Guia Notas de Enfermeria

 

GUIA PARA LA ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERÍA

 

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2021

GUIA PARA LA ELABORACION DE Introducción NOTAS DE ENFERMERIA

Es una fuente de evaluación para la toma de decisiones y un documento legal que traduce los actos del equipo de salud y apoya la investigación. Las notas de enfermería son actualmente muy importantes, ya que en ellos podremos encontrar todos los datos de vital importancia, tanto para la atención del paciente, como para su respectivo seguimiento.

Objetivo General Ayudar a proteger los intereses legales tanto del  paciente, como de la Institución y sus funcionarios. Objetivos específicos Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente.  Proporcionar un medio de comunicación entre los diferentes miembros del equipo de salud que contribuyen a la atención del paciente.  Proporcionar evidencia sobre el curso de la enfermedad y evolución del  paciente. Proporcionar información para usos usos de investigación y docencia 

 

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GUIA PARA LA ELABORACION Alcance DE NOTAS DE ENFERMERIA

Está dirigido a los servicios asistenciales de la E.S.E. Hospital Nazareth: urgencias, observación, hospitalización y partos.

Marco legal Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral Resolución 1995 de 1999: 1999: establece la normas para el manejo de la historia clínica . Ley 911 de 2004: Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia. Ley 911 de 2004, 2004, Artculo 35: 35: Enéndase por registro de enfermería los documentos especícos que hacen parte de la historia historia clínica, en los cuales se describe cronológicamen cronológicamente te la situación, evolución evolución y seguimiento del estado de salud

 

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Marco legal Ley 1581 de 2012 , por la cual se expiden

 personales.

normar generales para la protección de ddatos atos

Decreto 780 y deProtección 2017: Por Social. medio del cual Sector Salud

se expide el Decreto Único Reglamentario del

Resolución 839 de 2017: 2017: Por la cual se modica la Resolución 1995 de 1999 en materia de manejo, custodia, empos de retención, conservación y disposición nal de los expedientes expedien tes de las historias clínicas y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3100 de 2019: Por la cual se denen los procedimientos procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud

 

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GUIA PARA LA ELABORACION DE NOTAS DE conceptual ENFERMERIA Marco

Noas de enfermería: Es el registro de la evolución del usuario en la historia clínica sica o sistemazada

es un documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud del usuario y los servicios y atención prestados al mismo.

Hisoria clínica:

Kardex de enfermería: Ficha o tarjeta individual y detallada de cada usuario, que es almacenada en un chero

 

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TALENTO HUMANO – EQUIPOS BIOMEDICOS – MEDICAMENTOS – DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS REQUERIDOS.     

Enfermera (o) Auxiliares de enfermería Software de atención médica institucional Equipo de cómputo Formatos físicos de historia clínica y lapicero negro (Contingencia en software institucional).

 

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GUIA PARA LA ELABORACION

 NORMAS DE B BIOSEGURID IOSEGURIDAD AD   No utilizar guantes durante el uso del computador  

Realizar higienización de manos antes y después del uso de equipo de cómputo.

CONSIDERACIONES GENERALES Y/O PRECAUCIONES

El registro de las notas de enfermería debe hacerse como mínimo una vez por turno y siempre que se realice un  procedimiento

Utilizar solo las abreviaturas establecidas por la institución y aprobadas por la Organización Mundial de la Salud

Todo procedimiento realizado debe ser registrado inmediatamente por la  persona que lo realizó, y con los datos correspondientes

Los registros deben diligenciarse en el formato o espacio en la historia clínica diseñado para ese fin

 

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PRECAUCIONES NOTAS NOTAS DE ENFERMERIA EN MEDIO FISICO 



  

Identfque correc correcamene amene odas las hojas de decama, ev evolución olución nombres; apellidos, dos, número de identfcación, nombre del servicio, número cama, edad con y género del o laapelli paciene. Escriba solo en color negro, utlizando lera legible, no utlice enmendaduras, correcores.

achones,

Siga el orden cronológico y secuencial, sin dejar espacios en blanco. Regisre echa, mes, año y hora al fnalizar cada noa. Regisre la hora eniendo en cuena que se refera a la hor hora a inernacional, desde la hora 0:00 hasa las 24:00 horas.

PRECAUCIONES NOTAS NOTAS DE ENFERMERIA EN MEDIO MAGNÉTICO O VIRTUAL   





Ingrese al soware con el código asignado por el área de sisemas. Verifque que los daos de identfcación corresponden al paciene. Digie la hisoria clínica de acuerdo a las insrucciones del manual de usuario del soware con que cuene la instución. Bloquee el regisro. En caso de equivocación, digie ANOTACION ANOTACION ANTERIOR INCOORRECT INCOORRECTA Ay realice un nuevo regisro. Regisre solo los procedimienos realizados.

 

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 Notas de enfermería Las notas de ingreso, evolución y egreso, que realizan los profesional de enfermería se caracterizan por acogerse a la secuencia del Plan de Atención de enfermería (PAE), en ellas debe consignar, consignar, además de los íte ítems ms generales: El resultado de la evaluación cefalocaudal del paciente, el diagnóstico de enfermería, el plan de cuidados o intervenciones diseñadas en la nota de ingreso o primera atención por el profesional de enfermería.

Las acciones de enfermería desarrolladas y evolución del  paciente consignados en la nota de evolución

El plan a seguir por po r el paciente y su familia de manera ambulatoria deberá quedar consignado en la nota de d e egreso o alta hospitalaria.

 

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Para facilitar el proceso de organización de las notas, es recomendable utilizar el método SOAPIE: Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de l usuario, así como las intervenciones, observaciones y evaluación de realizan la enfermera (o). Esquema del registro de notas de enfermería REGISTRO DE ENFERMERÍA  Nombre del paciente:___________________ paciente:______________________________  ___________  Edad: _____________ 

S Datos subjetivos O Datos objetivos A Análisis o diagnostico P Planificación I Intervención E Evaluación o resultado

 

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GUIA PARA LA ELABORACION  notas AUXILIARES de enfermería

Aunque el personal técnico de enfermería, no ene a su cargo el diseño del plan de atención del paciente, si deben evidenciar el estado actual del paciente, en cada nota de evolución del mismo, para ello la ESE Hospital Nazareth, dene la nemotecnia SOIP, a n de ser empleado como un marco de referencia para registrar el progreso o retroceso en el estado del paciente

 

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GUIA PARA LA ELABORACION PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACION DE NOTAS

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ACTIVIDADES ESENCIALES

NOTA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA RESPONSABLE

Ingresar al soware instucional con con usuario y clave personal (HC digial) digial) Iden Identf tfca carr en la hi his sor oria ia clíni clínica ca el ormao a utlizar. (Físico o digial). digial ). Si se utliza HC en sico iniciar con la echa: día, mes, año y hora en ormao de 24:00 horas. Regisrar los aspectos subjevos, colocando la inormac inormación ión suminis suminisrada rada por el paciene enre comillas, se excep excepúan úan las respu respuesas esas de los niños y niñas. Regisrar los daos daos objetvos, objetvos, incluyen las observaciones de enermería descrias en orden cealocau cealocaudal, dal, con énasis en la paología del paciene, eniendo en cuena la relación clínica de de normalidad y anormalidad. anormalidad. Regisrar análisis e inerpreación inerpre ación de la ccondición ondición del paciene de acuerdo a los diagnóstcos NANDA “relacionado con”

7 8

9 10

Registraraleldiagnóstico las actividades del plandel depaciente. atención de enfermería enfermería de acuerdo diagnóstico y condición Registrar las intervenciones realizadas realizadas al paciente por el personal de enfermería enfermería y resultados de estudios estudios y procedimientos, reporte de paraclínicos, traslado o egreso. Registrar los resultados resultados obtenidos en el paciente paciente determinando su eficacia. Socializar la nota de enfermería al personal de enfermería al finalizar la ronda médica.

Proesional de Proesional enermería

DOCUMENTO/REGISTRO

Noa de enermería

 

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CONSIDERACIONES PARA LA ATENCION HUMANIZADA DEL PACIENTE

La realización adecuada de las noas de enermería previene la aparición del eveno adverso y por ende garantza la aención humanizada del paciene, por lo ano:      

No delegue el regisro a ora persona del servicio Realice los regisros de manera oporuna No regisre procedimienos o actvidades no realizadas El regisro de condiciones especiales del paciene debe realizarse bajo medidas de discreción. Guarde y bloquee los regisros en la hisoria clínica anes de cerrar sesión. Cierre el acceso a la hisoria clínica poserior al regisro.

Las notas de enfermería, tanto de profesionales como del personal técnico, no debe ser igual a la nota del médico, toda vez tratamiento, que el profesional de de medicina enfoca su el actuar hacia y el área enfermería hacia cuidado . el