Guías Clínicas de Tokio Actualizadas Para El Manejo de Colecistitis y Colangitis Aguda

Guías Clínicas de Tokio actualizadas para el manejo de colecistitis y colangitis aguda

Presentado por: José Dalio Gómez Jereda Médico Residente de 3er Año de Cirugía General

Introducción 

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Las Guías de Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas por primera en vez en el 2007 Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países, entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia. Para establecer consensos actualizados en el manejo de estas enfermedades

Terminología 

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Colangitis Aguda: Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. Como resultado de obstrucción y crecimiento bacteriano. Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuible a Litiasis 

Pero varios factores, como isquemia, desórdenes de la motilidad, lesiones químicas directas, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, enfermedades de la colágena, y reacciones alérgicas tambien estan involucradas.

Epidemiología 

Colelitiasis: 10% de la población 

Síntomas leves: ~40 %/5-10 años

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Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1%  

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Severa 6.0% Post CPRE: 0.2 a 1.0%

Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10%  

Severa 12.3% Post CPRE: 0.5~2.4 %

Factores de riesgo 

La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía

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Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility

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El uso de estatinas disminuye el riesgo

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Tasa de recurrencia: 

Después de manejo conservador: 19 a 36%

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Después de drenaje percutáneo: 22 a 47%

Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda

Triada de Charcot vs Criterios de Tokio 

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Estándar de Oro (Presencia de al menos uno): 

Observación de bilis purulenta

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Remisión de los síntomas después de drenaje biliar

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Remisión luego de antibioticoterapia específica

Triada de Charcot (1887): 

Sensibilidad: 26.4%

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Especificidad: 95.9%

Criterios de Tokio (2013): 

Sensibilidad: 91.8%

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Especificidad de 77.7%

Criterios de Tokio 2013 A. Inflamación sistémica A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos A-2. Laboratorio: GB < 4,000 ó >10,000, PCR > 1 mg/dL

B. Colestasis B-1. Ictericia B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces

C. Imágenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinámica con contraste C-1. Dilatación de la vía biliar C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent) Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C

Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300 4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL 5. Disfunción hepática. INR > 1.5 6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000

Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4,000 2. Fiebre alta (≥ 39 ºC) 3. Edad (≥ 75 años) 4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL)

Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colecistitis aguda

Signo de Murphy vs Criterios de Tokio 

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Signo de Murphy (1903): –

Sensibilidad: 20.5 – 65%

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Especificidad: 79 – 96%

Signo de Murphy ultrasonográfico: –

Sensibilidad: 63.0 – 86.3%

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Especificidad: 35.0 – 93.6%

Criterios de Tokio (2013): 

Sensibilidad: 91.2%

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Especificidad de 96.9%

Criterios de Tokio 2013 A. Signos locales de inflamación A-1. Signo de Murphy A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD

B. Signos sistémicos de inflamación B-1. Fiebre > 38ºC B-2. PCR > 3 mg/dL B-3 Glóbulos blancos > 10,000

C. Imágenes: USG C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C

Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300 4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL 5. Disfunción hepática. INR > 1.5 6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000

Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 18,000 2. Masa dolorosa palpable en el CSD 3. Duración de los síntomas > 72 hrs 4. Marcada inflamación local (Gangrena, enfisema, absceso pericolecístico ó hepático, peritonitis biliar)

Flujogramas

Antibióticoterapia

Indicaciones y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda 

Drenaje biliar endoscópico –

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Estándar de oro

Drenaje biliar transhepático percutáneo –

Segunda opción

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Anatomía alterada (Whipple, Y de Roux)

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No acceso a endoscopista pancreaticobiliar

Drenaje quirúrgico –

Neoplasias irresecables (Hepaticoyeyunostomía)

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Paciente crítico: Tubo en T sin colédocolitotomía

Drenaje biliar endoscópico

Drenaje biliar transhepático percutáneo

Indicaciones y técnicas para drenaje de la vesícula biliar en colecistitis aguda 

Drenaje vesicular transhepático percutáneo –

Estándar de oro

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Aspiración vesicular transhepática percutánea

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Drenaje vesicular transpapilar endoscópico –

Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico

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Canulación vesicular endoscópica (Stent)

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Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico

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Colecistostomía quirúrgica

Drenaje vesicular transhepático percutáneo

Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico

Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico

Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda 

Grado I –

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Colecistectomía laparoscópica temprana 72h

Grado II –

Colecistectomía temprana 72h

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Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular

Grado III –

Manejo urgente de disfunción orgánica

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Drenaje vesicular urgente

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Colecistectomía electiva (6 semanas)

Etiologías misceláneas de colecistitis y colangitis 

Colangitis oriental (colangiohepatitis)

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Asociadas a malignidad pancreatobiliar

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En cirugía biliar previa

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Colangitis esclerosante primaria

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Colecistitis acalculosa