guia odontologia

Facultad de Odontología. Oclusión OCL-303. 2016

GUÍA NUMERO 2 DE AUTOAPRENDIZAJE. PARTE A

“INTRODUCCIÓN A LA OCLUSIÓN”. COMPONENTES C OMPONENTES FISIOLÓGICOS BASICOS

GUÍA NÚMERO 2 DE AUTOAPRENDIZAJE.PARTE A

“INTRODUCCIÓN A LA OCLUSIÓN” La siguiente guía de autoaprendizaje de desarrollo del alumno, tiene como finalidad que cada alumno repase e integre integre los los conceptos básicos en relación a los Componentes fisiológicos básicos de la oclusión y a la vez dimensione el rol rol y la importancia de de esta esta para el odontólogo general junto junto a los conceptos básicos relacionados con su estudio. estudio. La guía incluye actividades de autoaprendizaje que deberá ir desarrollando en base a las lecturas recomendadas, las clases y el anexo de componentes fisiológicos básicos (leer anexo). La idea es que usted usted repase estos conceptos conceptos y los retome de manera de profundizarlos profundizarlos tomando como base las lecturas que están dentro de la bibliografía básica del curso . El aprendizaje aprendizaje requiere requiere de maduración maduración personal personal de conceptos y es necesario que usted pueda ir aumentando progresivamente la comprensión de estos estos conceptos de manera de ir ir mejorando en los aspectos teóricos y prácticos necesarios para el desempeño de esta asignatura.El estudio de la oclusión es el campo mas apasionante e integrador de todas las disciplinas odontológicas ya que este involucra una síntesis de conceptos biológicos,anatómicos y biomecánicos que están implícitos en todo paciente al que estarán enfrentados en sus cursos clínicos venideros. OBJETIVO GENERAL: -Reconocer los componentes fisiológicos fisiológicos básicos que permiten el desarrollo de una oclusión normal. - Comprender el concepto de Oclusión Oclusión en el contexto contexto del Sistema Sistema Estomatognático ,su importancia importancia para el odontólogo general,así general,así como conceptos conceptos básicos relacionados relacionados con el estudio estudio de la oclusión.

Objetivos específicos: -Reconocer los componentes componentes fisiológicos a través del desarrollo de guía práctica. -Reconocer la estructura y función de articulación articulación temporomandibular temporomandibular asociada a una función normal. -Reconocer la estructura y función del aparato ligamentario. ligamentario. -Reconocer la estructura y función de Sistema Neuromuscular asociado a una función normal. -Comprender las definiciones básicas y conceptos de oclusión dentaria y su importancia funcional y repercusiones clínicas. -Entender el concepto de oclusión dentaria dentro del contexto del sistema estomatognático,así como su importancia para la odontólogíca . 2

PARTE A : INTRODUCCION A LA OCLUSION. ANÁLISIS DE COMPONENTES FISIOLÓGICOS BÁSICOS DE LA OCLUSION. Es de importancia fundamental comprender la función de los componentes fisiológicos básicos que permiten el desarrollo de la oclusión .La comprensión de estos aspectos básicos nos permitirán entender los mecanismos que permiten la función oclusal normal .Todos estos conceptos son de gran relevancia ,ya que son la base para poder comprender y desarrollar un correcto exámen funcional de la oclusión del paciente a través de la revisión y análisis de sus diferentes componentes (articular,muscular y dentario.)que realizaremos durante las actividades prácticas de este curso y que usted deberá realizar también en sus pacientes en sus próximos cursos clínicos . Instrucciones: Para responder este cuestionario ( parte A ),realice una lectura previa de : Libro Okesson capítulo I :Anatomía Funcional Okesson : Capítulo 1:Anatomía Funcional (disponible en biblioteca y entregado a delegado en versión digital) y también Anexo a Guía 2 (Anexo de Componentes fisiológicos básicos ya entregado) Clase de Introducción a la Oclusión. Preguntas: 

Realice un esquema de los componentes fisiológicos básicos de la oclusión.

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A continuación se presenta un esquema Articulación Temporomandibular .En relación a este : 

Indique todos los componentes de la ATM en el esquema.

En relación a la imagen anteriormente presentada de ATM indique : ¿Cómo se clasifican y cómo esta configurada anatómicamente la ATM.?  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

¿Cómo se configura anatómicamente el disco ¿ ¿Cuáles son las inserciones de este?(ant,post,lat).  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

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En relación a la cavidad articular , indique¿Cómo se configura? ¿Cuál es la lubricación y nutrición de la ATM.?  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ ¿Comó está constituída la zona retrodiscal? ¿Cuáles es la composición de sus elementos constitutivos?  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ En un paciente se genera accidentalmente la compresión de la zona retrodiscal debido a una causa traumática.¿Que potencales consecuencias pueden existir considerando las funciones de esta zona?  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________

¿Cómo se mantiene el equilibrio de la presión y del espacio intraarticular?  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

Un paciente relata dolor a nivel de la articulación temporomandibular.¿Que estructuras pueden ser potenciales focos de dolor a nivel de esta articulación?  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 



Realice un dibujo esquemático de la posición de Relación Céntrica Fisiológica (RCF) y y fundamente las razones por la cual esta puede ser una posición ideal desde el punto de vista anatómico y fisiológico.

   

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



A continuación se presenta un esquema de la artrodinámica del movimiento articular durante la apertura y cierre.

En relación al esquema anterior Describa los principales eventos que suceden durante la apertura y cierre.(figuras 1 a la 8)  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 6

 _________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________ 

¿Qué tipos de movimientos ocurren en el compartimiento supra e infradiscal respectivamente?  _________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________

¿Qué factores mantienen la estabilidad posicional del disco durante estos movimientos?.  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________ 





Un paciente presenta una articulación normal.Basándose en la fisiología articular,indique cuales deberían ser las características clínicas de la articulación de este paciente.  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ En las siguiente imágenes del aparato ligamentario de la ATM: Reconozca los Ligamentos , su función y participación en relación a la oclusión.

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Explique la influencia del aparato ligamentario en la posición condilar durante la apertura .

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Componente Neuromuscular. Reconozca los músculos (y sus componentes y fascículos ) implicados en cada uno de los movimientos mandibulares y defina cual es su participación en la dinámica mandibular . A)

a

b

B) a

b

c

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C)

D)

a

b

Reconozca los siguientes músculos y su participación en la dinámica.

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Oclusión 





Defina el término Oclusión y su relación con sistema estomatognático .  ______________________________________________________________________  ______________________________________________________________________  ______________________________________________________________________  ______________________________________________________________________ Defina Posición de Máxima Intercuspidación (MIC) u Oclusión Céntrica (OC ).  ______________________________________________________________________  ______________________________________________________________________  _____________________________________________________________________  _____________________________________________________________________ ¿Qué es y cuál es la importancia de la Posición postural mandibular (PPM)? Realice un

esquema o dibujo de esta para un paciente con oclusión normal.  ______________________________________________________________________  ______________________________________________________________________  _____________________________________________________________________



Defina el término Posición Retruida de ContactO Forzada.Realice un dibujo esquemático personal de este concepto en un esquema que represente ambas arcadas dentarias articuladas y además la posición del cóndilo articular en la ATM en dicha posición.Indique potenciales consecuencas de esta posición.

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Defina el término Posición Retruida de Contacto no Forzada. Realice un dibujo esquemático personal de este concepto en un esquema de ambas arcadas dentarias articuladas y además la posición del cóndilo articular en la ATM en dicha posición.Indique las razones por la cual esta puede ser una posición ideal .

Relacione los siguientes conceptos: Periodoncio de Inserción - Oclusión-Fuerzas verticalesfuerzas horizontales-fuerzas fisiológicas –fuerzas no fisiológicas.  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________

Explique cual es la importancia fisiológica de la información mecanosensitiva periodontal para la oclusión de un paciente.  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________

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ANEXO DE COMPONENTES FISIOLOGICOS BASICOS Componentes Fisiológicos Básicos:complemente la lectura de este anexo con la lectura indicada de okesson y el repaso de la clase de Introducción a la oclusión. -Articulaciones Temporomandibulares. -Componente Neuromuscular. -Oclusión. -Periodonto. El Sistema Estomatognático es una unidad biológica o morfofuncional, perfectamente definible del organismo humano, que está ubicada anatómicamente en el territorio cráneo cérvico facial y que es responsable primariamente de las funciones de masticación, deglución y fonoarticulación. Sus componentes cumplen también un importante rol en las funciones de degustación y respiración.El Sistema Estomatognático está formando por una serie de componentes anatómicos de diferente constitución histológica y distinto origen embrionario, que están interrelacionados fisiológicamente. Componentes Anatómicos:  

   

Huesos: cráneo, cara, hioides, clavícula, esternón y columna cervical. Articulaciones: periodonto, articulaciones temporomandibulares y vertebrales (tanto occipito atloidea como entre las vértebras cervicales altas). Músculos: faciales, mandibulares, infrahioideos y cervicales. Órganos: dientes, lengua, labios, mejillas, paladar duro y blando y glándulas salivales. Sistema vascular: arterial, venoso y linfático relacionado. Sistema nervioso: central y periférico relacionado.

1.- Articulación Temporomandibular:  El área en la que se produce la conexión cráneo mandibular se denomina articulación temporomandibular (ATM). Clasificación: La ATM permite el movimiento de bisagra en un plano y puede considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo al mismo tiempo, también permite movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como una articulación artrodial. Técnicamente se le considera una articulación ginglimoartrodial.

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Configuración anatómica de la ATM: La ATM está formada por el cóndilo mandibular que se ajusta en la fosa mandibular del hueso temporal. Estos dos huesos están separados por un disco articular que evita la articulación directa. La ATM se clasifica como una articulación compuesta. Por definición una articulación compuesta requiere la presencia al menos de tres huesos, a pesar de que la ATM tan solo está formada por dos. Funcionalmente, el disco articular actúa como un hueso sin osificar que permite los movimientos complejos de la articulación. (Importante destacar que el disco articular no es un hueso) Configuración anatómica del disco:  El disco está formado por un tejido fibroso y denso, desprovisto de vasos sanguíneos o de fibras nerviosas. En el plano sagital se puede dividir en tres regiones; una central más delgada, un área más gruesa por delante y otra área aún más gruesa por detrás. En la articulación normal la superficie articular del cóndilo se sitúa en la zona intermedia del disco, limitada por las regiones anterior y posterior. Durante el movimiento de la articulación, el disco conserva su morfología a menos que se produzcan fuerzas destructoras o cambios estructurales durante la función. Inserción posterior del disco: El disco articular está unido por detrás a una región de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado. Es lo que se conoce como tejido retrodiscal o inserción posterior. Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo que tiene muchas fibras elásticas, la lámina retrodiscal superior. Por otro lado, la lámina retrodiscal inferior está formada fundamentalmente por fibras colágenas no elásticas, se inserta en el límite inferior del extremo posterior del disco al margen posterior de la superficie articular del cóndilo. El resto del tejido retrodiscal se une por detrás a un gran plexo venoso, que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza o traslada hacia delante. Inserción anterior del disco:  La inserción tanto superior como inferior se realiza en el ligamiento capsular que rodea la mayor parte de la articulación. Estas dos inserciones están formadas por fibras de colágeno. La inserción superior se lleva a cabo en el margen anterior de la superficie anterior del hueso temporal. La inserción inferior se encuentra en el margen anterior del cóndilo. Delante, entre las inserciones del ligamiento capsular, el disco está unido por fibras tendinosas al músculo pterigoideo lateral en un 30%. Descripción de la cavidad articular: El disco articular está unido al ligamento capsular no sólo por delante y por detrás, sino que también por dentro y por fuera. Esto divide la articulación 13

en dos cavidades diferenciables. La cavidad superior esta limitada por la fosa mandibular y la superficie superior del disco. La cavidad inferior está limitada por el cóndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Lubricación y nutrición de la ATM: Las superficies internas de las cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial. Este revestimiento junto con una franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales produce el líquido sinovial que llena ambas cavidades articulares. Por lo tanto a la ATM se le considera una articulación sinovial. El líquido sinovial cumple funciones de nutrición y lubricación. Las superficies articulares del disco, el cóndilo y la fosa son muy suaves y ello permite que el roce durante el movimiento se reduzca al mínimo. Las fuerzas generadas al interior de la articulación por los movimientos funcionales hacen entrar y salir una pequeña cantidad de líquido sinovial de los tejidos articulares, este es el mecanismo mediante el cual se produce el intercambio metabólico. Dos tipos de lubricación: -limite o principal. - lágrima o instilación. Aparato ligamentario de la ATM:   Los ligamentos de la ATM están compuestos por tejido conectivo colágeno, que no es distensible. No intervienen activamente en la función de la articulación, sino que constituyen dispositivos de limitación pasiva para restringir el movimiento. La ATM tiene tres ligamientos funcionales de sostén: 1. Los ligamentos colaterales o discales. 2. El ligamento capsular o cápsula. 3. El ligamento temporomandibular o lateral. Existen además dos ligamentos accesorios Ambos limitan la apertura mandibular: 1. El ligamento esfenomandibular. 2. El ligamento estilomandibular (este último es importante ya que limita el movimiento de protrusión mandibular). Ligamentos funcionales: 1. Ligamentos colaterales o discales interno y externo: Contribuyen a mantener la relación del disco al cóndilo, permiten el movimiento pasivo del disco con el cóndilo cuando este se desliza hacia delante y atrás, permiten una rotación del disco en sentido antero 14

posterior sobre la superficie articular del cóndilo. Estos ligamientos están vascularizados e inervados. 2. Ligamento capsular o cápsula: Está inervada y proporciona información propioceptiva respecto a la posición y movimiento de la articulación. 3. Ligamientos temporomandibular o lateral: Está formado por una porción oblicua externa y otra horizontal interna. La porción externa u oblicua limita el movimiento de rotación de la cabeza del cóndilo, se tensa a una apertura bucal de 20mm, determinando que el cóndilo se traslade. La porción horizontal o interna del ligamiento temporomandibular limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco, protegiendo los tejidos retrodiscales y al músculo pterigoideo externo de una excesiva distensión y en caso de traumatismo externo es el responsable de que frente a una factura del cóndilo se evite que este entre a la fosa craneal media.

Estructura y función de la ATM: La ATM es un sistema articular complejo, debido al hecho de ambas, derecha e izquierda, conectadas a un mismo hueso no pueden actuar totalmente independiente una de la otra. Es una articulación compuesta, pudiendo dividirse en estructura y función en dos sistemas distintos:

1. Sistema Infradiscal:  Compuesto por los tejidos que rodean la cavidad sinovial inferior (superficie inferior del disco articular y cóndilo mandibular). Debido a que el disco está unido fuertemente al cóndilo mediante los ligamientos discales externo e interno, el único movimiento fisiológico que puede producir es la rotación del disco sobre la superficie articular de cóndilo. El disco y su inserción en el cóndilo se denominan complejo cóndilo – discal y constituyen el sistema articular responsable de la rotación de la ATM.

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2. Sistema Supradiscal:  Esta dado por el funcionamiento del complejo cóndilo – discal respecto a la superficie articular del hueso temporal. Debido a que el disco no está unido fuertemente a la superficie articular del hueso temporal es posible un movimiento libre de deslizamiento entre estas superficies, permitiendo el movimiento de traslación, que se produce entre la superficie superior del disco y la cavidad glenoidea.

Mantención del equilibrio de la presión y el espacio intraarticular :  La superficies articulares no tienen una fijación estructural, pero es necesario que se mantenga constantemente el contacto entre ellas para que no se pierda la estabilidad de la articulación. Esta estabilidad se mantiene gracias a la constante actividad de los músculos elevadores, incluso durante su reposo, gracias al tono muscular. A medida que aumenta la actividad muscular, el cóndilo es empujado progresivamente contra el disco y este contra la cavidad temporal, lo cual da lugar a un aumento de la presión intraarticular (presión entre las superficies articulares de la articulación). En ausencia de presión intraarticular, las superficies articulares se separarían y se produciría técnicamente una luxación. La amplitud del espacio articular varía con la presión intraarticular. Cuando la presión es alta, por ejemplo al apretar los dientes, el espacio se estrecha. El contorno y el movimiento del disco permite un contacto constante de las superficies articulares, el cual es necesario para la estabilidad de la articulación. Al aumentar la presión intraarticular, el cóndilo se ubica en la zona intermedia y más delgada del disco. Cuando la presión disminuye y el espacio aumenta, el disco rota para rellenar este espacio con una de sus partes más gruesas. Dado que las bandas anteriores y posteriores del disco son más gruesas que la zona intermedia, técnicamente el disco podría girar tanto hacia atrás como adelante para cumplir esta función. El sentido de rotación depende de las estructuras unidas a los bordes anteriores y posteriores del disco. Adheridos al borde posterior del disco articular se encuentra los tejidos retrodiscales. La lámina retrodiscal superior está formada por tejido conjuntivo elástico. Cuando la boca esta cerrada queda plegada sobre si misma, cuando el cóndilo es traccionado en dirección a la eminencia articular, la lámina retrodiscal se distiende y crea fuerza de retracción sobre el disco. En la posición completamente avanzada, la fuerza de retracción sobre el disco, dada por la tensión de la lámina retrodiscal es máxima. La presión intraarticular y la morfología del disco impiden la retracción posterior excesiva de éste. Unido al borde anterior del disco se encuentra el músculo pterigoideo externo fascículo superior (30%), al activarse sus fibras traccionan el disco hacia delante y adentro, actuando en el cierre mandibular forzado. Los ligamientos no participan activamente en la función articular normal, sino que tan sólo limitan de modo pasivo los movimientos extremos. El mecanismo por el que el disco se mantiene junto al cóndilo en traslación depende de la morfología del disco y de la presión intraarticular. Por lo tanto, la presión intraarticular y la morfología discal constituyen los factores más importantes del autoposicionamiento del disco. Sólo cuando se altera la 16

morfología discal, las inserciones ligamentosas del disco influyen en la función articular. Cuando esto ocurre, la biomecánica de la articulación se altera y aparecen signos disfuncionales. Al igual como ocurre con la mayoría de los músculos, el músculo pterigoideo externo superior se mantiene constantemente en un estado de contracción leve o tono, que ejerce una ligera fuerza anterior y medial sobre el disco. En la posición de reposo, esta fuerza anterior y medial, supera la fuerza de retracción elástica posterior producida por la lámina retrodiscal superior no distendida. Por lo tanto en esta posición, cuando la presión articular es baja y el espacio discal es ancho, el disco ocupa la posición de rotación anterior máxima sobre el cóndilo que permite la anchura del espacio. Esta relación del disco se mantiene durante los movimientos pasivos mínimos de rotación y traslación. Cuando el cóndilo se desplaza lo suficiente hacia delante para conseguir que la fuerza de retracción de la lámina retrodiscal supere la fuerza del tono muscular del pterigoideo externo, el disco gira hacia atrás en el grado que le permite la anchura del espacio discal. Cuando se muerde con fuerza un alimento duro, se produce una disminución brusca de la presión intraarticular en el lado ipsilateral, lo que puede provocar la separación de las superficies articulare y dar lugar a una luxación. Para evitarlo, el músculo pterigoideo externo superior se activa haciendo girar el disco hacia delante, de tal forma que el borde posterior más grueso mantenga el contacto articular, manteniéndose así la estabilidad articular. A medida que vuelve a aumentar la presión intraarticular se reduce nuevamente el espacio discal y el disco sufre una rotación hacia atrás, ocupando en la zona intermedia nuevamente su posición inicial. En estado de salud, los movimientos tridimensionales de las articulaciones temporomandibulares deben ser suaves, coordinados y sin que se perciban ruidos, así como también totalmente libres de dolor Posiciones Temporo mandibulares Básicas: En términos generales podemos especificar que dentro de las posiciones básicas que puede adoptar la mandíbula se pueden encontrar:

A)Posición Retruida ligamentosa. (sinónimo de relación céntrica ligamentaria) (RCL). Se refiere a aquella relación de la mandíbula cuando los cóndilos se encuentran en su posición mas posterior o retrusiva en sus cavidadaes articuares.Es una posición determinada por la tensión de los ligamentos y especialmente la banda horizontal interna del ligamento temporomandibular.Esta posición no es funcional ya que es una posición extrema.( sinónimo :de Relación céntrica ligamentaria( a nivel articular)

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B)Posición Protruida ligamentosa: Se refiere a aquella posición mas protrusiva o anterior límite y no funcional del cóndilo en relación a la eminencia articular del temporal.Los ligamentos que limitan esta posic ión son el estilo y esfenomaxilar.

C)Posición de Relación Céntrica Fisiológica.(RCF). Se refiere a una posición condilar ideal, donde los cóndilos articulan con la eminencia articular del temporal con el disco interpuesto en su parte intermedia.En esta posición ambos cóndilos están localizados en su posición fisiológicamente mas anterior superior y media dentro de sus cavidades articulares , con el disco interpuesto entre ambas superficies articulares en su porción media,mas delgada y avascular. Esta es una posición articular.

2.- Componente Neuromuscular: Tanto los movimientos como las diferentes posiciones de la mandíbula están gobernados básicamente por la actividad contráctil coordinada y sincronizada de los músculos insertados en ella: los músculos mandibulares o músculos masticatorios. Los músculos mandibulares con su comando nervioso o mecanismos neurales de control asociado, constituyen uno de los componentes fisiológicos más importante del Sistema Estomatognático: el denominado componente neuromuscular. Este es el responsable tanto de la dinámica mandibular como articular. Dicho en otros términos, los músculos mandibulares con su comando nervioso representan las estructuras dinámicas o activas, ya que poseen motricidad propia y ponen en movimiento a la mandíbula con sus piezas dentarias, así como a las articulaciones temporomandibulares, que son las estructuras pasivas que no tienen motricidad propia.s .Es fundamental que repase previamente sus conocimientos previos de anatomía ya vistos en cursos anteriores para ir integrando y mejorando en mejor medida su comprensión.

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Con un propósito de simplificación, es posible determinar los pares de músculos mandibulares que controlan los diferentes movimientos mandibulares: 



Músculos que cumplen función de cierre :Músculos Elevadores Mandibulares : Tradicionalmente se describen al masetero,temporal (fbs.medias),pterigoideo interno, a los cuales se les denomina elevadores mandibulares.El pterigoideo externo fascículo superior participa en el cierre forzado al apretar los dientes .Todos estos músculos ,con excepción del fascículo inferior del pterigoideo externo participan en el cierre mandibular. Músculos que cumplen función de Apertura: Depresores Mandibulares: En la función de apertura mandibular participa el grupo muscular denominado suprahioideo que incluye a los músculos digástrico,milohioideo,genihioideo y se extienden desde la mandíbula al hueso hioides. Estos músculos al contraerse previa fijación del hueso hioides por el grupo muscular infrahioideo provocan descenso mandibular.A estos músculos depresores se les agrega el haz inferior del músculo pterigoideo externo que participa cuando se contrae simultáneamente con los suprahioideos. Si la mandíbula en cambio se fija por contracción de los músculos elevadores mandibulares por contracción de los elevadores mandibulares ,se produce elevación del hueso hioides y de la laringe durante la deglución.



Otras funciones  :Dos de ellos cumplen también con una función de retrusión  de la mandíbula: temporales (fibras posteriores) y maséteros (fibras profundas) . Los maseteros (fibras superficiales) y los pterigoideos internos , externos intervienen en la protrusión mandibular. En relación a los músculos pterigoideos externos es necesario recordar algunos aspectos fundamentales.Cuando ambos pterigoideos externos se contraen,acortándose simultáneamente,podrán provocar descenso o protrusión mandibular.¿como se explica esto? . Si los músculos elevadores mandibulares están solo parcialmente relajados ,la mandíbula es protruida .En cambio cuando los elevadores están relajados y los pterigioideos externos se contraen en conjunto con los suprahioideos o depresores, la mandíbula desciende.Los pterigoideos externos en sus haces inferiores o pterigoideos, son principalmente protrusores de la mandíbula cuando se contraen simultáneamente. Estos músculos también intervienen en los movimientos de lateralidad además de su participación en la apertura o descenso mandibular(cuando se contrean junto con los músculos depresores) . Contrariamente, los haces superiores o esfenoidales del pterigoideo externo intervienen principalmente tanto en el cierre oclusal mandibular, así como en forma aún más activa durante el apriete dentario .

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

Es necesario precisar que los músculos genihioideos y digásticos y en menor magnitud los milohioideos son depresores - retractores de la mandíbula, es decir intervienen en el descenso y retrusión mandibular. Estos tres pares de músculos, que pertenecen al grupo muscular suprahiodeos o también denominados inframandibulares, ejercen su acción depresora mandibular previa fijación del hueso hioides y de la laringe durante de deglución.

Estos músculos antes citados, están activos en los diferentes movimientos mandibulares .No obstante es necesario considerar otros músculos que pese a estar más distantes y no insertados en la mandíbula, actúan como fijadores o retenedores de las partes óseas móviles y participan en los movimientos mandibulares más simples y funcionales. Estos son los músculos infrahioideos (esternohioideos tirohioideos y omohioideos) más los músculos estilohioideos que como ya fue mencionado, fijan la posición del hueso hioides. A estos se suman los músculos cervicales posteriores (esternocleidomastoídeos y trapecios) ayudados por lo músculos intrínsecos del cuello, que fijan la posición del cráneo. Estas fijaciones óseas por parte de los grupos musculares infrahioideos y cervicales posteriores son indispensables para la ejecución de los movimientos de la mandíbula, ya que los músculos mandibulares solamente pueden actuar si es que toman inserción desde bases esqueléticas fijas y estables, los músculos supra mandibulares a partir de su inserción fija en el cráneo y los músculos inframandibulares en el hueso hiodes. Especialmente importante es resaltar la función de los músculos cervicales y entre ellos los posteriores, por las siguientes consideraciones biomecánicas de la articulación cráneo atloídea, la cual presenta una posición desbalanceada desde el punto de vista biomecánico, puesto que el centro de gravedad del cráneo no está directamente sobre el atlas sino que más anterior a este, aproximadamente a la altura de las articulaciones temporomandibulares. Además, el peso de la mandíbula con sus dientes, suspendida de esta región contribuye aún más a este desbalance. Este hecho reafirma la función de los músculos cervicales como estructurales musculares básicas para mantener el cráneo en un balance postular a nivel de su articulación occípito atloídea.

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Fuera del conjunto muscular mandibular, hiodeo y cráneo cervical existen grupos musculares ubicados tanto por fuera de los arcos óseo dentarios (labios y mejillas) como por dentro (lengua), los cuales desempeñan roles muy importantes en las diferentes funciones que desarrolla el Sistema Estomatognático. En síntesis la participación de los músculos de acuerdo a su función puede clasificarse como : I.Musculos en Apertura y Cierre mandibular. Apertura: Digástrico,Milohioideo,Genihioideo,Pterigoideos externos haz inferior, Infrahioideos (Actividad de Fijación ). Cierre: Temporales (fbs anteriores y medias ),Maseteros,Pterigoideos Internos . Pterigioideos externos(fascículo superior). II. Músculos en Protrusión y Retrusión. Protrusión : Pterigoideos externos,masetero superficial,pterigoideos internos. Retrusión: Temporales (fibras posteriores), Digástrico,genihioideos, Maseteros (fibras profundas). II Músculos en movimientos de Lateralidad: Lado de trabajo : músculo temporal (fibras posteriores) Lado de balance :masetero (haz superficial),pterigoideo externo,pterigiodeo interno. Se debe recordar además la participación de los músculos del cuello y del grupo muscular infrahioideo como músculos de fijación de la posición del cráneo y del hioides,respectivamente. Mecanismos neuromusculares La coordinación y regulación nerviosa de la actividad de los músculos estomatognáticos, depende del control o comando nervioso que ejercen sobre ellos los mecanismos neuromusculares, que son aquellos circuitos nerviosos encargados de transmitir la información neural hacia las neuronas motoras o motoneuronas que inervan esta musculatura, ejerciendo de esta forma un efecto modulador sobre su descarga motora.Los mecanismos neuromusculares se pueden clasificar en: A.- Mecanismos neuromusculares Periféricos o Sensoriales:   Estos ejercen su efecto modulador a partir de las influencias reflejas excitatorias o inhibitorias que inducen sobre las ALFA motoneuronas los impulsos sensoriales nacidos desde diferentes receptores del Sistema Estomatognático :propioceptores musculares y articulares; mecanoreceptores periodontales y mucosales; receptores pulpodentarios y faríngeos.Todos estos receptores a su vez entregan información hacia centros nerviosos que permiten un mecanismo de control de la actividad de los músculos mandibulares durante la función masticatoria(componente funcional),contribuyendo a la determinación de la posición oclusal mandíbular. B.- Mecanismos neuromusculares centrales o cerebrales:   Ejercen su efecto modulador a partir de la influencia excitatoria o inhibitoria que inducen sobre las ALFA y/o GAMA motoneuronas la información nacida desde centros nerviosos somatomotores situados en 21

niveles más altos del tronco encefálico y en el cerebro (control suprasegmentario).El estado de salud de los músculos estomatognáticos con sus comandos nerviosos, debe permitir el libre desplazamiento mandibular dentro de los límites fijados por los ligamentos articulares, desde la posición céntrica hacia todas las posiciones excéntricas, sin producir ni dolor ni fatiga muscular durante su funcionamiento normal. 3.- Oclusión dentaria: La oclusión, que constituye otro de los componentes fisiológicos básicos mencionados, corresponde a la relación de contacto entre las piezas dentarias superiores e inferiores y significa, en último termino, el acto de cierre de ambos maxilares con sus respectivos arcos dentarios, no únicamente en la posición céntrica sino que también excéntrica, como resultado de la contracción sinérgica y coordinada de los diferentes músculos mandibulares. .Cualquier movimientos mandibular en los diferentes planos del espacio en que los dientes entren en contacto, corresponde por consiguiente a una relación oclusal, razón por la cual la oclusión debe ser analizada desde el punto de vista dinámico y no meramente estático, reconociéndose la existencia de una infinidad de relaciones oclusales. Posición de Máxima Intercuspidación (MIC) ( sinónimos : Oclusión Céntrica (OC ), Posición intercuspal (PI), El término de máxima intercuspidación (MIC) o posición intercuspal (PI) enfatiza una relación anatómica dentaria, es decir aquella relación entre el maxilar superior y la mandíbula en la cual las piezas ocluyen con un engranamiento de máxima coincidencia entre las cúspides de soporte contra fosas centrales y crestas marginales, existiendo el máximo de puntos de contactos oclusales. La coincidencia fisiológica de las posiciones muscular de contacto e intercuspal constituye un estado fisiológico del Sistema Estomatognático, en la cual la armonía funcional mandibular es perfecta, debido a que el movimiento de cierre no estaría interferido por ninguna pieza dentaria y se mantendría sin desviaciones. Como la oclusión está mantenida básicamente por la integridad morfológica de las caras oclusales de las piezas posteriores y las caras palatinas como bordes incisales de las piezas anteriores, los tejidos duros de estas superficies dentarias no deben presentar bajo condiciones de normalidad facetas de desgaste parafuncionales o abrasiones extensas. Sinónimo de : Oclusión Céntrica (OC ), o de Posición intercuspal (PIC).

Máxima Intercuspidación (MIC ,OC,PI)

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Posición Postural Mandibular (PPM) : La posición postural mandibular (ppm) es aquella posición en que se encuentra la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando el individuo está confortablemente sentado en posición ortostática, con sus labios contactando levemente y las piezas dentarias en inoclusión, separadas por el espacio de inoclusión fisiológico mencionado, que en promedio es entre 1 a 3 milímetros (según Manns)(2 a 4 según Okesson).Esta distancia promedio puede variar de acuerdo a la clase esqueletal de un paciente,(concepto que explicaremos posteriormente en este curso (clases esqueletales I ,II ,III).Desde esta posición postural habitual pueden partir y terminar todos los movimientos mandibulares funcionales, ya sea de masticación, deglución, fonoarticulación y respiración. Esta posición está basicamente mantenida por el tono muscular del grupo de los músculos elevadores mandibulares que contrarrestan la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mnadíbula.Por esta razón se habla de posición postural y no de posición de reposo mandibular que es indicativo de ausencia o mínima actividad muscular.Es por consiguiente independiente del número ,posición o presencia de dientes.Esta posición es de importancia en clínica ya que es una referencia vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior que es empleada para la determinación de la dimensión vertical oclusal cuando esta se ha perdido.

Posición Postural mandibular (PPM) y Espacio de inoclusión fisiológico. EI = DVP-DVO. EI=espacio de inoclusión fisiológico. DVP=dimensión vertical postural.(ppm) DVO =dimensión vertical oclusal.

Posición Retruida de Contacto Forzada: (PRCF).La posición retruida de contacto “ forzada” por definición corresponde a aquella relación de contacto dentario (oclusal ) que alcanza la mandíbula, cuando cierra en posición retruida o posterior forzada , es decir con los cóndilos en relación céntrica ligamentaria. (RCL),posición límite y no funcional.Esta es la posición de contacto mas retusiva que puede alcanzar la mandíbula con sus cóndilos presionando contra la porción mas posterior de esta generando tensión en los ligamentos articulares y en la banda horizontal del ligamento temporomandibular.Es una posición determinada por los ligamentos y no funcional.Para lograrla hay que llevar la mandíbula por empuje forzado o por manipulación forzada por parte de un operador.

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Posición Retruida de Contacto No Forzada: (PRCnF). La posición retruida de contacto “no forzada” por definición corresponde a aquella relación de contacto oclusal que alcanza la mandíbula, cuando los cóndilos se encuentran en relación céntrica fisiológica.Es decir es una posición de contacto dentario cuando los cóndilos se encuentran en RCF. En esta posición de contacto oclusal , la mandíbula cierra en una posición retruida o posterior pero no forzada .La designación de posición retruida de contacto “no forzada” obedece a que es una posición mas posterior o retruida pero con los cóndilos en una posición funcional (RCF) a diferencia de la posición retruida de contacto “forzada”, que como dijimos anteriormente corresponde a la relación de contacto oclusal que adopta la mandíbula, cuando cierra en una posición retruida o posterior forzada, es decir, en relación céntrica ligamentosa (posición límite, bordeante y no funcional).Esta posición se puede lograr por parte de un operador cuando realiza una manipulación mandibular mandibular no forzada con los cóndilos en RC. Este concepto lo retomaremos en el tema de manipulación mandibular.

Posición retruida de contacto no forzada. (Prcnf)

Relación Céntrica. (RC)

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Deslizamiento en céntrica Desplazamiento de la mandíbula desde su relación de contacto inicial en relación céntrica fisiológica (PrcnF) (posición retruida de contacto no forzada) hasta la posición de máxima intecuspidación .(PI)( sinónimo de MIC) Este recorrido idealmente anterior que realiza la mandíbula a partir de él o los contactos prematuros en PRC no forzada hasta llegar al MIC, es guiado por lo general a través de las facetas retrusivas de las piezas dentarias posteriores. El deslizamiento en céntrica que es el recorrido primordialmente anterior y superior que realiza la mandíbula a partir de el o los contactos dentarios en PRC “no forzada” (o posición de contacto dentario en relación céntrica fisiológica) hasta llegar a OC (MIC) es guiado por lo general a través de las facetas retrusivas de las piezas dentarias posteriores contactantes y que son las vertientes mesiales superiores y distales inferiores de sus cúspides de soporte.

Deslizamiento en Céntrica .

La dirección del deslizamiento en céntrica está determinada por la posición y naturaleza de los contactos prematuros. Un deslizamiento en céntrica anterior se asocia más frecuentemente a un contacto prematuro bilateral simultáneo, en tanto, que un contacto prematuro unilateral producirá generalmente un deslizamiento anterior con un componente lateral.

2) PI

1)PRcnF

Deslizamiento en Céntrica 25

Posición muscular de contacto: La trayectoria habitual de cierre mandibular, termina oclusamente en la posición muscular de contacto, que desde el punto de vista fisiológico, es idéntica y coincidente con la posición mandibular cuando los dientes están en máxima intercuspidación (MIC). El termino posición muscular de contacto designa el aspecto fisiológico muscular de la misma posición mandibular, que podría definirse como aquella posición que alcanza la mandíbula cuando se eleva por una contracción isotónica de los músculos elevadores mandibulares a lo largo de la trayectoria habitual de cierre hasta encontrar el contacto oclusal.

4.- Periodoncio : Información mecanosensitiva periodontal y Programación oclusal. El periodoncio comprende a todos aquellos tejidos que rodean al diente. Se divide en periodoncio de inserción y de protección. Desde el punto de vista morfofuncional y biomecánico con relación a la función de soporte dentario que cumplen estos tejidos, especialmente durante la oclusión, interesa principalmente referirse al periodoncio de inserción y específicamente al rol de la información mecanosensitiva periodontal que esta aporta . Rol fisiológico de los mecanorreceptores periodontales. a) Debido a su función sensorial mecanorreceptiva fina,están encargados de informar al sistema nervioso central de las propiedades físicas y del tamaño de los alimentos para adecuar las fuerzas de mordida en relación a ellos. b) Intervienen en un mecanismo protector dentario desencadenando el reflejo de apertura mandibular (componente nociceptivo),cuando las fuerzas masticatorias que actúan sobre los dientes y sus estructuras de soporte,alcanzan daño o están potencialmente en el límite del daño (objeto duro que ingresa con los alimentos) c) Intervienen en un mecanismo de control de la actividad de los músculos mandibulares durante la función masticatoria( componente funcional),contribuyendo a la determinación de la posición oclusal de la mandíbula y regulando la posición de las cúspides en sus fosas antagonistas.Además permiten el establecimiento de un contacto uniforme y equilibrado entre las superficies dentarias ,a través de la coordinación de los grupos musculares derecho e izquierdo. Es necesario destacar como como concepto fisiológico importante el comprender que la oclusión natural establece relaciones de contacto (puntos de contacto),debido a la actividad de la musculatura mandibular y que esta oclusión es programada y ajustada minuciosamente por impulsos nerviosos que parten de los mecanorreceptores periodontales de los dientes que entran en contacto.Dicho en otras palabras ,por medio de la información mecanosensitiva periodontal ,se establece un control efectivo de la actividad de los músculos 26

mandibulares que contribuyen a la determinación de la posición oclusal de la mandíbula y a la regulación de la posición de las cúspides dentarias contra fosas centrales y crestas marginales (MIC).

Desde un punto de vista anatómico estructural es necesario comprender que el peridoncio de inserción esta constituido por todos aquellos tejidos peridentarios destinados específicamente a la sujeción del diente en su alveolo. Comprende tanto los tejidos duros como el cemento y el proceso alveolar y los tejidos blandos, el periodonto o ligamento periodontal. El ligamento periodontal es un tejido conectivo denso, principalmente constituido por fibras colágenas, que inserta al diente en su hueso alveolar. Representa de este modo, el medio de transmisión de fuerza entre el diente y el hueso alveolar. Tiene la capacidad de resistir como un verdadero ligamiento suspensor las fuerzas oclusales que actúan sobre las piezas dentarias.El ligamento cumple funciones de soporte y amortiguación, formativa ,nutritiva y sensorial. La disposición de las fibras periodontales, permite que resistan mucho mejor las fuerzas verticales, es decir las fuerzas oclusales que actúan en la dirección del eje mayor del diente. Una fuerza vertical tensara uniformemente todo el periodoncio de inserción. En cambio, una fuerza lateral se traducirá en una estimulación desuniforme del periodoncio de inserción. Por esta razón es que en la posición intercuspal o de cierre oclusal céntrico de la mandíbula, las fuerzas oclusales serán fisiológicas cuando están dirigidas axial o verticalmente con respecto a las piezas dentarias.

Cargas axiales

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Por el contrario, las fuerzas laterales no fisiológicas sobre las piezas dentarias en las posiciones oclusales excéntricas (lateralidad o protrusión) deben ser minimizadas con el propósito de proteger el periodoncio de inserción. Según el concepto de la oclusión mutuamente protegida u oclusión orgánica, esto se consigue con una guía o desoclusión canina armónica en los movimientos contactantes de lateralidad, así como también, a través de una guía incisiva armónica en los movimientos contactantes de protrusión. Las fibras periodontales primarias no tienen un curso recto entre el cemento y el hueso alveolar, sino que más bien es ondulado o serpenteante. La presión ejercida sobre el diente tensará todas (fuerzas verticales) o algunas (fuerzas laterales) de estas fibras, desapareciendo sus leves ondulaciones y permitiendo un aparente alargamiento de ellas, de tal modo, que la presión dentaria se transforma en tensión que actúa sobre el cemento y el hueso alveolar. Esta acción de las fuerzas oclusales es esencial para la vida funcional normal de una pieza dentaria. Esto significa que no existe un verdadero reposo periodontal, sino que por el contrario existen continuos desplazamientos o movilizaciones de las piezas dentarias dentarias dentro de su alveolo por efecto de las diferentes fuerzas que actúan sobre ellas (no únicamente de los contactos dentarios, sino que también de las mejillas, labios y lengua) conservan la función periodontal . Este rasgo morfofuncional de aparente elasticidad de las fibras periodontales le permite a la pieza dentaria tener un cierto grado de movilidad dentro de su alveolo denominado movilidad fisiológica dentaria, que fluctúa frente a las fuerzas verticales normales entre los 10 a 15 micrones y durante las fuerzas laterales hasta 50 a 55 micrones. Esta ligera movilidad le confiere el ligamiento periodontal un efecto de absorción de las fuerzas que actúan sobre las piezas dentarias con el objeto que no sean transmitidas directamente sobre las paredes óseas alveolares.Agregado a este mecanismo tensor de las fibras periodontales, que absorbe en parte el impacto de las fuerzas oclusales, existe un mecanismo amortiguador hidráulico de tipo vascular. Cuando se ejerce una fuerza oclusal sobre un diente, la raíz transmite la presión el tejido periodontal, que ha su vez la transfiere a los vasos sanguíneos que rodean en forma de plexo la raíz, frente a esta compresión vaciarán parte de su contenido a los vasos de donde provienen, principalmente por sus anastomosis con las venas de los tabiques interdentarios. De esta forma, son amortiguadas por un efecto hidráulico las presiones que se transmiten al periodonto. Además de la función de soporte y amortiguación descrita, el periodonto cumple con una función formativa (participa en la formación y reabsorción del hueso alveolar y cemento, a la vez que a su propia reparación), con una función nutricia (aporte de sustancias nutricias por la irrigación periodontal) y tal como ya se ha explicado con una importante función sensorial (información mecanosensitiva periodontal).

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