Guía Practica para La Confección Del Expediente Clínico

 

  REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. MISION MÉDICA MÉDICA CUBA CUBANA. NA.  AREA DE DOCENCIA. Material Ma terial de apoyo para p ara los estud estudiantes iantes del tercer año del p prog rograma rama M MIC IC Guía practica para la confección del Expediente Clínico (Historia Clínica)

Estimado estudiante: el material práctico qu que e ponemo ponemos s a tu dispo disposición sición te apoyará el aprendizaje de la confección correcta deL expediente clínico. El mismo no es un un acabado, po porr lo que te suge sugerimos rimos debes amp ampliarlos liarlos con los conocimientos de los libros de texto. el documento básico, la guía orientadora para La historia clínica constituye el Identificar integralmente los problemas de la salud de un individuo, además, permite planificar la ejecución de actividades y control en cada caso, es utilizada en cualquier nivel de atención de salud Es un instrumento instrumento valioso, que permite la recop recopilación ilación de datos por parte de dell personal medico y de enfermería, los que de un una a forma ordenada establecerán una hipótesis diagnostica, la que se confirmara o no posteriormente, con el resultado de exámenes diagnósticos y la evolución del paciente. Finalmente, el tratamiento indicado, medico o quirugico, sus particularidades y opiniones de otros facultativos Es por si, un documento legal, que contiene datos confiables

. Por lo anterior pod emos plantea plantearr que :

El expedie expediente nte clinic o o hi storia clin ica es:   Una guía metodol ógic a que permite la sist sistematiza ematizació ción n para realiza realizarr

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una entrevista entrevist a medic medica aye examen xamen físico Un expediente expediente de contenido confi c onfiable able y re recopi copila la la realidad psicosoci al de un paciente Un documento legal utiliza util izado do por personal facultado en diferentes dif erentes niveles de atención de salud Un docu documento mento que permite el el apre aprendizaje ndizaje y e estu studio dio de ca casos sos vivo s y fallecidos Un documento de carácter legal, económico, y científico.

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  Desde el punto de vista técnico tiene dos elementos fundamentales: el interrogatorio y exa examen men físico Su ordenamiento, y cuidado en la recolección de datos, precisa de una practica sistemática, y adquisición de hab habilidades ilidades en la comu comunicación nicación y exame examen n objetivo, para garantizar garantizar la confección de dell expediente con calidad. Es por ello que el estudiante de medicina debe aprender la sistemática adecuada, que aplicara durante todo su periodo de formación y su futura práctica profesional

La historia histori a clínica le permiti permitirá: rá:        

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 Ap render ren der a ent entrr evist evi star ar  Ap render ren der a exam examin inar ar objet ob jetiv iv amen amente te  Ap render ren der a esc escrr ib ibii r en el do docu cumen mento to co con n el len lengu guaje aje ad adecu ecuado ado  Ad quir qu ir ir co cono noci cimi mient entos os y h habi abililidad dades es técn t écnic ic os de lla a sem semio io lo gía

   Ad quir qu irii r u na org o rg ani anizaci zación ón para par a la ttrr asc ascrr ip ipci ción ón de los l os dat datos os

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La entrevista médica Para un a buena entrevista se requiere de lo aprendido en la disciplina psicología medica, propiciando una buena relación medico/paciente cumpliendo los aspectos aspectos formales, de de respeto, y brind brindando ando siempre apo apoyo, yo, sin mostrar impaciencia, impaciencia, a todos los d datos atos que proporciona el pac paciente: iente:

Consejos Conse jos prácticos:            

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Utilizar un lugar adecuado Utilizar adecuado y con privacidad Mirar la cara al paciente p aciente Evitar las barreras durante du rante la entrevista( mesas buroes) Llamarlo Llama rlo por su nombre Evitarr interrupcion es por parte de otras persona Evita personass durante el interrogatorio Saber Sa ber escuchar, e ess decir no forzar f orzar el el int interrogator errogatorio io Utiliza Utili zarr lenguaje claro evitando palabras técnicas Respeto Re speto a la religión, religi ón, convivencia convi vencia sociales, soci ales, No herir con la l a pa palabra labra y cuidar del pudor pudo r con lla a pa palabra labra

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  La primera entrevista es sumamente importante. import ante. El valor del interrogatorio consiste que es el único que proporciona los elementos para efectuar un diagnostico inicial. Existen elementos que interfieren en un interroagatorio, a lo cual el entrevistador tendra que utilizar todas las tecnicas posibles.

             

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Elementoss que interf Elemento interfieren ieren en la entrevist entrevista a La edad El idioma o diale di alecto cto utilizado ut ilizado La cooperación del enfermo Inteligencia limitada  Algu  Al gunas nas enferm enf ermedad edades es m ment entales ales.. Trastorno del lenguaje Trastornos Tra stornos de la audición

Datos de identidad personal:              

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Nombre y apellidos Sexo Edad Color de la piel Estado civil Profesión Procedencia

Estos datos permitirán esclarece esclarecerr el diagnóstico de enfermedades si se tiene en cuenta que mucha muchas s de ellas se presentan en hombres o en mujeres preferentemente, independiente de aquellas propias del sexo femenino, como las patologías del aparato genital femenino, y otras mas frecuentes en este sexo, ejemplo la litiasis vesicular, la obesidad etc.   la edad:  tiene un valor diagnostico por la variada morbilidad que se presenta a diferentes edades   el color de la piel: puede tener influencia de los factores étnicos ej: la sicklemia en los negros   la profesión : puede indicar una enfermedad de origen profesional   el estado civil : sobre todo en las mujeres, puede anunciar enfermedades de origen genital   su procedencia: es de mucha importancia al estar relacionada con

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problemas epidemiológicos

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Motivo de queja o consulta Se referirá de forma breve el o los síntomas que es motivo de visita al medico medico debien debiendo do utilizar las palabras que refiere el paciente evitando la traducción técnica, refiriendo el diagnostico presuntivo por ejemplo’’falta de aire’ no debiendo escribir disnea “dolor en el pecho” no escribiendo precordialgia O sea evitarás el lenguaje tecnic tecnico o en este caso

 Anamn  An amnesi esiss de d e la l a enf enferm ermedad edad act actual ual Es la parte parte del ex expediente pediente clínico que requiere arte por parte del entrevistador, debes seguir las orientaciones que te brindamos a continuación:        

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Seguir un plan para la entrevista Tratar de llevar la entrevista al o los datos necesarios No despreciar ningún dato Darle la prioridad que estos tienen

  Ordenar los datos cronológicamente en orden de aparición (evolución en el tiempo)   Utilizaras pregun preguntas tas que ayuden a dirigir el interrogatorio: que ,,,,cuando,,,,,, como se modifica,,,,,,,, con que se alivia, ,,,,,que otros síntomas aparecen acompañantes,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,tratamiento recibido o n no o , ca caracterizar racterizar por sus cualidades el o los síntomas ej: duración, intensidad, horario de aparición, si apareció anteriormente   Podrás entrevistar a un familiar acompáñate para esc esclarecer larecer alg algún ún dato de interés

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Recuerda Re cuerda q ue: •

  El de laobjetivo, anamnesis,los la del diagnostico inicial que50 %permitirá orientar el depende examen complementarios y el tratamiento   Una buena relación durante la entrevista permitirá un buen examen físico

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Interrogatorio Inte rrogatorio Por Aparatos  Aparat  Ap arato o Res Respi pirat rator orio io : aire, ire, Disnea.  Falta de a

precisar duración, forma d de e a aparición, parición, in intensidad, tensidad, condiciones d e aparición, fenómenos acompañantes (tos, expectoración etc) forma de aliviarse. Tos:   si es seca o húmeda, intensidad, forma de aparición modificación fenómenos acompañantes (expectoración sangramientos,) 4

 

Expectoración: cantidad, consistencia, color, fétida o no, precedida de tos Hemoptisis:   expectoración con sangre de característica aireada, precisar cantidad forma de aparición, color de la sangre síntomas acompañantes Vómica:  se describe una expectoración brusca a bocanada, de gran cuantía, fétida, puede estar acompañada de nauseas o vómitos. Dolor torácico: localización intensidad, duración modo de calmarse, irradiación forma de comienzo.

 Aparat  Ap arato o Car Cardi diov ovasc ascul ular ar Dolor torácico : localización intensidad, forma de aparición, forma de calmarse, síntomas asociados irradiación. Vértigo:   sensación de los objetos dando vueltas a su alrededor. (Mareo inestabilidad). Cianosis ; coloración azul violácea de la piel y uñas. Sincope: perdida aguda de la conciencia recuperación inmediata precisar forma de aparición, síntomas precedentes sensación de calambre fatiga o do dolor lor en los Claudicación intermitente: sensación gemelos que se alivia al reposo.

 Aparat  Ap arato od dii gest ges t ivo iv o Dolor abdominal : precisar localización, intensidad, forma de aparición, irradiación, síntomas acompañantes, modo de alivio, días de evolución. Vómitos:   forma de aparición, síntomas acompañares, contenido del vomito, acompañamiento de nauseas. Diarreas:   cantidad, calidad, de las heces, numero en el día, color olor, presencia de sangre, flemas, o restos de alimentos síntomas acompañantes como pujos tenesmos escalofríos fiebre. Disfagia:   precisar lugar de atoro, a que alimentos preferiblemente (líquidos o sólidos), duración tiempo de aparición, síntomas acompañantes. quemazón acida detrás del esternón o sensación de acidez ¨¨que Pirosis:   quemazón sube¨¨.

Sistema genitouri genitourinario nario Dolor : tipo, comienzo, localización, (igual que el dolor de otro sistema). Hematuria: presencia de sangre en la orina precisar si es al comienzo, al medio al final o total, tiempo de aparición, síntomas acompañantes. Uretrorragia:   sangramiento pro la uretra no relacionada con la micción de orina. Nicturia: orina más de noche que de día, síntomas acompañares. Disura: refiere dolor o dificultad al orinar. cantidad. ntidad. Polaquiuria:  orina frecuentemente con poca ca Retención Re tención urinaria: no puede orinar, acumula la orina en la vejiga.

Sistema Siste ma ginecológic o Menarquia: edad de la primera menstruación

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 Menopausia  Menopausi a: edad de la ultima menstruación liquido o no, por la vagina precisar color, cantidad olor, Leucorrea : salida de liquido síntomas acompañantes prurito e etc tc Menalgia: dolor que acompaña a la menstruación o en el periodo menstrual  Ameno  Am enorr rea:  no tiene menstruación precisar tiempo síntomas acompañantes. Hiperpolimenorrea: abundante cantidad durante la menstruación y duración prolongada

Sistema Siste ma hemolinfopo yético  Adeno  Ad enopat patías; ías;  glándulas aumentadas de tamaño precisar tiempo de aparición, dolor, incremento de ellas, síntomas acompañantes, Púrpura; si ha tenido manchas de sangre en el cuerpo, forma, tamaño condiciones de aparición, duración de estas.

Sistema Siste ma nervioso: Cefalea:   precisar duración, forma de aparición, síntomas acompañantes, irradiación, alivio intensidad. Convulsiones: tiempo de aparición, precisar si son localizadas generalizadas, como se recupera, síntom síntomas as y otros signos acompañantes.

o

Examen Físico: Lee cuidadosamente cuidadosamente las siguientes siguientes reflexiones, reflexiones, estas estas contribuirán contribuirán realización del mismo

a una buena

La exploración de un enfermo precisa de arte y de ciencia cienci a  El examen físico se realizará después de haber interrogado  al enfermo y o su familiares.

El tiempo y agilidad para realizarlo dependerá de la gravedad o urgencia del enfermo. El médico o examinador no podrá mostrar estar apurado. Debe ser realizado en lugar con privacidad, buena iluminació n, y en presencia de otra persona de ser posible. Si se necesita de mesa, examinador.

debe tener la altura altu ra adecuada  a la mano del

En esta maniobra se utilizarán instrumentos de apoyo   como son: el estetoscopio, esfigmomanómetro, el martillo y diapasón una linterna pequeña. El examen físico debe realizarse a todos los sistemas  y no solo al de queja referida por el paciente, o sea integralmente.

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  El examen examen físico, físico , para mejor o organización rganización se divide div ide en:   Examen físico general   Examen físico regional   Examen físico por sistemas

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El examen examen físico general general                  

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Habito externo, Deambulación Marcha. Actitud en el lecho y de pie, Facies, Piel y mucosas. Faneras, Tejido celular subcutáneo, Panicuelo adiposo, Peso y talla,

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  Temperatura

Habito externo : se refiere al estado normolíneo, brevilíneo, longilíneo Deambulación : se referirá si deambula o no y porque es la dificultad. Se describirá si deambula o no y porque. Marcha: modo de caminar el paciente, puede tener dificultas por varios motivos, si tiene dificultad observaremos si recuerda algún tipo de marcha patológica:: hemipléjica, parkins parkinsoniana, oniana, atáxica atáxica,, cerebelosa, en en tijeras, otras  Actt ititud  Ac ud en el lec lecho ho y de pi pie e: esta puede ser indiferente si adopta cualquier Posición en el lecho . En caso de mantener una actitud obligada esta pudiera ser: decúbito supino o prono o obligada. bligada. Ortopnea, o opistotonos, pistotonos, emprostoto emprostotonos, nos, en gatillo de escopeta. La actitud de pie  pudiera ser normal o patológica como es: hemipléjica, escolió tica, de tenor etc. Facies : es la característica general de la facies atendiendo a las estructuras óseas, musculares,, del tejido celular subcutáneo, ojos. Labios etc. Se describen como patológicas las facies, titánica, hemipléjica, pakinsoniana, acromegálica, cretinoide, hipertiroidea, depresiva etc Piel : se examinara toda la piel, caracterizando su color (por ejemplo rubicundez, palidez, cianosis, ictericia), humedad, presencia de vellos. Lustrosidad, presencia de manchas, estrías, pliegues, su estado de trofismo. Se describen, estas características. y se describirá el color, la humedad, otras Mucosas : se exploran características Faneras : aquí se exploraran: unas y el pelo. Las se describirán suquebradizas, color presencia unasuñas en vidrio de reloj unas etc) de manchas, forma, fragilidad (

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El pelo se describirá la distribución del cabello e implantación. La distribución del vellos axilar y pubiano (adecuada o no). Tejido celular subcutáneo:   determinar la presencia de infiltración (agua, mucoide, o aire) extensión presencia de dolor, consistencia, sensibilidad, temperatura, de la piel en la zona afectada. Panículo adiposo : observar la cantidad, distribución en el paciente, pudiendo estar aumentado en individuo obesos, o disminuido en los delgados.

Peso:  expresado en kilos. Talla: Se expresara en centímetros. Temperatura; se obtendrá a la hora del examen. El soma: lo constituye el examen de los músculos huesos articulaciones Estos se examinaran en general pudiendo realiz realizar ar algunas maniobras para examinarlos, si el estado del paciente lo permite.

Examen Exa men físico regional: regio nal: Comprende el examen de:   Cabeza,   Cuello,   Tórax,   Abdomen   Extremidades   Columna vertebral. • • • • • •

Cabeza:  comprende la cara y el cráneo, Cara:  mirada, surcos, ojos, cejas, nariz, trofismo, orejas, implantación del cabello. Cráneo: fundamentalmente el tamaño y al altura.

Cuello:  

aquí realizarás

las maniobras de inspección, palpación, y

auscultación.

Inspección:  forma tamaño del cuello en relación al biotipo. Presencia de

tumoraciones, reflujo hepatoyugular, contracturas musculares Palpación : se exploraran las cadenas ganglionares describir características de las si existen adenopatías. Palpación de la glándula tiroides características tamaño, superficie, p presencia resencia o no de nód nódulos, ulos, consistenc consistencia ia (la palpación debe efectuarse situado por detrás del enfermo, ambos lóbulos) se palparán además los pulsos carotídeos comparativamente cuello: buscar la presencia de soplos en las carótidas, y  Ausc  Au scul ultt aci ación ón  del cuello: región tiroidea.

Tórax : aquí se hará la inspección, ya que las demás maniobras se realizaran en cada sistema u aparato Inspección caracterizara el tipo de tórax en relación al biotipo, se describen los tipos de tórax enfisematoso, en tonel, raquítico de ¨zapatero¨¨, el estado de la piel, características. 8

 

 

 Abdo  Ab domen men::   la exploración de esta región requiere la aplicación de las cuatro técnicas conocidas y el examinador debe poner todos sus sentidos mientras lo realiza, por eso se recomienda que:

Hay Que Pensar Pensar Mi Mientr entras as Se Palpa Palpa Y Pa Palp lpar ar Pensando Inspección: se observara observara y de describirá scribirá la piel, la sime simetría, tría, el volumen. s sii sigue los movimientos respiratorios o no., si hay visible alguna tumoración o movimientos peristálticos,  Ausc  Au scul ultac tació ió n:   es la segunda maniobra en orden en esta región, necesita realizarse por el periodo de un minuto, preferentemente en fosa iliaca derecha precisando los ruidos hidroaéreos (normales, aumentados , disminuidos o ausentes. Palpación:  se realizara una una palpación sup superficial erficial y luego profun profunda da Palpación superficial   en busca de la sensibilidad de la piel, el tono, flacidez, contracturas, tumor palpable, estado el ombligo, región inguinal etc. describiendo las alteraciones.. Palpación profunda  o visceral de realizara con una o dos manos, siguiendo los consejos ya conocidos, en busca de víscera palpable o tumoración describiendo en este caso la forma el tamaño la presencia de dolor adherido a planos profundos o no, c carácter arácter de la superficie presencia de latidos.

Recuerda que En presencia de dolor abdominal debe comenzar el examen en el sentido contrario de la localización del dolor.

Percusión:  emplear la técnica correcta de la percusión para evitar falsos diagnósticos. La percusión requiere de práctica sistemática. Se determinara la presencia presencia de timpanismo normal o a aumentado umentado o la presencia de matidez determinando la zona.

Extremidades:  la simetría de estas, ampu amputaciones, taciones, aco acortamientos, rtamientos, el examen de las manos es importante su simetría, características de las falanges. de las articulaciones interfalangicas, (ejemplo: dedos en palillo de tambor, hipocráticos etc escoliosis, oliosis, o lordos lordosis is Columna vertebral : describir la presencia de cifosis, esc

Examen Exa men Físic Físico o por p or Sistemas Sistemas Sistema respiratorio  aspectos de interés del examen físico general como son: Recordar  aspectos

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observar características de las pupilas : describir la existencia de miosis o midriasis   observar las características de los parpados : ptosis   características de los dedos de las manos : la existencia de dedos en palillo de tambor

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Examen Exa men físico respiratorio •

  inspección : cicatrices, tórax Estado de del la piel: color Estado de las partes blandas: circulac circulación ión colateral  Atrofia de músculos, tumoraciones, tumoraciones, edema Configuración del tórax: tipo, deformaciones torácicas raquitico, enfisemaoso, de za zapatero, patero, tisico, conoideo, cifoescoliotico retracciones toracicas, abovedamiento, Movimientos respiratorios: tipo de respiración, frecuencia, ritmo.   palpación palpación del tórax : (Maniobra de vibraciones vocales) Comprobaremos lo descrito en la ins inspección, pección, además: palparem palparemos os las vibraciones vibraciones vocales o frémitos, se de describirán scribirán si están: abolidas,

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aumentadas, conservadas, disminuidas.   percusión del tórax : ( maniobra digito-digital en los espacios intercostales) Sonoridad : conservada, aumentada , o disminuida.

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  auscultación del tórax: Se describirán los ruidos respiratorios normale normales s (Murmullo vesicular, soplo gótico, respiración broncovesicular) Se describirán ruidos patoló patológicos: gicos: soplos, y / o e estertores stertores (crepitantes, subcrepitantes, subcrepitantes, roncos roncos,, sibilantes, describiendo: s sitio, itio, movilidad, tiempo, modificable modificables s o no con la tos expectoració expectoración n o la espiración )

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Resumen del examen físico respiratorio Maniob Ma niob ra Inspección

Palpación

Normal

Patol Patológic ógic o

piel, tipo y, movimientos tipo de tórax, respiratorios normales características en la piel ,retracciones o abovedamientos, características de los movimientos respiratorios vibraciones vocales alteración de las normales vibraciones vocales, presencia de frémitos, o roces. 10

 

Percusión  Ausc  Au scul ultt aci ación ón

sonoridad pulmonar normal

hiperresonancia, submatidez matidez, disminución de la sonoridad murmullo vesicular presencia de estertores, normal, soplo glótico (crepitantes, normal y respiración subcrepitantes, sibilantes, broncovesicular normal. roncos) sitio., tiempo, modificaciones

Sistema cardiovascular  Aspec  As pectt os del exam examen en ffísi ísico co gen general eral : Marcha lenta, a pequeños pasos, detención a trechos,  Actititt ud en el l ech  Ac echo o , sentado. Facies  observe presencia de latidos visibles, circulación colateral, color de la facies, f acies, edema en esclavina de e cianosis, palidez, ictericia, Piel  observarás si hay presencia d presencia de maculas o manchas describir color tamaño otras características, presencia de petequias, nó nódulos. dulos. Circulacion colateral describir sitio Faneras ; características de las unas (normales o enfermas) y el pelo, distribución, fortaleza Tejido celular subcutáneo : Edema (características de edema consistencia, color de la piel, presencia de dolor, sitio, magnitud

Examen físico cardiovascular: Inspección:

examinara el cuello y la región precordial y epigástrica Presencia de deformidades, presencia de ginecomastia, circulación colateral, latido epigástrico latido de la punta : si es visible se describirá sus ca características: racterísticas: en escale escalera ra en cúpula, universal, negativo

Palpación : se describirá el choque de la punta, frémitos valvulares, roce pericárdico.

Percusión: zona de matidez cardiaca. submatidez  Ausc  Au scul ultac tac ió ión n : debe tenerse en cuenta la utilización correcta del estetoscopio, la posición correcta d del el paciente, ausc auscultar ultar todos los focos cardiacos características auscultatorias: sonido, intensidad, timbre, fuerza, modificaciones, ritmo, duración, irradiación de cada sonido, cardiaco .

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 Si presencia de sopl soplos, os,  describirás de los mismos; foco, intensidad, timbre, modificaciones modificaciones duración, irradiación,

con la tos o la respiración, cambios d de e posición posición,,

Si presencia de roces pericardios   describirás: las características: carácter, similitud, intensidad, modificaciones.

Resumen Re sumen De De Los Princip Principales ales Soplos Ca Cardi rdiacos acos Localizacion De la punt punta a

Sistólico anorgánico s insuficiencia insufi ciencia mitral

Diastólico estenosis este nosis m mitral itral

De la base:

estenosis pulmonar estenosis persistencia del conducto arterioso

insufi ciencia a insuficiencia aórtica órtica insuficiencia pulmonar

estenosis este nosis aórtica

insuficiencia insufi ciencia a aórtica órtica

Izquierd o

Derecho

Del mesocardio comunicación interventricular Parte Pa rte baja del esternó esternón n insuficiencia tricuspídea

estenosis tricuspídea

Sistema arterial periférico : Estudio del pulso y la tensión arterial arterial : ambos forman parte importante de l examen físico cardiovascular:

Pulsos : radial y femoral: describir intensidad, sincronismo, frecuencia, (tomar la frecuencia en un minuto completo) Tensión arterial (T.A) Deben respetarse las las recomendacione recomendaciones s de la técnica, y efectuar la toma en los cuatro miembros se anotaran las cifras de los cuatro miembros

Sistema venoso periférico : Se describirán la presencia de varices, circulacion colateral

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