Guía Práctica N°5 - Evaluación de muñeca y mano

PROGRAMA DE LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA EVALUACIÓN KINÉSICA FUNCIONAL

8° SEMESTRE - UMSS GESTIÓN 2012

GUÍA N°5 LABORATORIO DE EVALUACIÓN REGIÓN DE LA MUÑECA Y MANO INDICE 1. Fundamentos anatómicos y funcionales 2. Patologías de la región de la muñeca y mano 3. Examen kinésico - funcional 3.1. Anamnesis (Historia de la Salud) 3.2. Análisis del dolor 3.3. Examen de la postura (observación general) 3.4. Inspección 3.5. Palpación 3.6. Análisis del movimiento activo – pasivo 3.7. Comprobación de la musculatura 3.8. Pruebas funcionales 1.

FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES

En el extremo distal de la extremidad superior se encuentra la mano en forma de un diferenciado órgano sensorial. Su juego de movimientos permite la expresión, la gesticulación y la facultad artesanal del ser humano. Su peculiaridad se basa en el cumplimiento por parte de las manos de la función de prensión, que es factible sobre la base del giro hacia adentro del pulgar, lo que permite su confrontación con los resultantes dedos (oposición). La mano presenta en total diversas formas de arcos o bóvedas. Así pues, se puede observar curvaturas longitudinales y transversales en cada radio de los dedos aislados y que al arquearse oblicuamente, el extremo del pulgar se puede poner en contacto con cada uno de los demás dedos. La mano también puede aplanarse de tal forma, que puede llegar a constituirse en una superficie plana. La mano está constituida por una serie de articulaciones complejas, balanceadas de manera delicada y cuya función está integrada en casi todas las actividades de la vida diaria. La mano es el segmento más activo, de la extremidad superior, es la menos protegida, por lo tanto es vulnerable en extremo y es grande la frecuencia de lesiones a este nivel. 2.

PATOLOGÍAS DE LA MUÑECA Y MANO

Independientemente de su edad o de lo que haga para ganarse la vida, usted está siempre utilizando las manos. Cuando tiene algún problema con ellas, es posible que no pueda realizar sus actividades habituales. Los problemas en las manos incluyen: • • • • •

Síndrome del túnel carpiano: compresión de un nervio en su paso a través de la muñeca que provoca entumecimiento frecuente de los dedos Lesiones que resultan en fracturas, ruptura de ligamentos y dislocaciones Osteoartritis: artritis por desgaste, que también puede causar deformidad Tendinitis: irritación de los tendones Lesiones y enfermedades de los dedos

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EXAMEN KINÉSICO - FUNCIONAL

3.1

Anamnesis

Antes de examinar al paciente se debe hacer una anamnesis general de la condición actual de salud, los antecedentes y los aspectos relacionados con la misma, haciendo hincapié en los elementos que sean clínica y funcionalmente relevantes para el diagnóstico. Para estructurar la historia personal de la salud se recurre al interrogatorio como herramienta de recolección de la información, además de que es un complemento necesario para relacionar todos y cada uno de los datos que se van obteniendo durante el desarrollo sistemático de la evaluación. La anamnesis incluye los siguientes puntos importantes: o o o o 3.2

Datos personales Motivo de consulta o derivación Enfermedad actual Antecedentes patológicos y no patológicos Análisis del dolor

En lo que se refiere a la impresión subjetiva y las características individuales del dolor, bien sea agudo o crónico, en el proceso de anamnesis existen una serie de preguntas que recogen esta información a través de dos etapas: A. Primera etapa: o Localización sobre el esquema corporal: ¿Dónde le duele?, ¿Por dónde se distribuye? o Características del dolor: ¿Desde cuándo le duele?, ¿Cómo es que le duele? o Conductas del dolor: ¿A qué lo atribuye? La localización del dolor y la distribución corporal proporciona información sobre el dermatoma y con ello, la relación con la patología. B. Segunda etapa: o Valoración de la intensidad del dolor: Para esto se utiliza las escalas del dolor que mejor se adecuen a las características del paciente. 3.3

Observación de la postura o El examen postural se realizara de forma subjetiva mediante la observación de la relación de los segmentos corporales en los planos anatómicos anterior, posterior y lateral derecha e izquierda. o De forma objetiva se utiliza el programa KINOVEA haciendo registros fotográficos en los mismos planos anatómicos.

3.4

Inspección o Deformidades o Cicatrices o Coloración de la piel

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o Prominencias en tejido óseo o muscular o Atrofia Observe al inicio las manos del paciente cuando está en actividad para saber si la usa con facilidad y de manera espontanea o en todo caso las protege. En la mayoría de los casos el paciente lleva la mano lesionada en un cabestrillo por delante del tórax o la tiene en posición rígida a un lado del cuerpo. En ocasiones las alteraciones patológicas de la mano son compensadas por movimientos alterados del hombro o el codo. Después de observar las manos en funcionamiento, verifique su estructura global. Se debe considerar durante la inspección es la actitud de la mano. En reposo, tanto las articulaciones metacapofalangicas como las interfalangicas tienen en condiciones normales una posición de flexión ligera, con los dedos casi paralelos entre sí. Si un dedo en comparación con los demás, está extendido, es probable que exista la lesión de su tendón flexor. La superficie palmar de la muñeca y la mano contiene muchos pliegues situados en los sitios en que las fascia se insertan en la piel. Los surcos de importancia son: o o o o

El surco palmar distal Surco palmar proximal Surco interfalangico proximal Surco tenar

En la superficie dorsal las articulaciones metacarpo falángicas y los valles de tejidos blandos que hay entre ellas deben ser simétricos de manera bilateral. En general, los valles tienen aproximadamente la misma profundidad en ambas manos, aunque la tumefacción unilateral a nivel de un nudillo puede disminuir la profundidad de los valles en cualquiera de los dos lados y en el caso de la tumefacción extrema llenar los vales por completo. Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el enfermo empuña la mano comparando con los de la otra mano. El nudillo del dedo medio suele ser el más prominente. Además de las articulaciones metacarpo falángicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalangicas proximales y distales en comparación con la otra mano.

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El estado general y el color de las uñas de los dedos de la manos indican a veces problemas patológicos graves y no debe pasar inadvertidos durante la inspección. 3.5

Palpación

En condiciones normales, la piel es palpada al mismo tiempo que las prominencias óseas que están por debajo. La piel de la palma y de la superficie palmar de los dedos es mucho más gruesa que de la superficie dorsal. La piel palmar esta fija por las facies que la sujetan a los elementos que elementos que están por debajo de los surcos palmares. Esta fijación permite que los objetos sean sujetados con seguridad con la mano, en tanto que la piel más floja de la superficie dorsal de la misma permite la flexión extrema de las articulaciones metacarpofalángicas que es necesario para empuñar. La piel de los dedos esta fija por los tabiques y ligamentos pequeños que corren desde esta hacia el hueso de los lados lateral y medial de los dedos. Conforme se palpa la muñeca y la mano, verifique cuidadosamente la piel en busca de: o o o o

Puntos dolorosos Contracturas Nódulos Adherencias

Cuando se palpa los huesos de la muñeca y la mano, es importante colocar el dedo pulgar sobre la apófisis estiloides radial del paciente y los dedos índices y medio sobre la apófisis estiloides cubital. Estas dos prominencias óseas son los puntos básicos de referencia del regio del carpo. A partir de estos puntos, la palpación proseguirá de manera lineal por todos los elementos óseos y tejidos blandos de la mano. ESTRUCTURAS OSEAS o Huesos de la muñeca y mano - Trapecio - Trapezoide - Hueso grande - Hueso ganchoso - Pisiforme - Piramidal - Semilunar - Escafoides o Apófisis estiloides radial o Tabaquera anatómica o Tubérculo del radio o Apófisis estiloides cubital o Metacarpianos o Falanges

ARTICULACIONES • • • • • Radio cubital distal • Radio carpiana • Medio carpiana • Carpo metacarpiana • Metacarpo falángicas • Interfalangicas

LIGAMENTOS Y NERVIOS

MÚSCULOS

• • • • • • •

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Palmar mayor Palmar menor Cubital anterior Primer radial o extensor radial largo Segundo radial o extensor radial corto Flexor largo común superficial de los dedos Flexor largo común profundo de los dedos Extensor común de los dedos Flexor común superficial de los dedos Flexor común profundo de los dedos Extensor común de los dedos

• •

•

Membrana interósea Ligamentos de la articulación radio carpiana Ligamentos carpianos Ligamentos colaterales radio carpianos Ligamento trasverso

• • •

Nervio mediano Nervio cubital Nervio radial

• •

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Extensor propio del dedo índice Extensor propio del dedo meñique Interóseos dorsales Interóseos ventrales Lumbricales Abductor del meñique Flexor corto del meñique Oponente del meñique Aductor del pulgar Oponente del pulgar Flexor corto del pulgar Abductor corto del pulgar Flexor largo del pulgar Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar

ARTICULACIONES MANO VISTA ANTERIOR

3.6

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ARTICULACIONES MANO VISTA POSTERIOR

Análisis del movimiento activo – pasivo

3.6.1. Movimiento activo La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial la función de los tejidos contráctiles y los no contráctiles del sistema músculo esquelético y también el grado de control motor del sistema neuromotriz en casos de debilidad. Esto se realiza demostrando los siguientes aspectos: A. Arco de movilidad o

Se realiza los siguientes movimientos activos:

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Flexión Extensión Desviación radial Desviación cubital Supinación Pronación Los movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción de los dedos.

También existe la posibilidad de valorar los movimientos combinados: • •

Supinación con extensión de muñeca, desviación radial, extensión de dedos y abducción de dedos Pronación con flexión de muñeca, desviación cubital, flexión de dedos y aducción de dedos.

B. Calidad del movimiento La calidad del movimiento es una observación importante a realizar tomando en cuenta la siguiente interrogante: ¿Es un movimiento suave o el movimiento esta alterado? C. Presencia de síntomas asociados Durante la movilidad funcional se debe valorar la presencia de síntomas y signos asociados que son característicos de las diferentes lesiones músculo – esqueléticas.    

Dolor Edema Apariencia del tejido cutáneo Condición trófica

3.6.2. Movimiento pasivo Se introduce el movimiento pasivo inmediatamente después del movimiento activo. En este proceso se toman en cuenta los siguientes aspectos: o Cuantificar el rango de movimiento pasivo o Relacionar el dolor u otras deficiencias con el grado de movimiento en que aparecen o desaparecen. o Reconocer las causas de la limitación del movimiento articular mediante la exploración de la sensación final. o Confirmar el patrón de restricción (capsular o no capsular). o Valoración de la tensión ligamentosa A. Se realizan las siguientes pruebas de amplitud de movimiento: o o o o

Flexión Extensión Desviación radial Desviación cubital

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Supinación Pronación Los movimientos de los dedos que se deben someter a prueba son: • • • • •

Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpo falángicas Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas Abducción y aducción a nivel de las articulaciones metacarpo falángicas Flexión y extensión del pulgar a nivel de la articulación metacarpo falángica, la articulación interfalángica y la articulación carpo metacarpiana. Oposición del pulgar Figura N°1 Amplitudes de movimiento de la mano y los dedos (método neutral 0)

Fuente: Klaus Buckup; 2004 B. La secuencia de dolor y resistencia proporciona al examinador información sobre la agudeza o la cronicidad de la patología. Los parámetros que se toman en cuenta son los siguientes: ETAPA

CARACTERISTICAS

ETAPA 1

El paciente sufre de dolor antes de que el examinador sienta cualquier resistencia a la amplitud de movimiento pasivo. Esta etapa es representativa de un trastorno articular agudo.

ETAPA 2

El paciente siente dolor en el mismo momento en que el examinador nota resistencia a la amplitud del movimiento pasivo. Esta etapa implica un proceso articular sub agudo.

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El examinador nota resistencia a la amplitud del movimiento pasivo antes que el paciente experimente dolor. Esta articulación no tiene un proceso inflamatorio activo y se considera como un trastorno crónico.

C. Las sensaciones finales de movimiento se la entienden como una restricción mecánica de algún tejido en particular que el terapeuta percibe al momento de intentar sobrepasar el límite de movimiento restrictivo. Las sensaciones finales se las puede clasificar de la siguiente manera: CLASIFICACIÓN

TIPOS

FISIOLÓGICAS

1. Contacto compresivo entre tejidos blandos 2. Alargamiento elástico 3. Choque óseo

PATOLÓGICAS

1. 2. 3. 4.

Capsular Contracción muscular protectora (dolor) Impacto óseo intermedio De rebote o de resorte

D. Cuando se lesiona, inflama o se inmoviliza una articulación sinovial, la capsula de la articulación sufre un patrón de limitación proporcional único. Los patrones capsulares se caracterizan por comprometer varios movimientos de la articulación, o que indica la presencia de deficiencias estructurales como inflamación intraarticular o fibrosis capsular. PATRONES CAPSULARES MUÑECA METACARPO FALÁNGICAS INTERFALÁNGICAS

3.7

Restricción simétrica en flexión y extensión Flexión y extensión

Comprobación de la musculatura

La prueba muscular manual es un método mediante el cual se define y mide la fuerza muscular. Inicialmente, el procedimiento implica la utilización de una prueba rápida de resistencia isométrica (TEM EN POSICIÓN NEUTRA) y si se detecta debilidad en ésta se realiza la prueba muscular específica (TEST DE DANIELS) Se examina la fuerza muscular de grupos musculares en función a los movimientos convencionales:

MOVIMIENTO EXTENSION DE LA MUÑECA FLEXION DE LA MUÑECA SUPINACIÓN

NERVIO

MUSCULOS

Primer radial externo Segundo radial externo Cubital posterior MEDIANO Palmar mayor CUBITAL Cubital anterior MUSCULOCUTANEO Bíceps braquial RADIAL

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NERVIO C6 C7 D1 C5 – C6

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Supinador corto Supinador largo PRONACIÓN

EXTENSIÓN DE LOS DEDOS

RADIAL

CUBITAL FLEXIÓN DE LOS DEDOS

MEDIANO CUBITAL Y MEDIANO

ABDUCCION DE LOS DEDOS ADDUCCION DE LOS DEDOS EXYTENSION DEL PULGAR FLEXION DEL PULGAR ABDUCCION DEL PULGAR ADUCCION DEL PULGAR 3.8 3.8.1.

Pronador redondo

C6

Pronador cuadrado

C8 – D1

MEDIANO

CUBITAL CUBTAL RADIAL CUBITAL Y MEDIANO MEDIANO RADIAL MEDIANO CUBITAL

Extensor común de los dedos Extensor propio del índice Extensor propio del meñique Flexor común profundo de los dedos Flexor común superficial de los dedos Lumbricales mediales y laterales Interóseos dorsales Abductor del meñique Interóseo palmar Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Flexor corto del pulgar (porción medial y lateral) Flexor largo del pulgar Abductor largo del pulgar Abductor corto del pulgar Aductor del pulgar

C7

C8 – D1 C7 a D1 C7 – C8 D1 D1 C7 C6 a D1 C8 – D1 C7 C6 – C7 C8

Pruebas orientativas y funcionales Prueba de sensibilidad

Se toma en cuenta los dermatomas correspondientes a este segmento corporal, tal como se observa en el siguiente grafico:

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3.8.2. Pruebas o test complementarios PRUEBA

CARACTERISTICAS • • •

PRUEBA DEL MÚSCULO FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS

•

•

PRUEBA DE LOS MÚSCULOS FLEXOR Y EXTENSOR LARGO DEL DEDO PULGAR

• •

•

• • • PRUEBA DEL MÚSCULO FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS

•

Objetivo: Evidenciar lesión en la musculatura flexora de los dedos Posición del paciente: Sedente Procedimiento: El terapeuta coloca dos dedos de su mano (índice y medio) en la cara palmar de los dedos afectados del paciente que se encuentra en extensión, y le pide que flexione solamente la falange distal. La exploración debe realizarse siempre en cada dedo por separado. Valoración: Cuando no es posible flexionar la falange distal, ello se debe a una lesión del tendón (desgarro tendinoso). Si la flexión del dedo se acompaña de dolor debe pensarse en una tenosinovitis. Es importante diferenciar la artrosis de la articulación distal con relación a la limitación de la movilidad articular. Objetivo: Evidenciar lesión en la musculatura del pulgar Posición del paciente: Sedente Procedimiento: El terapeuta sujeta el dedo pulgar del paciente por la articulación metacarpo falángico y le pide que realice una flexión y una extensión de la falange distal del dedo. Valoración: La dificultad de los movimientos de flexión y extensión de la articulación distal del dedo pulgar indica una lesión (desgarro tendinoso) o una enfermedad (tenosinovitis) del tendón. Objetivo: Evidenciar enfermedad de QUERVAIN Posición del paciente: Sedente Procedimiento: El paciente rodea con los dedos de la mano en presa su pulgar, flexionando en oposición sobre la palma y efectúa una desviación de la muñeca hacia el lado cubital de la extremidad (movimiento activo o pasivo). Valoración: La aparición de dolor y crepitación en la apófisis estiloides del radio indica tenosinovitis inespecífica de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Es importante diferenciar la tenosinovitis de QUERVAIN y la artrosis de la articulación carpo metacarpiana del pulgar.

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FIGURA

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PRUEBA RÁPIDA DE FUNCIONALIDAD DE LA MANO

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Objetivo: Determinar una lesión del nervio mediano Posición del paciente: Sedestación Procedimiento: La mano se sitúa en ligera flexión dorsal, apoyada sobre un almohadón en la camilla, con un martillo de reflejos o con el dedo índice se percute sobre el nervio mediano en la articulación de la muñeca. Valoración: Las parestesias y el dolor en la mano e incluso en el antebrazo indican un síndrome de compresión del nervio mediano (síndrome del túnel carpiano).

• Objetivo: Indicar rápidamente una parálisis del nervio cubital • Posición del paciente: Sedestación • Procedimiento: Se pide al paciente que cierre el puño. • Valoración: Si los dedos cuarto y quinto se encuentran en extensión, es decir, no es posible efectuar una flexión de las articulaciones metacarpo falángica e interfalángica proximal, existe parálisis de los músculos interóseos. Si se trata de una paresia del nervio cubital de larga evolución aparece una evidente atrofia muscular entre los dedos uno, dos, cuatro y cinco.

Pruebas funcionales de la mano PRUEBA

PROCEDIMIENTO

VALORACIÓN

El paciente debe efectuar un pequeño movimiento de oposición entre la yema del dedo pulgar y el dedo índice.

Para realizar la prueba de forma satisfactoria, la sensibilidad del paciente debe estar intacta. Se debe repetir la prueba una y otra vez con los ojos cerrados. Asimismo, los músculos lumbricales e interóseos deben tener una capacidad de funcionamiento completa.

Se pide al paciente que sujete una llave entre el dedo pulgar y la cara medial del dedo índice.

Un déficit de la sensibilidad de la cara medial del dedo índice, como por ejemplo en una lesión del nervio radial, no permite sujetar una llave entre los dedos.

Prueba de sostenimiento de una aguja

Prueba de sostenimiento de una llave

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Prueba se sujeción grosera Se pide al paciente que sujete con fuerza un lápiz en la palma de la mano, cerrando el puño a la vez que el terapeuta intenta extraerlo. Si existe una limitación en la flexión, se repite la prueba utilizando un objeto de mayor diámetro.

Las lesiones del nervio mediano o cubital no periten realizar una flexión completa de los dedos. También la fuerza se encuentra disminuida y el resultado de la prueba seropositivo.

La capacidad de cierre de la mano del paciente se comprueba con una pelota que debe sujetar con fuerza.

Se comprueba la fuerza de aducción del dedo pulgar y la capacidad de flexión de los dedos, con lo que se valora la función motora de los nervios mediano y cubital.

Prueba de sujeción en la palma de la mano

Fuente: Adaptado de Klaus Buckup; 2004

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