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de baja lenguas, uso de bata. Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados. 8. BIBLIOGRAFIA BOONE, Daniel. La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Buenos Aires, Argentina, 1983. BUSTOS, Inés. Reeducación de problemas de la voz. Madrid, España, 1995. CASTRESANA, Teresa. Profono. Módulo 2. Buenos Aires, Argentina, 2001. ORTÍZ, Martha. Diccionario de Fonoaudiología. Bogotá, Colombia, 2003. Bustos, Inés. (1983). Reeducación de los problemas de la voz. especial. Madrid.

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Colección educación

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GUÍA DE MANEJO FONOAUDIOLÓGICO PARA USUARIOS CON AFASIA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL

1. CAMPO DE APLICACION Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de Consulta Externa, Medicina Interna y Periférico en usuarios adultos en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios adultos con diagnóstico de Afasia. El diagnóstico CIE 10 es 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios adultos con diagnóstico de Afasia del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. Restablecer funciones lingüísticas perdidas aprovechando los mecanismos de plasticidad cerebral. Inhibir síntomas excitatorios e inhibitorios con el fin de disminuir o eliminar síntomas patológicos. 3. DEFINICIÓN  Afasia es la alteración en los procesos lingüísticos que impide la comprensión y formulación del lenguaje y el traslado del pensamiento a éste. Es causada por una disfunción de una región específica del cerebro. La alteración del lenguaje no sólo comprende las señales auditivas, sino también las visomotoras, signos del lenguaje y los códigos escritos. ETIOLOGÍAS Y SÍNTOMAS DE LA AFASIA: Espontánea: Lesiones vasculares: por lesión de la irrigación sanguínea de la arteria carótida interna (base del cerebro) o en la arteria vertebral (agujero magno). La carótida i nterna esta dividida en: - Arteria cerebral media: irriga la parte superior del lóbulo frontal, parietal, temporal y occipital. Si la lesión es en la cápsula interna ocasiona hemiplejía contralateral compleja y severa. - Arteria cerebral posterior:  irriga la parte media del lóbulo temporoccipital. Su lesión produce hemianopsia y agrafia. - Arteria cerebral anterior: irriga la parte superficial media del lóbulo parietal y frontal. Lesiones cerebro vasculares:  Embolia, trombosis, isquemia y hemorragia (aneurisma). Neurofisiológicamente al haber fallas en el analizador verbal se presentan los siguientes síntomas verbales

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Síntomas inhibitorios Lenificación Latencias  Anomias Parafasias Circunloquios

Síntomas Excitatorios Parafasias monémicas Parafasias verbales Perseveraciones verbales o motoras Jergafasia Neologismos

Traumática: - Trauma de cabeza cerrada - Trauma de cabeza abierta con salida de material encefálico -Laceraciones - Esquirla - Hiatrogénicas - Patológica Funciones no verbales alteradas: AGNOSIAS: deficiencia en el reconocimiento de objetos presentados sensorialmente excluyendo problemas en los sentidos o deterioro mental, pueden ser auditivas (con amusia), visuales (prosopagnosia: rostros, cromática colores), y visoespaciales. Lesiones en diferentes lóbulos ocasionan: En hemisferio izquierdo - Lóbulo frontal:  Afasia de Broca, Afasia Dinámica, Apatía - Lóbulo parietal:  confusión izquierdaderecha, Afasia amnésica, Apraxia del habla,  Apraxia ideomotora, Afasia ideaccional, agnosia digital, alexia, agrafia y discalculia. - Lóbulo temporal: Afasia acústico-amnésica,  Afasia acústico agnósica y afasia motora verbal. - Lóbulo occipital:  Agnosia visual, asociativa semántica y Alexia sin agrafia

En hemisferio derecho - Lóbulo frontal: Disprosodia motora y alteración visoespacial - Lóbulo parietal: aliteración espacial, imagen corporal, atención, apraxia del vestir, apraxia construccional, alexia y agrafia espacial y discalcualia espacial. - Lóbulo temporal:  Disprosodia sensitiva, agnosia auditiva no verbal y alteración de memoria no verbal. - Lóbulo occipital:  Agnosia visual o perceptiva.

Según la exteriorización verbal o el perfil de características expresivas del lenguaje, las afasias se clasifican en fluidas y no fluidas. Las afasias fluidas  se caracterizan por una facilidad de articulación y largas series de palabras en

una diversidad de construcciones gramaticales en combinación con una dificultad para encontrar sustantivo y palabras cuyo significado es representable. Se deben normalmente a lesiones posteriores a la cisura Rolándica. Las afasias no fluidas  se caracterizan por el flujo expresivo más o menos alterado en los niveles

de iniciación del habla, hallazgo y secuenciación

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de movimientos articulatorios y producción de secuencias gramaticales, el habla resulta interrumpida, pobremente articulada. En las afasias no fluidas se afecta la parte prerolándica del área anatómica del lenguaje. CLASIFICACION DE LAS AFASIAS AFASIA DE BROCA: Esta afasia se caracteriza por una conversación no fluida, disminución de la expresión verbal, mayor esfuerzo para hablar, menor longitud en las oraciones expresadas, disprosodia y agramatismo (supresión de la mayoría de los enlaces gramaticales, con uso preponderante de sustantivos, verbos y adjetivos). AFASIA DE WERNICKE: Es una afasia que se caracteriza por el lenguaje abundante y logorreico (fluido), que presenta dificultades tanto en la comprensión del lenguaje como en la repetición. La expresión oral es fluida pero parafasia. La parafasia puede presentarse como la omisión de partes de palabras, uso incorrecto de palabras, uso de neologismos (palabras inventadas) y sustitución de fonemas incorrectos por los correctos. La parafasia verbal es el uso de palabras inadecuadas. La parafasia literal se caracteriza por la sustitución, inversión u omisión de fonemas. AFASIA DE CONDUCCIÓN: Es una afasia con fluidez que se caracteriza por mantener la comprensión y la articulación intactas. Existe una reducción en la capacidad de repetir, y con frecuencia se presentan sustituciones de fonemas debido a la incapacidad para coordinar la información acústica con la articulación motora para expresar determinados fonemas. AFASIA GLOBAL: Conocida también como afasia total, se caracteriza por un deterioro severo de las capacidades de comprensión y expresión del lenguaje. Generalmente la persona es muda o utiliza vocalización repetitiva. El lenguaje expresivo se ve afectado en todos los casos, no repite, tiende a interpretar la comunicación no verbal a través de gestos y del lenguaje facial y del cuerpo. Se produce un deterioro en la capacidad para nombrar objetos que puede ser parcial o total. También se produce un deterioro total o severo de la lectura y la escritura. AFASIAS TRANSCORTICALES: Un signo distintivo de estas afasias es la conservación de la capacidad para repetir con total exactitud. En general se reconoce la existencia de tres clases de afasias transcorticales: La afasia moto ra transcortical: Es una afasia carente de fluidez, que se caracteriza por tener menor abundancia de lenguaje y exigir un mayor esfuerzo para poder expresarse. La afasia sensorial transco rtical:  Se caracteriza por la fluidez, y la producción de parafasias con sustituciones semánticas y neologistas. La característica mas contundente es la ecolalia, es decir la repetición de frases escuchadas. La afasia transcort ical mixta: Es muy rara. La característica mas sobresaliente es una alteración severa del lenguaje, excepto en el área de la repetición. Reviste una buena articulación de fonemas, aunque el lenguaje expresivo en general carece de fluidez. La comprensión es defectuosa, con entendimiento del lenguaje hablado escaso o no comprobable. AFASIA ANOMICA:   Las dificultades para evocar palabras, conocida como anomias,son frecuentes

en diferentes tipos de afasias. La anomia es característica de la mayoría de las diferentes clases de demencia y constituye un signo diagnostico claro del síndrome de Alzheimer que es una clase superior de demencia. Generalmente la anomia es el único elemento residual de importancia del lenguaje que queda luego de recuperarse de una afasia de cualquier etiología y permanece como un problema de larga duración en el afásico recuperado. La elocución expresiva es muy característica, el discurso espontáneo es fluido pero se destaca la falta de palabras sustantivas, es común la p resencia de circunloquios.

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4. PROCEDIMIENTOS FONOAUDIOLOGICOS 4.1 Revisión de la historia clínica  del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoración de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2Evaluación fonoaudiológica:  Valorar lenguaje comprensivo  – expresivo, teniendo en cuenta parámetros como: -Observando actitud verbal, fluidez, articulación, gramaticalidad, prosodia, estereotipias, perseveraciones, bloqueos. -lenguaje automático y seriado -nominación -repeticiones (parte motora y comprensiva) -lenguaje elaborado de acuerdo al nivel cultural y escolar (verbal y escrito) - Audición fonémica: indispensable para captar, discriminar y reconocer los significados primarios de las palabras. - Campos semánticos: implica la conservación de amplitud, estabilidad de significados de las palabras. - Comprensión auditiva: evaluar la discriminación auditiva de sonidos fonemáticos conservación de los significados, (colores, posiciones, etc.), estabilización de los significados (retener varios significados a la vez). Habilidades cognitivo-comunicativas: Memoria a corto, mediano y largo plazo; memoria espacial, temporal y de persona; memoria retrógrada, y anterógrada; memoria semántica y sintáctica; memoria visual, auditiva, táctil y kinestésica. Luego de realizada la evaluación se procede a ofrecer una impresión diagnóstica fonoaudiológica de acuerdo al tipo de afasia, trastorno especifico del lenguaje o desorden cognitivo comunicativo presentado por el usuario. El diagnóstico diferencial de los síndromes de afasia cortical se identifican a partir de problemas en la denominación, determinación de la fluidez de la producción verbal, determinación en las habilidades de comprensión auditiva, determinación de las habilidades de repetición; y el diferencial de las afasias corticales, tiene a consideración la agilidad verbal, la agilidad no verbal y la hemiplejía / hemiparesia. Según la localización del daño de la afasia se clasifica en síndromes corticales o síndromes subcorticales. Los síndromes corticales son: Afasia de Broca, Afasia transcortical motora, Afasia Global, Afasia de conducción, Afasia anómica, Afasia de Wernicke, afasia transcortical sensorial. Los subcorticales son:  Afasia anterior capsular putaminal, Afasia posterior capsular putaminal,  Afasia global capsular putaminal, Afasia talámica. Para diagnosticar las habilidades cognitivo-comunicativas se describen los comportamientos del lenguaje a partir de las comprensiones que en el se manifiestan a causa de la alteración de la memoria del sujeto. Como ya se mencionó se realizan las alteraciones a corto, mediano y largo plazo; memoria, espacial, temporal y de persona; memoria retrograda y anterógrada; memoria semántica y sintáctica; memoria visual, auditiva, táctil y kinestésica.

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TERAPIA DE LENGUAJE

Después de evaluar y diagnosticar la presencia o no de los desordenes adquiridos del lenguaje, se procede a la toma de decisiones en la que se determina el tipo de tratamiento, en caso que el usuario no amerite la intervención se sentará en historia y se cerrará ínterconsulta. Para aquellos usuarios que si la requieran se debe decidir hacia qué parámetros y programas terapéuticos estará encaminada la intervención, de acuerdo con el diagnostico y el pronostico planteado. 4.3 Intervención fonoaudiológica El tratamiento de la afasia esta basado en la posibilidad de la plasticidad cerebral buscando favorecer los procesos lingüísticos en función de una adecuada comunicación. Utilizando estrategias tales como: - Expresión de diálogos a partir de láminas. - Limitación de acciones y expresiones - Descripción de situaciones - Comprensión auditiva nombrándole imágenes para que escoja la correcta, inicialmente de objetos, palabras, acciones. - Preguntas cotidianas que lleven a interpretar hechos y solucionar situaciones - Definiciones absurdas eligiendo la correcta - Apareamiento de frases a situaciones - Ejecución de órdenes simples y compuestas, inicialmente con el cuerpo luego con diferentes objetos. - Trabajo de textos, haciendo preguntas posteriormente sobre detalles, título, e ideas principales. - Trabajo ritmo  – entonación facilitando evolucion de la afasia  Al iniciarse comprensión escrita debe hacerse: - Apareamiento de figuras iguales, palabras. - Apareamiento de dibujo a palabra. - Complementación de frases con la palabra correcta. - Absurdos verbales buscando identificación y justificación. - Clasificaciones. - Categorías semánticas. - Nociones temporales y espaciales dentro de la frase. - Selección de partículas de preguntas correctas. - Lecturas de párrafos cortos inicialmente - Contestar preguntas dadas en forma escrita  Algunas técnicas y programas terapéuticos que pueden favorecer el cumplimiento de estos objetivos son: - Terapia de la acción visual - Vuelta a la pizarra - Control voluntario de producciones involuntarias - Programa para la estimulación sintáctica de Helm - Tratamiento de la preservación afásica - Estimulación de la lectura oral - Terapia térmica Cuando el usuario no logra bajo ningún programa alcanzar una comunicación óptima o al menos funcional se toma como opción la implementación de un sistema de comunicación aumentativa / alternativa para proveer elementos al usuario que le permitan desenvolverse comunicativamente en su cotidianidad, presentar sus necesidades y sentimientos y por ende mejorar su calidad de vida.

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

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La rehabilitación de la afasia busca recuperar, no enseñar por esta razón es tan importante el nivel educativo, cultural, social del paciente. El trabajo con pacientes diagnosticados con afasia solo finalizará cuando el paciente haya adquirido estrategias que le permitan desempeñarse en sociedad y defenderse de las exigencias del medio; así que todo el objetivo del tratamiento irá encaminado a la rehabilitación de las áreas antes mencionadas, las cuales se trabajarán de forma integral en cada una de las sesiones que se lleve a cabo con el paciente y su familia.  Además de las funciones antes mencionadas el profesional de Fonoaudiología debe ejercer la función de consejería  que consiste en brindar al usuario, su familia y personas interesadas información pertinente referente a los procesos y procedimientos manejados en la intervención, evoluciones o involuciones detectadas en el transcurso de la intervención y pautas o estrategias a manejar en casa para complementar el trabajo desarrollado en la intervención. En el transcurso de la intervención debe realizarse continuamente la reevaluación de la intervención según la evolución del usuario a fin de determinar si este ha alcanzado los objetivos propuestos para la intervención o se requiere un cambio de estrategias para maximizar el rendimiento comunicativo del usuario. La valoración de egreso del usuario debe realizarse oportunamente, además, debe tomarse la decisión de remitir o no a ínterconsulta de otro profesional del área de la salud. Se determina si definitivamente egresa del servicio de Fonoaudiología y asiste únicamente a controles ambulatorios en tiempos previstos por la Fonoaudióloga según las condiciones del usuario. De no ser así, el usuario continuará con el programa de intervención diseñado y se repetirá el proceso antes descrito. 5. DIAGNASTICO CIE 10 R 470 DISFASIA – AFASIA 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO En el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, sevicio de medicina interna,cuando el paciente es inerconsultado. Se cuenta con el siguiente equip o interdisciplinario:      

Médico (enteral, parenteral). Quirúrgico (derivaciones): gastrostomía. Enfermera (apoyo y facilitación del aporte nutricional). Familia (sostener las fases adquiridas o rehabilitadas). Terapeuta fisico (apoyo postural, control al manejo de vías respiratorias). Terapeuta ocupacional

7. BIOSEGURIDAD Para el control de los riesgos biológicos, se debe utilizar las siguientes normas de bioseguridad, en el servicio de medicina interna: Las uñas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos.  Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clínico para prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de bata. Guantes desechables durante todo el procedimiento.

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8. BIBLIOGRAFIA  ARDILA, Alfredo. Neurolingüística. México D.F, 1984. CUERVO, Clemencia. La profesión de Fonoaudiología “Colombia en perspectiva internacional”.

Bogotá, Colombia, 2001 HELP- EXTRABROOKS. Manual de terapia de la Afasia. Texas, 1991. ORTÍZ, Martha. Diccionario de Fonoaudiología. Bogotá, Colombia, 2003. DEL RIO, Maria José. Lenguaje y comunicación en personas con necesidades especiales. España, 1997. RUSSELL J. Love, WANDA G. Webb. Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. Buenos Aires. Ed panamericana. 1988.

GUÍA DE MANEJO FONOAUDIOLÓGICO PARA USUARIOS CON DISARTRIA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIÓN Esta Guía de Manejo es de aplicación en el área de Consulta Externa y Pediatría, en población infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristóbal, al sur oriente de Bogotá en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Guía de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiología del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnóstico de Disartria. El código CIE 10 para este diagnóstico es R 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnóstico de Disartria, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. 3. DEFINICIÓN Disartria es la alteración motora del habla, de origen neurológico, causada por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura del habla. Comprende síntomas de trastorno motor relativos a la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación y la prosodia. El deterioro del sistema motor del habla puede ocurrir en cualquier punto del tracto que va desde el cerebro al propio músculo. Clasificación de las disartrias: A continuación se realiza una descripción de las disartrias de acuerdo a: tipo, condición neurológica, localización de la neuropatología, movimiento muscular, déficit del tono, desviaciones del habla y características de la misma.

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Tipo de disartria

Condición neurológica

Flácida

Parálisis Bulbar

Espástica

Parálisis pseudobulba r

Atáxica

Atáxica cerebelosa

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Localización neuro patológica

Movimiento Desviaciones Características del habla muscular / del habla déficit del tono Neurona Motora Debilidad Incompetencia Hipernasalidad; marcada Inferior (NMI) muscular fonatoria, emisión de aire nasal; hipotonía resonatoria, suspiros continuos, prosódica, inspiraciones audibles, articulatoria. capacidad vital disminuida, agotamiento respiratorio durante el habla, voz de intensidad reducida, diplofonía, debilidad labial y en músculos elevadores del maxilar inferior; desviación de la lengua, fasciculaciones linguales; dificultad de extensión y elevación del ápice de la lengua; reducción en precisión de fonemas consonánticos (las vocales son más conservadas) Neurona Motora Reducción Insuficiencia Respiraciones rápidas; Superior (NMS) del alcance, prosódica dificultad para la fuerza, incompetencia inhalación profunda y velocidad. resonadora y exhalación prolongada; Hipertonía articulatoria, movimientos estenosis involuntarios de fonatoria. músculos respiratorios; voz áspera y forzada; tono bajo, brevedad de frases, lentitud de habla; imprecisión en la articulación consonántica, distorsión en las vocales, acentuación excesiva, movimientos lentos, reducción en labios y lengua. Cerebelo Hipotonía, Articulación No se han definido velocidad incorrecta, trastornos en la reducida, excesiva respiración, la voz es alcance prosodia e monótona, forzada, inadecuado insuficiencia áspera y explosiva; fonatoria movimientos de velo, labios y lengua normal individualmente; imprecisión en

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Tipo de disartria

Condición neurológica

Localización neuro patológica

Movimiento muscular / déficit del tono

Desviaciones del habla

Hipocinética

Parkinson

Sistema extrapiramidal

Reducción marcada del habla, velocidad variable y rigidez

Alteración de las cuatro dimensiones no correlacionadas

Hipercinética rápida

Corea

Sistema extrapiramidal

Movimientos involuntarios rápidos

Todos los grupos de dimensiones del habla

Hipercinética lenta

Atetosis

Sistema extrapiramidal

No concluyentes por poco volumen de pacientes

Temblores

Temblor orgánico de la voz

Sistema extrapiramidal

Lentitud, hipertono variable, postura distorsionad a Movimientos oscilatorios involuntarios

Mixta

Esclerosis múltiple

Sistemas motores múltiples

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Debilidad muscular, velocidad y alcance limitados

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Características del habla articulación de consonantes, vocales distorsionada, habla lenta y disritmica. Jadeo superficial continuo, disminución en la capacidad vital, desperdicio del aire antes de hablar; los músculos laríngeos carecen de vigor para el movimiento; voz áspera que se hace áfona; reducción de la acentuación y silencios inadecuados; los movimientos de OFA normales pero lentos: imprecisión en articulación de consonantes; precipitaciones del habla. Inspiraciones súbitas y forzadas; suspiros de expiración; voz áspera y forzada, variaciones de intensidad; hipernasalidad; consonantes imprecisas, vocales distorsionadas; acentuación reducida; silencios inadecuados Tono inferior a lo normal, prolongación de fonemas, interrupción del tono. Detención de la voz y alteraciones rítmicas de altura.

Casi todos los Articulación gruesa y grupos de defectuosa; dimensiones hipernasalidad; voz del habla tensa con bajo volumen, corta precipitación del habla; quebrantos de

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TERAPIA DE LENGUAJE

Tipo de disartria

Condición neurológica

Localización neuro patológica

Movimiento muscular / déficit del tono

Desviaciones del habla

Características del habla prosodia; en general síntomas variables según los componentes disartricos.

4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLÓGICO 4.1 Revisión de la historia clínica  del usuario teniendo en cuenta antecedentes médicos y quirúrgicos, patología de base, valoración de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinámicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluación fonoaudiológica: Examen de los pares craneanos: TRIGREMINO (V): Observar al sujeto en reposo y determinar las condiciones de la mandíbula. Pedir al usuario que muerda algún objeto lo más fuerte que le sea posible y luego afloje, mientras se palpa el músculo masetero 2 cm. por delante y arriba del ángulo de la mandíbula, observando la acción muscular. Solicitar al sujeto que mueva la mandíbula lateralmente, protruya y abra al máximo, observando la acción de los pterigoideos laterales y registrar la respuesta. Examinar los músculos lateral y pterigoideo medio pidiendo al sujeto que cierre la boca y observar el movimiento, al igual observar la actividad de masticación. FACIAL (VII): Observar el aspecto general de la cara del sujeto en reposo. Observar simetría en movimientos de labios, parpados, cejas, de frente, mejillas y anotar las características de ejecución. GLOSOFARINGEO (IX) y VAGO O NEUMOGASTRICO (X): Dar al sujeto un líquido y observar el proceso de deglución determinando y registrando el tipo. Pedir al usuario que prolongue la vocal /a/, las consonantes /k/, /g/, /s/, /m/, /n/ observar y registrar el tipo de fonación y la acción del mecanismo velofaríngeo. Solicitar al sujeto que produzca las sílabas /ku/, /la/, /mi/ y observar competencia articulatoria del velo, la lengua y los labios. ESPINAL (XI): Pedir al sujeto que rote la cabeza hacia la izquierda haciendo que mantenga esta posición, mientras el fonoaudiólogo coloca la mano en la mejilla izquierda, y la mano izquierda en el hombro derecho tratando de mover la cabeza del sujeto hacía la línea media, observando las características de la acción muscular. Luego se realiza esta m isma acción pero hacía el lado derecho. Hacer que el sujeto incline la cabeza hacia la izquierda, derecha y adelante y observar la acción del esternocleidomastoideo. Colocar una mano en la frente del sujeto y hacer presión hacia atrás, mientras con la otra mano se asegura al sujeto presionando sobre la vértebra prominente, dar la orden de empujar la cabeza hacia delante y observar si hay debilidad en la acción. Colocar las manos sobre los hombros del sujeto y hacer presión hacia abajo, observando al usuario y verificando la acción de la escápula, al igual hacer que el paciente toque las orejas con la punta de los hombros sin inclinar la cabeza.

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Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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HIPOGLOSO (XII): Observar la configuración de la lengua en reposo, observar la función de la lengua y determinar las características de ejecución. Examen de los procesos motores básicos Respiración-fonación: -

Observar al sujeto en reposo determinando malformaciones del aparato respiratorio y características de la función respiratoria (tipo de respiración, ciclo respiratorio, frecuencia respiratoria #veces/minuto, ritmo respiratorio, capacidad vital).

-

Observar al usuario en fonación y determinar características de la respiración durante la fonación así: Prueba de Glatzer, colocar horizontalmente un espejo debajo de las fosas nasales del sujeto y pedirle que repita las palabras que contengan fonemas no nasales (pato, sopa, papá, boca, tapa, dedo, foca, ojo) observar la salida del aire por acción del mecanismo velofaríngeo.

-

Pedir al sujeto que prolongue las vocales /a/, /e/, /i/, /o/, /u/ y determinar las características acústicas de la fonación.

-

Solicitar al usuario que produzca tres sílabas (CV) en secuencia con una sola inspiración, contabilizar número de sílabas por 15 segundos.

4.3 Intervención Fonoaudiológica

Siempre en la reeducación de las alteraciones de la articulación se debe tener en cuenta el manejo integral del individuo que la posea y que afecta directamente su expresión, por ello en la corrección de las articulaciones defectuosas es preciso enfocar el tratamiento a reeducar todos aquellos aspectos que indiquen en la expresión consiguiendo así corregir las causas que originan la alteración en el usuario. Es importante el inicio del manejo terapéutico en forma precisa, ya que de esta forma no se realiza una interiorización de un estereotipo incorrecto de tal forma que la plasticidad a nivel neuronal permita la corrección de patrones incorrectos y se previenen alteraciones a otro nivel como el aprendizaje. Se debe tener en cuenta que el éxito en general del tratamiento de rehabilitación depende en gran medida de la relación establecida por el fonoaudiólogo y el paciente/usuario, lo que conllevará a mayor confianza, evitando el temor a la crítica, la comprensión de las actividades a realizar desinhibición ante la comunicación y sensación permanente de ser el “sujeto que habla mal”. La rehabilitación debe ser de carácter progresivo. Siempre cualquier reeducador posee una serie de pasos importantes en la adquisición de una conducta, en el caso de la articulación se debe obtener un movimiento más funcional de órganos de la articulación, el lograr la emisión aislada y luego combinación de sílabas de los sonidos logrados finalmente su incursión en polisílabas y frases sencillas, siempre iniciando por la sílaba directa, inversa y trabada. La colaboración de los familiares se requiere en todo tipo de tratamiento de la articulación. Se debe iniciar un manejo de la ansiedad de los padres o familiares sobre la dificultad existente en el usuario, lograr una dinámica familiar que permita al paciente realizar los ejercicios y ser corregidos sin alterar su autoestima. Es importante también el compromiso de la familia en la ayuda permanente al usuario para obtener éxito en la rehabilitación. Programa de rehabilitación de la articulación Respiración: se realizan ejercicios de respiración en el caso en el cual sea la causa de la dificultad en articulación, debiendo contemplar tipo, modo y coordinación fonorespiratoria. Se inicia con: Tipo respiratorio: costodiafragmático -

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TERAPIA DE LENGUAJE

-

Modo respiratorio: nasal-bucal Ejercicios de soplo abierto Ejercicios de soplo cerrado Ejercicios de soplo con material (papeles, pitillos, velas)

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Percepción auditiva: se realiza por medio de: discriminación de sonidos, de sílabas, de palabras y frases; identificación auditiva de articulación de fonemas correctamente e incorrectamente emitidos; identificación de sonidos sustitutos (en caso que este sea el error presentado)

-

Ejercicios de órganos fonoarticuladores: -  Lengua -  Labios -  Maxilar

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Tratamientos de articulación en sí: Los ejercicios de articulación se realizan indicando el punto y modo de emisión exactos para cada sonido. Se requiere la observación directa de la posición de órganos al emitir el fonema a corregir, realizando los ejercicios en forma corta, inicialmente para evitar la fatiga por parte del usuario. -

Ejercicios de repetición silábica (directa, inversa y trabada) Ejercicios de emisión de polisílabas en sílaba directa Ejercicios de emisión de polisílabas en sílaba inversa Ejercicios de emisión de polisílabas en sílaba trabada Ejercicios de expresión dirigida Ejercicios de expresión espontánea

En el caso del adulto con dislalia, es necesario que este se familiarice con puntos de articulación fijos lo que no sería correcto en la reeducación infantil a causa de la inexperiencia en establecer mecanismos psicomotores, en el adulto condiciona automatismos por la reflexión sobre un proceso de alteración de la praxis en dos sentidos continuidad y discontinuidad: -

puntos de articulación discontinuos para preparar el flujo aéreo para la intensidad vibratoria puntos de articulación discontinua en función de la propioceptividad del contenido fricativo puntos de articulación continuos para autoanalizar actos motores y linguales puntos de articulación a fin de sensibilizar el carácter del sonido

Cualquier ejercicio que tenga como finalidad la retracción lingual será conveniente y aceptable ya que una habituación atípica, en sujetos que utilizan frases complejas y que organizan actos motores desde largo tiempo, tiende a equilibrarse proyectando el ápice lingual hacia la parte superior de la boca. Debe trabajarse cada una de las manifestaciones a nivel de mecanismos del habla ya sea respiración, fonación, resonancia y articulación. Se inicia tratamiento teniendo en cuenta la localización de la neuropatología; se analizan la velocidad, fuerza, alcance y coordinación el movimiento orofacial mediante la solicitud de ejecución de praxias, se identifican fallas articulatorias específicas, se solicita identificación, nominación y repetición de palabras; se dilucida el lenguaje espontáneo para determinar grado de inteligibilidad del habla.

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TERAPIA DE LENGUAJE

 A partir de la segunda sesión y en adelante se trabaja así: -

-

-Ejercitación de soplo abierto y cerrado que faciliten el movimiento de la musculatura que interviene en la articulación. Se ejercitará al paciente con gimnasia respiratoria que fortalezca músculos inspiratorios y/o espiratorios. Se trabajará modo y tipo respiratorio Se incluirá el manejo de postura corporal específicamente cabeza y cuello. El trabajo de lenguaje expresivo incluirá los siguientes: vocalizaciones, repeticiones, trabalenguas, secuencias, narraciones, completación. Se incluirá el trabajo contexturas, vibración eléctrica y táctil, estimulación térmica (frío-calor), sustancias (ácida, dulce, salada); la finalidad será sensibilizar la musculatura y mejorar su coordinación. Se trabajará resonancia con ayuda de estimulación velar y de pared faríngea, proyecciones de voz con ayuda de vocalizaciones y series automáticas acompañadas de ritmos.

No concluirá el trabajo para disartria hasta tanto no se logre inteligibilidad del lenguaje y competencia comunicativa para el paciente, se tendrán en cuenta todas estas actividades descritas anteriormente rotándolas cada sesión en que se intervenga procurando planes de intervención indirecta con fuerte colaboración familiar. En el caso de la Disartria espástica aunque la disfonía no hace inteligible es necesario complementar el tratamiento con terapia de voz, especialmente dando patrones adecuados de respiración, en voz forzada o ahogada iniciando con fonación en soplo para manejar calidad; y siguiendo las mismas pautas de ejercitación en resonancia y articulación. En este tipo de disartria esta contraindicada la prótesis elevadora de paladar. En la Disartria hipocinética se trabajarán simultáneamente tonos agudos, intensidad fuerte de la voz, entonación ascendente, duración de sonidos largos y cortos, rápida velocidad, ejercicios de fuerza y de la musculatura de la cara para expresión y articulación y respiración en función de la alimentación. El tratamiento en la hipercinética por su etiología (enf. Degenerativa) la terapia es paliativa; teniendo en cuenta que no solo se alteran los músculos de la cara, se deben trabajar también los movimientos asociados presentados en extremidades, mejillas, y lengua evitando rigidez y espasticidad. Los objetivos y las estrategias generales del tratamiento van dirigidos a: -

Estimular comunicación facio-vocal, realizando lecturas de textos demostrando distintas emociones, hacer dramatizaciones, escuchar radio novelas, realizar diálogos de tipo teatro (especialmente en pacientes severos).

-

Mejorar el sistema de coordinación del habla (laringopraxia, articulopraxia y diadokkoquinesi) reduciendo movimientos involuntarios contra resistiéndose a los mismos, lentificando el habla mediante puntos articulatorios fuertes contrastando pasivos-activos (al no haber control total de movimientos en OFA se adopta prótesis); igualmente se hacen masajes para disociar movimientos y si la patología es leve se ejercita cada fonema aisladamente.

-

Lograr conciencia respiratoria prolongando el soplo para mejorar tipo y modo.

-

Trabajar fonación dependiendo de la evaluación ORL si es hipo o hipertonía

-

Mejorar resonancia con masaje velar.

Elaboró: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz

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