Guía Técnica Investigación y Análisis Causa Raíz de Incidentes Accidentes SSPA

GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES SSPA Clave: 800/16000/DCO/GT/043/10 Revisión: 1 Fecha: 01/01/2010

ELABORA

PROPONE

AUTORIZA

Ing. Miguel A. Miranda Mendoza Gerencia de Disciplina Operativa y Ejecución del Sistema SSPA

Ing. Luis F. Betancourt Sánchez Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental

Ing. Carlos R. Murrieta Cummings Director Corporativo de Operaciones

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GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES SSPA

CONTENIDO

CAPÍTULO 1. DISPOSICIONES GENERALES 1.1. Objetivo 1.2. Ámbito de Aplicación 1.3. Normatividad 1.4. Definiciones 1.5. Abreviaturas

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2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS 2.1. Responsabilidades 2.2. Desarrollo

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3.

DISPOSICIONES FINALES

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4.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

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ANEXOS ANEXO 1. Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol de Causas Raíz ANEXO 2. Catálogo de Causas Raíz ANEXO 3. Referencias sobre metodologías de análisis de problemas y Causas Raíz ANEXO 4. Información genérica del reporte IACR

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PÁGINA

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1.1. Objeto Contar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar la(s) Causa(s) Raíz, de los incidentes y/o accidentes que incluya la comunicación y difusión de las lecciones aprendidas y de las mejoras resultantes, al personal de los centros de trabajo para que sirva como base de orientación para prevenirlos.

1.2. Ámbito de Aplicación Esta guía es de aplicación general y observancia obligatoria en todas las instalaciones de los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.3. NORMATIVIDAD NOM-028-STPS-2004 Organización del trabajo - Seguridad en los procesos de sustancias químicas (capítulo 10) NOM-019-STPS-2004 Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los Centros de Trabajo (cláusula 8.5) NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (cláusula 4.5) OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (cláusula 4.5) ISO 14001:2004 Sistemas de Administración Ambiental - Requisitos con orientación para su uso (cláusula 4.5) ISO 9001:2000 Sistema de Administración de la Calidad - Requisitos (cláusula 8) ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT ) (cláusula 3.15) NOTA. Este listado de normas es enunciativo mas no limitativo, debiendo considerar las leyes, reglamentos, códigos, normas y procedimientos aplicables.

1.4. DEFINICIONES Accidente.- Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia. Análisis Causa Raíz (ACR).- Es un método sistemático de análisis, que permite identificar, prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y/o accidentes y que impiden a una Organización alcanzar sus metas. Análisis técnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de análisis de la información, evidencias y testimonios sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente y/o accidente. Acción correctiva.- Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Se realiza para evitar la recurrencia de una no conformidad. Acción preventiva.- Acción realizada, para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación indeseable. Se realiza para evitar que algo suceda. Causas Raíz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras, que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología determinada. Causas ajenas de un proceso o Instalación.- Son aquellas causas externas que ocurren y que están fuera del control o alcance de Petróleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible prevenirlas mediante la implantación o promoción de medidas preventivas por parte de la empresa. Conformidad.- Cumplimiento de un requisito. Lineamientos y Guías Técnicas 139

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1. DISPOSICIONES GENERALES

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Corrección o acción contingente.- Acción realizada, para eliminar una no conformidad, puede realizarse junto con una acción correctiva. Disciplina Operativa.- La Disciplina Operativa es el cumplimiento riguroso y continuo de todos los procedimientos e instrucciones de trabajo, tanto operativos, administrativos y de mantenimiento de un centro de trabajo, a través del proceso de tenerlos disponibles con la mejor calidad, comunicándolos de forma efectiva a quienes los aplican, así como de exigir su apego estricto y cumplimiento. Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes, el cual se integra por el Líder de la investigación técnica (autoridad en la Línea de Mando de la instalación donde ocurre el incidente/accidente para eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo en caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye al STPRM), contratistas involucrados en el evento, especialistas en el proceso de investigación técnica de incidentes y/o accidentes; personal que aporta conocimiento y experiencia, durante el proceso de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes. Especificación o estándar.- Son las características técnicas, que identifican a los materiales y que son establecidas por; institutos de investigación de ciencia y tecnología, asociaciones industriales, organismos colegiados, fabricantes entre otros, que permiten definir los parámetros mínimos o máximos que debe cumplir un material o sus partes o componentes, durante y al final de su proceso de fabricación. Experto técnico.- Persona que aporta experiencia o conocimientos específicos de la organización, proceso o actividad al ser auditada, un experto técnico no tiene atribuciones de auditor. Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

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Investigación técnica del incidente y/o accidente.- Proceso técnico, mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron, sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares. No conformidad.- Incumplimiento de un requisito especificado. Observación.- Expectativa de mejora, formulada por el auditor que no tiene carácter obligatorio para el auditado. Procedimiento documentado.- Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso, en la que se establece el orden cronológico y la secuencia de acciones, que deben seguirse en su realización. El término “procedimiento documentado” en cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA significa que el procedimiento debe ser elaborado, comunicado, aplicado e implantando y mejorado continuamente. Recomendación.- Propuesta de acción correctiva sin carácter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de investigación de ACR para eliminar las causas raíz de una no conformidad. Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o evidencia de las actividades realizadas. Requisito regulatorio.- Requisito de carácter técnico y obligatorio establecido en una norma, especificación o estándar institucional, nacional, extranjero o Internacional. Sistema SAP EH&S.- Módulo informático, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental (SSPA). Sistema.- Es un grupo o conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes, que forman un todo y funcionan para un propósito común. Generalmente está definido con respecto al propósito de un sistema con un alcance mayor. Sistema PEMEX-SSPA.- Conjunto de Elementos interrelacionados e interdependientes entre sí, que toma las 12 Mejores 140 SASP 2

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Prácticas Internacionales, como base del Sistema y organiza los Elementos restantes en tres Subsistemas que atienden la seguridad de los procesos, la salud en el trabajo y la protección ambiental, el cual incluye y define las actividades de planificación, las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos y los recursos necesarios para dar cumplimiento a la Política, los principios y los objetivos de Petróleos Mexicanos en la materia y está alineado y enfocado en el proceso homologado definido para el mismo fin.

1.5. Abreviaturas ACR ASIPA

Análisis de Causas Raíz Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administración de la seguridad, la salud y la protección ambiental. Éstas son: GASIPA (de PEMEX-Gas y Petroquímica Básica), la SASIPA (de PEMEX-Refinación), la SSIPAC (de PEMEX-Exploración y Producción), la GCSIPA (de PEMEX-Petroquímica), la GCSIPA (de la Dirección Corporativa de Ingeniería y Desarrollo de Proyectos) y la SSS (de la Dirección Corporativa de Administración). CMSH Comisión Mixta de Seguridad e Higiene DCO Dirección Corporativa de Operaciones GSIPA Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental IACR Investigación y Análisis de Causas Raíz SASIPA Subdirección de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental SDOSSPA Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental de la DCO SSPA Seguridad, Salud y Protección Ambiental

2.1. De las Responsabilidades 2.1.1 Corresponde a las Direcciones Generales de Organismos Subsidiarios y Direcciones Corporativas de Petróleos Mexicanos. 2.1.1.1. Ordenar la difusión de la presente guía, para el proceso de Investigación y Análisis de Causas Raíz de los incidentes y/o accidentes, conforme a las disposiciones establecidas, en su ámbito de competencia. 2.1.1.2. Instruir, para la elaboración del procedimiento específico, con base en la aplicación de la presente guía técnica. 2.1.1.3. Dirigir y controlar su observancia y cumplimiento. 2.1.2. Corresponde a la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental, adscrita a la Dirección Corporativa de Operaciones, a través de la Gerencia de Evaluación e Inspección. 2.1.2.1 Comunicar esta guía técnica al personal de las ASIPA de los Organismos Subsidiarios y el Corporativo, para darle cumplimiento en lo que le corresponda. 2.1.2.2 Asesorar a las ASIPA, de los Organismos Subsidiarios, en todo lo relacionado con la interpretación y aplicación de las disposiciones establecidas. 2.1.2.3 Asegurar que el proceso de investigación y análisis de Causas Raíz de los incidentes y/o accidentes, se realice conforme a las disposiciones establecidas. 2.1.2.4 Revisar y actualizar esta guía técnica, con base en las propuestas de mejora realizadas por los organismos o los resultados alcanzados. 2.1.2.5 Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos técnicos, que participan en las investigaciones Lineamientos y Guías Técnicas 141

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2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

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y análisis de causas raíz de los incidentes y/o accidentes, que se registren o se identifiquen en las instalaciones de Petróleos mexicanos. 2.1.2.6 Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios, para llevar a cabo con éxito el programa de implementación del sistema PEMEX-SSPA. 2.1.3. Corresponde a las Subdirecciones o Gerencias de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental de los Organismos Subsidiarios (ASIPA). 2.1.3.1. Conocer y comunicar esta guía técnica al personal de la función SSPA de los Centros de Trabajo en sus organismos. 2.1.3.2. Interpretar adecuadamente la filosofía de la investigación y Análisis de las Causas Raíz, de los incidentes y/o accidentes del Sistema PEMEX SSPA, para asesorar a la línea organizacional en su observancia y correcta aplicación. 2.1.3.3. Ser un facilitador dentro de los equipos de trabajo para la implementación de esta guía. 2.1.3.4. Instruir que se establezca un programa periódico de auditorías, para la aplicación del procedimiento elaborado; verificar el cumplimiento de los indicadores y las tendencias de mejora logradas, dar seguimiento formal a las desviaciones detectadas, generar las acciones pertinentes para el cumplimiento, dar atención a las desviaciones encontradas. y autorizar las acciones presupuestales pertinentes. 2.1.3.5. Asegurar que el proceso de investigación y análisis de Causa Raíz, es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta guía, en sus respectivos organismos. 2.1.3.6. Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología IACR.

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2.1.3.7. Informar a la SDOSSPA, el estado que guarda el inventario de recomendaciones, producto de los ACR, así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas. 2.1.4. Corresponde a las Subdirecciones de líneas de negocios. 2.1.4.1. Comunicar esta guía técnica a las gerencias de los centros de trabajo. 2.1.4.2. Establecer y comunicar a las gerencias de los centros de trabajo, la instrucción directiva sobre la importancia de la aplicación de esta guía técnica y su observancia obligatoria. 2.1.4.3. Contribuir con su compromiso y recursos para obtener los mejores resultados, en la implantación de esta guía en su propio organismo y en sus líneas de negocios. 2.1.4.4. Recibir los informes de sus respectivas gerencias, e informar el estado que guarda la implantación y efectividad de la gestión de auditorías realizadas y apoyar con los recursos necesarios. 2.1.5. Corresponde a las Gerencias de los Centros de Trabajo. 2.1.5.1. Interpretar y difundir la filosofía corporativa, relacionada con la investigación y análisis de Causa Raíz, de los incidentes y/o accidentes del sistema PEMEX-SSPA. 2.1.5.2. Conocer, comunicar e instruir el cumplimiento de esta guía técnica, a los equipos y subequipos de liderazgo del sistema PEMEX-SSPA y Subsistemas que lo integran. 2.1.5.3. Apoyar y participar, en la ejecución de la investigación y análisis de Causa Raíz. Esto incluye el propor-

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cionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de información, requeridos para su ejecución exitosa. 2.1.5.4 Informar a la ASIPA correspondiente, el estado que guarda la aplicación y efectividad del proceso de investigación y análisis de Causa Raíz, en sus centros de trabajo. 2.1.5.5 Informar a la ASIPA de sus respectivos organismos, el estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR, así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas. 2.1.5.6 Dar seguimiento a los resultados obtenidos, de las auditorías realizadas a esta guía y de acuerdo con éstos, generar acciones correctivas y de mejora para cumplir los objetivos establecidos para su implantación.

2.2. Desarrollo 2.2.1. Investigación y Análisis de Causas Raíz. 2.2.1.1. El proceso de investigación y análisis de Causa Raíz debe aplicarse de manera obligatoria a todos aquellos eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen como: a. Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes preliminares. b. Por excepción, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencia de aprendizaje.

2.2.2.1. El gerente o la Máxima Autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar al líder del equipo de investigación. 2.2.2.2. Se debe integrar un equipo de investigación conformado por un líder, un facilitador o experto en la metodología de análisis Causa Raíz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza del evento; por tanto, puede incluir especialistas de: operación, mantenimiento (mecánico, eléctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud, protección ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeación, presupuestos, medicina del trabajo. Se debe incluir también a un representante de la CMSH. Se debe considerar la participación de proveedores, contratistas y/o instituciones de educación superior o técnicos especialistas de alguna otra entidad, si agregan valor a la investigación. Es responsabilidad y facultad del líder del equipo de investigación, convocar a los especialistas y personal idóneo según el caso. 2.2.2.3. Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo con su severidad, son calificados como moderados o graves, se debe proceder de acuerdo con la guía técnica del elemento de Investigación y Análisis de Incidentes, del Subsistemade Administración de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10. 2.2.2.4. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicación emocional, al momento de designar al líder y al resto de los integrantes del equipo de investigación ACR. 2.2.3. Preparativos para la investigación.

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2.2.2. Integración del equipo investigador.

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2.2.3.1. El equipo de investigación debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan tiempos de ejecución y que incluya: a. Lugar y horario de trabajo. b. Mecanismos de comunicación interno y externo. c. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente, realizar entrevistas con personal relacionado con el incidente. d. Recopilación y análisis de las evidencias objetivas. e. Ejecución del análisis de Causa Raíz (ACR). f. Documentación de recomendaciones. g. Emisión del informe final. h. Actividades de difusión y comunicación. 2.2.3.2. El lugar para la realización de las reuniones de trabajo debe ser un sitio cómodo, con buena iluminación, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la disponibilidad de documentos electrónicos relacionados con la tecnología de los procesos y el acceso a sitios de información locales y externos que puedan contener documentos y archivos útiles para la investigación y el análisis; contar con proyector, pintarrón, rotafolios y los accesorios necesarios. 2.2.3.3. Se debe asegurar, la disponibilidad de tiempo completo del personal que integre el equipo de investigación, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades. 2.2.3.4. El proceso de investigación debe realizarse siguiendo la metodología de análisis Causa Raíz descrita en Anexo 1, y el equipo de investigación podrá enriquecer el proceso, si así lo considera conveniente, con la información contenida en la literatura técnica mencionada en el Anexo 3.

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2.2.3.5. La recopilación de evidencias debe incluir, entre otros: a. Evidencias físicas. b. Revisión de documentos y registros. c. Entrevistas al personal. 2.2.3.6. La recopilación de evidencias físicas debe ser oportuna y antes de que sean modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera. 2.2.3.7. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cámaras fotográficas o de video, de manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada. 2.2.3.8. La revisión de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa, puede incluir: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. 144 SASP 2

Órdenes o permisos de trabajo. Manuales y procedimientos de operación. Bitácoras de Operación. Manuales de equipo y especificaciones de diseño. Diagramas de flujo. Diagramas de tubería e instrumentación. Planos de localización. Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica. Diagramas de paro y arranque de la instalación. Registros de Monitoreo ambiental. Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo. Registros de administración del cambio. Registros de capacitación y entrenamiento del personal.

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n. o. p. q. r. s.

Registros de no conformidades anteriores. Normatividad SSPA aplicable. Especificaciones o estándares. Informes de auditoría. Registros de calidad. Informes del desempeño.

2.2.3.9. Para la realización de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la ocurrencia de la no conformidad. Para esto debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temores y que facilite el proceso de la comunicación. 2.2.4. Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR). 2.2.4.1. El Análisis de Causa Raíz, se desarrolla en un diagrama analítico que nos facilita dirigir de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable. 2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un árbol de causas raíz, se presenta en el Anexo 1. 2.2.5. Identificación de Causas Raíz. 2.2.5.1. Las causas raíz identificadas, se clasifican en tres (3) categorías: Físicas, Humanas y de Sistemas. a. Causas Físicas; debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse también a condiciones inseguras.

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b. Causas Humanas; se refieren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos inseguros, que pudieran incluir: falta de concentración, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud, entre otras. c. Causas de Sistemas: se refieren a fallas en los sistemas operativos que pudieran incluir; falta de aplicación o aplicación deficiente, de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA y de los Subsistemas que lo integran. 2.2.5.2. Para identificar con detalle las causas raíz debe considerarse como guía de referencia, el catálogo de Causas Raíz establecido en el Anexo 2. 2.2.5.3. El producto final, del proceso de investigación y análisis de Causa Raíz, es una relación de causas origen a nivel físico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron al incidente y/o accidente o no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de soporte, que se toman como base para emitir las recomendaciones para su eliminación. 2.2.5.4. Los atributos que debe contener una recomendación son: a. Debe estar dirigida a eliminar la causa raíz de la no conformidad o evento no deseado. b. Se debe describir claramente la intención de la acción. c. Debe ser equivalente al riesgo encontrado. d. Debe ser técnica y económicamente factible. e. Debe prevenir la recurrencia del evento. f. Debe ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecución. 2.2.5.5. El informe final debe contener, como mínimo, la información detallada en el Anexo 4. En el caso especial de los incidentes, ésta información será incorporada al reporte final de investigación de incidentes y/o accidentes. 2.2.5.6. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por la Máxima Autoridad SSPA Lineamientos y Guías Técnicas 145

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en el centro de trabajo. 2.2.5.7. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la Máxima Autoridad del centro de trabajo. 2.2.5.8. El Informe de IACR debe enviarse y comunicarse al responsable del área o departamento donde ocurrió el evento. Con base en este informe, el responsable del área debe elaborar e instrumentar un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raíz reales o potenciales detectadas, de acuerdo con cómo se establece en la Guía técnica para la administración de acciones correctivas y preventivas, 800/16000/DCO/GT/042/10. 2.2.5.9. La Máxima Autoridad SSPA del centro de trabajo, donde de presentó el evento debe enviar el informe IACR a la ASIPA correspondiente, quien es la entidad responsable de hacer la difusión a otros centros de trabajo, con instalaciones y problemática similar. Para el caso particular de los incidentes; esta difusión debe realizarse de acuerdo con la guía técnica del elemento de Investigación y Análisis de Incidentes del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10 2.2.5.10. El informe de análisis de Causa Raíz es un documento de carácter institucional y debe atenderse, a través de un programa de acciones correctivas. 2.2.5.11. El seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones resultantes de un análisis Causa Raíz debe realizarse a través del Sistema SAP EH&S.

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2.2.5.12 .El formato para el reporte IACR debe contener como mínimo la información establecida en ANEXO IV. Éste debe ser firmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como documentación de soporte en el expediente del Sistema SAP EH&S.

3. DISPOSICIONES FINALES

3.1 Interpretación Corresponde a la Dirección Corporativa de Operaciones por conducto de la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental, la interpretación para efectos técnicos y administrativos de la presente Guía Técnica, recabando previamente la opinión de las partes involucradas en el ejercicio de las disposiciones descritas en este documento.

3.2 Supervisión y control La Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental y las Auditorías de Seguridad Industrial y Protección Ambiental (ASIPA ) y la Línea de Mando, dentro de los centros de trabajo e instalaciones de Petróleos Mexicanos en el ámbito de sus respectivas competencias, son las encargadas de llevar el control y seguimiento de la aplicación de la presente Guía Técnica para lo cual efectuarán las revisiones que consideren pertinentes.

4.1 Entrada en vigor

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ANEXOS

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La presente Guía entrará en vigor a partir de la fecha de su autorización por parte del Director Corporativo de Operaciones. A partir de la fecha de emisión de esta Guía Técnica, se deja sin efecto todas las disposiciones de carácter interno que se relacionen con esta materia y se opongan a la misma. Cualquier área perteneciente a Petróleos Mexicanos usuaria de este documento, puede proponer modificaciones para actualizarlo, mismas que deben ser enviadas oficialmente a la Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental, para su análisis e incorporación en caso de que procedan. Este documento será revisado cada cinco años o antes si las propuestas de modificación lo ameritan.

ANEXO 1 PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSAS RAÍZ Generales. 1.

Los pasos generales para el desarrollo y construcción de un árbol de Causas Raíz, a partir de la información contenida en el reporte preliminar, son los siguientes: Paso 1 Defina el título del evento a analizar. Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la ocurrencia del evento. Paso 3 Pondere cada observación o hecho, de acuerdo con la probabilidad atribuida a su relación con la causa física del evento e inicie el análisis con la de mayor probabilidad. Paso 4 Elabore hipótesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observación o hecho relevante. Paso 5 Verifique las hipótesis como verdaderas o falsas, basándose en evidencias objetivas. Paso 6 Continúe proceso de elaboración y verificación de hipótesis para cada observación. Paso 7 El proceso termina, cuando se han identificado las causas raíz físicas, humanas y de sistemas.

2.

Un diagrama esquemático general de un árbol de causas raíz, tiene la estructura siguiente:

Detallados.

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4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS

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Paso 1

Defina el título del evento a analizar.

El título del evento, puede tomarse de la descripción contenida en el reporte preliminar de un incidente o bien, una no conformidad detectada en los informes de auditoría o en los informes de desempeño. La redacción del título del evento, incluirá una primeramente el evento en sí y se complementará con la consecuencia o consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este será el evento detonante a analizar. Ejemplo: Descripción del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cayó del Tanque TV-28A de Gasóleo primario mientras se disponía a tomar el nivel físico del tanque, sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital. Título del Evento:

Paso 2

Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.

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Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e inmediatamente después, del evento principal y que pudieran estar relacionados con su ocurrencia

Paso 3

Pondere cada observación o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su relación con la causa físi ca del evento e inicie el análisis con la de mayor probabilidad.

Este paso es muy importante, ya que de él dependerá la eficiencia en la ruta que siga el análisis. Esto debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la información disponible. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la ponderación en base 100.

Paso 4

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Elabore hipótesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observación o hecho relevante.

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Paso 5

Verifique las hipótesis como verdaderas o falsas, basándose en evidencias objetivas

Las hipótesis son planteamientos sobre cómo pudieron haber ocurrido los hechos. Cuando se generan las hipótesis, se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se muestran algunas hipótesis descartadas, por ser falsas.

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Este es el paso que exige más esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, registros, entrevistas al personal, expedientes médicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a través de las hipótesis aceptadas como verdaderas y descartar las falsas.

Paso 6

Lineamientos y Guías Técnicas 149 Continúe proceso de elaboración y verificación de hipótesis para cada observación.

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Repita el proceso desde el paso 2 con la observación que sigue en el orden de ponderación por probabilidad de relación con las causas del evento. Es posible que al desarrollar el análisis de la observación de mayor probabilidad se resuelvan las otras observaciones y ya no sea necesario analizarlas, especialmente si todas las posibles causas (Principal y contribuyentes) ya han sido determinadas. También es posible considerar que una observación no necesariamente debe significar alguna otra causa, sino que puede enriquecer el análisis en una de las ramas. En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observación 1 y determinar la causa principal y algunas contribuyentes. La observación 4 enriqueció el análisis al final, al no constituir una posible causa, pero si un factor que contribuyó al evento. Paso 7

El proceso termina cuando se han identificado las causas raíz físicas, humanas y de sistemas.

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Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras contribuyentes a nivel físico, humano o de sistemas. Así mismo, se deberá asegurar la alineación de causas Física-Humana-de Sistemas en cada “rama” del árbol.

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ANEXO 2 CATÁLOGO DE CAUSAS RAÍZ

Condiciones Inseguras. Riesgo de contacto con sustancias peligrosas Riesgo de contacto con energía Equipo de protección personal defectuoso Protecciones / barreras / señalización defectuosas ó inexistentes Construcción o instalación defectuosa Construcción no acorde al diseño Materiales de construcción fuera de especificación ó de mala calidad Equipos / herramientas defectuosas ú obsoletos Instrumentación defectuosa / descalibrada ó inexistente Orden y limpieza deficiente Espacio restringido para trabajar Interferencia con trabajos adyacentes Interferencia con trabajos a diferente nivel Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, viento, altas y/o bajas temperaturas etc.) Iluminación insuficiente ó excesiva Exposición a niveles de ruido mayor al permitido Ventilación deficiente Condiciones de acceso inapropiadas Exposición a radiación Falla de dispositivo de relevo Localización inaccesible Drenaje inadecuado Venteo inadecuado Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes Distribución de equipo inadecuado (plant layout) Instrumentación por debajo del mínimo requerido Falta de válvulas en el lugar requerido Falta de avisos de seguridad Equipo instalado o colocado en lugar equivocado Defecto de soldadura Desviaciones al diseño durante la construcción Cambios al diseño por mantenimiento correctivo o preventivo Cambios al diseño por requerimientos de operación Pruebas de equipo no realizadas Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido Falta de orden y limpieza Falta de protección contra incendio ó menor a la requerida Falta o falla de equipo de comunicación Problemas de visibilidad Acceso inadecuado Atmósfera laboral contaminada Fallas en servicios auxiliares Agua contaminada Lineamientos y Guías Técnicas 151

E7

Físicas

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Operación de las variables operativas fuera de rango de diseño Uso de materias primas inadecuadas Dispositivos de seguridad inhabilitados

Humanas Actos Inseguros

E7

No utilizar EPP básico Utilizar EPP básico de manera incorrecta Utilizar EPP inapropiado para la actividad No asegurar (TCDP, barricadas, señales etc.) Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones Utilizar equipos / herramientas defectuosas Utilizar equipos / herramientas inadecuadas Operar / mantener equipos sin autorización Intervenir equipo operando o en movimiento Colocar cargas en forma incorrecta No asegurar cargas Almacenar en forma inapropiada Levantar cargas incorrectamente Adoptar posiciones incorrectas de trabajo Realizar trabajos de riesgo sin autorización Conducir a velocidad no permitida Bajo influencia de alcohol o drogas Distracción, bromas o retozos Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden Ejecución de trabajos no planeados/no programados Planeación/programación inadecuada Indefinición/conflicto de Línea de Mando Impartir instrucciones incorrectas No impartir instrucciones requeridas Llamar la atención innecesariamente No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad Otros (especificar)

Factor Humano Capacidad física deficiente por: Defecto de Visión Defecto de Audición Capacidad Respiratoria insuficiente Estatura Inadecuada para actividad Peso y complexión inadecuado Fuerza y Alcance inadecuado Limitaciones de movimiento Sensibilidad mayor a sustancias Falta de sensibilidad a agentes físicos Habilidad insuficiente para atender una emergencia Capacidad Psicológica deficiente por:

152 SASP 2

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Baja Capacidad de Aprendizaje Baja Capacidad de Comprensión Olvidos frecuentes Claustrofobia Temor a la altura Otras Fobias Reflejos lentos Falta de coordinación Tensión Física por: Hipertensión Falta de descanso Diabetes Alcoholismo Drogadicción Jornada Excesiva Trabajo Excesivo Exposición a Temperaturas Extremas Problemas de salud Diagnóstico físico deficiente Tensión Psicológica por:

E7

Conflicto en el Trabajo Conflicto fuera del Trabajo Realizar actividades consideradas degradantes Realizar actividades consideradas frustrantes Realizar actividades consideradas monótonas Realizar actividades de alta concentración Motivación Baja (síntoma) Síntoma Agresión Síntoma Frustración Síntoma Llamar la atención Síntoma Obviar Procedimientos Síntoma Mal Ejemplo Puesto no compatible Ser agredido por: No recibir incentivos Problemas de conducta

De Sistemas 12 Mejores Prácticas SSPA Compromiso Visible Política Responsabilidad de Línea Organización Estructurada Metas y Objetivos Estándares de Desempeño

Lineamientos y Guías Técnicas 153

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Disciplina Operativa Disponibilidad La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones La Actividad se incluyó pero se determinó que no requiere Procedimiento La Actividad Requiere Procedimiento pero no está elaborado Manuales de operación no disponibles Calidad La Instrucción/Procedimiento No está vigente La Instrucción/Procedimiento No cumple con La estructura establecida La Instrucción/Procedimiento No está autorizada La Instrucción/Procedimiento no es clara, contiene ambigüedades La Instrucción/Procedimiento no incluye límites y puntos críticos La Instrucción/Procedimiento no incluye o incorrectos dibujos de referencia La Instrucción/Procedimiento desviaciones en La ejecución del trabajo La Instrucción/Procedimiento no intervino en La revisión quien realiza La actividad La Instrucción/Procedimiento el soporte técnico es deficiente La Instrucción/Procedimiento no se ha actualizado respecto a cambios que le afectan Comunicación

E7

La Instrucción/Procedimiento no incluida en La matriz de procedimientos La Instrucción/Procedimiento no incluida en La matriz de conocimientos La Instrucción/Procedimiento incluida en matriz pero no disponible La Instrucción/Procedimiento no incluida en programa de entrenamiento La Instrucción/Procedimiento no incluido el personal afectado en el programa La Instrucción/Procedimiento el afectado no cuenta con registros de capacitación Cumplimiento No realizó operación siguiendo la instrucción/Procedimiento Siguió la instrucción parcialmente Instrucción no incluida en programa de ciclos de trabajo No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento

Función de SSPA Auditorías Efectivas Investigación de Incidentes Capacitación y Entrenamiento Comunicación Efectiva Motivación Progresiva Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos Tecnología Tecnología de Proceso Análisis de Riesgo de Procesos Procedimientos de operación y prácticas seguras Administración de Cambios de Tecnología

154 SASP 2

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Personal Entrenamiento y desempeño Contratistas Investigación y Análisis de incidentes Administración de cambios de personal. Planeación y Respuesta a emergencias Auditorías de ASP Instalaciones Aseguramiento de calidad Revisión de seguridad de pre-arranque Integridad Mecánica Administración de Cambios.

Subsistema de Administración Ambiental

E7

Aspectos Ambientales Requisitos Legales y Otros Requisitos Objetivos, Metas, Programas e Indicadores Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad Competencia, Formación y Toma de Conciencia Comunicación Interna y Externa Control de Documentos y Registros Control Operacional Plan de Respuesta a Emergencias Seguimiento y Medición de las Operaciones Evaluación del Cumplimiento Legal No conformidad, acción correctiva y acción preventiva Auditorías Ambientales Mejores Prácticas Ambientales Revisión por la Dirección

Subsistema de Administración de la Salud en el Trabajo Agentes Físicos. Agentes Químicos. Agentes Biológicos. Factores Ergonómicos. Factores Psicosociales. Programa de Conservación Auditiva Ventilación y Calidad del Aire. Servicios para el Personal. Selección del Equipo de Protección Personal Específico. Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud. Compatibilidad Puesto-Persona Vigilancia de la Salud. Primeros Auxilios y Respuesta Médica a Emergencias. Indicadores de Desempeño y Resultados.

Lineamientos y Guías Técnicas 155

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Sistemas Administrativos del Centro de Trabajo Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitado pendiente de surtir. Falta de control en la recepción de equipos, materiales y herramienta, refacciones Falla en el proceso de adquisición de equipos, materiales y refacciones adquiridas Falta de recursos Capacitación deficiente en su especialidad Desviaciones al diseño durante la Construcción Falta de comunicación Falta/Deficiencia permisos de trabajo Financiamiento y Planeación Mantenimiento menor al requerido ó diferido Operación Problemas de las personas Problemas funcionales Relaciones Laborales Supervisión deficiente Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas Falta de instrucciones para la operación de equipos Decisiones equivocadas Planeación inadecuada Otras causas administrativas Sistemas de rescate y salvamento inadecuados

E7

Fenómenos Naturales Deslaves Granizo Helada Huracán Inundación Marejada Nieve Otra Causa Natural Sismo Erupción Volcánica Tormenta Eléctrica Viento Corrientes de calor intenso Causas Ajenas Accidente de Terceros (Con Afectación a PEMEX) Accidente en Industrias Aledañas Colisión de embarcación vs Instalaciones de PEMEX Colisión de vehículo vs Instalaciones de PEMEX Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX) Otras Causas Ajenas Seguridad Física Alborotos Populares Bloqueo Conmoción Civil Manifestación

156 SASP 2

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Otro Acto Hostil Robos Tomas Clandestinas Vandalismo

ANEXO 3 REFERENCIAS SOBRE METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS Y CAUSAS RAÍZ Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS Consulting, 2005. Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition, 2003. Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999. Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998. Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System Improvements Inc. 1992. Investigación de Accidentes, Tomás Piqué Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, España, 1990.

ANEXO 4 INFORMACIÓN GENÉRICA DEL REPORTE ACR Organismo:

Línea de negocio:

Centro de trabajo:

Codificación de la no conformidad:

Fecha del reporte ACR:

Fecha ocurrencia de la no conformidad:

Instalación donde ocurrió la no conformidad:

E7

Descripción de la no conformidad:

Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable): Clasificación del incidente (Grave o Moderado): Causas raíz identificadas y clasificadas: Físicas Humanas Sistema Recomendaciones:

Nombres, cargos y firmas del equipo de investigación ACR.

Nombres, cargos y firmas de: Revisión: (Máxima Autoridad SSPA) Aprobación: (Máxima Autoridad administrativa) Anexos: a) Árbol de causas raíz b) Evidencias objetivas más importantes

Lineamientos y Guías Técnicas 157