Guia Practica Para Manejo de Casos de Difteria Final[1]

06/10/2010 GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE CASOS DE DIFTERIA BOLIVIA 2010

1. Definición de la enfermedad. La Difteria es causada por cepas toxigénicas de la bacteria Corynebacterium diphtheriae. Se transmite por vía directa, por contacto con enfermos o portadores nasofaríngeos y rara vez por fómites. Tiene un periodo promedio de incubación de 2-5 días (rango 1-10 días). Las cepas no toxigénicas también pueden provocar una enfermedad parecida a la ocasionada por la cepa toxigénica. Pueden presentar efectos tardíos graves luego de 2-6 semanas en tejidos distantes de la lesión primaria, causando principalmente miocarditis. 2. Manifestaciones clínicas: La enfermedad ataca principalmente amígdalas, laringe, faringe, nariz, ocasionalmente otras mucosas y piel. La lesión característica de la difteria respiratoria es una membrana grisácea adherente con inflamación del tejido circundante asociada a linfadenopatía cervical, que en casos severos se observa como “cuello de toro”. La membrana puede progresar hasta obstruir la vía respiratoria y provocar la muerte. Puede acompañarse de un estado toxico caracterizado por malestar general, palidez, somnolencia, dolor intenso de garganta, mialgias, fiebre baja que rara vez excede los 38.5ºC, dolor a la palpación de ganglios cervicales y una halitosis dulzona característica.

Pseudo membrana diftérica

3. Diagnósticos diferenciales: 3.1. Amigdalitis ulcero necrótica o angina de Vincent o angina fuso espirilar Habitualmente es unilateral, aparece típicamente en un adulto joven, que consulta por odinofagía, febrícula y una marcada astenia. En el cuello aparece una adenopatía inflamatoria unilateral satélite, y se observa una boca séptica con aliento intensamente fétido, amígdalas edematosas, congestivas, con ulceración uni o bilateral que puede delimitarse a la amígdala o extenderse a los pilares amigdalinos, faringe posterior o paladar blando; característicamente recubierta por un exudado blanquecino. No hay síntomas o alteraciones sistémicas. Al examen directo del frotis faríngeo se ve al fusoespirilo de PlautVincent o Fusobacterium necrophorum y al Treponema vincentii. 3.2. Faringitis viral por adenovirus Tiene un período de incubación de 2 a 14 días. Se presenta con: fiebre de 38 a 40ºC, malestar general, anorexia, odinofagía, tos seca, disfonía, rinorrea hialina y vómitos. En la faringe se observan pequeñas ulceras en el paladar blando y la pared posterior de la faringe, en ocasiones hay presencia de un puntilleo blanquecino en amígdalas con exudado blanquecino. Se conoce también como fiebre faringoconjuntival que incluye lo anterior mas ojo rojos y rinitis. El hemograma no tiene alteraciones y el curso clínico no se modifica con antibióticos. Puede complementarse con las determinaciones de IFI (Inmunofluorescencia

indirecta) o EIA (Inmuno ensayo enzimático) para confirmar la etiología 3.3 Faringitis por Herpes simple o herpangina o faringitis por enterovirus Predomina en niños entre los 3 y 10 años de edad. Se presenta con fiebre súbita, vómitos, mialgias, cefalea, dolor faríngeo y odinofagía que preceden a la aparición del enantema en horas a un día. El enantema brota en paladar blando, entre úvula y amígdalas, con vesiculas orofaríngeas. No hay toxicidad sistémica. Cuando el exantema vesicular aparece en pies, manos, boca y lengua se conoce como enfermedad mano-pie-boca. 3.4. Mononucleosis infecciosa. Ocurre entre los 10 y 30 años de edad, los pacientes presentan fiebre, dolor faríngeo, con faringe edematosa con exudado pultáceo blanco-grisáceo, esplenomegalia, fatiga, petequias en paladar y adenopatías (cervicales, axilares o inguinales), en ocasiones con un exantema maculo papular en piel. El hemograma puede tener: ≥ 20% de linfocitos atípicos o ≥ 10% de linfocitos atípicos y ≥ 50% de linfocitos o la prueba de monotest positiva. 3.5. Faringoamigdalitis estreptocócica Tiene un periodo de incubación de 2 a 5 días. Se presenta principalmente en niños entre los 3 y 14 años; de inicio súbito, con fiebre elevada, dolor de garganta, cefalea, nauseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general. Hay eritema faríngeo y amigdalar, con edema y placas de exudado amigdalar, que se desprende fácilmente y no sangra, y casi siempre se localiza en las amígdalas. No hay catarro, tos, disfonía, estridor, eritema conjuntival ni estornudos. Son de ayuda las pruebas

de detección rápida, de igual manera el puntaje de Centor: Criterios Puntaj e Fiebre > 38ºC 1 Ausencia de tos 1 Adenopatía cervical 1 anterior dolorosa Edema o exudado amigdalar Edad: 3 a 14 años

Edad: 15 a 44 años Edad: más de 44 años

1 1 0 -1

Interpretación: puntaje < a 3 se trata de una faringitis viral, puntaje ≥ a 3 faringitis estreptocócica. 4. Diagnostico de laboratorio: El diagnóstico de laboratorio de la difteria se realiza mediante identificación de la bacteria por cultivo o biología molecular a partir de muestras de hisopado faríngeo o de una muestra de la pseudo membrana. Para la recolección de muestras el personal de salud debe tomar en cuenta las normas de bioseguridad, por lo que debe usar el equipo de protección personal correspondiente (bata, guantes y barbijo). 4.1 Recolección de muestra. Hisopado Faríngeo (cuando no se observa pseudo membrana):

• Para la recolección de muestras de los exudados faringo-amigdalinos se necesita una buena • • •

fuente de luz, baja lenguas e hisopos (se recomienda el uso de hisopos de dacrón o que contengan alginato de calcio). Se coloca el cuello del paciente en híper extensión, se le solicita que abra bien la boca, saque la lengua y emita un “ah”. La lengua se baja suavemente con un baja lenguas y se guía el hisopo por encima de éste hacia la faringe posterior. Con el hisopo se recolecta muestra de la mucosa faríngea y entre los pilares amigdalinos realizando un movimiento suave de barrido de atrás hacia delante. Tener el cuidado de no tocar la lengua u otro lugar de la cavidad bucal, para evitar la contaminación de la muestra.

• Se deben recolectar muestras con dos hisopos; el primero se debe colocar en el medio de • • •

transporte (amies con carbón activado), con el segundo hisopo se debe realizar extendidos en dos portaobjetos. Identificar correctamente las muestras y los extendidos para enviarlas al Laboratorio de Referencia. Si se observa la presencia de una pseudo membrana, se tomará la muestra por debajo de ésta. Los medios de transporte (amies con carbón activado) serán distribuidos por el INLASA a los diferentes SEDES – PAI, quienes harán la entrega de los mismos a los diferentes centros de salud y hospitales.

4.2 Toma de muestra de la pseudo membrana. (solo en establecimientos de segundo o tercer nivel):

• En caso de que se observara la pseudo membrana, debe ser retirada con mucho cuidado con la •

ayuda de una pinza. La pseudo membrana o una porción de esta debe depositarse en un frasco o tubo estéril que contenga solución fisiológica estéril para luego remitir al Laboratorio de Referencia.

4.3 Procesamiento de la muestra. Los extendidos realizados servirán para realizar las tinciones detalladas a continuación: Tinción de Gram.- Observar si existen bacilos Gram (+) dispuestos en letras chinas, V, Y o L. Tinción de Albert.- Observar a los bacilos con gránulos meta cromáticos. La muestra que se encuentra en el medio de transporte debe ser sembrada en: - Agar sangre con sangre de carnero desfibrinada al 5 % que permitirá buscar alguna bacteria betahemolítica (S. pyogenes o A. haemolyticum). - Agar sangre con cistina y telurito de potasio que permitirá el crecimiento de los corineformes, la incubación debe ser en aerobiosis durante 72 horas. - Para dar un reporte negativo se debe esperar el 7º o 10º día de incubación Si la bacteria fue identificada como Corynebacterium diphtheriae, el siguiente paso a seguir es la prueba de toxigenicidad (Prueba de Eleck); ésta nos permitirá determinar si se trata de una cepa toxigénica o no. 4.4 Informe de resultados. Se debe dar un informe preliminar dentro de las 24 hrs. a partir de la lectura de las diferentes tinciones; el informe final se emitirá en 10 días, después de haber realizado la identificación de la bacteria. FLUJOGRAMA DE ENVÍO DE MUESTRAS

Caso sospechoso DIFTERIA

Recolección hisopado faríngeo para extendidos (2)

Observación corineformes

SI

NO Caso descartado

NEGATIVA

Recolección hisopado faríngeo para cultivo

Envío de muestra al laboratorio de referencia

Identificación de C. diphtheriae

POSITIVA CASO CONFIRMADO DE DIFTERIA

5. Definición de casos.

• • • •

Casos sospechoso: no se aplica. Caso probable: un caso que cumple con la descripción clínica. Caso confirmado: un caso probable que ha sido confirmado por laboratorio o vinculado. epidemiológicamente a un caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clínicamente: un caso probable en el cual no se ha confirmado ningún otro diagnostico en el laboratorio.

6. Tratamiento de la difteria. El tratamiento persigue: a. Eliminar los microorganismos productores de la toxina con antibióticos. b. Neutralizar la toxina circulante responsable del daño celular con antitoxina. A mayor tiempo entre el inicio del cuadro y la administración de antitoxina, mayor riesgo de complicaciones y muertes. Se sugiere los siguientes pasos: 1.- Todo caso probable debe ser hospitalizado y aislado en un centro que cuente con medios diagnósticos y de tratamiento. 2.- Las muestras deben ser tomadas SEGÚN NORMA y luego debe iniciarse tratamiento específico. 3.- Administración de la antitoxina diftérica: - Difteria Faríngea o laríngea < 48 horas de evolución, 20.000 a 40.000 UI/iv. - Difteria nasofaringea 40.000 a 60.000 UI/iv - Enfermedad extensa de 3 o mas días de evolución o tumefacción difusa del cuello, 80.000 a 120.000 UI/iv. Una dosis única por vía parenteral Previa administración determinar sensibilización por prueba cutánea:

- Se debe diluir 0,1 mL de antitoxina pura en 0,9 mL de suero fisiológico, hacer una pápula intradérmica de 0,1 mL de la dilución en la cara externa del antebrazo y esperar 20 minutos. Luego hacer una pápula de 0,2 mL de la misma dilución en la misma zona del otro antebrazo. Si hay reacción local, hacer otra pápula de 0,3 mL, después de 20 minutos. Si no hay reacción local, se inyecta 0,5 mL de antitoxina pura por vía subcutánea y se espera 20 minutos. Si existe reacción (cefalea, escalofríos, vómitos, fiebre), se pueden emplear antihistamínicos. Si no hay reacción alérgica, se inyecta 1 mL de antitoxina pura por vía intramuscular. Se espera 20 minutos, al cabo de los cuales se administrará el resto de la antitoxina indicada si no ha aparecido reacción alérgica. 4.- Antibioticoterapia: Primera elección: Penicilina G. (100.000 U/Kg día cada 6 hrs x 10 días) Segunda elección: Eritromicina 50mgs/Kg día. Cada 6 hrs. X 14 días, dosis máxima 2 grs día. Cultivo al alta: De estar positivo repetir tratamiento 10 días más. 5.- Tratamiento de contactos: Quimioprofilaxis posterior a toma de muestra para cultivo faríngeo. · Penicilina G benzatina 600.000 UI en < de 30 kg o penicilina G benzatina 1.200.000 UI en > de 30 Kg • refuerzo de vacuna DPT a todo niño menor de 5 años. • refuerzo de vacuna DT a niños de 6 a 7 años • refuerzo con vacuna dT a población mayor de 7 años 8. Tratamiento de portadores: Es más efectivo con eritromicina 50 mg/kg/vo en 4 dosis/día x 7 días, o penicilina G benzatínica/IM 600.000 UI en niños con peso menor de 30 kg y 1.200.000 UI/IM en niños con mas de 30 kg de peso o adultos. Penicilinas sintéticas, amino glucósidos y cefalosporinas no sirven.

Recomendaciones para el manejo de casos de difteria y sus contactos

Caso probable o Notificar a confirmado deladifteria autoridad de salud Identifica Ni más r ng próxima contactos un Evaluar y cercanos o vigilar los Obtene signos y r síntomas decultivo la difteria de C. durante al diphthe menos 7 días Ne riae Evite el contacto con Posi gat personas tivo iv A insuficientemente vacunados o l Identificar las personas t en contacto y seguir con las medidas de control para los contactos cercanos de un caso Repita culturas con un mínimo de 2 semanas después de la finalización de los antibióticos para confirmar la eliminación del organismo

o

Instituir estricto aislamiento. Notificar al laboratorio y obtener cultivos de C. diphtheriae. Obtener el suero de anticuerpos contra la toxina diftérica Iniciar el tratamiento con la antitoxina diftérica A el tratamiento con antibióticos. Iniciar Darl la inmunización activa con toxoide Valo Dardiftérico durante la convalecencia. t

rar el estad o de vacu ≥ 3 nació ≥n 3 dosis, dosis última dosis , últim < 10 años a de dosis atrás Dar toxoide inmed diftérico > 10 iatame años y nte completa atrás dosis

antib o iótic o profi