Guias de Atencion Urgencias

GUIAS DE ATENCION EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

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PERFIL DE MORBILIDAD DE LAS PRINCIPALES PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

1. CRISIS HIPERTENSIVA 2. SINDROME FEBRIL 3. RESFRIADO COMUN 4. CRISIS ASMATICA 5. IRA NO NEUMONICA 6. GASTRITIS AGUDA 7. FARINGOAMIGDALITIS 8. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 9. LUMBAGO 10. DOLOR ABDOMINAL

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HIPERTENSION ARTERIAL-CRISIS HIPERTENSIVA DEFINICIÓN La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definición de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos. Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años (tabla 1). El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta. Para ser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas. Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles 4 Grupo de edad

Hombres

Mujeres

PAS

PAD

PAS

PAD

< 2 Años

110

66

110

66

3-5 Años

114

70

114

68

6-9 Años

124

78

124

76

10-12 Años

128

80

130

80

13-15 Años

136

82

132

80

16-18 Años

142

84

134

80

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Según la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005, “el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puesto que aun con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada en la consulta”. Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como son la Automedida de la Presión Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico.

Figura 1 Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA. (Modificada de 1) Actitud tras la toma inicial de la PA Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997.

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Figura 2: Actitud ante la toma inicial de PA en la consulta Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español. El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible acerca de la medición anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de órganos diana . Otras definiciones de HTA HTA en el Embarazo. No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las más utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto. Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico > 6 mg/dl). HTA aislada en la consulta o clínica aislada o HTA de “bata blanca” (este último término debería abandonarse por su ambigüedad). HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales. Su diagnóstico también puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios días es < 135/85 mmHg). Elaborado por

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Tabla 2: Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida

MAPA

AMPA

  

Media de 24 horas: 125-130/80 Media diurna: 130-135/85 Media nocturna: 120/75

Promedio de las lecturas de varios días: 130-135/

HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal en la consulta (160 mm Hg. en la situación terapéutica antes mencionada.

ESTUDIOS La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos:  Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.  Buscar la existencia de causas curables de HTA.  Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.  Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.  Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.  Evaluar el estilo de vida del paciente.

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Para ello se recomienda realizar: Anamnesis < De: Familiares Antecedentes>  Antecedentes familiares de: o HTA. o Enfermedad cardiovascular. o Muerte súbita. o Enfermedad renal. o Diabetes, dislipemia, gota.  Hábitos: o Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas. o Ejercicio físico.  Historia previa de HTA: o Duración. o Motivo del diagnóstico. o Evolución. o Cifras más altas registradas. o Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.  Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA o Antecedentes Personales  Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).  Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).  Enfermedad cardiovascular.  Enfermedad del sistema nervioso.  Síndrome de apnea de sueño.  Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.  Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA. o Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:  Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.  S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.  Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.  Renales: poliuria, nicturia, hematuria. Elaborado por

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 Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal,

náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.  Síntomas de afectación de órganos diana: o Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido,

disminución de fuerza y/o debilidad en miembros. o Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones,

claudicación intermitente, frialdad en extremidades. o Renal: poliuria, nicturia, hematuria. o Ocular: alteraciones de la visión. Exploración física  Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.  Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.  Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco,  Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.  Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.  Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.  Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere. Exploraciones complementarias  Análisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl)  Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.  Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización. Hipertrofia de ventrículo izquierdo: o Criterios de Cornell:  R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres)  R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 > 38 mm Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.  Índice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo.  Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes

y recomendable en el resto. Elaborado por

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 Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen

(insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).  Ecografía abdominal: indicada en o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o HTA + patología nefrourológica asociada. o Auscultación de soplos abdominales o lumbares. o HTA severa de aparición brusca. o Tratamiento y seguimiento:  Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva.  Estudio de la HTA no controlada y/o resistente.  Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento.  Disfunción autonómica  Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas,

diabéticos, transplantados...).  Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario

(geográficas, de horario, laborales...). o Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos.  Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)  Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las

amplían además a: o HTA límite o de grado 1 con daño en órganos diana. o HTA de grados 2 ó 3 de larga evolución sin lesión en órganos diana. o Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA. o Síndrome del seno carotídeo y síndromes por marcapasos. o Evaluación de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con síntomas de ángor o congestión pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. o Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacos antihipertensivos.  Medida de la velocidad de pulso: si su realización es accesible. Clasificación de la HTA Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) de 2007, que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997.

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Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología (SEH-SEC) 2007 (2) Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007 2 Categoría

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Óptima

190 mg/dl ó C-LDL >115 mg/dl ó C-HDL en Hombres (H) 130/85 mmHg Colesterol-HDL bajo Aumento de Triglicéridos



Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclerótica Velocidad onda de pulso carótidafemoral > 12 m/s Indice tobillo/brazo < 0,9 Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Disminución del filtrado glomerular* (< 60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H ? 22, M ? 31 mg/g)





Deterioro Orgánico Subclínico (DO)

 







Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl



Enfermedad Cerebrovascular: o Ictus Isquémico o Hemorragia cerebral o Ataque Isquémico Transitorio Enfermedad Cardiaca: o Infarto de Miocardio o Angina o Revascularización coronaria o Insuficiencia cardiaca congestiva

Diabetes

Enfermedad Cardiovascular o Renal

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

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  

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Enfermedad Renal: o Nefropatía diabética o Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) o Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Periférica Retinopatía avanzada: o Hemorragias o exudados Edema de papila

Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr sérica)1,154 XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en años y Cr plasmática en mg/dl] ** Fórmula de Cockroft y Gault (140Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= -------------------------------------------X (0,85 si mujer) 72XCreatinina plasmática Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr sérica)1,154 XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en años y Cr plasmática en mg/dl] ** Fórmula de Cockroft y Gault (140Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= ------------------------------Elaborado por

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-------------X

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(0,85

si

mujer) 72XCreatinina

plasmática Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos

Tabla 5:Pacientes hipertensos de alto/muy alto riesgo cardiovascular 2 Pacientes de alto/ muy alto riesgo PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg PAS >160 mmHg con PAD baja (3 Factores de riesgo cardiovascular Uno o más de los siguientes daños orgánicos subclínicos: Hipertrofia ventricular ecocardiográfica

izquierda

electrocardiográfica

o

Evidencia ultrasónica de engrosamiento carotídeo o placa Aumento de la rigidez arterial Aumento moderado de creatinina sérica Reducción de la tasa de aclaramiento de creatinina

filtrado glomerular o del

Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal

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Tabla 6: Clasificación de la HTA según el riesgo cardiovascular del paciente 2 Estratificación del riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) 2 Presión arterial (mmHg)

Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89

Grado 3 Grado 1 Grado 2 PAS PAS: 140-159 PAS: 160-179 ≥180 PAD: 90-99 PAD:100-109 PAD ≥110

Riesgo basal

Riesgo basal

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesg o alto

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo moderado

Riesg o muy alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesg o muy alto

Otros Factor Normal es de PAS:120-129 Riesgo PAD: 80-84 (F.R.) Sin otros F.R. 1-2 F.R. > 3 Riesgo F.R. moderado SM, DO o Diabet es ENF Riesgo CV o alto RENA L

muy Riesgo alto

muy Riesgo alto

muy Riesgo alto

muy Riesg o muy alto

SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico.

Los términos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado en 10 años de padecer enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal) según los criterios de Framingham o de enfermedades cardiovasculares mortales según la tabla SCORE.

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Riesgo de que en los 10 años siguientes se produzca: Tabla7:Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 años. Enfermedad Enfermedad CV Cardiovascular mortal (tabla grave (estudio de SCORE) Framinghan) < 15%

< 3%

Moderado

15-20%

3-4%

Alto

20-30%

5-9%

Muy Alto

> 30%

> 9%

Bajo

¿Cómo tratar y controlar la hipertensión? Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:  Población general: 5% según la tabla SCORE o con 3 factores de riesgo asociados), si no conseguimos estos niveles de lípidos con cambios de estilo de vida, durante al menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante, planteándonos como objetivo colesterol total < 175 y colesterol-LDL < 100 mg/dl. Antiagregantes plaquetarios: ácido acetilsalicílico (AAS) u otros, a dosis bajas (75100 mg de AAS/día). Indicados en:  Prevención

secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.  Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: o Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto. o Pacientes con HTA y diabetes. o Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina sérica (> 1,3 mg/dl). Sólo se podrán emplear antiagregantes plaquetarios cuando se haya obtenido un buen control de la PA. Control de la glucemia: Debe instaurarse tratamiento dietético y con medicamentos, si se precisa, para obtener niveles de glucemia basal < 108 mg/dl y de hemoglobina glicosilada 2 veces/semana, Variabilidad FEM 20-30% nocturnos > 2 veces/ mes

Asma leve (*) (200-800 mcg/día) [A]. Si persisten persistente Esteroide inhalado síntomas: Beta-2 de larga duración (síntomas nocturnos) [B]. Mantener solamente si mejora el control [B].

Función pulmonar: FEV1 Afecta a la actividad diaria o FEM Síntomas nocturnos > 1 vez /semana > 60 % y < 80% Asma Variabilidad FEM >30% moderada (*) persistente Esteroide inhalado (800-2000 mcg/día) [A] y Beta-adrenérgico de larga duración [A] Si mejora el control [B]. Beta-2 de corta duración a demanda (máximo 3-4 veces/ día) Función pulmonar: FEV1 Síntomas continuos o FEM Vida diaria muy alterada < 60 % Síntomas todas las noches Variabilidad FEM >30% (*) Esteroide inhalado (1200-4000 mcg/día) [A] Asma Beta-adrenérgico de larga duración [A] grave Esteroide oral a la mínima dosis posible para controlar síntomas persistente [A] Teofilina retard (en algunos casos) [B] Ipratropio inhalado (en ancianos) [A] Antagonista de los leucotrienos [B]. Evaluar efecto, respuesta favorable en 3-4 semanas de tratamiento.

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(*)

Beclometasona o equivalente. Elaborado sobre documentos: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1997 y SIGN. British guideline on the management of asthma. 2003. Esta medicación puede reducirse gradualmente después de observar un alivio sintomático, teniendo en cuenta la severidad del asma, efectos adversos, beneficios y preferencias del paciente. La reducción de esteroides inhalados se hará a razón de 2550% de la dosis cada 3 meses hasta alcanzar la dosis mínima suficiente. CÓMO MANEJAR DE LAS SITUACIONES URGENTES EN EL ASMA 1.- Valorar la gravedad Manifestaciones

Leve

Moderada

Grave

Disnea

Andando

Hablando

En reposo

Frecuencia respiratoria

Aumentada

Aumentada

> 30/min

No

Frecuente

Habitualmente

Sibilantes

Moderados

Importantes

Importantes o auscultatorio

Pulso

< 100

100-120

> 120 o bradicardia

Signos neurológicos

Nervioso

Agitación

Agitación conciencia

FEM antes de > 80 % broncodilatador

50-80 %

< 50 % del mejor personal o esperado

PaO2

Normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg

PaCO2

< 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

92-95%

95% %

o

silencio

baja

Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1997

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2.-Tratar  













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La severidad de la limitación del flujo aéreo debería determinarse midiendo el PEF antes, después del tratamiento y al alta Aun sin disponer de gasometría debe administrarse oxígeno a altas concentraciones (35%). Aunque exista hipercapnia, esta no empeora con el oxígeno. La saturación de oxígeno medida con pulsioximetría es útil para valorar la eficacia de la oxigenoterapia que debería mantener una SpO2 >92%. Los beta- 2-agonistas constituyen el tratamiento de primera línea para el asma aguda en urgencias. Deben administrarse por vía inhalada con cámara espaciadora (o con oxígeno mediante nebulizaciones en situaciones graves con disponibilidad técnica) y medir el resultado de su acción mediante datos clínicos y objetivos del grado de limitación del flujo aéreo 4-8 puf cada 15-20´ (hasta 20-40 puf) de salbutamol Debe añadirse siempre tratamiento anticolinérgico en los casos muy graves y ser considerado en los demás No debe usarse como tratamiento solo de primera elección. 500 µgrs cada 4 horas nebulizado con O2 o aire de bromuro de ipratropio Aunque su inicio de acción es tardía (al menos 4 horas), deben usarse siempre esteroides en casos de asma moderada y grave ya que disminuye la necesidad de ingreso hospitalario. La vía oral parece al menos tan efectiva como la parenteral. Metilprednisolona 40 mgrs/ iv/ 6 horas (primera dosis doble: 80 mgrs) La adrenalina (sc o iv) son alternativas al tratamiento convencional en casos graves que no respondan. Los beta-2 iv no parece que tengan beneficios mayores que por vía inhalatoria El alta debería basarse siempre en resultados espirométricos y la evaluación de los riesgos clínicos de recaída. Puede usarse el PEF en relación con el mejor conocido del paciente o en su defecto el correspondiente en tablas de referencia [