GUIA_DE_PRACTICAS_FARMACOLOGIA_CLINICA_FB8N1-2014-I-1.doc

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GUÍA DE PRÁCTICAS

Unidad académica: EAP DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Autores:

Q.F. Clínico Q.F. Clínico Q.F Clínico

Máximo C. NAVARRO TORRES Julio C. RODRIGUEZ ARIZABAL Milagritos R. PEREZ ALVAREZ (colaboradora)

2015

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Rev. Marzo 2013

INTRODUCCIÓN La Farmacología es la ciencia encargada del estudio de las interacciones entre los fármacos que están constituidos por moléculas químicas y los sistemas biológicos (células, mitocondrias, enzimas, entre otros). En forma general se dice que estudia el efecto de los fármacos en los seres vivos con particular referencia al hombre. E propósito es el desarrollo científico del uso de los agentes químicos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Fármaco es toda sustancia que aplicada a un organismo vivo provoca un cambio bioquímico o funcional originando una respuesta y se utiliza para calmar o mitigar, curar, tratar, prevenir o diagnosticar enfermedades. La farmacología es una ciencia fundamentalmente descriptiva que utiliza la observación y experimentación (método experimental) para explicar la acción de los fármacos sobre los sistemas biológicos. La investigación y desarrollo de un nuevo fármaco es un proceso largo y complejo, que no termina con la aprobación del mismo para su comercialización, sino que continúa durante todo el tiempo de su uso terapéutico. El estudio de los fármacos se divide en dos partes: Farmacología experimental o pre-clínica que se encarga del estudio farmacocinético, farmacodinámico y toxicológico de los fármacos en modelos biológicos animales más adecuados. Farmacología Clínica estudia la farmacocinética, farmacodinamia y efectos adversos de los fármacos en el hombre sano o enfermo. Su objeto de estudio no se limita a los nuevos medicamentos, sino que incluye la búsqueda de nuevas formas de presentación, vías de administración o nuevos usos terapéuticos. Esta parte de estudio se divide a su vez en cuatro fases; para la realización de las tres primeras, es decir, las fases I, II y III se requieren la autorización de las autoridades sanitarias, mientras que, para llevar a cabo la fase IV es necesario la aprobación de la comercialización del fármaco. La farmacología no podía desarrollarse como ciencia hasta que no lo hiciera la química, esto recién ocurrió hasta fines del siglo XVIII y comienzos del XIX, en que empiezan aislar los principales alcaloides y glucósidos.

Francisco Magendie (1778-1850) escribió en 1821 un formulario que incluía las nuevas sustancias puras recién descubiertas, fue el primero en impulsar el método experimental en el estudio de la F-CV3-3B-2

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acción de los fármacos. Claudio Bernard fue su mejor discípulo y su trabajo sobre el lugar de acción del curare es verdadera obra maestra. El Primer Laboratorio de Farmacología Experimental fue establecido en Dorpat (Estonia) por Rudolf Bucheim (1820-1879). Su obra se continuó con Oswald Schmiedeberg (1838-1921), profesor de farmacología en Dorpat y posteriormente en Estrasburgo, contribuyó al estudio de la digital y muscarina. El propulsor de la Farmacología en América fue J. J. Abel (1857-1938) fundador de la Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics y del primer laboratorio de Farmacología en AnnArbor. En el Perú, el inició de la Farmacología Experimental se debe a Tomas de Moreno y Maíz egresado de la Facultad de Medicina de la UNMSM de Lima en 1869. El método que mejor se adapta para el desarrollo de las prácticas de farmacología, así como para las demás ciencias de la salud es el método de aprendizaje por redescubrimiento. Mediante las prácticas de farmacología, el estudiante buscará lograr los siguientes objetivos:  Comprobar mediante la observación de las experiencias realizadas, las respuestas de los modelos biológicos “in vivo” e “in situ” producidas por la acción de los fármacos administrados.  Analizar e Interpretar los efectos observados (resultados) provocados por la acción de los fármacos en los modelos biológicos, aplicando los conocimientos teóricos, adquiridos en las correspondientes clases o mediante investigaciones bibliográficas. El estudiante de farmacología, es el futuro profesional Químico-Farmacéutico, quién con los conocimientos de esta asignatura estará en la capacidad de convertirse en un especialista de la información farmacológica, asimismo, en el campo hospitalario le permitirá apoyar en forma eficaz y efectiva al equipo de salud para la farmacoterapia del paciente. A éste último y a la población en general podrá brindar una adecuada orientación sobre los riesgos y beneficios de los fármacos, tanto en el hospital, clínicas, postas, así como, en la oficina farmacéutica. Participando de esta manera, en forma activa hacía el logro del uso racional de los medicamentos.

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PRÁCTICA N° 01 GENERALIDADES Y PREPARACION DE SOLUCIONES EN FARMACOLOGÍA 1.1.

MARCO TEÓRICO

MODELO BIOLÓGICO Los modelos experimentales más corrientemente empleados para realizar bioensayos son: perro, gato, conejo, paloma, cobayo, rata, ratón, rana y sapo. El aprovisionamiento de estos se puede conseguir por dos procedimientos, adquiriéndolos a través de los proveedores en cada ocasión o contando con criadero propio. Aún disponiendo de criadero, se impone el régimen mixto de aprovisionamiento. Los animales adquiridos no deben mezclarse, con los del criadero propio hasta después de haberse asegurado el perfecto estado de salud de los mismos, y si alguno de estos accidentalmente llegan al criadero presentando síntomas de enfermedad, se aislará del resto y se pondrá en observación. Si muere se realizará la autopsia. BIOTERIO Es el lugar donde se crían los “modelos biológicos” que se necesitarán para realizar las experiencias farmacológicas, esto nos permitirá asegurar que los animales empleados presenten perfectas condiciones de salud, que será muy importante para obtener resultados óptimos. Se crían ratas, ratones, hamster y conejos cuya cantidad debe regularse de acuerdo a las necesidades. El bioterio deberá estar situado en un lugar relativamente aislado, con ventilación, humedad y temperatura adecuados, tendrá fácil acceso para la realización de la limpieza, y presentará suministro continuo de agua potable. Se dispondrá de cilindros para almacenar los alimentos de los animales. La crianza de los “modelos biológicos” se realizará en ambientes diferentes para cada especie, protegidos del ingreso de roedores e insectos. 1.2.

COMPETENCIAS  Manipula, marca y pesa correctamente animales de experimentación.  Prepara correctamente las concentraciones de las soluciones de trabajo; y determina correctamente los volúmenes de administración de fármacos.

1.3.

MATERIALES Y EQUIPOS Jeringas descartables 1 cc Ratas Ratones Balanza mecánica Guantes gruesos Beaker 100 ml Pipetas 1 ml Pipetas 10 ml Fenobarbital sódico 10 % Sodio cloruro 0.9 %

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12 unid 04 unid 06 unid 02 unid 01 par 04 unid 04 unid 03 unid 30 ml 150 ml

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1.4.

PROCEDIMIENTO

MANIPULACIÓN DE LOS ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN Por razones científicas y éticas, es muy importante que los animales de laboratorio, sean manipulados con mucho cuidado y siempre con actitud amable, nunca maltratarlos, porque de ello dependerá obtener resultados de calidad. La incógnita del reactivo biológico ofrece para nosotros el mayor interés y nuestra constante preocupación debe ir orientada siempre a evitar en lo posible su variabilidad. En un mismo ensayo conviene emplear animales de una sola raza, y a veces se utiliza una determinada, según el tipo de experiencia. MARCACIÓN DE RATAS, RATONES U OTROS En algunos ensayos biológicos en que se emplean elevado número de ratas o ratones, es necesario identificarlos. Si el ensayo se lleva a cabo en no más de tres días y el número de animales es relativamente pequeño, la marcación se hace por medio de colorantes: rojo, anaranjado, amarillo, verde, azul y violeta (colores del espectro), solubles en acetona. La identificación es numérica, de acuerdo con el color y el lugar del animal en que se practica la tinción, en la forma siguiente: Rojo Anaranjado Amarillo

: 1-10 : 11-20 : 21-30

Verde Azul

: 31-40 : 41-50

En cada serie realizar la marcación en el orden es el siguiente: Ratón Ratón Ratón Ratón Ratón

Nº Nº Nº Nº Nº

1: 2: 3: 4: 5:

Cabeza. Pata delantera derecha. Pata delantera izquierda. Pata trasera derecha. Pata trasera izquierda.

Ratón Ratón Ratón Ratón Ratón

Nº Nº Nº Nº Nº

6: Las dos patas delanteras. 7: Las dos patas traseras. 8: El lomo. 9: El costado derecho. 10: El costado izquierdo.

ELIMINACIÓN DEL MODELO BIOLÓGICO Muchas veces concluidos los experimentos son necesarios eliminar los animales, por lo general este procedimiento se realiza mediante la administración endovenosa de aire o cloroformo. En casos de gatos y conejos se acostumbra a administrar solución concentrada de barbitúrico (200 mg/ml de pentobarbital sódico). Pequeñas dosis del mismo (0.2 ml.) son requeridas para las ratas; también se puede emplear uretano (7 g/kg). Los ratones se exterminan rápidamente al encerrarlos en campanas saturadas de cloroformo. PREPARACIÓN DE LOS FÁRMACOS PARA ENSAYO La cantidad de droga necesaria para un experimento es por lo general pequeña, menor de 10 mg.; aún si la muestra se ha pesado cuidadosamente, el error tiende a ser del 1%, por ello es preferible pesar una mayor cantidad tal como 100 mg para tener una solución concentrada y luego diluirla según requerimiento. Las soluciones deben ser preparadas pesando y completando el volumen requerido. Las soluciones empleadas en farmacología son muy diluidas y conviene prepararlos en varios pasos: Primero se prepara una solución stock en agua estéril desionizada, y luego la solución de trabajo se realiza diluyendo con suero fisiológico empleado en el baño para órganos aislados, a menos que el volumen a añadir sea muy pequeño.

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Determinación de la concentración de las soluciones de trabajo Para conocer la concentración a la que deben prepararse las soluciones de trabajo deben considerarse los siguientes parámetros:  Tipo de modelo experimental.  Vía de administración.  Volumen máximo recomendado por dicha vía de administración. Volumen máximo para la administración de fármacos ANIMAL RATON RATA GATO CONEJO COBAYO

VIA I.V. VIA I.P. VIA S.C. VIA I.M. VIA ORAL Aguja Vol. Aguja Vol. Aguja Vol. Aguja Vol. Aguja Vol. N° Máx. N° Máx. N° Máx. N° Máx. esp.N° Máx. 27 0.4 ml 25 0.5 ml 25 0.4 ml 25 0.4 ml 18 1.0 ml 27 0.5 ml 25 2.0 ml 25 0.5 ml 25 0.5 ml 25 21 5.0 ml 25 2.0 ml 25 2.0 ml 25 1.0 ml 21 5.0 ml 25 2.0 ml 25 2.0 ml 25 25 2.0 ml 25 1.0 ml 25 0.5 ml

Almacenamiento de los Fármacos Algunos fármacos se conservan bien en solución, manteniéndolas en frascos tapados y refrigerados para evitar la proliferación de microorganismos. Otras se descomponen rápidamente, así una solución diluida de acetilcolina a pH 7, pierde totalmente su actividad en 1-2 h.; Las soluciones diluidas de adrenalina, noradrenalina e isoprenalina pueden oxidarse y cambiar de color, por tanto estas deben ser preparadas en el momento de usarse por dilución de la solución stock y a pH 4. Preparación de las soluciones salinas fisiológicas Deben prepararse a partir de sales químicamente puras, grado reactivo y agua destilada o desionizada. En lugar de preparar las soluciones cada vez que se realice un ensayo, es mejor preparar una solución stock concentrada y diluirla convenientemente el día que se va a realizar la experiencia. Los errores de preparación no deben exceder jamás el 1%. Las soluciones fisiológicas se mantienen bien hasta las 24 h., ya que son excelentes medios de cultivo de microorganismos, debiendo guardarse en refrigeración. Ejemplo: Preparar una solución de trabajo de pentobarbital sódico para administrar vía intramuscular (volumen máximo= 1 mL) una dosis de 50 mg/kg de peso a 100 ratones que pesan entre 40 y 50 g, a partir de una solución concentrada al 5%. Si vamos a preparar una solución de trabajo para experiencias en farmacología es por dos motivos:  Porque los fármacos son muy potentes y por ello debemos administrar soluciones diluidas.  Porque con las jeringas que nos provee el mercado seria casi imposible medir milésimas de mililitro. Cuando preparamos soluciones diluidas o soluciones de trabajo a partir de soluciones concentradas, inmediatamente debemos pensar en aplicar la siguiente fórmula: C1 x V1 = C2 x V2

Donde C1 es la concentración de la solución concentrada y V1 es el volumen a medir de la solución concentrada, para preparar un V2 que es el volumen de la solución de trabajo y C2 será su concentración. Datos: Dosis = 50 mg/kg de peso. Nº de ratones = 100 Peso de ratones= entre 40 y 50 g Vía de administración= intramuscular (volumen máximo= 1 mL) F-CV3-3B-2

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C1 = 5% V1 = incógnita C2 = incógnita V2 = Nº de ratones x volumen máximo Los pasos a seguir para preparar la solución son: Paso 1: Calcular la cantidad de fármaco (necesitamos la dosis y peso del ratón) 50 mg ---------- 1kg peso ratón X ---------- 50 g de peso ratón Calculando obtenemos: X = 2.5 mg Hemos considerado el peso mayor de ratón para que la solución a preparar nos pueda ser útil para todos los ratones cuyo peso es menor de 50 g. Paso 2: Determinar la concentración de la solución (necesitamos cantidad de fármaco y el volumen en el que estará contenido esa cantidad, como referencia tenemos el volumen máximo = 1 mL, pero nunca debemos trabajar con los valores extremos, ni máximo, ni mínimo. Entonces, se sugiere considerar el término medio, es decir 0.5 mL) 2.5 mg ---------- 0.5 mL, esto quiere decir que la solución tendrá una concentración de 2.5 mg por cada 0.5 mL, pero nosotros debemos llevarlo a una concentración porcentual es decir g/ 100 mL. Luego decimos, si: 2.5 mg ---------- 0.5 mL X ---------- 100 mL

X= 500 mg/100 mL = 0.5 %

Por tanto la C2 = 0.5% Paso 3: Determinar el volumen a medir de la concentrada para preparar la solución de trabajo: Utilizaremos la fórmula señalada antes: C1 x V1 = C2 x V2 Reemplazamos los datos : 5% x V1 = 0.5% x (Vol. Máx. x Nº ratones) 5% x V1 = 0.5% x 100 mL V1 = 10 mL

Paso 4: Preparación de la solución de trabajo Medir 10 mL de la solución concentrada de pentobarbital sódico y colocarla en una fiola de 100 mL, luego aforar o enrasar con agua destilada capacidad suficiente para 100 mL. CALCULO DEL VOLUMEN PARA ADMINISTRACION Las dosis* que se emplearán en el desarrollo de las prácticas, ya se encuentran determinadas, por lo que en este apéndice desarrollaremos las pautas que debe seguir el estudiante a fin de realizar correctamente el cálculo del volumen a administrar al modelo experimental. Se presentan los siguientes datos:  Dosis en mg/kg de peso.  Peso en gramos del modelo animal.

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 Concentración del fármaco a ensayar o “solución de trabajo” (generalmente se encuentra en porcentaje, es decir gramos/100 mL de solución) Pasos a seguir: 1. Calcular la cantidad de fármaco en miligramos para la administración (está en relación a la dosis señalada y al peso del modelo animal). 2. Calcular el volumen del fármaco en mililitros, que contiene la cantidad de fármaco calculado anteriormente. Para obtener este dato, realizamos una simple regla de tres simple (convirtiendo previamente los gramos de la concentración a miligramos o los miligramos de fármaco a administrar en gramos, para uniformizar las unidades). Caso Práctico Determinar el volumen necesario, para administrar por vía intraperitoneal (i.p.), una dosis de 35 mg/kg de pentobarbital sódico 3.5%, a una rata de 200 g de peso. 1.

Cálculo de la cantidad de fármaco (pentobarbital sódico): 35 mg ............ kg (1000 g) X mg .……… 200 g

2.

X= (200) (35) / 1000 X = 7 mg

Cálculo del volumen del pentobarbital sódico 3.5%: 3.5 g (3 500 mg) ....... 7 mg ……

100 mL X mL

X = (7) (100) / 3 500 X = 0.2 mL

*El cálculo de la dosis se realiza mediante la medición o cuantificación del efecto farmacológico o respuesta biológica, consecutiva a la interacción fármaco-receptor. Las respuestas son por lo general graduales, es decir, existe una relación sistemática y continua entre la dosis aplicada y la magnitud o intensidad del efecto que dicha dosis produce. Las dosis medias se obtienen a partir de las denominadas Curvas dosis-respuestas. Este tipo de curvas, además son de importancia para determinar el índice terapéutico o seguridad de un fármaco a partir de la DE50, DL50 , DE20, DL20 1.5.

RESULTADOS Los alumnos presentarán en clase los resultados de los problemas planteados por el profesor.

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1.6.

CUESTIONARIO

a) Prepare soluciones de trabajo a partir de una solución concentrada de pentobarbital sódico al 10%, para administrar a:  Ratones cuyo peso oscila entre 30 y 40 g.  Ratas cuyo peso oscila entre 250 y 300 g. Tenga en consideración que la dosis a emplear, tanto en ratones, como en ratas es 30 mg/kg, y se administrará por vía intraperitoneal (volumen máximo= 1 mL) b) A partir de la solución preparada anteriormente, determine los volúmenes para administrar 25 mg/kg por vía s.c. a 20 ratones que pesan: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31,32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39 y 40 g

1.7.

FUENTES DE INFORMACIÓN a) Florez J, Armijo J. Farmacología Humana. Farmacología Humana. Edición 5. Ed. Científicas y Técnicas. España, 2008. b) Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11va. Ed. México: Editorial Mc Graw-Hill – Interamericana; 2007. c) Katzung, Bertram G. Farmacología Básica y Clínica. Edición 11. Editorial El Manual Moderno. México, 2010 d) Velazquez P, Lorenzo. Farmacología Básica y Clínica. Edición 18. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2008 e) Rang H, Dale M. Farmacología. 6ta. Edición. España: Ed. Harcourt Brace; 2008.

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PRÁCTICA N° 02 LINEAMIENTOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y METODOLOGÍA PARA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS 2.1.

LINEAMIENTOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

2.1.1. MARCO TEÓRICO La investigación científica no debe ser considerada como una actividad exclusiva de algunas personas que trabajan en sofisticados laboratorios, utilizando instrumentos muy complicados. Se puede investigar también en una comunidad carente de recursos básicos, utilizando una entrevista muy simple como instrumento. Lo importante es investigar siguiendo un método, es decir un procedimiento para tratar el problema. Un problema particular requiere un conjunto de métodos o técnicas especiales. El método científico es la estrategia de la investigación científica: afecta a todo el ciclo completo de a investigación y es independiente del tema de estudio. Una investigación se hace científica sólo en la medida en que los procedimientos que utiliza se conforman a ciertos modelos lógicos que aseguran la validez de las conclusiones. La investigación ya sea pura, básica o aplicada es una necesidad fundamental del hombre. Precisamente los pueblos que investigan, tienen poderío y jerarquía y son cultos. INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Es la búsqueda sistematizada y objetiva de hechos o explicaciones palabras, es la búsquedas de nuevos conocimientos.

de fenómenos. En pocas

Etapas de la investigación La investiación debe desarrollarse sistemáticamente y comprende las siguientes etapas: planificación, ejecución y evaluación. a) Planificación: en esta etapa se considera la totalidad de la investigación, tanto lo precedente a la obtención de la información, como las etapas posteriores a ésta; proponiéndose por escrito en un documento llamado protocolo o proyecto de investigación, el desarrollo de todas las actividades planificadas. b) Ejecución: debe realizarse todo lo planificado en la etapa anterior. c) Evaluación: es la etapa, en la que debe establecerse en que medida se lograron los objetivos propuestos TIPOS DE INVESTIGACIÓN El tipo de investigación se elige en función de los objetivos que se pretende alcanzar, de los recursos disponibles y del tipo específico de problema que se quiere tratar. Existen diversos criterios para agrupar a los tipos de investigación: a)

De acuerdo con el periodo en que se capta la información: Retrospectivo - Prospectivo Retrospectivo: utiliza la información captada anteriormente a su planeación con fines ajenos al trabajo de investigación que se pretende realizar. Prospectivo: utilizará la información que se recogerá, de acuerdo con los criterios del investigador y para los fines específicos de la investigación a realizar.

b)

De acuerdo a la evolución del fenómeno: Longitudinal - Transversal

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Longitudinal: en este tipo de estudio se mide en dos o más ocasiones las variables involucradas. Implica el seguimiento, para estudiar la evolución de las unidades en el tiempo. Transversal: estudio en el cual se mide una sola vez la o las variables y de inmediato se procede a su descripción o análisis. c)

De acuerdo a la comparación de las poblaciones: Descriptivo - Comparativo Descriptivo: el estudio sólo cuenta con una población, la cual se pretende describir en función de un grupo de variables y respecto de la cual no existen hipótesis centrales. Comparativo: en el estudio existen dos o más poblaciones y donde se quiere comparar algunas variables para contrastar una o varias hipótesis centrales. Un estudio de este tipo, puede tener como antecedente a uno o varios estudios descriptivos. En la investigación comparativa se destacan las consecuencias derivadas de la contrastación de la o las hipótesis centrales. Adicionalmente, los objetivos de la investigación pueden referirse a la determinación de diferencias significativas entre conjuntos de datos y se encuentran resultados de contrastes de análisis estadístico aplicados a la información. En las investigaciones de este tipo se busca establecer el tipo de relaciones entre los elementos de un fenómeno. -

Los estudios comparativos, de acuerdo a como se abordan el fenómeno, se dividen en: Prospectivos de causa a efecto (estudios de cohortes o prospectivos concurrentes): se relacionan dos o más grupos de sujetos que se diferencian en cuanto al grado de exposición al factor causal (por ejemplo, expuestos y no expuestos a mucho, regular o nada), luego se efectúa el seguimiento de estos grupos para conocer, evaluar y analizar la aparición del efecto, así como la frecuencia con que éste se presenta dentro de cada grupo. - Retrospectivos de causa a efecto (estudios no concurrentes): en estos estudios los expuestos y los no expuestos son seleccionados de los archivos y se observa el efecto en cada grupo. Se usa mayormente en estudios de contaminación ambiental. - De efecto a causa (estudios retrospectivos o de casos y controles): se seleccionan grupos de sujetos que tienen el efecto (pueden ser en varias modalidades) y los que no tienen y se investiga el grado de exposición a factor causal en el pasado. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN En los estudios epidemiológicos orientados a la búsqueda de factores etiológicos, se deben establecer mediciones que expresen el grado o la fuerza de asociación entre los factores de riesgo y la enfermedad en cuestión. Se tienen dos tipos básicos de mediciones para medir la fuerza de asociación: - Riesgo relativo (RR). - Odds Ratio (OR). La forma de obtener estos valores depende del tipo de estudio que se tenga: - Comparativo, prospectivo, de causa a efecto: Cohortes. - Comparativo, retrospectivo, de efecto a causa: Casos y Controles.

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DETERMINACIÓN DEL RR: ENFERMEDAD FACTOR DE EXPOSICIÓN

TOTAL PRESENCIA (+)

AUSENCIA (-)

PRESENTE

A

B

A+B

AUSENTE

C

D

C+D

TOTAL

A+C

B+D

A+B+C+D

Donde: A + B: Cantidad de personas con el factor presente. A + C: Cantidad de personas que presentaron la enfermedad en el periodo especificado. Para cuantificar la fuerza de asociación entre el factor y la enfermedad, utilizamos la razón de riesgos de hacer la enfermedad para aquellos que poseen o no el factor. Se tiene: A / A+B : es el riesgo de hacer la enfermedad en aquellos que tienen el factor. C / C+D: es el riesgo de hacer la enfermedad en aquellos que no tienen el factor. Entonces, la razón de riesgos será: Razón de riesgo =

A / A+B C / C+D

Esta razón de riesgos, muchos investigadores le denominan RIESGO RELATIVO (RR). DETERMINACIÓN DEL OR FACTOR DE EXPOSICIÓN

ENFERMEDAD TOTAL PRESENCIA (+)

AUSENCIA (-)

PRESENTE

A

B

A+B

AUSENTE

C

D

C+D

TOTAL

A+C

B+D

A+B+C+D

El OR es la razón de A / B a C / D, y estas cantidades son consideradas como las ODDS a favor de los que tienen la enfermedad. El ODDS es una medida de riesgo de experimentar la enfermedad en estudio cuando el factor está presente.

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OR =

d)

A/B C/D

=

AxD BxC

De acuerdo a la interferencia del investigador: De observación - Experimental De observación: cuando el investigador, solo describe lo que sucede con la variable de una sola población, no manipula dicha variable. Experimental: Si el investigador manipula la variable en dos o más poblaciones. 2.1.2. COMPETENCIAS Diseña y ejecuta proyectos para realizar investigación en farmacología. 2.1.3. MATERIALES Y EQUIPOS Proyector multimedia Ficha de modelo de proyecto de investigación 2.1.4. PROCEDIMIENTO PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

Se denomina de esta manera al documento que contiene todo el procedimiento a seguirse para efectuar el trabajo de investigación, es decir es un plan prospectivo de un proceso sistemático, ordenado y coherente que busca verificar una hipótesis y/o alcanzar un objetivo. Partes de un protocolo de investigación Depende fundamentalmente del tipo de estudio que se planea realizar. A) Definición del problema Título Antecedentes Objetivos Hipótesis B) Tipo de estudio C) Definición de la(s) población (es) de estudio Características generales Ubicación espacio – temporal D) Diseño estadístico del muestreo E) Descripción de las variables y escalas de medición F) Proceso de captación de la información G) Procesamiento, análisis estadístico e interpretación de la información H) Recursos necesarios I)

Cronograma de actividades

J) Ética de la investigación K) Referencias bibliográficas

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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Todo trabajo de investigación comienza con la percepción de un problema; es decir al observar un estado de insatisfacción entre personas o grupos, o encontrar alguna laguna en el saber o incoherencia en el saber. El problema quedará definido, si consideramos los siguientes puntos: Título Un título debe ser un enunciado informativo y conciso, debe indicar el objetivo del estudio, puede incluir lugar y tiempo en el que se efectuará el estudio. No se debe utilizar expresiones como “un estudio o una investigación sobre .....”. Antecedentes Viene a ser el marco de referencia del trabajo. Debe incluir una buena revisión bibliográfica actualizada, debe contener en lo posible, resultados o hallazgos de estudios pre-liminares a nivel local, nacional o internacional. De los antecedentes debe desprenderse lógicamente los objetivos y justificación del estudio. Cuando se refiere a justificación se acostumbra a enunciar tres rubros: a)

La significación de un estudio: es significante, si el estudio reúne criterios de importancia y pertinencia. b) Trascendencia: si los resultados peden extenderse a otras áreas de interés, grupos sociales o a efectos económicos. c) Viabilidad: se refiere no sólo a la factibilidad, que es la capacidad técnica para realizar el proyecto, sino fundamentalmente a la aceptación social que permita la subsistencia del proyecto. Objetivos El objetivo de una investigación es un enunciado de un logro observable y evaluable al cabo de dicha actividad. Los objetivos constituyen la meta hacia el cual está orientada la investigación. Si es posible hay que jerarquizar los objetivos de acuerdo a su importancia. Hipótesis Es un supuesto, una proposición, una explicación probable que trata de explicar ciertos hechos; y como tal debe ser contrastada. Para poder contrastar o verificar una hipótesis es necesario estar en las posibilidades de medir las variables. Es conveniente distinguir dos clases de hipótesis: una científica y otra estadística. Una hipótesis científica es una sugerencia de solución a un problema; la hipótesis estadística, es solamente un enunciado respecto a un parámetro poblacional desconocido. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO Para ello es indispensable definir las características generales y la ubicación temporal y espacial de la o las poblaciones. Características generales a) Criterios de inclusión: se refiere a las características que hacen que una unidad (individuo, familia u otro) sea parte de la población. b) Criterios de exclusión: señala a las características cuya presencia hace que una unidad no sea parte de la población de estudio; por ejemplo, la existencia de una característica, una enfermedad o un tratamiento que pueda modificar los resultados del estudio. Ubicación en el tiempo y espacio DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO Sólo se realizará cuando la población antes definida es muy numerosa, y por lo tanto será necesario seleccionar una muestra.

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Unidad de análisis Es la unidad para la que deseamos obtener la información estadística. En ciertos estudios existen dos o más unidades de análisis; ejemplo: madre e hijo menor de 5 años. Unidad de muestreo Es una unidad del marco de muestreo. En algunos estudios es igual a la unidad de análisis. Por ejemplo si se quiere estudiar en una comunidad desnutrición de niños menores de 5 años, y sólo se dispone de un plano dividido en manzanas y viviendas (lotes) y se va a muestrear estas para llegar a los niños menores de 5 años, la unidad de muestreo es una vivienda y la unidad de análisis es el niño menor de 5 años. Marco de muestreo Es la relación completa de las unidades de muestreo. Ejemplo: Una lista de nombres, un plano, un archivo clínico. En algunos estudios no se dispone de marco muestral, en tales casos se procederá a su confección. Tamaño de muestra Para calcular el tamaño de una muestra se requiere habitualmente: una medida del grado de variabilidad de los elementos poblacionales (desviación estándar), magnitud de los posible errores y sus probabilidades de ocurrencia, tamaño de la población, entre otros. Se pueden utilizar las siguientes fórmulas: Para estudios con una población 1) n = Z2αSe2 / E2 2) n = Z2α pe qe / E2 Para estudios con dos poblaciones: 3) n = (Zα + Zβ)2 2(Se)2 / (x1 – x2)2 4) n = (Zα + Zβ)2 (p1q1 + p2q2) / (p1 – p2)2 donde : n = tamaño de la muestra. Zα = coeficiente de confiabilidad, cuando se usa un nivel de confianza del 95%, le corresponde 1.96. Se y pe = desviación estándar estimada y proporción estimada, estas se pueden obtener de la bibliografía o estudios pilotos. E = es el error absoluto o precisión, este valor se debe asumir. Básicamente es la diferencia que quisiéramos que exista entre la media poblacional que vamos a estimar y el promedio que calcularemos con la muestra. x1, x2 = son las medias aritméticas estimadas de las dos poblaciones. p1, p2= son las proporciones estimadas de las dos poblaciones. Métodos de selección En el protocolo deberá especificarse el procedimiento que se seguirá para seleccionar los n elementos de la población que conformarán la muestra, es decir las n unidades de muestreo.

Existen diversos métodos para seleccionar la muestra, entre ellos se encuentran: los empíricos y los probabilísticos. Los estudios que utilizan este último método permitirán realizar inferencias.

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DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN Una de las etapas más importantes del proceso de investigación científica es la cuantificación de los hechos o eventos observados; es decir, transformar en cifras el producto de nuestras percepciones. Para ello, es necesario identificar con toda exactitud la característica o atributo a ser medido en los elementos de estudio; luego hacer uso de un procedimiento objetivo, así como de un instrumento sensible y confiable. Solo así la información obtenida permitirá llegar a conclusiones válidas. En todo protocolo de investigación se debe especificar cada una de las variables que se estudiará, así como la escala de medición utilizada. Una variable es cualquier característica de objetos, animales y personas (es decir de una unidad de análisis) que puede tomar diferentes valores. Tipos de variables a) b)

Categóricas: que pueden expresarse cualitativamente. Ej. sexo. Numéricas: que se expresan cuantitativamente. Ej. edad

Las variables en estudio deben seleccionarse en función de los objetivos de la investigación. En los estudios experimentales habrá que especificar además las siguientes variables: -

Variable independiente: es la que manipula el investigador.

-

Variable dependiente: es la que se observa con el fin de ver, que sucede como resultado de la manipulación. Es la variable que se espera que cambie, o sea la que refleja el efecto del experimento.

-

Variable interviniente: son aquellas que no peden medirse directamente y aparecen en el proceso del experimento entre el factor causal y el efecto. Estas variables pueden causar problemas al experimento.

Escalas de medición En cualquier estudio de investigación es necesario definir en qué escala se hará la medición de las variables propuestas. Existen fundamentalmente cuatro tipos de escalas: a)

Nominal: son mutuamente excluyentes y exhaustivas. Ej. Estado civil, sexo, procedencia, otros. b) Ordinal: existe un grado de intensidad de la propiedad medida, por lo que las categorías guardan un orden. Ej. Nivel de estudios: primaria, secundaria, superior. c) De intervalo: se le asignan números para indicar la intensidad de una característica, con una medida y origen arbitrarios, que se elige con base en conveniencias prácticas. Ej. Variables temperatura. d)

De razón: se asignan números para señalar la intensidad de una característica con unidades de medida arbitraria, pero de origen fijo, lo que mantiene la igualdad de las relaciones o proporciones. Ejemplo: peso, talla.

En el protocolo de investigación, en este punto, es recomendable confeccionar el siguiente esquema de tabla, que debe contener todas las variables estudiadas. Ej. VARIABLE Edad Sexo N° de hijos  

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TIPO Numérica-continua Categórica Numérica-discreta  

ESCALA DE MEDICIÓN De razón Nominal De razón  

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PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN En este punto se describirá con detalle, el procedimiento que se seguirá para obtener la información necesaria para el contraste de la hipótesis y/o alcanzar el objetivo del estudio. Los datos pueden ser obtenidos de dos maneras: De registros de información: historias clínicas, censos de población y vivienda, anuarios, entre otros registros. En estos casos reciben el nombre de datos secundarios. Pero también se podrán obtener directamente de las unidades de observación, siguiendo ciertos procedimientos, es decir por medio de cuestionarios, observaciones, entrevistas. RECURSOS NECESARIOS Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Para llevar a cabo una investigación, se debe disponer de los recursos necesarios, los mismos que deben incluir los humanos, materiales y financieros. Se realizará un presupuesto de todos los gastos. La investigación científica es un proceso que debe realizarse sistemáticamente, es decir paso a paso. Una investigación puede durar meses y hasta años, según la naturaleza del estudio, por ello es necesario elaborar un cronograma que incluya el tiempo que durará el estudio completo y las secuencias que se realizarán en las diferentes actividades, la misma que deberá ser de conocimiento de todo el equipo investigador. Existen muchos tipos de cronogramas, pero el que se recomienda es el gráfico de Gant, que desglosa cada una de las actividades (o al menos las principales) en función del tiempo. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

1 Actividades

2 3 4 5 6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1. 2. 3. 4. 5.

Revisión bibliográfica Elaboración del protocolo Captación de datos Procesamiento y análisis Elaboración del informe final 6. Publicación.

2.1.5. RESULTADOS Elaboración de problemas de investigación, clasificando el tema de investigación según los diversos criterios. 2.1.6. CUESTIONARIO a) Indique el objetivo que se busca al realizar una investigación científica: b) Complete las siguientes expresiones en relación a la investigación científica:  La etapa en la cual se considera todo lo necesario para la realización de la investigación científica, se conoce con el nombre de ...........................................  .................................................... es la etapa de la investigación científica en la cal se determina, en que porcentaje se cumplieron los objetivos propuestos. c) Señale un título de investigación para cada estudio tipo: de casos control, cohortes y experimental, señalando:  El objetivo principal.  La hipótesis central.  Las variables: independiente, dependiente e interviniente F-CV3-3B-2

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 Realice un cuadro de medición para las variables empleadas. 2.2.

METODOLOGÍA DE RESOLUCION DE CASOS CLINICOS 2.2.1. MARCO TEÓRICO

El seguimiento farmacoterapéutico es la práctica profesional en la que el Químico Farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos, se realiza mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados a medicamentos (PRM). Un problema relacionado con la farmacoterapia se define como: "un suceso indeseable, una experiencia del paciente que implica, o se sospecha que implica, una terapia con medicamentos, y que interfiere, real o potencialmente, con un resultado deseado para el paciente”. (Cipolle et al., 1998) 2.2.2. COMPETENCIA  Resuelve casos clínicos identificando y evaluando los problemas relacionados con el uso de los medicamentos;  Confecciona un plan y realiza seguimiento farmacoterapéutico a los respectivos pacientes. 2.2.3. MATERIALES Y EQUIPOS    

Historia clínica del paciente. Kardex de enfermería Formato para entrevista con el paciente Formato SOAP 2.2.4. PROCEDIMIENTO

La resolución de casos clínicos se realiza con el Método de Aproximación Orientado al Problema, que considera tres fases: Evaluación, Plan y Seguimiento Farmacoterapéutico. 1. Evaluación  Breve descripción del paciente (edad, sexo, apariencia)  Razón principal para la entrevista con el paciente o visita.  Antecedentes demográficos del paciente.  La experiencia de la medicación según lo informado por el paciente (necesidades, expectativas, preocupaciones, comprensión, preferencias, actitudes y creencias que determinan el comportamiento del paciente que toma la medicación)  Historia exhaustiva de la medicación. (Alergias, las alertas, el uso de drogas sociales y el estado de vacunación)  Registro de medicamentos actuales: descripción de todas las condiciones médicas que se logró con farmacoterapia con las siguientes asociaciones realizadas: Indicación – Medicamento – Régimen de dosificación - Resultados a la fecha  Antecedentes médicos relevantes: resultados del uso de medicamentos pasado.  Revisión de sistemas.  Identificación de problemas relacionados a los medicamentos: descripción del PRM, medicamentos involucrados, y relaciones de causalidad.  Priorización de los múltiples PRM.  Resumen de la evaluación. 2. Plan de Atención (para cada PRM) F-CV3-3B-2

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  

   

Objetivos de la terapia Parámetros clínicos y de laboratorio utilizados para definir el objetivo de la terapia. Valor observable, medible y tiempo para cada uno. ¿Cómo va a resolver los PRM del paciente? Enfoques terapéuticos alternativos considerados. Justificación de su producto y selección de la dosis. ¿Cómo va a lograr los objetivos de la terapia? Intervenciones no farmacológicas. Prevención de PRM. Programa para la evaluación de seguimiento.

3. Evaluación del Seguimiento  Evidencia clínica y/o de laboratorio de la efectividad de la farmacoterapia para cada indicación.  Evidencia clínica y/o de laboratorio de la seguridad de cada régimen de medicamentos.  Evidencia de cumplimiento.  Evaluación del estado de resultados.  Cambios necesarios en las terapias con medicamentos.  Programar las evaluaciones futuras.  Resumen del caso.

Proceso de seguimiento farmacoterapéutico 1. Establecer prioridades en la selección de pacientes: según su enfermedad o su medicación. 2. Establecer parámetros de seguimiento:  Parámetros objetivos: Signos o condiciones que pueden ser cuantificados, o constatados mediante observación profesional o instrumentos.  Parámetros subjetivos: Percepciones o situaciones que relata el paciente, generalmente no se pueden cuantificar y su valor depende de la credibilidad que el profesional le asigne. 3. Las fuentes utilizadas son la historia clínica, el kardex de enfermería, la entrevista con el paciente o con miembros del equipo de salud. Elaboración de la Presentación del Paciente  Realizar la entrevista al paciente o familiares.  Interpretar condiciones socioculturales y socioeconómicas.  Identificar situaciones fisiopatológicas que puedan modificar la cinética de los fármacos.  Interpretar valores de exámenes de laboratorio.  Tratamientos (farmacológicos y no farmacológicos).

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Datos generales

Antecedentes Signos y Síntomas Mórbidos Nombre (iniciales) Síntomas Síntomas generales: lo Edad Signos que refiere el paciente: Sexo Enfermedades  Malestar general Raza congénitas  Fiebre Domicilio Enfermedades de la  Pérdida de peso Procedencia infancia  Debilidad Estado civil Quirúrgicos  Fatiga Grado instrucción Traumatismos  Insomnio Ocupación Alergias:  Prurito Idioma  Alimentarias Religión  Medicamentos Signos vitales: Vivienda Intoxicaciones  Temperatura Alimentación Vestimenta  Presión arterial Antecedentes Higiene  Pulso familiares: Deporte y ejercicio Investigar etiología y  Frecuencia respiratoria Hábitos nocivos: edades de morbi Fumar mortalidad en la Somatometría:  Alcohol familia  Peso  Café, té  Estatura Tratamientos  Tóxicos  IMC alternativos: Situación  Fitoterapia socioeconómica Exámenes especiales: RMN. TAC, ecografías

Exámenes de Laboratorio Hemograma Hemoglobina Glucosa Perfil renal:  Ácido úrico  Creatinina Perfil hepático:  Transaminasas (TGO, TGP)  Fosfatasa alcalina  Bilirrubina  Albúmina Perfil lipídico:  Colesterol total  LDLc  HDLc  Triglicéridos Análisis de gases arteriales y electrolitos Otros

Elaboración de la Anamnesis Farmacológica Realizar la entrevista al paciente o familiares, preguntando por el:  Nombre del Medicamento, dosis, vía e intervalo  Fechas de inicio, fin o reinicio  Motivo de uso  Aceptación  Administración  Otros Medicamentos antes Antes de la hospitalización Antes del PRM Automedicación o prescritos

Medicamentos actual Considerar los fármacos administrados en el momento del evento

Elaboración de la Clasificación de PRM según Minnesota (ver Anexo 01) Indicación Síntoma Signo Síndrome Enfermedad

Medicamento Nombre genérico o Denominación Común Internacional (DCI)

Revisar: Diagnósticos con tratamientos establecidos en GPC u otras fuentes

Relacionar: Datos alterados del paciente con información del medicamento: RAM, eficacia comparativa, etc.

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Dosificación Dosis, Frecuencia, Vía y Duración Relacionar: Dosificación del medicamento con el estado fisiológico (edad, gestación) o fisiopatológico (insuficiencia renal o hepática)

Resultados Valora seguridad Valora efectividad todos los fármacos usados en una sola indicación Evaluar: Con datos clínicos y analíticos si el medicamento es efectivo o seguro para la indicación Rev. Marzo 2013

dada.

Desarrollo de un plan de seguimiento Farmacoterapéutico Una vez identificados los problemas que pueden ser concernientes al paciente, al profesional de salud o a ambos, se procede a su ordenamiento según prioridades, lo cual dependerá de la perspectiva de cada profesional de salud, colocando el problema más serio en primer lugar y así sucesivamente. El término triaje designa un sistema por el que se clasifican un grupo de bajas u otros pacientes según la gravedad de sus lesiones o enfermedades, para poder asignar prioridades de tratamiento entre ellas. Tipo de PRM Indicación Efectividad Seguridad Cumplimiento

Descripción de PRM Indicar el PRM identificado con los datos del paciente

Prioridad Alta Media Baja

Elaboración del Formato de Evolución SOAP: La información obtenida en las fuentes debe organizarse en el formato SOAP, por lo que para cada problema identificado y priorizado en la Lista de Problemas, los datos subjetivos y objetivos son almacenados, evaluados e interpretados para desarrollar un plan, que puede ser para reunir más información o para solucionar el problema. (1) Organización de la Información: S

Subjetivo: Los datos subjetivos incluyen:  Síntomas o quejas del paciente  Observaciones de los profesionales de la salud. La principal fuente de información es la entrevista con el paciente y con los profesionales de la salud.

O

Objetivo: Los datos objetivos incluyen:  Signos vitales  Resultados de Pruebas de Laboratorio  Hallazgos del examen físico  Resultados de procedimientos diagnósticos (Rx, ECG, TAC, etc.)

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La principal fuente de información es la Historia Clínica. A

(2) Evaluación y Análisis de la Información: Asesoría o Evaluación: Las actividades que realiza el químico farmacéutico son:  Interpretar los datos subjetivos y objetivos para cada problema.  Buscar explicaciones alternativas o factores contribuyentes.  Características fisiopatológicas del paciente.  Características relevantes del medicamento.  Desarrollar una propuesta o plan sugerido.  Monitorizar la respuesta a la terapia.  Decidir si la respuesta es la adecuada.  Documentar los problemas que se presentan con los medicamentos.  Evaluar el cumplimiento del paciente.

P

(3) Formulación del Plan Sugerido: Plan: Luego del proceso de evaluación y análisis de toda la información disponible debidamente organizada, el profesional de salud, desarrolla una propuesta, o plan sugerido, el cual será puesto a consideración del profesional responsable de la terapia del paciente, para su aplicación, seguimiento y evaluación. El plan sugerido puede abarcar varios aspectos como son: 1. Tratamiento: Sugerencias para resolver o prevenir problemas de salud, reales o potenciales, relacionados con la nutrición, los cuales ya se encuentran previamente identificados. 2. Monitorización de Parámetros: a.Selección de parámetros subjetivos y objetivos que deberán ser monitorizados para evaluar la respuesta a la terapia (generalmente los mismos que fueron usados para el diagnostico) b. Selección de los intervalos de tiempo para realizar estas mediciones. c. Selección de acciones a tomar si ocurren RAM. (fármacos, disminución de dosis, disminución de frecuencia, descontinuación, medidas alternativas como administrar con alimentos, etc.). 3. Estudios adicionales para evaluar el problema: Cuando el problema persiste a pesar de haber cumplido todos los procesos previos, y sugerencias sobre pruebas o estudios que proporcionen mayor información que sirva para resolver el problema. 4. Educación al Paciente: Es primordial que el paciente conozca algunos datos específicos de cada, medicamento que recibe como nombres, dosis, indicación, horario de administración, precauciones, IM, RAM, almacenamiento, pautas adecuadas de administración y cualquier otro dato necesario para el uso seguro de los fármacos.

Elaboración del Seguimiento Objetivos Acciones propuestas terapéuticos Al ingresar:  Suspender los Paciente tratandose fármacos con salbutamol y  Poner en acción salmeterol. fármacos de dia uno Manifestación: ya que para la crisis fenómenos de asmática se antagonismo ya que considera de que la utilización elección los crónica de agonistas b2 salmeterol puede inhalados y los F-CV3-3B-2

Resultados  No mejora

Revisión del plan  Problema resuelto

no

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reducir la sensibilidad de la respuesta broncodilatadora aguda del salbutamol. Por tant se desea revertir los síntomas broncoconstriccion.

corticoesteroides por via parenteral, siendo útil a aminofilina.

Revertir a broncoconstriccion

Interrogar al paciente y poner en marcha Fármacos del dia3

Cambiar medicamento

Corticoesteroide inhalado, bl beclometasona o budesonido (800 a 2000 mcg/dia) co camar espaciadora ya que por su seguridad, eficacia terapéutica y efectos secundarios locales minimos, se considera la via de elección para tratamientos prolongados del asma. Asi mismo la dosis de teofilina se debe cambiar la dosificación porque se debe nabtener niveles de 10 y 20 mcg/ml, por tanto debido a las grandes variaciones interindividuales en la eliminación de este fármaco y a la aparición de efectos adversos a concentraciones plasmáticas superiores a 20 mcg/ml ees aconsejable la monitorización

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el

 Mejoría pero niveles plamaticos solicitados de 4,4 mcg/ml el servicio de farmacia recomienda aumentar la dosis.

 Paciente de alta con medicamentos en el tratamiento de alta.

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de los niveles plasmáticos, la dosis correcta seria 700 mg/ dia, por tanto estaría en correcto el servicio de farmacia de 400mg/12 )

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PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Anexo 01 Clasificación de PRM según Minnesota

PROBLEMAS MÉDICOS RELACIONADA

Y

FARMACOTERAPIA INDICACIÓN Medicamento innecesario __Sin indicación apropiada __Terapia duplicada __Indicación de terapia farmacológica __Tratamiento de una RAM evitable __Uso adictivo/recreacional

no

Necesita Medicamento Adicional __Problema no tratado __Preventivo/profiláctico __Sinérgico/potenciar

PROBLEMA MÉDICO RELACIONADA

Y

FARMACOTERAPIA EFECTIVIDAD Necesita Diferente

un

Medicamento

__Medicamento más efectivo disponible __Problema refractario al medicamento __Forma farmacéutica inapropiada __No es efectiva para el problema médico

Dosis muy Baja __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada __Interacción medicamentosa __Duración inapropiada

PROBLEMA MÉDICO RELACIONADA

Y

FARMACOTERAPIA SEGURIDAD Reacción Medicamento

Adversa

al

__Efecto indeseable __Medicamento no seguro para el paciente __Interacción medicamentosa __Dosis administrada o cambio muy rápido __Reacción alérgica __Contraindicaciones

Dosis muy Alta __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada __Duración inapropiada __Interacción medicamentosa __Administración incorrecta

PROBLEMA MÉDICO RELACIONADA

Y

FARMACOTERAPIA CUMPLIMIENTO/ ADHERENCIA Incumplimiento __No entendió las instrucciones __Paciente prefiere no tomar __Paciente olvida tomar __El paciente no puede costear el medicamento __No la puede tragar/administrar __Medicamento no disponible

__No hay Problema(s) Relacionados con Medicamento(s) F-CV3-3B-2

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TALLER DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO I

Utilizando la clasificación de Minnesota determinar el tipo y descripción de PRM, determinando su prioridad. 1.1. JT tiene hipertrigliceridemia que no está siendo efectivamente tratada con colestiramina 4 gramos dos veces al día, porque este medicamento no es efectivo para reducir los niveles altos de triglicéridos. 1.2. D.S. es un paciente de sexo femenino de 57 años de edad con rinitis alérgica estacional (fiebre del heno). No tiene alergias a medicamentos o alimentos. Hace dos semanas la rinitis alérgica empeora debido a estornudos y congestión nasal constantes. Compró dos frascos de spray nasal Afrin (clorhidrato de oximetazolina). Utiliza dos pulverizaciones en cada orificio nasal dos veces al día las últimas dos semanas. No parece estar mejorando. Viene a usted hoy para obtener consejo. 1.3. El paciente está tomando tres productos laxantes diferentes en un intento para tratar el estreñimiento. 1.4. El paciente ha desarrollado una erupción dérmica que cubre su torso y el brazo causada por el cotrimoxazol que estaba tomando para tratar una infección de herida. 1.5. El paciente toma una dosis de 5 mg diarios de glibenclamida, la cual es demasiado bajo para proporcionar un control adecuado de su glucosa en la sangre. 1.6. La paciente evolucionó con bradicardia y segundo grado de bloqueo cardíaco como resultado de tomar digoxina una dosis de 0,5 mg al día de usado para la insuficiencia cardiaca congestiva. Esta dosis era demasiado alta para su avanzada edad y deterioro de la función renal. 1.7. El paciente está en alto riesgo de contraer neumonía y por lo tanto requiere de una vacuna contra el neumococo. 1.8. El paciente no es capaz de recordar que debe instilar timolol gotas para los ojos dos veces al día para su glaucoma.

II

Determinar la terminología apropiada de PRM y establecer metas terapéuticas: 1.1. "El Sr. M. tiene dolor en el codo que no se está controlando efectivamente con las dosis de ketoprofeno que ha estado tomando durante los últimos tres días, la cual es demasiada baja para proporcionar un alivio." 1.2. "Mi paciente presenta hipotensión ortostática con leves dolores de cabeza cada mañana, porque la dosis de 2 mg de risperidona que toma en la mañana es demasiada alta" 1.3. "Mi paciente ha perdido su percepción de gusto secundario a su tratamiento con captopril." 1.4. "La señora M. requiere suplementos de calcio para prevenir la osteoporosis”

2.2.5. RESULTADOS

2.2.6. CUESTIONARIO a) Determinar el tipo y descripción de PRM, determinando su prioridad. b) Determinar la terminología apropiada de PRM c) Establecer metas terapéuticas

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2.3.

FUENTES DE INFORMACIÓN a) Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide, McGraw Hill, 2004 b) Florez J, Armijo J. Farmacología Humana. Farmacología Humana. Edición 5. Ed. Científicas y Técnicas. España, 2008. c) Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11va. Ed. México: Editorial Mc Graw-Hill – Interamericana; 2007. d) Hernandez S., Roberto. Metodología de la Investigación, 5ta Ed. (2002) Caracas. Editorial McGrawHill e) MENDEZ C., Metodología: Diseño y Desarrollo del Proceso de Investigación. 3ra Ed (2001) Quebecor world Bogotá. Colombia. f) Velazquez P, Lorenzo. Farmacología Básica y Clínica. Edición 18. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2008 g) Rang H, Dale M. Farmacología. 6ta. Edición. España: Ed. Harcourt Brace; 2008.

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PRÁCTICA N° 03 INVESTIGACIÓN DE FÁRMACOS CON ACTIVIDAD SOBRE EL ASMA CASO CLÍNICO: FÁRMACOS EN ASMA 3.1.

MARCO TEÓRICO

ASMA EXPERIMENTAL Las enfermedades respiratorias globalmente consideradas constituyen el principal motivo de primeras consultas en medicina primaria, así mismo, los estudios sobre utilización de medicamentos demuestran que los agentes activos sobre el sistema respiratorio ocupan uno de los primeros puestos, en cuanto a consumo. Entre los fármacos que actúan sobre el Sistema Respiratorio, se encuentran: Los broncodilatadores y otros agentes que actúan previniendo y controlando el asma bronquial. Antitusígenos, estos fármacos actúan de tal manera que disminuyen la sensibilidad de “los receptores de la tos” a sustancias, tales como irritantes químicos y autacoides, que activan los receptores. Existen agentes que disminuyen la sensibilidad del “centro de la tos”, entre estos se encuentran los opiáceos, morfina, codeína, dextrometorfano (dextroisómero del éter metílico del levorfanol). Es tan eficaz como la codeína como inhibidor de la tos, y a dosis muy elevadas puede producir efectos sobre el SNC. Expectorantes, aquellos que incrementan la secreción por una acción directa sobre la mucosa bronquial y/o a través de un mecanismo reflejo resultante de la irritación gastroduodenal. En este grupo se encuentran: los aceites esenciales del grupo de los terpenos (eucaliptol), bálsamos (tolú), compuestos de amonio (cloruro de amonio), guaifenesina, citrato de sodio o potasio. Y Mucolíticos, fármacos que fluidifican las secreciones. Entre la diversidad de productos existentes, aunque cuestionables se encuentran: los tioles (acetilcisteína y carbocisteína), la bromexina y ambroxol. Los primeros rompen los puentes disulfuro de las mucoproteínas y reducen la viscosidad de las secreciones Asma Bronquial Es un síndrome caracterizado por:  Obstrucción generalizada reversible de las vías aéreas.  Hiperreactividad bronquial.  Inflamación de la submucosa de las vías aéreas.  Tendencia incrementada a la broncoconstricción. Clasificación del Asma Bronquial Según su origen pueden ser: Asma extrínseca Se caracteriza porque es provocada por alergenos externos conocidos. Las pruebas dérmicas inmediatas son positivas. Existe un aumento de la IgE en 50% a 60% de los sujetos. Su inicio por lo regular se produce en la infancia o vida adulta temprana. El asma generalmente es intermitente. Generalmente existen otras alergias asociadas (fiebre de heno y eccema). Son comunes los antecedentes familiares de alergias múltiples (asma, fiebre de heno, eccema) hasta 50% Asma -

intrínseca Se caracteriza porque no hay alergenos externos conocidos. Las pruebas dérmicas son negativas. Los niveles de IgE son normales o están disminuidas. El inicio por lo general (pero no invariablemente) se produce en adultos de mayor edad.

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-

El asma se presenta de una manera continua. La presentación de otras alergias asociadas es poco frecuente (7%). Son menos comunes los antecedentes familiares de alergias múltiples (20%).

Según la severidad del asma Asma leve Se presenta en forma intermitente y los síntomas son breves (< 1-2 veces por semana). Los síntomas nocturnos del asma son menores de 2 veces por mes. Se presenta asintomático entre exacerbaciones. El tratamiento es sólo agonista β2-adrenérgico de corta duración a condición. Asma moderada Se presenta con exacerbaciones mayores a 1-2 veces por semana. Los síntomas de asma nocturna son menores de 2 veces al mes. Los síntomas requieren β2 agonistas adrenérgicos inhalados casi a diario. El tratamiento requiere un agente antiinflamarorio inhalado diariamente, además de un broncodilatador de larga duración a diario especialmente para los síntomas nocturnos. Asma severa Las exacerbaciones son frecuentes y los síntomas continuos. Se presentan síntomas frecuentes de asma nocturna. La actividad física está limitada por el asma. Existen antecedentes de hospitalización por asma en el año anterior. Existe antecedentes de exacerbación previa en la que se puso en riesgo la vida del paciente. El tratamiento consiste en inhalación diaria de agente antiinflamatorio, a dosis más altas, utilización de broncodilatadores de larga duración a diario, especialmente para los síntomas nocturnos y se usa frecuentemente los corticoides sistémicos. En la mayoría de casos la crisis asmática está integrada por dos fases principales:

1. La fase inicial o respuesta inmediata, que se instaura inmediatamente y se caracteriza sobre

todo por la existencia de broncoespasmo. Las células implicadas son fundamentalmente los mastocitos, aunque también podrían participar los macrófagos alveolares y plaquetas. Las células activadas y otras células liberan una variedad de células biológicamente activas con propiedades espasmogénicas y vasoactivas (histamina, factor activado de plaquetas, leucotrienos -LTC4, LTD4, LTE4- tromboxano A2, prostaglandinas F2 alfa, y D2, bradicinina, acetilcolina, y quimiotácticas (factor activador de las plaquetas, leucotrieno B 4, factor quimiotáctico de eosinófilos, factor quimiotáctico de neutrófilos.Los factores quimiotácticos atraen a las células inflamatorias poniendo en marcha a la …

2. Fase Inflamatoria Tardía, que se caracteriza por broncoespasmo acompañado de vasodilatación, edema de la mucosa e hipersecreción de mucus, y a la larga hipertrofia de la musculatura lisa.

En esta fase se produce la infiltración y activación de eosinófilos, y en menor grado de neutrófilos, macrófagos, linfocitos y plaquetas. Estas células inflamatorias, a su vez, liberan mediadores espasmogénicos, vasoactivos y quimiotácticos que perpetúan el proceso. ANTIASMÁTICOS Son fármacos activos en el control y/o prevención del asma bronquial. CLASIFICACIÓN

I. Broncodilatadores

Son fármacos capaces de relajar el músculo liso de las vías aéreas.

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a. Fármacos Beta-adrenérgicos  No selectivos : Adrenalina, efedrina, isoprenalina.  Selectivos : Catecolaminas: isoetarina, rimiterol. No catecolaminas: salbutamol, fenoterol, orciprenalina, salmeterol, clembuterol.

b. Metilxantinas Teofilina, aminofilina (teofilina-etilendiamina), diprofilina, etamifilina, proxifilina. c. Anticolinérgicos (Antimuscarínicos) Bromuro de ipratropio. II. Antiinflamatorios esteroideos a. Sistémicos Prednisona, hidrocortisona, triamcinolona. b. Inhalatorios Beclometasona dipropionato, budesonide, flunisolide, fluticasona. III. Preventivos asmáticos a. Bloqueadores de la liberación de Mediadores. Cromonas: Cromoglicato sódico, Nedocromilo sódico. b. Antihistamínicos Ketotifeno, azelastina, Cetirizina. c. Antileucotrienos Zileuton, Montelukast, Zafirlukast. IV. Otros antiasmáticos a. Inmunosupresores: Ciclosporina. b. Tromboxanos A2 c. Prostaglandina E2 HISTAMINA La histamina es una amina sintetizada en 1907, que posteriormente fue aislada de los tejidos. Esta compuesto por u anillo imidazólico y una cadena lateral etilamino. Se encuentra almacenada principalmente en los mastocitos del tejido conjuntivo y en las células basófilas de la sangre. En el organismo humano la histamina se puede encontrar en forma libre en la piel, sistema gastro-intestinal, SNC y otros; en forma de recambio lento, en las células cebadas de los tejidos perivasculares de muchos órganos, especialmente pulmón e hígado; como histamina circulante en los basófilos sanguíneos, que vienen a ser los mastocitos circulantes. Las acciones de la histamina están mediadas por tres tipos de receptores: H1, H2 y H3. Los receptores H1, entre otras acciones participan en la contracción de la fibra muscular lisa bronquial, produciendo broncoconstricción. ANTIHISTAMÍNICOS Son fármacos que antagonizan competitivamente las acciones de la histamina sobre los receptores H1 Clasificación Según su acción sedante: I. Con acción sedante Clorofeniramina, azatadina, tripolidina, dimenhidrinato, entre otros. II. Sin acción sedante Terfenadina, astemizol, loratadina, entre otros. Según su grupo químico: I. Derivados de la Etanolamina Clemastina, dimenhidrinato, doxilamina, carbinoxamina, entre otros. II. Derivados de la Etilendiamina Mepiramina, tripelamina. III. Derivados de las Alquilaminas Clorofeniramina, bromofeniramina, tripolidina, entre otros. F-CV3-3B-2

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IV. Derivados de las Piperidinas

Terfenadina, astemizol, loratadina, entre otros. V. Derivados de la Piperazinas Cetirizina, entre otros. VI. Derivados de Fenotiazinas Prometazina, isopentidilo, entre otros. VII. Otros Cinarizina, ciproheptadina, entre otros. Experiencia

3.2.

Competencia Evalúa la disnea producida por la histamina, su prevención por clorofeniramina y control por acción de un medicamento beta-2 adrenérgico.

3.3.

Material y Métodos Modelo experimental Fármacos

Equipos 3.4.

: Cobayo (02) : Histamina clorhidrato 1% Clorofeniramina 1% Adrenalina 0.005% ó Salbutamol o fenoterol sol. 0.5% : Polígrafo digital Equipo para nebulización

Procedimiento: a) Identificar y pesar a dos cobayos. b) Prepara las jeringas conteniendo, una clorfeniramina, y la otra adrenalina. c) A uno de ellos administrar 50 mg/kg de peso de clorfeniramina. d) Luego de 10 minutos introducir a los dos cobayos en una campana de nebulización herméticamente cerrada, observando el comportamiento del animal. e) Luego saturar la atmósfera del recipiente, nebulizando con una solución de VIII gotas de histamina 1% + 4 ml de suero fisiológico, controlar el tiempo en que se produce la sintomatología característica del broncoespasmo. Observar. f) Retirar al cobayo con disnea y administrar rápidamente adrenalina 0.04 mg/kg, vía i.p., o colocar al cobayo en otra campana y nebulizar con III gotas de salbutamol o fenoterol + 3 mL de suero fisiológico. Observar.

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3.5.

Resultados: Medir los efectos (amplitud respiratoria, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca)

Fármacos

Efectos basales (FR y AR)

Clorfeniramina

Efectos (FR y AR)

Histamina

Efectos (FR y AR)

Adrenalina

Efectos (FR y AR)

Cobayos 1 2

Evaluación de los resultados:

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CASO CLÍNICO: FARMACOTERAPIA DEL ASMA BRONQUIAL La niña Q.C de 5 años, 18 kg de peso es conducida a la emergencia porque desde hace dos días presenta disnea y tos, que progresivamente empeora. Estos síntomas fueron precedidos por tres días de síntomas de infección viral de vías respiratorias altas (dolor de garganta, rinorrea y tos). Ella ha experimentado varios ataques de bronquitis en los dos últimos años y fue hospitalizada por neumonía tres meses antes. La niña no está siendo tratada con ninguna medicación en este momento. El examen físico revela aparente ansiedad, en moderada dificultad respiratoria con sibilancias, ocasional tos, prolongada fase espiratoria, hiperinflación torácica y retracción supraesternal, supraclavicular e intercosal. Inspiración bilateral y sibilancia con disminución de los sonidos respiratorios sobre el lado izquierdo. Los signos vitales son: frecuencia respiratoria (FR): 30 por minuto, presión arterial (PA): 110/83 mm Hg, frecuencia cardiaca (FC): 130 latidos por minuto, temperatura: 37.8 ºC. Se le administra 2.5 mg de salbutamol (ventolín) es decir 0.5 mL de una solución 0.5% en 2.5 mL de solución salina mediante nebulización con aire comprimido por 10 minutos. Luego del tratamiento, la niña presenta un mejoramiento subjetivo y se siente más confortable. Sin embargo a la auscultación se escuchan ruidos. Preguntas a responder: a) ¿Qué signos y síntomas son consistentes con obstrucción bronquial aguda? b) ¿Qué exámenes auxiliares adicionales pueden ayudar a evaluar la extensión de la obstrucción bronquial en la niña? c) ¿Qué signos y síntomas o mediciones de laboratorio pueden predecir mejor, si la niña requiere hospitalización o puede recaer y retornar a la emergencia? d) ¿Porqué fue seleccionado un β2-agonista como el broncodilatador de primera elección, en preferencia a otros broncodilatadores como la aminofilina o atropina? e) ¿Por qué el β2-agonista salbutamol fue administrado por nebulización, y no por vía oral o por vía parenteral? f)

¿Habría sido otro β2-agonista más efectivo en la terapia inicial?

g) Debido a que los síntomas no fueron resueltos completamente con la primera dosis de nebulización con salbutamol. Los análisis de gases arteriales obtenidos fueron: pH 7.45, Pa O2 60 mm Hg y Pa CO2 28 mm Hg; los signos vitales indicaron: FC: 140 latidos/min, FR: 27/min, PA: 110/74 mm Hg. Después de 20 minutos, se administró 2.5 mg de salbutamol cada 20 minutos, en un periodo de dos horas. Después de tres tratamientos, la niña presento sonidos respiratorios claramente despejados, su frecuencia cardiaca y presión arterial disminuyeron a 100 latidos/min y 100/65 mm Hg, respectivamente. ¿Fue la dosis y el intervalo de administración de salbutamol apropiados? h) La niña incrementó su frecuencia cardiaca de 130 lat/min (al momento de su ingreso a emergencia) a 140 lat/min después de su primera nebulización y su presión diastólica disminuyó de 83 a 74 mm Hg. ¿Explique porqué se producen estos cambios?

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3.6.

FUENTES DE INFORMACIÓN a) Florez J, Armijo J. Farmacología Humana. Farmacología Humana. Edición 5. Ed. Científicas y Técnicas. España, 2008. b) Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11va. Ed. México: Editorial Mc Graw-Hill – Interamericana; 2007. c) Velazquez P, Lorenzo. Farmacología Básica y Clínica. Edición 18. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2008 d) Rang H, Dale M. Farmacología. 6ta. Edición. España: Ed. Harcourt Brace; 2008.

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PRÁCTICA N° 04 SEMINARIO: FÁRMACOS EN TUBERCULOSIS PULMONAR RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO Competencia: Evalúa la modificación de los signos y síntomas de la TBC con el uso de los antibacterianos señalados en los esquemas farmacoterapéuticos del MINSA.

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PRÁCTICA Nº 5 FÁRMACOS QUE MODIFICAN LA PRESIÓN ARTERIAL: DIURESIS EXPERIMENTAL RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO FARMACOLÓGICO 5.1.

MARCO TEÓRICO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se define como la elevación crónica de la presión arterial sistólica (máxima) a 140 mmHg. o más, y/o de la presión arterial diastólica (mínima) a 90 mmHg o más. Los principales elementos que contribuyen a la hipertensión son: el volumen de sangre, gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica. Clasificación de la Hipertensión Arterial Según su etiología HTA esencial,



primaria o idiopática (90% a 95%) de etiopatogenia

desconocida. 

Hipertensión arterial secundaria (5% a 10%), puede deberse a: Hiperaldosterismo (síndrome de Conn) Hipersecreción de otros mineralcorticoides. Hipersecreción de glucocorticoides (síndrome de Cushing) Fecocromocitoma (tumor de origen medular suprarrenal) Tumor de células yuxtaglomerulares Hipertensión renal (estrechamiento de una o ambas arterias renales) Enfermedad renal: glomeruronefritis, pielonefritis, enfermedad poliquística. Estenosis aórtica. Policitemia grave. Medicamentos: AINES, glucocorticoides y otros. Según su severidad: HIPERTENSIÓN Normal Normal alta Estadío I (ligera) Estadío II (moderada) Estadío III (severa) Estadío IV (muy grave)

PAS (mm Hg) < 130 130 – 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 210

PAD (mm Hg) < 85 85 - 89 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 ≥ 120

ESTADIO I: No se aprecian signos objetivos de alteración orgánica ESTADIO II: Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afección orgánica: hipertrofia ventricular (detectada por rayos x, electrocardiograma y ecografía), proteinuria y ligero aumento de la concentración de creatinina. ESTADIO III. Aparecen signos de lesión de algunos órganos (a causa de HTA). A nivel de corazón se observa insuficiencia ventricular izquierda, a nivel de encéfalo hemorragia cerebral (encefalopatía hipertensiva), y en el fondo de ojo hemorragia y exudados retinianos con o sin edema papilar. HTA ESENCIAL, PRIMARIA O IDIOMÁTICA (90% A 95%) Pacientes con HTA sin causa definible. Existe dificultad para descubrir los mecanismos responsables de la HTA en estos pacientes, se le atribuye a una variedad de sistemas implicados en la regulación de la PA (adrenérgicos, periféricos o centrales, renales, hormonales y vasculares) y a la complejidad de las interrelaciones entre estos sistemas. Existen otros factores probablemente involucrados,

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como los genéticos, alimentarios (sensibilidad a la sal), ambientales, psicosociales síndrome de estrés, sedentarismo y/o tabaquismo. También existen factores que modifican la evolución de la HTA, entre los que se encuentran la edad, raza, sexo, tabaco, consumo de alcohol, colesterol sérico, intolerancia a la glucosa y peso corporal. Factores de riesgo Sexo: la HTA predomina en varones hasta los 50-55 años, a partir de esta edad la predominancia es en las mujeres. Edad, Raza, Herencia. Sal, Grasas saturadas y alcohol. Sobrepeso, tabaco, café y té. Calcio, potasio, magnesio: datos epidemiológicos indican que suplementos cálcicos, potásicos y de magnesio se asocian a una menor incidencia de hipertensión arterial. Sedentarismo y ejercicio físico. El sueño y la relajación. Factores psicosociales: al parecer el estrés produce elevación de la presión arterial. Sintomatología La mayoría de los pacientes no sufren molestias, la enfermedad suele progresar en forma silenciosa hasta que ocurren algunas graves complicaciones: a nivel del corazón, cerebro o riñón. La HTA puede provocar los siguientes signos y síntomas: Dolor de cabeza persistente (especialmente en la región frontal y por la mañana), siendo este síntoma propio de presiones diastólicas mayores de 100 mm Hg. Dolor en la nuca, sangrado nasal espontáneo, transtornos de la visión (por alteraciones en la retina). Zumbido en los oídos, palpitaciones, fatiga muscular. Dolor de pecho, (debido a angina de pecho o estrés músculo esquelético). Perdida de la conciencia, y dificultad para respirar (ocasionada por cierto grado de insuficiencia cardiaca). Los mareos, el nerviosismo y el insomnio también pueden presentarse, pero aparecen por causas muy diversas. Complicaciones coronaria.

Corazón:

hipertrofia

ventricular

izquierda

(HVI),

insuficiencia

Riñón: la prevalencia de insuficiencia renal atribuible a hipertensión arterial esencial oscila entre el 4 y 10% (82). Sistema nervioso central: ataque isquemico transitorio (TIA), Infarto cerebral, demencia multiinfarto (demencia vascular). Arteriopatia periférica. Hipertensión en situaciones especiales En los diferentes grupos étnicos y raciales: La prevalencia de HTA entre los grupos étnicos y raciales difiere de los de la población en general: Los hindúes tienen mayor prevalencia que el resto de la población. Los hispánicos y latinos, es similar o algo menor que los blancos no hispánicos, a pesar de la alta tasa de obesidad y diabetes tipo 2 que existe en esta población. Los asiáticos responden mejor a algunos medicamentos antihipertensivos que los blancos. La incidencia de HTA en las personas de raza negra es una de las más elevadas del mundo, comparada con la de los blancos, ésta se desarrolla a más temprana edad y la PA promedio es mucho más elevada. Los individuos de color a menudo no reciben tratamiento hasta que la presión arterial está elevada durante largo tiempo y se ha dañado algún órgano. Este aspecto tiene que ver con F-CV3-3B-2

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la alta incidencia de morbilidad y mortalidad asociada con la hipertensión en la población de raza negra, incluida la enfermedad renal desarrollada en la última etapa. Las evidencias muestran que los logros en el tratamiento y el control de la hipertensión en algunos grupos, especialmente los de menor nivel socioeconómico, requieren una educación y programas antihipertensivos más específicos. En ancianos: La HTA es el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular en la población mayor de 65 años. Los criterios para establecer los límites de normalidad en este grupo poblacional difieren de unas clasificaciones a otras como sigue: PAS

PAD

Óptima OMS

> 160 mm Hg

> 95 mm Hg

JNC-V

> 140 mm Hg

> 90 mm Hg

> 140 mm Hg

> 90mm Hg

Consenso español control de la HTA

en el

y Adolescencia Se estima una prevalencia del 1,5-3%.

En la Infancia

En el embarazo La HTA constituye la complicación más frecuente durante el embarazo y es una de las principales causas de prematuridad, morbilidad perinatal y mortalidad materna. Con el uso de Anticonceptivos Orales Experimentan un pequeño y, a veces casi imperceptible aumento de la presión arterial, aunque dentro de los niveles normales. En diabetes mellitus En dislipidemias y colesterol En gota En asma bronquial En pacientes quirúrgicos

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Normas generales para una farmacoterapia en HTA a) Medidas no farmacológicas: Modificaciones de estilo de vida: Reducción de peso Ingestión moderada de alcohol Actividad física regular Reducción de ingestión de sal Cesar de fumar

RESPUESTA INADECUADA b) Medidas farmacológicas Continuar con:

Los cambios de estilo de vida. Primera selección farmacológica. Diuréticos y beta bloqueadores son preferidos por que se ha demostrado reducción en la morbimortalidad. Inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, bloqueadores de receptores alfa 1 y bloqueadores alfa y beta.

RESPUESTA INADECUADA Incremento dosis, sustituir o agregar un agente de diferente clase

RESPUESTA INADECUADA Agregar un segundo o tercer agente

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FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Concepto Son aquellos agentes utilizados en control de la hipertensión arterial con la finalidad de evitar la morbi-mortalidad cardiovascular. Clasificación de los Fármacos Antihipertensivos a) Diuréticos - Tiazídicos: hidroclorotiazida, clorotazida, ciclopentiazida. - De Asa: furosemida, bumetanida, ácido etacrínico - Ahorradores de potasio: amilorida, espironolactona, triamtereno b) Betabloqueadores esmolol, metoprolol, entre otros. timolol, nadolol, alprenolol y otros

Cardioselectivos:

atenolol,

acebutolol,

No selectivos: propranolol, sotalol, pindolol,

c) Antagonistas de los canales de calcio Dihidropiridinas: nifedipino, amlodipino, isradipino, felodipino, lacidipino, lercadinipino, manidipino, nilvadipino, nisoldipino, nitrendipino y otros. Fenilaquilaminas: verapamilo. Benzotiazepinas: diltiazem d)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II: captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, trandolapril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril, espirapril, zofenopril, cilazapril, alacepril, delapril y otros.

e)

Bloqueadores de los receptores de angiotensina: losartan, valsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan, tasosartan, telmisartan.

f)

Bloqueadores -1 adrenérgicos: prazocina, terazocina, alfuzocino, tamsulocino, doxazocino, bunazocino, trimazocino y otros.

g) bucindolol.

Bloqueantes  y  - bloqueadores adrenérgicos: labetalol, carvedilol,

h)

Agonistas -2 adrenérgicos centrales: metildopa, clonidina

i)

Vasodilatadores directos: Arteriales: hidralazina, diazóxido, minoxidil. Venosos: nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, 5-mononitrato de isososrbide.

j)

Arteriales y venosos: nitroprusiato. Bloqueantes ganglionares: trimetafán

FARMACOLOGÍA DE LOS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS DIURÉTICOS Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, como consecuencia de su acción sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona. La interferencia de los diuréticos se puede llevar en uno o varios sitios del recorrido tubular. Su objetivo principal es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, si no a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad

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(diuréticos osmóticos), pero directa o indirectamente pueden modificar los niveles de otros iones y alterar otras funciones.

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Clasificación :

Diuréticos de máxima eficacia: actúan en los segmentos diluyentes entre estos mencionamos a la furosemida, bumetanida, piretanida, torasemida, ácido etacrínico, etozolina y otros. Diuréticos de eficacia mediana: actúan en la porción final diluyente cortical y en el primer segmento del túbulo distal, entre estos se encuentran la hidroclorotiazida, clorotiazida, ciclopentazida, altizida, bendroflumetiazida, mebutizida, indapamida, xipamidda y quinetazona y otros. Diuréticos de eficacia ligera: su sitio de acción es variable, entre estos encontramos: a) Ahorradores de potasio: actúan en el último segmento del túbulo distal por inhibición de la aldosterona: espironolactona y canrenonato de potasio, o con independencia de la aldosterona como el amiloride y triamtereno. b) Los inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida y diclorfenamida. c) Los agentes osmóticos: actúan en el túbulo proximal, tales como el manitol e isosorbide. Mecanismos de acción Diuréticos de asa Estos Se fijan a la proteina cotransportadora Na+-K+-2Cl- situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle y la inhiben, en consecuencia impiden este importante transporte de iones (Na*, K+ y 2 Cl-). Estos fármacos también inhiben la reabsorción de Ca+2 y Mg+2 en la rama gruesa ascendente, con lo que incrementan su eliminación Diuréticos tiazídicos Se fijan selectivamente al cotransportador de Na+-Cl- de la membrana luminar del túbulo contorneado distal, interfiriendo de esta manera en la corriente iónica de Na+ y de Cl-. Diuréticos ahorradores de potasio Son diuréticos que inhiben la reabsorción de Na+ en el túbulo contorneado distal y la porción inicial del túbulo colector, reducen su intercambio con el K+. La acción diurética es escasa, ya que el F-CV3-3B-2

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aumento de la fracción de eliminación de Na+ que provocan no supera el 5%, pero esta acción diurética puede ser mayor cuando existe hiperactividad del túbulo distal por hiperaldosteronismo primario, o secundario a la acción de los diuréticos de asa. Su valor reside, sobre todo, en su capacidad de interferir en los procesos de pérdida de K+. Existen dos clases de ahorradores de potasio: a) los inhibidores de la aldosterona y los inhibidores directos del transporte de Na+. a) Inhibidores de la aldosterona La espironolactona tiene una estructura similar a la aldosterona, y actúa inhibiendo de manera competitiva, esteroespecífica y reversible la acción de la aldosterona al unirse al receptor específico que se encuentra en las células epiteliales del túbulo distal. En consecuencia, impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio. b) Triamtereno y amiloride Actúan a nivel del tubo contorneado distal y comienzo del conducto colector desde la superficie luminar. Bloquean a los canales de Na+ que se encuentran en la membrana luminar de las células principales, por donde penetra el ión a favor de gradiente electroquímico creado por la bomba de Na+ situada en la membrana basolateral. El bloqueo del canal hace que la membrana luminar pierda su potencial transmembrana y se hiperpolarice; en consecuenciia se pierde la carga negativa intraluminal que hacía salir a los cationes K+, H+, Ca+2, y Mg+2. De este modo, estos diuréticos inhiben la reabsorción de Na+ en grado muy moderado y reducen la secreción de K+.

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BETABLOQUEADORES Mecanismo de acción Son capaces de bloquear a los receptores -1 y -2 adrenérgicos. Las acciones producidas por los betabloqueadores son: a) Disminuyen la fuerza de contracción (gasto cardiaco). b) Disminuyen la frecuencia cardiaca. c) Disminuyen la velocidad de conducción del impulso cardiaco. d) Disminuyen la producción de renina. e) Reducen el tono simpático. f) Reducen la resistencia vascular periférica. Existen dos entidades fisiopatológicas, que requieren el concurso de fármacos con acción predominantemente renal. Estas son el edema y la diabetes insípida. Edema Consiste en la hinchazón de los tejidos blandos debida a expansión anormal del volumen de líquido intersticial. El líquido de edema es un trasudado de plasma que se acumula cuando está facilitado el movimiento de líquido desde el espacio vascular al intersticial. Para que aparezca edema es necesaria la retención renal de sal y agua. La distribución del edema puede ser una clave importante de su causa. Edema localizado, limitado a un órgano o lecho vascular, fácilmente distinguible del edema generalizado. El edema unilateral de una extremidad suele ser debido a obstrucción venosa o linfática, también puede producirse por estasis de una extremidad inferior paralizada. Edema generalizado, hinchazón de los tejidos blandos de todas o la mayor parte de las regiones corporales. La hinchazón bilateral de las extremidades inferiores, más pronunciada después de permanecer varias horas de pie, y el edema pulmonar suelen ser de origen cardiaco. El tratamiento esta orientado inicialmente a identificar la causa subyacente del edema, luego la restricción de sal y el uso de diuréticos. Diabetes insípida Es un trastorno debido a una alteración de la secreción de hormona antidiurética, la función de esta secreción es concentrar la orina y conservar de esta forma el agua. En la diabetes insípida central se libera una cantidad insuficiente de vasopresina en respuesta a los estímulos fisiológicos. El tratamiento esta orientado a la reposición hormonal, administrando vasopresina. Diuréticos Son fármacos que actúan sobre los túbulos renales y son utilizados en una diversidad de situaciones clínicas, relacionadas con el metabolismo anormal de electrolitos y agua. Casi todos los diuréticos ejercen sus efectos en la superficie luminal de las células del túbulo renal. Sus mecanismos de acción incluyen las interacciones estereoselectivas con proteínas de transporte específicas de membrana. Existen diversos grupos de diuréticos, entre ellos tenemos: Los inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida. La anhidrasa carbónica se encuentra en muchos sitios de la nefrona, incluyendo el citoplasma y las membranas luminal o basolateral, y en los eritrocitos que se encuentran en los capilares periféricos. El sitio en que predomina la anhidrasa carbónica es en la membrana luminal del túbulo proximal, en donde esta enzima cataliza las reacciones de hidratación/deshidratación del CO 2 que intervienen en la resorción del bicarbonato. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica producen diuresis por bicarbonato de sodio y una reducción en las reservas totales del bicarbonato de sodio. Los diuréticos de asa: furosemida, bumetanida, piretanida. F-CV3-3B-2

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Estos agentes de corta acción inhiben la resorción de cloruro de sodio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Debido a la gran capacidad absortiva de cloruro de sodio de este segmento, los agentes que actúan en este sitio, producen un efecto diurético mucho mayor que el observado con cualquier otro grupo diurético. Las tiazidas: hidroclorotiazida, benztiazida, bendroflumetiazida, otros. Inhiben la reabsorción tubular de sodio y cloro, a nivel del túbulo contorneado distal aumentando de esta manera la excreción de agua y sodio a este nivel. Diuréticos ahorradores de potasio Actúan a nivel del túbulo colector (donde se lleva a cabo el intercambio de iones sodio por los iones potasio e hidrógeno por un intercambiador regulado por la aldosterona). Experiencia 5.2.

Competencia Evalúa la diuresis y antidiuresis observadas por la acción de diferentes medicamentos que actúan a nivel renal.

5.3.

Material y Métodos Modelo experimental Fármacos

: :

Rata (6) Furosemida, 3 % Acetazolamida, sol. 3% Espironolactona, sol. 1.5% Hidroclorotiazida 1.5% Vasopresina, 1 U.I./mL

5.4.

Procedimiento: a) Dejar a 6 ratas en ayuno durante 12 horas previa a la prueba, sin privarles de agua. b) Marcar y pesar a las ratas, luego realizar la administración de 50 ml/kg de agua tibia y colocarlas en sus correspondientes jaulas de diuresis. c) Luego de 20 minutos de la hidratación, administrar vía intraperitoneal a las ratas Nº 2, 3 y 4, los siguientes fármacos: furosemida 20 mg/kg, Hidroclorotiazida 10 mg/kg, acetazolamida 20 mg/kg, espironolactona 12.5 mg/kg, y Vasopresina 1 U.I./kg respectivamente. d) Controlar cada 20 minutos el volumen de orina eliminado por cada rata. e) Al final de la prueba pesar nuevamente cada rata.

5.5.

Resultados:

Fármacos

Peso (g) Basal Final

20’

Diuresis (mL) 40’

60’

Blanco Furosemida Hidroclorotiazida Acetazolamida Espironolactona Vasopresina Evalúación de los resultados observados:

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CASO CLÍNICO: FÁRMACOS EN HTA D.C. es un varón negro de 50 años es evaluado por el servicio de cardiología, le miden de rutina la PA. D.C presenta una molestia tipo pesadez a nivel occipital, cefalea en la mañana´; con diagnóstico de HTA desde hace 6 años y tratado con disminución de peso y dieta baja en sal. El paciente tomó medicación por dos años, pero la suspendió por su voluntad. En los últimos 12 meses aumentó aproximadamente 7 kg de peso. Presenta antecedentes de apendicectomía hace 30 años y úlcera hace 10 años. Tiene antecedentes familiares, su padre tuvo HTA y falleció de infarto al miocardio (IMA) a los 54 años de edad; su madre tuvo diabetes mellitus e HTA y fallecio de accidente cerebro vascular (ACV) a los 65 años de edad. D.C. fuma cigarrillos desde hace 35 años y piensa que su presión arterial se ha elevado por el estrés de su trabajo. Durante la semana pasada ha tenido descanso médico (no asistió a su trabajo). El examen físico revela un buen desarrollo, sobrepeso. Mide 5’9’’ y pesa 108 kg. Sus presiones arteriales son las siguientes, sentado: 164/98 mm Hg (brazo izquierdo), 168/98 mm Hg (brazo derecho); Parado: 162/98 mm Hg (brazo izquierdo) y 166/98 mm Hg (brazo derecho). Su pulso: 84 lat/min y regular. El examen fundoscópico revela moderado estrechamiento arterial, no hemorragias o exudados. Los demás exámenes no son remarcables. Los exámenes de laboratorio son: BUN: 24 mg/dL, creatinina séria: 1.7 mg/dL, glucosa 95 mg/dL, K+: 4.0 mEq/L, ácido úrico 8.0 mg/dL, hematocrito: 42%, colesterol toral: 224 mg/dL, HDL: 37 mg/dL. Urianálisis: proteinuria: 1+, no glucosuria. Electrocardiograma y placa rayos X de tórax con moderada hipertrofia ventricular. Cuestionario a) b) c) d) e)

¿Qué estado de HTA demuestra el paciente D.C.? La historia del D.C. demuestra que tiene conceptos errados sobre HTA y mala interpretación de su enfermedad. ¿Debería ser educado acerca de la etiología de la HTA? ¿Porqué? ¿Qué adicional información sobre el estilo de vida debiera adquirir D.C? ¿Qué evidencia de daño a órgano blanco manifiesta D.C. y éstos pueden ser reversibles con el control de HTA? ¿Qué factores de riesgo presenta tanto para HTA, como para ACV?

f)

¿Qué información acerca de su HTA, tratamiento y métodos que promuevan su cumplimiento debe proporcionarse a D.C.

g)

¿Qué riesgos y complicaciones pueden surgir de la HTA no tratada, las que pueden prevenirse con una terapia apropiada?

h)

¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la HTA del D.C.?

i)

¿Sería mas apropiado reducir la presión diastólica a 80 mm Hg?

j)

¿Qué medidas no farmacológicas pueden implementarse para controlar la HTA?

k)

¿Cuáles son los principios importantes para el tratamiento de la HTA?

l)

¿Cuáles son los pasos individualizados de cuidado y que podrían ser utilizados en el manejo de la HTA de D.C.?

m)

¿Qué categorías de fármacos antihipertensivos debe ser usado en el tratamiento de la HTA de D.C. y cómo deben ser seleccionados?

n)

¿Qué diurético debe ser seleccionado para D.C. y que reducción de la HTA se podría esperar?

o)

¿Cómo podría D.C. ser aconsejado acerca de su terapia diurética?

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Después de tres semanas de tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg QD (una vez al día), D.C. regresa a la evaluación clínica, no presenta molestias, su cefalea ha desaparecido. Su PA: 152/94 mm Hg sin ortostasis. Su peso es de 106 kg, K+: 3.8 mEq/L, ácido úrico: 9.0 mg/ dL y los otros valores de laboratorios son los mismos. a)

¿Qué datos subjetivos y objetivos deben ser considerados para evaluar la eficacia y seguridad de los diuréticos tiazídicos? ¿Cuál es su concepto acerca de los datos señalados anteriormente?

b) ¿Cuál es el significado de hipokalemia inducida por diuréticos y son observados éstos en D.C.? c) Si se requiere suplemento de potasio para manejar hipokalemia inducida por diurético, ¿qué opciones terapéuticas pueden ser utilizadas en forma ambulatoria? d) ¿Cuál es el significado clínico de hieruricemia e hiperglicemia inducida por diuréticos? ¿Podrían estos efectos adversos (que fueron evidentes la última semana) ser controlados? e) ¿Cuál es el significado de alteraciones de lípidos séricos inducidos por diuréticos, deberían ser tratados? f)

5.6.

¿Qué otras anormalidades metabólicas deben ser monitoreadas, cuando se utilizan terapia con diuréticos? Cuestionario:

a) b) 5.7.

Evaluar los resultados observados con los medicamentos empleados en la experiencia de diuresis y antidiuresis experimental. Interprete las diferencias en acción diurética entre furosemida e hidroclorotiazida.

Fuentes de Información a) Florez J, Armijo J. Farmacología Humana. Farmacología Humana. Edición 5. Ed. Científicas y Técnicas. España, 2008. b) Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11va. Ed. México: Editorial Mc Graw-Hill – Interamericana; 2007. c) Velazquez P, Lorenzo. Farmacología Básica y Clínica. Edición 18. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2008 d) Rang H, Dale M. Farmacología. 6ta. Edición. España: Ed. Harcourt Brace; 2008.

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PRÁCTICA Nº 06 INSUFICIENCIA CARDIACA EXPERIMENTAL RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO 6.1.

MARCO TEÓRICO

Insuficiencia cardiaca Es la situación clínica en la que el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación al retorno venoso y a las necesidades tisulares. En términos generales, la insuficiencia cardiaca es un síndrome complejo cuyas manifestaciones clínicas son el resultado de las alteraciones de la regulación de la función ventricular y de la puesta en marcha de los mecanismos de compensación del deterioro primario de la función cardiaca. Es necesario tener conocimiento que la función ventricular depende de la interacción de cuatro factores que regulan el volumen de sangre expulsado por el corazón (volumen minuto). Tres de ellos (pre-carga, post-carga y contractilidad) modifican el volumen que expulsa el corazón en cada latido (volumen de eyección), mientras que el cuarto, la frecuencia cardiaca, actúa directamente sobre el volumen minuto. La pre-carga o fuerza que distiende el miocardio antes de contraerse está representada por la tensión de la pared ventricular al final de la diástole. La pre-carga depende de la volemia, del tono venoso, de la distensibilidad ventricular y de la contribución de la aurícula al llenado ventricular. La post-carga es la fuerza contra la que se contrae el músculo cardiaco, es decir, la fuerza que debe desarrollar el ventrículo para abrir las válvulas sigmoideas y enviar la sangre a las arterias aorta y pulmonar. La contractilidad es la fuerza que desarrolla el corazón para contraerse. Este parámetro está determinado por la concentración de calcio intracelular, el tono simpático o la angiotensina II. La frecuencia cardiaca está determinada por el tono vegetativo, en el miocardio insuficiente predomina la acción del simpático, produciéndose una taquicardia compensadora. La insuficiencia cardiaca se puede tratar: 1. 2.

1.

Mediante fármacos que aumentan la contractilidad (Fármacos inotrópicos positivos). Fármacos que mejoran el rendimiento hemodinámico cardiaco por reducir la pre-carga (diuréticos, vasodilatadores venosos) y/o la post-carga (vasodilatadores arteriales o arteriovenosos), IECA Fármacos Inotrópicos a. Glucósidos digitálicos (cardiotónicos) b. Inotrópicos no digitálicos.  Agentes adrenérgicos: Dobutamina, dopamina, adrenalina

   2. 3. 4.

Estimulantes de la adenilciclasa no adrenérgicos. Nucleótidos cíclicos: Dibutiril-AMPc Inhibidores de la fosfodiesterasa: Metilxantinas, anrinona. Fármacos Vasodilatadores Diuréticos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

CARDIOTÓNICOS Son un grupo de agentes farmacológicos utilizados en el control de la insuficiencia cardiaca; también se les conoce como, Glucósidos Cardiotónicos. En el corazón insufiiente, éstos permiten F-CV3-3B-2

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realizar el mismo trabajo con menor consumo de oxígeno o gasto de energía, o bien, un mayor trabajo con el mismo consumo de oxígeno o gasto de energía. Estos glucósidos se encuentran en diversas plantas, especialmente en las hojas de la Digitalis lanata o Digitalis purpúrea, por lo que en forma genérica se les denomina también digitálicos. También se encuentran en el estrofanto, la escila o adelfa. Estos agentes actúan de manera directa sobre el miocardio, donde incrementan la contracción intrínseca de la fibra muscular (inotropismo positivo) y modifican el resto de propiedades fisiológicas del corazón en un mismo sentido y son de utilidad en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Los glucósidos están formados por una aglicona o genina (constituida por un anillo esteroide (ciclopentanoperhidrofenantreno) al que se une en la posición 17 un anillo lactónico no saturado y una fracción glucídica (compuesta por una cadena de varios azúcares o desoxiazúcares. El enlace glucosídico está situado en el carbono 3 del anillo esteroide. Las geninas son las que poseen la actividad farmacológica básica, pero la fracción glucídica contribuye a modificar la liposolubilidad, las características farmacocinéticas y potencia farmacológica. Efectos Farmacológicos y Tóxicos de los Digitálicos sobre el corazón 1. Aumento de la contractilidad y reducción de la frecuencia cardiaca. 2. Prolongación del periodo refractario del Sistema de Conducción aurículo ventricular. 3. Acortamiento del periodo refractario de la aurícula y del ventrículo. 4. Depresión temprana de la excitabilidad de la aurícula y tardía de la del ventrículo. 5. Exaltación del automatismo de los tejidos de la aurícula, del nodo A-V y del ventrículo. 6. Depresión temprana de la velocidad de conducción de la aurícula y tardía de la del ventrículo. 7. Depresión de la velocidad de conducción auriculoventricular. Entre los glucósidos cardiotónicos tenemos: Digitoxina, digoxina, deslanósido, Ouabaína. VASODILATADORES Son fármacos que producen relajación de la musculatura lisa vascular. Se ha señalado que la función ventricular depende de la actuación coordinada de cuatro factores: precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia cardiaca. Los vasodilatadores constituyen otro enfoque en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, ya que mejoran la función ventricular actuando sobre el componente vascular a través de la dilatación venosa (reducción de la precarga) y/o arterial (reducción de la postcarga) que producen. Los vasodilatadores no modifican por sí mismos la contractilidad cardiaca: sin embargo al reducir el trabajo y las demandas miocárdicas de oxígeno pueden indirectamente aumentar la contractilidad miocárdica. Los vasodilatadores venosos producen una acumulación de sangre en el territorio venoso, reduciendo el volumen y la presión diastólica ventricular, la presión de la aurícula derecha y la presión capilar pulmonar; como consecuencia mejoran los signos de congestión pulmonar y sistémica y disminuyen la tensión de la pared ventricular durante la diástole, lo que a su vez reduce el trabajo cardiaco, las demandas de oxígeno y la isquemia cardiaca. Los vasodilatadores arteriales disminuyen la postcarga, al reducir las resistencias vasculares periféricas; como consecuencia aumentan el volumen sistólico y el volumen minuto y disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Además al aumentar la eyección del ventrículo izquierdo pueden disminuir la presión diastólica ventricular y el tamaño del ventrículo. Experiencia 6.2. Competencia Evalúa los efectos farmacológicos observados con el uso de digitálicos en el corazón in situ normal e insuficiente del sapo. F-CV3-3B-2

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6.3.

Material y Métodos Modelo experimental Fármacos

: Sapo : Deslanósido 0.02% Pentobarbital sódico sol. 1% : Equipo para disección Miógrafo Quimógrafo

Equipos 6.4.

Procedimiento a) Inmovilizar a un sapo por destrucción medular y colocarlo en un soporte apropiado, en posición de cúbito dorsal, fijando sus extremidades con alfileres en forma divergente. b) Con una pinza se levanta la piel sobre el esternón, cortar el pliegue longitudinal cutáneo, seccionar transversalmente el xifoesternón y luego a todo el largo, evitando lesionar la vena abdominal. c) Liberar al corazón del pericardio que lo recubre. d) Aislar la vena abdominal e inyectar en ella 0.1 mg del deslanósido, observar los resultados por 15 minutos, luego inyectar por igual vía 3 mg de pentobarbital sódico y observar por 5 minutos, a continuación administrar por la misma vía 0.1 mg de deslanósido. Observar.

Observar y comparar los resultados obtenidos. 6.5.

Resultados:

Efectos (Fuerza de contracción, frecuencia cardiaca y tamaño cardiaco) Efectos Sapos basales

1 2

 

Deslanó Efectos sido

 --

 --

Pentobar bital

Efectos Deslanó Efectos Adrenasido lina









 --

 --

--

Efectos

--



Evaluación de los resultados:

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

6.6.

Cuestionario: a) Evalúa los efectos observados con el uso del pentobarbital, deslanósido, y adrenalina en la experiencia señalada. b) Evalúa los efectos observados con deslanósido y adrenalina en la experiencia y compárelos con los teóricos; justifique sus usos en la insuficiencia cardiaca congestiva. c) Evalúa los efectos de acumulación del deslanósido y sus consecuencias.

6.7.

FUENTES DE INFORMACIÓN a) Florez J, Armijo J. Farmacología Humana. Farmacología Humana. Edición 5. Ed. Científicas y Técnicas. España, 2008. b) Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11va. Ed. México: Editorial Mc Graw-Hill – Interamericana; 2007. c) Velazquez P, Lorenzo. Farmacología Básica y Clínica. Edición 18. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2008 d) Rang H, Dale M. Farmacología. 6ta. Edición. España: Ed. Harcourt Brace; 2008.

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PRÁCTICA N° 07 INVESTIGACIÓN DE FÁRMACOS ÚTILES EN ANGINA DE PECHO RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO FARMACOLÓGICO g.1.

Marco Teórico Uno de los principales síntomas que se puede originar en el aparato cardiovascular es el dolor coronario. Las evidencias sostienen la idea que este dolor se debe a una isquemia relativa del miocardio (un menor aporte de oxígeno en relación a las demandas); además de la isquemia relativa, se presume que las terminaciones nerviosas aferentes sean activadas por sustancias derivadas de esta isquemia. Habitualmente el dolor se presenta en individuos mayores de 40 años, preferentemente en hombres. El carácter clínico típico o clásico fue insuperablemente descrito en 1768 por Williams Heberden, quien lo denomino angina pectoris, considerando la sensación de opresión que experimenta el que lo padece. La angina de pecho se caracteriza por: 1. Dolor fundamentalmente central y retroesternal, no muy bien delimitado. 2. Con tendencia a irradiarse hacia los lados, cuello o mandíbula; hacia el hombro o miembro cubital del miembro superior izquierdo o a otras localizaciones. 3. Uniformemente opresivo, más rara vez quemante. 4. Duración de algunos minutos (2 a 5 minutos, si el factor precipitante es eliminado). 5. El dolor está asociado al esfuerzo, emoción, o ambos. 6. Entre los factores que alivian el dolor, se encuentran: la quietud, el alcohol y la trinitrina. También se ha señalado que la compresión del seno carotídeo, al reducir la frecuencia cardiaca, produce rápido alivio. Algo similar ocurre con la maniobra de Valsalva. 7. Otros síntomas que acompañan son: angustia, debilidad, leve dificultad para respirar, palidez, sudor, eructos. CLASIFICACIÓN La angina de pecho puede clasificarse, según la forma de presentación en tres grupos: a) Angina de esfuerzo: el dolor se desencadena por ejercicios físicos, emociones u otras circunstancias que aumentan la demanda de oxígeno por el miocardio. Existen cuatro grados (del I al IV) de acuerdo a la gravedad. b) Angina de reposo: ocurre en forma espontánea, sin relación con esfuerzos; aparentemente se debe a un vasoespasmo coronario que reduce el aporte de oxígeno al miocardio (ej. la angina variante o de Prinzmetal). c) Angina mixta: coexisten las dos anteriores sin predominio claro de ninguna de ellas. Y según su forma evolutiva en: a) Angina estable: cuyas características clínicas no han variado en el último mes; suele tratarse de una angina de esfuerzo de larga evolución. b) La angina inestable: es a que ha aparecido o agravado en los últimos 30 días; por lo general se debe a un agravamiento agudo de la irrigación cardiaca por vasoespasmo, trombosis coronaria incompleta u otra causa. El término inestable señala que la evolución del paciente es imprevisible.

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MECANISMOS DE LA PRODUCCIÓN DE LA ANGINA DE PECHO 1)

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7) 8) 9)

En condiciones basales el corazón extrae gran parte del oxígeno (65%-75%) contenido en la sangre coronaria que lo irriga. Cuando existe un aumento del trabajo cardiaco, se incrementan los requerimientos miocárdicos de oxígeno; estos mayores requerimientos no pueden satisfacerse exclusivamente con una extracción adicional del oxígeno sanguíneo, por lo que es preciso aumentar el riego coronario. En un individuo normal el flujo sanguíneo coronario puede incrementarse de 4 a 6 veces si es necesario; por ello tanto en condiciones basales, como cuando hay aumento de trabajo cardiaco, existe un perfecto equilibrio entre la demanda de oxígeno por el miocardio y el aporte de éste por la circulación coronaria. En los individuos normales el riego sanguíneo de las distintas regiones cardiacas es heterogéneo, y comparativamente existe una menor irrigación de la región subendocárdica que de la subepicárdica; esto se debe a que durante la sístole todo el músculo cardiaco se contrae hacia el centro del ventrículo, lo que genera un gradiente de presión intramiocárdica, y así, la presión en el área subendocárdica es mucho mayor que en la región subepicárdica., y el flujo sanguíneo coronario en los vasos transmurales y subendocárdicos es mínimo. Para compensar esta relativa isquemia subendocárdica causada por la contracción cardiaca, durante la diástole se pone en marcha un mecanismo autorregulador, que favorece una vasodilatación coronaria subendocárdica y genera un mayor aporte sanguíneo a esta zona que a la subepicárdica. En cualquier caso, a pesar de este mecanismo compensador, los aumentos de la demanda o las disminuciones de la oferta de oxígeno al corazón podrán causar alteraciones isquémicas, más fácilmente y en mayor medida en la zona subendocárdica. En el ataque anginoso se produce una isquemia miocárdica transitoria, como consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno cardiacos; este desequilibrio se debe fundamentalmente a una disminución patológica de la oferta, como consecuencia de alteraciones graves en la circulación coronaria, siendo la causa más frecuente (de disminución de riego sanguíneo coronario) la aterosclerosis. Las placas ateromatosas, al obstruir la circulación, impiden que se produzca un aumento del riego coronario suficiente para compensar los mayores requerimientos ocasionados por situaciones de esfuerzo. Raramente el riego sanguíneo se reduce por vasoespasmos coronarios que pueden provocar ataques anginosos en situaciones de reposo. En determinados individuos la aterosclerosis y el vasoespasmo pueden coexistir en la génesis del ataque anginoso.

MECANISMOS ANTIANGINOSOS DE LOS FÁRMACOS 1) Los fármacos antianginosos carecen de actividad analgésica propiamente dicha, pero suprimen el dolor anginoso ya establecido y previenen las crisis anginosas porque restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio , debido a la capacidad que tienen estos agentes para controlar alguno o varios factores que controlan dicho equilibrio. 2) La demanda de oxígeno miocárdica es directamente proporcional a la frecuencia cardiaca, la contractilidad del miocardio y la tensión de la pared ventricular durante la sístole. A su vez los valores de estas variables dependen de factores neurohumorales (principalmente tono simpático cardiaco) y la cuantía del retorno venoso y de la presión arterial. 3) Entonces, los fármacos ANTIANGINOSOS que reduzcan los valores de la frecuencia, contractilidad cardiaca, retorno venoso y la presión arterial podrán disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio y ejercer un efecto antianginoso. 4) La oferta de oxígeno al miocardio depende del contenido arterial de oxígeno, de su capacidad para disociarse de la hemoglobina y del flujo sanguíneo coronario. Este último está determinado principalmente por el calibre coronario, la duración de la diástole (ya que la compresión de los vasos intramurales y del plexo subendocárdico durante la sístole reduce el flujo transmural coronario) y el gradiente de perfusión coronario (determinado por la diferencia entre la presión telediastólica del ventrículo y la presión diastólica aórtica). F-CV3-3B-2

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5)

Los fármacos ANTIANGINOSOS podrán aumentar la oferta de oxígeno al miocardio al inhibir el vasoespasmo coronario, incrementar la duración de la diástole (y, por tanto, la distribución transmural de flujo coronario) y/o reducir la presión telediastólica ventricular, con el consiguiente aumento del gradiente de perfusión.

CLASIFICACION DE LOS ANTIANGINOSOS Los vasodilatadores (nitratos y nitritos): nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, 5-mononitrato de isosorbide, nitrito de amilo y otros. 2. β-Bloqueadores adrenérgicos. 3. Antagonistas del calcio. 4. Otros antianginosos: molsidomina, amiodarona. 1.

CASO CLÍNICO: g.2.

Competencias

 Describe los factores de riesgo, la enfermedad y las propiedades de los fármacos  Delinea las formulaciones disponibles, incluyendo principio activo, excipientes, etc para los medicamentos.  Resume los aspectos básicos de farmacia social (por ejemplo, contenedores de apertura, las etiquetas de gran tamaño). Escenario Sr. AG, un taxista de 57 años de edad, de raza negra, asiste a la oficina de farmacia con una receta nueva de trinitrato de glicerol (NTG) spray 400 microgramos - uno o dos puff según sea necesario. Usted dispensa este item, él le dice que su médico piensa que tiene angina de pecho y le ha pedido que use el spray la próxima vez que presente dolor u opresión en el pecho leve. Usted aconseja al Sr. AG sobre el uso correcto de la pulverización. Sr. AG vuelve a los pocos días quejándose de un dolor de cabeza como consecuencia del uso de la pulverización. Él se resiste a usar el spray de nuevo. Le pide su consejo sobre el manejo de su dolor de cabeza. También fuma cinco cigarrillos a la semana y le pregunta si debe ahora parar. g.3.

Cuestionario a) ¿Qué es la angina de pecho? b) ¿Qué síntomas típicos es posible que presente un paciente con angina de pecho? c) ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la angina de pecho? d) ¿Cuáles son, en su caso, los factores de riesgo que el Sr. AG tiene para el desarrollo de la angina estable? e) ¿A qué grupo de fármacos pertenece el NTG aerosol? f) ¿Cuáles son los efectos secundarios de NTG spray? g) ¿Cómo lo haría un abogado Sr. AG en el uso de la aspersión? h) ¿Qué otras formulaciones de NTG están disponibles? Enumerar sus ventajas y desventajas. i) El dolor de cabeza del Sr. AG puede ser causado por el uso de spray de NTG. ¿Qué recomiendan para ayudarlo a manejar su dolor de cabeza? j) ¿Qué consejo le daría el Sr. AG en relación con su hábito de fumar?

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g.4.

FUENTES DE INFORMACIÓN RECOMENDADA a) b) c) d)

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Florez J, Armijo J. Farmacología Humana. Farmacología Humana. Edición 5. Ed. Científicas y Técnicas. España, 2008. Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11va. Ed. México: Editorial Mc Graw-Hill – Interamericana; 2007. Velazquez P, Lorenzo. Farmacología Básica y Clínica. Edición 18. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2008 Rang H, Dale M. Farmacología. 6ta. Edición. España: Ed. Harcourt Brace; 2008.

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PRÁCTICA N° 08 INVESTIGACIÓN DE FÁRMACOS EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO FARMACOLÓGICO 8.1. Marco Teórico El infarto agudo de miocardio (IAM) es la situación en la que existe necrosis de las células del miocardio como consecuencia de una isquemia prolongada Supone el 36% de los casos ingresados con la sospecha diagnóstica de síndrome coronario agudo (SCA) 1, cuadro clínico ocasionado por la enfermedad arterial coronaria en situación de inestabilidad, que se define desde diferentes perspectivas relacionadas con aspectos clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos y características patológicas2,3. El IAM y la angina inestable son las categorías diagnósticas más importantes del mismo. Cuadro clínico El síntoma isquémico característico es el dolor en el centro del tórax que se describe como algo que aprieta o pesa, de intensidad severa, con una duración mínima de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, al que se pueden unir otro tipo de síntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, muñeca, mandíbula, espalda u hombro, así como disnea, sudoración, náuseas, vómitos, mareo o una combinación de todos ellos 3, aparece en reposo o en ejercicio, rara vez es punzante o muy localizado. Hay necrosis miocárdica sin síntomas o con presentación atípica, como ocurre en diabéticos o ancianos. En ocasiones los síntomas no son reconocidos y se confunden con otras entidades como indigestión o síndrome viral. Cuando el dolor se refiere al abdomen se asocia con más frecuencia a nausea y vómito y es más fácil confundirlo con enfermedad abdominal 2. El IAM puede ser causa de edema agudo de pulmón y de muerte súbita. Diagnóstico Se debe hacer una valoración clínica cuidadosa y un electrocardiograma (ECG). El diagnóstico de sospecha se realizará en presencia del cuadro clínico descrito, en ocasiones asociado a una historia previa de cardiopatía isquémica, sexo masculino, edad avanzada y existencia de factores de riesgo cardiovascular conocidos. Se valorará la situación como de alto riesgo en presencia de angina progresiva, dolor prolongado ≥20 minutos, edema pulmonar, hipotensión y arritmias 1,3. El diagnóstico del infarto de miocardio debe realizarse sin demora, la terapia precoz mejora de manera decisiva el pronóstico. El daño en el miocardio se puede estimar a través de los síntomas y de las pruebas completarías como: ECG, marcadores de daño miocárdico, ecocardiograma, imágenes de perfusión miocárdica y ventriculografía de contraste2. Marcadores de daño miocárdico Como resultado de la necrosis miocárdica aparecen en el torrente circulatorio las proteínas: Myoglobina, Troponina T, Troponina I, Creatin Fosfo Kinasa (CPK) y Lactato deshidrogenasa (LDH). Se realiza el diagnóstico de IAM cuando se elevan en sangre los marcadores más sensibles y específicos de daño miocárdico: troponinas cardíacas y CPK-MB, que reflejan el daño en el miocardio pero no indican su mecanismo de aparición, de tal manera que un valor elevado sin evidencia clínica de isquemia nos obliga a buscar otras causas de lesión 2 .

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Clasificación Según la presentación clínica  Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASET) ← Angina inestable ← Infarto de miocardio sin elevación de ST (NSTEMI)  La mayor parte de los casos de NSTEMI será un infarto de miocardio no Q (NQMI)  Una proporción pequeña será un infarto con onda Q (QMI)  Síndrome coronario agudo con elevación de ST (STEMI) ← La mayor parte de los casos de STEMI será un infarto de miocardio con onda Q (QMI) ← Una proporción pequeña será un infarto sin onda Q (NQMI) Según el tamaño  Microscópico: Necrosis focal  Pequeño: afecta a una superficie inferior al 10% del tamaño del ventrículo izdo  Medio: entre el 20% y 30% del ventrículo izdo  Grande: superficie mayor del 30% del ventrículo izdo Según la localización  Anterior, lateral, inferior, posterior, antero septal.  Puede estar afectada más de una zona.

Tratamiento En todo paciente con dolor torácico se hará una historia clínica, un examen físico y un ECG buscando el diagnóstico de un SCA. El diagnóstico temprano y el traslado urgente son claves para la supervivencia. La terapia precoz mejora de manera decisiva el pronóstico. Fase inicial extrahospitalaria Monitorización siempre que sea posible. En las primeras horas más del 80% de los IAM presentan arritmia, generalmente grave como la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso, causa principal de muerte en estas situaciones. La rápida realización de una cardioversión con un desfibrilador contribuye a salvar vidas. Así pues, la monitorización y la preparación del desfibrilador debe realizarse tan pronto se reciba al paciente 3[D]. Avisar al Centro Coordinador de Urgencias (Teléfonos 061 y 112) solicitando una ambulancia medicalizada que traslade al paciente monitorizado al centro hospitalario más próximo1[B]. Ácido acetilsalicílico 250-300 mgr. masticado (preferiblemente sin protección gástrica para mejorar la absorción). Administrar de forma inmediata siempre que no existan contraidicaciones (úlcera activa, alergia a la aspirina o anticoagulación)1,2,3,7 [A]. Nitroglicerina sublingual a dosis de 0,4-0,8 mgrs. que puede repetirse 3 ó 4 veces con intervalos de 5´. Es adecuado para la angina y la hipertensión no tiene un efecto significativo en la mortalidad 8 [D]. Contraindicado si existe hipotensión (TAS< 90 mmHg).

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Cloruro mórfico con una dosis inicial de 2,5-5 mgrs. IV (o SC si no es posible la IV), puede repetirse el tratamiento hasta 3 veces usando 2,5-5 mgrs. por dosis 4. Para su administración puede diluirse una ampolla de 10 mgrs. (1 cc.) con 9 cc de suero fisiológico. Oxígeno al 35% en pacientes con hipoxia (saturación de oxígeno