Guia para El Tratamiento Antiofidico PDF

 

INDICE 

INTRODUCCION...................... INTRODUCCION....... ............................. ............................. ............................. ............................ .........................1 ...........1  1.

INMUNOTERAPIA....................................................................................  .....2 

1.1. INDICACIONES Y DOSIS............. DOSIS............................. ............................... .............................. ............................. ..............  ....3  2.

REACCIONES A LA INMUNOTERAPIA......... INMUNOTERAPIA....................... ............................ ............................ ..............  ....4 

2.1. REACCIONES TEMPRANAS............................. TEMPRANAS........................................... ............................. ......................... ..........  .....4  2.2. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TEMPRANAS.... TEMPRANAS................... ........................ .........  .....5  2.3. PREVENCION DE LAS REACCIONES REACCIONES TEMPRANAS......... TEMPRANAS........................ ........................ ......... .6   2.4. REACCIONES TARDIAS.................................. TARDIAS................................................. ................................. ............................ ..........  ..7   3.

RECOMENDACIONES ANTES DE ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA .7  

4. PRETRATAMIENTO................................................................................. 

....8  

5.

IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACION DE LAS SERPIENTES...........  ...8 

6. 7.

CARACTERISTICAS DEL VENENO.......................... VENENO......................................... ............................. ..............  .....9  EL ACCIDENTE BOTROPICO.......... BOTROPICO........................ ............................. ............................. ............................. ...............10 10 

7.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO BOTROPICO........... BOTROPICO......................... .........................11 ...........11  7.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCID ACCIDENTE ENTE BOTROPICO....... BOTROPICO.........12 ..12  8.

EL ACCIDENTE CROTALICO........... CROTALICO......................... ............................. ............................. ............................. ...............13 13 

8.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO CROTALICO............. CROTALICO............................ ........................13 .........13  8.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CROTALICO.......... CROTALICO..........14 14  9.

EL ACCIDENTE LAQUESICO........... LAQUESICO......................... ............................. ............................. ............................. ...............15 15 

9.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO LAQUESICO................ LAQUESICO........................... .....................15 ..........15  9.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE LAQUESICO.......... LAQUESICO..........16 16  10. PRIMEROS AUXILIOS.......... AUXILIOS......................... ............................. ............................ ............................. ...........................17 ............17  11. PRUEBA DEL TIEMPO DE COAGULACI COAGULACION.............. ON............................ ............................. ..................18 ...18  12. GLOSARIO............ GLOSARIO........................... ............................. ............................ ............................. ............................. ............................. ...............19 19  13. BIBLIOGRAFIA.......... BIBLIOGRAFIA........................ ............................. ............................. ............................. ............................. ......................... ...........20 20 

 

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INTRODUCCION  Las mordeduras de serpientes son un problema de salud pública mal conocido en

Bolivia. Cada año centenares de habitantes sufren las consecuencias a veces fatales de las mordeduras de ofidios ponzoñosos.   El Dr. Ronald Andrade,  impulsó en el año 2000 la creación de la Unidad de Producción de Sueros Antiofidicos en el INLASA. 

El desafío consistía en producir a partir de venenos de serpientes nativas, sueros específicos para Bolivia.  Muchas fueron las dificultades vencidas, hasta obtener el  3 de septiembre 2003 el

primer suero antiofídico elaborado en Bolivia; se había alcanzado una primera meta, la producción de un suero antiofídico específico para gran parte del territorio nacional: el S uero AntiB ntiBotrópico- Crotálico (SABC). 

En la actualidad se producen los siguientes sueros antiofídicos: · · ·

     

Suero AntiB ntiB otrópico-C rotálico (SABC)  Suero AntiB ntiB otrópico-Laquésico (SABL)  Suero AntiC ntiC rotálico (SAC) 

Estos sueros permiten ofrecer un tratamiento eficaz y específico para 99.5 % de los accidentes ofídicos. Próximamente, el S uero Anti Elapídico (SAE) permitirá atender la totalidad de los accidentes ofídicos producidos sobre el territorio nacional.  

Para elaborar esta Guía para el Tratamiento Antiofidico se seleccionaron los aspectos más importantes del accidente ofídico y el tratamiento antiofídico contenidos en el Manual de Ofidismo, actualmente en fase de elaboración, con la

intención de orientar al personal de salud y a las personas que por distintos motivos desean o necesitan conocer mejor las serpientes ponzoñosas, el accidente ofídico y el tratamiento antiofídico.  La mejor forma de enfrentar el ofidismo es compartir los conocimientos que sobre el tema tienen los miembros de las diversas comunidades que conforman nuestro país, divulgar la importancia de disponer de suero antiofídico específico  y encaminar los accidentados lo más rápidamente posible a un centro de asistencia  y finalmente definir una estrategia de lucha contra el ofidismo adaptada a cada comunidad.   Nuestro sincero deseo esvíctimas   que la del información contenida restablecer la salud de las ofidismo en Bolivia.  permita aliviar el dolor y

 

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1. INMUNOTERAPIA  Han transcurrido mas de cien años de su descubrimiento y el suero antiofídico sigue siendo la única terapia específica en los casos de emponzoñamiento ofídico. Aunque el modo de preparar los sueros antiofídicos no ha variado desde su descubrimiento, los procesos de purificación y los protocolos de administración han evolucionado

enormemente, la sueroterapia a partir de sueros poco purificados ha dejado su lugar a la inmunoterapia basada en soluciones de inmunoglobulinas altamente purificadas.   Los

sueros

heterólogos

antiofídicos

son

soluciones

de

inmunoglobulinas

concentradas y purificadas obtenidas del plasma hiperinmune de  diversos animales, siendo los más utilizados los équidos (caballos, mulares y asnos). En Bolivia el único laboratorio que produce estos inmunoderivados es el Laboratorio de Producción de Antiveninas dependiente del Departamento de Producción de Biológicos del Instituto Nacional de Laboratorios de Salud “ Néstor Morales Villazón”

en La Paz.  Los sueros antiofídicos son producidos a partir de venenos de serpientes colectadas en diversas regiones del país para garantizar la especificidad de los sueros.   Cada frasco ampolla contiene 10 ml de suero en forma líquida, debe conservarse

refrigerado entre 4 y 8 ºC evitando el congelamiento y la exposición a la luz, su

vencimiento es de 3 años.  

La inmunoterapia con sueros antiofídicos es la única terapia etiológica e ficaz en los accidentes por ofidios ponzoñosos, siempre y cuando, el suero sea

específico, se administre lo más pronto posible y en la cantidad suficiente. 

 

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1.1. INDICACIONES Y DOSIS  La prescripción del suero antiofídico, es fundamental en el tratamiento adecuado de los pacientes mordidos por la mayoría de los ofidios ponzoñosos. La dosis utilizada debe ser la misma para adultos y para niños, tomando en cuenta que el objetivo del tratamiento antiofídico es neutralizar la mayor cantidad posible de veneno circulante , independientemente del peso del paciente.  El tratamiento debe ser administrado preferentemente en un centro de atención

médica.  Es muy difícil determinar la cantidad de veneno inoculada, generalmente la

intensidad de los signos clínicos permite evaluar la gravedad del accidente; se optará por alcanzar un exceso de anticuerpos para eliminar el veneno circulante en el

organismo.   Una dosis insuficiente de suero neutralizará transitoriamente la actividad de veneno pero rápidamente mostrará su ineficacia al resurgir el veneno desde los tejidos

profundos, provocando la recurrencia del cuadro de envenenamiento .  La frecuencia de reacciones a la inmunoterapia parece ser menor cuando el suero

antiofídico es administrado diluido.  La vía intramuscular es  poco eficaz y no evita las reacciones al suero. La vía

subcutánea alrededor del lugar de la mordedura es dolorosa, ineficaz y puede inducir complicaciones locales, sin evitar las reacciones al suero.  La vía de administración recomendada es la intravenosa y el suero antiofídico diluido debe ser infundido en 20 a 60 minutos, bajo estricta vigilancia médica.   La dilución del suero antiofídico puede ser hecha a criterio del médico, en solución fisiológica o solución de glucosa 5 %,  por ejemplo: 4 ampollas de suero antiofídico en 500 ml o 200 ml de solución fisiológica, e infundida a una velocidad de 120 a 160

gotas/minuto, observando la posible sobrecarga de volumen en niños o en pacientes con insuficiencia cardiaca. 

 

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2. REACCIONES A LA INMUNOTERAPIA  Las reacciones a la inmunoterapia pueden ser clasificadas como tempranas y

tardías. 

2.1. REACCIONES TEMPRANAS La frecuencia de las reacciones tempranas es muy variable. La mayoría de las

reacciones tempranas ocurren durante la infusión del suero antiofídico o en las dos horas siguientes. Generalmente se consideran leves, aunque es conveniente que los pacientes sean mantenidos en observación por 24 horas, para detectar posibles

reacciones que estén relacionadas con la inmunoterapia.   Los signos y síntomas más frecuentemente observados son: urticaria, temblores, tos, náuseas, dolor abdominal, prurito y rubor facial. Más raramente se observan reacciones tempranas graves, como la reacción

anafiláctica o anafilactoide. En estos casos los pacientes pueden presentar arritmias cardiacas, hipotensión arterial, shock y/o un cuadro obstructivo de las vías

respiratorias.  Los siguientes factores pueden favorecer la aparición de reacciones tempranas:  a)   Concentración de proteínas e inmunoglobulinas contenidas en el suero y la velocidad de infusión;  b)   atopia;  c)   sensibilización a la proteína de équido, por utilización previa de algún tipo de

suero heterólogo o contacto anterior con productos de origen équido;   d)   tipo de suero: las reacciones son más frecuentes cuando se utilizan sueros de ba ja purificación. purificación. Hay evidencias evidencias de que la administrac administración ión de suero anti

crotálico en niños puede determinar reacciones tempranas más frecuentes y más graves con relación al suero anti botrópico;   e)   vía de administración: las reacciones tempranas aparecen más precozmente cuando el suero antiofídico es administrado no diluido -  en bolo -  por la vía

intravenosa.  

 

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2.2. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TEMPRANAS   A pesar de no conocerse la patogénesis de las reacciones precoces, el tratamiento preconizado es semejante al de las reacciones alérgicas y de la anafilaxia sistémica. En caso que el paciente presente una intensa urticaria, se puede indicar un antihistamínico y si no hubiese respuesta, adrenalina 1 mg/ml  inyectable, dosis:

0.01 ml/kg, administrar por vía subcutánea no excediendo 0.3 ml.   Las reacciones tempranas más graves son el shock anafiláctico y la insuficiencia 

respiratoria obstructiva, debiéndose tomar entonces las siguientes medidas:  ·

  Suspender temporalmente la infusión del suero antiofídico. 

·

  Tratar las rea cciones. 

a) Tratamiento del shock anafiláctico  ·

  Adrenalina (epinefrina) 1 mg/ml inyectable, diluida 1:10, dosis: 0.1 ml/kg,

administrar hasta 3 ml, por la vía IV, repetir si fuera necesario, hasta 3 veces con intervalo de 5 minutos, es la droga de elección para el tratamiento

inicial.  Los antagonistas H1 y los corticoesteroides deben ser usados asociados a la adrenalina y nunca para sustituirla.  ·

  Clorfeniramina maleato 10 mg/ml inyectable, dosis: 0.05 mg/kg por la vía

IV, administrar 5 mg como máximo. ·

  Hidrocortisona succinato 100 10 0-250 mg inyectable, dosis: 30 mg/kg por la vía

IV, administrar 1 g a 2 g como máximo.  ·

  Expansión de la volemia: solución fisiológica o solución de Ringer lactato.

Iniciar la infusión rápidamente en una dosis de 20 ml/kg peso.   b)   Tratamiento de la insuficiencia respiratoria obstructiva  Mantener oxigenación adecuada adecuada:: en caso ocurra edema de glotis, proceder a

introducir una sonda adecuada por la vía orotraqueal, que consiga pasar el orificio de la hendidura glótica. 

 

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Para una crisis asmatiforme iforme:: ·

  Aminofilina 25mg/ml inyectable, dosis: 3 a 5 mg/kg cada 6 horas,

administrar lentamente (entre 5 y 15 minutos) por la vía IV.  ·

  Salbutamol 0.1 mg aerosol (broncodilatador tipo β2),  ), realizar inhalación cada

4 horas.  Una vez controlada la reacción tem temprana prana grave, grave, la inmunoterapia debe ser

reiniciada. El suero antiofídico puede ser diluido en solución fisiológica o solución de glucosa 5 %, por ejemplo 4 ampollas de suero antiofídico diluidas en 500 ml o 200 ml de solución fisiológica, y administrado por infusión lenta. 

2.3. PREVENCION DE LAS REACCIONES TEMPRANAS   La inmunoterapia no es un tratamiento exento de riesgos, existiendo la posibilidad de aparecer reacciones tempranas parecidas a la reacción anafiláctica.  La prueba de sensibilidad cutánea y ocular ha sido excluida del protocolo de tratamiento antiofídico en muchos países. Además de presentar una baja

sensibilidad y predicción  de las reacciones tempranas, este procedimiento retrasa el inicio del tratamiento antiofídico.   Ante estas consideraciones, no está indicado realizar la prueba de sensibilidad.  No existen estudios clínicos controlados que demuestren la eficacia de los diferentes pretratamientos en prevenir y disminuir la frecuencia de reacciones

tempranas a la inmunoterapia.  Algunos  Algu nos auto autores res indican el pretratamiento con antagonistas de los receptores H 1 

de la histamina y corticoesteroides. A pesar que estas drogas no previenen la

liberación de histamina ni la activación del Complemento, podrían antagonizar la acción de la histamina, y disminuir la frecuencia de reacciones tempranas al

suero antiofídico.

 

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2.4. REACCIONES TARDIAS  También conocidas como Enfermedad del suero, ocurren de 5 a 24 días después del uso de la inmunoterapia. Los pacientes pueden presentar fiebre, artralgia, linfadenomegalia, urticaria y proteinuria. 

En función de intensidad de las manifestaciones clínicas, se pueden administrar corticoesteroides. 

3. RECOMENDACIONES ANTES DE ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA   Antes de iniciar la administración del suero antiofídico se recomienda:  a)   Garantizar un buen acceso venoso.  b)   Tener preparado: 

·

   Adrenalina (epinefrina) 1 mg/ml inyectable.    Clorfeniramina maleato 10 mg/ml inyectable. 

·

  Hidrocortisona succinato 100- 250mg inyectable. 

·

   Aminofilina 25 mg/ml inyectable. 

·

  Salbutamol 0.1 mg aero sol. 

·

   Antibiótico de amplio amplio espectro. 

·

  Vacuna antitetánica. 

·

   Antisépticos de uso local. 

·

·

·

  Infusor de solución fisiológica o solución de glucosa 5 %.    Equipo de infusión intravenosa. 

·

  Jeringas y agujas desechables. 

·

  Sondas para intubación endotraqueal. 

·

  Bránulas de distintos calibres 

Nota : Los medicamentos preconizados en la Guía de Tratamiento Antiofídico, se hallan en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales, edición 2003.  

 

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4. PRETRATAMIENTO  En caso de optarse por el pretratamiento, se debe administrar 10 a 15  minutos antes de iniciar la inmunoterapia:   a) antihistamínico :  ·

   Antagonista H1: Clorfeniramina maleato 10 mg/ml inyectable, dosis: 0.05

mg/kg por la vía IV, administrar 5 mg como máximo. b) corticoesteroides:   ·

  Hidrocortisona succinato 100- 250 mg inyectable, dosis: 10 mg/ml por la

vía IV, administrar 1g como máximo.  

5. IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACION DE LAS SERPIENTES   La identificación de la serpiente involucrada en el accidente ofídico es de gran

importancia porque:  -  Permite evitar la administración de suero antiofídico a los accidentados mordidos por serpientes no ponzoñosas.  -  Permite la identificación del género de la serpiente ponzoñosa involucrada en el accidente, aspecto importante que ayuda a establecer un diagnóstico más

preciso.  -  Permite iniciar un tratamiento específico específico   contra la ponzoña de la serpiente

involucrada en el accidente.  -  Permite conocer a las especies ponzoñosas de una determinada región.  

COMO IDENTIFICAR UNA SERPIENTE PONZOÑOSA  La identificación de una serpiente serp iente ponzoñosa es una tarea a veces difícil,  algunas serpientes no ponzoñosas presentan diseños y colores que les   permiten confundir a sus depredadores. Un ejemplo ilustrativo son las   falsas corales y las falsas yoperojobobos.   Para fines prácticos recomendamos la observación de características   excluyentes en las especies ponzoñosas: la foseta loreal, loreal, las escamas dorsales, la cola y los anillos de colores. 

 

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6. CARACTERISTICAS DEL VENENO El veneno inoculado al ser humano por una serpiente ponzoñosa, al ser absorbido por el organismo provoca reacciones diferentes, de acuerdo con la actividad del

veneno de la especie involucrada en el accidente.  La actividad de los diferentes venenos y sus manifestaciones en accidentes con los distintos géneros de serpientes tienen características específicas y mediante su

observación, se logra determinar el género de la serpiente que provocó el accidente y administrar el tratamiento adecuado.  Es de fundamental importancia que el personal de salud pueda discernir los

signos y síntomas propios de cada accidente ofídico. 

 

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7. EL ACCIDENTE BOTROPICO  Causado por: Bothrops  sp. sp.   Nombre común: yoperojobobo, yope, yarará, dormilona.   Argentina: yarará, Brasil: jararaca, Perú: jergón.  Descripción: posee una cabeza triangular, triangular, bien diferenciada del cuerpo cilíndrico y robusto, la cola es corta y fina. fina. El ojo es pequeño, con una pupila vertical. Las

escamas de la cabeza son numerosas y dispuestas de forma irregular. Las escamas dorsales son carenadas (rugosas). Posee una foseta loreal situada entre la nariz y

el ojo. 

El género Bothrops (Porthidium  y Bothriopsis  incluidos) es el más diversificado dentro de los vipéridos de Bolivia.  Está compuesto por numerosas especies y subespecies que presentan diseños y colores diferentes en su cuerpo, desde el verde hasta el negro. También son

variados los hábitos de estas serpientes, pueden encontrarse colgando de las ramas, encuevadas, a la orilla de ríos o en el agua. Pueden alcanzar 1,5 metros de longitud. Se encuentran distribuidas en todos los departamentos departamentos del país (excepto (excepto Oruro).

 Algunas especies especies son muy agresivas, agresivas, se estima estima que es el género de mayor mayor

importancia epidemiológica en el país, responsable en 90 % de los accidentes.   La capacidad glandular media de Bothrops neuwiedi   es de 30 -100 mg de veneno seco.  La capacidad glandular media de Bothrops atrox   es de 50-200 mg de veneno seco.  

 

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7.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO BOTROPICO   ACTIVIDAD PROTEOLITICA  Provoca lesiones locales: edema, ampollas y necrosis, atribuidas a la actividad proteolítica posiblemente mediada por la actividad de enzimas como: proteasas, hialuronidasas y fosfoslipasas.   ACTIVIDAD COAGULANTE  La mayoría de los venenos botrópicos actúa activando de forma aislada o simultánea, simultáne a, el factor X y la protrombina. protrombina. Tiene también una acción tipo trombina, trombina,

convirtiendo el fibrinógeno en fibrina, estas acciones producen alteraciones de la

coagulación, caracterizada por el consumo de sus factores, generación de productos de degradación de fibrina y fibrinógeno, que que   pueden impedir la coagulación

sanguinea.  Los venenos botrópicos pueden ocasionar también alteraciones en la función plaquetaria asi como plaquetopenia.   ACTIVIDAD HEMORRAGICA Las manifestaciones hemorrágicas  son consecuencia de la acción de enzimas,

como las hemorraginas que lesionan la membrana basal de los capilares, unida a la plaquetopenia y a las alteraciones de la coagulación.  

 

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7.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE BOTROPICO  DIAGNOSTICO  CASO LEVE  Dolor, edema y 

hemorragia en el lugar de la mordedura.  Tiempo de coagulación:  hasta15 minutos. 

CASO MODERADO  Dolor, edema y hemorragia en el lugar de la mordedura,  edema ascendente,  hemorragia sistémica.  Tiempo de coagulación:  hasta 60 minutos. 

CASO GRAVE  Dolor, edema y sangrado en el lugar de la mordedura,  edema ascendente,  hemorragia sistémica abundante, ampollas,  necrosis, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda.  Tiempo de coagulación:  superior a 60 minutos. 

TRATAMIENTO 

* INMUNOTERAPIA 

*  INMUNOTERAPIA 

*  INMUNOTERAPIA 

SABC,SABL 

SABC,SABL 

SABC,SABL 

2 - 4 ampollas 

6 - 8 ampollas 

+  de 10 ampollas 

EXAMENES DE LABORATORIO 

Hemograma. Recuento de plaquetas. Creatinina. Urea. Orina.  Tiempo de Coagulación (TC): es un indicador de la gravedad del accidente y permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofídico.  La prueba del Tiempo de Coagulación se describe en la página 18.  

TRATAMIENTO GENERAL  Hidratación adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo: 1-2 ml/kg/hora en niños. En adultos: 30 - 40 ml/hora.  Garantizar un buen acceso venoso, verificar la presión arterial, controlar el volumen de orina. Administrar analgésicos para aliviar el dolor, antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis antitetánica.  * SABC: Suero Antiofídico Botrópico Crotálico   * SABL: Suero A ntiofídico Botrópico Laquésico 

 

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8.  EL ACCIDENTE CROTALICO 

Causado por: Crotalus durissus terrificus

 

Nombre común: cascabel, cascabel chonono.   Argentina: cascabel, viborón, mbói-chini, Brasil: cascabel, Perú: cascabel.  Descripción: posee un cuerpo cilíndrico, macizo. Su cabeza triangular, destaca nítidamente del cuerpo que finaliza por un apéndice córneo: el cascabel o cascabel o chonono que produce un sonido característico cuando el animal se excita y  lo agita. Las

escamas dorsales son carenadas (rugosas). Posee una foseta loreal situada entre la nariz y el ojo.  Las cascabeles prefieren los campos abiertos, regiones secas y pedregosas. Las

pampas y los pastos son sus lugares preferidos. Se puede encontrar en los campos de los departamentos amazónicos. Su tamaño

puede llegar a 1,6 metros.   Estas serpientes relativamente agresivas son responsables por aproximadamente 8 % de los accidentes ofídicos, pero este porcentaje puede variar en algunas regiones com co m o los Yungas del Departamento de La Paz donde llega a ser la principal

responsable de los accidentes. La capacidad glandular media de Crotalus  es de 100-500 mg de veneno seco.  

8.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO CROTALICO   ACTIVIDAD NEUROTOXICA  Producida principalmente por la crotoxina, una neurotoxina de acción presináptica

que en las nerviosas inhibiendo liberación de acetilcolina. Esta actúa inhibición es terminaciones el principal factor responsable por ellabloqueo neuromuscular que

provoca las parálisis motoras. motoras. 

 ACTIVIDAD MIOTOXICA MIOTOXICA  Produce rabdomiólisis o sea, lesiones de las fibras musculares esqueléticas liberando enzimas y mioglobina que son eliminadas por la orina.  

 ACTIVIDAD COAGULANTE  Proviene de la actividad de tipo trombina que convierte el fib rinógeno en fibrina. El consumo de fibrinógeno puede impedir la coagulación sanguinea.  Generalmente no se produce reducción del número de plaquetas. Las manifestaciones hemorrágicas cuando existentes son discretas.  

 

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8.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CROTALICO  DIAGNOSTICO 

  CASO MODERADO Ausencia o ligero dolor y edema en el lugar de la mordedura.   Facies neurotóxica, ptosis palpebral, diplopía, anisocoria.  Mialgia discreta o ausente.  Orina: puede estar oscura,  sin anuria ni oliguria.  Tiempo de coagulación: normal o prolongado.  Estado general: conservado. 

 

CASO GRAVE Síntomas del caso moderado  incrementados con prostración, somnolencia, vómitos, mialgias intensas, boca seca.  Facies neurotóxica, ptosis palpebral, diplopía, anisocoria,  oftalmoplejía, visión oscura.  Orina oscura, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda.  Tiempo de coagulación: prolongado.  Estado general: comprometido. 

TRATAMIENTO 

*

INMUNOTERAPIA   INMUNOTERAPIA  SAC, SABC 

8 -12 ampollas 

*

INMUNOTERAPIA   INMUNOTERAPIA  SAC, SABC

olla lass  +  de 15 am ol

EXAMENES DE LABORATORIO  Tiempo de Coagulación (TC). Hemograma. AST. CPK. CPK. LDH. Urea. Creatinina y Potasio. Gasimetría Orina: El color de la orina es un indicador de la gravedad del accidente y permite monitorear la respuesta al tratamiento.  TRATAMIENTO GENERAL  Hidratación adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo: 1- 2 ml/kg/hora en niños. En adultos: 30 - 40 ml/hora.  Manten er el pH de la orina arriba de 6,5, administrar bicarbonato de sodio y monitorear por gasimetría.  Diuréticos: manitol 20 % (5 ml/kg en niños y 100 ml en adultos), en caso persista la oliguria, administrar furosemida por la vía IV (1mg/kg/dosis en niños y 4 0mg/dosis en adultos). Diálisis peritoneal. Asistencia respiratoria.   Antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis antitetánica.  *SAC: Suero Antiofídico Crotálico  *SABC: Suero A ntiofídico Botrópico Crotálico 

 

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9. EL ACCIDENTE LAQUESICO  Causado por: Lachesis muta muta

 

Nombre común: pucarara, cascabel puga, sicaé, jarapa.  Perú: shushupe, Brasil: surucucú.  Descripción: son serpientes de gran tamaño, tamaño, pudiendo alcanzar 3.5 metros, de cuerpo grueso, la cabeza esta bien diferenciada del cuerpo, la cola es corta, con

escamas erizadas en forma de espiga finalizada con un espolón espolón.. El ojo es pequeño, la pupila vertical. Posee una foseta loreal  loreal  situada entre la nariz y el ojo. Las escamas dorsales son particularmente rugosas.  rugosas.  En Bolivia se conoce una sola especie: Lachesis muta muta . Se encuentra en en   los bosques primarios de la región

amazónica y en el bosque seco chiquitano del Departamento de Santa Cruz. La

única serpiente crotálida de Bolivia que pone huevos.   Aunque su ponzoña ponzoña no es muy tóxica, su capacidad capacidad para inocular inocular grandes grandes

cantidades de ponzoña  justifica su gran peligrosidad para el hombre.  La capacidad glandular media de Lachesis  

muta muta

es de 200-1200 mg de

veneno seco. 

9.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO LAQUESICO   ACTIVIDAD PROTEOLITICA  Mecanismos de lesión de los tejidos semejantes a la pon zoña de Bothrops.   Se comprobó la presencia de proteasas en ensayo in vitro.    ACTIVIDAD COAGULANTE  Se logró caracterizar una fracción con actividad tipo trombina.    ACTIVIDAD HEMORRAGICA HEMORRAGICA  Se demostró que la presencia de enzimas tipo hemorraginas está relacion ada con la actividad hemorrágica.   ACTIVIDAD NEUROTOXICA  Se ha descrito una actividad relacionada con la estimulación vagal, sin conocerse aun la fracción responsable. 

 

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9.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE LAQUESICO   DIAGNOSTICO 

CASO  en MODERADO Dolor y edema el lugar de  la mordedura, edema ascendente,  hemorragia local, hemorragia sistémica.  Síntomas vagales:  Diarrea, dolor abdominal, bradicardia.  Tiempo de coagulación: normal o prolongado.  Estado general: conservado. 

CASO GRAVE  Dolor y edema en el lugar de la mordedura, edema ascendente intenso, hemorragia local, hemorragia sistémica intensa, ampollas, necrosis local, shock hipovolémico.  Síntomas vagales:  Diarrea, Dolor abdominal, bradicardia, hipotensión, shock.  Tiempo de coagulación: prolongado.  Estado general: comprometido. 

TRATAMIENTO 

* INMUNOTERAPIA SABL

8 -12 ampollas 

* INMUNOTERAPIA SABL

+  de15 ampollas 

EXAMENES DE LABORATORIO  Orina. Hemograma. Recuento de plaquetas. Urea. Creatinina. Tiempo de Coagulación (TC): es un indicador de la gravedad del accidente y permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofidico.  La prueba del Tiempo de Coagulación se describe. en la página 18.   TRATAMIENTO GENERAL  Hidratación adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo: 1- 2 ml/kg/hora en niños. En adultos: 30 - 40 ml/hora.  Garantizar un buen acceso venoso, verificar la presión arterial, controlar el volumen de orina.  Administrar analgésicos para aliviar el dolor. Antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis antitetánica.    Suero *SABL: S uero A ntiofídico Botrópico Laquésico 

 

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10. PRIMEROS AUXILIOS  QUE DEBE HACER CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE OFIDICO  Recuerde que:  NO todas las serpientes son ponzoñosas. 

NO todas las mordeduras de serpientes son fatales.  SI  el accidentado necesita y recibe el tratamiento antiofídico antes de 2 horas, el

pronóstico es bueno. 

Cuando ocurre el accidente ofídico se deben tomar las siguientes medidas:  Tranquilizar el accidentado.  Mantener el accidentado en reposo, evitando la ambulación.  Cuando la mordedura sea en el brazo o la pierna, mantener el miembro afectado en posición de descanso.  Lavar, desinfectar y colocar una gasa sobre la herida.   Mantener el accidentado hidratado.  Si es posible, llevar el animal para su identificación. 

Trasladar el accidentado al centro de salud más cercano.  QUE NO  DEBE HACER CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE OFIDICO  

NO aplicar torniquetes.  NO realizar incisiones.  NO succionar con la boca .  NO aplicar corriente eléctrica en el lugar de la mordedura.   NO colocar contaminantes como: hojas, café en polvo, excremento de animales.   NO  ofrecer bebidas alcohólicas, querosén u otras sustancias tóxicas. 

NO usar equipos de succión, su eficacia no esta demostrada.   NO administrar productos como hiel de jochi o el específico Pessoa.  ESTAS ACCIONES NO TIENEN NINGUN EFECTO COMPROBADO CONTRA LA ACTIVIDAD

DE

LOS

VENENOS

DE

SERPIENTES,

RETRASAN

LA

ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIOFIDICO, COMPROMETIENDO EL RESTABLECIMIENTO DEL ACCIDENTADO. 

 

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11. PRUEBA DEL TIEMPO DE COAGULACION (TC)  Esta prueba sencilla, rápida y fiable permite evaluar el síndrome hemorrágico, observando la calidad del coagulo formado.   TECNICA  1- Obtener sangre venosa, evitando formar espuma.   2- * Distribuir 1 ml en dos tubos de ensayo (13x100 mm), secos y limpios.  3- ** Colocar los tubos en bañomaría a 37 ºC.   4- Después de cinco minutos, cada minuto retirar siempre el mismo tubo para su

interpretación.  5- La lectura se hace inclinando el tubo hasta la posición horizontal, si la sangre

escurre por las paredes del tubo, se coloca de nuevo en el bañomaría.  El movimiento debe ser suave para evitar falso acortamiento del tiempo.   6- Se tomará como valor de TC, el minuto en el que la sangre no escurre por la pared del tubo cuando este inclinado horizontalmente.  7- El segundo tubo deberá confirmar el resultado.  8- Con esta técnica los valores normales para TC varían entre 7 y 9 minutos.  

* Los valores de TC varían poco en función del diámetro del tubo usado pero varían

en función del volumen de sangre, del número de inclinaciones del tubo y con la

temperatura del bañomaría.  ** Si no se tiene bañomaría se puede remplazar por el calor de las manos.   Valores de referencia para el accidente ofídico:  TC normal: hasta 9 minutos  TC prolongado: de 10 a 30 minutos  TC incoagulable: más de 30 minutos  

 

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12. GLOSARIO  Anisocoria , desigualdad del diámetro de las pupilas de los dos ojos.  Anuria, incapacidad para orinar, interrupción de la pro ducción de orina o producción

de un volumen inferior a 100-250 ml por día.  Bolo, dosis de un medicamento inyectada de una vez por vía intravenosa.  

Bradicardia, alteración circulatoria en la que el miocardio se contrae de forma regular, pero a una frecuencia de menos de 60 contracciones por minuto. 

Diplopía, doble visión, producida por la función defectuosa de los músculos extraoculares o por algún trastorno de los nervios correspondientes.  

Oftalmoplejia, alteración caracterizada por la parálisis de los nervios motores del ojo. 

Oliguria, diseminación de la capacidad para formar y eliminar orina, menos de 500 ml en 24 horas.  Ptosis palpebral, trastorno de uno o ambos párpados superiores en el que se

produce la caída de párpado. 

Rabdomiólisis, destrucción del músculo esquelético. 

 

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13. BIBLIOGRAFIA  BOLIVIA, MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. Lista Nacional de Medicamentos Esenciales, La Paz, Bolivia, 16 p., 2003.  BRASIL, MINISTERIO DA SAUDE, FNS. Cartilha de ofidismo  (Cobral). Ed. Revisada, Brasilia, 32 p., 1996.  BRASIL, MINISTERIO DA SAUDE, FUNASA. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peconhentos , Brasilia, 131 p.,1998. 

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